Técnicas de radiologia convencional Coordinadores: M. del Amo i Conill y M, Sanchez Gonzélez Capitulo 18. Capitulo 19. Capitulo 20. Capitulo 21. Capitulo 22. Capitulo 23. Capitulo 24 Capitulo 25. Capitulo 26. Capitulo 27. Capitulo 28. Capitulo 29. Capitulo 30. Capitulo 31 Capitulo 32. Capitulo 33. Capitulo 34. Introduccién a las proyet Radiologia convencional @ Radiologia convencional del miembro superior Radiologia convencional de pelvis y articulacién de la cadera Radiologia convencional del miembro inferior Radiologia convencional del créneo, cara y cuello Radiologia convencional de la columnna vertebral Radiologia convencional del trax: parénquima, mediastino y torax 6se0 Radiologia convencional del abdomen Radiologia convencional del aparato digestivo y de la via biliar Radiologia convencional del aparato urinario Histerosalpingogratia Radiologia convencional dental Radiologia convencional: radiologias portatiles, unidades de cuidados intensivos y quiréfano Radiologia pediatrica Estudio radiolégico de la mama: mamografia, galactografia Radiologia convencional. DensitometriaIntroducci Nomenclatura Sistema musculoesquelético Exploraciones de partes blandas Exploraciones de térax Yabdomen Exploraciones con contraste 3 yi Pats 2 capitulo, el lector debe ser capaz de: Congcer tanecesidad de realizar dos proyecciones.en.os estudios estandar. gr es aoc eR ue eh ACR aco ee cos eee fe Tre Conocer las densidades radiolégicas basicas. Citedg ey eee Se ae ee st cc Conocer lalnecesidad de obtener miltiples imagenes consecutivas en la misma proyeccién (seriadas) para TE De ace Crea ene ce eters ect acl cri kas@ INTRODUCCION Las imagenes de radiologfa convencional estén basadas en el contraste entre las ‘cinco densidades radiolégicas basicas (metal, hueso, partes blandas, grasa y aire) (Fig. 18-1) y la existencia de interfaces entre distntas estructuras anatémicas. Mediante el uso de una buena técnica radiogréfica, hay intentar realzar el contraste entre ellas [para obtener imagenes de calidad diagnéstica. Seleccién de la técnica. Un buen técnico debe saber seleccionar los factores de ‘exposicin adecuados (tiempo de exposicién, la intensidad y voltae) para obtener las Ijores imagenes con la menor dosis de radiacién posible, es decir, con un kilovoltaje suficiente para conseguir penetrar la zona explorada y con un miliamperaje por segundo adecuado para obtener unas imagenes suficientemente diagnéstcas. Hay que tener en cuenta que cuanto més se aumente el kilovoltaje (téenica de alto Kilovoliaje) se conseguir més penetracién, pero el contraste disminuirs. Habra que utilizar esta técnica para conseguir atravesar regiones de gran espesor o estructuras de alta densidad, como el trax o en la radiografa lateral de pelvis, en la que se super pone varias estructuras éseas. Por otra parte, las téenicas de bajo kilovolzaje conseguirén radiografias de alto contraste, ya que la radiacién difusa disminuye, En determinadas fegiones, como el tdrax o el abdomen, la existencia de aire tanto en el pulmén como fen las asas intestinales asi como de grasa permitira un buen contraste con el resto de las estructuras. En el caso del sistema osteoarticular, se trabajard directamente con el ontraste entre densidad sea y densidad de partes blandsas. Otro aspecto para considerar al realizar una radiografia serd la movilidad de estrue- turas. En las radiografias del sistema osteoarticular, se puede conseguir una adecuada inmovilizacién del hueso o articulacién que se va a estudiar, lo que permite aumentar Ia calidad prolongando el tiempo de exposicién y bajando el miliamperaje, ya que hay que tener en cuenta que el producto miliamperaje por segundo es constante. Sin Densidad metal Densidad calcio ohueso Densidad agua © partes biandas —— Densidad grasa Densidad aire EL técnico debe seleccionar los pardmetros técnicos adecuados para obtener imagenes de alta calidad diagnéstica con la me- nor dosis de radiacién. Figura 18-1. Al Densidades radiolégi- cas basicas. En radiologia convencional, las estructuras anatémicas pueden tener tuna de las cinco densidades radiol6gicas bésicas. Desde aquéllas con densidad me- tal, que son as que atendan mas el haz de rayosX hasta las de densidad aire, que son negras y son las que atendan menos los fotones de rayos X. 8] Densidades radiols- gicas bisicas: radiogratia anteroposterior de codo: se aprecia la densidad metal en ‘un proyecti alojado en el borde cubital del odo [flechal. Densidad hueso en el hime- ro {hl cubito [cl y radio (rl, densidad agua fn los planos musculares (ml, densidad ‘grasa en las lineas grasas lasteriscosl y aire por fuera del brazo lal. 193Para evitar el efecto del movi- miento en las radiografias (borrosidad cinétical, siempre ‘se empleara el tiempo de expo- sicién mas corto posible. Para evitar la superposicién de estructuras anatémicas, siem- pre que se pueda se hardn como minimo dos proyecciones en diferente incidencia. igura 18-2, Contrastes radiolégicos. En estas imagenes se muestran cuatro ejemplos de exploraciones en las que se ha empleado contraste radioldgico. A] Estudio esofagogastroduodenal con contraste baritado en estémago y duo: deno, B} Enema opaco con contraste de bario que rellena el sigma y parte del colon descendente. C) Urografia intra- venosa en la que se emplea contraste yodado que se elimina por las rifiones. D) Histerosalpingogratia en la que se intro- duce contraste yodado en la cavidad ute- rina y en las trompas de Falopio. 194 embargo, la respiracién, el latido cardiaco y de los grandes vasos y el peristatismo de las estructuras del tubo digestivo hacen que su imagen nitida no pueda obtenerse con tiempos de exposicién que superen las décimas de segundo. Resulta imprescindible recordar que las estructuras para radiografiar son tridimensio- nales, mientras que ls imsigenes obtenidas van a ser bidimensionales. Por tanto, la imagen obtenida representa la superposicién de muchas estructuras/rganos visualizadosen un solo plano. Para evitar en lo posible que la superposicién de estructuras en una tnica incdencia impida ver una fractura, un tumor, et, siempre que se pueda, se realizan un minimo de dos proyecciones en diferente incidencia del haz de radiacién de la regidn explorada Ampliacién. Ala hora de realizar interpretar las radioggrafia, hay que teneren cuenta la ampliacién o magnificacién de la imagen por el efecto geométrico de la divergencia del haz de rayos. Por ello resulta necesario estandarizar las proyecciones radiolégicas, para, a la hora de interpretarlas, cometer los menos errores posibles. Asi, sia distancia foco-placa es corta (mamogratia, ortopantomografia), estindar (abdomen simple, extremidiades, cexdneo) o de més de 150 cm (celerradiografia de columna o extremidades, de trax poste roanterior y lateral), las imagenes obrenidas van a tener diferentes grados de ampliacin, pero al ser proyecciones estindar van a tener una reproducibilidad y fiabilidad notable. Contrastes radiolégicos. En radiologia convencional, existen s6lo cinco denside des radiolégicas, por lo que a veces hay que administrar unas sustancias denominadas contrastes. Estos pueden ser aire u otros gases que aparecerdn con una baja densidad (contrastes negativos) y, en otro caso, contrastes positivos de bario o yodo que aparecen c emplea un contraste positivo y otro negativo, se hablaré blancosen la radiografia, de doble contraste. Estas sustancias e introducen en estructuras con cavidades virtuales © reales como tubo digestivo, estructuras vasculares, via urinaria, ghindulas salivales, \icero y trompas, fistulas, colecciones de Aluidos, etc. Cabe recordar que la imagen diagndstica se basa en una buena resolucién espacial, pero sobre todo debe existir un contraste de densidades suficiente para identificarlas (Fi ).Todo técnico debe conocer y estar familiarizado con 2 terminologia de las distintas posiciones anatémicas (Figs. 18-3 y 18-4) y proyecciones radiolégicas necesarias para obtener radiografias de las distintas regiones anatémicas. Para definir una proyeccién radiogrifica determinada hay que definir, entre otras cosas, la posicién del paciente, la direccién y el punto de incidencia 0 centrado del haz principal de rayos X, instrucciones que debe seguir el paciente (respiracién, inmovilizacién, etc.), medidas de proteccién radiolégica y los factores técnicos para la realizacién de la radiografia (kilovoltaje, miliamperaje y tiempo). El haz principal de rayos X sera perpendicular u ortogonal al soporte de imagen siempre que se pueda, pero en algunas ocasiones hay que angularlo (Fig. 18-5). Orro punto importante para definir una proyeccién es el punto de centrado; en muchas ocasiones, para localizar este punto se necesitan unas referencias © puntos externos de facil localizacién. Por ejemplo, el punto de centrado de una proyeccién anteroposterior de columna lumbar seré la tercera vértebra lumbar (L3), pero para localizar esta ver- tebra el técnico debe tomar como referencia la cresta ilfaca y la inea mediosagital. En el material complementario web se incluyen los puntos de referencia mas habituales. En cuanto a la denominacién general de las proyecciones, habré que indicar la direccién y también el sentido de la radiacién, partiendo de la base de la posicién ‘Oblicua anterior derecha aE ‘Oblicua posterior izquierda DP Oblicua anterior izquierda COblicua posterior derecha <4 Figura 18-3. Posiciones anatémicas mis habituales. A) Decabito supino: tumbado boca arriba. B) Decubite prono: tumba~ do boca abajo. C} Decibito lateral, tum- bado de lado, sera derecho cuando apoya el lado derecho e izquierdo cuando apo- ya el lado izquierdo. D) Bipedestacién. Paciente de pie. E] Sedestacién: sentado F] Posicién de Trendelenburg, cuando la ‘cabeza del paciente est en un nivel por ‘debajo de Ios pies. G) Posicién de Mores- tino anti-Trendelenburg, cuando los pies estén en un nivel inferior a la cabeza Hay que tener en cuenta que las imagenes representadas en una radiografia siempre han sufrido tuna mayor menor ampliacién. Los contrastes radiolégicos se ‘emplean para hacer visibles de- terminados érganos o estructu- ras que no se pueden visualizar con la radiogratia simple. 4 Figura 18-4. Posiciones oblicuas. ‘veces el paciente se debe situar en una posicién oblicua con respecto al plano det ‘soporte de imagen. Estas oblicuidades se definen por la parte del paciente que toca el soporte de imagen. Por ejemplo, en la oblicua anterior derecha (OAD), ta parte anterior derecha del paciente toca con el soporte de imagen. De esta forma se ha- bard también de oblicua anterior izquier- da (OAl), oblicua posterior izquierda (OP!) yoblicua posterior derecha (PD). 195Cen > Figura 18-5. Angulacién del haz de rayos X. Craneocaudal o caudal cuando et hhaz se dirige desde arriba hacia abajo, y caudocraneal o craneal cuando el haz se dirige hacia arriba La denominacién debe indicar direcciény sentido del haz y ser descriptiva con epénimos si es excesivamente compleja Rayos x 7 Rayos X ‘A Figura 18-6. Al Proyeccién antero- posterior, el haz de rayos X incide en la cara anterior del paciente yet haz emer- gente sale por la cara posterior. B] Pro- yeccién posteroanteriar, el haz de ra- yos X incide en la cara posterior del paciente y el haz emergente sale por la cara anterior. 196 ‘Caudocranea! anatémica correcta. Ast, se habla de proyeccién posteroanterior cuando el hax de rayos X incide al paciente por detris, el haz emergente sale por la parte anterior del paciente y la recogida de la imagen es por delante, o bien anteroposterior si el sen- tido es el contrario (Fig, 18-6). En las mamografias, de igual forma, se denominan proyecciones mediolateral 0 lateromedial, craneocaudal o caudocraneal, etc. Otrs especificaciones precisas como mano palma-placa o posiciones precisassuelen tener tuna denominacién descripriva, como eréneo naso-mento-placa, 0 utilizando epéni- ‘mos, generalmente del radidlogo que la describié, como rodilla en posicién de Fick, craneo en proyeccién de Waters, Hirtz, Caldwell, etc. Marcado de las radiografias. Un punto de vital importancia es que el téenico debe marcar siempre la lateralidad (derecha o izquierda) asi como otras indicaciones (posicién del paciente dectibito o bipedestacién) en todas las imagenes que realce. En al sistema musculoesquelético, es casi imposible diferenciar una extremidad de la otra la vista de la imagen si no existe una indicacin de cudl es la derecha y cual la iquierda. Enel resto de exploraciones sigue siendo necesario para poder identificar situs iversus uotras anomalas, ranto en radiografias de abdomen, t6rax, etcétera (Fig. 18-7) (Otro aspecto importante es la obtencién de imagenes estaticas de estructuras mévi- les, bien sea por perstaltismo, como en los uréteres 0 el rubo digestivo, o porque tenen diferentes posiciones, como las articulaciones. Ello obligars a obtener varias imgenes stucesivas 0 seriadas de la misma estructura en diferentes momentos mientras se contrae se moviliza, @ NOMENCLATURA Muchos de los vocablos que se utilizan en medicina derivan del griego o del latin y en ciertas exploraciones se van a utilizar para describir la zona del organismo a radiografiar. La propia palabra radiografia est formada por radium-grafosradiacion- imagen), 0 radioscopia, por scopus (observacién para zonas en movimiento). Asi, la imagen de ttero y trompas se obtiene mediante la realizacién de una histeosalpin- gografia (Fg, 18-8), que deriva de tres partes, hiteres iter), salpingos (romps de Falopio’ y grafos (imagen) o, atin mas, ortopantomografia (Fig. 18-9), qu cuatro radicales, rtos (significa ‘perpendicular’, panos (totalidad’), tomos (referencia aque es una radiografia de un corre comogréfico de las dos arcadas) y grafos imagen’), para denominar la radiografia de todos los dientes de ambas arcadas. Porotra parte, existen dos situaciones diferentes para considerar ante toda solcirud de cexploracin radiogréfica, una en la que se busca una afeccién concretao definida yse trata de confirmarlao descartala y otra en la que se rastrea una parte del organismo sin tenet definida la afeccidn que se va a encontrar o simplemente para confirmar normalidad. En esta segunda situacién, se van a realizar las proyecciones estindar descritas en los diferentes capiculos, mientras que si se trata de confirmar o descartar una fracturaFigura 18-7. Marcado de placas. A) Ra- iogratia simple de abdomen: donde se marca la derecha y que {a radiogratia se ha realizado en supino. B] Radiogratia sim- ple de abdomen: donde se marca la dere- cha y que la radiografia se ha realizado en bipedestacién. eee El estudio de estructuras mévi- les requiere el empleo de radio grafias seriadas, igura 18-8. Histerosalpingogratia Radiografias seriadas durante la inyeccién de contraste a través del dtero para su \Wenado y valoracién de la permeabilidad de las trompas de Falopio. <4 Figura 18-9. Ortopantomografia. Radio- gratia panoramica que abarca la totalidad de ambos maxilares, superior e inferior. 197Figura 18-10. Proyeccién axial de rétu: las. El eje de rayos sigue el didmetro maximo de la rétula para visualizar el espacio entre ésta y el femur. Radiografia de pie ante roposterior y lateral. En general, siem- pre se obtendrén dos proyecciones orto gonales de la estructura tridimensional que se va a visualizar. Proyeccién de Waters de craneo, también llamada nasomen- toplaca. Posteroanterior para visualizar en esta incidencia los senos frontal y maxilares, © un tumor especifico que se sospecha en una situacién precisa, se realizard una explo- racidn orientada, La exploracién orientada a este fin va a ser mds especifica, buscando incidencias tangenciales, ortogonales, oblicuas de unos u otros grados, etc. También van a describirse en los diferentes capitulos estas otras proyecciones o estudis, con su correspondiente nomenclatura, en ocasiones definida (axiales de 30°, 60°, 90° de rétula (Fig )], Fick de escotadura intercondilea, etc.) 0 no definidas, que se especifican como oblicuas, seriadas, etc. Todas las radiografias simples estndar que se realicen del sistema esquelético, esto «s, extremidades, columna, pelvis, crineo, etc., van en general a basarse en la posici6n menos que se especifique otra cosa. Asi, se observa al paciente anatémica correct con extremidades estiradas, con las palmas de las manos hacia delante. Aparte de las clisicas proyecciones anteroposterior y lateral 18-11), existen muchas otras que se desglosarin en los diferentes capftulos. En el crinco existen pro- yecciones anteroposterior, con y sin inclinacién de 15 grados © més, oblicuas con de los rayos y que son estindar para visualizar de forma éptima direccién oblic estructuras craneales. Esto esti condicionado por la morfologia craneal, ya que al tratarse de una estructura semejante a una esfera, hay que aprovechar la forma de desenfilar ls estructuras complejas de la base del crineo. En general, son proyecciones que estin denominadas con epénimos: proyeccién de Towne para visualizar la parte lisa superior del créneo, evitando la superposicién de la base craneal; proyeccién de ‘Waters para ver senos anteriores (Fig. 18-12) y de Hirtz para los posteriores, en la que se aprovecha la homogeneidad de la escama craneal para utilizarla de ventana de entrada de las radiaciones, evitando engorrosas superposiciones. Asimismo, las proyecciones de ‘mandibula, huesos propios nasales o de malar se harn procurando situar las estructuras lo mas independientemente del resto del craneo; asf, oblicuando la cabeza y el haz de as en las proyecciones pertinentes. En todo caso, se indicaré asimismo si la proyeccién se ha realizado en bipedest En el caso de algunas articulaciones, resulta conveniente realizar proyecciones en las cias pero mostrando la funcionalidad de las d como, por ejemplo, la mandfbula y la articulacién temporomandibular, radiacién se descubriran las estruct mn 0 en decibito. intes articulaciones, zando las radiografias funcionales de esta articulacidn con boca abierta y cerrada. La telemetria de crinco se realiza con el rubo a una distancia estindar de 180 cm de la placa radiogréfica, para visualizar desproporciones mandibulares y para est dios de ortodoncia (Fig. 18-13). Otro estudio especial es la ortopantomografia, en la de toda la boca y de las dos arcadas dentales g- 18-9) y que se realiza en equipos especiales mediante un barrido circular que se obtiene una imagen tomoge: (w. Fig horizontal con el paciente en bipedestacidn y estabilizado.Las proyecciones estindar de la columna vertebral son la anteroposterior y la lateral Aparte, existen las oblicuas para visualizar los pediculos y los agujeros de conjuncién, y las transbucales para ver las primeras vértebras cervicales. También se pueden hacer estudios funcionales laterales en flexién y extensién, o anteroposterior en flexiones laterales, que van a dar una idea de los desplazamientos anteriores o laterales de las diferentes vértebras. La telerradiografia de columna total en bipedestacién ( cial, Se raliza a mayor distancia foco-pel ) es un caso espe ula, entre 1,80 y 2 metros en vez de I metro, con la finalidad de evitar deformaciones geométricas por la condicién divergence de las radiaciones. Esto permite realizar mediciones de los angulos de escoliosis y tam- bien valorar dismet de caderas en las que las articulaciones coxofemorales estén a discinea altura. También se realiza tel metria de extremidades inferiores (Fig. 18-15) para medir exactamente sus longitudes, ejes y desproporciones, de forma similar y con dl paciente en bipedestacién. Las extremidades y sus diferentes articulaciones se estudian asimismo en anteropos- terior y lateral como proyecciones estindar, mientras que articulaciones més dificultosss como el hombro, requeriran unas axiales para evitar superposiciones o visualizar la A Figura 18-14, Telerradiogratia de columna. Sirve de igual manera para mediciones, sobre todo de angulos de escoliosis, ¢ intenta abarcar toda la co- umna y las caderas. neo y cara. tremidades 18-13. Telerradiografia de cré- De forma similar para tomar mediciones de mandibula y maxilar, es Uti para cirugia manilofacialyortodoncia. 