1

Miroslav Pospiš
—
UÈENJE MOZGOM I EDUKACIJSKO ZDRAVLJE
2
Znanstvena biblioteka
Knjiga 24

Urednik:
Stjepan Juraniæ
 3
MIROSLAV POSPIŠ

UÈENJE MOZGOM
I EDUKACIJSKO
ZDRAVLJE

Varaždinske Toplice
2006.
4
 5

Posveta

Knjigu posveæujem nastavnicima koji su od izdanja moje

prve knjige „Neurološki pristup školskom neuspjehu” spoznali
da je uèenje ovisno o mnogim èimbenicima i tako olakšali život
uèenicima i pomogli im da usprkos prisutnim poteškoæama u
uèenju postignu školski uspjeh. Ova nova knjiga nakon knjiga
„Obrazovanje i neurorazvojne funkcije odgovorne za uèenje”,
„Cerebralna paraliza i teškoæe u uèenju” i „Projekt usmjeren
djeci s teškoæama u razvoju” želi još više približiti nastavnicima,
odgajateljima,pedagozima, psiholozima, pedijatrima, školskim
lijeènicima i roditeljima spoznaje da je uèenje indvidualni proces
i poznavanje èinjenica kako mozak uèi najbolje i što su to
poremeæaji edukacijskog zdravlja.
Svako dijete je razlièito, ima drugaèije poteškoæe uèenja i
uèi na sebi svojstven naèin.
Knjigu posveèujem svim onim uèenicima s teškoæama u
uèenju koji su bili moji pacijenti u djeèjoj neurološkoj ambulanti,
kojima sam nastojao pomoæi da im uèenje bude lakše i uspješnije.
Oni su me pouèili o mnogim stvarima vezanim uz uèenje.
Ova knjiga je posveæena i roditeljima koji su zajedno sa
svojom djecom patili jer su èesto bili optuživani da su krivi za
školski neuspjeh i ponašanje svog djeteta. Potrebna je edukacija
roditelja kako bi pomogli djetetu u ovladavanju vještinama
uèenja.
Zahvaljujem svojoj supruzi, Olgi na njenoj pomoæi i strp-
ljenju dok sam ja svoje slobodno vrijeme posvetio prouèavanju
spoznaja kako mozak uèi najbolje i poremeæajima edukacijskog
zdravlja da pomognem uèenicima i nastavnicima kako bi njihovi
uèenici postigli što bolji uspjeh u školi.
Hvala Gradskom poglavarstvu Varaždina, Opæoj bolnici
Varaždin, Hrvatskom lijeènièkom zbor-podružnica Varaždin i
Hrvatskom savezu udruga cerebralne i djeèje paralize na
financijskoj pomoæi.
Hvala gospodinu Sjepanu Juraniæu koji je uvijek bio više
nego vlasnik izdavaèke kuæe „Tonimir” iz Varaždinskih Toplica.
Miroslav Pospiš
6
 7

O autoru

Miroslav Pospiš svoj cijeli radni vijek provodi u Varaždinu.

Radeæi na školskom dispanzeru uoèava da mnoga djeca imaju
teškoæe u uèenju. Iz tog podruèja u toku studija nije dobio
nikakvu edukaciju. Nakon specijalizacije iz pedijatrije poèinje
se baviti djeèjom neurologijom. Iako je djeèja neurologija dio
pedijatrije, njena opširnost i zahtjevnost traže mnoge napore u
edukaciji. Unutar nje imamo mnoge subgrane kao što su izme-
ðu ostalog razvojna neurologija, neonatalna neurologija, djeca
sa teškoæama u razvoju, epileptologija, poremeæaji uèenja,
neuromuskularne bolesti, kromosomske i genetske bolesti i
neurorazvojna habilitacija.
Posebno važno prodruèje po svojim epidemiološkim
èinjenicima su poremeæaji uèenja. Smatra se da oko 40 % djece
ima neki od poremeæaja uèenja. Od 1974. godine uz ostala
podruèja neurologije Miroslav Pospiš se intenzivno bavi
poremeæajima uèenja. Smatra da su poremeæaji uèenja vrh
neuroznanosti, jer najviše ugrožavaju neovisno življenje kod
svih neuroloških stanja i teškoæa u razvoju.
Bez poznavanja èinjenica kako mozak uèi najbolje nema
inkluzivnog obrazovanja. Inkluzivno obrazvovanje provodi se
onda,kada djeca s invaliditetom i djeca bez invaliditeta zajedno
pohaðaju isti razred i zajedno sudjeluju u nastavi. U borbi za
inkluziju Miroslav Pospiš navodi da kada djeca pohaðaju raz-
red u kojem se odražavaju razlike i sliènosti i razlike meðu
ljudima u realnom svijetu, tada mogu nauèiti cijeniti razlièitost.
Kako je filozofija inkluzivnog obrazovanja usmjerena na pomoæ
u uèenju svoj djeci, svatko æe u razredu profitirati. Djeca uèe
svojim tempom i na svoj naèin, istodobno upoznavajuæi svoju
okolinu.
U želji da školski sustav prihvati inkluziju Miroslav Pospiš
se bori naroèito preko Hrvatskog saveza udruga cerebralne i
djeèje paralize i piše da škole trebaju prihvatiti svu djecu, bez
obzira na njihove tjelesne, intelektualne, socijalne, emocionalne,
jeziène i ostale znaèajke. Mora se polaziti od predpostavke da
su ljudske razlike prirodne. Polaskom u školu sve se te razlike
brišu Svi uèe na isti naèin, svi uèe iste stvari. Uèenje treba biti
8
prilagoðeno uèeniku, njegovim posebnim potrebama, a ne da
se uèenik mora prilagoðavati unaprijed odreðenim pretpostav-
kama u pogledu brzine i naravi procesa uèenja. Nekvalitetno se
obrazovanje temelji na naèelu „jedna mjera odgovara svima”
Poštovanje razlièitosti znaèi društvo usmjereno na prava
èovjeka-tko poštuje razlike poštuje dostojanstvo svih ljudskih
biæa.
 9

UÈENJE MOZGOM I
EDUKACIJSKO ZDRAVLJE

UVODNIK
Djeèja neurologija u Varaždinu od svog osnutka 1974. godine
bavi se školskim neuspjehom. Rezultat toga je bio i doktorska
dizertacija „Znaèaj neurorazvojnih prospektivnih parametara
kod sindroma minimalne cerebralne disfunkcije” 1983. godine
autora Miroslava Pospiša. 1997. godine Miroslav Pospiš izdaje
knjigu „Neurološki pristup školskom neuspjehu”. Doprinos
tom problemu su i knjige: „Obrazovanje i neurorazvojne
funkcije odgovorne za uèenje” (2003.), „Cerebralna paraliza i
teškoæe u uèenju” (2005.) i „Projekt usmjeren djeci s teškoæama
u razvoju” (2005.). Uvodi se u razmatranje školskog neuspjeha
pojam edukacijsko zdravlje.
Problem edukacijskog zdravlja nastoji se približiti
lijeènicima, nastavnicima i roditeljima kroz niz predavanja.
Jedno od tih predavanja održano je na poslijediplomskom
teèaju stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije u
organizaciji Medicinskog fakulteta i Klinike za djeèje bolesti
Zagreb (Referentni centar Ministarstva zdravstva za praæenje
rasta i razvoja djece predškolske dobi) 5. - 6. studenog 2004.
godine u Zagrebu.
Važnost individualnog pristupa u procesu obrazovanja
stalna je tema Centra za neurorazvojne poremeæaje. Jedno
predavanje na tu temu tiskano je u Zborniku radova „Odgoj,
obrazovanje i rehabilitacija djece i mladih s posebnim
potrebama” u izdanju Državnog zavoda za zaštitu obitelji,
materinstva i mladeži i Povjerenstva Vlade Republike Hrvatske
za osobe s invaliditetom, Zagreb, 2003. Naslov predavanja bio
je „Osnove individualnog pristupa u procesu obrazovanja
djece i mladeži s posebnim potrebama”.
Poznavanje naèela rasta i razvoja èini osnovni dio
pedijatrijske znanosti i razvojne neurologije i neophodno je
svima onima kojima je povjereno zdravlje i dobro djeteta od
njegova zaèeæa do adolescentne dobi. Naèela rasta i razvoja
djeteta moraju poznavati osobito odgajatelji i nastavnici.
10
Za uspješno uèenje stalno se mora imati na umu mozak i
njegove funkcije odgovorne za uèenje. Osnova pristupa uèenju
je spoznaja kako mozak uèi najbolje. Poèinje se razvijati
kognitivna neurologija i novi model djeèjeg razvoja više
orijentiranog na mozak. Ne možemo gledati razvoj mozga
odvojeno od životnih iskustava. Iznimno su važne prve tri godine
života jer æe veæina (85%) moždanih struktura biti razvijena.
Na temelju ovih spoznaja u okviru Matice hrvatske, Odjela
za školstvo 2005. godine održana su predavanja: „Projekt
neurološkog pristupa školskom neuspjehu”, „Razvoj i
individualni pristup uèenju”, „Edukacijsko zdravlje”,
„Neurorazvojne funkcije odgovorne za uèenje”, i „Cerebralna
paraliza i teškoæe u uèenju”. U ovoj knjizi prikazuju se izložena
predavanja.

PROJEKT NEUROLOŠKOG PRISTUPA ŠKOLSKOM

NEUSPJEHU

Osnovni koncept poremeæaja uèenja

Poremeæaji uèenja predstavljaju poteškoæe koje djeluju na
uèenika. Poremeæaji uèenja nisu njegova greška. Èinjenica je
da je uèenik èesto roðen s poremeæajima uèenja, on i njegovi
roditelji to neæe znati prije nego krene u školu kada æe morati
odgovoriti zahtjevima školskog programa škole. Moguæe je da
je roðen s jednim od oblika poremeæaja pamæenja, a on to neæe
znati prije nego što bude trebao nauèiti tablicu množenja.
Moguæe je predvidjeti neke poremeæaje koje stavljaju
predškolsko dijete u rizik za kasniji poremeæaj edukacijskog
zdravlja. I to bi trebalo otkriti prije djetetovog polaska u školu
kako bi se u nekim sluèajevima moglo pravovremeno
intervenirati.
Svatko želi biti uspješan. Uèenik koji je neuspješan ne može
se osjeæati dobro. U školi se uèenik svaki dan usporeðuje s
drugima i drugi se usporeðuju s njime. To usporeðivanje se
previše èesto naglašava. Uèenik može razviti slabo mišljenje o
sebi. Edukatori moraju djelovati na uèenika da ne izgubi dobro
mišljenje o sebi. Poteškoæe se moraju prevladati i uèenik se
mora baviti onim aktivnostima u kojima je dobar.
Za uspješno uèenje stalno se mora imati na umu mozak i
njegove neurorazvojne funkcije(1). Osnova pristupa uèenju je
 11
spoznaja kako mozak uèi najbolje. Prije nešto više od jednog
desetljeæa osnovni medicinski udžbenici o razvoju djeteta
govorili su kako se u djece pojavljuje ponašanje i misaone
vještine, ali nikada nisu spominjali mozak. Razvoj djeteta je
bilo jedno podruèje, a istraživanje mozga drugo i niti u jednoj
toèki to dvoje se nije križalo - ili bi tako èovjek pomislio.(2)
Poèinje se razvijati kognitivna neurologija i novi model djeèjeg
razvoja više orijentiranog na mozak.
Osnovni neurološki koncept poremeæaja uèenja koji dovodi
do školskog neuspjeha je da neki dio mozga ne radi dobro kada
mora uèiti izvjesne stvari. Ni jedan mozak nije savršen. Neki
uèenici imaju probleme uèenja s èitanjem, matematikom,
pamæenjem imena, neki ne mogu nauèiti pjevati. Imamo razlièite
sposobnosti, uèenici su razlièiti u odnosu na svoje funkcioniranje.
Svako dijete nasljeðuje strukture mozga i elektriène i kemijske
odgovore na vanjske i unutarnje podražaje(3). Svaki mozak ima
svoj tempo razvoja, vlastitu brzinu aktivnosti i odgovora genetski
determinirano. Neka djeca prolaze kroz stadije razvoja brže od
druge djece, premda ubrzana maturacija ne znaèi bolji konaèni
ishod. Izvjesne sposobnosti, kao što su glazba ili literalni talent,
pojavljuju se unutar odreðenih obitelji, a takoðer se i neki
poremeæaji uèenja, kao npr. disleksija, pojavljuju nasljedno.
Istraživanja identiènih blizanaca koji su rasli odvojeno, pokazuju
takoðer nasljednu stabilnost nekih vidova inteligencije. Nasljednu
dimenziju ima i osobnost introvertiranosti i ekstrovertiranosti.
Naèin impulzivnog reagiranja, bez da se razmisli, èini se da je
prisutan u nekim obiteljima. Premda istraživanja pokazuju
iznenaðujuæi repertoar uroðenih sposobnosti dojenèeta, okolina
poèinje djelovati neposredno nakon koncepcije. Potrebna bi bila
èak prekoncepcijska medicinska skrb. Ideja o prekoncepcijskoj
skrbi proizašla je iz istraživanja o utjecajima ili manjkavostima
koje èesto u vrlo ranoj trudnoæi mogu uzrokovati abnormalnosti
fetusa. Klasièni primjer je otkriæe 1989. godine da nedostatak
folne kiseline može dovesti do defekta u mozgu i leðnoj moždini.
Otprilike jedno od tisuæu amerièkih novoroðenèadi raða se s
ošteæenjima mozga ili leðne moždine koja proistièu iz nedostatka
folne kiseline. Od gotovo 200.000 tisuæa djece roðene s
nedostacima u Sjedinjenim Državama lijeènici procjenjuju da ih
35% ima anomalije u genima ili kromosomima, a od preostalih
65-75% barem petina, a možda i veæina ima nedostatke uslijed
izlaganja lijekovima, drogama, alkoholu, dimu duhana i toksiènim
tvarima na poslu i kod kuæe koja su se sva mogla izbjeæi.(4) Fetalni
12
alkoholni sindrom predstavlja najteži oblik ošteæenja mozga
uslijed konzumacije alkohola, a postoje i suptilni razvojni i
neurološki problemi. Prema nekim istraživanjima specifiène
akademske sposobnosti, kao što su èitanje i matematika mogu
biti pod utjecajem hormona luèenih za vrijeme trudnoæe.
Djelovanje stresa iz tijela trudnice prenosi se na fetus. Tijekom
produljenih razdoblja kroniènog stresa, kortizol i s njim povezani
hormoni stresa uzrokuju da živèane stanice u odreðenim
dijelovima mozga gube svoje dendritske granice i spinove i
konaèno potpuno umiru.(4)

Razvoj mozga
Razvoj mozga predstavlja aktivni rastuæi dinamo. Stanice
mozga poèinju se formirati tri tjedna poslije koncepcije,
multiplicirajuæi se brže od drugih stanica. Razvoj moždanih
struktura je pod utjecajem kompleksnog genetskog programa.
Neuroni, „misleæe stanice” produciraju se u izobilju. Mnogi
migriraju u posebne djelove mozga kao dijelovi podsustava koji
æe kasnije kontrolirati reflekse, voljne tjelesne pokrete, percepciju,
jezik i mišljenje. Druge stanice ne uspiju dohvatiti odreðena
podruèja i nestaju. Nitko ne zna kako neuroni „znaju” kuda
treba iæi, ali se zna da se proces pojavljuje u toèno odreðeno
vrijeme. Prenatalni period staniène diferencijacije i migracije
determinira buduæu strukturu mozga. Ubrzano formiranje stanica
mozga traje od drugog trimestra trudnoæe do godine dana nakon
roðenja. U meðuvremenu poèinje formiranje glijalnih stanica
(potporne stanice) koje hrane neurone i osiguravaju „ljepilo”
koje ih drži zajedno. Isto toliko koliko je važan genetski
programiran razvoj mozga, toliko je važno ono što mi zovemo
plastiènost mozga. Fizièke strukture mozga mijenjaju se kao
rezultat iskustva. Mozak æe rasti fiziološki ako je stimuliran kroz
interakciju s okolinom. Mi možemo reæi da iskustvo oblikuje naš
mozak, a zatim mozak oblikuje naša iskustva. Pod utjecajem
vanjskih podražaja dolazi do povezivanja brojnih stanica u
razvojnim godinama. Poveæan je broj dendrita. To znaèi da
živèane stanice mogu bolje komunicirati. Živèane stanice
poveæavaju se i stvara se veæi broj glialnih stanica. Kontaktna
podruèja poveæavaju se i poboljšava se sinaptièki prijenos. Okolina
utjeèe na moždanu fiziologiju. Rani razvoj zahtijeva sigurnu
usklaðenu okolinu koja osigurava prilike za bogate emocionalne,
socijalne i kognitivne interakcije(5,6,7).
 13
Unos informacija u mozak
Prvi stupanj u uèenju je ulaz informacija u mozak (input).
Drugi stupanj je razumijevanje informacija. To se naziva
„integracija”. Treæi stupanj poslije ulaza informacije i integracije
je pohranjivanje informacije da bi se ona mogla pronaæi. To je
pamæenje. Èetvrti stupanj je izlazak informacije (output).
Zbog toga razlikujemo poremeæaje ulaza informacija, nespo-
sobnosti integracije i poremeæaja izlaza informacije. Dijete
stjeèe iskustva iz vanjskog svijeta preko svojih osjetila: vida,
sluha, dodira, okusa i mirisa. Smatra se da su tri najvažnija
senzorièka sustava za poèetno uèenje: vestibularni sustav koji
daje informacije o položaju tijela s obzirom na silu teže a
stimulira ga ljuljanje, vožnja, okretanje, spuštanje i drugo,
proprioceptivni sustav koji daje informacije o istezanjima i
stezanjima mišiæa, tetiva, zglobova, a stimulira ga pritisak,
povlaèenje, guranje, padanje i istezanje, te kožni sustav koji
daje informacije o predmetima koji su dotaknuti, a stimulira ga
trljanje, èetkanje, hodanje bosih nogu, hvatanje rukama, igranje
predmetima i drugo. Vestibularno podruèje unutarnjeg uha
igralo bi kljuènu ulogu u spremnosti za školu. Dojenèe koje je
bilo podvrgnuto periodiènoj vestibularnoj stimulaciji ljuljanjem,
dobit æe brže na težini, ranije razviti vid i sluh(7). Mnogi
povezuju manjak vestibularne stimulacije s mnogim problemima
uèenja, ukljuèujuæi disleksiju. Neka djeca imaju poteškoæe s
ulazom proprioceptivnih informacija, što uvjetuje poteškoæe s
upotrebom mišiæa i „mišiænim planiranjem”. Mišiæna aktivnost
im je teška. Mogu imati poteškoæe kod zakopèavanja, vezivanja.
Najvažnije informacije kod uèenja primamo preko osjetila vida
i sluha. Postoje tri razlièita stila uèenja:
a) vidni, uèenje putem gledanja, gledamo slike i grafièke
prikaze. Uèenik voli demonstriranje.
b) slušni, uèenje putem slušanja, uèenik voli predavanja,
rasprave i govorne upute.
c) pokretni, uèenje pomoæu fizièkih aktivnosti i izravnog
ukljuèivanja. Uèenik voli kretanje, doživljavanje, dodirivanje.
Do odreðenog stupnja pojedini uèenik koristi sva tri tipa
ulaza informacija, ali veæina ljudi pokazuje veæu sklonost prema
jednom nego prema druga ostala dva. Smatra se da je
zastupljenost pojedinih stilova uèenja: vidni 29%, slušni 34%,
a pokreti 37%(8).
14
Neki uèenici imaju probleme s unosom informacija preko
èula i vida. Ona èesto gledaju a ne vide. Imaju „vidne ulazne
probleme” (visual input problems). Postoje i problemi s unosom
informacija preko èula sluha. Dijete sluša a ne èuje. To su
„slušni ulazni problemi” (auditory input problems). Postoji
moguænost miješanih ulaznih problema. Termin koji
upotrebljavamo za taj središnji moždani proces, kojim vidimo
i èujemo ili zamjeæujemo svijet, je percepcija. Neki uèenici
imaju vidne perceptivne probleme, a drugi slušne perceptivne
probleme.
Prepoznavanje i razumijevanje osobnog stila uèenja otvara
vrata boljem izvršavanju zadataka i mnogo bogatijim iskustvima
u svim aspektima života. Uèenje na preferirajuæem modalitetu
pruža moguænosti boljem upijanju informacija. U tipiènoj
skupini od 30 uèenika, dvadeset i dvoje ima dovoljno vidnih,
slušnih i kinestetièkih sklonosti tako da mogu uèiti neovisno o
tome kako je gradivo prikazano. Ostali uèenici izuzetno teško
uèe bilo što, osim materije koja je prezentirana na naèin koji
oni preferiraju. Prepoznavanje metode koja uèeniku najbolje
odgovara u smislu senzornih sposobnosti, omoguæava uèeniku
uèinkovito usvajanje èinjenica. Najbolje je koristiti kombinaciju
tehnika, zbog toga što je poznato da je vidno, slušno i kinestetièko
pamæenje pohranjeno u razlièitim dijelovima mozga(9). Zbog
toga je multisenzorno uèenje najuèinkovitije.
Neuroni odgovaraju na stimule gledanja, slušanja, mirisa,
oni prenose poruke koje grade nove veze sa susjednim stanicama
stvarajuæi prenosni sustav. Rast te mreže je pod utjecajem
okoline. Neuroni imaju veliki potencijal jer je svaki opremljen
mrežom receptora poput kose (dendriti i akson). Kod roðenja
dendritski trnovi rijetki su i nerazvijeni poput mladog drveta.
Svaki neuron u sustavu prijenosa poruka sa svojim dendritima
skuplja signale iz aksona susjednih neurona. On prenosi „akcijski
potencijal” preko aksona i sinapse kroz kompleksne elektriène
i kemijske procese(10). Sinaptièke veze su mjesto gdje poèinje
uèenje. Mnoge moždane stanice koje ne razvijaju sinapse
propadaju buduæi da mozak selektivno „skreše” sebe i stvara
uèinkoviti informacijsko-procesni sustav. Svaka stanica koja je
stimulirana skupljanjem i prenosom poruka razvija nove
dendritske trnove dok ne postane od mladog drveta razgranato
drvo. Ta „arborizacija” dendrita glavni je naèin rasta mozga za
vrijeme djetinjstva i adolescencije(3,11).
 15
Asimetrièni mozak, oèi, uši, ruke i noge
Premda postoji široko uvjerenje da smo bilateralno
simetrièni, danas se zna da je npr. lijeva polovica mozga
odgovorna za jezik, a desna za vidno prostorne funkcije(12).
Istraživanja su pokazala da postoji asimetrija na svim podruèjima
središnjega živèanog sustava, kao što su emocije i viši kognitivni
procesi. Oèi, uši, ruke i noge takoðer su organi uèenja jer oni
iz vanjskog svijeta donose informacije u mozak. Mi nismo svi
isti u naèinu upotrebe naših tjelesnih organa uèenja. Mi
preferiramo jednu ruku u odnosu na drugu, jednu nogu u
odnosu na drugu, jedno oko u odnosu na drugo ili jedno uho u
odnosu na drugo. Dominantnim profilom utvrðujemo koje je
oko, uho, ruka, noga i moždana hemisfera dominantna, tj. one
koje se upotrebljavaju èešæe i prilagoðenije. Postoje 32 razlièita
profila dominantnosti. Može npr. biti dominantna lijeva ruka
a desna noga ili dominantno desno oko ali dominantno lijevo
uho. Dominantni profil ima utjecaj na uèenje kroz cijeli život,
osobito kod uèenja neèega novog ili kada se nalazimo pod
stresom. Profil osigurava važan kljuè u poznavanju što æe
uèenik preferirati u školi, kod kuæe i èak u radu. Pomaže nam
razumjeti u èemu æe uèenik imati poteškoæe, s kojim zadacima
i tipovima informacija. Senzorni ulaz podataka olakšan je kad
su dominantno oko, uši, ruka i noga na suprotnoj strani od
dominantne hemisfere. Kada su osjetila i funkcije pokreta na
istoj strani tijela kao i dominantna hemisfera to zovemo
ogranièeni profil. Ogranièeni profil je takoðer kada su
dominantno oko, uho, ruka i noga na razlièitim stranama tijela.
Za vrijeme stresa samo dominantno oko, uši, ruka i noga
suprotni dominantnoj hemisferi bit æe sposobni prilagoditi se
obradi informacija. Stanje smanjene funkcije jedne hemisfere
zove se unilateralno stanje. Suprotno tome, kada obje hemisfere
funkcioniraju optimalno zajedno, govorimo o integracijskom
stanju(13).

