‫رئاسة جامعة بغداد‬

‫عمادة كلية طب الكندي‬

‫التسجيل‬
‫‪ -1‬االسم الرباعي و اللقب‪ :‬مصطفى عاصم احمد حسن النعيمي‬
‫‪ -2‬االسم باللغة االنكليزية )مطابق للجواز(‪Mustafa Asem Ahmed :‬‬
‫‪ -3‬محل و تأريخ الوالدة‪ :‬بعقوبة‪/‬ديالى ‪2001/12/22‬‬
‫‪ -4‬القومية‪ :‬عربية‬
‫‪ -5‬الجنسية‪ :‬عراقية‬
‫‪ -6‬الديانة‪ :‬مسلم‬
‫د‪15 /‬‬ ‫ز‪9 /‬‬ ‫المحلة‪403:‬‬ ‫‪ -7‬عنوان السكن‪:‬المحافظة‪:‬ديالى‪/‬بعقوبة حي‪:‬المصطفى‬
‫‪ -8‬رقم الھاتف النقال‪07737340305 :‬‬
‫عدد االطفال‬ ‫⃝‬ ‫⃝ ‪ /‬أعزب‬ ‫‪ -9‬الحالة االجتماعية‪:‬‬
‫متزوج‬
‫محل االصدار‪ :‬دائرة‬ ‫تاريخ االصدار‬ ‫‪ -10‬رقم شھادة الجنسية أو البطاقة الوطنية ‪:‬‬
‫احوال‪ -‬بلدروز‬ ‫‪30\08\2017‬‬ ‫‪ /200198738574‬البطاقة الوطنية‬

‫مكان التنظيم‪:‬‬ ‫رقم السجل‪-:‬‬ ‫‪ -11‬رقم ھوية االحوال المدنية ‪-‬‬

‫مكان االصدار‪ -:‬بعقوبة‬ ‫‪ -12‬رقم بطاقة السكن‪0283951 :‬‬
‫‪ -13‬اسم االم الرباعي‪ :‬سجى خالد عبد@ باقر‬
‫اسم و رقم المركز التموين‪ :‬التحرير ‪510/‬‬ ‫‪ -14‬رقم البطاقة التموينية‪0173748 :‬‬
‫‪ -15‬مسقط راس االب‪:‬بلدروز‪ /‬مندلي‪ /‬ديالى‬
‫‪ -16‬مسقط راس االم‪:‬ھبھب‪ /‬خالص‪ /‬ديالى‬
‫مھنته‪ /‬مدرس جامعي‬ ‫‪ -17‬اسم ولي االمر‪ :‬عاصم احمد حسن‬
‫المديرية‪ /‬مديرية تربية ديالى‬ ‫المدرسة التي تخرجت منھا‪ :‬اعدادية الشريف الرضي للبنين‬
‫معدل التخرج‪99.71 :‬‬
‫مالحظة‪ :‬ترفق مع ھذه االستمارة صورحديثة ملونة )حجم الجواز(عدد ‪ 6‬مع نسخة ملونة من‪:‬‬
‫‪ -1‬شھادة الجنسية العراقية‬
‫‪ -2‬ھوية االحوال المدنية‬
‫‪ -3‬بطاقة السكن‬
‫‪ -4‬البطاقة التموينية‬
‫اتعھد ان اكون مسؤوال عن المعلومات اعاله و سالمتھا‬
‫االسم الثالثي‪ :‬مصطفى عاصم احمد‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫التأريخ‪:‬‬