PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI ( PERKELUARGA )

PERHATIAN : isilah fo!"li i#i $%#&a# h""f '%a $a# *%las+ TATA ,ARA PENGISIAN FORMULIR+ -a$a hala!a# s%. ali#/a Diisi Ol%h P%"&as
DATA KEP ALA KEL UARGA Ko$%0Na!a Po- i#si 1 1  JAWA TENGAH
Na!a K%-ala K%l"a&a : MURNI Ko$%0Na!a Ka."-a%# 2 3  JEPARA
Ala!a Sukosono Ko$%0 Na!a K%'a!aa# 4 3 KEDUNG
Ko$% Pos 5 6 7 8 1 RT9 346 RW9 5 J"! K%-ala K%l"a&a 1 Oa#& Na!a D"s"#D""h 3 3 4 ; SUKOSONO
 T%l%-o# :
DATA KELUARGA
No Na!a L% #&a- No!oKTPNo-%# Ala!a s% .%l"!#/a No!o Pa s-a
4 2 1 7 5

4 MURNI SUKOSONO
2 ARIS SUSANTO SUKOSONO SUKOSONO
1 AHMAD FAUZI
7
5
8
<
;6
43

 J#is la!i# T%!-a Lahi T&llBl# Th# Lahi U!" Aa Lahi No!o Aa K%lahia# Golo#&a# A&a!a Sa"s A P%=# No Aa P%=#
No
S"a L ahi S"a K %#al Lahi Daah P%a=i#a# B"" N iah B"" N iah
4 < ; 6 43 44 42 41 47 45 48 4<
4 2 JEPARA 524655 4 1 4
2 4 JEPARA 44;4664 4 1 4
1 4 JEPARA 7434667 4 1 4
7
5
8
<
;
6
43

No
Sa"s h ". K%lai#a# -%#/a#$a#& P%#$i$ia# P%%*aa# NIK I ." Na!a l %#&a- I ." NIK A /ah
Dl! Kl"a&a >si?!%#al ,a'a$ T%ai
22 21 27 25 28 2< 2; 26
3 4 3 2 2 3 KARMI
3 7 3 7 2 < MURNI
3 7 3 7 2 < MURNI

Na!a K% "a RT @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@ P%"&as M%#&%ah"i S"o

Na!a K% "a (Ka."-a%#KoaK%'a!aa#K%l"aha#D%sa) P%i#&&i S "oso#o
RW

SUBKHAN,S.H.I

  F04934

 Ta#&&al .%ai Pas-o

8

T&l P% a '%a #o -%#'aia# T&l P%#

Ka=#a# . ,%ai S"a ,%ai '%aia#
4;4 462324
 Na!a K% "a RT @ @@@@@@@@@@@@@@@@@@ P%"&as M%#&%ah"i S"o
Na!a K% "a (Ka."-a%#KoaK%'a!aa#K%l"aha#D%sa) P%i#&&i S "oso#o
RW

SUBKHAN,S.H.I

  F04934

 Ta#&&al .%ai Pas-o

8

T&l P% a '%a #o -%#'aia# T&l P%#

Ka=#a# . ,%ai S"a ,%ai '%aia#
4;4 462324

Na!a L%#&a- A/ah

13
PANIMAN KARSATIN ( ALM ) KARSATIN ( ALM )

so#o
K%-ala K%l"a&a

MURNI
  F04934

 Ta#&&al .%ai Pas-o

8

T&l P% a '%a #o -%#'aia# T&l P%#

Ka=#a# . ,%ai S"a ,%ai '%aia#
4;4 462324

Na!a L%#&a- A/ah

13
PANIMAN KARSATIN ( ALM ) KARSATIN ( ALM )

so#o
K%-ala K%l"a&a

MURNI

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (

P%haia# :
49 Haa- $iisi $%#&a# H""f ,%a $a# !%#&&"#aa# Ti#a Hia!9
29 U#" olo! -iliha# haa- !%!.ai a#$a (  ) sila#&a# -a$a oa -iliha#
19 S%%lah fo!"li i#i $iisi $a# $ia#$aa#&a#i haa- $%s%aha# %!.ali %a#o D%saK%l"aha#

PEMERINTAH P ROCINSI 1 1 JAWA T

ENGAH
PEMERINTAH K ABUPATENKOTA 2 3 JEPARA
KE,AMATAN 4 3 KEDUNG
DESAKELURAHAN 3 3 4 ; SUKOSONO

PERMOHONAN KTP A9 Ba" B9 P%-a#*a#&a# ,9 P%#&&aia#

49 Na!a L%#&a-
29 No9 KK 
19 NIK 
79 Ala!a S"oso#o K%'a!aa# K%$"#& Ka."-a%# J%-aa
so#o
K%-ala K%l"a&a

MURNI

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (

P%haia# :
49 Haa- $iisi $%#&a# H""f ,%a $a# !%#&&"#aa# Ti#a Hia!9
29 U#" olo! -iliha# haa- !%!.ai a#$a (  ) sila#&a# -a$a oa -iliha#
19 S%%lah fo!"li i#i $iisi $a# $ia#$aa#&a#i haa- $%s%aha# %!.ali %a#o D%saK%l"aha#