Dvije polovice mozga

Naš mozak je sastavljen od dvije hemisfere koje su povezane
nervnim nitima koje tvore corpus callosum. Svaka polovica
mozga ima èetiri lobusa: zatiljni, tjemeni, sljepooèni i èeoni
režanj. Postoji križana kontrola komunikacije mozga i tijela.
Informacija koja dolazi iz lijevog uha, ide u desni sljepooèni
režanj, dok je desna ruka kontrolirana iz lijeve strane motorne
16
kore mozga. Svaka hemisfera mozga razvija se i obraðuje
informacije na specifièan naèin. U jednostavnim terminima
logièka hemisfera (obièno lijeva) obraðuje detalje, dijelove i
jezik te linearnu analizu. Nasuprot tome, gestalt (što znaèi
cjelina) hemisfera (obièno desna) obraðuje likove, ritam i
emocije. Mnogi ljudi svjesni su svoje hemisfere razlièitosti i
upoznati su s terminima ljevostrani i desnostrani mozak(14).
Obje polovice mozga imaju sve funkcije sve dok se ne poèinje
razvijati specijalizacija. Ta specijalizacija se kod svakog
pojedinca razvija razlièitim brzinama. Prosjeèna gestalt
hemisfera ima najveæi porast dendrita izmeðu èetvrte i sedme
godine, a logièka hemisfera izmeðu sedme i devete godine. U
normalnim prilikama kompletna hemisferièna specijalizacija
završava izmeðu devete i dvanaeste godine. Obje hemisfere i
režnjevi aktivirani su unosom informacija, stvara se više
dendritièkih veza i šire se kroz corpus callosum i mijeliniziraju.
Poveæana mijelinizacija uvjetuje brže procese izmeðu obje
hemisfere i mozga u cijelosti. Kada je potpuno razvijen, corpus
callosum nosi èetiri bilijuna poruka na sekundu kroz 200
milijuna ili više nervnih niti povezujuæi dvije hemisfere. On
djeluje kao autocesta izmeðu hemisfera koja dopušta brzi
prolaz linearnih detalja iz logiène hemisfere i slika iz gestalt
hemisfere. Kada postoji dobra komunikacija izmeðu dvije
polovice mozga, tada je rezultat integracija misli. Potrebna je
upotreba obih hemisfera mozga da bi mozak bolje funkcionirao.
Moramo respektirati moždani razvoj. Respektiranje moždanog
razvoja uvjetuje polazak u školu u dobi od šest ili sedam godina.
Respektirajuæi razvoj, uèenje èitanja trebalo bi poèeti holistièki,
gestalt procesima i kasnije se kretati prema detaljima, oko
osme godine, kada je logièna hemisfera spremna. U Danskoj se
èitanje ne poèinje uèiti do osme godine, a imaju 100% pismenost.
Optimalno stanje za uèenje je kada je cijeli mozak integriran.
U tom stanju su obje hemisfere jednako aktivne, primaju sve
senzorne informacije. Ako možemo vidjeti vidnu prezentaciju,
èuti slušno objašnjenje i dobiti priliku za taktilno, veæe su šanse
za uèenje. Važni aspekti uspješnog uèenja je i prilika za èešæim
pokretom, to budi mozak i uèvršæuje uèenje(13).

Neverbalni poremeæaj uèenja

Neverbalni poremeæaj uèenja (takoðer zvani „poremeæaji
uèenja desne hemisfere”) èesto nisu prepoznati i zbog toga
 17
izostaje pomoæ uèitelja i struènjaka. Pojavljuje se zbog ošteæenja
organizacije vidno-prostornog polja, adaptacija na nove i/ili
toènog prepoznavanja neverbalnih signala i znakova. Javljaju
se tri kategorije poremeæaja:
l motorièki (manjak koordinacije, teški problemi s ravnotežom
i/ili poteškoæe s finim grafomotornim vještinama)
l vidno-prostorno organizacijski (manjak slike, slabi vidni
odaziv, pogrešno opažanje prostora i/ili poteškoæe s odnosima
u prostoru)
l socijalni (nesposobnost razumijevanja neverbalnog sporazu-
mijevanja, poteškoæe kod prilagoðavanja promjenama i
novim situacijama i/ili znaèajan nedostatak prilikom
socijalnog prosuðivanja i društvenih odnosa).
Dijete ima ogranièene pismene rezultate i taj proces je za
njega spor i naporan. Ne može pravilno držati olovku. Oslanja se
na govor kao osnovno sredstvo u društvenim odnosima. Dijete
s neverbalnim poremeæajem uèenja razvija izuzetno mehanièko
pamæenje gradiva. To stanje traži individualni program edukacije.
Djetetove greške rezultat su nesposobnosti, a ne njegove volje.
Kod neverbalnog poremeæaja uèenja radi se o neurološkom
poremeæaju, a da dijete u tom pogledu nema vlastiti izbor. Ni
jedan uèenik ne želi izabrati neuspjeh. Uèenik se može uklopiti
u školski sustav uz individualizirani obrazovni program.
Neispunjena oèekivanja su posljedica pogrešnog pristupa
obrazovnog tima, a nisu slika tog djeteta.

Verbalni poremeæaji uèenja

Jezièni procesni poremeæaji spadaju u najèešæe poremeæaje
uèenja. Uèenik može imati probleme u jednom ili u više
podruèja: a) razumijevanje - uèenik ima probleme s razumi-
jevanjem konverzacije, osobito ako je prisutna buka, b) korektno
slušanje rijeèi - uèenik ima probleme sa slušanjem glasova u
rijeèima (fonemska svjesnost) i probleme s gramatikom i
sekvencijom rijeèi), c) zapamæivanje verbalnih uputa - uèenik
je sposoban da izvrši jednostavne upute („dodaj mi zelenu
loptu”, ali ima probleme kad je poveæana jezièna kompleksnost
(„stavi zelenu loptu natrag u svoju sobu i operi ruke, te otiði u
kuhinju na ruèak”), d) izražavanje podesnim rijeèima - uèenik
može razumjeti i upotrebljavati rijeèi korektno, ali ima velike
poteškoæe kada treba pronaæi rijeè koju želi upotrijebiti.
18
Procesne jeziène poteškoæe ne pojavljuju se iznenada, one
su kontinuirani specifièni jezièni problem prisutan u ranom
djetinjstvu. Dijete koje ima poteškoæe sa diskriminacijom
glasova može imati kasnije probleme s èitanjem.
Sljedeæi simptomi mogu ukazivati na jeziène poteškoæe:
Usporenost razvoja govora
Problemi s imenovanjem objekta ili ljudi
Oskudan rjeènik
Agramatiènost
Èesta uporaba gesta i govora tijela kao pomoæ u prenošenju
poruke
Izbjegavanje razgovora
Nepodesno odgovaranje na pitanja
Nerazumijevanje uputa
Tallal i suradnici (1993) tvrde da su jezièni problemi u djece
povezani sa stresnom trudnoæom. Uzrok je u tome što
oslobaðanje ili inhibicija hormona mijenja hemisferièni
razvoj(15). Stresna trudnoæa, kod koje se oslobaðaju stresni
hormoni, je u velikoj korelaciji s manjkavošæu strukturalne
lateralizacije(16). Lijeva strana mozga obraðuje rapidne slušne
informacije brže od desne hemisfere. To je kritièno u odvajanju
glasova govora u razlièite jedinice razumijevanja. Dojenèad èiji
roditelji im èešæe govore i upotrebljavaju rijeèi „odraslih” bolje
æe razviti jeziène vještine. Meðutim, roditelji ne znaju koliko je
važno èitati djeci. Sve rijeèi razumije li ih dijete ili ne razumije,
pridonose razvoju sintakse, rjeènika i znaèenja. Iznenaðujuæe
je da nema apsolutnog vremena za poèetak uèenja èitanja.
Razlike od tri godine su normalne. Neka djeca æe biti spremna
za èitanje u dobi od 4 godine; druga takoðer normalna biti æe
spremna za èitanje u sedmoj ili èak desetoj godini. Uvažavajuæi
i te èinjenice, neæemo imati poremeæaje èitanja ili disleksiju.
Treba èekati dok mozak ne postane spreman za èitanje i tada
ga nitko ne može zaustaviti(18).

Teorija višestrukih inteligencija

Gardner tvrdi kako svatko od nas raspolaže s nekoliko
razlièitih tipova inteligencije. U izvornom obliku svoje teorije
Gardner je naveo sedam takvih inteligencija: lingvistièka, glazbena,
logièko-matematièka, prostorna, tjelesno-kinestetièka, intra-
personalna i interpersonalna(19). U tradicionalnom obrazovanju
 19
jako se cijene lingvistièka inteligencija, koja podrazumijeva
sposobnost èitanja, pisanja i komuniciranja rijeèima i logièko
matematièka inteligencija koja podrazumijeva rasuðivanja i
raèunanja. Lingvistièka inteligencija razvijena je kod pisaca,
pjesnika i govornika, logièko matematièka inteligencija je
najrazvijenija kod znanstvenika, matematièara, pravnika i
sudaca. Glazbena inteligencija je jako razvijena kod skladatelja,
dirigenata i vrhunskih glazbenika. Prostorna i vizualna
inteligencija je sposobnost koju koriste arhitekti, kipari, slikari,
navigatori i piloti. Tjelesno kinestetièka inteligencija je razvijena
u sportaša, plesaèa, gimnastièara, a možda i kirurga. Inter-
personalna inteligencija je sposobnost odnosa s drugim ljudima
i predstavlja sposobnost koja izgleda prirodna za predavaèe,
motivatore i pregovaraèe. Interpersonalna inteligencija je
sposobnost uvida, poznavanja sebe(20). Istraživanje Gardnera
je polazna toèka za stvaranje škola koje æe pridonositi razlièitim
sposobnostima i razlièitim stilovima uèenja. Potrebno je usvojiti
teoriju mnogostruke inteligencije kao temelj za poduèavanje i
pomaganje djeci i planiranje nastave.

Zakljuèak
Poremeæaji uèenja heterogena su skupina poremeæaja, koji
se manifestiraju znaèajnim poteškoæama u stjecanju i upotrebi
slušanja, govora, pisanja, prosuðivanja i matematièkim
sposobnostima. Ti poremeæaji su individualno unutarnje uzro-
kovani disfunkcijama središnjega živèanog sustava. Premda se
poremeæaji uèenja mogu pojaviti s drugim hendikepirajuæim
stanjima (npr. senzornim ošteæenjima, mentalnom retardacijom,
ozbiljnim emocionalnim poremeæajima) ili uz vanjske utjecaje
(kao što su kulturne razlike, manjkava instrukcija), pod
poremeæajima uèenja ne smatramo stanja koja su rezultat tih
utjecaja. Termin „poremeæaj uèenja” (learning disability) odnosi
se na stanja koja utjeèu na sposobnost uèenika da uèi nove
informacije. Najèešæi uzroci te nesposobnosti su:
l defekti ili pogreške u moždanoj strukturi
l manjak komunikacije izmeðu razlièitih dijelova mozga
l neadekvatna kolièina razlièitih neurotransmitera ili problem
mozga u upotrebi neurotransmitera(21)
Važan razlog zašto toliki uèenici imaju probleme s uèenjem
je nepoznavanje kompleksnosti naèina kako mozak uèi.
20

RAZVOJ I INDIVIDUALNI PRISTUP

UÈENJU

DJETETOV RAZVOJ
Rane godine djetetova života krucijalne su za kognitivni,
socijalni i emocionalni razvoj. Normalni razvoj definira se kao
prirodni proces stjecanja vještina od jednostavnih do složenih.
U ranim godinama života djetetu treba osigurati okolinu koja
æe zadovoljiti djetetove socijalne, emocionalne i edukacijske
potrebe. Dijete koje raste u okolini koja ne zadovoljava njegove
razvojne potrebe je u poveæanom riziku poremeæaja zdravlja,
uèenja i usporenog razvoja.
Glavnina razvoja mozga dešava se izmeðu koncepcije i dobi
od 6 mjeseci. Najveæi progres je u prve tri godine života. Premda
je razvoj mozga fetusa inicijalno pod utjecajem gena, iskustva
djeteta veæ u maternici i nakon roðenja igraju veliku ulogu. Nor-
malni razvoj je predvidiv i sekvencijski, ali brzina napredovanja
u stjecanju vještina u djece se razlikuje. Varijabilnost æe ovisiti
veæim dijelom o èimbenicima okoline. Sadržaji okoline su fizièki
kontekst, socijalni kontekst i kulturalni kontekst (Okvir 1.).

Okvir 1.

SADRŽAJI OKOLINE
Fizièki kontekst
Fizièki aspekti okoline
Socijalni kontekst
Znaèenje drugih i šire socijalne skupine
Kulturalni kontekst
Obièaji, vjerovanja, standardi i oèekivanja
Veæina (tri èetvrtine mozga) razvija se izvan maternice. Kod
roðenja mozak nije potpuno formiran. Moždane stanice (neuroni)
su svi na toènom mjestu, meðutim, veæina je nezrela bez toèno
utvrðenih funkcija i veze s drugim moždanim stanicama. Da bi se
moždane stanice razvile, potrebna je njihova aktivacija unosom
informacija u mozak i veze s drugim stanicama. Te veze, putevi i
mreže omoguæit æe djetetu da razvije vid, jezik, osjet mirisa,
 21
mišiænu kontrolu i rasuðivanje. Možemo zakljuèiti da je
komunikacija aktivirana senzornim iskustvima djeteta. Ta iskustva
su bitna za razvoj mozga. Iskustva mijenjaju strukture mozga i
kontroliraju razvoj mozga. Tri godine su iznimno važne jer se
veæina (85%) moždanih struktura u to vrijeme razvije. Iskustva
djeteta koja obogaæuju moždani razvoj stvaraju bogati mozak
odraslih. Zanemarivanje, nasilje i odbacivanja za vrijeme ranih
godina djetinjstva mogu oštetiti normalan mozak što æe rezultirati
u dubokim i trajnim prekidima moždanih struktura. To može
voditi do doživotnih društvenih, emocionalnih poteškoæa i po-
teškoæa uèenja. Rana iskustva, pozitivna ili negativna, mijenjaju fi-
zièke strukture mozga. Moždane strukture odreðuju moždane
sposobnosti i osiguravaju temelje za kompleksnije osjeæaje, miš-
ljenje i razvoj ponašanja kroz ostatak života. Istraživanja su poka-
zala da nisu samo važni kvaliteta i intenzitet iskustva koja utjeèu
na mozak, veæ je važno i vrijeme tih iskustava. Razdoblje osobite
sposobnosti za uèenje zove se kritièno ili senzitivno razdoblje.
Senzitivno razdoblje pojavljuje se kada su neuroni, koji traže npr.
procese poput vida, otvoreni i spremni za promjene. Informacije
ili osjeti za vrijeme razdoblja uèenja lako ulaze u mozak. Meðutim,
svako razdoblje je otvoreno toèno odreðeno vrijeme. Jednom
kada je ulaz informacija ili osjeta zatvoren, moždane strukture za
te vještine ili osjete postaju teško osjetljive za promjene.
Postavlja se pitanje je li uvijek iskorištavamo biološki determi-
nirano kritièko razdoblje ili možemo èešæe promašiti „prozore”
moguænosti.
NAÈELA NORMALNOG RAZVOJA
Opæa naèela razvoja široko su prihvaæena u pedijatrijskim
disciplinama (Okvir 2.).
Okvir 2.

OPÆA NAÈELA RAZVOJA

1. Razvoj je sekvencijski i predvidljiv
2. Maturacija i iskustvo utjeèu na razvoj
3. Razvoj obuhvaæa promjene u biološkom, psihološkom
i socijalnom smislu
4. Razvoj se pojavljuje u dva pravca: horizontalni i vertikalni
5. Razvojni progres odvija se u tri osnovne sekvence:
kefalokaudalno
proksimalno prema distalno
gruba motorika prema finoj motorici
22
l Normalni razvoj je sekvencijski i predvidljiv. Brzina i pravac
(vertikalni i horizontalni) razvoja razlikuju se meðu djecom,
ali sekvencije ostaju iste. Npr. dojenèe razvije kontrolu
glave prije kontrole trupa. Kontrola glave i trupa potrebne
su da bi dojeène sjedilo. Nakon toga dolazi do puzanja i
konaèno hodanja. Te sekvencije iste su za svu djecu.
Meðutim, svako dijete stjeèe te vještine jedinstvenom
brzinom.
l Maturacija i iskustvo utjeèu na djetetov razvoj. Maturacija
i iskustvo utjeèu na brzinu i pravac razvoja. Maturacija je
unutarnji ili prirodan proces rasta i razvoja, a iskustvo je
rezultat interakcije s okolinom. Mišljenja se razlikuju koji
je utjecaj znaèajniji. Maturacija i uèenje se ne mogu odvojiti
(Okvir 3.).
Okvir 3.

MATURACIJA I UÈENJE
A (jedinstveni mozak) + B (jedinstvena okolina) = C
(jedinstvena organizacija mozga na bazi A + B)
C (jedinstvena organizacija mozga na bazi A + B) + B1 =
D (jedinstvena nova organizacija na bazi C+B1)
l Tijekom normalnog razvoja promjene se pojavljuju u biološ-
kom, psihološkom i društvenom sustavu. Razvoj je dinami-
èan, stalno promjenjiv proces. Promjene u biološkom susta-
vu ukljuèuju promjene funkcije i proces unutarnje strukture.
Psihološki sustav utjeèe na emocionalne karakteristike i
karakteristike ponašanja osobe. Promjene u socijalnom
sustavu ukljuèuju utjecaj osobe na njezinu neposrednu
okolinu i društvo u cjelini. Promjene u jednom od sustava
utjeèu na druga dva sustava.
l Razvojni progres ide u dva pravca, vertikalni i horizontalni.
Dijete napreduje kroz razlièite razvojne stupnjeve u odnosu
na specifiène komponente ili podruèja. U odnosu na
izvedbena podruèja dijete najprije uèi jesti prstima, a zatim
uèi jesti žlicom. To je primjer horizontalne progresije. Isto
tako dijete se najprije okreæe, sjedi, puže i konaèno hoda,
to je vertikalni progres u grubim motornim vještinama.
Razvoj koji obuhvaæa razlièite izvedbene komponente i
podruèja je razvojna progresija. Dijete istovremeno uèi
jesti prstima, upotrebljava hvat pincete i puže je primjer
razvojne progresije, jer je prisutno nekoliko razlièitih
 23
komponenata i podruèja (zahvaæene su fine motorne
vještine i grube motorne vještine).
l Motorni razvoj slijedi tri osnovna pravila:
1. Razvojni proces ide u kefalokaudalnom pravcu, od glave pre-
mastopalima.Kontrolaglavepojavljujese prije kontrole trupa.
2. Razvojni proces ide od proksimalnog prema distalnom,
što znaèi da dijete prije razvoja kontrolu struktura bliže
tijelu u odnosu na strukture dalje od tijela. Dijete raz-
vije kontrolu ramena prije nego kontrolu šake.
3. Razvojni progres ide od grube kontrole do fine kontrole,
što znaèi da dijete prije dobije kontrolu velikih pokreta
u odnosu na fine pokrete. Dijete æe biti sposobno prije
uhvatiti veliku loptu dvjema rukama, nego manju tenisku
loptu jednom rukom(1).
Rani razvoj djeteta obuhvaæa èetiri glavne vještine: grubu motoriku,
finu motoriku, komunikaciju i društvene vještine (Okvir 4.).
Okvir 4.

ÈETIRI GLAVNE VJEŠTINE RAZVOJA DJETETA

Gruba motorika
Fina motorika
Komunikacija
Društvene vještine
Razvoj u tim podruèjima pojavljuje se istovremeno da bi
dijete moglo odgovoriti fizièkim, emocionalnim, jeziènim i
socijalnim zahtjevima. Grube motorne vještine kao što su:
održavanje položaja, kretanje i koordinacija zahtijevaju
upotrebu velikih mišiæa kod sjedenja, puzanja, stajanja, hodanja,
trèanja i drugih aktivnosti. Fine motorne ili adaptivne vještine
ukljuèuju manipulativne vještine kao što su uzimanje jela i
odijevanje, te vještine koje su potrebne za meðudjelovanje s
okolinom. Fine motorne aktivnosti obuhvaæaju male mišiæe
prstiju i šake, u zadacima kao što su hvatanje malih predmeta.
Komunikacijske vještine potrebne su za razumijevanje drugih
i vlastito izražavanje. Razvoj receptivnog jezika predstavlja
sposobnost primanja i obrade informacija i razumijevanje
njihovog znaèenja. Komunikacija takoðer ukljuèuje ekspresivni
jezik - sposobnost prenosa informacije. Socijalne vještine
predstavljaju sposobnosti interakcije s drugim ljudima.
Psihosocijalni razvoj novoroðenèeta poèinje emocionalnim
24
povezivanjem i interakcijom s osobom koja ga njeguje. Razvoj
te emocionalne povezanosti ili osjeæaja ljubavi, izmeðu
novoroðenèeta i njegovog njegovatelja ispitivan je prvo na
razvoju povezivanja (attachement) djeteta i majke.
Ainsworth razmatra èetiri stupnja u razvoju povezanosti
dojenèeta i njegovog njegovatelja:
l Poèetno povezivanje: Izmeðu 2-3 mjeseca dojenèe pokazuje
nediskriminirajuæe socijalne odgovore;
l Stvaranje povezivanja: Od 4-6 mjeseca dojenèe poèinje
razlikovati èlanove obitelji i osobe koje to nisu;
l Aktivno povezivanje: U dobi od 6-7 mjeseci dojenèe se sve
više veže za jednu osobu, tražeæi njezinu naklonost i kontakt;
l Mnogostruko povezivanje: Nakon 12 mjeseci života dojenèe
se veže i za druge osobe, a ne samo za primarnog njegovatelja
(Ainsworth, 1982)(2).
Vezivanje možemo definirati kao spoznaju ljubavi. To je
poseban osjeæaj i predaja koju gajimo prema dragoj osobi.
Spoznaju ljubavi poèinjemo uèiti veæ u trenutku roðenja i
nastavljamo tijekom cijelog života. Oko osmog mjeseca života
veæ se razvija sposobnost izražavanja i kontrole emocija isto
tako i mišljenja i planiranja i dijete èini dramatièan skok u
samoregulaciji i vezivanju. Prema Greenspanu u psihosocijalnom
i emocionalnom razvoju dojenèeta razlikujemo tri stupnja.
Prvi stupanj nazvao je stadij samoregulacije i interes prema
svijetu. Za vrijeme prvih nekoliko mjeseci poslije roðenja
dojenèe je usmjereno na organiziranje unutarnjeg i vanjskog
svijeta (umiriti se, regulirati spavanje, opažati okolinu i zvukove,
radovati se dodiru i pokretu) i primarni posao njegovatelja je
pomaganje u regulaciji tih utjecaja. Oko drugog i treæeg mjeseca
dojenèe kreæe prema stupnju koji je nazvan pasti u ljubav, stadij
u kojem dojeène formira jako vezivanje za primarnog
njegovatelja. Dojenèe odgovara na izraze lica i vokalizaciju
njegovatelja sa smijehom i gugutanjem. Od treæeg do desetog
mjeseca dojenèe poèinje uèiti umjetnost namjerne komunikacije.
Treæi stupanj je zbog toga nazvan stadij namjerne komunikcije.
U tom stupnju dojenèe se smije namjerno, dojenèe je nauèilo
da æe njegov smijeh izazvati smijeh odraslog. Oko devetog i
desetog mjeseca dojenèe je razvilo organizirani osjeæaj sebe i
poèinje shvaæati upotrebu svog ponašanja za dobivanje razlièitih
reakcija od drugih (Grenspan, Grenspan, 1985)(3).
 25
TRUDNOÆA I MOZAK U RAZVOJU
Ideja o prekoncepcijskoj medicinskoj skrbi proizašla je iz
istraživanja o utjecajima ili manjkavostima, koje èesto i u veoma
ranoj trudnoæi, mogu uzrokovati abnormalnosti fetusa. Klasièni
primjer bio je otkriæe iz 1989. godine da nedostatak folne
kiseline može dovesti do defekta u mozgu. Otprilike jedno od
tisuæu amerièkih novoroðenèdi raða se s ošteæenjima mozga ili
leðne moždine proizašle iz nedostatka folne kiseline. Jedno od
800 do 1500 djece roðenih u Sjedinjenim Državama imat æe
fetalni alkoholni sindrom koji se prepoznaje po malformacijama
na licu i tijelu, prisutna je mentalna retardacija. On predstavlja
samo najteži oblik ošteæenja mozga, a postoje subtilni razvojni i
neurološki problemi uslijed konzumacije alkohola koji se ne
reflektiraju na fizièki izgled. Praæenje 800 djece od roðenja do
desete godine koja su bila izložena umjerenoj kolièini alkohola
za vrijeme trudnoæe, pokazalo je da su znaèajno manja i da imaju
QI ispod prosjeka (Kotulak, 1997)(4).
U pilot studiji u Varaždinskoj županiji o trudnoæi i djetinjstvu
na naèelima Europske longitudinalne studije o trudnoæi i
djetinjstvu prije koncepcije je konzumiralo alkohol 61% žena.
U prvom trimestru postotak trudnica koje su konzumirale
alkohol iznosio je 31%. Nakon micanja èeda postotak je iznosio
25% (Pospiš i sur., 1999)(5).
Istraživaèi duhana procjenjuju da zapaljeni duhan oslobaða
2000 do 4000 toksiènih tvari kao i visoke kolièine ugljiènoga
monoksida i to može smanjiti kolièinu kisika koje stižu fetusu èak
za 20% i takoðer uzrokovati facijalne abnormalnosti, oštetiti
dijelove mozga i smanjiti sveukupnu velièinu tijela i glave.
Pušenje majke u trudnoæi može donijeti gomilu tegoba u uèenju,
teškoæa u èitanju, rješavanju problemskih situacija, tumaèenju
znaèenja i nastavku školovanja (Diamond, Hopson, 2002)(6).
U studiji Pospiš i sur., 1999. 44,12% ispitanica je u neko
vrijeme pušilo. U prvom trimestru je pušilo 24,50% trudnica.
Nakon što dolazi do micanja ploda puši 10,7% ispitanica.
Rapidno se poveæava broj trudnica koje rade. U pilot
studiji u Varaždinskoj županiji postotak zaposlenih trudnica
bio je 77%. Od zaposlenih trudnica 51% radi u smjenama, 14%
radi u noænoj smjeni, 42,54% navodi da na poslu troši mnogo
energije, a 39,5% navodi da je u kontaktu s kemikalijama,
dimom ili parom (Pospiš i sur., 1999)(3). Sve to može negativno
djelovati na razvoj mozga.
26
Djelovanje stresa u vlastitom tijelu trudnica prenosi na
fetus. Tijekom produljenih razdoblja kroniènog stresa, kortizol
i s njim povezani hormoni stresa uzrokuju da živèane stanice u
odreðenim dijelovima mozga gube svoje dendridske grane i
spinove i konaèno potpuno umiru.