15, Telerradiografia de ex- inferiores. Se realiza a mas de 1,5 metros para tomar mediciones mas reales, geométrica evitando asi la deformacién 199i A] Mamogratia, proyec cién craneocaudal,y B) proyeccién oblicua ‘mediolateral. Ambas constituyen el estu dio estandar de mamas. 200 escipula. Las funcionales de articulaciones pueden realizarse en casi todas las articulaco- ines méviles. Se indica en todo caso que es en lexidn o extensién, abduccién 0 aduccién, yen ocasiones, como las axiales de rdtula los grados de flexién 30-60-90 (v 0) En algunas ocasiones, cuando se tenga que hacer un estudio por sospecha de frac- tura o traumatismo en algunas regiones determinadas, se necesita de creatividad para obtener una imagen de la forma més precisa y con la menor superposicién de otras, cstructuras densas que puedan interferir en el diagnéstico, obteniendo la mejor imagen posible mediante la diteccién del haz de radiacién y la posicién del paciente. Ast, una forma de obtener imégenes posteroanteriores de esternén puede ser rotando ligera mente 5-10° al paciente sobre su cje y aproximando el tubo a laespalda del sujto, para hacer mis borrosos los contornos del cuerpo © cuerpos vertebrales por donde entra el hhaz y que pueden hacer de ventana homogénea. El esternén se apoya directamente en cl dispositivo colector de imagen, para obtener una imagen poco deformada de éste. La parrlla costal puede valorarse en la proyeccién posteroanterior de trax, pero en muchas ocasiones es necesario realizar proyecciones oblicuas complementarias con bajo kilovoleaje En los siguientes capitulos se describiran diferentes proyecciones especificas para dliscintas estructuras: radiografias de canal earpiano, axiales de calcdneo, proyecciones de Schneck para visualizar el escafoides, etc. Las mamografias también van a realizarse con proyecciones estindar: crancocaudal y mediolateral oblicua( ), pero en ciertas situaciones elinicas puede ser nece sario realizar proyecciones complementarias, como en una situacin de lesién palpable eral (craneocaudal exagerada lateral). En todo caso, va a indicarse la lateralidad de las diferentes imagenes que se préxima a la piel (proyecciones tangenciales) © muy la obtengan, pues resulta imposible diferenciar derecha de izquierda si ésta no se indica,EXPLORACIONES RAX Y El escudio estandar para radiografiar el térax es la realizacién de proyecciones pos- teroanterior y lateral iquierda (Fig. 18-17) con el paciente en bipedestacién en inspi- racién profunda y distancia foco-placa de 180 cm con rayo horizontal. En el caso del abdomen, es la proyeccién anteroposterior (Fig. 18-18) con el paciente en deciibito supino. En diferentes situaciones clinicas puede ser necesario realizar otras proyecci nes y posiciones especificas, bien sea por sospecha de neumotérax (t6rax en espiracién méxima), de derrame pleural (térax decibito lateral con rayo horizontal) o de neumo- peritoneo u obstruccién intestinal (abdomen anteroposterior ortostético o deciibito lateral con rayo horizontal). EXPLORACION Aparato digestivo. Como se ha explicado anteriormente, a veces, cuando se hacen estudios de radiologia convencional, hay que emplear contrastes radiol6gicos. Para estudiar el tracto digestivo, se administra contraste de bario por via oral para explorar eséfago, estSmago ¢ intestino delgado. Estas exploraciones se denominan trinsito digestivo, esofagograma, esofagogastroduodenal (Fig, 18-19) o trinsito intestinal. En otras ocasiones se administra por via rectal y se realiza un enema opaco para estudio del colon. En estas exploraciones, el técnico 0 el radiélogo sigue la progresién del contraste mediante radioscopia realizando capturas de imagen en diferentes momentos peristilticos de las visceras digestivas. En todos los casos se debe restringir al méximo el tiempo de escopia al estrictamente necesario para ver Ia estructura digestiva a estudio para disminuir al maximo la radiacién del paciente. Estas exploraciones cada vez se realizan con menor frecuencia, pues la endoscopia y otras alternativas como la tomografia axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) o la endoscopia virtual Ia suplen con mejor resultado diagnéstico, aunque con mayor cost. Sistema urinario. Se explora mediante el empleo de contrastes yodados hidrosolu- bles. En la urografia intravenosa se obtienen radiografias seriadas de abdomen antes y después de administrar un contraste hidrosoluble por via intravenosa. El contraste se limina por el sistema urinario, por lo que se obtienen imagenes de los rifiones y vias urinarias (cdlices, pelvis uréteres, vejiga y uretra). Para ver las diferentes estructuras y debido a la peristalsis de las vias excretoras, se habrin de obtener varias imégenes sucesivas que se marcarin con el tiempo de retraso respecto a la administracién del contraste (Fig. 18-20). En las iltimas radiografias de este estudio se explora la vejiga, ya que ésta se repleciona de contraste. En algunos casos se puede complementar el estudio con una uretrografla miccional, para lo que se hacen radiografias seriadas de la luretra mientras el paciente micciona, Finalmente, se hace una radiografia de la vejiga después de la miccién que se lama radiografia posmiccional (Fig. 18-21). ON CONTR 4 Figura 18-17. A) Radiogratia de térax posteroanterior.Se obtiene amésde 1.5 me- tros, con el esternén del paciente ubicado préximo a la placa. Estandar junto a la lateral. B) Radiografia de trax lateral. Es- ‘andar junto a la anterior. Ambas proyec- ciones evitan que tumores, como éste, re- trocardiacos, puedan pasar desapercibidos ‘A Figura 18-18. Radiografia simple de abdomen. Radiografia estandar del ab- domen en decibito supino. Se obtiene con alto miliamperaje y bajo voltaje para mejorar el contraste. 201Figura 18-19, Transito esolagogasto: duodenal, Placas seriadas de estomago, Maltiples imagenes de la misma viscera ‘con peristaltismo que se seleccionan tras Seguirlas por radioscopia Existen otras formas de estud cid retedge as bajas, uretra y vejiga, como mediante la inyec- El tubo digestivo se explora con = = Sorcees encase 2 del contrast, en lo que se llama uretrocistografia retrégrada, de forma Yel sistema urinario, con ean- | Smilar con radiografiasseriadas al inyectar contrastehidrosoluble dette lors nen tases secu cular de la uretra distal del varén, Jia blir. H estudio de vesiulay vias bliaes mediante colecistograiaocolangio- sralia,respectivamente, puede hacerse administrando un contraste eral o ineesrernng de tipo yodado que se elimina por el higado y es concentrado en la vescuk bia Sry embargo, son exploraciones en desuso, ya que h TAC, RM y por la colangi colocando una sonda en I ian sido sustituidas por la ecografia gratia retrograda endoscépica que realiza el endoscopista 1: via biliar principale inyectando rettégradamente el medio de contraste positiv. Otros estudios con contraste. La histerosalpingografia consiste en el estudio de 'a cavidad uterinay las trompas de Falopio me iante la introduccién de un medio Figura 18-20. Al Urogratia intravenosa, control realizado a los 7 minutos tras in: yeccién de contraste que permite ver la eliminacién por rifiones y vias. B) Urogra: fia intravenosa. Obtenida a os 15 minutos para valorar el peristaltismo de uréteres yel llenado de la vejiga, 202ST) de contraste hidrosoluble en la cavidad del ttero y las trompas de Falopio, a partir de una sonda introd por orficio cervical externo y con una presin soportable, hasta replecionar itero y trompas, demostrando su permeabilidad al aleanzarel contraste la Figura 21-9, Proyeccin axial bilateral de caderas o en «ancas de rana». Al Posi- cionamiento del sujeto y centraje. 8) Ra- diografia axial de ambas caderas. se deben ver acetabulos, cabezas femorales y trocintetes menores; los cuellos de los fémures quedarin alineados con las disfisis femorales, y los trocinteres mayores, superpuestos. Proyeccién axial unilateral o en «ancas de rana unilateral» (Fig. 21-10). Esta proyeccién complementa la proyeccién anteroposterior de cadera cuando no hay una fractura. El paciente se coloca como en la radiografia de cadera anteroposteri flexién de la rodilla de la cadera en estudio 45°, el pie homolateral contacta con el margen medial de la rodilla contralateral, y con abduccién del muslo de la rodilla flexionada unos 45° de la vertical. Se centra el foco en el cuello femoral de esa cadera, a nivel del centro del pliegue inguinal, colimando los cuatro bordes a la zona de interés En esta proyeccién se ven las mismas estructuras que en la de la proyeccién axial bila- teral, Se puede obtener en bipedestacién con el mismo centraje y posicién del sujeco, pero apoyando el pie de lacadera a estudio en un soporte (v. Fig, 21-10 C). Proyeccién axial quirirgica o lateral eross-table ( 1), Esta proyeccién se utiliza para complementar la proyeccién anteroposterior de cadera cuando el paciente lacién, si hay un traumatismo o cirugia de cadera, y para no puede mover esta at el estudio de caderas con choque femoroacetabular. El paciente se coloca como en la radiografia de cadera anteroposterior (si es delgado, es conveniente colocar una col- choneta que lo eleve de la mesa 3-5 cm), debe flexionar y elevar la pierna contralateral ala caderaen estudio para que este muslo quede en vertical, El tubo de rayos X se gira para que el haz lleve una direccién paralela a la mesa y perpendicular al eje del cuello del fémur a estudio (unos 45° al eje longitudinal del sujeto), centrando el haz sobre la zona de la cabeza femoral. Se coloca el chasis apoyado en la crestailiaca y el trocénter mayor de la cadera afectada de forma que quede paralela al eje del cuello del fémur (unos 45° respecto al ¢je longitudinal del sujeto). Se rota internamente la extremidad afectada 15-20°, con excepcién de sospecha de fractura. Se debe colimar 2 la zona de -10. Proyeccién axial de cadera izquierda. A) Posicionamiento del sujeto y centraje. B) Radiografia axial de cadera izquierda. C} Posicionamiento del sujeto y centraje para obtencién de la proyeccién en bipedestacién, 230A Figura 21-11, Proyeccién axial quirdrg 2 del sujeto y det je del su- jetol, centraje sobre cabeza de férnur con haz de ray! e inea azull. B) Posicionamiento del sujeto para obtencién de la proyeccién lateral modiicada con el paciente en u que muestra la oblicuidad del tubo de rayos Xy del bucky de pared, con \a cadera derecha a estudio [doble flecha azul] y centraye en la cadera contralateral (fiecha azull. C] Radiogra- fia axial quirargica, que muestra los puntos anatomicos. interés (v, Fig, 21-11 A), En esta proyeccion se veré desplegado todo el cucllo femoral, y los trocdnteres se visualizaran en su parte inferior (v. Fig, 21-11 ©). Proyeccién lateral modificada (v. Fig, 21-11 B). Esta proyeccién sustituye a la anterior si el individuo no se puede mover (por traumatismo, cirugha, etc), y se debe realizar sobre la camilla. Se inclina el tubo de rayos X 65° hacia abajo y el bucky de pared 25° hacia arriba, colocando la cadera a estudio més préxima al bucky de pared y centrando el foco en la cadera contralateral. Proyeccién axial de Dunn (Fig. 21-12). Permite valorar la esfericidad de la cabera femoral en estudios de paciente joven con dolor de cadera y sospecha de cho- que femoroacetabular. Se coloca al paciente sobre la mesa igual que en la radiografia de pelvis anteroposterior, pero se obtiene con flexién de la cadera de 90° (cldsica) ode 45°, y abduccién de la cadera y las extremidades inferiores de 20° con el pie en Coy oe igura 21-12, Proyeccién axial de Dunn. Al, Bly Cl Posicionamiento y centraje del ssujeto en una proyeccién axial de Dunn clasica con rodillas flexionadas a 90° (A) ya 45° (B], pero ambas en cualquiera de las dos con una abduccién de las caderas de unos 20° (C}. D) Radiogratia axial de Dunn a 45°, que permite valorar la esfe- ricidad de la cabeza femoral (circulol 231ces) foe > Figura 21-13. Proyeccién del falso perfil izquierdo. Al Posicionamiento y centraje del sujeto en bipedestacién so- bre el bucky de pared. B) Radiogratia de falso perfil de cadera izquierda En pacientes traumaticos no se debe manipular la extremidad, y se obtendré la proyeccién la~ teral cross-table en vez de la axial en «ancas de rana». Sihay material quirdrgico, debe que- dar incluido en la imagen, reali zando si es necesario una radi gratia adicional Las articulaciones sacroiliacas tienen una doble angulacién, ‘que es importante para enten- der las proyecciones, una si- guiendo el eje del sacro yla otra hacia posteromedial. 232 posicién neutra. Se centra el haz en la linea media del sujeto entre el nivel de las espi nas ilfacas anterosuperiores y la sinfsis del pubis, pero el foco tiene que estar a una distancia de 100 cm. Proyeccién del falso perfil (Fig. 21-13). Permite valorar la esfericidad de la cabeza femoral en estudios de choque femoroacetabular. Se obtiene con el individuo en bipedestacién, con la cadera a estudio en contacto con el bucky de pared, rotado el cuerpo unos 65° hacia el mismo lado. y con el pie del mismo lado rotado de forma que quede paralelo con el bucky. El haz de rayos X se centra sobre la zona central del pliegue inguinal, con una distancia del foco de 100 em y colimando a la cadera acstudio. En algunos estudios se necesitan realizar mediciones, por ejemplo, en estudios pre- quinirgicos por implante de protesis de cadera: en estos casos es necesario realizar una radiografta de cadera bilateral con escalimetro, que consta de una placa que se coloca entre la mesa de exploracién y el paciente y una segunda pieza que se coloca en el plano medio sagital del sujeto sobre su sinfisis del pubis. Posteriormente, la imagen resultance se analizara en un sofware especifico que permitira realizar célculos prequi- rtirgicos (Fig. 21-3 web) @ ANATOMiA Y PROYECCIONES RADIOLOGICAS DE LAS ARTICULACIONES SACROILIACAS Anatomia de las articulaciones sacroiliacas Las articulaciones sacroiliacas se localizan a cada lado del sacro y articulan con cada hhuesoilfaco. Son articulaciones planas y anchas, que comunican la columna con la pel- vis, y estin sometidas a gran estrés y carga. Estin situadas siguiendo la misma oblicuidad del sacro y, por tanto, con un dngulo con respecto al eje del cuerpo (Fig. 21-14 A); por otro lado, su superficie articular también esté oblicuada en sentido anteropos- terior hacia la linea media (Fig. 21-15 A). Esta caracteristica anatémica determina niento para poderlas ver en las que se requiera una especial proyeccién y posicio radiografias. La radiografia de sacroiliacas se solicita cuando el paciente tiene dolor 0 tuna enfermedad inflamatoria Técnica y proyecciones radiolégicas Las proyecciones basicas de las articulaciones de sacroiliacas incluyen la proyeccién axial de ambas articulaciones y la proyeccién oblicua de cada una de ells.Figura 21-14, Proyeccién axial de ar: ticulaciones sacroitiacas. A} Imagen tri dimensional obticua derecha de la pelvis ‘on extraccién de la hemipelvisizquierda {que muestra el eje de la articulacion sa~ croiliaca (linea Blancal y ta inclinacion adecuada del haz de rayos X para su es- tudio Iflecha azull, B} Imagen tridimen- sional resultante si se oblicua el haz de 2yos X. C) Pasicionamiento y centraje {el sujeto.D} Radiogratia axial de articu- aciones sacroiliacas, . Proyeccién oblicua de {acion sacroiliaca izquierda. Al Ima- tridimensional de la pelvis en vision ‘uperior que muestra la inelinacion 13 posteromedial de las articulacio- s [fechas azules}. B} Imagen tridimen- sional de la pelvis en rotacian derecha que muestra el haz de rayos X paralelo sobre [a articulacion sacroiiaca izquierda {fecha azull, C} Posicionamiento y cen: e del sujeto D) Radiogratia ablicua de la articulacien sacroitiaca izquierda 233Es importante colimar ala zona de interés para tener mejor re- solucién, y evitar la radiacién en reas gonadales en lo posible. Proyeccién axial de articulaciones sacroiliacas (v. Fig. 21-14). Es la proyeccién ‘que mis se utiliza, principalmente cuando se realizan controles, puesto que con wna sinica radiografia se tiene imagen de ambas articulaciones, con menor irradiacién. El paciente se colocaré como en la radiografia de caderas para proyeccién axial bilateral 0 en wancas de rana». El foco se oblicua en caudocraneal (de pies @ cabeza del paciente) ‘unos 30°, y se centra el foco en el plano medio sagital entre las espinas ifacas antero- superiores y la sinfisis del pubis (0 nivel de los trocanteres mayores). Se coliman los ‘cuatro bordes al rea de interés, para tener mejor resolucién; tienen que estar incluidas en las imagenes desde el siltimo cuerpo vertebral (L5) hasta la parte distal del sacro. Proyeceién oblicua de cada articulaci6n sacroiliaca (v. Fig. 21-15). Con esta proyeccién se ve con mas definicién el espacio articular, ya que el haz de rayos X es paralclo a la direceién de la articulacién, aunque se utiliza menos ya que hay que realizar dos radiografias y, por tanto, se irradia més al sujeto. El paciente en decibito supino rota el cuerpo 30° al lado conerario al que se vaya a radiografiar; el lado de interés queda arriba. La rodilla en contacto con la mesa estéflexionada 90” para que el paciente esté estab, y se alinea la hemipelvis de interés con la linea media de la mesa El haz se centra unos 2 em a medial a la espina ilfaca anterosuperior del lado levan- tado, y se colima de forma que quede incluida desde la crestailfaca hasta la cabera del femurs de esta forma, se tiene una mejor resolucién. Se adquiere una radiografia de cada ado. @ AGRADECIMIENTOS Mariano Facundo Werner, Encarna Torres, Carlos Fernandez, Sara Vizcaino y Daniel Barnés por su ayuda en la obtenci6n y edicién de las fotografia. Material complementario Peete a en eee aindice dec Introduccién Telerradiografia de ext Fémur Roditla Tibia y peroné Tobillo Pie Alterminar este capitulo, el lector debe ser capaz de: Conoter (a anatomia radiolégica de la extremidad superior. identificar puntos anatémicos de referencia para una adecuada proyeccién y colimacion. Dea een ee re eee ee ou Introducir datos técnicos de las proyecciones mas utilizadas, Identificar los criterios de correcciény calidad de cada proyeccién.