SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR IURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI
UNTUK PENINGKATAN MUTU PROSES PEMBELAJARAN DAN PRESTASI KEMAHASISWAAN
Yang bortanda tangan dibawah in:
‘Andreas Heru Adi Siswanto
KARVAWAN SWASTA
Kemang Pratama 1 Extension, Jalan Taman Duta, Blok CB 20,
Bojong Rawalumbu, Rawalumbu.
No, Telepon/HP 081282878589
Nama
Pekerjaan
Atamat Rumah
Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dati calon mahasiswa Universitas Jenderal Soodlirman Purwokerto
Nama : BONAVENTURA MAHENORA GAUTAMA
No Pendattaran + 620208099
‘Menyatakan bersedia memberikan sumbangan dana untuk peningkatan mutu proses pembelajaran dan prestasi kemahasiswaan apabila
calon mahasiswa tersebut di atas diterima sebagai mahasiswa Universitas Jenderal Soedieman melalui saloks jalur mandi tahun
‘angkatan 2020, dengan kesanggupan sebagai berikut
No. Pilihan Program Studi jan Sumbangan] _ Besaran
Pertama _|S1-lLMU KOMUNIKASI 1 Rp. 5.000.000
Kedua [$1 - ADMINISTRASI PUBLIK 1 Rp. 5.000.000
‘Sumbangan lersebut akan kami bayarkan sekaligus pada saat registrasi mahasiswa baru sesuai tatacara dan jadwal yang telah
ditentukan,
Demikian surat pernyataan ini dibuat. Apabila kami mengingkar! atau tidak memenuhi pernyataan tersebut di atas, kami bersedia untuk
DIGUGURKAN sebagai calon mahasiswa baru Universitas Jenderal Soeditman,
Poserta SPMB
BONAVENTURA
MAHENDRA GAUTAMA
Dipindai dengan CamScanner