Razvoj mozga nakon roðenja

Utjecaji na spremnosti za školu zapoèinju veæ prekoncep-
cijski i u trenutku koncepcije. Najvažnija stvar za buduæe dijete
je da njegova majka u trudnoæi dobro jede, izbjegava štetne
tvari, lijekove i da nije izložena stresu.
Rana motorna stimulacija potrebna je za osnovni školski
uspjeh. Mnoga djeca danas ne dobiju ranu motornu stimulaciju.
Danas je dijete sjedeæa beba, u sjedalici ili hodalici. 1960.
godine prosjeèno je dvogodišnje dijete provelo oko 200 sati u
autu, a danas se procjenjuje da prosjedi 500 sati u autu.
Poznata je èinjenica utjecaja rane motorne stimulacije na
èitanje, pisanje i pažnju (Ayeres, 1977, Hannaford, 1995.)(7,8).
Postoji povezanost izmeðu razvoja motornih vještina i
perceptivnog i kognitivnog razvoja. Vestibularna stimulacija
ljuljanjem ima utjecaj na brži razvoj vida i sluha. Manjak
vestibularne stimulacije povezan je s mnogim problemima
uèenja ukljuèujuæi i disleksiju.
Mnogi istraživaèi i znanstvenici smatraju da bi televiziju
trebalo zabraniti za svu djecu prije osme godine života
(Hannaford, 1995)(8) i to bi dalo mozgu vrijeme za bolju razvoj
jezika, motornih vještina i socijalni razvoj. Bujica informacija
potrebnih za razvoj vidnih podruèja u mozgu ne može dolaziti
od televizije koja je èesto glavni „baby-siter”.
U prvoj godini života dijete razvija perceptivnu mapu
odgovarajuæih neurona u slušnom korteksu. Ta mapa formira
se slušanjem ranih zvukova i izgovorom rijeèi. Mozak je odredio
specijalne neurone da budu receptivni za osobite zvukove. Svi
ti rani zvukovi oblikuju mozak. Smatra se da je malo dijete
potpuno receptivno za glazbu i ritam i razlikovanje glazbe.
Buduæi da su glazba i matematika u odnosu, glazba u to doba
može pomoæi kasnijem razvoju matematièkih sposobnosti.
Smatra se da bi jezièni problemi u djece mogli biti povezani
sa stresnim trudnoæama. Stresni hormoni mogu narasti na
abnormalnu razinu. Oslobaðanje ili inhibicija mijenja
 27
hemisferièni razvoj. U stresnoj trudnoæi dolazi do problema s
oèekivanom lateralizacijom (Kotulek 1993.)(9) Kao rezultat
èesto imamo mucanje i disleksiju.
Lijeva hemisfera, obièno odgovorna za jezièni razvoj, razvija
se sporije u muškom mozgu. Muški obièno imaju više jeziènih
problema.
Smatra se da æe malo dijete kojemu roditelji æešæe govore
i upotrebljavaju dulje rijeèi razviti bolje jeziène vještine.
Nažalost, mnogi roditelji još ne znaju kako je važno èitati
djetetu. Sve rijeèi, razumljive i nerazumljive pridonose razvoju
sintakse, rjeènika i znaèenja.
Iznenaðujuæe je da nema toènog vremena za uèenje èitanja.
Razlike od tri godine su normalne. Neka djeca æe biti spremna
za èitanje u dobi od èetiri godine; druga æe biti spremna u
sedmoj godini ili èak s deset godina. Njima neæemo postavljati
dijagnozu „usporenog razvoja”.(10) Prema Greenbergu kada je
mozak spreman za èitanje, nitko ga neæe zaustaviti.(11)
Odnos malenog djeteta s primarnim njegovateljem èesto
determinira hoæe li dijete razviti probleme uèenja. Problemi
ranih odnosa uzrokuju da dijete glukozu potrebnu mozgu dijeli
sa stresom, a ona bi mogla biti upotrijebljena za rane kognitivne
funkcije. Rano izlaganje stresu ili nasilju takoðer uzrokuje
reorganizaciju mozga, poveæavajuæi receptorska mjesta za
ekscitacijske produkte (Kotulak, 1997) (4). Poveæana je
reaktivnost djeteta i njegov krvni tlak i ponašanje postaje
impulzivno i agresivno.

RAZVOJ MOZGA IZMEÐU 2 I 6 GODINE ŽIVOTA

Izmeðu 2 i 6 godine života dešavaju se mnoge promjene u
mozgu koje omoguæavaju koordiniranje pokreta i poèinje razvoj
vještina potrebnih za buduæi život.

Mobilnost i spretnost
Trogodišnje dijete može voziti tricikl, ali ne može voziti
bicikl. Sposobnost vožnje tricikla nije samo stvar signala od
mozga do stopala. Osnažila je povezanost specijaliziranih
podruèja mozga zahvaljujuæi mijelinskim ovojnicama.
Komunikacija izmeðu specijaliziranih podruèja postala je brža
i uèinkovitija. Prefrontalni korteks formira namjeru vožnje
biciklom. Potrebne su informacije vidnog korteksa koji æe
28
prefrontalnom korteksu dati informacije o lokaciji, tako da on
može upravljati lijevo ili desno. Specijalno podruèje motornog
korteksa premotorni korteks, stvara program za sekvenciju
pokreta. Primarni motorni korteks šalje signale motornim
neuronima leðne moždine. Konaèno aksoni tih neurona prenose
poruke mišiæima. Potrebna je suradnja kore mozga i
supkortikalnih struktura. Oko šeste godine povezanost izmeðu
tih struktura je osnažila. Vestibularni sustav održava ravnotežu
tako da ne doðe do pada s bicikla. Mali mozak pazi na pokrete
i stalno prilagoðava njihov program. On je važan dio mreže
koja zahvaæa proceduralno uèenje, vrsta uèenja koja je prisutna
kada dijete obavlja neku odreðenu aktivnost. Jednom nauèena
vožnja biciklom ostaje trajno u pamæenju. Kada opisujemo
vožnju biciklom, ne možemo bez bazalnih ganglija koji igraju
središnju ulogu u motornoj aktivnosti. Bazalni gangliji primaju
„input” cijele moždane kore, što znaèi da su oni zahvaæeni u
aspektima motorne kontrole koja se odnosi na planiranje. Oni
su, meðutim, takoðer sredstvo uspostavljanja nesvjesne kontrole
uèenja pokreta. Ta dva naèina povezanosti izmeðu moždane
kore i bazalnih ganglija podvrgnuti su mijelinizaciji izmeðu
treæe i šeste godine. Te veze su vrlo važne kada dijete uèi
vještine kao što je pisanje. U poèetku svjesno misli o pokretu
koji postaje automatski. Bazalni gangliji imaju posebne
receptore za neurotransmiter dopamin, kemijska supstanca
osobito važna za kontrolu voljnih pokreta. Manjak dopamina
je glavni razlog za poteškoæe pokreta u pacijenata s
Parkinsonovom bolešæu. Kada je dijete u dobi od 1-2 godine,
dopaminski receptori se rapidno poveæavaju na dendritima
neurona u bazalnim ganglijima i dopaminska razina se u tijelu
poveæava do desete godine. Dopamin takoðer igra ulogu u
iskustvu zadovoljstva za vrijeme aktivnosti. To može objasniti
zašto su djeca tako zadovoljna za vrijeme trèanja, skakanja i
vožnje bicikla.

Od šaranja do pisanja
Kada damo trogodišnjem djetetu papir i olovku, ono æe
nacrtati sliku za koju mi neæemo pogoditi što predstavlja, ako
nam dijete ne kaže što slika predstavlja. Za dijete šaranje znaèi
zadovoljstvo micanja olovke po papiru. Ali sljedeæe godine
dijete æe poèeti prikazivati objekte ili ljude u jednostavnim
stereotipnim formama. Sunce je krug s linijama koje predstavljaju
sunèeve zrake. Cvijeæe æe biti krug okružen nizom zbijenih
 29
malih krugova. Èovjek æe biti krug koji predstavlja glavu sa
dvije linije za noge. Kod predškolskog djeteta poboljašva se
koordinacija i dijete upotrebljava prste s veæom preciznošæu. U
dobi od šest godina dijete može izvesti test palac-prst
sekvencijski i može držati olovku tripodnim hvatom, kao uvjet
za kontrolu olovke u pisanju. Èovjek ima dulji palac od majmuna
i palac èovjeka je mnogo fleksibilniji. Relativna velièina
premotornog korteksa, koji je specijaliziran za sekvencijsko,
što je važno u kompleksnim voljnim pokretima, je šest puta
veæa u èovjeka u odnosu na majmuna. Meðutim, djetetove fine
motorne sposobnosti pokazuju široku razvojnu karakteristiku
(pletenje koje se nekada uèilo u školi bilo je trening za oko-
ruka koordinaciju). Rano uèenje violine, npr. u dobi od 3,5
godine, dovest æe do poveæanog broja dendrita. Podruèje
motornog korteksa odgovornog za pokrete specifiènog mišiæa
upotrebom æe brže rasti, što ukazuje na èinjenicu da iskustvo
oblikuje mozak.
Važno za razvoj djetetovog mozga je povezanost dvaju
polovica mozga. To je, izmeðu ostalog, važno za razvoj jezika i
pojavu samosvijesti. Sazrijevanje corpus callosuma, mosta izmeðu
dvije polovice mozga, omoguæuje da pokreti obje ruke mogu biti
brže koordinirani. Bolje povezivanje kore mozga i supkortikalnih
struktura, maloga mozga i bazalnih ganglija, igra ulogu u vježbanju
preciznih pokreta sve dok oni ne postanu nesvjesni.
Vožnja bicikla je proceduralno uèenje. Uèenje držanja
olovke i pisanje ili crtanje su takoðer proceduralno uèenje.

Lateralnost je u mozgu
Fetus u dobi od 15 tjedana veæ siše više desni palac i „stepping”
refleks novoroðenèeta je više èesto s desnom nogom. Izmeðu 18.
i 34. mjeseca djeca èesto upotrebljavaju obje ruke s tendencijom
upotrebe više jedne ruke. U dobi od tri godine 86% djece
upotrebljava desnu ruku više od lijeve. Paralelno sa sklonošæu
upotrebe ruke djeca izmeðu 18-36 mjeseci razvijaju i tendenciju
preferiranja jedne noge. Izmeðu 2-4 godine u neuronima u
primarnom motornom korteksu odgovornom za pokrete ruke
iznenada poèinju bujati dendriti u veæem broju. U dešnjaka to
nastaje u lijevoj hemisferi, a u ljevaka u desnoj hemisferi mozga.
Buduæi da lijevi motorni korteks kontrolira desnu stranu tijela, a
desni motorni korteks lijevu stranu tijela, desna ili lijeva lateralnost
ruke postaje sve naglašenija u to vrijeme.
30
Izvršne funkcije
Mozak odluèuje o ciljevima, o koracima za postizanje
ciljeva, formiranju strategije za savladavanje prepreka,
monitoriranju izvedbe, evaluaciji rezultata i uèenju za
buduænost.

Planiranje i prilagoðavanje planova

Trogodišnje dijete neæe planirati roðendanski piknik.
Šestogodišnje dijete æe veæ imati listu gostiju, sugerirati igre i
odluèivati koja æe hrana biti poslužena gostima.

Pažnja
Rješavanje problema i izvedba zadatka traži selekciju i
žarište na ono što je relevantno u datoj situaciji. Moramo biti
budni i receptivni i u isto vrijeme sposobni da filtriramo ili
aktivno ignoriramo sve irelevantne stimulacije. Pažnja je posao
kompleksne mreže koja zahvaæa moždane strukture.
Prefrontalni korteks igra supervizorsku funkciju. On takoðer
igra važnu ulogu u radnom pamæenju, koje predstavlja upotrebu
upamæenog kada ono treba biti upotrijebljeno. Prefrontalni
korteks regulira interakciju drugih komponenata izvršne mreže.
Krucijalno za pažnju i radno pamæenje je nježna meðuigra
razlièitih neurotransmitera. Neki neurotransmiteri neurone
ekscitiraju a drugi ih guše. Ako mi zamislimo neurone kao
èlanove orkestra, neurotransmiteri bi bili kao dirigenti koji daju
znak glazbenicima. Dapamin svojim porukama modulira
aktivnosti neurona. Poremeæaj dopamin funkcije može voditi do
klinièke slike ADHD. Drugi važan neurotransmiter je
neuropeptid Y ili NPY. NPY je naðen uglavnom u neuronima
koji formiraju male krugove i igra ulogu u ravnoteži ekscitacije
i inhibicije. Oni zahvaæaju emocije i radno pamæenje, te formiraju
važnu vezu izmeðu misli i emocija. Kolièina NPY naglo se
poveæava izmeðu 4. i 7. godine i razina odraslog NPY dostiže
izmeðu 8. i 10. godine.

Promatranje i zakljuèivanje
U dobi od 4. do 5. godine djeca smatraju da postoje razlozi
za sve i žele ih znati. Postavljanje pitanja pokazuje njihov
naèin razmišljanja. U dobi od 4 godine dijete je sposobno
 31
upotrijebiti svoje steèeno znanje u novim situacijama. Poèinje
zakljuèivati. Èetverogodišnjak zna da za kupnju slikovnice
treba novac. Dijete ne postavlja samo pitanja, veæ na temelju
svojih promatranja istražuje uzroke i posljedice, npr. stavlja
drvo u vodu da vidi je li ono pliva, može stisnuti jaje da vidi što
æe se desiti.

Strategije
Rijeè strategija upotrebljava se za opisivanje plana akcije
da se postigne cilj. U dobi od tri godine u susretu s labirintom
dijete æe olovkom odmah zapoèeti traženje rješenja, dok æe
dijete u dobi od èetiri ili pet godina najprije lutati oèima po
labirintu testirajuæi puteve da bi našlo toèan put. Strategija
postaje posebno važna polaskom u školu. Ispitivanja su pokazala
da dijete èesto upotrebljava razlièite strategije i razlièite naèine
razmišljanja da bi riješilo neki problem. Razlièite strategije
prisutne su i u situacijama nedovoljnog iskustva, kada treba
donijeti odluku što je najbolje u datoj situaciji. Varijabilnosti u
upotrebi strategija su u relaciji s kasnijim uèenjem. Dijete koje
upotrebljava brojnije strategije u pokušajima rješavanja
problema sposobnije je stjecati nova znanja. Izmeðu treæe i
šeste godine upotrebljava strategiju prièanja o sebi ili
upotrebljava „privatni govor”. Privatni govor služi brojnim
važnim funkcijama, pomaže djetetu da organizira svoje misli i
usmjeri pažnju na ono što èini.

Fleksibilnost
Griješiti je ljudski. Ni najbolje stratetgije neæe pomoæi ako
ne postoji sposobnost uoèavanja pogreške i pokušaja novog
pristupa. Kod razvrstavanja slika prema obliku ili boji
trogodišnjak æe prema zahtjevu složiti slike prema obliku i boji.
Kod novog pravila, npr. razvrstavanje prema boji u odnosu na
prethodno razvrstavanje prema obliku, trogodišnjak æe nastaviti
razvrstavati prema obliku. Èetverogodišnje ili petogodišnje
dijete sposobno je uoèiti promjenu.

Uèenje iz iskustva
Uèenje iz iskustva je jedan od izbora koji vodi pozitivnom
ishodu dostignutih planiranih ciljeva.
32
Uloga prefrontalne kore mozga
Ošteæenje prefrontalne kore mozga može u djeteta dovesti
do kasnijih problema u zakljuèivanju ili do manjka izvršnih
funkcija. Nakon ošteæenja prefrontalnog korteksa neuropsiho-
loški testovi u petoj, šestoj i sedmoj godini mogu pokazivati
iznadprosjeènu inteligenciju, meðutim mogu postojati teški
problemi u planiranju unaprijed, u rješavanju novih problema,
u donošenju zakljuèaka, u uèenju iz iskustva. To ukazuje na
èinjenicu da je prefrontalni korteks zahvaæen mrežom koja je
važna za te funkcije. Odrasli koji su pretrpjeli povredu frontalnog
režnja prije sedme godine života imaju ne samo znaèajne
poteškoæe u uèenju iz iskustva i upotrebe izvršnih funkcija, veæ
su takoðer impulzivni i emocionalni u nastupima. Pokazuju
veliku fluktuaciju u raspoloženjima, manju toleranciju na
frustracije i èini se da imaju manji osjeæaj empatije. Teško drže
emocije pod kontrolom.
Razvoj prefrontalne kore mozga
Rane djetetove godine karakterizira intenzivan razvoj
prefrontalne kore mozga. Za vrijeme prve tri godine neuronima
u prefrontalnoj kori mozga u ogromnom broju rastu dendriti.
U isto vrijeme na dendritima se razvijaju sitni èvoriæi,
osiguravajuæi mjesta za sinapse. Broj sinapsa poveæava se
ubrzano i dosiže vrh u dobi od 3,5 godine.
Važne biokemijske promjene imaju utjecaj na mišljenje i
zbivaju se u prefrontalnom korteksu. Pojavljuju se specijalni
neuroni koji sadrže acetylcholin, neurotransmiter koji
sudjeluje u formiranju pamæenja. Uvid u poveæanje aktivnosti
prefrontalnog korteksa može nam pružiti korištenje kolièine
glukoze u pojedinim regijama mozga. Najviše korištenje
glukoze zapaženo je u frontalnoj kori mozga izmeðu 2. i 4.
godine, ukazujuæi na poveæanu aktivnost. U odnosu na corpus
callosum najbrži rast zapažen je u dijelovima koji povezuju
desni i lijevi frontalni režanj izmeðu 3. i 6. godine. Maksimum
sinapsi je u prefrontalnoj kori mozga dostignut u prve tri
godine života. U sljedeæim godinama dešava se važna
strukturalna organizacija mozga. Sinapse se brže eliminiraju
nego stvaraju. To je faza bogatog vremena za uèenje. Za to
vrijeme je trening novih vještina osobito važan. Strukturalne
promjene mozga ovisne su o iskustvu. Razvoj mozga osigurava
tremelje za kompleksne mentalne funkcije. Nove sposobnosti
podupiru moždani razvoj.
 33
Pamæenje
Pamæenje ima razlièite oblike. Eksplicitno pamæenje odnosi
se na rijeèi ili èinjenice (semantièko pamæenje) ili na dogaðaje
(epozodièno pamæenje). Implicitno pamæenje ima snažan
utjecaj na formiranje obièaja. Oba tipa pamæenja imaju
zajednièki utjecaj na ponašanje djeteta. Razvojem jeziènih
vještina eksplicitno pamæenje raste. Npr. informacija imena
cvijeæa biti æe pohranjena u kratkom pamæenju. Hippocampus
æe to zadržati nekoliko sati ili dana prije nego prebaci u
dugotrajno pamæenje u kori mozga. Kada ponovno vidimo isto
cvijeæe, radno pamæenje se sjeæa veæ viðene slike cvijeæa.
Hypoccampus, koji je temeljni sudionik u formiranju pamæenja,
podložan je brzim promjenama za vrijeme ranog djetinjstva.
Neuroni u hyppocampusu razvijaju visoko kompleksne den-
drite, specijalizirane za osobitu vrstu elektriène aktivnosti i
formiranju pamæenja. Veze izmeðu hyppocampusa, kore mozga
i limbièkog sustava, rapidno mijeliniziraju izmeðu 2. i 3. godine.
Velika kolièina pamæenja dešava se nesvjesno. Takvo pamæenje
je implicitno pamæenje.(12)

INDIVIDUALNO VOÐENA EDUKACIJA

Individualni pristup uèenju zahtijeva poznavanje razvoja
svakog uèenika, njegovog stila uèenja i njegovih neurorazvojnih
funkcija. Potrebno je i poznavanje djetetove individualne snage
i njegove slabosti. Pojam prosjeèno dijete je matematièki
fenomen prije nego aktualno dijete. Školski razred je pun djece
koja nisu prosjeèna. Devijacije u fizièkom razvoju vjerojatno su
najoèitije razlike izmeðu hipotetièkoga, prosjeènog djeteta i
stvarnog djeteta u razredu. Meðutim, razlike u intelektualnom
i emocionalnom razvoju vrlo brzo postaju oèite poslije
opservacije uèenika tijekom školskih aktivnosti.
Fenomen prosjeènog djeteta rezultat je psihološkog
pokušaja otkrivanja zakonitosti u razvoju i ponašanju. Jedan
od pokušaja je pronalaženje sliènosti meðu ispitivanom djecom
u istraživanju velikih skupina ispitanika. Nomotetièko
istraživanje je termin koji se upotrebljava za istraživanje velikih
skupina ispitanika. Kada se ispituju velike skupine s namjerom
otkrivanja sliènosti meðu njima, onda se taj osobiti tip
nomotetièkog istraživanja naziva normativno istraživanje.
(Tagatz, 1976)(13)
34
Suprotno nomotetièkom istraživanju je idiografièko
istraživanje koje ispituje ispitanika u veæim detaljima. Kada je
ispitivana mala skupina upotrebom idiografièke istraživaèke
metode, s namjerom otkriæa individualnih razlika, onda se taj
posebni tip idiografièkog istraživanja naziva klinièko
istraživanje. Normativna i klinièka istraživanja korisna su u
sagledavanju razvoja djece, ali edukatori èesto zanemaruju
edukacijske implikacije koje proizlaze iz klinièkih istraživanja.
Individualno voðena edukacija (individually guided educa-
tion) trebala bi predstavljati odgovor edukatora za potrebom
edukacijskog sustava podesnog za jedinstvene kvalitete i interese
svakoga pojedinog uèenika. Razlike izmeðu pojedinih uèenika
najbolje može sagledati nastavnik, koji svakodnevno u procesu
nastave uoèava da “jedna mjera ne odgovara svima”. U procesu
edukacije mora se polaziti od pretpostavke da su razlike meðu
ljudima nešto prirodno. Razlièiti se raðamo, imamo razlièite
gene, pojedina djeca raðaju se nakon sedam mjeseci trudnoæe,
druga nakon intrauterine patnje, živimo u razlièitim sredinama.
Polaskom u školu, sve se te razlike brišu. Svi uèe na isti naèin,
svi uèe iste stvari. Uèenje bi trebalo biti prilagoðeno uèeniku,
a ne da se uèenik mora prilagoðavati unaprijed odreðenim
pretpostavkama u pogledu brzine i naravi procesa uèenja.

INDIVIDUALNE RAZLIKE I EDUKACIJA

SUKLADNA S RAZLIKAMA
U ispitivanju individualnih razlika u ljudskom razvoju
istraživaèi èesto dijele razvoj u tri podruèja:
l kognitivni, odnosi se na intelektualno funkcioniranje
l afektivni, odnosi se na emocionalno i socijalno funkcioniranje
l psihomotorni, odnosi se na fizièko funkcioniranje.
Ta tri podruèja ljudskog razvoja samo se proizvoljno dijele
u istraživanju. Podjela ne remeti èinjenicu da dijete djeluje i
reagira kao cjelina, kao integrirano biæe.