@ INTRODUCCION La extremidad inferior esté formada por un conjunco de estructuras cuya finalidad ¢s soportar el peso del cuerpo y realizar la funcién de desplazamiento en posicién bipeda. La realizacién e interpretacién de las imdgenes radiogrificas permite una valoracién anatémica y una orientacién sobre la funcionalidad de estas estructuras ‘Actualmente, las imagenes se obtienen digitalmente utilizando digitalizacién indi- recta con chasis (CR. computed radiography) 0 digitalizacién directa con detectores planos (DR, direct radiography). La utilizacién de parrilla antidifusora 0 bucky es ‘opcional distal a la rodilla. Debido a la rac dispersa y ala proximidad de las génadas, hay que usar proteccién gonadal y la colimacién maxima en la regién espe- cifica a estudio. Las exploraciones se realizan en decibito o bipedestacién. En cada imagen debe constar claramente el lado explorado (o el derecho en caso de estudios comparativos), mediante la letra correspondiente (Do 1) por fuera de la cara externa de la zona estudiada. Factores técnicos para considerar en esta extremidad son: a) kilovoltaje bajo-medio (50-70 kVp) para conseguir el mayo contraste radiolégico; 6) tiempo de exposi corto; c) punto focal fino; d) miliamperaje (mAs) que permita diferenciar las densi- dades de hueso cortical y medular; e) la distancia minima foco-CR/DR debe ser de 100-110 cm; ¢) modificar la técnica o las proyecciones segiin factores como edad, sexo, constitucién fisica yafeccién subyacente; f) en caso de precisarse mediciones, las distancias deben homologarse colocando regla o sefal radiopaca de medida estindar en paralelo a la zona estudiada; g) existen miiltiples proyecciones complementarias que no se citan, aunque pueden consultarse en las referencias bibliograficas. @ TELERRADIOGRAFIA DE EXTREMIDADES INFERIORES El estudio global de ambos miembros inferiores se realiza para medi los ejes de carga y las posibles dismetrias. Los aparatos digitales realizan esta exploracién mediante tres disparos que posteriormente se integran en una sola imagen. Los tres puntos de medicién son el centro de la cabeza femoral, el punto en que una linea intercond(lea cruza una vertical que pasa por la eminencia intercondilea y el centro de Ia linea epifsaria de tibia distal excluyendo el maléolo interno. Proyeccién anteroposterior Posicién del paciente. En bipedestacién y de cara hacia el tubo de rayos X (Fig. 22-1). Ambas extremidades deben estar en extensién y en el mismo plano coronal. Las rodillas deben tener las rétulas al cénit y los tobillos y pies deben estar ‘en posicién neutra, juntos y paralelos. El paciente debe repartir su peso sobre ambas ‘extremidades por igual. 207> Figura 22-1. Telerradiografia en bipe: destacién de las extremidades inferiores, Nétense los tres puntos de marcaje del eje de carga. La medicién normal corres: ponde a un vaigo de 2-3°. ap: anteropos- terior; BIP: bipedestacién, La proyeccién anteroposterior de extremidades inferiores debe abarcar desde crestas ilia- casa tobillos. Ambas extremi- dades deben estar en extensién completa y en paralelo. 238 (Centraje. En el polo inferior de las rétulas con el tubo perpendicular al CR/DR. Se efectuardn tres disparos partiendo de este punto Colimacién. Desde cl borde superior de las crestasiliacas hasta por debajo de los tobillos. aproximadas. Son 85 kVp y 25 mAs. La distancia entre el tubo de rayos X y el CR/DR se modificaré a 120-300 cm. Criterios de correccibn y calidad de la proyeccién: ‘+ La imagen debe incluir ambas extremidades en paralelo. La visualizacién del tro- canter menor y del maléolo externo parcialmente ocultos indicaré ausencia de © En casos de asimetrias intensas, podrin colocarse alzas bajo el pie hasta equilibrar por palpacién ambas crestas iliacas. @ FEMUR Es el hueso mas largo del cuerpo, con una anatomia compleja en sus extremos. El extremo proximal se estudia en el capitulo 21 sobre pelvis y cadera de esta obra. En el extremo distal, el céndilo interno es algo mayor que el externo. La didfisis ‘muestra cierta convexidad en posicién anteroposterior y anteversi6n de unos 15° en proyeccién lateral. Su cortical es robusta y muestra ciertairregularidad posterior que corresponde a la linea éspera. Proyeccién anteroposterior La longitud de este hueso puede hacer que un tinico disparo sea insufciente para abarcarlo totalmente, por lo que hay que realizar proyecciones complementarias en cadera 0 en rodilla. Posicién del paciente. En decibito supino, con extensién completa de la extremi- dad y rotacién interna del tbillo de 5-15° (Fig. 22-2).Centraje. Rayo perpendicular en mitad de la difisis femoral. Colimacién. Superior por encima de la linea iliopubiana ¢ inferior 5 em por debajo del polo inferior de la rétula. Se debe colocar un protector de plomo sobre la regidn pélvica y los genitales, Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 Kv, 8 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyecci6n: La imagen de fémur distal debe incluir la didfisis en la que se observe una clara delimitacién corticomedular y la irregularidad de la cortical posterior. El crocancer menor debe estar parcialmente oculto por el fémur. Laarticulacién de la rodilla debe incluirse totalmente, con los céndilos simeétricos, Ja rétula levemente desplazada hacia linea media y el espacio articular no comple- tamente abierto debido a la divergencia del haz de rayos. Debe haber superposicién de la mitad de la cabeza del peroné con la tibia. Proyeccién mediolateral Completa el estudio dela disfsis del femur hasta la rodillay esta contraindicada en casos de traumatismo agudo. Posicién del paciente. En deciibito lateral con la cara lateral del muslo apoyada totalmente sobre la mesa y la rodilla lexionada 45°, Para evitar rotaciones, ambos ‘éndilos fermorales se sittin en un eje perpendicular a la mesa, y a pierna contra- lateral puede colocarse anteriormente, flexionando cadera y rodilla (Fig. 22-1 A. y B web). Centeaje. Rayo perpendicular al muslo, en la mitad de la didfsis femoral Colimacién. Superiormente a nivel de la cadera e inferiormente 5 em por debajo del polo inferior de la révula. Las medidas de proteccién pélvica son idénticas alas de |a proyeccién anteroposterior. ‘Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp, 8 mAs. erg 4 Figura 22-2. Estudio del fémur en po- Sicién anteroposterior abarcando ambos extremos articulares. La imagen anteroposterior det fémur distal se consigue con tuna rotacién interna del tobillo de 5-15° y debe abarcar la arti- culacién de la rodilla, 239La proyeccién mediolateral det fémur est contraindicada en casos de traumatismo agudo. La observacién de irregularidades enlacortical posteriar es normal yllas produce la linea éspera La proyeccién tateromedial det fémur distal est indicada en casos de traumatismo agudo 0 inmovilizacién de la extremidad. > Figura 22-3. Estudio anteroposterior de rodilla, realizado a 5° de rotacién in- terna, Obsérvese que la eminencia inter- condilea se sitda en el mismo plano que la fosa femoral det mismo nombre. 240 Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: + La imagen debe incluir los dos tercios distales del fémur y la articulaci6n de la rodilla + eben apreciarse superpuestos los bordes anteriores de ambos céndilosy el espacio articular femororrotuliano, Los bordes distales de ambos céndilos estarin separa- dos debido a la divergencia del haz de rayos. Proyeccién lateromedial ‘Se utiliza en casos de traumatismo agudo o en pacientes inmovilizados. Posicién del paciente. En decibito supino, extremidad en extensién discreta- mente separada de la mesa mediante soporte blando. Pie y tobillo en rotacién interna 5-15°. Colocacién de un chasis con parrilla medial al fémur y paralelo al tubo de rayos X (Fig. 22-2 A y B web), Colimacién. Superior a nivel de la trocénter mayor ¢ inferior 5 em por debajo del polo inferior de la rétula. Mismas medidas de proteccién pélvica que en las otras proyecciones. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 8 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién. Los mismos que en la pro- yeecién mediolateral @ RODILLA Es una articulacién compleja formada por tres compartimentos: femororrotuliano yy femorotibiales interno y externo. En el fémur se ven ambos céndilos (el interno algo mayor) separados por la escotadura intercondiea. La epifiss tibial proxinnal es simeétrica y forma la meseta tibial. La rétula es un hueso sesamoideo incluido en el tendén femo- rorrotuliano y que en extensidn se sitia por delante y en medio de ambos céndilos. Proyeccién anteroposterior Permite visuaizar y comparar los compartimentos femorotibiales. Posicién del paciente. En deciibito supino con extensién completa de la extrem dad y tobillo en rotacién interna de 5-15° (Fig, 22-3 A y B). Algunos especialistas y algunos centros abogan por realizarla siempre en bipedestacién con objeto de valorar asimetrias del espacio articular, pero esto implica pérdida de inmovilidad y peor deta- Ie de las estructuras anatémicasCentraje. Haz de radiacién perpendicular ala rodilla, centrado a 1-2 em bajo el polo inferior de rétula. Para una correcta visualizacién del espacio articular, hay que inclinar el tubo de rayos X 5° en direccién craneal si el paciente es obeso o en direc- cin caudal si es muy delgado. Colimacién. Desde disfisis distal de femur hasta difisis proximal de tibia. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: Céndilos femorales simétricos y espacios femorotibiales abierto. Miad medial de la cabeza peroneal superpuesta a la tibia. La eminencia intercondilea se corresponde con el centro de la escotadura inter- condita, Deben observarse con detalle los tejidos blandos periarticulares. Proyeccién lateral o de perfil Proyeccién mediolateral que valora los compartimentos de la rodilla, especial- mente el femororrotuliano. Posicién del paciente. En decubito lateral, con la cara lateral de la rodilla a estudio apoyada en la mesa y en flexién de 20-30, La rodilla contralateral se fexiona en situacién anterior ala estudiada. Para evitar rotaciones, la palpacién de ambos céndilos femorales debe coincidir en un mismo eje perpendicular ala mesa (Fig. 22-4 A y B). ‘Centraje. Tubo de rayos X inclinado 5° caudocraneal y centrado 2 em por debajo del céndilo medial Colimacién. Desde disfisis distal de fémur hasta didfsis proximal de tibia. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: Los céndilos femorales deben estar superpuestos, aunque el interno sobresale mini- _mamente por detris, pues es de mayor tamafo y se sitéa mis lejos del CR/DR. Cabeza del peroné superpuesta a parte posterior dela tibia. Rotula en estricto perfil y espacio articular femororrotuliano ampliamente abierto Deben observarse con detalle los tejidos blandos periarticulares. Proyecciones oblicuas Se realizan en casos de traumatismos o para valorar material de osteosintesis. La proyeccién anteroposterior de a rodilla visualiza y compara los espacios femorotibiales. La proyeccién de larodilla debe realizarse en flexion de 20-30° y hay que visualizar los céndilos en estricto perfil 4 Figura 22-4. Proyeccién lateral de ro- dilla que muestra un centraje adecuado, dado que la articulacién femororrotulia~ nna esté abierta y los céndilos estan perpuestos. LAT: lateral, su- 261Las proyecciones oblicuas de Fodilla completan la proyeccién anteroposterior en casos de traumatismo. Laproyeccién axial de rodilla es la indicada para valorar los com- partimentos femorotibiales pos- teriores. > Figura 22-5. La rotacisn interna de la rodilla permite desplegar la articulacién tibioperonea y completar el estudio de Céndilo externo y rétula. 242 Posicién del paciente. En deciibito supino, con la pierna en extensidn, desde la posicién anteroposterior se rota la rodilla 45° externamente (oblicua externa) 0 internamente (oblicua interna), La mds comin es la oblicua interna, pues despliega la cabeza del peroné y la articulacién tibioperonea proximal (Fig. 22-5 A y B) Centraje. Haz de rayos X perpendicular a la mesa y centrado 1-2 em bajo el polo rotuliano inferior. Colimacién. Desde difiss distal de fémur hasta didfisis proximal de tibia Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 3 mAs. Criterios de correecién y calidad de la proyecci * Ena oblicua interna, la articulacién tibioperonea esté expuesta asi como el espacio femorotibial externo y el borde medial de la rétula. + Ena oblicua externa, el peroné proximal se superpone a la tibia y se observan con claridad el espacio articular femorotibialy el borde lateral de la rétula. Proyeccién axial-posteroanterior ‘Tambien conocida como proyeccién de Fick, estudia el espacio femorotibial poste rior Se describe la técnica de Holmblad, aunque hay otras, como la de Camp-Coventry. Posicién del paciente. Desde la posicién supina, el paciente flexiona las rodi- llas 60-70". Las piernas deben estar apoyadas en la mesa y situarse paralelas a ésca (Fig. 22-3 Ay B web). Centraje. Tubo de rayos X perpendicular a la mesa y centrado en hueco popliteo. Pucden estudiarse ambas rodillas de forma aislada o simultinea. Colimacién. Proximalmente sobre los muslos, colocando protector sobre la pelvis del paciente. Distalmente sobre tibias proximales. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 3 mAs, Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: + Lacscotadura intercondilea debe apreciarse extensamente, sin superponerse la rotula, + Espacios femororrotulianos abiertos y céndilos posteriores simétricos. La cabeza del peroné debe superponerse parcialmente a la tibia Proyeccién posteroanterior en carga Conocida también como proyeccién de Schuss, explora la parte posterior de la articulacin femorotibial, que ¢s donde aparecen los primeros signos de enfermedad degenerativa. coyPosicién del paciente. En bipedestacion, de cara hacia el CR/DR. Los pies y los muslos deben estar juntos y paralelos, estos iltimos totalmente apoyados en el CD/ DR. Las rodillas deben estar en flexién de 30-60" (Fig, 22-4 A y B web), Centraje. Tubo de rayos X horizontal con 10° de inclinacién caudal, centrado entre ambas rodillas a nivel del polo inferior de rotulas. Colimacién. Proximalmente sobre los muslos di proximales ; distalmente sobre tibias Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 66 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccion: + Espacios femororrotulianos abiertos y condilos posteriores simétricos. La cabeza peroneal se superpone parcialmente a la tibia. + Laescotadura intercondilea debe estar abierta, sin superposicion de la rétula. Proyecciones axiales (tange Laafeccién del eje rotuliano precisa un estudio funcional de muy dificil ealizacién segiin las técnicas actuales. Asi pues, se recurre a métodos indirectos como son las proyecciones estiticas. Pueden realizarse de forma convencional o utilizar soportes especiales. Se utilizan las proyecciones de Laurin, que consisten en una serie de tres imégenes en diferentes Angulos que exploran tangencialmente las articulaciones femo- rorrotulianas. Posicién del paciente. En decibito supino, flexionando las rodillas 30, 60 y 90°. Deben colocarse soportes bajo las rodillas para que los cuddriceps estén relajados. Estos angulos se miden entre la prolongacién distal del ee femoral y el eje dela tibia. El tubo de rayos X se sitia distal alos pies y se inclina superiormente hasta que su haz sea paralelo a la tibia. El chasis se apoya sobre los muslos de tal manera que esté para- lelo al tubo y que permita que ambas articulaciones se proyecten simulténeamente sobre dl (Fig. 22-6 A y B). La proyeccién de Schuss per- mite una mejor valoracién de tos compartimentos femorotibiales posteriores. La enfermedad articular dege- nerativa comienza afectando a Céndilos femorales posteriores que, junto al espacio articular, pueden estudiarse mediante la proyeccién de. 9 - Proyeccién tangencial de rétulas a 30° de flexién; nétese el haz de rayos X paralelo a la tibia y la sujecién del chasis para que esté paralelo al tubo. 243,gs rr rrr Se realiza un disparo en cada uno de los Angulos mencionados. Las dificultades de Las radiogratias axiates de ré- ) este estudio radican en la estabilidad del chasis (que puede sujetar el mismo paciente) tula son bilaterales y proyectan | y en la proyeccin de 30° por interposicién de los antepiés, Sin embargo, ésta es la tangencialmente las articulacio- proyeccién mas importante, pues muestra la entrada de la rétula en la escotadura nes femororrotulianas. La pro- | incercondilea; es cuando mejor se valora la afeccién funcional del eje de extensién de yecrign 2 30 Ge Menino rodl~ | ta extremidad. La realizacion de otras proyecciones puede resulta ser ms ficil, pero rare Maieaziones Reneonales s6lo valoran la anatomia y no permiten un estudio funcional. Centraje. Haz de rayos X parallo alas tibias, centrado entre las réeulas y proyec- tado en una CR Colimacién. Muy estrita sin sobrepasar lo limites del chasis empleado. ‘Caracteristicas téenicas aproximadas. Son 60 kVp y 2 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: + Las rétulas deben estar al cénit, sin rotacién, + Escotadura intercondilea visible con céndilos anteriores simétricos y espacios femorortotulianos abiertos. * Clara diferenciacién corticomedular de rétulas y céndilos femorales. @ TIBIA Y PERONE La tibia y el peroné son huesos largos cuyas epifsis forman parte de importantes articulaciones como la rodillay ! cobillo. En la cara anterior de la difisis tibial proximal destaca una gruesa cortical que finaliza en la cuberosidad anterior. La didfisis peroneal ‘muestra ieregularidades cortiales debidas asus maitiplesinserciones musculotendinosas. Proyeccién anteroposterior Debe valorar ambos huesos en toda su extensin, Posicién del paciente. En decibito supino y picrna en extensién. Sirua la récula Debido a que tos traumatismos ) al cénit, el eje bicondileo paralelo ala mesa y el tobillo en roracién interna de 5-15® pueden atectar extensamentea | (Fig. 22-5 Ay B web). {a pierna, la radiografia antero- Centraje. Tubo de rayos X perpendicular a la mesa y centrado en el tercio medio posterior debe inclurtearticu- | ge perm bacon de a one ees Colimacién. Desde céndilo externo hasta maléolo externa. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 63 kVp y 3 mAs. La distancia foco- CCRIDR puede inerementarse hasta 120 em para atenuar los efectos dela divergencia del haz de rayos X sobre los extremos aticulares. Criterios de correceién y calidad de la proyeccién. Sin roracién, por lo que ambos céndilos femorales deben ser simétricos, la eminencia intercondilea debe estar alineada con la escotadura y el extremo distal del peroné debe estar parcialmente superpuesto ala epifsis tibial Proyeccién lateral Proyeccién mediolateral para complementar la proyeccién anteroposterior. Posicién del paciente. En decibito lateral, apoyando la cara lateral de la pierna sobre la mesa y fexionando la rodilla 45°. La pierna contralateral se sittia dorsalmente a la estudiada con un soporte por debajo que la mantenga paralela a la mesa y evite rotaciones (Fig, 22-6 A y B web). En pacientes inmovilizados, se podrd recurrir a la proyeccién lateromedial con rayo horizontal y chasis CR colocado medial a la pierna, de forma similar a la proyeccién descrita para el fémur, Centraje. Tubo de rayos X perpendicular a la mesa y centrado en el tercio medio de la pierna. Colimacién, Desde céndilo femoral interno hasta 1-2 em por debajo del maléolo interno.Caracteristicas téenicas aproximadas. Son 63 kVp y 3 mAs. La distancia foco- CRIDR puede incrementarse hasta 120 cm por la misma raz6n que en la proyeccién anteroposterior. Criterios de correccién y calidad dela proyeccién. La tuberosidad tibial debe ser bien visible de perfil, y los céndilos femorales deben estar superpuestos. La cabeza de peroné debe superponersea la meseta tibial posterior y el maléolo externo ala epifisis tibial posterior. @ TOBILLO Articulacién en forma de mortaja, formada por la epfisis tibial distal con el maléolo interno, la epifisis distal del peroné con el maléolo lateral y la polea astragalina, El rmaléolo externo se sia por debajo y por detrés del interno. Proyecciones anteroposteriores Son la anteroposterior estricta y la proyeccién anteroposterior para visualizar la morta Posicién del paciente. En decibito supino, con la pierna y el pie en posicién neu- tra (estrita) 0 en rotacién interna de 15-20° (mortaja) y leve dorsiflexién del pie. En la primera, el maléolo externo se coloca por detris del maléolo interno (Fig. 22-7 A y B web); en la segunda, ambos maléolos estin se sian en el mismo plano, paralelo la mesa (Fig. 22-7 A y B) ‘Centraje. Tubo de rayos X perpendicular la mesa y centrado entre ambos maléolos. Colimacién. Desde tibia distal hasta la mitad de los meratarsianos. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 55 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién. La proyeccién de mortaja debe ‘mostrar ambos maléolos sin superposiciones con el espacio articular totalmente abierto. En el astrigalo se deben diferenciar con claridad el hueso cortical del esponjoso. Proyeccion lateral o de perfil La posi retropié. Posicién del paciente. Posicidn en decibito lateral, con la cara externa del tobillo, apoyada en la mesa y leve dorsiflexién del pie (Fig. 22-8 A y B), ‘Una proyeccidn alternativa es la lateromedial, porque muestra més ficilmente un. stricto peril del robillo, aunque es ineémoda de realizar (Fig. 22-8 A y B web), in mediolateral completa el estudio articular y muestra estructuras del era) Debido a que los traumatismos pueden afectar extensamente a lapierna, la radiogratia de perfil debe realizarse siempre e in- cluir la rodilla y et tobill La proyeccién de mortajamues- tra completamente abierto el espacio articular y sus marge- nes ése0s sin superposiciones. “4 Figura 22-7. Imagen anteroposterior de tobillo con una rotacién interna de 15° ccuyo objetivo es el despliegue completo de la mortaja del tobillo. 8pace) > Figura 22-8. Tobillo lateral mediola- teral que permite observar todas las es: tructuras éseas y las articulaciones del retropié, Las proyecciones laterales de tobillo valoran también otras Sreas del retropié. La proyeccién oblicua interna a 45° de tobillo muestra la mor- taja y el retropié, 26 Centraje. Tubo de rayos X perpendicular la mesa ycentrado en el malgolo interno. Colimacién. Desde tibia distal hasta la mitad de los metatarsianos. (Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 55 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: + El peroné esti superpuesto a la parte posterior de la tibia + Se aprecian claramente los espacios aticulares tibioastragalino y subastragalin. + ‘Tambien se aprecian huesos y artculaciones del retropi¢ (subastragalina, Chopart). Proyeccién oblicua interna Es otra proyeccién para estudiar la mortaja del tobillo y eseructuras del retropié Posicién del paciente. En decibito supino con extensidn de la extremidad. Desde la posicién anteroposterior se rota internamente el tobillo 45° (Fig, 22-9 A y B web). Inclinando seriadamente el haz de rayos X desde 10 a 40° (proyecciones de Broden), se veré la articulacién subastragalina completa Centraje. Tubo de rayos X perpendicular a la mesa y centrado entre ambos maléolos. Colimacién. Desde la tibia distal hasta la mitad de los metatarsianos. Caracteristicas téenicas aproximadas. Son 55 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyecciés + Blespacio articular dela mortajaesté completamente abiert sin superposicién malelar. * También se aprecia el astrdgalo, la base del 5° metatarsiano y parte de la articula- cidn subastragalna @ PIE sun drea de anatomia compleja donde se distinguen dos zonas: a) el retropié, for- ‘mado por los huesos cortos del tarso y las articulaciones subastragalina, intertarsiana (Chopart) y mediotarsiana, y 4) el antepié, formado por los huesos largos de los dedos desde la articulacién cuneomeratarsiana (Lisfranc). Debido a que la afeccién ortopédica de los pies es frecuente, a menudo se exploran bilateralmente y en bipedestacién o carga Proyeccién anteroposterior Se estudian las zonas media y anterior dl pie; la zona posterior queda superpuesta al obilloTT Posicién del paciente. En decibito supino, flexionando la rodilla y apoyando la planta del pie sobre la mesa (Fig. 22-10 Ay B web). La proyeccién anteroposterior Centraje. Haz de rayos X centrado en la mitad del tercer metatarsiano con incli- | det pie muestra el mediopié y nacién de 10° caudocraneal para que sea perpendicular a los metatarsianos y sus} 10s metatarsianos. articulaciones. Colimacién. Siguiendo los cuatro bordes del pi. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 50 kVp y 2 mAs Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: * Una distancia equidistante entre 2° y 5° al metatarsiano confirma la ausencia de + Laarticulacién entre la 1 y la 2¢ cufa es visible. + Lasarticulaciones metatarsofalingicas se aprecian abiertamente Proyeccién lateral o de perfil La incidencia mediolateral es la més usilizada Posicién del paciente. En decibito lateral flexionando la rodilla 45° y apoyindola sobre un soporte para que la superficie de apoyo del talon quede perpendicular a la 1mesa. El pie debe estar en una minima flexién dorsal. La pierna contralateral debe estar flexionada y por detris de la estudiada (Fig. 22-11 A y B web). Centraje. Haz de rayos X perpendicular ala mesa y centrado en la base del meta- tarsiano central Colimacién. Siguiendo los cuatro bordes del pie. Caracteristicas thenicas aproximades, Soa 50 kVp y 2 mAs. La proyeccién taterat det pie Griterios de correccién y calidad de la proyecciSns incluye la articulacién det tobilo. * Los metatarsianos estin superpuestos, excepto la base del quinto, * El maléolo peroneal se superpone la tibia, yes visible laarticulacién tibioastragalina, Proyecciones oblicuas interna y externa Estas proyecciones separan las estructuras dseas que se superponen en perfil. La més utilizada es la oblicua interna. Posicién del paciente. En deciibito supino o sentado, flexionando la rodilla hasta apoyarla planta del pie sobre la mesa y a partir de ahi roténdolo internamente 30-40", ‘con un soporte por debajo si fuese necesario (Fig. 22-9 A y B). Centraje. Tubo de rayos X perpendicular a la mesa y centrado en la mitad del tercer metatarsiano. Posicién del paciente. En decibito lateral flexionando la rodilla 45° y apoyando 1 borde medial de todo el pie en el la mesa. La pierna contralateral puede estar flexio- nada o en extensién. Colimacién. Sigue los cuatro bordes del pie. Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 50 kVp y 2 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: Deben apreciatse los huesos del pie, sin superponerse los metatarsianos 3° y 5°. * Seaprecia de perfil la base del 5® metatarsiano ‘Una proyeccién opcional ¢s la oblicua interna, que muestra claramente todo el eje {seo del primer dedo y su relacién con el metatarsiano (Fig. 22-12 A y B web). La proyeccién oblicua interna muestra las estructuras 0s- teoarticulares del antepié sin superposiciones. Ver el primer yy segundo dedos requiere la pro- Proyeccién axial de calcdneo ifectibe oblicka externa: ‘Complementa el estudio de este hueso y de a articulacién subastragalina Posicién del paciente. En decibito supino, el pie sin rotacién y maxima dors- flexién. 27> Figura 22-9. Proyeccién oblicua det pie inclinandolo medialmente 30-60°, Es la proyeccién ideal para desplegar todas. las estructuras osteoarticulares del me- diopie y del antepié La proyeccién axial det calcd: neo debe abarcar la articulacién subastragalina. El estudio radiogratico focalizado en los dedos visualiza mejor sus estructuras éseas y articulares. La axial de sesamoideos es de dificil reatizacién, 268 Centraje. Tubo de rayos X inclinado 40° caudocraneal y haz centrado en la base del 5e metatarsiano (Fig. 22-13 A y B web). ticas técnicas aproximadas. Son 65 kVp y 3 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién. Deben apreciarse todo el caleineo, desde la tuberosidad al sustentaculum tai, asi como la articulacién subas- tragalina sin que se superpongan los metatarsianos de ambos lados del pie, lo que indicariarotacién. Proyecciones de los dedos En casos de afeccién muy focal de los dedos, pueden requeritse estas proyecciones. Posicion del paciente y centrajes. En dectibito supino o sentado con los dedos apoyados en la mesa En la proyeccién anteroposterior, el haz se centra sobre el dedo problema con 15° de inclinacién caudocraneal (Fig. 22-14 A y B web). La proyeccién oblicua se realiza rotando el ancepié 30-45° hacia fuera desde la posicién anteroposterior. El haz de radiacién se dirige perpendicular a la mesa y centrado en el dedo problemético (Fig. 22-15 A y B web). La axial de sesamoideos se obtiene en decibito prono apoyando los dedos a la vez {que se flxiona el pie 15-20" hacia delante y el primer dedo se hiperextiende, lo cual evita la superposicin del caledneo. Haz de rayos X centrado perpendicularmente ala articulacién metararsofaléngica (Fig. 22-16 A y B web). Es una posicién ineémoda ya veces no realizable por la falta de movilidad articular. Colimacién. Localizada en el dedo problemitice. Caracteristicas téenicas aproximadas. Son 45 kVp y 2 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeccién: + La posicién anteroposterior debe incluir metatarsianos distales,falanges y espacios articulares abierts. Si no hay rotacién, la concavidad de las disfsis es simeétrica. + La proyeccién oblicua debe incluir las mismas estructuras que la anteroposterior sin superposicién entre 3° y 5® metatarsianos. Asimismo, despliega los dedos y el retropié. * La proyeccién axial de sesamoideos debe mostrar ambos huesos de perfil y los cespacios articulares abiertos. Tambign se aprecian las cabezas del 2° y 3 meta- tarsianos.Proyecciones en bipedestacién o en carga El objetivo es valorar los arcos del pie cuando soportan todo el peso corporal Posicién del paciente. En bipedestacién, el paciente se sta sobre una plataforma radiotransparente (madera o plistico), elevada del suelo para permitir que el tubo de rayos X incida perpendicularmente en los pies. Para mantener la estabilidad se reco- mienda algiin soporte accesorio en que el paciente pueda sujetase con las manos. El peso corporal debe distribuirsesimulténeamente entre ambos pis. La proyeccién ante- roposteriorincluye ambos pies, rectos y paralelos entre si (Fig, 22-10 A y B). En la pro- yeccidn lateral se sitia un chasis CR entre ambos pies (Fig, 22-11 Ay B). Se radiografia un pie, luego el paciente gira 180°, se cambia el CR y se radiografa el pie contralateral Centraje. En la posicidn anteroposterior, el tubo se inclina 15° craneocaudal y se entra entre ambos piesa la altura de la mitad del tercer metatarsiano. En la posicidn de perfil, el haz de radiacién se dirige perpendicularmente a la base del tercer metatarsiano. Colimacién. Hasta los mérgenes del pie 0 de ambos pies Caracteristicas técnicas aproximadas. Son 50 kVp y 2 mAs. Criterios de correccién y calidad de la proyeceién: + En la proyeccién anteroposterior deben apreciarse las estructuras osteoarticulares, desde dedos hasta astrégalo. Las articulaciones tarsometatarsianas mediales deben ser claramente visibles. + Laproyeccién de perfil debe mostrar el pie y la tibia distal. Debe haber superposicién centre peroné y la mitad posterior de la tibia y entre la cabezas de los metatarsianos. @ AGRADECIMIENTOS A Inmaculada Cobo Expésito y Ménica Prieto Léper por su colaboracién en la dobtencién de imagenes. ere 4 Figura 22-10. El estudio de los pies implica realizario en carga en las altera iones ortopédicas: la imagen antero- posterior es similar a la descrita en la figura 22-6 Figura 22-11. La proyeccién de perfil en carga se realiza individualmente en cada pie y valora especialmente el arco plantar interno, con tres puntos de refe- Elestudio en carga precisa ele- var los pies del suelo, con sopor- tes radiotransparentes, a una altura suficiente para recibir perpendicularmente el haz de adiacién, El apoyo simultaneo cde ambos pies permite distribuir uniformemente la carga Material complementario See imma ery 249indice de contenidos © Introduccién * Proyecciones radiolégicas, anatomia e indicaciones de'tasiradiografias de craneo + Proyecciones radiolégicas, anatomia e indic: jones de las radiografias de los huesos faciales Proyecciones radiolégicas, anatomia e inditaciones de las radiografias de los senos paranasales: : la LT Pace i 4 4 BB ay posicionamiento datiaacientea@ INTRODUCCION El estudio radiol6gico del créneo incluye el craneo propiamente dicho y los huesos faciales. Los huesos del créneo forman una estructura rigida que rodea y protege el cerebro. EI macizo facial etd consticuido por miltiples huesos de pequefio tamafo. Los senos paranasales son unas cavidades llenas de aire dentro del macizo facial situadas alrede- dor de las fosas nasales. Para conseguir una técnica radiolégica correcta, es importante comprender la anatomia y conocer cuales son las lineas de referencia que deben utili- zarse para posicionar adecuadamente a los pacientes. © PROYECCIONES RADIOLOGICAS, ANATOMIA E INDICACIONES DE LAS RADIOGRAFIAS DE CRANEO Técnica y proyecciones radiolégicas ‘Antes de realizar cualquier proyeccién radiogréfica, es necesario retirar todo tipo de objetos que puedan ser radiopacos: pendientes, pins, horquilla, pasadores, collares, prétesis dentales, etc. La radiografla de crineo se puede obtener en posicién de bipedestacién 0 con el paciente tumbado; si el paciente colera la bipedestacién, es preferible esta posicién. Siempre que sea posible, las radiografias de crineo deben realizarse en proyeccién posteroanterior para minimizar la dosis de radiacin al cristalino. Las radiografias se deben obtener con la respiracién suspendida. Hay una serie de planos, lineas de referencia y grado de angulacién del tubo que es imprescindible conocer para lograr un correcto posicionamiento del crdneo al realizar las proyecciones radiol6gicas. Planos Plano medio-sagital. Divide la cabeza de forma vertical de delante hacia atras en dos mitades simétricas (Fig. 23-1). Lineas Lallinea interorbitaria se extiende entre el centro de las dos 6ritas 0 desde el centro de las dos pupilas y es perpendicular al plano medio sagital Lallinea orbitomeatal se extiende desde el canto externo de la 6rbita hasta el centro del conducto auditivo externo (Fig. 23-2). Lallinea basal anarémica se extiende desde el borde inferior orbitario al borde supe- rior del conducto auditivo externo (v. Fig. 23-2), La linea acantomeatal va desde el acantion hasta el conducto auditivo externo. La linea interauricular une ambos conductos auditivos externos. Pano medio ‘seat ‘A Figura 23-1. Representacién del plano medio sagital y de la linea inter- orbitaria 251ae > Figura 23-2. Representacién de la linea orbitomeatal y de la linea basal anatémica. > Figura 23-3. Representacion de la posicién del plano medio sagital res- pecto a la placa en la proyeccién lateral de crineo. 