‘En toe uitimoe 14 dise ZEstuvo en contacto cercano con siguna persons con sintomatologia respirators, (toe, diMcuitad para respiear, estornudos, febre)? Margue sequn corresponds: (en) Entarna de salad Durante visie CJ (—— Indique la ditins fecha ge contatto: A] We toe contacto con sintomstico respiratoria atic Tos ailimoe 14 diss ZEstuvo en contacto corcand Gon siguia persons que bea caso contimado 6 | sospechoso de Coronavirus? Marque senun correeponda: a Cc) ote Entorre lanaral especifique: Indique ta aitima fechs ge contacts: TESGSO gan SONGS Ge GaN GH TGE TRS GEST TE OPT HH HOSS Sataplecimiento ce aaiud, feona de ta visita y ef motivo de ta astetencia iedique el establecimierto de selud: _ Fecha: of adores DECLARG GUE LA INFORMACION GRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO GUE ‘SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. LU Me G2. FECHA:DECLARACION JURADA FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad vo pose’ Sun Roms Bainter. de__37* af, identitcado con N* DNI P31 20¥ 6 FF ‘en pleno uso de mis condiciones fisicas y mentales DECLARO lo siguiente: de perteneciente a la empresa Cop: Taro pats " & felon SAC identiicado con RUC 2053 OBS 22 Indique si presenta alguna de las siguientes condiciones: Edad mayor a 65 afios Hipertensién arterial no controlada Enfermedades cardiovasculares graves Cancer Diabetes melitus ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar crénica PP | WS Insuficiencia renal crénica en tratamiento con hemodialisis 212] =19 1°)" ]2 = Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 10. Obesidad con IMC de 40 amas sy 11. Gestacion De presentar otra patologia, detallar: ‘Actualmente tiene alguno de los siguientes sintomas: Fiebre Tos Estomudos Dolor de garganta’ SPS ‘Malestar general Dificultad para respirar ‘Anosmia (pérdida del sentido del offato) >=) 1"]2 1915 ]= ‘Ageusia (pérdida del sentido del gusto) We LEsté tomando alguna medicacién? (especificar):