Kognitivno podruèje
Obrada podataka zove se kognicija. Kognicija je bez sumnje
jedno od najvažnijih ponašanja. Tijekom razvoja kognicije di-
jete treba stvoriti koncept prostora ukljuèujuæi odnose prema
predmetima, njihov odnos prema okolini, smjer, razmak, pers-
pektivu i pokret. Shvaæanje vremena važan je aspekt kognitivnog
razvoja. Produkt kognitivnog podruèja je naèin na koji je
 35
ljudsko biæe organizirano i internalizacija predstavljanja sebe,
okoline i ideja.
Kognitivni stilovi su naèini primanja, obrade, prisjeæanja i
odgovora karakteristièni za pojedinca. Za kogniciju je važna
pažnja, percepcija, pamæenje i izvršne funkcije.
Pažnja je proces koji omoguæuje osobi da se usmjeri na
relevantne informacije i inhibira nerelevantne informacije.
Percepcija je središnji korak u obradi senzornih informacija.
Informacija primljena kroz senzorne sustave se kasnije transformia
u kodove višeg reda za razlièite kognitivne podsustave. Perceptivne
funkcije ukljuèuju aktivnosti kao što su svjesnost, prepoznavanje,
diskriminacija, modeliranje i orijentacija. Kod analitièke percepcije
obraæamo pažnju na dijelove podražaja, a kod globalne percepcije
reagiramo na podražaj kao cjelinu.
Smatra se da je pamæenje zbir procesa koji zadržava novu
informaciju da bi bila korištena ili obraðena za druge namjere
(kratko pamæenje) ili dulje zadržana nauèena informacija za
buduæu upotrebu (dugotrajno pamæenje). Kognitivni stil koji
se odnosi na pamæenje, razlikuje naèin na koji osoba zadržava
u pamæenju prošla iskustva. Neki zadržavaju u pamæenju mnogo
detalja, a drugi zadržavaju u sjeæanju maglovite impresije. Oni
koji zadržavaju u pamæenju mnogo detalja, imat æe vjerojatno
manje problema u uèenju.
Završna komponenta neuropshiloški orijentirane
kognitivne procjene je procjena izvršnih funkcija.
Izvršne funkcije zahtijevaju selekciju, plan, organizaciju i
izvršenje kao odgovore na stalno mijenjajuæi svijet. Izvršne
funkcije mogli bi definirati kao rješavanje problema za buduæe
ciljeve. Prefrontalno ošteæenje mozga dovelo bi do disfunkcije
u rješavanju problema. Uèenik može biti u odgovorima brz i
imati više pogrešaka. Onaj uèenik koji æe dulje misliti imat æe
vjerojatno manje pogrešaka.

Bazièni elementi viših kognitivnih funkcija su:

l shema je osnovni element misli. Dojenèe identificira zveèku
po obliku, boji, tvrdoæi i velièini.
l koncept - pomaže nam da organiziramo naše misli. Raz-
likujemo verbalne i neverbalne koncepte. Verbalni koncepti
su koncepti u kojima mislimo u rijeèima. Neverbalni koncepti
su oni koncepti koji se lakše predoèuju. U poèetku dijete
ima konkretne koncepte, tek kasnije se razvijaju apstraktni
36
koncepti. Procesni koncepti objašnjavaju kako su se stvari
dogodile ili kako rade.
l simboli - omoguæuju predstavljanje stvari. Jezik je najèešæe
upotrebljavani sustav simbola.
l pravila - odreðuju odnose izmeðu više koncepata.

Postoje èetiri vještine mišljenja koje upotrebljavamo u školi:

l razumijevanje i upotreba koncepata
l rješavanje problema
l formiranje ideja
l kritièko mišljenje
U kognitivnoj domeni senzorni modalitet smatra se indivi-
dualnom varijacijom. Senzorni modalitet odnosi se na individu-
alno preferiranje uèenja kroz osobito osjetilo. Reiss još 1964.
razlikuje primarne senzorne modalitete: kinestetièki, slušni i
vidni. Svaka osoba preferira i upotrebljava jedan modalitet ili
kombinaciju modaliteta na razlièiti naèin od druge osobe.(14)

Afektivno podruèje
Afektivni razvoj, poput kognitivnog razvoja, može biti
razmatran u odnosu sliènosti i u odnosu razlièitosti kod
odreðenih osoba. Nomotetièko istraživanje rezultirat æe u
identifikaciji sliènosti osoba u odnosu na meðuakciju
intrapshièkih i društveno-psiholoških èimbenika. Kod
zakljuèivanja na normativnoj osnovi u primjeru frustracije,
ponašanje povezano s emocijom ljutnje vodi do agresije.
Zakljuèivanje na normativnoj osnovi bi predviðalo da æe uèenik
frustriran zbog problema s uèenjem matematike reagirati
agresivno. Idiografièko ispitivanje æe potvrditi prisutnost odnosa
izmeðu frustracije i agresije, ali æe istaktuni jedinstvene razlike
odgovora izmeðu pojedinih osoba i kako pojedina osoba
sagledava i obraðuje svoja afektivna stanja te kako je njezina
percepcija i obrada razlièita u odnosu na druge osobe.
Afektivni razvoj možemo sagledavati na strukturalnoj
osnovi ili na procesnom pristupu. Na osnovi strukturalnog
pristupa možemo razlikovati prema Freudu psiho-analitièko-
psihoseksualne stadije: oralni, analni, falièki, latentni i genitalni.
Procesna teorija æe slijediti odgovore na stres: sukobiti se sa
stresnom situacijom, mijenjati situaciju ili izbjegavati situaciju.
Socijalna sposobnost je za uèenika uèenje življenja u razredu.
U školi se mnoge stvari èine s drugima ili barem u prisustvu
 37
drugih. Mogu biti prisutni mnogi problemi kao što su slabo
planirano socijalno djelovanje, manjak pažnje prema socijalnim
detaljima, neadekvatna socijalna kognicija, izvrgnutost smijehu
zbog nespretnosti, agresija i drugo.(13)

Motorno ponašanje
Motorièke vještine pojavljuju se u prilièno predvidivom
redoslijedu i u prilièno predvidivoj dobi, pa možemo pret-
postaviti da su one genetski odreðene. Naša genetska oprema
daje nam osnovicu i priprema nas za razlièita ostvarenja.
Uèenje kretanja prostorom za djecu nije samo motorièko izvo-
ðenje, ono im takoðer pomaže da organiziraju svoj svijet.
Djetetova moguænost kretanja pridonosi njegovom razumijevanju
svijeta. U odnosu na motorno ponašanje postoje velike
varijabilnosti koje mogu utjecati na uèenje i zahtijevaju
individualni pristup. Mogu biti prisutni apraksija i dispraksija,
ošteæenje kinestetièke povratne veze, izvršna razvojna slabost,
nespretno dijete i razvojni koordinacijski poremeæaji. Kod
specifiènoga razvojnog poremeæaja motorièkog funkcioniranja
(razvojni poremeæaj koordinacije) izražene sposobnosti u
svakodnevnim aktivnostima koje zahtijevaju motorièku
koordinaciju bitno su slabije od oèekivanih za kronološku dob
osobe i izmjerenu inteligenciju. Mogu se oèitovati kao znatno
kašnjenje važnih motorièkih dogaðaja (npr. sjedenje, puzanje,
hodanje) “nespretnost”, slabi rezultati u sportu ili loš rukopis.
Motorne funkcije ruke kod pojedinog djeteta mogu
pokazivati velike razlike. Motorne funkcije ruke moraju biti
toène i imati svrhu. Jedna ruka je dominantna, a druga daje
potporu. Obje ruke upotrebljavaju se u svim pravcima, lijevo i
desno, s križanjem u srednjoj crti tijela. Svaka ruka mora znati
što druga èini (bimanuelna koordinacija). Potrebna je svijesnost
cijelog tijela. Razvoj držanja olovke ide od držanja cijelom
šakom i kod šaranja se mièe cijela ruka. Kasnije se javlja
ekstenzija kažiprsta i ruèni zglob se mièe zasebno od ruke.
Konaèno imamo držanje olovke s tri prsta.

Specijalizacija hemisfera - ljevomozgovna i

desnomozgovna osoba
Kada govorimo o desnomozgovnoj ili ljevomozgovnoj osobi,
podrazumijevamo stilove uèenja temeljene na funkcionalnim
razlikama izmeðu hemisfera(15). Lijeva hemisfera pristupa životu
38
od dijelova prema cjelini, ona dijeli i uzima logièni pristup.
Desna hemisfera uèi od cjeline prema dijelovima. Ona ne dijeli
nego sagledava stvari holistièki, kao sveukupnu sliku. Desna
polovica mozga kontrolira lijevu stranu tijela i lijevo oko i lijevo
uho. Lijeva polovica mozga kontrolira desnu stranu tijela i
desno uho i oko. Živci za mišiæe i osjetne organe dolaze od
suprotne moždane hemisfere. Kada je jedna strana mozga
aktivna, druga, može èiniti jednu od dvije stvari: suraðivati i
koordinirati pokrete zajedno s kontralateralnom polovicom
mozga ili može blokirati integraciju. Lateralno integrirana
osoba je ona koja kod uèenja upotrebljava obje moždane
hemisfere kao cijeli sustav, a homolateralna osoba je ona koja
upotrebljava manji dio svojih sposobnosti u odreðeno vrijeme.
Kompleksni sustav integracije i sinkronizacije hemisfera poèinje
se razvijati puzanjem. Da bi se nauèili novi zadaci, obje hemisfere
moraju imati komunikaciju kroz srednju liniju. Trebamo obje
polovice mozga, jer desna polovica mozga sposobna je svrstavati
slike kao cjelinu, npr. možemo prepoznati neèije lice u mnoštvu
ili znati o kojoj se pjesmi radi nakon što smo èuli jednu ili dvije
note (gestalt mozak). Lijeva moždana hemisfera je logièna,
stavlja stvari u red i verbalna je. Pomoæu nje stavljamo stvari u
manje dijelove (analitièki mozak). Postoje testovi kojima
utvrðujemo dominantnost uha, oka, ruke i noge. Preko toga
možemo utvrditi i dominantnost mozga.
Nastava se uglavnom oslanja na lijevu stranu mozga. Djeci
se daju simboli, naglašava se èitanje, glasovna rašèlamba,
tražimo detalje, pouèavamo ih putem govora. Nastava nije
prilagoðena desnomozgovnoj djeci. Što se dogaða desno-
mozgovnoj djeci koja moraju uèiti od cjeline prema dijelovima?
Što se dogaða djeci koja imaju poteškoæe u ovladavanju
fonemima, a mogu uèiti samo cijele rijeèi? Što se dogaða
uèeniku koji ne može završiti test na vrijeme zbog pomanjkanja
osjeæaja za vrijeme? Desnomozgovna djeca smatraju se never-
balnom.(16)

Uèenik s neverbalnim ili verbalnim poremeæajem uèenja

Neverbalni poremeæaji uèenja (takoðer zvani „poremeæaji
uèenja desne hemisfere”) imaju tri kategorije poremeæaja
uèenja:
l motorièki (manjak koordinacije, poteškoæe s finim
grafomotornim vještinama)
 39
l vidnoprostorno organizacijski (manjak slike, slabi vidni
odaziv, pogrešno opažanje prostora)
l socijalni (nedostatak socijalnog prosuðivanja i društvenih
odnosa).
Kod uèenika s verbalnim poremeæajima naæi æemo:
l usporenost razvoja govora
l oskudan rjeènik
l agramatizam
l izbjegavanje razgovora
l nerazumijevanje uputa.
Modaliteti - slušni, vidni, kinestetièki
Modalitet je jedan od aspekta stila uèenja, a odnosi se na
moduse ili osjetila kroz koja ljudi primaju i obraðuju infor-
macije. Moramo poznavati jake modalitete za djelotvornije
uèenje: 29 posto uèenika najbolje uèi kroz vidni modus; 34
posto uèenika najbolje uèi kroz slušni modus; 37 posto uèenika
najbolje uèi kroz taktilno-kinestetièki modus. Uèenike možemo
podijeliti na vizualne uèenike, auditivne uèenike i taktilno
kinestetièke uèenike.
Tradicionalna uèionica organizirana je tako da pouèava
uglavnom kroz auditorni modus i zadovoljava potrebe svega 34
posto uèenika. Uèitelji govore, djeca slušaju i èitaju.(17)

ZAKLJUÈAK
Bez poznavanja naèela razvoja i na temelju toga individualno
sustavne edukacije veliki broj uèenika imat æe poteškoæe u
uèenju.
40

EDUKACIJSKO ZDRAVLJE

Edukacijsko zdravlje odnosi se na sposobnost uèenja, a

školsko uèenje samo je jedan od oblika uèenja. Poremeæaj
edukacijskog zdravlja dovodi do školskog neuspjeha. Školski
neuspjeh je ozbiljan problem koji ne optereæuje samo dijete i
njegovu okolinu nego i društvo u cjelini.(2) Školskim neuspjehom
smatramo nesposobnost djeteta da uspješno savlada školski
program ili kao zaostajanje djetetovoga školskog uspjeha za
njegovim sposobnostima. Djeca s poremeæajem edukacijskog
zdravlja i školskim neuspjehom imaju mnogostruke probleme
i predstavljaju heterogenu skupinu, etiološki i klinièki. Pristup
problemu edukacijskog zdravlja traži poznavanje neurologije
i djeteta sa smetnjama u razvoju.

RAZVOJNA NEUROLOGIJA
Poznavanje naèela rasta i razvoja, osnovnog dijela
pedijatrijske znanosti i razvojne neurologije, nužno je za sve
one kojima je povjereno zdravlje i dobro djeteta. Dok se pojam
„rast” veže uz procese kvantitativnog poveæanja velièine i
dimenzija mase jedinke u cjelini, kao i njezinih dijelova, dotle
je pojam „razvoj” vezan uz kvalitativne promjene uslijed
sazrijevanja funkcije i struktura pojedinih organa ili sustava(2)
(Barišiæ i sur. 1994). Naèela normalnog razvoja uglavnom su
prihvaæena.
Opæa naèela razvoja su sljedeæa:
1. normalni razvoj i sekvencijski i predvidljiv;
2. maturacija i iskustvo utjeèu na djetetov razvoj;
3. tijekom normalnog razvoja promjene se pojavljuju u biološ-
kom, psihološkom i društvenom sustavu;
4. razvojni progres ide u dva pravca, vertikalni i horizontalni;
5. motorni razvoj slijedi tri osnovna pravila:
a) razvojni progres ide od glave prema stopalima,
b) razvojni progres ide od proksimalnog prema distalnom,
c) razvojni progres ide od grube do fine motorne kontrole.
Fundamentalno je za funkciju središnjega živèanog sustava
u odnosu na motorno ponašanje, sposobnost našeg kretanja i
izvedba vještih pokreta održavanjem položaja i ravnoteže.
 41
Sposobnost razvoja velikog repertoara položaja ovisi o
integraciji nekoliko automatskih i nevoljnih pokreta koji se
nazivaju mehanizmi položaja. Normalni položajni mehanizam
ukljuèuje: normalni mišiæni tonus, normalni položajni tonus,
razvoj integracije ranih, primitivnih oblika refleksnih pokreta,
pojavu reakcije uspravljanja i ekvilibrijum reakcija i protektivnih
ekstenzijskih reakcija te namjerne voljne pokrete. Motorna
aktivnost je važan integracijski mehanizam koji zajedno
povezuje razvojno napredovanje u fizièkom, intelektualnom,
emocionalnom i socijalnom. Èetiri su glavne vještine ranog
razvoja: a) gruba motorika, b) fina motorika, c) komunikacija,
d) društvene vještine. Abercrombie 1968. napominje da æe
ogranièenje aktivnog pokreta vjerojatno ogranièiti djetetov
perceptivni razvoj i intelektualne sposobnosti. Razvoj jezika je
takoðer aspekt razvoja koji je u odnosu s pokretom.(3)
Kada mislimo o našim osjetima, mi uglavnom razmatramo
pet osjetila koja nam daju informacije izvan našeg tijela: vid,
sluh, okus, miris i dodir. Meðutim, za naš razvoj važne su
informacije i o gravitaciji (vestibularni sustav) i o pokretima
naših mišiæa i njihovom položaju u prostoru (proprioceptivni
sustav). Oni igraju iznenaðujuæe znaèajnu ulogu u svjesnosti
svijeta i našoj sposobnosti razumijevanja i uèenja. Od koncepcije
do prvih 15 mjeseci života vestibularni sustav je vrlo aktivan da
bi dijete dobilo osjeæaj gravitacije i znanje o fizièkoj okolini
kroz pokret. Koža je jedan od primarnih organa za rano uèenje
iz okoline. Akt dodira poveæava produkciju specifiènih hormona
unutar mozga, nervni èimbenik rasta (Nerve Growth Factor)
koji jaèe aktivira živèani sustav i osobito razvoj mreže živaca
(Hannaford, 1995.) Otkrivena je veza izmeðu netolerancije
dodira i poremeæaja uèenja u djece.
Isto toliko koliko je važan genetski programiran razvoj
mozga, toliko je važno ono što zovemo „plastiènost mozga”.
Fizièke strukture mozga mijenjaju se kao rezultat iskustva.
Mozak æe rasti ako je stimuliran kroz interakciju s okolinom.
Možemo reæi da iskustvo oblikuje naš mozak i zatim mozak
oblikuje naša iskustva. U razvojnim godinama pod utjecajem
vanjskog svijeta dolazi u mozgu do povezivanja brojnih živèanih
stanica. Poveæava se broj dendrita. To znaèi da živèane stanice
mogu bolje komunicirati. Živèane stanice poveæavaju se i
stvara se veæi broj potpornih stanica. Kontaktna podruèja
poveæavaju se i poboljšava se sinaptièki prijenos. Okolina
utjeèe na moždanu fiziologiju. Poèetak djelovanja okoline je
42
kritièan. Rani razvoj zahtijeva sigurnu, usklaðenu okolinu koja
osigurava prilike za bogate emocionalne, socijalne i kognitivne
interakcije.
Po svojim osnovnim znanstvenim temeljima i svakodnevnoj
praksi, razvojna neurologija je jedna od najtežih grana
neurologije, jer se bavi nezrelim živèanim sustavom, s nedovoljno
izraženim moguænostima ekspresije (Baraè, 1988.)(5). U domeni
razvojne neurologije vrlo je važno poznavanje dominantnosti
hemisfera. Poznavanje dominantnosti mozga, oka, uha, ruke i
noge može poboljšati uèenje. Dominantni profil odreðuje koje
je oko, uho, ruka, noga i moždana hemisfera dominantna.
Osnovni dominantni profil odluèuje na ponašanje kroz život
osobito kada se uèi nešto novo ili kada se nalazimo pod stresom.
Oèi, uši, ruke i noge su takoðer organi uèenja, jer oni donose
obavijesti iz vanjskog svijeta. Upotreba organa uèenja jedne ili
druge strane tijela zove se lateralna dominantnost (Hannarord,
1977.)(6). Neki ljudi bolje uèe preko vidnog osjetila, neki preko
slušnog osjetila, a neki taktilno (Colin, Malcolm, 1997.)(6)
Individualni stil uèenja ovisi o osobitom naèinu na koji su organi
uèenja neuralno povezani. Ulaz informacija olakšan je kada su
dominantno oko, uho, ruka i noga na jednoj, a dominantna
hemisfera na drugoj strani.

DIJETE SA SMETNJAMA U RAZVOJU

Zbog iznimne složenosti graðe mozga u svakom trenutku
razvoja može doæi do razlièitih ošteæenja i disfunkcija koje
mogu rezultirati smetnjama u razvoju.
Djetetom sa smetnjama u razvoju, sa stajališta razvojne
neurologije, smatramo dijete koje ima razvojne poremeæaje èiji su
glavni èinitelji disfunkcije proizašle iz „statièkog” poremeæaja
središnjega živèanog sustava, a manifestiraju se u djetinjstvu i
imaju kronièni tijek s visokom vjerojatnošæu funkcionalnog
ogranièenja.
Moždana disfunkcija koja prvo postaje oèita u djetinjstvu
(moždana disfunkcija djetinjstva - Childhood Onset Brain
Dysfunction, COBD) može biti uzrokovana razlièitim
genetskim i steèenim stanjima koja su poznata kao
„neurorazvojni poremeæaji”. Bez obzira na uzrok moždane
disfunkcije, „primarni simptomi” ukljuèuju: 1. kognitivnu
disfunkciju, 2. neuromotornu disfunkciju, 3. konvulzije, 4.
impulzivno destruktivno ponašanje. Dijagnoza neuro-
 43
razvojnog poremeæaja ima za osnovu analizu funkcionalnih
procesa koja se dijele u dvije glavne skupine: osnovni fiziološki/
psihološki procesi i integralni funkcionalni procesi. Osnovni
fiziološki i psihološki procesi ukljuèuju senzorne funkcije
(vid, sluh), kognitivni procesi (pažnja, percepcija, pamæenje,
mišljenje) i motorne funcije (fina i gruba motorika). Problemi
s osnovnim fiziološkim i psihološkim procesima zovu se
ošteæenje. Integrirani funkcionalni procesi temeljeni su na
osnovnim fiziološkim i psihološkim procesima i ukljuèuju
komunikaciju, socijalne vještine, vještine dnevnog življenja
(hranjenje, odijevanje, dotjerivanje, toaleta) i vještine mobil-
nosti. Problemi s integriranim procesima zovu se
funkcionalna ogranièenja i invalidnost. Cjelovita analiza
funkcionalnih procesa vodi do dijagnoze neurorazvojnog
poremeæaja (Pellegrino, Dormans, 2000.)(8)
Nema jedinstvene klasifikacije razvojnih poremeæaja.
Poremeæaji središnjega živèanog sustava u djece èesto su
uvjetovani procesima koji obuhvaæaju cijeli mozak (npr. asfiksija,
genetski ili metabolièki poremeæaj), pa stoga pojedino dijete ima
višestruke probleme. Klasifikaciju razvojnih poremeæaja
ogranièava i sazrijevanje središnjega živèanog sustava. Dijete
može imati supstrat za specifiène poteškoæe uèenja, ali se to ne
otkrije prije poèetka školovanja. Mnogi poremeæaji se i mijenjaju
s obzirom na dob, npr. predškolski komunikacijski poremeæaj u
specifiènu nesposobnost uèenja. Svrstavanje djeteta u pojedine
sindrome razvojnih nesposobnosti (developmental disability
sindromes) ima globalnu ulogu. Razlikujemo: 1. cerebralnu
paralizu, 2. mentalnu retardaciju, 3. sljepoæu i gluhoæu, 4. središnje
poremeæaje obrade i uskladištenja informacija (centar process-
ing disorders).
Svi razvojni poremeæaji mogu dovesti do narušavanja
tjelesnog zdravlja, emocionalnog zdravlja, edukacijskog zdravlja
i, konaèno, socijalnog zdravlja. Tipovi neuroloških poremeæaja
koji mogu dovesti do narušavanja edukacijskog zdravlja mogu
se podijeliti u tri kategorije:
l Genetièki determinirano maturacijsko zaostajanje vještina
važnih za uspjeh u uèenju
U tijeku razvoja središnjega živèanog sustava znaèajna su
dva fenomena. Prvi je fenomen transformacije, gubljenje
izvjesne neurološke slike i njezino zamjenjivanje drugom.
U djeteta s maturacijskim zaostajanjem perzistirat æe
44
neurološka slika koja odgovara mlaðoj dobi, primjerice ne
gube se sinkinezije. Drugi fenomen je akvizicija. Potrebno
je da dijete usvoji nove naèine funkcioniranja, kao što su
praksija, govor, èitanje i pisanje. Da bi to bilo moguæe,
potrebne su neurološke promjene osigurane od genoma ali
su i pod epigenetiènim utjecajem. Koncepcija neurorazvojnog
zaostajanja ne znaèi da æe zaostatak tijekom vremena biti
spontano korigiran. Dijete funkcionira kao normalno dijete
mlaðe dobi. S pojmom maturacijsko zaostajanje vezujemo
pojam nezrelosti za školu. Usporeni je razvoj najoèitiji u
podruèju motorike i jeziènog razvoja. Usporeni razvoj
grube motorike obièno je povezan s abnormalnim tonusom
i oèituje se u nespretnosti. Usporeni razvoj fine motorike i
vidno prostornih sposobnosti može se vidjeti u djece iznad
pete godine života koja imaju poteškoæe sa zakopèavanjem
puceta, vezanjem cipela ili držanjem olovke. Nesposobnost
precrtavanja figura može ukazivati na motornu nezrelost ili
na nezrelost toène interpretacije vidne informacije.
Poremeæaji ponašanja èesti su simptomi školske nezrelosti.
Manifestacije nezrelog ponašanja mogu biti nesposobnost
igre prema pravilima, manjak pažnje, emocionalna
nezrelost, slaba interakcija s vršnjacima. U jeziènom razvoju
mogu biti zahvaæeni artikulacija, ekspresija ili recepcija.
Blage manifestacija receptivnih poremeæaja mogu se
manifestirati kao poteškoæe u praæenju uputa ili slabom
pamæenju. Takva djeca sasvim normalno izvode vidno
motorne zadatke, dok imaju probleme u slušnim zadacima.
Problemi u školi u izvjesnog broja djece s usporenom
maturacijom ne bi se pojavili da je dijete postalo zrelo prije
nego li su se preda nj postavili školski zadaci (Pospiš,
2002.)(9)
l steèeno minimalno ošteæenje dijelova mozga ili disfunkcija
koja nije dovoljna da rezultira veæim neurološkim manj-
kavostima, ali je dostatna da producira poremeæaje na planu
osjeta, percepcije, motorne aktivacije, pozornosti ili pamæenja.
Kognitivni poremeæaji ukljuèuju: brzinu i toènost obrade
informacijskih procesa, selektivnu pažnju, kratkotrajno i
dugotrajno pamæenje, izvršenje funkcije i ekspresivni jezik.
Obrada informacija koje primamo i pohranjujemo te
upotrebljavamo zovu se „informacijski procesi”. (Pospiš,
2004.)(10)
 45
Naša osjetila primaju stalno informacije. Razlikujemo
razlièite informacijske procese: vidna diskriminacija, vidna
diskriminacija figure i pozadine, vidno pamæenje, vidno-
motorni procesi, razumijevanje prostornih odnosa, slušna
diskriminacija i slušno pamæenje. Dijete s informacijsko
procesnim poremeæajima ne upotrebljava djelotvorno
informacije za uèenje, rješavanje problema ili završetka
zadatka. Neka djeca imaju problem s unosom informacija
preko oèiju. Oni imaju „vidno ulazne probleme” (visual
input problems). Postoje i problemi unosa informacija
preko uha „slušni ulazni problemi” (auditory input prob-
lems). Moguæe je postojanje miješanih ulaznih problema.
Djeca s problemima percepcije „gledaju a ne vide, slušaju
a ne èuju” uz uredan periferni nalaz oka i uha. Prisutnost
problema pamæenja može prouzrokovati zaboravljanje
prethodno proèitanog kada uèenik doðe do kraja teksta.
Imamo dva naèina izlaza informacija iz mozga. Jedan je
naèin uporaba rijeèi ili jezik, a drugi je naèin uporaba mišiæa
- kada crtamo, pišemo, gestikuliramo, režemo papir ili
hvatamo loptu. Na planu izlaza informacija takoðer mogu
biti prisutne poteškoæe.
U djece s minimalnom disfunkcijom ili ošteæenjem mozga,
koje nije toliko da stvori veæe neurološke manjkavosti, npr.
cerebralnu paralizu, javit æe se sindrom poteškoæa uèenja
(learning difficulty syndrome) ili specifièna nesposobnost
uèenja. Klasifikacija specifiènih nesposobnosti uèenja obu-
hvaæa: 1. Razvojni poremeæaj èitanja (dyslexya), 2. Razvojni
poremeæaj matematike (dyscalculia), 3. Miješani razvojni
poremeæaj (dyslexya, dysgraphia, dyscalculia), 4. Razvojni
jezièni poremeæaj (dysphasia). Razvojni poremeæaj èitanja
izjednaèuje se s disleksijom. Specifièna nesposobnost uèenja
predstavlja veliko podruèje morbiditeta u pedijatrijskoj
populaciji i procjenjuje se na 3-7%. Postoje i dobro definirani
poremeæaji koji obuhvaæaju neke disfunkcije kao što su:
deficit pažnje/hiperaktivni poremeæaj; deficit pažnje,
motorne kontrole i percepcije i motorno perceptivna
disfunkcija.
l Neurološko ošteæenje koje rezultira poznatim neurološkim
sindromima, npr. epilepsija i cerebralna paraliza.
Imamo mnoge èimbenike koji uvjetuju kognitivne ili
funkcionalne probleme kod epilepsije. Intelektualne
46
promjene obièno su povezane s primjenom antiepileptièkih
lijekova. Djeca s ranim poèetkom konvulzivnog poremeæaja,
slabim odgovorom na antikonvulzivne lijekove i miješanim
tipovima konvulzija tendiraju nižim vrijednostima QI.
Meðutim, mora se uzeti u obzir moguænost neurološkog
ošteæenja prije poèetka napada. Specifièno ošteæenje koje
je povezano s epilepsijom je slaba pažnja i poremeæaji
kratkog pamæenja. Supklinièka elektrièna aktivnost èak
kratkog trajanja može izazvati edukacijske poteškoæe
tranzitornim kognitivnim ošteæenjem (transitory cogni-
tive impairments). Neka istraživanja govore o smanjenju
izvedbe na verbalnim zadacima kod epilepsije lijevoga
temporalnog režnja i smanjenju vidnog pamæenja kod
epilepsije desnoga temporalnog režnja. Hipokampalno
ošteæenje uslijed uèestalih konvulzija povezano je sa
smanjenjem novog uèenja (Whitfield, 2003.)(11)
Kod cerebralne paralize senzorna, perceptivna i motorna
podruèja središnjega živèanog sustava ne mogu adekvatno
prenositi i integrirati bitne informacije koje su potrebne u
svakodnevnoj interakciji s okolinom. Više od 60% djece s
cerebralnom paralizom ima kognitivna ili jezièna ošteæenja.