252 Angulacién del tubo El eérmino crancocaudalse refiere ala direccién de angulacién del tubo cuando éste se dirige hacia los pies, y caudocraneal, cuando se dirige hacia la cabeza. Sies necesario angular el tubo para la obtencién de una radiografia, primero se procede ala inclinacién del tubo para a continuacién realizar el centraje. Terminologia Las posiciones radiolégicas se nombran de acuerdo con la direccién del haz de rayos X en relaci6n a la cabeza. En la proyeccién occipitofrontal, el haz de rayos X penetra por la regién occipital y sale por el hueso frontal. Las proyecciones laterales se denominan izquierda 0 derecha de acuerdo con el lado més cercano a la placa.A Figura 23-4, Craneo lateral con el paciente en bipedestacién. Centraje 5 cm por encima del conducto auditivo externo, A Figura 23-5. Craneo posteroante- rior con el paciente en bipedestacién, Angulacién 0° del rayo central, Las proyecciones bisicas de erdneo incluyen la proyeccién lateral y la occipitofron- tal o posteroanterior. Proyeccién lateral. El paciente se coloca en posicién erecta con la columna cer- vical lo més recta posible en bipedestacién o sentado con el tronco y con la cabeza ¢n posicién lateral con el lado afectado sobre la placa. Si se realiza en decibito semi- prono, el paciente se apoya en el antebrazo con la palma de la mano sobre la mesa y flexiona la rodilla del lado elevado. El plano sagital medio de la cabera debe situarse paralelo al plano de la placa (Fig. 23-3). El conducto auditivo externo debe centrarse cn la linea media de la mesa. La linea interorbitaria debe situarse 90° perpendicular al plano de la placa, sin angulacién del tubo, y el centraje se realiza em por encima del conducto auditivo externo (Fig. 23-4). Proyeccién posteroanterior. El paciente se coloca en posicién de bipedestacién ‘0 en prono con la parte anterior de la cabeza y la nariz apoyadas sobre la mesa y las ‘manos extendidas por encima de los hombres apoyando las palmas en la mesa. El plano sagital medio es perpendicular al plano de la placa. El centraje se realiza en la linea media, 5 cm por debajo de la linea orbitomeatal. La angulacién del tubo es de 30° en direccién occipitofrontal (Fig. 23-5). Proyeccién de Towne, frontooccipital. El paciente se coloca en posicién de bipe- destacién, sentado 0 en decibito supino. El centraje se realiza siguiendo el plano sagital medio, angulando caudalmente el tubo 30” hacia el agujero magno. Es preciso que el paciente flexione el cuello, pegando la barilla al trax, para situar la Kinea orbi- tomeatal perpendicular al plano de la placa (Fig. 23-6). Proyeccién de Hirtz, submentovertical o proyeccién de base de créneo. El paciente se coloca en bipedestacién o en deciibito supino, con el cucllo flexionado hacia atris de forma que la linea orbiromeatal sea paralela a la mesa (Fig, 23-7). Si el paciente no puede flexionar suficientemente el cuello, es necesario angular el tubo de forma que el rayo central quede perpendicular ala linea infraorbitomeatal. El plano sagital medio debe estar centrado en la linea media El haz de rayos X penetra por el plano sagital medio entre los dngulos mandibulares y emerge por el vértex. Esta proyeccién no deberd efectuarse nunca en pacientes politraumatizados, ya que seria peligroso realizar a hiperextensién del cuclo. Anatomia craneal Hay una serie de estructuras anatémicas externas que sirven como referencia para l posicionamiento de los pacientes. La glabela se localiza en la zona frontal entre las dds cejas. El nasion es el punto central que se siti en la base de la nariz, El acantion es el punto donde termina la nariz debajo de la punta. El gonién es la curvatura 0 Angulo ‘A Figura 23-6. Proyeccién de Towne. ‘Angulacién caudal del tubo 30°. Rayo central [RC] La linea de referencia mas im- portante para el correcto cen- traje de las radiografias de cra- neo es la linea orbitomeatal. ‘a Figura 23-7. Proyeccién de Hirtz Rayo central (RC! perpendicular @ la placa 253Las dos proyecciones funda- mentales para el estudio del crneo son la radiografia pos- teroanterior y ta lateral. En la radiogratia lateral se visualiza la silla turca, y en la radiografia posteroanterior se visualizan el techo y el suelo orbitarios, ‘Figura 23-10. Proyeccién lateral de los huesos propios de la nariz. Centraje 2.cm por debajo del nasion. 256 A Figura 23-8. Radiografia lateral de créneo. Techo orbitario [flechas},clinoi- des anteriores (ca), clincides posterio- res (cpl, seno esfenoidal (sel, sillaturca lasteriscol, hueso malar (ml, céndilo mandibular (em), mastoides (mas hhueso frontal [hfl, hueso occipital (hl. ‘A Figura 23-9. Radiografia posteroan- terior de créneo. Techo orbitario fle- chas}, suelo orbitaro lasterisco], hueso frontal (hl, hueso malar (ml, tabique nasal (trl, maxilar superior (msl, maxi lar inferior (mil que forma la mandibula inferior. El inion esté en la prominencia occipital externa. El trago es a punta externa de la oreja Ena radiografa lateral de eréneo, las dos mitades del crineo se encuentran superpues- tas, Se identifican las siguientes estructuras: hueso frontal, hueso occipital, hueso tem- poral, sillacurea, apéfiss clinoides anteriores y posteriores,limina del esfenoides, techo orbitario, hueso malar, arco cigomético, eéndilos mandibular y mastoides (Fig, 23-8). En la radiografia posteroanterior, se visualizan los huesos frontales, el techo y el suelo orbiearios, el maxilar superior, la mandibula, el rabique nasal y las mastoides 23-9), En la proyeccién de Towne se muestra el agujero occipital, los peftascos, el hueso cccipital y la porcién posterior de los huesos parietales La proyeccién de Hirtz se emplea para la visualizacién de la base del crinco. Se pueden identifica las siguientes estructuras: los senos frontales, las fosas nasales, la rbita, el seno maxilar, el seno esfenoidal, la rinofaringe, el agujero redondo menor y el agujero oval, el agujero occipital, las ap6fisis odontoides, mastoides y pefascos. Indicaciones de la radiografia de craneo La indicacién fundamental de la radiografia de créneo anteroposterior y lateral es la evaluacién de Fraccuras 6seas en traumatismos craneales, en heridas penetrantes © para la evaluacidn de cuerpos extrafios radiopacos. ‘También se emplean para el estudio de enfermedades que afectan ala calota craneal como la enfermedad de Paget, el mieloma o as metistasis La proyeccién de Towne se emplea para valorar las fracturas de los c6ndilos occipi- tales en pacientes con traumatismos. La proyeccisn de Hirtz se utiliza para el estudio de las fracturas de la base del créneo. @ PROYECCIONES RADIOLOGICAS, ANATOMIA E INDICACIONES DE LAS RADIOGRAFIAS DE LOS HUESOS FACIALES Técnica y proyecciones radiolégicas Proyeccién lateral de los huesos propios de la nariz. Paciente en bipedestacion o en dcibito semiprono. El rayo central se drige perpendicular al puente de la narz a un punto localizado 2m por debajo del nasion. Se debe utilizar una colimacién estrecha (Fig. 23-10).Proyeccién tangencial arcos cigomiticos. Fl paciente se coloca en bipedestacién sentado 0 en decibito supino con la cabeza hiperextendida de manera que la linea orbitomeatal pase por el eje mayor de los arcos cigomaticos, lo més paralela posible al plano de la placa. El centraje debe realizarse en se dirge perpendicular ala linea orbicomeatal n el plano sagital medio, El rayo central Proyeccién lateral articulacién temporomandibular. El paciente se coloca en bipedestacién o tumbado en posicién semiprona. El plano sagital medio debe quedar paralelo a la placa, y la linea interpupilar, perpendicular. El centraje se realiza sobre ‘un punto situado 2,5 cm por debajo del cond jucto auditivo externo, El rayo central se dirige al punto medio de la placa con una angulacién caudal de 25 0 30°. Se pueden realizar proyecciones con la boca abierta y con bign se denomina de Schiller, y se usaba para n la boca cerrada. Esta proyeccién tam- valora ls celdilas mastoideas Proyeccién posteroanterior de Waters. Fl paciente se coloca en bipedestacién 0 en prono con la boca abierta, a barbillay lan arin apoyadas y el cuello extendido hacia atris de forma que la linea orbicomeatal se site a 37-50" respect ala plac. El plano sagital medio se sta perpendicular ala placa. El rayo central es perpendicular Esta esla proyeccién de eleccién cuando se solicita Proyecci6n axial posteroanterior de érbi pos extrafios orbitaros. El paciente se coloca en 1a nariz apoyadas y os ojos cerrados. El plano sa ‘una radiografia de senos paranasales. (Mahoney). Para la localizacién de cuer bipedestacién o en prono con la frente y - orbitomeatal deben agital medio y ak situarse perpendiculares al plano de la placa. El centraje se realiza en un punto 2 cm infe- rioral nasion. El ayo central se drige al centro de Anatomia de los huesos faciales En la proyeccién lateral de la nariz se demi propios y se utiliza para valorar fracturas y desplazamientos (Fi elas 6rbitas con un dngulo caudal de 30° wuestra la anatomia lateral de los huesos 23-11), En la proyeccién tangencial de los arcos cigomaticos se visualizan de forma simeétrica los arcos cigomiéticos, que se proyectan por fuera de los huesos del crinco (Fig. 23-12) ‘A. Figura 23-11. Radiografa lateral de hhuesos propios dela nar Hueso nasal hn ‘A Figura 23-12. Radiogratia de arcos cigomaticos, proyeccién tangencial. ‘Arco cigomatico derecho lacdl, arco ci: gomitico izquierdo laci Para visuatizar los huesos pro- pios, se debe utilizar una coti- ‘macién estrecha. La proyeccién axial posteroanterior de érbitas sirve para la localizacién de cuerpos extrafios orbitarios. La proyeccién de Waters. al Se denomina tamt to-naso-placa b) Se denomina también Naso ‘mento placa cl La LOM debe formar un an- gulo de 40°-45° con la hori- zontal 4) Proyeccién ideal para estudio de los senos frontales. e] bycson ciertas, f) aydson ciertas. én Fron-Figura 23-13. Radiogratia lateral de la articulacién temporomandibular con boca cerrada y con boca abierta. et: eminencia temporal; cg: cavidad genoida; cm: céndi lo mandibular. En la radiografia de ta articula- ciéntemporomandibular con la boca cerrada, el céndilo se en- cuentra localizado en la fosa glenoidea. En la proyeccién de Waters, se ven los senos para- nasales y las érbitas, a 23-16, Radiogratia poste- roanterior proyeccién de Waters. Seno frontal (sf), érbita for, hueso malar (m), sseno maxilar (sm, maxilar inferior (mil jura 23-15. Proyeccién lateral de ssenos paranasales. 256 En la radiografia de la articulacién temporomandibular se visualizan los céndilos ‘mandibulares y su relacién con la fosa glenoidea en boca cerrada y con la eminencia temporal en boca abierta (Fig En la proyeccién posteroanterior de las érbitas se visualizan ambas érbitas, los senos maxilares y los pefiascos por debajo. En la proyeccién de Waters se demuestran las siguientes estructuras: hueso frontal, seno frontal, 6rbita, cavidad nasal, tabique nasal, seno etmoidal, hueso malar, arco cigomético, seno maxilar, seno esfenoidal, pefiasco, mastoides, hueso occipital y mandibula (Fig. 23-14). La proyeccién lateral de la nariz se utiliza para el estudio de fracturas de los huesos propios. La proyeccién tangencial de los arcos cigométicos se utiliza para el estudio de fracturas o para valoracién de su morfologta en casos de displasas. La radiografia de la articulacién temporomandibular esté indicada para valorar la ‘morfologia de los céndilos mandibulares y su congruencia con la fosa glenoidea, para descartar deformidades como hipoplasia o hiperplasiay también en casos de trauma- tismos para descartarfracturas. La proyeccién posteroanterior se utiliza para el estudio de las fracturas orbitarias. La proyeccién de Waters esté indicada en la deteccién de fracturas orbitarias y de los huesos faciales y en el estudio de los senos paranasales. En las proyecciones radiogréfica para el estudio de los senos paranasales, se utlizan los términos frontonasalo mentonasal, que sirven como guia para el posicionamiento de los pacientes. Es preciso, para un correcto posicionamiento, conocer la relacién entre la linea orbitomeatal y la placa; frontonasal indica que el Angulo entze la linea orbitomeatal y la placa es de 90°, menfonasal indica que la linea orbitomeatal se sitia 245° respecto a la placa Proyeccién lateral. El paciente se coloca en posicidn lateral en bipedestacién. El plano sagital medio debe quedar paraelo ala placa, y la linea interpupilar es perpen- dicular. El rayo central es perpendicular de forma que penetre a 2,5 cm por detrés del ‘eanto externo del ojo (Fig. 23-15). La proyeccién lateral con técnica de partes blandas se utiliza para la visualizacién de las adenoides. Proyeccién posteroanterior de Caldwell o frontonasoplaca. El paciente se coloca y con la frente y la narz apoyadas. El plano sagital medio debe ser paralelo a la placa, y la linea orbitomeatal es perpendicular. El rayo central se dirige al nasion en un Angulo caudal de 15° respecto a la placa (Fig. 23-16) Proyeccién posteroanterior de Waters © mentonasoplaca. El paciente se coloca en bipedestacién con el cuello extendido, apoyand la babilla. La linea orbitomeatal tiene que formar un Angulo de 37-50° con la placa El rayo central es perpendicular a Ia placa. Se puede realizar una proyeccién modificada con boca abierta;en este cas0, en bipedestacin con la boca abieLinea correcta a i RC A Figura 23-16. Proyeccién postero- anterior de Caldwell ofrontonasoplaca, Pleca ‘A Figura 23-17. Proyeccién postero- anterior de Waters 0 mentonasoplaca RC: rayo central. cl rayo central debe pasar por los senos esfenoidales y salir por la boca abierta del paciente (Fig. 23-17) Anatomia de los senos paranasales Los senos paranasales son cavidades aéreas que se comunican con las fosas nasa- les; estn situados en los huesos frontal, modes, esfenoides y maxila. Ti morfologia irregular y son de tamafo variable. Los senos maxilares son estructuras pares dentro del hueso maxilar a ambos lados de lanariz. Los senos frontales también son estructuras pares separadas por un tabique fino asimétrico. Los senos etmoidales se encuentran divididos en dos grupos de celdas anteriores y posteriores, forman las paredes laterales y el techo de las fosas nasales. Los senos esfenoidales se encuentran localizados en la linea media por debajo dela sillacurca En la proyeccién lateral de senos paranasales, son visibles el seno esfenoidal en la parte central debajo de la silla curca, el seno frontal, las celdas etmoidales y el seno maxilar (Fig. 23-18). En la proyeccién de Caldwell se visualizan los senos frontales, las fosas nasales y las celdas etmoidales. Se utiliza para valorar la aireacin de los senos frontales y celdas etmoidales. La proyeccién de Waters se utiliza fundamentalmente para visualizar los senos maxilares (Fig. 23-19). En la proyeccién modificada con boca abierta, se visualizan los senos esfenoidales. 4A Figura 23-18, Radiogratia lateral de ssenos paranasales. Seno frontal sf), cel das etmoidales (cet), seno esfencidal sel sseno maxilar (sm) ‘A Figura 23-19. Radiografia de los se- nos paranasales en proyeccién de Wa ters. Seno frontal (sf, seno maxilar [sm], sseno esfenoidal (se). En una proyeccién frontonasal, el angulo entre la linea orbito- meatal y la placa es de 90°. En una proyeccién mentonasal, el ngulo entre la linea orbitomea- taly la placa es de 45°. Los senos paranasales son es- tructuras pares Ulenas de aire alrededor de las fosas nasales. Son irregulares y no tienen un tamato fijo, puede variar entre unos pacientes y otros. 237eer) Indicaciones de las radiografias de los senos paranasales Actualmente la indicacién fundamental de las radiografias de senos paranasales es para el estudio de la sinusitis aguda; no estan indicadas en sinusitis crdnicas, ya que se cestudian con tomografia computarizada. La otta indicacién seria en el estudio de los traumatismos faciales @ AGRADECIMIENTOS A Guillermo Garrofé, Edgar Llompart Coxialls, Mireia Pons Marques y Aida Custo Garrido por su ayuda en la obtencién y edicién de las forografias. Material complementario Pec en Coney 258indice de contenidos ‘© Introduccién '* Anatomia de la columna vertebral + Técnica y proyecciones fadiol6gicas de a columna vertebralPeet @ INTRODUCCION El estudio radiolégico de la columna vertebral incluye el estudio dela columna cer: vical, de la columna dorsal, de la columna lumbar y de la columna sacrococefgea. La radiografia simple sigue siendo una parte fundamental del diagnéstico por la imagen de los distintos procesos patoldgicos que afectan a la columna vertebral. Para conse- guir una técnica radiogrifica correcta, es importante comprender la anatomia normal de la columna vertebral y conocer los puntos de referencia de anatomia superficial identificables mediante la palpacién. @ ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Funcién La columna vertebral, a través de sus diferentes estructuras osteocartilaginosas, garantiza estabilidad y movimiento a la regién del cuello y del tronco y protectin a Ja médula espinal. Estructura La columna vertebra esti formada por 33 vértebras (Fig. 24-1) y se divide en cinco segmentos: la columna cervical, formada por siete vértebras individuales (Fig. 24-1 web), la columna dorsal, que consta 12 vértebras individuales (Fig. 24-2 web), la columna lumbar, con cinco vértebras individuales (Fig. 24-3 web), la columna sacra, formada por cinco vértebras fusionadas, y la columna coccfgea, que consta de tres 0 cuatro vértebras fusionadas. Figura 24-1. Anatomia normal de la ' posterior. C] Vista lateral umna vertebral. A} Vista anterior. 261Las curvaturas fisiolégicas de ta columna vertebral son la lordo- sis cervical y lumbar y la cifosis dorsal y sacrococcigea. m2 La columna vertebral presenta cuatro curvaturas fsioligicas en el plano sagital que aumentan la resistencia del raquis alas fuerzas de compresién axial (v Fig. 24-1 C): lalor- dsi cervical y lumbar, con curvatura convexa hacia delante, yl cifosis dorsal y sacra, con ‘curvatura convexa hacia ars Las eurvaturasdorsalesysacras son curvaturasprimaras que sedesarrollan antes del nacimiento, Las curvaturas cervical y lumbar son curvaturassecun- darias que empiezan a aparecer durante el periodo fetal y se desarrollan después del naci- ‘miento. Las curvaturas en el plano lateral suelen ser patolégicas y se denominan escoliosis. Vértebras Una vértebra tipica esta compuesta por un cuerpo vertebral situado anteriormente y ‘un arco vertebral con dos pediculos y dos liminas situados posteriormente, un agujero vertebral, cuatro apéfisis articulaes, dos apéfiss transversas y una apdfisis espinosa. El cuerpo y el arco vertebral conforman las paredes de agujero vertebral. El conjunto de Jos agujeros verrebrales forma el conducto raquideo, que se extiende desde el agujero ‘magno a nivel occipital hasta el hiato sacro. En el interior del conducto raquideo se encuentran el cordén medular, las raices de los nervios espinales, el cono medular, ls, raices dela cola de caballo, las meninges (duramadre, aracnoides y piamadre), el espa- Figura 24-6, Proyeccién lateral de la columna cervical. Al Posicionamiento del paciente. B} Radiografia lateral de la columna cervical. 1: Rama mandibular. 2: Cuerpo de Cé. 3: Apdtisis articular infe- rior. 4: Apétsis articular superior 5 Disco intervertebral. 