पशरस तफखजश 5

FORM NO.5
रशजससशन तरकशर
Government of Rajasthan
आधसरक एवफ तशफजखजकक ननदम शशलज
Directorate of Economics & Statistics
जनम पमशण सत
BIRTH CERTIFICATE
(जनम और मतम जत रजजससटकरण अधधननजम,1969 कक धशरश 12/17 और रशजससशन जनम और मतम जत
रजजससटकरण ननजम, 2000 कम ननजम 8/13 कम अधनन जशरट ककजश गजश)

(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act,1969 and
Rule 8/13 of the Rajasthan Registration of Births and Deaths Rules, 2000)
यह पमनणणत ककयन जनतन हह कक तनमनललणखत ससचनन जनम कच मसल अलभलचख सच लस गयय हह जज कक (सथननयय कचत / सथननयय तनकनय) अजममर
तहसयल/खणण xxxx जजलन अजममर रनजय/सलघ रनजय रशजससशन कन रजजसटर हह |

This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is the register for (Local area /
Local body) AJMER of Tehsil / Block xxxx of District AJMER of State / Union Territory RAJASTHAN

ननम/Name:शशइनन भशटट / SHINY BHATI लललग/Sex: महहलश/FEMALE

जनम ततथथ/Date of Birth: 13/01/2015 जनम सथनन/Place of Birth:

तमनट फशफसतत हहससनटल बजशवर रजड अजममर
मनतन कन ननम/Name of Mother:जजजततनश भशटट / JYOTSNA BHATI
ST. FRANCIS HOSPITAL BEAWAR ROAD
मनतन कन आधनर नलबर/Mother Aadhar No: AJMER

पपतन कन ननम/Name of Father: अननल भशटट / ANIL BHATI

पपतन कन आधनर नलबर /Father Aadhar No:

बचचच कच जनम कच समय मनतन पपतन कन पतन: मनतन पपतन कन सथनयय पतन:
Address of parents at the time of birth of the child : Permanent Address of the parents :
रशजनव कहलजनन एल.आई.तन.कहलजनन कम सशत ववशशलट नगर / रशजनव कहलजनन एल.आई.तन.कहलजनन कम सशत ववशशलट नगर /
अजममर / रशजससशन / RAJEEV COLONY NEAR अजममर / रशजससशन / RAJEEV COLONY NEAR
L.I.C. COLONY VAISHALI NAGAR/AJMER/ L.I.C. COLONY VAISHALI NAGAR/AJMER/
RAJASHTAN RAJASHTAN

रजजसससकरण सलखयन / Registration No: रजजसससकरण कक तनरसख / Date of Registration :

08119001000000100976 / 2015 31/01/2015
Signature Not Verified
टटपपणय/Remarks If Any : Digitally signed by Rohit Parasher
Date: 2018.12.21 13:03:53 IST
Reason: Document Approve

जनरस करनच कक तनरसख Date of issue : 21/12/2018 जनरस करनच वनलच पनथधकनरस कच हसतनकर/ Signature of issuing authority
जनरस करनच वनलच पनथधकनरस कन पतन / Address of issuing authority

नजट: "बचचम कम जनम कम तमज मशतश पसतश कश सतश" एवफ "मशतश पसतश कश ससशजन सतश" कम कहलमम तम तमबफधधत तसचनशजम 01/01/2007 तम ससवर लशगस नहटफ सन
Note: Information in respect of the columns "Present address of parents at the time of birth of the child" and "Permanent address of parents" were
not applicable before 01/01/2007
रशजससशन तरकशर कम आधसरक एवफ तशफजखजकक पवभशग कम सररसत कमशफक एफ 13/1/39/वनएत/डनईएत/2013/22519 हदनशफक 02.06.2015 कम दवशरश जनम एवफ मतम जत पमशण सत जशरट करनम हम तत डडजजटल हसतशकर कम उसजजग कज मशनजतश
पदशन कक गजन हव ।

Use of Digital Signature for issuing birth and death certificate is recognized by Economics and Statistics Department, Governent of Rajasthan vide
circular number F13/1/39/VS/DES/2013/22519 Dated 02.06.2015.
Software Courtesy National Informatics Centre (NIC), Rajasthan Certificate can be tracked on http://pehchan.raj.nic.in