PEMERINTAH P ROCINSI 1 1 JAWA T

ENGAH
PEMERINTAH K ABUPATENKOTA 2 3 JEPARA
KE,AMATAN 4 3 KEDUNG
DESAKELURAHAN 3 3 4 ; SUKOSONO
PERMOHONAN KTP A9 Ba" B9 P%-a#*a#&a# ,9 P%#&&aia#

49 Na!a L%#&a-
29 No9 KK 
19 NIK 
79 Ala!a S"oso#o K%'a!aa# K%$"#& Ka."-a%# J%-aa

RT 3 W 3 Ko$% Pos 567

Pas F oo ( 2 1 ) ,a- J %!-ol Ta#$a Ta#&a# S"oso#o @ @

(@@@@@@@@

M%#&%ah"i

NIP. 1963

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (

P%haia# :
49 Haa- $iisi $%#&a# H""f ,%a $a# !%#&&"#aa# Ti#a Hia!9
29 U#" olo! -iliha# haa- !%!.ai a#$a (  ) sila#&a# -a$a oa -iliha#
19 S%%lah fo!"li i#i $iisi $a# $ia#$aa#&a#i haa- $%s%aha# %!.ali %a#o D%saK%l"aha#

PEMERINTAH P ROCINSI 11 JAWA TENGAH

PEMERINTAH K ABUPATENKOTA KE,AMATAN 23 JEPARA KEDUNG SUKOSONO
DESAKELURAHAN 43
334;

A9 Ba"
 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (
P%haia# :
49 Haa- $iisi $%#&a# H""f ,%a $a# !%#&&"#aa# Ti#a Hia!9
29 U#" olo! -iliha# haa- !%!.ai a#$a (  ) sila#&a# -a$a oa -iliha#
19 S%%lah fo!"li i#i $iisi $a# $ia#$aa#&a#i haa- $%s%aha# %!.ali %a#o D%saK%l"aha#

PEMERINTAH P ROCINSI 1 1 JAWA T

ENGAH
PEMERINTAH K ABUPATENKOTA 2 3 JEPARA
KE,AMATAN 4 3 KEDUNG
DESAKELURAHAN 3 3 4 ; SUKOSONO
PERMOHONAN KTP A9 Ba" B9 P%-a#*a#&a# ,9 P%#&&aia#

49 Na!a L%#&a-
29 No9 KK 
19 NIK 
79 Ala!a S"oso#o K%'a!aa# K%$"#& Ka."-a%# J%-aa

RT 3 W 3 Ko$% Pos 567

Pas F oo ( 2 1 ) ,a- J %!-ol Ta#$a Ta#&a# S"oso#o @ @

(@@@@@@@@

M%#&%ah"i

NIP. 1963

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (

P%haia# :
49 Haa- $iisi $%#&a# H""f ,%a $a# !%#&&"#aa# Ti#a Hia!9
29 U#" olo! -iliha# haa- !%!.ai a#$a (  ) sila#&a# -a$a oa -iliha#
19 S%%lah fo!"li i#i $iisi $a# $ia#$aa#&a#i haa- $%s%aha# %!.ali %a#o D%saK%l"aha#

PEMERINTAH P ROCINSI 1 1 JAWA T ENGAH

PEMERINTAH K ABUPATENKOTA 2 3 JEPARA
KE,AMATAN 4 3 KEDUNG
DESAKELURAHAN 3 3 4 ; SUKOSONO

PERMOHONAN KTP A9 Ba" B9 P%-a#*a#&a# ,9 P%#&&aia#

49 Na!a L%#&a-
29 No9 KK 
19 NIK 
79 Ala!a S"oso#o K%'a!aa# K%$"#& Ka."-a%# J%-aa

RT 3 W 3 Ko$% Pos 567

Pas F oo ( 2 1 ) ,a- J %!-ol Ta#$a Ta#&a# S"oso#o@@

( @@@@@@@@

M%#&%ah"i

NIP. 1963
 TP )

8 1

@@@@@@@@@99 2348
P%!oho#

@@@@@@@@@@@@999 )

 K%-ala D%saK%l"aha#

SUHARTO
616000!01 1 019

F 0 49 32
TP )

8 1

@@@@@@@@@@92348
P%!oho#

@@@@@@@@@@@@999 )

 K%-ala D%saK%l"aha#

SUHARTO 616000!
01 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN JE
FORMULIR ISI BIODATA PENDUDUK UNTUK

PERHATIAN: isilah fo!"li i#i $%#&a# h""f '%a *%las s%'aa !%#&i"i + TATA ,ARA PENGISIAH FORMULIR + -a$a hala!a
  PARA
NI (PERKELUARGA)
F0 4934
# s%.ali#/a