6: Articulacién interapofi- sari. 7: Vértebra prominente 266 de evitar la superposicién del hueso de la mandibula sobre las vértebras cervcales superiores. Para incluir las siete vértebras cerviales, se pueden deprimir los hombros pidiendo al paciente que sostenga pesas en las manos. Se dirige el rayo central per- pendicular al receptor de imagen, centrado a nivel del borde superior del cartilago tiroides. El amafio del chasis empleado habitualmente es de 18 « 24 em, en posicién vertical centrado a nivel de C4 y con el borde superior situado 2,5 cm superiormente al conducto auditivo externo, Se colima lateralmente hasta los bordes de los tejidos bblandos del cuello y hasta los lados superior e inferior del receptor de imagen. En esta proyeccién es neccsario aumentar la distancia foco-receptor (DFR) a 150-180 cm, para compensar la gran distancia entre la columna y el receptor de imagen. Asimismo, dada la distancia entre la columna y la placa, no es necesario utilizar parrilla anti- difusora, Se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién durante la exposicién. En la placa obtenida es posible confirmar que no hay roracién cuando las amas de la mandibula se superponen entre si (Fig. 24-4) Proyeccién lateral con haz horizontal y placa vertical (traumatismo). Esta proyeccidn se raliza en la mesa radiolégica, en directo, en pacientes con traumatismo cervical y sospecha de fractura vertebral. En este contexto clinico, es importante no movilizar la cabeza ni el cuello del paciente hasta que el médico haya valorado la placa realizada. Esta proyeccién demuestra los cuerpos vertebrales, los espacios dis- tales intervertebrales, las apéfisisespinosas, los pilares articulares y las articulaciones cigoapofisarias de CI hasta C7. Con el paciente en dectibito supino y sin movilizar la cabeza ni las estructuras cervicales, se posiciona el receptor de imagen en contacto con un hombro y se deprimen los hombros con extrema atencidn. Se dirige el rayo central perpendicular al receptor de imagen, dirigido en horizontal a la altura de CA (borde superior dl cartilago tiroides), Se siti el borde superior del chasis 2,5 cm superiormence al conducto auditivo externo y se colima hasta los bordes de los tejidos blandos cervicales lateralmente y hasta los lados superior e inferior del receptor de agen. Se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién durante la cexposicin, para deprimir los hombros. La distancia foco-receptor es de 150 em, y el tamafo de chasis empleado es de 18 x 24 cm o bien 24 x 30 cm en posicién vertical Si as vértebras cervicales inferiores quedan superpuestas, se puede realizar la proyec- cién del nadador para la unién cervicotorécica, con el rayo horizontal y el paciente en deciibito, Proyeccién anteroposterior con boca abierta C1-C2. Esta proyeccién permite valorar el segmento cervical superior. Es especialmente importante en los traumatis- mos para descartar fracturas. En pacientes sin traumatismo, se puede utilizar para des-se nT Ei erally cartar lesiones inflamatorias o cumorales ¢ identificar posibles anomalias congénitas. En los pacientes con traumatismo grave, es importante no movilizar la cabeza ni el cullo hasta que el médico haya valorado la placa realizada. Esta proyeccién permite demostrar la apéfisis odontoides y cuerpo del axis, las masas laterales de atlas, las antculaciones cigoapofisarias a nivel C1-C2 y los céndilos occipitales. Se coloca el paciente en bipedestacin decibito supino, alineando el plano mediosagital del ‘cuerpo con la linea media del bucky mural (Fig. 24-5). Con la boca en maxima aber- tua se eleva el mentén hasta posicionar a linea que une la apéfisis mastoidea del tem poral con el borde inferior de los incisivos superiores perpendicular al plano del bucky. En la abertura bucal es importance que el paciente mueva exclusivamente el maxilar inferior y que la lengua contacte con el suelo de la boca para evitar que se proyecte sobre Ci y C2. Se posicionan los brazos en Tos lados del cuerpo sin rotar la cabeza, Se dirige el rayo central perpendicular al bucky mural, centrado a nivel del punto medio de la boca abierta Se colima hasta los limites de la boca abierta, incluyendo el proceso mastoideo lateralmente y excluyendo las orbitas superiormente y la sinfisis mentoniana infe- riormente. Se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién durante la exposicién. Para facilitar la depresion de la lengua contra el maxilar inferior, el paciente puede pronunciar la palabra ab, La distancia foco-receptor es de 100 cm, y el amatio del chasis empleado habitualmente es de 18 x 24 em en posicién verti- cal. En la placa obtenida se puede confirmar que no hay rotacién cuando las masas laterals, los procesos transversos del atlas y los cndilos del maxilar inferior aparecen cequidistantes respecto a la apéfisis espinosa del axis (v. Fig. 24-5). Proyecciones adicionales de la columna cervical Proyecciones oblicuas anteriores (posiciones oblicua anterior derecha [OAD] y oblicua anterior izquierda [OAI)) y posteriores (posiciones oblicua posterior derecha [OPD] y oblicua posterior izquierda [OPI]). Estas proyecciones permiten demostrar los agujeros de conjuncién, ls articulaciones uncovertebrales de Luschka, las articulaciones cigoapofisarias y los pediculos desde C1 hasta C7. Se pueden rea- lizar estas proyecciones con el paciente en bipedestacién, sentado o en decibito. En las proyecciones oblicuas posteroanteriores se apoya la cara del paciente al receptor de imagen o a la mesa (Fig. 24-6), y en las proyecciones oblicuas anteroposteriores se coloca el paciente con la espalda apoyada al receptor de imagen o a la mesa. En las ptoyecciones oblicuas posteroanteriores se alinea la columna cervical con la linea ‘media de la mesa 0 del receptor de imagen, se ota la cabera y el cuerpo del paciente 45° apoyando al receptor de imagen el hombro del lado a examen con los brazos distendidos a los lados del cuerpo. Con estas proyecciones se estudian los agujeros conjuncién més préximos al receptor de imagen (v. Fig. 24-6). En las proyecciones “4 Figura 24-5. Proyeccién anteroposterior, boca abierta, C1-C2. A} Posicionamiento dl paciente. B) Radiografia anteroposterior ‘con boca abierta, C1-C2, 1: Base occipital. 2: Apéfisis odontoides. 3: Rama mandibu- lar. 4: Masa lateral del atlas. 5: Apéfisis articular inferior del atlas. 6: Apéfisis es pinosa del axis. 267> Figura 24-6. Proyeccién oblicua axial posteroanterior derecha (posicién oblicua anterior izquierda (OAll} de los agujeros de ‘conjuncién de la columna cervical. A] Po- sicién del paciente. B) Radiografia oblicua axial posteroanterior derecha (posicién All de tos agujeros de conjuncién de la colurna cervical. Posicién oblicua anterior izquierda, que muestra el lado izquierdo. 1:C1. 2: Agujero de conjuncién. 3: Cuerpo vertebral C4. 4: Pediculo de C5. 268 “oblicuas anteroposteriores se alinea la columna cervical con la linea media de la mesa © del receptor de imagen, se rota la cabeza y el cuerpo del paciente 45°, apoyando en receptor de imagen el hombro opuesto al lado a examen con los brazos los lados, del cuerpo. Con estas proyecciones se estudian los agujeros de conjuncién més aleja- dos del receptor de imagen. En ambas proyecciones se eleva el mentén del paciente para evitar la superposicidn del maxilar inferior con C1 y C2 y se dirige el rayo central a nivel C4 (borde superior del cartlago tiroides) con el chasis centrado con el rayo central. En las proyecciones oblicuas anteriores (posiciones OPD y OPI) es necesaria tuna inclinacién caudal del tubo de 15°, mientras en las proyecciones oblicuas poste riores (posiciones OAD y OAl) es necesaria una inclinacién cefilica del tubo de 15°. Dada la gran distancia entre la columna y el receptor de imagen, la DFR es de 150. 180 cm. El tamafio del chasis es de 18 x 24 cm con orientacién vertical. Se colima hasta los bordes de los tejidos blandos del cuello lateralmente y hasta los lados superior «inferior del receptor de imagen. Se indica el paciente que suspenda la respiracién cn espiracién durante la exposici6n. Es importance conseguir un correcto posiciona- ‘miento controlando la rotacién del paciente, ya que la rotacién inadecuada del cuerpo -<45° proyectaré los agujeros de conjuncién en los cuerpos vertebrales y, al contrario, tuna rotacién > 45° proyectaré los pilares articulares en los agujeros de conjuncién. La utilizacién de las proyecciones oblicuas posteroanteriores permite disminuir la dosis de radiacién sobre el tiroides. Proyecciones laterales en flexién y extensién. Estas proyecciones «funcionales permiten valorar la movilidad global e intersegmentaria de la columna cervical asi ‘como valorar la estabilidad de las estructuras ligamentosas, en casos de traumatismos, Enitas. La insuficiencia arterial vertebro- artropatias inflamacorias 0 anomalias con basilar, el vértigo postural, las fracturas, las lesiones del odontoides y los déficits neuroldgicos significativos contraindican la realizacién de estas proyecciones funcio- nales, Antes de realizar estas proyecciones, es necesario valorar exhaustivamente la mente, estas proyecciones proyeccién lateral realizada en posicién neutra. Anatéi ddemuestran los cuerpos vertebrales, los espacios discales intervertebrales, las ap6fisis espinosas, los pilares articulates y las articulaciones cigoapofisarias desde C1 hasta C7. Para realizar estas proyccciones, se posiciona el paciente en bipedestacién o sentado ‘en posicién lateral pura. En ambas proyecciones se apoya un hombro en contacto con cl receptor de imagen, alineando el plano mediocoronal del cuerpo perpendicular a la linea media de la mesa 0 receptor de imagen. En la proyeccién de flexin se acerca lo ‘mds posible la barbilla a la incisura supraesternal, inclinando la cabeza anteriormente c inferiormente (Fig. 24-7 A). En la proyeccién de extensién se eleva la barbilla lo més posible, inclinando la cabeza posteriormente y superiormente (Fig. 24-7 B). Se dirige el rayo central perpendicular al receptor de imagen, centrado a nivel de C4 (bordesuperior del cartilago tioides). Dada la distancia entre la columna y la placa, no es necesario utilizar la parrilla ancidifusora. La DER en estas proyecciones normalmente «es de 180 cm. Se centra el chasis ala altura de C4, siuando el borde superior del chasis unos 5 cm superiormente al conducto auditivo extemo. En flexién, se utiliza tun chasis de 18 x 24 em con orientacién horizontal, yen extensién se utiliza un chasis dde 24 x 30 em con orientacién vertical; siempre se posiciona el marcador de flexién n las placas. Se eolima en los cuatro lados hasta la reg estudio y se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién durante la cexposicién, En estas proyecciones funcionales es especialmente importante utilizar tiempos de exposicién répidos para evitar los artefactos de movimiento. En condicio- nes normals, el espacio interespinoso aumenta en flexién y disminuye en extensién (Fig. 24-7 C y D). En las placas obtenidas, las ramas mandibulares deben superpo- nerse entre si para confirmar que no hay rotacién de la cabera. Proyeccién lateral cervicodorsal. Esta proyeccién demuestra los cucrpos verte- bralescervicales bajos y los cuerpos vertebrales dorsales altos y resulta vil cuando en la proyeccin lateral de columna cervical no es posible visualizar C7 yT1 a causa de la superposicidn de los hombros. Asi mismo, esta proyeecién resulta iil en los pacien- tes con traumatismos cervicotoricicos (C6-D3). Con el paciente en bipedestacién o sentado se posiciona el cuctpo, el cuello y la cabeza en posicién lateral, alineando el plano mediocoronal del cuerpo perpendicular a la linea media de receptor de imagen © de la mesa, Se flexiona el brazo més cercano al receptor de imagen, colocando la ‘mano en la parte superior de la cabeza o en la nuca, y se extiende el brazo mas cercano al tubo, con el codo flexionado y la mano colocada sobre la cadera. Para proyectar la humeral delante de los cuerpos vertebrales, se posiciona el brazo mis cercano al tubo en posicién anterior respecto al contralateral. Para compensar la distancia entre la columna y la plac 180 cm. Se dirige el rayo central perpendicul cs necesario utilizar una distancia foco-receptor de 150- receptor de imagen, centrado a la 4 Figura 24-7. Proyeccién lateral en hi- perflexién y en hiperestensién de la co- lumna cervical. A Posicin del paciente en hiperilexién, B) Posicionamiento del paciente enhiperextensién. C} Radiogra- fia ateral en hiperfiexién. O} Radiograia lateral en hiperestensin La insuficiencia arterial verte- brobasilar, el vértigo postural, las fracturas-luxaciones, las le- siones del odontoides y los défi- cits neurolégicos significativos contraindican la realizacién de las proyecciones funcionales de la columna vertebral. 269rs La proyeccién cervicodorsal re- sulta itil cuando en la proyec- cidn lateral de columna cervical noes posible visualizar C7 yT1a causa de la superposicién de los hombros. > Figura 24-8. Proyeccién anteropos- terior de la columna dorsal. Al Posicio- namienta del paciente. 8) Radiogratia anteroposterior de la columna dorsal, 1: Primera costilla. 2: Clavicula. 3: Apé- fisis espinosa de D3. 4: Cuerpo vertebral de D6. 5: Disco intervertebral. 6: Apéfisis transversa. 7: Cuerpo vertebral de 012. 270 ee ene eee eae Tabla 24-3. Proyecciones radiolégicas para la columna dorsal Indi + Lateral en decibito supino con rayo horizontal (basical. * Anteroposterior en decubito supino (basical. 7 Se in: afeccién traumatica Indicacién: afeccién no traumatica Lateral erecta (en bipedestacién o sentadol[bésical. Anteroposterior erecta len bipedestacisn o sentado} [basica) ‘Anteroposterior o posteroanterior oblicua erecta (adicionall alrura de T1 (2,5 em superiormente ala fosa supraesternal). Si con esta posicién del rayo central no se consigue separar adecuadamente los hombros o la parte superior del hombro esté deprimida, se puede compensar con una inclinacién caudal del tubo de 5°, En esta proyeccién se utiliza un chasis de 24 x 30 em con orientacién vertical, centrado con el rayo central, y se colima hasta la regién que se va a explorar. Para acentuar la depresién del hombro, se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién completa Técnica y proyecciones radiolégicas del raquis dorsal Las proyecciones bisicas de la columna dorsal incluyen, en el paciente sin trau- matismos, la proyeccién lateral y la proyeccién anteroposterior. En el paciente con n la proyeccién lateral en decibito ‘traumatismo, las proyecciones bésicas inclu supino con rayo horizontal y la proyeccién anteroposterior en dectibito supino. Las proyecciones adicionales incluyen la anteroposterior o posteroanterior oblicua. En la tabla 24-3 se indican las proyecciones bésicas y adicionales para la columna dorsal Proyeccién anteroposterior de la columna toracica. Esta proyeccién permite mostrar los cuerpos vertebrales de la columna torécica, los espacios discales inter- vertebrales, las apéfisisespinosas, las apéfisis transversas, la articulaciones costover- tebrales y las costillas posteriores. Se coloca el paciente en decibito supino con la cespalda apoyada en la mesa de Bucky, alineando el plano mediosagital del cuerpo con la linea media de la mesa (Fig. 24-8 A). Es posible aprovechar el efecto del talén del 4nodo, posicionando la cabeza del paciente en el lado del dnodo para disminuir la diferencia de la densidad radiol6gica de la placa. Para alinear la columna dorsal con al plano de la mesa, se posiciona una almohada debajo de la nuca y se flexionan lasrodillas. Se dirige el rayo central perpendicular al receptor de imagen, centrado a la altura de T6 (8 em inferiormente a la escotadura esternal), Se centra el chasis con el rayo central y se posiciona el borde superior del chasis unos 5 em por encima de los hombros. Se colima en los lados un campo de entre 10 y 12 em y superiormente € inferiormente hasta los bordes del receptor de imagen. En esta proyeccién, la colima- cién es extremadamente importante para reducir la dosis de radiacién sobre las zonas radiosensibles del tejido mamario lateralmente y sobre el titoides superiormente. Se indica al paciente que suspenda la respiracién en espiracién durante la exposicién para deprimir el diafragma. La distancia foco-receptor es de 100 cm, y el tamafio de chasis empleado habicualmente es de 35 « 43 em con orientacién vertical. En la placa obtenida, las ap6fisis espinosas deben aparecer en el centro de los cuerpos vertebrales y equidistances de las articulaciones esternoclaviculares, lo cual indica que no hay rotacién (Fig. 24-8 B) Proyeccién lateral. Esta proyeccién permite mostrar los cuerpos vertebrales, los Figura 24-12. Proyeccién lateral dela columna lumbar. Al Posicin del paciente 8) Radiogratia lateral de la columna lum- bar. 1: Cuerpo de L2. 2: Espacio interver- tebral.3: Agujero de conjuncién. 4: Cresta iliaca. 5: Sacro. 