NEUROLOŠKO ISPITIVANJE DJETETA S

POREMEÆAJEM EDUKACIJSKOG ZDRAVLJA
Cilj neurološkog ispitivanja djeteta s poremeæajem
edukacijskog zdravlja je utvrðivanje neuroloških znakova koji bi
mogli biti povezani sa školskim neuspjehom. Klasièno neurološko
ispitivanje temelji se na prosuðivanju potpuno razvijenoga
živèanog sustava. Što je dijete mlaðe, takvo je ispitivanje manje
prikladno za prosuðivanje neurološkog funkcioniranja.
Neurološko ispitivanje u djetinjstvu mora biti razvojno-
neurološko ispitivanje. Klasièno neurološko ispitivanje ne može
identificirati probleme koji se mogu javiti samo u vrijeme razvoja.
Neurološko ispitivanje mora dati odgovor:
l o motornom razvoju, motornoj koordinaciji i praksiji
l o perceptivnim funkcijama
l o gnostièkim funkcijama
l o informacijskim procesima
l o lokalizaciji, utvrðivanjem finih neuroloških znakova
l o dominantnosti hemisfera i lateralnosti oèiju, ušiju, ruku
i nogu (Pospiš, 1996.)(12)
 47
Moramo težiti utvrðivanju stila uèenja. Razlikujemo vidni
stil uèenja, uèenik voli vidjeti slike i dijagrame, slušni stil uèenja
u kojem uèenik voli verbalne instrukcije, diskusije i debate i
kinestièni stil uèenja u kojem uèenik uèi kroz fizièke aktivnosti.
Važno je utvrðivanje neurorazvojnih funkcija i disfunkcija koje su
povezane s uèenjem:
l pozornost (distraktibilnost, impulzivnost, kognitivni umor,
nekontrolirano ponašanje, difuzija koncentracije, nestalnost
u rješavanju zadataka);
l sekvencijski i simultani procesi
l pamæenje (manjkavost toènog i brzog prisjeæanja, manjkavost
radnog pamæenja, specifièni problemi upamæivanja i
prisjeæanja, slabost strategije)
l jezik (receptivna manjkavost jezika, ekspresivna manjkavost
jezika)
l vizualno perceptivne sposobnosti (manjkavo razumijevanje
prostora, manjkava diskriminacija oblika, manjkavi kapa-
citet asimilacije vizualnih detalja, manjkavo vizualno pri-
sjeæanje, manjkavost neverbalnog prosuðivanja)
l fine motorne funkcije (agnozija prstiju, manjkavost koordi-
nacije oko-ruka, apraksija, dispraksija, nestalnost motornog
prisjeæanja)
l više kognitivne funkcije (specifièna manjkavost verbalnog i
neverbalnog prosuðivanja, poteškoæe s apstrakcijom i
konceptualizacijom)
l strategija uèenja (organizacijski problemi, neaktivno uèenje,
manjkavost metoda za dovršenje zadataka (Pospiš, 2003.)(13)
Neurološki pristup poremeæajima edukacijskog zdravlja
zahtijeva promatranje središnjega živèanog sustava kao aparata
u kojem se primaju, prenose, transformiraju, pohranjuju i
usporeðuju poruke. Pomoæu tih procesa organizam se orijentira
u prostoru, uèi i adaptira socijalno ponašanje prema zahtjevima
okoline. Dijete promatramo s obzirom na grubu i finu motoriku,
vidnu percepciju, slušnu percepciju, perceptivno-motorne
sposobnosti, vidnu memoriju, slušnu memoriju, s obzirom na
jezik i ostale neuropsihološke funkcije. Osobito moramo obratiti
pažnju na dominantnost hemisfera i na laterarnost. Traže se
neurološki znaci koji mogu biti povezani s poremeæajem uèenja.
„Fini” neurološki znaci, nasuprot „grubim” neurološkim
znacima klasiène neurologije, blagi su i nisu jasno povezani s
48
lokalizacijom neuroanatomske lezije. Meðu fine neurološke
znakove pripadaju sinkinezije, fina motorna inkoordinacija,
abnormalni oèni pokreti, asimetrièni tetivni refleksi, konfuzna
lateralnost i drugi.

OBRAZOVANJE
Osobe s razvojnim smetnjama bile su do sredine prošlog
stoljeæa obuhvaæene iskljuèivo segregacijskim oblicima
obrazovanja. Sedamdesete i osamdesete godine prošlog stoljeæa
obilježene su koncepcijom normalizacije-integracija u
obrazovanju djece sa smetnjama u razvoju. Danas se govori o
inkluziji. Inkluzivna edukacija dogaða se kada djeca sa i bez
poremeæaja edukacijskog zdravlja uèe zajedno u istom razredu
(Pospiš, 2004.)(10) Dijagnoza poremeæaja edukacijskog zdravlja
bit æe uzaludna ako se ne prihvati èinjenica da je uèenje
individualni proces. Kroz uèenje uèenik mora ostvariti samoga
sebe prema svojim moguænostima, slabim i jaèim stranama,
svojim interesima i svom tempu uèenja. Uèenici se ne smiju
promatrati kao razred, veæ svatko ponaosob. Naèelo razlièitosti
je najsnažnije naèelo morala i etike. Da bi što manje djece
doživjelo školski neuspjeh i njegove posljedice, potrebno je èim
prije utvrditi dijagnozu poremeæaja edukacijskog zdravlja i
individualizirati pristup uèeniku kroz:
l uèenje u skladu s razvojem djeteta
l dijagnozu poremeæaja edukacijskog zdravlja (medicinski
model)
l planiranje i pripremu uèenikova rada (programski model)
l uèenje na preferirajuæem modalitetu (slušni, vidni, taktilni)
l prihvaæanje razlièitosti kao kvalitete, a ne kao manjkavosti
l stvaranje suradnièkog, a ne natjecateljskog ozraèja u razredu
(Pospiš, 1977.)(14)
Socijalni model pristupa poremeæajima edukacijskog
zdravlja predstavlja tako strukturiranu školu u kojoj se postiže
edukacija za sve. Inkluzivna škola mora prepoznati i odgovoriti
na razlièite potrebe svojih uèenika. Individualni edukacijski
program (IEP) je temelj kvalitetne edukacije za svako dijete.
Kreiranje IEP zahtijeva timski rad roditelja, uèitelja i drugog
osoblja škole i cijele zajednice prema jedinstvenim potrebama
uèenika.
 49
ZAKLJUÈAK
Škole trebaju prihvatiti svu djecu, bez obzira na njihove
tjelesne, intelektualne, socijalne, emocionalne, jeziène i ostale
znaèajke. Mora se polaziti od pretpostavke da su ljudske
razlike prirodne. Razlièiti se raðamo, imamo razlièite gene,
pojedina djeca se raðaju nakon sedam mjeseci trudnoæe, druga
nakon intrauterine patnje, živimo u razlièitim okolinama.
Polaskom u školu sve se razlike brišu. Svu uèe na isti naèin i svi
uèe iste stvari.
Uèenje treba biti prilagoðeno uèeniku, a ne da se uèenik
mora prilagoðavati unaprijed odreðenim pretpostavkama u
pogledu brzine i naravi procesa uèenja. Nekvalitetno
obrazovanje temelji se na naèelu „jedna mjera odgovara svima”.
Poštovanje razlièitosti znaèi društvo usmjereno na prava
èovjeka. Tko poštuje razlike, poštuje dostojanstvo svih ljudskih
biæa. Poznavanje edukacijskog zdravlja i uz socijalni model
pristupa organizaciji školskog sustava imat æemo školu po
mjeri svakoga pojedinog uèenika.
50

NEURORAZVOJNE FUNKCIJE
ODGOVORNE ZA UÈENJE

Znanstvenici još uvijek pokušavaju otkriti zakone koji bi

omoguæili oblikovanje znanstvene teorije uèenja. Te se teorije,
a postoji ih nekoliko, obièno nazivaju S-R teorijama (stimulus-
respons, tj. podražaj-odgovor) ili teorijama „uèenja”. Meðutim,
glavno podruèje istraživanja u psihologiji pedesetih i šezdesetih
godina postaje zamisao o èovjeku kao obraðivaèu obavijesti.
Pristup obrade obavijesti psihologiji je dao novi jezik i novu
„sliku” o èovjeku koja se mogla suprotstaviti S-R teorijama.
Prvi stupanj u uèenju je ulaz informacije u mozak (in put).
Drugi stupanj je razumijevanje informacije. To se naziva
„integracija” Treæi stupanj poslije ulaza informacije i integracije
je pohranjivanje informacije da bi se ona mogla pronaæi. To je
pamæenje. Èetvrti stupanj je izlazak informacije (out put).
Zbog toga razlikujemo poremeæaje ulaza informacija,
nesposobnosti integracije, poremeæaje pamæenja i poremeæaje
izlaza informacija.
Potrebno je ovdje istaknuti i neurorazvojne funkcije koje
su odgovorne za uèenje i njihove disfunkcije koje remete
uèenje:
l pozornost (distraktibilnost, impulzivnost, kognitivni umor,
nekontrolirano ponašanje, difuzija koncentracije, nestalnost
kod rješavanja zadataka);
l sekvencijski i simultani procesi
l pamæenje (manjkavost toènog i brzog prisjeæanja, manjkavost
radnog pamæenja, specifièni problemi upamæivanja i pris-
jeæanja, slabost strategije);
l jezik (perceptivna manjkavost jezika, ekspresivna manjka-
vost jezika);
l vizualno perceptivne sposobnosti (manjkavo razumijevanje
prostora, manjkava diskriminacija oblika, manjkavi
kapacitet asimilacije vizualnih detalja, manjkavo vizualno
prisjeæanje, manjkavo neverbalno prosuðivanje);
l fine motorne funkcije (agnozija prstiju, manjkavost koordi-
nacije oko-ruka, apraksija, dispraksija, nestalnost motornog
prisjeæanja);
 51
l više kognitivne funkcije (specifiène manjkavosti verbalnog
i neverbalnog prosuðivanja, poteškoæe s apstrakcijom i
konceptualizacijom);
l strategija uèenja (organizacijski problemi, neaktivno uèenje,
manjkavost metoda za dovršenje zadataka).

POREMEÆAJI ULAZA INFORMACIJA

Neka djeca imaju probleme s unosom informacija preko
oèiju.Ona èesto gledaju a ne vide.Imaju „vidne ulazne probleme”
(visual input problems). Postoje i problemi s unosom informacija
preko uha. Dijete sluša, a ne èuje. To su „slušni ulazni problemi”
(auditory input problems). Moguæe je postojanje miješanih
ulaznih problema. Termin koji upotrebljavamo za taj središnji
moždani proces, kojim vidimo i èujemo ili zamjeæujemo svijet je
percepcija. Neka djeca imaju vidne perceptivne probleme, a
druga slušne perceptivne probleme.
l Vidna percepcija
Vidna perepcija je jedna od prvih razvojnih funkcija koja je
prouèavana u odnosu na poremeæaje uèenja školske djece.
Od 1950. do 1960. smatralo se da je vidna disfunkcija
gotovo jedina u problemima stjecanja akademskih vještina.
Problem èitanja bio bi npr. funkcionalni poremeæaj uzduž
vidnog puta.
Naša vizualna okolina je vrlo bogata i složena. Neka djeca
neæe razlikovati „d” i „b”, „u” i „n” ili „6” i „9”. Drugi vidno
– perceptivni problem je „vidna figura-pozadina”. Taj prob-
lem odnosi se na poteškoæe razlikovanja figure koja je u
središtu u odnosu na cijelo vidno polje, pozadinu. Neka
djeca imaju probleme s percepcijom dubine i dovoðenjem
informacije kroz oba oka i fuzioniranjem zbog
trodimenzionalnog vida.
l Vidno prostorne sposobnosti
Vidno prostorne sposobnosti nalazimo i pod terminom
simultanih procesa. Simultani proces karakterizira sinteza
odvojenih elemenata u skupine. Pomoæu vidno prostornih
sposobnosti ili simultanih procesa imamo informacije o
položaju stvari u prostoru,o njihovom obliku i o velièini
objekta. To su cjeloviti procesi koji otkrivaju odnose izmeðu
dva ili više objekata. Simultani procesi imaju naglasak na
vidnom. Primjer simultanog procesa može biti promatranje
i kasnije prisjeæanje viðenog lica. Prostorni simultani procesi
52
ne moraju imati samo vidni ulaz, ulaz može biti slušni, npr.
kod slušanja glazbe ili taktilni, npr. kad stavimo ruku u džep
mi u njemu prepoznajemo kljuè jasnim simultanim
holistièkim procesom (stereognozija).
Posebno razmatranje zahtijevaju vidno-perceptivne i
motorne funkcije. Postoji stalno meðudjelovanje izmeðu
vidne percepcije i motorne izvedbe. Na toj tvrdnji temeljili su
se i terapeutski pokušaji poveæanja vidno-prostornih procesa
kroz upotrebu razlièitih potkrepljenja grube i fine motorike.
Èinjenica je da su senzomotorne veze dio mnogih radnji.
Prepisivanje s ploèe, crtanje, pravljenje modela aviona,
imaju u osnovi simultani ulaz. Bacanje ili hvatanje lopte,
vraæanje lopte kod tenisa, zahvaæaju seriju motornog izlaza
na osnovu toène procjene relativne pozicije, udaljenosti i
lokacije u odnosu na vlastito tijelo.
U hvatanju lopte važna je i percepcija figura–pozadina.
Najprije se mora prepoznati lopta u èesto konfuznoj
pozadini. Kada se lopta prepozna moraju se na njoj držati
oèi. Kada su oèi usmjerene na loptu, mozak mora upotrijebiti
percepciju dubine i procijeniti kojom brzinom se lopta
kreèe tako da se možemo postaviti na pravo mjesto i
uhvatiti loptu.
Uèenik s problemima hvatanja lopte može imati i probleme
s èitanjem, jer ima poteškoæe s odlukom koju rijeè gledati.
Kada èita preskaèe redove ili èita isti red dva puta.
Konfuznost u odnosu na prostorno dovodi do konfuzije sa
vrhom i krajem nekog predmeta i s pojmovima „ispred” i
„iza”. Zato nije iznenaðujuæe da mlaða djeca koja su
predisponirana za vidno-prostorne poteškoæe imaju osobite
probleme s diskriminacijom lijevo-desno i drugim vrstama
prosuðivanja kao npr. simbola „b” i „d”. Poteškoæe u
prepoznavanju simbola dovodi do sporijeg usvajanja slova
i brojeva i do èeste konfuzije sa slovima „p” i „g” i „a” i „o”.
Nesposobnost vizualizacije rijeèi rezultira u poteškoæama
vidne registracije i poteškoæama u èitanju, a možemo imati
i probleme s pisanjem. Nesposobnost vizualizacije cjeline
djeluje loše i na uèenje odreðenih prostornih koncepata u
matematici. Mogu biti prisutne poteškoæe u èitanju
zemljopisnih karata i interpretaciji dijagrama.
Moramo razlikovati djetetovu sposobnost procjene
prostornih svojstava predmeta od sposobnosti asimilacije
vidnih detalja. Kod neke djece pretpostavlja se da imaju
 53
vidno prostorne probleme, a oni imaju stvarne poteškoæe s
ekstrakcijom ili praæenjem samo ogranièene kolièine
simultanih podataka. Tijekom školovanja rijeèi postaju
dulje, a uèenikova sposobnost percepcije može ostati ista.
Kod neke djece imamo probleme s pažnjom, a sumnja se na
slabost simultanih procesa. Djeca koja imaju poteškoæe s
detaljima mogu takoðer imati manjak pažnje.
Postoje uèenici koji imaju jake simultane procese. To su
uèenici koji vidno uèe. Oni preferiraju stjecanje novih
informacija i njihovo zadržavanje preko vidnog puta.
Strategija njihovog uèenja mora biti vidno organizirana.
Jaki su u neverbalnoj kogniciji. Umjetnièke sposobnosti
mogu biti u relaciji s vizualno simultanim procesima. Ti
talenti se teško prepoznaju u jezièno orijentiranom društvu
i verbalnoj edukaciji.
Slabost simultanih podataka može ugroziti uèenje. Uz
dobre vidno perceptivne sposobnosti možemo imati
probleme s izlazom informacija zbog problema s grubim i
finim motornim funkcijama. Neka djeca imaju dobre
manipulativne sposobnosti kada motorna aktivnost nema
za osnovu interpretaciju simultanog. Mogu biti prisutne
poteškoæe s prepisivanjem s ploèe, ali nema poteškoæa kod
sviranja klavira ili pletenja.
l Slušna percepcija
Uèenik može imati poteškoæe s razlikovanjem zvukova.
Neke rijeèi zvuèe slièno. Mogu biti prisutni problemi sa
slušnom percepcijom prvog plana i pozadine.Ako je prisutno
mnogo zvukova u isto vrijeme, dijete neæe znati na koji se
usmjeriti.
U razredu uèitelj je iznenada rekao: „Djeco, vrijeme je za
matematiku, otvorite stranu 14 i rješavajte zadatak 4”. Dok
je Ivan shvatio da uèitelj govori, èuo je samo „zadatak 4”.
Poèeo se vrpoljiti i okretati da bi vidio na kojoj je strani
zadatak broj 4. Bio je zbog toga opomenut.
Neka djeca imaju „slušno zaostajanje”. Njima treba dulje
vrijeme da razumiju što su èuli. Stalno moraju misliti na ono
što su èuli i ispuste ono što dolazi. Mogu „izgubiti” dio
informacije. Izledaju kao nepažljiva.
l Integracija
Integracija obuhvaæa sekvencijske, ekstrakcijske i
organizacijske procese.
54
Za objašnjenje koncepta integracije zabilježimo u našem
mozgu tri grafièka simbola:„v”,„l” i „a”. Da bi se razumjela
poruka, moramo uèiniti tri stvari. Prvo treba te simbole
staviti u toèan red, to je sekvencijski proces. Mogli smo
zabilježiti „lav”, „val” ili „avl”. Nakon toga trebamo iznaæi
što svaka rijeè znaèi, to je ekstrakcija. Sljedeæi zadatak je tu
rijeè staviti u glavni koncept, npr. lav je životinja. To je
organizacija.
Uèenik sa sekvencijskim poteškoæama kod preprièavanja
neke prièe može poèeti od sredine, zatim ide na poèetak i
dolazi na kraj. Segmenti ne idu pravilnim redom. Uèenik
nema problema s imenovanjem mjeseci od sijeènja do
prosinca, ali kada ga pitamo koji mjesec dolazi poslije
travanja, on æe imati dulju stanku, dok kaže svibanj jer mora
zapoèeti sa sijeènjom i brojiti do svibnja. Kod prepisivanja
s ploèe „21+6” uèenik prepiše „12+6”. Kod odijevanja
dijete se ne može prisjetiti redoslijeda (sekvencije)
odijevanja, npr. potkošulja, košulja.
l Senzorna integracija
Postoje tri podruèja ulaska informacija koja izravno ne djeluju
na uèenje, ali imaju veliki utjecaj. Prvi takav ulaz je taktilna
percepcija ili ulaz dodira. Mi znamo da sjedimo jer osjeæamo
pritisak na jedan dio tijela. Neka djeca koja imaju probleme s
ulazom dodira ne vole da ih se drži ili grli. Smeta ih etiketa na
leðima majice, ne vole nositi èarape ili èak cipele.
Drugi od tih ulaza informacije je propriocepcija. Nervni
završeci u mišiæima i zglobovima nam govore koje mišiæne
skupine su relaksirane, a koje napete i gdje su zglobovi.
Neka djeca imaju poteškoæe s ulazom proprioceptivnih
informacija što uvjetuje probleme s upotrebom mišiæa i s
„mišiænim planiranjem”. Mišiæna aktivnost im je teška.
Mogu imati poteškoæe kod zakopèavanja, vezivanja.
Treæi ulaz je vestibularni sustav. Naš vestibularni sustav
nam govori o našem tijelu u prostoru i gdje smo mi u odnosu
na tlo. Ako su prisutne vestibularno percepcijske poteškoæe,
imamo probleme s pokretima.
l Pamæenje
U ovom razmatranju govori se samo o kratkotrajnom i
dugotrajnom pamæenju. Dugotrajno pamæenje odnosi se na
materijal koji je uskladišten i koji se može pronaæi u sluèaju
potrebe. Djeca sa poremeæajem kratkog pamæenja mogu
 55
imati probleme s vizualnim kratkim pamæenjem, a druga sa
slušnim kratkim pamæenjem. Kod èitanja nekog teksta
uèenik može zaboraviti ono prethodno kada doðe do kraja.
U školi može razumjeti matematièki koncept, ali do kuæe
ga zaboravi.
l Izlaz informacija
Postoje dva naèina izlaza informacija iz mozga. Jedan naèin
je upotreba rijeèi ili jezik. Drugi naèin je pokret, upotreba
mišiæa, kada crtamo, pišemo, gestikuliramo, režemo papir
ili hvatamo loptu.
Imamo dva oblika upotrebe jezika: spontani jezik ili jezik na
zahtjev. Kod spontanog jezika imamo samoinicijativni govor.
Dijete brzo organizira svoje misli. Kod jezika na zahtjev
uèenik mora odgovoriti bez prethodnog planiranja. Uèenik
mora organizirati svoje misli, pronaæi prave rijeèi i govoriti
u isto vrijeme. Kod nekih uèenika to predstavlja velike
poteškoæe. Uèitelj èak može zakljuèiti da uèenik ne želi
odgovoriti na pitanje.
Kod motornog izlaza informacija imamo izlaz infomacija
grubom ili finom motorikom. Dijete s poremeæajem grube
motorike je nespretno dijete. Fini motorni problemi imaju
veliki utjecaj na pisanje. Uèenik može primijetiti: „Moja
ruka ne radi tako brzo kao moje misli”. Pisani jezik postaje
problem u svakodnevnom životu.

