PEMERINTAH KOTA BANDUNG KELURAHAN CISARANTEN KIDUL KECAMATAN GEDEBAGE RUKUN TETANGGA 007 RUKUN WARGA 009 \URAT KETERANGAN Nomor :../RT.O0Z{RW. 00: K1.08 12020 Tanggal OS. 208 Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus RT 007 RW 009 Kelurahan Cisaranten Kidul Kecamatan Gedebage Kota Bandung meneranckan bahwa Nama : ae MMAR... BARE bo DiR, No, Kartu Keluarga 2OI\O05 GO No. Induk Kependudukan £94 62 0¢03 col 9 Tempavtanggal thir Sk le, (2-06 2603 Jenis Kelamin CD Lakitani (1 Perempuan Golongan Darah A Oe Oss Co (Tidak Tahu Istam Cikrsten 2) Kathetk (2) Hindu 2) Budha Belum Kawin (] Kawin [1] Duda) Janda Agama ‘Status Perkawinan Status Keluerga TD kKepala Keluarga D ists Danek 1 Famiti Pendidikan Oso Ose sta Oom Oom Os Osi Osw Pekerjaan (ZZ Belumiticak bekeria C Keryewan BUMN = S(T] Arsitek (FZ Mengurus Rumah Tangoa [_] Karyawan BUMD T Dokter CD Peiajarimahasiswa J Burun Harlan Lepas © sidan—__— DZ Pensiunan CD Seniman © Perawat © pens © Wartewan TH Apoteker om 1D Dosen T Psikiater OC Potri Ocn TD Sopir Z Petaniipekebun CO Pengacara CT Pedagang Karyawan Swasta Co notars TD Lain, oe WONG 28, 0 1B/ 3... i: Be aeatasc ier nee OO kertu Ketuarge (O SuratKelahiran atas nama ( Kertu Tanda Penduduk — (] Surat Kematian alas nama......., Gi seratknwrenen anwar Sua eternge on (Surat keterangan Serbaguna untuk. 20.Y\ Oy Surat Keterangan Kelakuan Baik untuk Or Surat Keterangan Miskin/Tidak Mampu untuk .. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Reg. No. : 23... RW gos/CKi. ail Tenggal Zs RukanTetangga 007 RW 009, RW 009 Keluranan Sear KidulPEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jalan Ambon No. 1B Bandung, Telp. 022 - 4209891, Fax. 022 - 4218695 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI/KELUAR no. (43,0 Lee (ui leo DATA DAERAH ASAL H, 06 (04 ( fore 1. Nomor Kartu Keluarga BED BebI7l2Ilel7elsIAgTe) ae 2, Nama Kepoia Keluage Wing SEK roa a wi lelalg] Dusun'DukutyKampung Bom 045 Ce oe a Se [EAACNTET on] kev kow [Baw Dean (eene Sage] Pra (Fem Bae Kode Pos CA ATSTAIC) __tetepon 4. NIK Pemohon Feel 13 lelF [yléleleloly] 5. Noma Lengkap (Bal rpg cn DATA DAERAH TUJUAN 41Stotus Nomor XK bap yang pinden [_] 1. Numpang KK 2. Numpang KK baru _3. Nomor KK Tetap Nomor Kartu Keusege Selves Tal 22121121 NIK Kepola Keluarga 2121712) a Nama Kosala Keuarea TOP RIAA PAOLY. eae aes] Ei) (ei) [2let1o} Letane RAYA we.8ge BW7ARD tex q RL tor Rw OD ( Rele kr) rwielel | ‘SosunbawhKempung a a eee FERBOIe AREA) CO®D_| 4 Proves Tanggal Alar . Kecsmatan Kode Pos (2TSFS1F17 I) teiepon ASE Ff i] Sooo ia a van PE] soe Dietahu leh Camatdwor decyvedue epuer WOVE NTSRVHT“SuO ee wena) ae oT eBrenwy eden 1 vena) well) FRAT TT Toene AVERT TESTE ATF Ta av a TROY x wT a wT a : : cy ET ~ wr — eB] VOUS ae 1) voBungne erat onms iy Ta re] =] “he = Tae) = Troe eoawe Ea aMeeTen] VISWAS RORY vasa avre| © | Wow avs sano Vasonvanvavoan| @ NTS] WivSIN vr TeROvE NAVAL SUO| 1 w w Wr 7 ecb, su0p venpuag ye) yeow9y deyeue7 ewen, on “Lava vive ‘wunoig ‘S607 $54 opm ONTGNVE VON © eoyrvojednaey, 800200 ev ueiewerey, Lele ON Nas ONIN TP wewery veyennpyyes0d nna noainvaso OVECELCE ¥ WIHOVA NRIIVHL"SuO. OTeTéc&eae€* ON VOUVNTAY NLYVM Oren ciedey EWEN