24 el t6rax 0 a los lados del cuerpo. Las crestas iliacas tienen que ser equidistantes de Ja mesa radiogrifica, lo que permite descartar roracién del trax y de la pelvis, Se dirige el rayo central perpendicularmente a la altura de L3 (cortesponde al reborde costal inferior) con el chasis centrado con el rayo central. Se coliman los bordes del receptor de imagen, incluido el borde lateral de los misculos psoas. Se indica al paciente que suspenda la respitacién en espiracién durante la exposicin. La distan- cia foco-recepror es de 100 cm, y el tamano del chasis empleado habitualmente es de 30 x 35 cm en posicién vertical. En la placa obtenida, la articulaciones sacroi liacas tienen que aparecer equidistantes de las apéfiss espinosas, las apsfisis espi- nosas deben aparecer en el centro de los cuerpos vertebrales, las apéfisis transversas derechas ¢ inquierdas tienen que aparecer de igual longitud y los cuerpos vertebrales deben estar en el centro del campo de colimacién (Fig. 24-11 B); todo ello permite descartar rotacién. Proyeccién lateral. Esta proyeccién permite demostrar los cuerpos vertebrales umbares, ls espacios discales intervertebrales lumbares, las ap6fisis espinosas lumba- res y los agujeros intervertebrales L-L4. El paciente se coloca en dectibito lateral con las rodillas Rexionadas sobre la mesa de Bucky (Fig. 24-12 A). Sila placa realizada en anteroposterior demuestra que el paciente presenta una curvatura escolitica, se coloca el lado convexo de la escoliosis adyacente al receptor de imagen. Se posiciona una almohada debajo de la cabeza y un soporte entre las rodillas y los tobillos para facilitar el mantenimiento de la posicién correcta. Se alinea el plano mediocoronal del cuerpo con la linea media de la mesa y se posicionan los brazos anteriormente al térax con los codos Aexionades y el brazo inferior en Angulo recto con el cuerpo. Para ‘mantener el ee longitudinal de la columna paralelo a la mesa, se coloca un soporte radiotrasparente por debajo de la regién lumbar. Se dirige el rayo central perpendicu- larmente a la altura de LA (en las crests ilfaca). En pacientes con pelvis ancha puede resultar necesaria una angulacién caudal de 5-10°, Se centra el chasis con el rayo central y se coliman los bordes del rayo central. Se indica al paciente que suspenda la respitacién en espiracién durante la exposicién. La distancia foco-receptor es de 100 cm, yel amatio del chasis empleado habitualmente es de 30 x 354m, en posicién vertical. En la placa obrenida, sila columna vertebral es paralela ala mesa, los espacios discal y los agujeros de conjuncién LI-4 apareeen abiertos y las escotaduras csticas se superponen, lo que permite descartar rotacin (Fig. 24-12 B).yecciones adicionales de la columna lumbar Proyecciones laterales en flexién y extensidn, Estas proyecciones «funciona s» petmiten valorar la movilidad global ¢ intersegmentaria de la columna lumbar ssi como valorar la estabilidad de las estructuras ligamentosas (Fig. 24-13 A y B), mediante la realizacién de dos radiografias, una en hiperflexion y la otra en hiperex nsidn, Estas proyecciones estin contraindicadas en casos de fracturas-luxaciones y cfcits neurologicossignificativos. Siempre habra que valorar exhaustivamente la pro on lateral antes de realizar estas proyecciones. En caso de traumatismos leves, las proyeeciones funcionales permiten valorar la estabilidad de los ligamentos vertebrales Para realizar estas proyecciones, se posiciona el paciente en deciibito lateral con las uillas Rexionadas y una almohada debajo de la cabeza, Se alinea el plano mediocoro 1 del cuerpo con ia linea media de la mesa y se posicionan los brazos anteriormente 1 proyeccién en Aexién, se inclina anteriormente el tronco y se levantan las piernas monilizar la pelvis. En la proyeccidn en extensin, se inclinan posteriormente el onco y las piernas sin movilizar la pelvis. Se ditige el rayo central centrado a la altura il scgmento inestable, perpendicular al receptor de imagen. El tamafo del chasis lizado es de 35 x 43 em centrado con el rayo central. La DFR en estas proyecciones malmente es de 100 cm. Se coliman los bordes del receptor de imagen. En estas proyecciones funcionales es especialmente importante utilizar tiempos de exposicién ipidos para evitar los artefactos de movimiento. Siempre se tienen que incluir los tuerpos vertebrales desde D1 hasta 5 en el centro del campo de colimacién y posi conar el marcador de Rlexién y excensin en las placa. Proyeeciones oblicuas anteroposterior y posteroanterior. Fstas proyecciones dlemucstran las esteucturas del arco neural posterior, el llamado «pertto escocés formado por los procesos transversos, los pediculos, las apofiss aticulares de las arti- slaciones interfacetaras, las articulaciones incerfacetarias, las pars interarticularisy las limsinas. Es posible realizar estas proyecciones con el paciente en bipedestacién 0 en dlecdbito, Son preferbles los estudios ealzados en deciito semisupino y semiprono, «que permiten la exidn de las caderasy de las rodillas, lo que disminuye la lordosis lumbar y permite una mejor visualizacién de las artculaciones cigoapofisarias. En las proyecciones ablicuas anteroposteriores(posiciones OPD-OPI), se coloca el paccnte cn posicién supina y se rota el cuerpo del paciente 45° alternativamente hacia la derecha y la izqu certebral ala linea media de la mesa o del receptor de imagen. Se distiende el brazo hhomolateral a lo largo del cuerpo y se sitta el brazo contralateral anteriormente con da (posicién semisupina) (Fig. 24-14 A), alineando la columna cl codo flexionado. Se flexiona la rodilla del lado a examen y se posicionan soporces Cee Se Peony 4 Figura 24-13. Proyeccién lateral en hiperextensién ehiperflexion de a colurmna lumbar. A} Radiografia lateral en hiper textensién de la columna lumbar. B) Radio gratia lateral en hipertlexién dea columna iumbar. 275> Figura 24-14. Proyeccién oblicua ante- roposterior de la columna lumbar que visualiza las articulaciones interapotisa Fas iquierdas (inferiores|. Al Posiciona miento del paciente loblicua posterior izquierda). B) Radiogratia oblicua antero- posterior de la columna lumbar, que visualiza el aspecto del wterrier escocés» 1: Cuerpo vertebral de L2. 2: Apétisis transversa de L3 (nariz del «terrier esco- cés»]. 3: Pediculo de L3 (ojo del «terrier escocés»]. 4, Articulacién cigoapotisaria 3-4. 5: Pars interarticularis de Lé (cuello del «terrier escocéss). 6: Apélisis articu lar superior de L5 loreja del «terrier esco- césol. 7, Apéfisis articular inferior de Lé (pata delantera del «terrier escocés. Con las proyecciones oblicuas anteroposteriores se estudian las articulaciones cigoapofisa~ rias mas préximas al receptor de imagen, y con las proyeccio- res oblicuas posteroanteriores se estudian las articulaciones cigoapotisarias més alejadas del receptor de imagen, 216 radiotransparentes entre el lado del cuerpo elevado y la mesa. Con esta proyeccién se estudian las articulaciones cigoapofisarias més préximas al receptor de imagen (Fig. 24-14 B). En las proyecciones oblicuas posteroanteriores (posiciones OAD- CAI, se coloca el paciente en posicién prona y se rota el cuerpo 45° alternativamente vertebral a hacia la derecha y a inquierda (posicién semiprona), alineando la colurm [a linea media de la mesa o del receptor de imagen. Se flexionan la roillay el codo det lado elevado para mantener la posicién. Con esta proyeccin se estudian las articula- ciones cigoapofisarias més alejadas del receptor de imagen. En las proyecciones obli- ‘cuas anteroposteriores se dirige el rayo central hacia el reborde costal inferior (L3), 5 cm medialmente a la espina iliaca anterosuperior (EIAS) del lado elevado. En las proyecciones oblicuas posteroanteriores se centra el rayo central ala altura del reborde costal inferior (L3), 3 cm lateralmente a la ap6fisis espinosa. La DER es de 100 cm. El tamaiio del chasis es de 24 x 30 em con orientacidn vertical, centrado con el rayo central. Se colima hasta los lados de la regidn en estudio y se indica al paciente que suspenda la respiracin en espiracién durante la exposicién. En las placas obtenidas, para confirmar que a roracin del cuerpo es correcta se tiene que visualizarclaramente el espacio articular de las articulaciones cigoapofisaras. Si el pediculo se proyecta sobre el tercio anterior del cuerpo vertebral, el paciente no esti lo suficientemente oblicuado; si el pediculo se proyecta sobre el tercio posterior del cuerpo vertebra, el paciente esti excesivamente oblicuado, Dada la diferente inclinacién de las carillas iones cigoapofisarias L1-L2, es articulares para visualizar cortectament las articul necesario aumentar la rotacién del cuerpo a 50° y disminuir la roracién del cuerpo a 30” para visualizar correctamente las artculaciones cigoapofisarias L-S1 Proyeccién posteroanterior para escoliosis. Esta proyeccién demuestra los cuer- pos vertebrales dorsales y lumbares, huesos ilfacos 5 cm inferiormente a las crestas ilacas, y permite valorar anomalias en la curvatura lateral de la columna vertebral. Es preferible utilizar la proyeccién posteroanterior respecto a la anteroposterior para disminuir la dosis de radiacién en as regiones radiosensibles como el tiroides y glan- dulas mamarias en las mujeres. Se coloca al paciente en bipedestacién alineando el plano mediosagital del cuerpo con la linea media de la mesa o del receptor de imagen (Fig. 24-15 A). Se distienden los brazos alos lados del cuerpo, indicando al paciente que distribuya el peso entre ambos pies de manera uniforme. La DFR es de 100 cm con receptor de imagen 35 x 43 cm o bien 150 cm con receptor de imagen 35 x90 cm. Se dirige el rayo central perpendicularmente a la altura del centro del receptor de imagen, centrando el chasis con el rayo central. Se coliman los bordes del receptor de imagen y se indica al paciente que mantenga la respiracién en espi-racién. En esta proyeccién puede ser necesario utilizar filtros compensadores para conseguir una densidad uniforme en toda la columna (Fig. 24-15 B) Proyeccién lateral para escoliosis. Esta proyeccién demuestra los cuerpos vertebra- les dorsales y lumbares, Jos huesos iliacos 2,5 cm inferiormente a las crestas iiacas. Se coloca el paciente en bipedestacién en posicidn lateral verdadera con los brazos elevados, alineando el plano mediocoronal del cuerpo con la Knea media de la mesa o del receptor dde imagen (Fig. 24-16 A). Si el paciente presenta una curvatura escoli6tica, se coloca el lado convexo de la escoliosisadyacente al receptor de imagen. La DFR es de 100 cm con receptor de imagen 35 x 43 cm o bien 150 cm con receptor de imagen 35 x 90 cm. Se dirige el rayo central perpendicularmente al centro del receptor de imagen, centrando cl chasis con el rayo central. Se coliman los bordes del receptor de imagen y se indica al paciente que mantenga a respiracién en espiracin. Para obtener una densidad uniforme «en toda la columna, puede ser necesario utilizar filtros compensadoresy utilizar soportes para los brazos para evitar la presencia de artefactos por movimiento (Fig. 24-16 B). Técnica y proyecciones radiolégicas del raquis sacrococcigeo Proyeccién de columna sacra anteroposterior. Esta proyeccién permite valorar dl sacto, las articulaciones sacroiliacas y la unién lumbosacra. Se coloca al paciente en supino sobre la mesa y se linea la linea mediosagital del cuerpo a la Kinea media de la mesa, con las piernas extendidas y con un apoyo inferiormente en las rodills Se dirige el rayo central con una angulacién cefélica de 15° al punto medio de una linea imaginaria entre as infisis del pubis y ls ELAS (5 em superiormente ala sinfisis del pubis). La DER es de 100 cm. Se utiliza un chasis de 24 x 30 cm, de disposicién vertical, centrado con el rayo central. Se coliman los bordes del receptor de imagen y se indica al paciente que mantenga la respiracién al final dela espiracién. Se con- sigue una visualizacién adecuada cuando el rayo central pasa perpendicular al plano del sacro, lo que puede establecerse a partir de la radiogafia lateral. En general, los 4 Figura 24-18. Proyeccién anteroposte- rior en bipedestacion, serie escoliosis. {A} Posicionamiento del paciente. B) Radio: gratia anteroposterior en bipedestacién, serie escoliosis. El peso del cuerpo se tiene que distribuir uniformemente en am- 'bos pies en la proyeccién poste- roanterior para escoliosis, 2nFigura 24-16. Proyeccién lateral en bipedestacién, serie escoliosis. Al Posi cionamiento del paciente. B) Radiogratia lateral en bipedestacién, serie escaliasis, ‘studios en bipedestacién y los pacientes de sexo femenino tienden a tener mayores lordosis y aumento de la inclinacién del sacro, por lo que algunas veces en estos estu- dios se requiere un mayor grado de angulacién del tubo para conseguir una visién correcta, Siempre se tienen que incluir el sacro y las articulaciones sacroiliacas. En las placas obtenidas, la disposicién simétrica de las articulaciones sacroilfacas indica la ausencia de roracién del sacro (Fig. 24-17 A). La distorsién de los cuerpos del sacro indica falta de inclinacién correcta del rayo central Proyeccién anteroposterior del céccix. Esta proyeccién permite valorar los cuer- pos vertebrales cocefgeos. Se coloca al paciente en supino alineando la linea mediosa- Figura 24-17. Proyecciones del sacro A) Radiografia anteroposterior del sacro. B) Radiografia lateral del sacro. 1: Cuerpo de L5. 2: Apéfisis articular superior del sacro. 3: Iliaco. 4: Sacro. 5: Articulacién sacroiliaca derecha, 278- cn gital del cuerpo a la linea media de la mesa, con las piernas extendidas y con un apoyo inferiormente a las rodillas. La DFR es de 100 cm. Se dirige el rayo central con una inclinacién caudal de 15° al punto medio de una linea imaginaria entre las sinfisis del pubis y las ELAS (5 em superiormente ala sinfisis del pubis). Se utiliza un chasis de 24 x 30 cm, de disposici6n vertical, centrado con el rayo central. Se coliman los bor- des del receptor de imagen y se indica al paciente que mantenga la respiraci6n al final cic la espiracién. La vejiga urinaria distendida puede supesponerse al c6ccix 0 al sacro inferior, y puede ser iil vaciar la vejiga antes de realizar la exploracién. Ya que existe tuna amplia vatiacién interpersonal en la inclinacién sacrococcfgea, puede ser itil realizar primero la radiografia lateral, para determinar con mayor precisin la inelina- cin del tubo necesaria para la proyeccién anteroposterior. Los estudios realizados en bipedestacién pueden requerir < 10° de inclinacién del tubo 0 de un tubo recto. En la placa obtenida, os cuerpos vertebrales coccigeos tienen que proyectarse superior- ‘mente al pubis sin superposiciones. Esto indica que la inclinacién del tubo es correcta. Proyeccién de columna sacra lateral. Se coloca al paciente en decibito lateral con las caderasy las rodillas flexionadas con soportes debajo de la regi6n lumbar y entre las rodilla y los tobillos,y sealinea el sacro con la linea media de la mesa. Se diige el rayo central perpendicular a la altura dela EIAS (5 cm anteriormence ala pared posterior del sro). El chasis normalmente utilizado es de 24 x 30 em, con disposicin vertical, centrado con el rayo central. La DFR es de 100 cm. Se coliman los bordes del receptor cde imagen y se indica al paciente que mantenga la respiracin al final de la espiracién. En la placa obtenida la superposicién de los huesos del ilion y del isquion indican ausencia de rotacién (Fig, 24-17 B). Proyeccién de céccix lateral. Esta proyeccién permite valorar el cdccix y el sacto inferior. Se coloca al paciente en dectibito lateral con las caderasy las rodillas flexio nadas con soportes debajo de la regién lumbar y entre las rodills y los tobillos, y se alinea el céccix con la linea media de la mesa. Se dirige el rayo central perpendicular a la unién sacrococcigea, 5 cm anteriormente a la pared posterior del sacro. El chasis normalmente utilizado es de 18 x 24 cm, con disposicién vertical, centrado con el rayo central. La DER es de 100 cm. Se coliman los bordes del receptor de imagen y se indica al paciente que mantenga la respiracin al final de la espiraci6n. La colocacién de una hoja plomada posteriormente al sacto reduce de laradiacién dispersa y mejora 1a calidad de la imagen. @ AGRADECIMIENTOS A Enrique Jorcano Izquierdo, Laura Merino Alfonso y Laura Diez Cubillas por su ayuda en la adquisicidn y el posprocesado de las imagenes radiolégicas. ‘A Guillermo Garrofé, Edgar Llompart Cosiallsy Aida Custo Garrido por su ayuda cen la obtencién y edicién de las forografias Material complementario Ors tre DNS acc Co eat SER)indice de contenidos * Introduccién * Anatomia tordcica * Técnicas convencionales de radiologia toracica Técnicas convencionales de radiologia fordcica ésea Cla gC) AT at) Pao Cee eer ie cate be g ee sg | i oo 2 4convencion a, mediasti ar @ INTRODUCCION La radiografia de trax es una de las pruebas radiogréficas més utilizadas. El con- traste natural que oftece el aire contenido en los pulmones permite estudiar enfer- :edades en los propios pulmones y en las estructuras vecinas mas densas. La radio- agrafla de trax se utiliza para diagnosticar la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento, en algunos casos sin necesidad de otros estudios de imagen. La gran cantidad de enfermedades que es posible diagnosticar mediante la radiografiatordcica y la importancia de algunas de ellas. que pueden poner en peligro la vida del paciente, obligan al técnico radidlogo a esforzarse al maximo en su realizaci6n. © ANATOMIA TORACICA La cavidad cordcica esté limitada por las paredes del trax, se extiende desde el «estrecho tordcico superior hasta el diafragma y contiene las visceras toricicas, que son los pulmones y los drganos mediastinicos. El mediastino es el espacio virtual situado «entre ambos pulmones. Las principales estructuras localizadas en el mediastino son la triquea, el esdfago, el timo, el corazén y los grandes vasos. Cada pulmén tiene un vértice o pex redondeado, que alcanza el nivel situado por encima de las claviculas, y una base ancha que descansa sobre el diafragma y llega hasta un nivel mas bajo en la espalda. El pulmén derecho es un poco més corto por la presencia del higado debajo de él, mientras que el pulmén izquierdo es més estrecho por la presencia del corazdn. La superficie inferior de los pulmones es céncava y se ajusta sobre el diafragma y la pared torécica. La zona de unién de la pared torécica con el diafragma recibe el nombre de seno costofrénico o ngulo costodiafragmatico. ‘Cada pulmén esté dividido en l6bulos mediante cisuras profundas. El pulmén dere- cho tiene dos cisuras, una mayor (oblicua) y otra menor (horizontal), que delimitan tres lbulos llamados superior, medio ¢ inferior. El pulmén izquierdo sblo tiene dos lbbulos, separados por la cisura mayor, denominados superior ¢ inferior. La porcién del lébulo superior izquierdo que se corresponde con el ldbulo medio del lado derecho se deno- mina ingula, Cada uno de los cinco lébulos se divide asu vez en segmentos pulmonares. La triquea es un tubo fibrocartilaginoso de aproximadamente 10 cm de longitud, «que comunica la laringe con los bronquios. Se encuentra por delante del esofago y est ligeramente desplazada hacia la derecha de la linea media por el cayado adrtico. En la carina, la tréquea se bifurca en dos tubos de menor calibre, los bronquios principales, «que discurren a lo largo del hilio pulmonar hasta penetrar en el pulmén. Cada bron- 4uio principal se divide dando ramas para cada uno de los ldbulos pulmonares. Los bronquios continian dividiéndose y acaban en los sacos alveolares, donde se realiza el, intercambio gaseoso con la sangre, introduciendo oxigeno en ella y sacando didxido de carbono, Esta sangre es impulsada por el corazén, que esté formado por cuatro cavidades, dos auriculas y dos ventriculos. En la cavidad cordcica, el corazén tiene una posi- La radiografia de térax es una de las exploraciones radiograti- cas mas utilizadas. 281‘A Figura 25-1. Puntos de referencia en radiologia tordcica: escotadura yugular. El centro de los pulmones esta situado 8-10 cm por debajo de la escotadura yugular, A Figura 25-2. Puntos de referencia en radiologia torscica: apéfisis espi rnosa de C7. El centro de los pulmones esta situado 18-20 cm por debajo de C7. 282 cién anterior, caudal y ligeramente izquierda. Al corazén derecho llega la sangre de la circulacién mayor mediante las venas cava superior e inferior y sale de dla través de las arterias pulmonates, que penetran en los pulmones por los hilios. Después de oxigenarse en los pulmones, esta sangre llega al corazén izquierdo a través de las venas pulmonares y vuelve a a circulacién mayor mediante la aorta y sus ramas arterales parte de la triquea, el corazén y los grandes vasos, destacan en el mediastino el