PAŽNJA
Pažnja je potrebna da bi se uspjelo u školi. Èesto mi nekom
govorimo ili su nama govorili: „Budi pažljiv” ili „pazi što èiniš”.
Pažnja je komplicirana funkcija. Povijesno se više pozornosti
pridavalo hiperaktivnosti, a manje problemu pažnje.Veæ u
predškolsko doba uoèavamo djecu koja ne mogu mirno sjediti,
stalno se vrpolje, šeæu po prostoriji, neuhvatljiva su. Ne obraæaju
pozornost na ono što im roditelji govore, rade uvijek po svome.
Èesto mnogo govore, postavljaju pitanja, ali ne èekaju odgovor.
Dijete èesto izgleda zbunjeno, ne može shvatiti zašto roditelji
na njega stalno vièu. Nakon polaska u školu od djeteta se
zahtijeva da bude pažljivo i mirno. Polaskom u školu pritisak na
dijete s manjkom pažnje i hiperktivnošæu se poveæava.
Da bi uèenik bio uspješan u školi, mora se ponašati kao
gledatelj televizije. Kada želi gledati odreðeni program na
televiziji, mora ukljuèiti pravi kanal u pravo vrijeme. U školi
56
moždani kanalski selektori moraju odluèiti što æe gledati, što æe
slušati, o èemu misliti i što ignorirati. Uèenik mora filtrirati sve
vrste buke i distrakcije. Distrakcije su zvukovi, slike ili ideje
koje su nevažne u datom trenutku. Uèenik mora filtrirati:
1. Nevažne stvari koje vidi!
Ne može se gledati kroz prozor i biti spreman za èitanje.
2. Nevažne stvari koje èuje!
Ne može se slušati što govori uèenik iz klupe i nastavnik koji
objašnjava zadaæu.
3. Svoje tijelo!
Ne može se misliti o izgledu i osluškivati tjelesne senzacije.
4. Sanjarenje!
5. Razmišljanje o buduænosti!
Za vrijeme školskog sata ne mogu se praviti planovi o slije-
deæem vikendu.
6. Želje!
Ne može se razmišljati o stvarima koje želimo.
7. Druge uèenike u razredu!
Teško ih je ignorirati kompletno.
Teško æe uèenik moæi filtrirati svih sedam navedenih
distrakcija sve vrijeme. U osnovi svega je izbor najvažnije stvari
na koju se uèenik mora koncentrirati i filtracija nevažnih stvari.
To utjeèe na informacije koje ulaze u mozak. Za koncentraciju
je važno planiranje. Kod planiranja mozak predviða što æe
gledati, slušati i što æe èiniti. Ako prvi plan ne uspije ili æe
rezultati biti loši, može se razmišljati o drugim naèinima
djelovanja. Kada se nešto èini bez razmišljanja ili bez planiranja,
može se javiti impulzivnost. Kontrolom impulzivnosti postižu
se bolji rezultati. Ako je uèenik koncentriran, rezultati æe biti
bolji, s manje pogrešaka. Prava brzina, ne previše brzo i ne
suviše polako, igraju veliku ulogu u postignuæu toènih rezultata.
Jedan od najtežih poslova u izvršenju odreðenog zadatka je
samokontrola. Uèenik mora monitoriti uèinjeno i uèiniti ispravke
ako su potrebne. Postoje dijelovi mozga koji kontroliraju našu
budnost. Budnost je kritièna za pažnju. Što smo umorniji, to se
teže koncentriramo. Raspoloženje je takoðer važno za pažnju.
Ako smo nesretni ili depresivni, teško æemo se koncentrirati.
Kod poremeæaja pažnje èesto je prisutna hiperaktivnost, uèestali
mali i/ili veliki pokreti. Mozak i tijelo moraju raditi zajedno.
Potrebna je kontrola pokreta tijela.
 57
Teško je uvijek utvrditi uzrok manjka pažnje. Jedan dio
uèenika s manjkom pažnje vjerojatno je takav roðen, to je na-
sljeðeno ponašanje kao npr. i boja oèiju. Neki uèenici mogu imati
slabost u moždanom stablu koje regulira budnost i spavanje. Slabo
spavaju noæu i teško su budni danju. Drugi mogu imati probleme
u èeonom režnju koji kontrolira ponašanje i koncentraciju.
Nesretna obiteljska atmosfera i nedosljedan stil roditeljstva pove-
æavaju rizik pojave manjka pažnje s hiperaktivnošæu.

Problemi koji se javljaju kod manjka pažnje

Školski rad zahtijeva mnogo pažnje. U sluèaju pomanjkanja
pažnje uèenik æe imati probleme s uèenjem. Èesto æe imati i
probleme s ponašanjem. Za taj poremeæaj prema Meðunarodnoj
klasifikaciji bolesti ICD-Svjetske zdravstvene organizacije (1992.)
usvojen je dijagnostièki termin „Hiperkinetski poremeæaj” a prema
DSM-IV (Amerièko psihijatrijsko udruženje, 1994.) dijagnostièki
termin je „Poremeæaj manjka pozornosti s hiperaktivnošæu” (At-
tention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD).
Problemi koji se javljaju kod manjka pažnje:
1. Prisutni su ozbiljni problemi sa selektivnom pažnjom ili
koncentracijom.
Uèenik ne nalazi prave kanale za ulaz informacija. Ne
uspijeva filtrirati nevažne stvari i stalno je distraktibilan.
Kada bi trebao slušati uèitelja, uèenik gleda kroz prozor,
misli o planovima za vikend ili sanja o kupnji bicikla.
2. Prisutni su problemi s detaljima.
Uèenik sa manjkom pažnje ne vidi detalje. Zbog toga može
zamjeniti zbrajnje s oduzimanjem, množenje dijelenjem i
slièno. Kroz školovanje nailazi se na sve više malih detalja
na koje se uèenik mora koncentrirati.
3. Prisutnost impulzivnosti u školskom radu ili impulzivnosti u
ponašanju. Neki uèenici su impulzivni u školskom radu i
ponašanju.
Impulzivni uèenik ulazi u poteškoæe jer ne razmisli o
onome što èini. Teško prekida neku radnju i ne misli prije
djelovanja. Impulzivna osoba može iznenada udariti nekoga.
Uèenik u tom trenutku nema kontrolu nad sobom.
4. Problemi s održavanjem budnog stanja.
Neki uèenici s manjkom pažnje imaju probleme s buðenjem.
Neki imaju poteškoæe sa spavanjem noæu. Ujutro ustaju
kasno. Teško se održavaju budnima u školi i zbog održavanja
58
budnosti postaju nemirani. Mnoge stvari zapoènu ali ih ne
završe.
5. Prisutna je manjkavost samokontrole.
Uèenik ne uviða da je u rješavanju testa uèinio nešto pogrešno
zbog manjka samokontrole.
6. Prisutne su poteškoæe s kontrolom želja.
Stalno nešto žele i žele da to odmah bude ostvareno. Ne
mogu èekati.
7. Prisutni su problemi s raspoloženjem.
Èesto mijenjaju raspoloženje, u jednom su trenutku
raspoloženi, a u drugom su vrlo žalosni.
8. Prisutna je hiperaktivnost.
Ne mogu sjediti mirno. Stalno su u pokretu. Stalni pokreti
im omoguæuju da budu budni. Nisu sva djeca s manjkom
pažnje hiperaktivna. Sposobna su konrolirati svoje tijelo.
9. Poremeæaj pažnje može biti inkonstantan.
Kod nekih uèenika problemi s pažnjom nisu stalno prisutni.
Nekad je njihova pažnja slaba, a ponekad jaka. Mogu biti
dobri u školi ujutro, a slabi poslije podne. Imaju dobre i loše
dane, jedan dan se dobro koncentriraju, a drugi dan imaju
poteškoæe.

Što možemo uèiniti da pomognemo uèeniku s manjkom

pažnje i hiperaktivnošæu
Postoje mnoga nepoželjna ponašanja koja želimo smanjiti
u djeteta. Meðutim, èesto je bolji pokušaj pronalaženja
poveæanja poželjnog ponašanja koje može biti alternativa
nepoželjnom ponašanju, npr. želimo smanjiti vrijeme koje je
potrebno uèeniku za pisanje domaæe zadaæe.
Potkrepljenje je postupak poboljašanja ponašanja. Postoje
dva oblika potkrepljenja: pozitivni i negativni oblik. Kod
pozitivnog potkrepljenja poboljšavamo ponašanje dodavanjem
neèega što slijedi ponašanje. Kod negativnog potkrepljenja
želimo poboljšati ponašanje oduzimanjem neèega što slijedi
ponašanje. Nagrada bi predstavljala pozitivno potkrepljenje, a
kazna bi predstavljala negativno potkrepljenje. Kada je to
moguæe pokušajmo definirati ponašanje u pozitivnim terminima
(Tablica 1.)
Ovo su neki primjeri redefiniranja nepoželjnog ponašanja
u termine poželjnog ponašanja.
 59
Tablica 1.

OPISIVANJE POŽELJNOG PONAŠANJA

Nepoželjno ponašanje Redefinicija
Griženje noktiju Dopusti noktima da rastu;
Ostavi prste izvan ustiju
Vrpoljenje Ostani miran u stolici kroz deset minuta
Neorganizacija Prisjeti se što imaš za domaæu zadaæu

Prvi stupanj u pozitivnom potkrepljenju je definiranje cilja

koji želimo postiæi u ponašanju. Loše je ako želimo promijeniti
mnoga ponašanja u isto vrijeme. Moramo npr. ustanoviti koje
ponašanje interferira sa školskim uspjehom uèenika. Ako je to
nemoguænost pažnje i nemira u razredu, potrebno je na to
djelovati.
Uèeniku moramo objasniti o kakvom se problemu radi i
moramo mu reæi sve što znamo o manjku pažnje i hiperaktivnosti.
Struènjak æe raditi s uèenikom na poboljšanju pažnje
upotrebljavajuæi razlièite igre koje uèenika uèe razmišljanju,
polakom radu usmjerenom na detalje. Uèenik mora postati
svjestan gubitka pažnje, mora nauèiti samokontrolu i pronalaziti
vlastite pogreške. Uèenik treba sjediti što bliže uèitelju, tako da
ga uèitelj može upozoriti na „odlutalu” pažnju. To se može
uèiniti samo doticanjem ramena uèenika. Uèitelj može svaki dan
reæi uèeniku kakva mu je bila pažnja. Kod kuæe uèenik može
pisati zadaæu na podu dnevne sobe, u kuhinji ili bilo gdje drugdje.
Treba èeste prekide. Ako je glazba filter koji blokira druge
distrakcije, može se kod pisanja zadaæa dozvoliti slušanje glazbe.
Treba spoznati vrijeme kada uèenik najbolje radi. Neki se èak
najbolje koncentriraju poslije škole, a neki najbolje misle naveèer
ili ujutro. Postoji i moguænost uzimanja lijekova. Najèešæe se
upotrebljavaju Ritalin, Dexedrin i Cylert. Ponekad šalica crne
kave pomaže da se uèenik koncentrira.

Zakljuèak
Uèitelj mora razumjeti kompleksnost problema manjka
pozornosti, mora uvažavati individualne razlike, mora biti
strpljiv i pripravan za sporiji napredak i ne smije biti sklon
optuživanju i moraliziranju. Roditelj ne smije hiperaktivno
60
dijete i dijete s poremeæajem pozornosti smatrati zloèestim.
Kažnjavanje pridonosi pogoršanju. Majka i otac moraju imati
iste stavove i iste reakcije na djetetovo ponašanje. Kada se
zapoène terapija, promjene se ne mogu oèekivati preko noæi.

VIDNO PROSTORNE I SEKVENCIJSKE

SPOSOBNOSTI
Vidno prostorne i sekvencijske sposobnosti su važne za
školski uspjeh. U literaturi vidno-prostorne funkcije nalazimo
i pod terminom simultanih procesa. Simultani proces
karakterizira sinteza odvojenih elemenata u skupine s naglaskom
na prostorno. Vidno prostorne sposobnosti nam daju informacije
o položaju stvari u prostoru,o njihovom obliku i o velièini
objekta. Kod sekvencijskih procesa imamo integraciju elemenata
na vremenskoj osnovi, odnosno postoji jedan odreðeni slijed.
Primjer simultanog procesa može biti promatranje i kasnije
prisjeæanje viðenog lica, a primjer sekvencijskog procesa kondukter
koji na svakoj stanici uzvikuje ime mjesta u kojem je stao vlak.

Vidno prostorne sposobnosti ili simultani procesi

Vidno prostorne sposobnosti omoguæuju nam informacije
o poziciji predmeta u prostoru, velièini i obliku predmeta i je li
se oni meðusobno razlikuju. Bez tih sposobnosti ne bismo
mogli uhvatiti loptu jer ne bismo mogli zakljuèiti gdje je ona u
prostoru, ne bismo mogli razlikovati kvadrat od trokuta. Naše
vizualno-prostorne funkcije smještene su u desnoj hemisferi
mozga. Slabost vizualno-prostornih sposobnosti uzrokuje
probleme kod uèenja desno-lijevo i prepoznavanja slova.
Poteškoæe u raspoznavanju simbola, npr. b i d, p i g, a i o dovode
do poteškoæa u èitanju. Slaba vizualizacija može praviti i pro-
bleme s pisanjem. Nesposobnost vizualizacije cjeline djeluje
loše na uèenje odreðenih prostornih koncepata u matematici.
Mogu biti prisutne poteškoæe u èitanju zemljopisnih karata i
interpretaciji dijagrama. Ako uèenik sa slabošæu vidno-prostor-
nih sposobnosti doðe u novu školu, može imati probleme s
pronalaženjem uèionice.
Integracija prostornih procesa s motornom produkcijom
još je predmet razmatranja. Postavljena je hipoteza stalnog
meðudjelovanja izmeðu motorne izvedbe i vidne percepcije.
Bacanje ili hvatanje lopte ili vraæanje lopte kod tenisa zahvaæaju
 61
motornu izvedbu na osnovi toène procjene relativne pozicije,
udaljenosti i lokacije na vlastito tijelo.
Manjkavost vidno-prostornih sposobnosti ili slabost
simultanih podataka (kolièina detalja,njihovi odnosi i svojstva)
mogu ugroziti mnoge akademske i neakademske radnje.
Manjkavo informiranje može rezultirati u nespretnosti i slabosti
vještih radnji. Fini i grubi motorni zadaci programirani su
kompleksnim vidno-prostornim podacima. Neki uèenici imaju
dobre manipulativne sposobnosti koje nisu uvjetovane inter-
pretacijom simultanih procesa. Uèenik može imati poteškoæe
s prepisivanjem s ploèe, ali nema poteškoæe kod sviranja
klavira.
Kod prosuðivanja vizualno prostornih sposobnosti moramo
uzeti u razmatranje finu motornu disfunkciju. Kod kopiranja
moramo uzeti u razmatranje kontrolu olovke i finu motornu
praksiju, odnosno može biti prisutna slabost motornog sustava.
Neki uèenici imaju posebno izražene vizualno-prostorne
sposobnosti, razumiju komplicirane stvari koje vide. Njihova
strategija uèenja je vidno orijentirana, odnosno mogu teže uèiti
verbalno.

Sekvencijski procesi
Sekvencijske sposobnosti predstavljaju razumijevanje i
prisjeæanje informacija koje dolaze u naš mozak osobitim
redom. Vremensko sekvencijska organizacija ima znaèajni
utjecaj na uèenje. Poput drugih razvojnih funkcija služi
olakšavanju uèenja, a kada je manjkava, može postati izvor
bolnih frustracija.
Slabost integracije odvojenih elemenata u skupine s
naglaskom na vremenskom uzrokovat æe nerazumijevanje
vremenskih pojmova.Uèenik sa sekvencijskim slabostima imat
æe probleme s danima u tjednu i mjesecima u godini. Mogu biti
prisutne poteškoæe u stjecanju jeziènih vještina. Vremenski
prijedlozi, npr. prije i poslije i pojmovi juèer, danas i sutra mogu
uèeniku praviti poteškoæe. Dijete može imati nelogiène
zakljuèke, npr. „Ja se nadam da æe tata doæi kuæi poslije juhe i
zajednièki æemo ruèati.” Takoðer mogu biti prisutni problemi
s nizom radnji, npr. kada uèitelj kaže: „Uzmite knjigu iz
matematike, otvorite stranu 21 i riješite zadatke od 1-5, zatim
okrenite sljedeæu stranu i odgovorite na pitanja od 5–10.
Uèenik sa sekvencijskim problemima stalno bombardiran
62
sekvencijskim informacijama može postati konfuzan, èak se
može javiti anksioznost i agresivnost. Mogu se razviti i problemi
s pažnjom, jer stalno zadržavanje pažnje na sekvencijskim
informacijama onemoguæava uèeniku zadržavanje pažnje na
drugim informacijama.
U školi tablica množenja i više stupnjevani matematièki
problemi kod uèenika sa sekvencijskim problemima mogu biti
izvor frustracija. Stavljanja ideja u pravilan red kod prièanja ili
pisanja može predstavljati problem.Takoðer mogu imati probleme
sa prisjeæanjem i redoslijedom motornih pokreta potrebnih za
stvaranje razumljivih rijeèi sa znaèenjem. Mogu oklijevati kod
organiziranja rijeèi u reèenice. Može se oèekivati da æe uèenik s
problemima sekvencijske organizacije oralnog jezika imati jedna-
ke ili èak veæe probleme s pisanim jezikom. U finim motornim
radnjama, sekvencijski oblik mišiène kontrakcije i relaksacije je
osnova svih akcija. Kod formiranja slova potreban je niz motornih
pokreta koji zahtijevaju motornu sekvenciju. U rutinskim radnjama
kao što su vezivanje vezica, pranje zubi i zakopèavanje košulje
imamo nizove programiranih motornih sekvencija. Mnogi sportovi
imaju kompleksni niz pokreta specifiènog redoslijeda. Što je taj
niz bolje izveden, imamo uspješniji ishod.
Upotreba vremena i planiranje teški su za djecu sa
sekvencijskim problemima. Kod pisanja domaæe zadaæe teško
je zapoènu. Nemaju plan sekvencijske akcije i teško im je
odrediti poèetak. Èesto im roditelji trebaju pomoæi napisati
prvu reèenicu i razviti sekvencijski plan.
U mnogim životnim situacijama imamo niz sekvencijskih
radnji, npr. kod gradnje kuæe pripremamo zemlju za gradnju,
kopamo temelje, gradimo temelje, itd. Sve to zahtijeva strategiju
planiranja.

Poboljšanje vizualno – prostornih i sekvencijskih

sposobnosti
Uèitelj je od velike pomoæi kod disfunkcija vizualno-
prostornih i sekvencijskih sposobnosti. Prva stvar je u
prepoznavanju problema. Treba toèno utvrditi slabosti. Bez
obzira je li problem u vizualno – prostornom ili sekvencijskom,
informacije moraju biti u manjim kolièinama i sporije izreèene
da bi ih uèenik razumio. Kod slabosti vizualno – prostornih
sposobnosti mogu se upotrijebiti verbalni opisi, a kod slabog
prisjeæanja stvari u odreðenom redoslijedu može se upotrijebiti
 63

NEKI OD MNOGIH OBLIKA PAMÆENJA

Oblik pamæenja Opis
Vidno pamæenje pamæenje viðenog
Slušno pamæenje pamæenje onog što smo èuli
Motorno pamæenje pamæenje upotrebe vlastitih mišiæa
Pamæenje èinjenica znanje
Automatsko pamæenje automatsko znanje
Proceduralno pamæenje pamæenje manipulacija sa stvarima
Epizodièno pamæenje pamæenje vlastitih dogaðaja
Radno pamæenje istovremeno prisjeæanje stvari
koje su nam potrebne
Sekvencijalno pamæenje pamæenje stvari u odreðenom redu

pisani zapis. Katkad je korisno šaputanje i ponavljanje sekvencije

koja je izreèena. To se zove subvokalizacija.

PAMÆENJE
Pamæenje je sposobnost barem jednokratnog, no obièno
ponavljanog prizivanja neke misli u svijest, dok je uèenje
sposobnost živèanog sustava da pohrani zapamæeno. Èovjek
veæinu svojih znanja stjeèe doživotnim procesom uèenja i
upamæivanja. Osobnost svakog èovjeka je posljedica procesa
upamæivanja i uèenja.
Pamæenje je potrebno za sve u životu. Moramo se sjetiti kako
prati zube, kako se ujutro odjenuti, gdje smo ostavili bilježnicu,
što imamo za domaæu zadaæu. Možemo razumjeti nešto, ali toga
se kasnije ne možemo sjetiti, a možemo se sjetiti neèeg što nismo
razumjeli. Kod uèenja moramo razumjeti i sjetiti se.
Važne èinjenice o pamæenju
1. Ne postoji samo jedan dio mozga, koji pohranjuje sve što
znamo. Pamæenje je rašireno po cijelom mozgu, na mnogo
razlièitih mjesta.
2. Ima mnogo razlièitih tipova pamæenja!
Kada govorimo o pamæenju, moramo se pitati: „Pamæenje
za što?” (Dodatni okvir sa oblicima pamæenja)
3. O pamæenju smo mnogo nauèili od ljudi koji su razvili
amneziju.
Buduæi da postoje razlièita pamæenja, neki su izgubili
pamæenje za neposredne dogaðaje, a neki za davne dogaðaje.
64
4. Upamtiti se može nepredvidiva kolièina informacija.
Velika kolièina informacija može se pohraniti u mozgu
tako da ih je ponekad teško pronaæi.

Slojevitost pamæenja
Da bi došlo do pamæenja, mozak mora obaviti tri osnovne
radnje. Prva radnja je uskladištenje. Ono što smo uskladištili,
ideje, èinjenice, ljude koje znamo moramo biti sposobni pronaæi.
Treæa radnja je držanje ideja zajedno dok radimo na njima, to
se zove aktivno radno pamæenje.

