ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ

ΔΗΜΟΣ ΠΑΛΛΗΝΗΣ
ΤΕΧΝΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ

Αρ. Πρωτ. : ……………………

ΠΕΡΙΟΧΗ: ……………………

ΑΙΤΗΣΗ - ΕΝΣΤΑΣΗ

ΘΕΜΑ : «ΕΝΣΤΑΣΗ ΕΠΙ ΤΗΣ ΑΝΑΡΤΗΜΕΝΗΣ ΠΡΑΞΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ»

1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΙΣΤΑΜΕΝΟΥ – ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ

1.1 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
.

1.2 ΚΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ
ΑΡΙΘΜΟΣ……………………………………………..
1.3 Ο.Τ – ΟΔΟΣ – ΑΡΙΘΜΟΣ-
ΤΟΠΩΝΥΜΙΟ……………………………………..

…………………………………………………………………………………...
1.4 ΤΗΛ : …………………………………………………………………………...

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΕΝΣΤΑΣΗΣ

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… …
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Ο/Η ΕΝΙΣΤΑΜΕΝ…