You might also like

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5834)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1093)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (852)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (612)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1720)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1194)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (903)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (541)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2106)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (349)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1029)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1872)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (824)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (443)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1948)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (405)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4772)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (809)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4214)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1930)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1905)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2526)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3973)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2410)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (880)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Técnicas de Imagen Por Medicina Nuclear

  

  Document272 pages

  Técnicas de Imagen Por Medicina Nuclear

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (105)
• Gerald Durrell: My Family and Other Animals

  

  Document26 pages

  Gerald Durrell: My Family and Other Animals

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Galloping Foxley: (From: Kiss Kiss - Tales of The Unexpected, by Roald Dahl, 1960)

  

  Document6 pages

  Galloping Foxley: (From: Kiss Kiss - Tales of The Unexpected, by Roald Dahl, 1960)

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Bloque 11. La Dictadura Franquista (1939-1975)

  

  Document8 pages

  Bloque 11. La Dictadura Franquista (1939-1975)

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• REIKI

  

  Document5 pages

  REIKI

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• REIKI USUI SHIKI RYOHO Segundo

  

  Document3 pages

  REIKI USUI SHIKI RYOHO Segundo

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Textos Literarios Contemporáneos Literatura Española Siglos XX y XXI PDF

  

  Document391 pages

  Textos Literarios Contemporáneos Literatura Española Siglos XX y XXI PDF

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Fisica en La Ciencia y en La Industria

  

  Document663 pages

  Fisica en La Ciencia y en La Industria

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• 6 - Módulo VI. Tomografía Computarizada

  

  Document146 pages

  6 - Módulo VI. Tomografía Computarizada

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Come To London, Divorce Capital of The World: Pegatina Del Estudiante

  

  Document6 pages

  Come To London, Divorce Capital of The World: Pegatina Del Estudiante

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet
• Pegatina Del Estudiante: Spanish Police Woman Cleans Up The Costa Del Crime

  

  Document8 pages

  Pegatina Del Estudiante: Spanish Police Woman Cleans Up The Costa Del Crime

  Maria Rosario Garcia Rodriguez

  No ratings yet