Uskladištenje ili pohranjivanje

Uskladištenje ili pohranjivanje u pamæenju je kao stavljanje
stvari u razlièite ladice. U procesu uskladištenja ili pohranjivanja
prvi stupanj je razumijevanje onoga što vidimo, èujemo, dodi-
rujemo, doživljavamo, osjeæamo. Sve ne moramo staviti u naše
pamæenje, npr. što smo juèer imali za doruèak. Ono šte se uèi
u školi uglavnom moramo staviti u naše pamæenje. Potrebna je
selekcija ideja i filtriranje onoga što je nevažno. Pažnja i
pamæenje moraju djelovati zajedno. Uèenik s problemom
pažnje može pohraniti nevažne stvari, a odbacuje ono što je
stvarno trebao zapamtiti. Kada se odluèimo što želimo
uskladištiti registriramo informaciju u našem pamæenju. Regi-
stracija se može usporediti s video zapisom ili video kazetom
onoga što vidimo ili èujemo. Kada registriramo novu
informaciju, stavljamo je u kratko pamæenje. Ako želimo tu
informaciju imati kasnije trajno je pohranimo.
Kod kratkotrajnog pamæenja neke stvari zabilježimo i
pamtimo samo za jednokratnu upotrebu, npr. telefonski broj
možemo pamtiti samo toliko dugo dok ne obavimo telefoniranje
ili broj hotelske sobe pamtimo samo za vrijeme boravka u
hotelu. Nešto što je registrirano u kratkom pamæenju možemo
zaboraviti ili zadržati u dugotrajnom pamæenju.
Premda kažemo da je pohranjivanje informacija poput
snimanja, postoji bitna razlika. Kod video zapisa mi ništa ne
ispuštamo. Kod registracije mi koristimo proces izvlaèenja
važnih detalja za pohranjivanje, koji zovemo rekonstrukcija.
Rekonstrukciju možemo prikazati na primjeru slušanja neke
prièe. Slušajuæi neku prièu, mi možemo izvuæi one dijelove koji
su za nas najvažniji. Uèenici kod slušanja iste prièe mogu prièu
rekonstruirati drugaèije jer su im razlièiti dijelovi prièe
 65
interesantni. Kada se nešto rekonstruira, razumijevanje i
pamæenje moraju iæi zajedno.
Dubina registracije informacije u pamæenju može biti
razlièita. Ako nam netko kaže svoje ime, a mi to nismo slušali
pažljivo, teško æemo se kasnije sjetiti toga imena. Dubinu
obrade možemo poveæati. Slušamo pažljivo kada nam netko
kaže svoje ime i nekoliko ga puta ponovimo šapæuæi. To bi bio
i primjer strategije upamæivanja.
Sposobnost registracije i rekonstrukcije informacija ovisit
æe o tome je li moramo istovremeno upamtiti mnoge stvari, ako
je uèenik nervozan takoðer æe teško registrirati informacije, a
i problemi s pažnjom utjeèu na registraciju i rekonstrukciju.
Moguæe da uèenik ne razumije informaciju i zato je ne može
registrirati. Ulogu može igrati i naèin na koji je informacija
data. Neki uèenici imaju jako razvijeno vidno pamæenje. Lako
registriraju vidne informacije koje ulaze kroz oèi. Lako
rekonstruiraju lica, ulice, zgrade i mjesta koja su posjetili. Kod
nekih æemo imati dobru registraciju onog što su èuli. Oni imaju
dobro slušno pamæenje. Neke informacije ulaze u mozak
odreðenim redom, odnosno u sekvenciji. Sekvencijsko pamæenje
za neke uèenike može biti veliki problem. Poteškoæe mogu biti
prisutne kod uèenja vremenskih pojmova, npr. danas, sutra,
poteškoæe s danima u tjednu, s mjesecima u godini, povijesnim
datumima i drugim vremenskim pojmovima.
Postoje èetiri osnovna naèina pohranjivanja informacija: u
parovima, kategorijama, lanèano, u pravilima.
l Parovi: kod pohranjivanja informacija u parovima orga-
niziramo informaciju na naèin da vidimo, èujemo ili mislimo
o jednoj polovici para, da bismo se sjetili druge polovice
para: izgled auta parimo s tvornicom koja ga je proizvela,
ime neke osobe s izgledom njezinog lica, melodiju pjesme
s njezinom naslovom i slièno. Katkad formiranje parova
zovemo asocijacija, npr. povezivanje imena odreðene osobe
s njezinim licem. Kod èitanja povezujemo slova s glasovima.
l Kategorije: kod organiziranja informacija u dugotrajno pam-
æenje sustavom grupiranja u kategorije formiramo odreðene
skupine. U okviru pojma životinja možemo razlikovati
sisavce od gmazova, možemo odvojiti insekte od ptica,
kuæne ljubimce možemo podijeliti na pse, maèke i ptice.
l Lanèani niz: pisanje je organizirano kao lanèani niz. Svaki
mišiæni pokret slijedi sljedeæi mišiæni pokret u nizu pokreta
66
potrebnih za formiranje slova. Kod glazbene izvedbe
glazbenik zna koja je nota sljedeæa u nizu. Postupno
rješavanje matematièkih problema predstavlja lanèani niz.
Dani u tjednu, godišnja doba, mjeseci u godini i telefonski
brojevi predstavljaju takoðer lanèani niz.
l Pravila: Èetvrti naèin organiziranja èinjenica ili vještina u
pamæenju odvija se kroz pravila. Postoje pravila u gramatici,
matematici, kemiji, fizici i drugdje. Uèenik mora kroz
školovanje nauèiti mnoga pravila, npr. što je to sadašnje
vrijeme, što je to jednažba s dvije nepoznanice i drugo.
Najbolji naèin pohranjivanja informacija je pohranjivanje
na više naèina, u parovima, skupinama, lanèanom nizu ili
pravilima Uèitelj spomene predsjednika neke države. Ime
predsjednika države možemo pohraniti u paru s državom, a
može se ime predsjednika staviti u skupinu predsjednika drugih
država ili možemo ime predsjednika staviti u lanèani niz
stavljajuæi ga prije ili poslije imena prije poznatih predsjednika.
Kod elaboracije razmišljamo o jednoj ideji na više naèina.
Možemo pokušati zapamtiti samo ime planeta, a možemo ime
planeta povezati s udaljenošæu od zemlje. To može olakšati
pohranjivanje informacije.

Pronalaženje stvari u pamæenju

Stvari u pamæenju pronalazimo: prepoznavanjem i
prisjeæanjem.
l Prepoznavanje: mi èesto govorimo: „ja to prepoznajem” ili
„ja sam to veæ vidio”. Na slici prepoznajemo zgradu koji
smo vidjeli prilikom posjete nekom gradu, prepoznajemo
neèije lice, ali se ne moramo sjetiti njegovog imena.
l Prisjeæanje: postoje razlièite vrste prisjeæanja. U školi je
izrazito važno prisjeæanje èinjenica. Mi se moramo prisjetiti
znaèajnih datuma u povijesti, glavnih gradova razlièitih
zemalja, karakteristika pojedinih biljaka, životinja, tablice
množenja, kako množiti s èetiri broja i drugo. Kada želimo
nešto reæi, moramo biti sposobni prisjetiti se toène rijeèi
brzo i toèno (prisjeæanje rijeèi). Kada se želimo brzo prisjetiti
izgleda nekoga geometrijskog lika, potrebno nam je dobro
vidno prisjeæanje. Kod proceduralnog prisjeæanja prisjeæamo
se kako vezati kravatu, prati zube, voziti bicikl i kako
množiti i dijeliti. Epizodièno prisjeæanje omoguæe prisjeæanje
 67
na prošlo ljeto, na doèek Nove godine, na televizijski fim
prošlog tjedna i drugo. Kod automatskog prisjeæanja
potrebna je velika brzina, ne možemo dugo razmišljati
koliko je 4x2 u matematièkom zadatku. Nekim uèenicima
teško tablica množenja prelazi u automatsko prisjeæanje, a
nekima nikada. Problem se može riješiti digitronom.
Kod aktivnoga radnog prisjeæanja moramo pronaæi u
pamæenju sve što nam je potrebno da bismo završili odreðeni
zadatak. Kod matematièkog zadatka, nakon što uèenik pomnoži
dva broja, mora se sjetiti kako nastaviti dalje da bi riješio
zadatak.
Èitajuæi uèenik može zaboraviti sadržaj odlomka dok doðe
do kraja. Kada misli koju æe rijeæ upotrijebiti, uèenik može
zaboraviti reèenicu u koju je tu rijeè htio staviti. Aktivno radno
prisjeæanje važno je i u sportu. Kada košarkaš vodi loptu, mora
gledati gdje su drugi igraèi, donijeti odluku jeli bi je ubacio u
koš, mora se prisjetiti pravila, može li stati i zapoèeti ponovno
voðenje lopte.

Poboljšanje pamæenja
Ako uèenik ima neke slabosti u pamæenju ili u pojedinim
oblicima prisjeæanja, trebamo mu otkriti njegove slabosti i
mora znati da mu pamæenje stvara probleme. Postoje i tehnike
poboljšanja pamæenja. Strategije za poboljšanje pamæenja:
l Strategija ponovnog slušanja. Kao što glumci preslušavaju
svoje uloge da ih zapamte, tako i uèenici mogu preslušavati
pojmove koje žele zapamtiti. Ponavljamo rijeèi koje želimo
zapamtiti, šapæemo ih ili glasno izgovaramo. Rijeèi koje
želimo zapamtiti možemo i napisati. Preslušavanje i ponav-
ljanje poboljšava registraciju kroz dubinu obrade.
l Strategija grupiranja. Možemo rijeæi stavljati u parove,
lanèane nizove ili skupine.
l Asocijativna strategija. Kod asocijativne strategije mislimo
o pojmovima koji su poput pojmova koje želimo zapamtiti
ili su povezani s pojmovima koje želimo zapamtiti, npr.ime
automobila s tvornicom automobila, izgled s imenom, ime
predsjednika s državom kojoj je na èelu i slièno.
l Strategija poboljšanja aktivnoga radnog pamæenja. Ako
uèenik ima probleme s proèitanim tekstom jer zaboravi
sadržaj poèetnog odlomka dok doðe do kraja teksta, može
68
èitati kraæe odlomke ili podcrtati važnije dijelove na poèetku
teksta tako da može na kraju teksta proèitati podcrtano.
l „By pass”-strategija. Da se smanji pritisak na pamæenje kod
rješavanja matematièkih zadataka, uèitelj može odobriti
upotrebu kalkulatora. Neki uèenici moraju praviti što više
bilježaka jer misle na bilješke reduciraju pritisak na
pamæenje.
Vanjski èimbenici koji utjeèu na pamæenje
Mnogi èimbenici mogu utjecati na upamæivanje, pamæenje
i prisjeæanje. Anksioznost kod uèenika može biti ili primarna ili
može biti uzrokovana poremeæajem pamæenja. Stalni neuspjesi
zbog poremeæaja radnog pamæenja mogu dovesti do anksioznosti,
a svaki neuspjeh može dovesti do novih neuspjeha. Sociokulturni
èimbenici igraju važnu ulogu u razvoju pamæenja. Ako dijete
dobije više informacija od najranijeg djetinjstva, ono æe sigurno
imati manje problema s upamæivanjem i pamæenjem. Prevelika
izloženost senzornim stimulima može dovesti do poremeæaja
upamæivanja i pamæenja osobito kod djece s manjkom pažnje, ali
ne samo kod njih. Dugotrajno gledanje televizije, izlaganje
glasnoj glazbi može djelovati na upamæivanje. Naèin prezentiranja
gradiva može utjecati na upamæivanje. Manjkavost prethodnog
znanja bitno utjeèe na pamæenje novog znanja.

O JEZIKU
Jezik je jedinstvena karakteristika ljudskog biæa. Slovo je
pisani znak za jezièni glas. Naše ideje i misli stavljamo u jezièni
kod. Kod je nešto što upotrebljavamo da bi nas drugi mogli
razumjeti, kada nešto kažemo ili napišemo. Upotrebom malog
broja glasova produciramo veliki broj znaèenja. Jeziène
sposobnosti su usko povezane s uèenjem, pamæenjem i spoznajom.
Uèenik s jeziènim poremeæajima ima teške probleme u
školi. Procjenjuje se da 1% djece dolazi u školu sa znaèajnim
jeziènim odstupanjima, a daljnjih 4-5% pokazuje posljedice
ranijih jeziènih poteškoæa.

O upotrebi jezika
Osoba kojoj nešto kažemo želi to razumjeti. Ako osoba
razumije što smo kazali, ima razvijen receptivni jezik.
Razumijevanje jezika nazivamo receptivni jezik. To zovemo
 69
receptivni jezik, jer osoba ima sposobnosti da primi ideje
drugih ljudi kroz jezièni kod. Kada vlastite ideje stavljamo u
jezik, onda to zovemo ekspresivni jezik.
Mnogo je naših misli u rijeèima i reèenicama. Kada
razmišljamo o tome gdje æemo na sljedeæi vikend, mi mislimo
upotrebom jezika. Kod rješavanja matematièkih problema ne
moramo upotrijebiti jezik.
Lakše je zapamtiti izvjesne ideje stavljajuæi ih u rijeèi ili
reèenice. Kada želimo zapamtiti pravila, mi ih glasno
ponavljamo jer je lakše pohraniti èinjenice u jeziènom kodu
opisujuæi ih u jeziku tiho ili glasno.
Jezik je važan za socijalni život, pomoæu jezika komuniciramo
s drugim ljudima.
Pomoæu jezika razgovarmo sa sobom. Govoriti sebi može
biti korisno, naroèito ako se hrabrimo, da smo npr. sposobni
riješiti test.

O razvoju jezika
Dijete mora najprije uoèiti što su jezièni glasovi, a što nisu
jezièni glasovi. Svi glasovi koji prolaze kroz naše uho do mozga
moraju biti razlikovani kao jezièni ili nejezièni glasovi (slušna
diskriminacija). Rijeèi i reèenice su jezièni glasovi. Opazit
æemo da su neki glasovi slièni, ali nisu isti. Neki uèenici æe teško
zapaziti razliku izmeðu rijeèi mak-muk, luk-lud. To može
prouzrokovati mnoge probleme.
Bogatstvo osobnog rjeènika govori o tome s koliko rijeèi
netko raspolaže, razumije ih i upotrebljava. Svaki dan dijete uèi
nove rijeèi. Neka djeca lako usvajaju nove rijeèi, a za neke je to
velika poteškoæa.
Iako ne razumije što je morfologija, dodavanjem slova na
poèetku ili na kraju rijeèi dijete mijenja rijeè. Mijenjanjem ili
dodavanjem rijeè stavljamo u jedninu ili množinu ili govorimo
o sadašnjem ili prošlom vremenu.
Moramo nauèiti slagati rijeèi u reèenice. Slaganje rijeèi u
reèenice prouèava sintaksa. O redu rijeèi može zavisiti sadržaj
i znaèenje reèenice, npr. djeèak je slijedio psa do njegove kuæe
ili pas je slijedio djeèaka do njegove kuæe.
Slaganje rijeèi u reèenice zahtijeva i znanje gramatike. Za
dobre reèenice govorimo da su „gramatièki” ispravne. Uèenik
mora imati sposobnost razumijevanja i upotrebe pravila koja
70
su dio jeziènog koda. Ta pravila nam govore o tome kako
gramatièki pretvoriti ideje u reèenice. Za neke uèenike pravila
su tako prirodna da o njima i ne misle. Drugi uèenici pravila
smatraju teškim i ne razumiju ih. Teška im je spoznaja što je
gramatièko, a što nije.
Kod pripovijedanja imamo skupine reèenica koje su
povezane odreðenim sadržajem. Sugovornika moramo slušati
i na koncu njegovoga pripovijedanja prisjeæati se onoga što je
bilo na poèetku.

Jezièni poremeæaji
Jeziène sposobnosti važne su za školski uspjeh. Djeca kod
kojih smo imali zakašnjeli razvoj receptivnog i / ili ekspresivnog
jezika rizièna su skupina za jeziène poteškoæe u školi. Njima je
školsko uèenje èesto teško i zbunjujuæe. Spori su u uèenju,
razumijevanju i upotrebi novih rijeèi. Rjeènik im može ostati
oskudan. Teško se prisjeæaju prave rijeèi u trenutku kada im ona
zatreba. Tijekom diskusije uèenik može postati nervozan jer
èesto zna pravi odgovor, ali ne može izgovoriti reèenicu dovoljno
brzo jer mu treba dulje vrijeme da pronaðe prave rijeèi.
Proèitaju tekst, ali ga ne mogu zbog problema s prisjeæanjem
isprièati. Imaju i probleme s govornim uputama.
Jezièni poremeæaji èesto su povezani s problemima èitanja
i pisanja. Zaostaju u usvajanju èitanja i pisanja.
Slabost izražavanja ideja može biti povezna i sa slabošæu
stavljanja tih ideja na papir.
Mnogi uèenici s jeziènim problemima su dobri u matematici.
Meðutim kada matematièki zadatak zahtijeva razumijevanje
jeziènog objašnjenja, uèenik s jeziènim problemima može imati
poteškoæe.
Uèenik i s blažim jeziènim problemima može teško uèiti
strani (drugi) jezik.
Problemi s upotrebom jezika mogu dovesti do socijalnih
poteškoæa. Poteškoæe se mogu pojaviti na planu pronalaženja
prijatelja i u manjkavoj popularnosti.
Što možemo uèiniti kod jeziènih poremeæaja?
Prvo, uèeniku moramo objasniti da ima jeziène poteškoæe.
Kada jednom to uspije razumjeti, lakše æe prevladati taj prob-
lem.
 71
Moramo identificirati probleme i njihov utjecaj na školski
uspjeh.Važno je znati koje jeziène probleme uèenik ima i kakav
je utjecaj tih problema na školsko napredovanje. Moramo
utvrditi npr. je li jezièna slabost utjeèe na èitanje ili npr. je li
uèenik teško slijedi jeziène upute.
Uèenik mora imati uèiteljevu pomoæ. Uèitelj mora znati da
uèenik ima jezièni poremeæaj. Ne smije uèeniku s jeziènim
poremeæajem govoriti brzo i u dugim reèenicama. Katkad æe
biti koristan vizualni materijal da se uèeniku objasni što je
reèeno. Ako uèenik teško pronalazi rijeèi, uèitelj može
postavljati pitanja koja zahtijevaju odgovore „da” ili „ne”.
Jeziène slabosti mogu se prevladati alternativnim metodama
uèenja (snagom protiv slabosti). Mnogi uèenici s jeziènim
poremeæajima imaju dobre vidne sposobnosti. Vidne instrukcije
pomažu im jeziènom razumijevanju.
Ponekad uèenici s jeziènim poremeæajima trebaju pomoæ
logopeda. Logoped može pomoæi i uèitelju da razumije
uèenikove jeziène poteškoæe.

O MIŠLJENJU
U budnom stanju mi mislimo. Za vrijeme budnog stanja mi
mislimo o našim prijateljima, o sljedeèem vikendu, o našim
željama i drugom. U školi mislimo o onom što smo èuli na
nastavi, o domaæoj zadaæi, o onom što moramo nauèiti. Naš
mozak mora biti aktivan. Mišljenje je vještina i poput drugih
vještina može se poboljšati. Postoje èetiri vještine mišljenja
koje upotrebljavamo u školi: 1. razumijevanje i koncepti, 2.
rješavanje problema, 3. formiranje ideja 4. kritièko mišljenje.

Razumijevanje i upotreba koncepta

Što je koncept? Koncept je nešto što nam pomaže u
organiziranju našeg mišljenja. To je svrstavanje ili stavljanje
zajedno èinjenica ili ideja koje pripadaju jedna drugoj po
nekom kriteriju. Ako vidimo zdjelu koja sadrži jabuke, grožðe,
kruške i trešnje, mi to zovemo „zdjela s voæem”, jer sve što se
nalazi u zdjeli pripada konceptu „voæe”. Drugi primjer je pas,
maèka, krava, konj. Ti pojmovi pripadaju konceptu „domaæe
životinje”. Kada vidimo oblik koji ima spojene tri stranice,
mislimo o konceptu trokuta. Koncepti poput molekula, postotak
ili atmosferski pritisak mnogo su složeniji koncepti od koncepta
72
„voæe” ili „domaæe životinje”. U školi stalno uèimo nove i
složenije koncepte. Koncept demokracija ukljuèuje koncept
slobode govora i jednakosti.
Razumije li uèenik pojedine koncepte? Prije upotrebe
nekog koncepta uèitelj bi trebao provjeriti je li uèenici razumiju
stare koncepte, da bi mogli usvojiti nove koncepte. Uèenik
može upotrijebiti koncept „demokracija”, a da ne razumije taj
koncept i ne moža ga objasniti vlastitim rijeèima. Uèenik može
zapamtiti tablicu množenja, ali ne razumije koncept množenja,
npr. zbog toga ne može riješiti zadatak „uèenik želi kupiti tri
bilježnice i želi znati ima li dosta novaca, ako jedna bilježnica
košta 3 kune”.
Postoje verbalni i neverbalni koncepti. Kada mislimo o
konceptima, možemo misliti verbalno i neverbalno. Rijeè
verbalno znaèi da to èinimo jezièno. Verbalni koncepti su oni
o kojima mislimo u rijeèima. Pojam „ljubaznost” je verbalni
koncept. Kada netko spomene „ljubaznost”, grupiramo zajedno
seriju ideja koje možemo izraziti rijeèima. Te ideje ukljuèuju
„molim”, „hvala”, „izvolite” i drugo. Slièni su koncepti
„prijateljstvo”, „timski rad”, „motivacija” i slièno.
Neverbalne koncepte vizualiziramo. Koncept volumena
lakše je vizualizirati nego opisati rijeèima, npr. kolièinu soka u
boci. Neverbalno mislimo o konceptu proporcija, omjer,
elektrièna energija i slièno. Mlaðe dijete uèi najprije neverbalne
koncepte. Ono razumije da pas i maèka idu zajedno, prije nego
li nauèi verbalni koncept koji se zove životinja. Mnogi koncepti
mogu se vizualizirati u prirodnim znanostima, dok u povijesti,
filozofiji, teologiji imamo pretežno verbalne koncepte.
Uèinkovito je misliti o konceptu slikom, a onda to staviti u
rijeèi. Što je to para, lakše æemo razumjeti ako vidimo da iz
posude s vrelom vodom izlazi u zrak. To olakšava razumijevanje
koncepta, njegovo pamæenje i upotrebu.
Razlikujemo konkretne i apstraktne koncepte. Kod mlaðeg
djeteta svi koncepti su konkretni. Teže je savladati apstraktne
koncepte. To su oni koncepti koje ne vidimo, ne èujemo,
nemaju mirisa ni okusa, a ne možemo ih ni primiti u ruke.
Koncept „voæe” nije sasvim apstraktan jer ga možemo vidjeti i
primiti u ruke. Koncept „ponos”, „prijateljstvo” i „ljudska
prava” su potpuno apstraktni koncepti i zbog toga ih uèenik
teže razumije.
 73
Problemi uèenja kod nekih uèenika mogu biti uzrokovani
nerazumijevanjem apstraktnih koncepta.
Procesni koncepti takoðer su nužni za razumijevanje
mišljenja. Zahtijevaju razumijevanje postupnosti, kako se nešto
dogodilo i kako nešto radi. Primjeri procesnih koncepata su
fotosinteza (kako biljka dolazi do energije), probava (kako
hranu upotrebljava naše tijelo), sunèana energija (kako se
sunèeve zrake pretvaraju u elektriènu energiju).
Najvažnije je je li uèenik stvarno razumije koncepte u
predmetu koji uèi, npr. razumije li koncept stari i novi vijek u
povijesti, zemljopisna širina i duljina u zemljopisu, u hrvatskom
jeziku subjekt i predikat u reèenici i drugo.

Rješavanje problema
Rješavanje problema je školska svakodnevnica. Svaki dan
uèenik rješava probleme gotovo u svim predmetima.
Matematièki problemi su najoèitiji. Problem je i razumijevanje
proèitane prièe. Izvan škole imamo osobne probleme, socijalne
probleme, zdravstvene probleme i druge.
Da bi uèenik bio uspješan u rješavanju problema mora
pokušati sljedeæe:
1. Razumjeti pitanje
2. Odluèiti koja informacija u problemu ili zadatku može biti od
pomoæi
3. Misliti na nekoliko razlièitih naèina kako bi se problem
mogao riješiti
4. Predvidjeti koje je moguæe rješenje ili konaèni rezultat
5. Prisjetiti se pravila ili vještina koja su upotrebljavana u
prethodnim sliènim zadacima
6. Potrebna je fleksibilnost. Ako se ne uspije problem riješiti na
jedan naèin, pokušati to na drugi naèin
7. Potrebno je samopromatranje onog što je uèenjeno uz sa-
moprocjenu
Uèenik može biti neuspješan jer ima manjkavu strategiju
rješavanja problema.
Formiranje ideja
Formiranje ideja je važno na planu mišljenja. Uèenici se na
tom planu razlikuju na podruèju pronicavosti, originalnosti i
genijalnosti ideja.
74
Kod pronicavosti dolazi do iznenadnog razumijevanja
koncepta koji nikada prije uèenik nije razumio. Neki uèenici æe
formirati svoje originalne ideje, a imaju probleme sa
razumijevanjem ideja drugih ljudi. Genijalne ideje predstavljaju
originalne ideje koje stvaraju nove metode ili nova usmjerenja. To
se može odnositi na umjetnièki rad kao što je slikarstvo ili poezija.

Kritièko mišljenje
Èesto moramo odluèiti je li nešto toèno ili pogrešno. Za to
nam je potrebno kritièko mišljenje. Možemo nešto proèitati ili
èuti i odluèiti slažemo li se s time. Ne smijemo uvijek vjerovati
onom što proèitamo ili èujemo. Moramo procijeniti ideje i o
njima donijeti sud.

Razlièiti stilovi mišljenja

Nema dvije osobe koje misle toèno na isti naèin. Neki uèenci
su dobri „mislioci” u rješavanju matematièkih zadataka, ali su
zato slabi u razumijevanju koncepta, rješavanju problema,
formiranju ideja i kritiènog mišljenja na podruèju književnosti.
Važno je da uèenik i nastavnik znaju na kojim podruèjima su
vještine mišljenja jaèe. U nekim predmetima æe uèenik djelomièno
razumjeti koncepte, biti manje fleksibilan, impulzivno æe rješavati
probleme i imati poteškoæe s formiranjem ideja. Može se pokušati
djelovati na poboljšanje mišljenja. Meðutim, treba prihvatiti
èinjenicu da su neki odlièni u glazbi ili glumaèkim vještinama i da
mogu postati glazbenici ili glumci, a ne matematièari.

MOTORNE VJEŠTINE I MOTORNI PROBLEMI

Postoje dva motorna sustava koja su važna u svakodnevnom
životu i školi. To su grubi i fini motorni sustavi. Grubi motorni
sustav nam omoguæuje da mièemo naše tijelo kao cjelinu.
Dobre grube motorne sposobnosti omoguæuju uèeniku da
bude npr. dobar atletièar. Neki uèenici izbjegavaju tjelesni
odgoj jer su u neprilici pred vršnjacima. Ne žele da drugi vide
njihovu nespretnost. Neki uèenik može imati dobar motorni
sustav za nogomet, a ne i za tenis.

O motornoj akciji
Udaranje lopte nogom, vezivanje vezica na obuæi, pisanje...
voljne su motorne akcije. Te motorne akcije izvodimo namjerno.
Sve te akcije su planirane i organizirane sa specifiènim ciljem.
 75
Postavljanje cilja: Moramo prvo postaviti cilj motorne akcije.
Moramo znati što želimo, npr. uhvatiti loptu koja nam je
baèena.
Ulazne informacije: Ako se odluèimo uhvatiti loptu, mi trebamo
informaciju o tome kako, gdje i kada æemo uhvatiti loptu koja nam
je baèena. Te informacije zovu se ulazne informacije. Trebamo
naše oèi da nam kažu gdje je lopta u prostoru i kako je brza.
Možemo upotrijebiti naše pamæenje, ako smo veæ prije hvatali
loptu. Mogu nam biti korisne i jeziène informacije. Informacije
koje dolaze iz našeg tijela daju nam osjeæaj položaja tijela u
prostoru i mi smo stalno o tome informirani.
Stvaranje plana: Kada naš mozak sakupi vidne informacije,
prisjeti se prijašnje motorne akcije, dobije informaciju o položaju
tijela u prostoru i moguæe jeziène informacije, mora uèiniti
motorni plan. Motorni plan za hvatanje lopte zahtijeva iskorak
prema lopti, držanje oèiju na lopti, stavljanje ruku ispred tijela
i drugo.
Poèetak motorne akcije: Nakon što su skupljene informacije
i uèinjen plan, motorna akcija može zapoèeti. Mozak æe na
temelju prikupljenih informacija odluèiti koje æe mišiæe
pokrenuti, koliko ih dugo pokretati i kojim redom. Taj lanac
mišiænih pokreta zovemo motorna koordinacija.
Samopromatranje:Kada se nalazimo u sredini motorne
akcije, pitamo se je li mišiæi rade ono što smo od njih željeli.
Možda æemo morati izvesti neke prilagodbe, npr promijeniti
položaj tijela u prostoru.

Problemi s motornim vještinama

Mogu biti prisutni mnogostruki problemi s motornim
vještinama.
Problemi s razmišljanjem: Neki uèenici imaju probleme s
motornim vještinama jer nedovoljno razmišljaju što æe uèiniti
u motornoj akciji. To se osobito dogaða kod uèenika s manjkom
pažnje, a osobito kod onih koji su i impulzivni. Idu u motornu
akciju brzo, bez dovoljno razmišljanja, i pokvare je. Mogu
djelovati nespretno. Mogu imati i probleme s pisanjem.
Problemi s vidnim informacijama: Ako uèenik ima probleme
s vidnim informacijama, imat æe npr. probleme s hvatanjem
lopte jer ne može toèno procijeniti položaj lopte u prostoru.
Poteškoæe s pisanjem ili crtanjem mogu biti rezultat slabosti
76
vidnih informacija koje ne predlažu mozgu niz specijalnih
pokreta olovkom. To može osobito biti izraženo kod
prepisivanja s ploèe.
Problemi s upotrebom verbalnih informacija: Verbalne
informacije koje uèenik dobije, zbog slabosti njihovog primanja,
ne pomažu mu kod motornih akcija. Uèenik može imati ozbiljne
probleme sa uputama trenera, uputama nastavnika likovnog
odgoja ili kasnije s uputama uèitelja plesa.
Problemi s informacijama koje idu od mišiæa prema mozgu:
Mozak dobiva informacije o položaju našeg tijela u prostoru,
odnosno živci mišiæa i zglobova izvješæuju mozak, npr. gdje su
naši prsti kada pišemo neko slovo. Ako mozak ne dobije toène
informacije dok se prsti mièu, imat æemo probleme s pisanjem.
To se zove agnozija prstiju. Uèenik s tim poteškoæama može
držati glavu blizu stranice na kojoj piše, jer pokušava vidjeti
gdje je u slovu njegova olovaka, na vrhu ili na kraju slova, jer mu
živci iz mišiæa i zglobova ne šalju dovoljno informacija. Slabost
prikupljanja informacija iz malih mišiæa prstiju može dovesti
do pisanja ruènim zglobom i laktom.
Poteškoæe s upotrebom motornog pamæenja: Neki uèenici
imaju probleme s motornim pamæenjem: Uèenik treba mnogo
vremena da nauèi pisati. Èak kada i nauèi pisati slova, treba mu
dulje vrijeme da se toga sjeti. Naroèito izraženi problemi mogu
biti kod pisanja diktata. Pokreti za pisanje slova teško postaju
automatski. Problemi postaju izraženiji kod pisanih slova, jer
za jedno slovo treba stotinu malih pokreta.
Poteškoæe zajednièkog rada mišiæa: Neki uèenici imaju
motorne poteškoæe zbog nemoguænosti zajednièkog rada mišiæa
u izvršenju motorne akcije. To se zove dispraksija. Kod grube
motorne dispraksije uèenik može imati probleme u nekim
sportovima. Nakon što trener pokaže kako voditi loptu kod
košarke, uèenik s dispraksijom æe kazati: „Ja znam što on èini,
ja to mogu objasniti, ali moji mišiæi to ne mogu uèiniti.” Kod
fine motorne dispraksije uèenik æe biti konfuzan u procjeni
koje prste ili mišiæe upotrijebiti da bi napisao odreðeno slovo
ili rijeè, reèenicu. Kod nekih uèenika sa finom motornom
dispraksijom možemo imati i oralnu dispraksiju. Zbog toga
uèenik može neke rijeèi krivo izgovarati.
Samokontrola: Zbog slabosti samokontrole bit æe prisutni
problemi toène prilagodbe prstiju, npr. kod pisanja.
 77
Motorni problemi i mozak
Fundamentalna funkcija središnjeg živèanog sustava u
odnosu na motorno ponašanje je održavanje položaja i ekvi-
librija. Prilagodbe tonusa zahvaæaju sve mišiæe. Mozak stalno
aktivira mišiæe prema obrascu koordinacije u kojem pojedini
mišiæi gube svoj identitet. O nespretnoj djeci govorili se pod
razlièitim naslovima. Uoèena nespretnost može se smatrati
kao nesposobnost integracije pokreta u kompleksnu cjelinu.
Otkriveno je da 29-33 % djece s poremeæajima u uèenju ima
koordinacijske poteškoæe u odnosu na 5% djece djece s
motornim problemima koji se oèekuju unutar normalne
populacije. Pospiš u svom ispitivanju u procjeni fine i grube
motorike nalazi znaèajnu razliku na testovima grube i fine
moorike izmeðu skupine djece sa specifiènim poteškoæama
uèenja i kontrolne skupine.

ZAKLJUÈAK
Za uspješno uèenje stalno se mora imati na umu mozak i
njegove neurorazvojne funkcije koje omoguæavaju uèenje.
Osnova pristupa uèenju je spoznaja kako mozak uèi najbolje.
Za tu spozanju važne su neurorazvojne funkcije. Bez tih
spoznaja nema ni individualno voðene edukacije.
78

FUNKCIONALNE POSLJEDICE,
PRIDRUŽENI PROBLEMI I
INTERVENCIJE U DJECE S
CEREBRALNOM PARALIZOM

Cerebralna paraliza je najèešæa dijagnoza kongenitalnog

ošteæenja mozga. Èesto se opisuje kao „kišobran termin” jer se
sastoji od nekoliko razlièitih sindroma. Smatra se i najtežim
ošteæenjem u djetinjstvu i ima veliki utjecaj na djetinjstvo i
obitelj. Ona traži zdravstvene, edukacijske i socijalne servise.
Za dijagnozu cerebralne paralize istièe se poremeæaj položaja
i pokreta uzrokovanih ošteæenjem središnjeg živèanog sustava
tijekom razvoja, prije ili tijekom poroda ili u prvim dojenaèkim
mjesecima. Cerebralna paraliza je teškoæa u razvoju i kao takva
spada u dijagnostièku kategoriju koja ukljuèuje mentalnu
retardaciju, autizam, poremeæaj u govoru i uèenju te poremeæaje
pažnje i kontrole pokreta. Dijagnoza razvojne poteškoæe temelji
se na analizi funkcionalnih podruèja odreðenog djeteta. Ta
funkcionalna podruèja dijele se na dvije velike skupine: osnovni
fiziološki i psihološki procesi i integrirani funkcionalni procesi.
Pod osnovnim fiziološkim i psihološkim procesima podrazumi-
jevamo senzorne funkcije (vid, sluh dodir, miris, okus, vestibularne
funkcije i proprioceptivne funkcije), kognitivne procece (pažnja,
percepcija, pamæenje razmišljanje) i motorièke funkcije (gruba i
fina motorika). Teškoæe u osnovnim fizioškim i psihološkim
procesima nazivaju se ošteæenja. Integrirani funkcionalni procesi
temelje se na osnovnim funkcionalnim podruèjima i
podrazumijevaju vještine komunikacije, socijalizacije, vještine
svakodnevnog življenja (hranjenje, ureðivanje, odijevanje,
higijenske navike) i vještine kretanja (pokret, transfer). Teškoæe
u integriranim procesima nazivamo funkcionalnim ošteæenjima
i invaliditetom (Pellegrino, Dormans, 2000.). Detaljna analiza
funkcionalnih poremeæaja daje dijagnozu razvojnog poremeæaja
za odreðeno dijete.U sluèaju cerebralne paralize razvojni
poremeæaj je definiran kao smanjenje motorne funkcije i
funkcionalne mobilnosti. Meðutim, jasno je da sindrom
cerebralne paralize ne rezultira samo fizièkomotornim
 79
poremeæajem veæ takoðer ukljuèuje specifièni perceptivni i
kognitivni manjak. Danas još perceptivno-kognitivni elementi
nisu dio definicije cerebralne paralize. Predlaže se nova
definicija cerebralne paralize: Cerebralna paraliza je sindrom
uzrokovan ošteæenjem mozga koji se predominantno pojavljuje
prije poroda u ranom razvoju mozga i nije uzrokovan progresivnom
bolešæu. Ošteæenje mozga zahvaæa perceptivna ošteæenja, koja se
manifestiraju u razlièitim stupnjevima motornog i kognitivnog
manjka (Esben 2003.). Modificirana i proširena definicija
cerebralne paralize æe eventualno rezultirati u fundamentalnoj
promjeni strategije i koncepta tretmana. Koncepti tretmana
morat æe biti usmjereni na jednake i integrirane tokove, na
dvije strategije jednake važnosti: motorièku i perceptivno –
kognitivnu. Zbog toga u sluèajevima cerebralne paralize treba
multidisciplinarno razmotriti sve varijacije u perceptivno-
kognitivnom i motornom razvoju. Terapeuti, roditelji i svi
struènjaci koji se bave cerebralnom paralizom morat æe prestati
gledati cerebralnu paralizu samo kao fizièko-motorièki
poremeæaj. Meðutim, priroda cerebralne paralize ukazuje da
æe se dijagnoza postaviti na temelju fizièko-motornih simptoma
koji se manifestiraju rano i razlièiti su od perceptivno-
kognitivnih simptoma. Dijagnoza æe se postaviti što ranije
upotrebom GM-dijagnostièkog alata (General Movements-
poznatog kao Prechtlova metoda). Koncept nove definicije
cerebralne paralize sugerira da psihološka procjena mora biti
uèinjena što prije nakon postavljene dijagnoze, jer je od vitalne
važnosti uvesti adekvatni trening kognitivnih funkcija koliko
god je ranije moguæe (Esben, 2003.)

OSNOVNA ZNANJA O RAZVOJU, POKRETU,

POLOŽAJU I KONTROLI POLOŽAJA
Moramo razumjeti procese tipiènog razvoja i njegove
abnormalnosti kod cerebralne paralize (CP) da bismo mogli
pravovremeno postaviti dijagnozu i zapoèeti ranu intervenciju.
Normalan razvoj možemo definirati kao proces stjecanja
vještina od jednostavnih do složenih.

Opæa naèela razvoja i problemi motornog razvoja u djece s

cerebralnom paralizom
l Normalan razvoj je sekvencijski i predvidljiv. Tijekom nor-
malnog razvoja dijete stjeèe kontrolu glave prije kontrole
80
trupa. Dojenèe se okreæe, sjedi, zatim puže i konaèno hoda.
To je isto za svu djecu.
l Maturacija i iskustvo utjeèu na djetetov razvoj. Svi se slažu
o utjecaju maturacije i iskustava na djetetov razvoj.
Istraživanja su pokazala da nisu samo važni kvaliteta i
intenzitet iskustva koja utjeèu na mozak, veæ je važno i
vrijeme tih iskustava. Neuroznanstvenici su otkrili da se
mozak razvija u sekvencijama. To su razdoblja kada je
mozak osobito sposoban za primanje pojedinih informacija.
To razdoblje zove se kritièno ili senzitivno razdoblje.
Senzitivno razdoblje pojavljuje se kada su neuroni koji
sudjeluju u procesima primanja informacija preko osjetila
otvoreni i spremni za promjene. Informacije ili osjeti za
vrijeme tog razdoblja lako ulaze u mozak. Meðutim, svako
razdoblje je otvoreno toèno odreðeno vrijeme. Jednom
kada je ulaz informacijama ili osjetima zatvoren, moždane
strukture za te vještine ili osjete postaju više sve teže za
promjene. Ako ne doðe do iskustva u odreðenom vremenu,
mozak neæe razviti neuronske veze i posljedièno vještine
povezane s tim razvojnim fazama. To naglašava znaèenje
pravovremenih intervencije kod razvojnih poremeæaja.
l Tijekom normalnog razvoja promjene se pojavljuju u
biološkom, psihološkom i društvenom sustavu. Razvoj je
dinamièan, stalno promjenjiv proces. Promjene u biološkom
sustavu ukljuèuju promjene i procese unutarnjih struktura.
Neuroni se produciraju u izobilju, sele se u posebne dijelove
mozga kao dijelovi pod sustava koji æe kasnije kontrolirati
reflekse, voljne tjelesne pokrete, percepciju, jezik i mišljenje.
Stanice koje ne dohvate odreðena podruèja nestaju,
propadaju. Razdoblje staniène diferencijacije i migracije
odreðuje buduæu strukturu mozga. Isto toliko koliko je
važan nasljedno programiran razvoj mozga, toliko je važno
ono što mi zovemo plastiènost mozga. Fizièke strukture
mozga mijenjaju se kao rezultat iskustva. Mozak æe rasti
ako je stimuliran kroz interakciju s okolinom. To je temelj
habilitacije koja se provodi nakon poremeæaja moždanog
ošteæenja. Poremeæaj moždanog razvoja može biti
uzrokovan unutarnjim èimbenicima (kao što su genetski
poremeæaji) ili razlièitim vanjskim èimbenicima (kao što su
infekcije, toksini, asfiksija) èiji je utjecaj determiniran
prirodom, dozom i vremenom inzulta, individualnim razli-
 81
kama osjetljivosti i meðuigrom izmeðu biološke vulne-
rabilnosti i ranih životnih iskustava. Ishod svake specifiène
ozljede središnjega živèanog sustava može biti posredovan
protektivnim èimbenicima koji su unutar djeteta i u okolini
u kojoj dijete živi. Pojedini fetus može biti visoko rezistentan
na genetskoj osnovi na loši utjecaj visoke razine alkohola u
krvi majke. Drugi fetus može biti roðen sa slikom fetalnoga
alkoholnog sindroma poslije umjerenog izlaganja
potencijalnom teratogenu (Clarren, Smith, 1978.). Neka
novoroðenèad mogu biti potpuno otporna i prežive asfiktièni
porod bez posljedica, dok kod drugih komparabilni
nedostatak kisika može u prvoj godini života dovesti do
cerebralne paralize (Nelson, Ellenberg, 1979., 1981.).
Prematurno novoroðenèe nakon neonatalnoga intenzivnog
lijeèenja i nakon odlaska kuæi uz odliènu socijalnu potporu
može imati dobar razvoj, dok æe drugo s istom medicinskom
poviješæu u izoliranoj, neorganiziranoj i visoko stresnoj
sredini imati loš razvoj. Pod utjecajem vanjskih podražaja
dolazi do povezivanja brojnih stanica. Povezane živèane
stanice mogu bolje komunicirati. Živèane stanice se i
poveæavaju. Rani razvoj zahtijeva sigurnu usklaðenu okolinu,
koja osigurava prilike za bogate emocionalne, kognitivne i
socijalne interakcije (Hannaford, 1995. Kotulak 1977. Jensen
1998.). Iskustva toplog dodira i pažnje pomažu djetetu u
razvoju vještina potrebnih za povezivanje s drugima, a
èitanje i pjevanje biti æe pokretaè mozgu da poène graditi
mentalne jeziène puteve. Iznimno su važne prve tri godine
života, jer æe veæina (85%) moždanih struktura biti razvijena.
Osnovna iskustva ljubavi, sigurnosti i povjerenja i afirmacije
osposbljavaju dijete da postane inteligentan i simpatièan
odrasli. Zanemarivanje, nasilje i odbacivanje za vrijeme
ranih godina djetinjstva mogu oštetiti normalni mozak što
može izazvati trajni prekid moždanih struktura. To može
voditi do doživotnih društvenih i emocionalnih poteškoæa
i poteškoæa uèenja. Zbog toga kada je dijete u procesu
habilitacije, moramo ispitati karakteristike majke i okoline.
Personalno/kontekstualni model omoguæava nam ispitivanje
osobnih roditeljskih karakteristika u kontekstu razlièitih
ekoloških èimbenika. Bronfenbrener (1989.) postavlja
pitanje o ekološkim okvirima koji favoriziraju psihološki
rast. Stavlja se u žarište važnost reciprociteta, postojanje
socijalne mreže u životu roditelja i znaèajna uloga oca.
82
Reciprocitet ili graðenje uzajamnosti izmeðu dojenèeta i
mlaðeg djeteta utjeèe na ponašanje i afektivni razvoj. Kod
djeteta s cerebralnom paralizom i njegove majke može biti
poremeæen reciprocitet, a gubitak afektivnog reciprociteta
loše djeluje na psihosocijalni razvoj. Rana intervencija
tretmana cerebralne paralize ne smije se iskljuèivo
orijentirati na dijete, veæ treba voditi raèuna o ekološkoj
perspektivi. Ekološka perspektiva nas stalno podsjeæa da je
djetetov razvoj meðuigra biologije i društva (majke i oca
primarno), od karakteristika koje dijete nosi sa sobom na
svijet i naèina na koji svijet postupa s njim. To Pasamanick
(1987.) zove „socijalna biologija”. Osim bioloških rizika kao
što je npr. ošteæenje mozga i posljedièna cerebralna paraliza,
nalazimo i sociokulturne rizike koji prijete i osiromašuju
razvoj. Za to postoji termin socijalna toksiènost (Garbarino,
1995.)
Psihološki sustav utjeèe na emocionalne karakteristike i
karakteristike ponašanja individue. Promjene u socijalnom
sustavu ukljuèuju utjecaj individue na njezinu neposrednu
okolinu i društvo u cjelini. Promjene u jednom od sustava
utjeèu na druga dva sustava.
l Razvojni proges je vertikalan i horizontalan. Dijete najprije
puže, kleèi i zatim hoda.To je vertikalni progres u grubim
motornim vještinama. Kada dijete poèinje jesti rukama i
razvija hvat štipaljke, to je horizontalni razvoj.

l Motorni razvoj slijedi tri osnovna pravila:

1. Razvojni progres ide u kefalokaudalnom pravcu, od
glave prema stopalima. Kontrola glave pojavljuje se
prije kontrole trupa.
2. Razvojni progres ide od proksimalnog prema distalnom,
što znaèi da dijete prije razvije kontrolu struktura bliže
tijelu u odnosu na strukture dalje od tijela. Dijete raz-
vije kontrolu ramena prije kontrole šake.
3. Razvojni progres ide od grube motorike do pojave fine
motorike, što znaèi da dijete prije dobije kontrolu gru-
bih pokreta u odnosu na fine pokrete. Dijete æe prije
biti sposobno uhvatiti veliku loptu sa dvije ruke, nego
manju tenisku loptu sa jednom rukom (Solomon, 2000.).
 83
Najèešæi problemi motornog razvoja u djece s cerebralnom
paralizom
1. Abnormalni mišiæni tonus
l hipertonus: rigiditet, povišeni tonus
l hipotonus: mlohavost,vrlo niski tonus
l fluktuirajuæi tonus: rigiditet, mlohavost itd.
2. Perzistiranje primitivnih refleksnih obrazaca interferira sa
voljnim pokretima
3. Slabi razvoj normalnih oblika pokreta, ukljuèujuæi i reakcije
ravnoteže
4. Iskrivljena svijest i shema tijela zbog netoènih senzornih
informacija
5. Hipermobilnost zglobova
l smanjena stabilnost zglobova
l upotreba kompenzacijskih položaja
6. Mišiæna slabost
7. Reducirani razvoj vještih i finih pokreta
8. Smanjeno istraživanje okoline (Wandel, 2000.)

Položaj, posturalna kontrola, pokret

Fundamentalno za funkciju središnjega živèanog sustava je
u odnosu na motorno ponašanje, sposobnost našeg kretanja i
izvedba vještih pokreta održavanjem položaja i ekvilibrija.
Termin položaj oznaèuje normalnu osovinu dijelova tijela u
odnosu jedan na drugi i na okolinu. Sposobnost razvoja velikog
repertoara položaja i promjene položaja za vrijeme aktivnosti
ovisi o integraciji nekoliko automatskih i nevoljnih pokreta
koji se nazivaju mehanizmi položaja. Normalni položajni
mehanizmi ukljuèuju:
l normalni mišiæni tonus
l normalni položajni tonus
l razvoj integracije ranih, primitivnih oblika refleksnih pokreta
l pojavu reakcija uspravljanja, ekvilibrij reakcija i protektivnih
ekstenzijskih reakcija
l namjerne voljne pokreta (Wandel, 2000.).
Poremeæaj u normalnim položajima kljuè je uzroka
motornih problema koji se vide u cerebralne paralize. Normalni
položajni mehanizmi su visoko kompleksni automatski
mehanizmi i preduvjet su za normalne funkcionalne aktivnosti
i odgovorni za pojavu:
84
l normalnog položajnog tonusa. „Položajni tonus” aktivira
mišiæe na naèin da pojedinaèni mišiæ gubi svoj identitet. Ni
jedan mišiæ nije u akciji odvojeno i neovisno. Mozak ne zna
što rade mišiæi, on zna samo za pokret.
l velikih varijacija meðudjelovanja suprotnih mišiænih skupina.
To rezultira simultanim kontrakcijama suprotnih mišiænih
skupina, osobito oko proksimalnih dijelova tijela, ramena
i kukova. Kroz dinamièku fiksaciju proksimalnih dijelova
tijela omoguæene su selektivne i vješte aktivnosti.
l velika razlièitost položaja i pokreta je nasljedna. To se
demonstrira sliènošæu temeljnih sekvencija razvoja
motornih mehanizama u dojenèeta (Bobath, K, 1980.).

REAKCIJE USPRAVLJANJA, EKVILIBRIJ REAKCIJE

I PROTEKTIVNE REAKCIJE
Funkcije koje pomažu u održavanju položaja su reakcije
uspravljanja (righting reactions) i ekvilibrij reakcije. Reakcije
uspravljanja su automatski i aktivni odgovori koji ne održavaju
samo normalni položaj glave u prostoru (lice vertikalno, usta
horizontalno) veæ i normalnu osovinu glave i vrata s trupom i
trup s nogama.

Reakcije uspravljanja
Reakcije uspravljanja posturalne su reakcije kao odgovor
na promjene pozicije glave i trupa. Reakcije uspravljanja
dovode glavu i trup ponovno u uspravnu poziciju. Te reakcije
zahvaæaju pokrete ekstenzije, fleksije, abdukcije, addukcije i
lateralne fleksije.

Ekvilibristièke reakcije
Ekvilibrium reakcije su automatski, kompenzatorni pokreti
dijelova tijela da bismo održali centar gravitacije kada je centar
gravitacije premješten. Ti kompleksni posturalni odgovori
kombiniraju reakcije uspravljanja s pokretima poznatim kao
rotacija i dijagonalni oblici. Važno je za voljne pokrete i
mobilnost poèetak reakcija uspravljanja u dobi od šest mjeseci
i nastavlja se kroz život.

Protektivni ekstenzijski odgovori

Protektivni ekstenzjski odgovori su posturalne reakacije
koje se upotrebljavaju da sprijeèe pad ili preveniraju ozljedu
kada ekvilibrij reakcije to ne uèine. Ti odgovori zahvaæaju
 85
pružanje ruku ili nogu prema podupirajuæoj površini. Važno je
za mobilnost da upotreba protektivnih ekstenzijskih reakcija
zapoèinje izmeðu 6. i 9. mjeseca i nastavlja se kroz život.
U obnavljanju normalne osovine glave i vrata s trupom,
reakcije uspravljanja omoguæavaju jednu od najvažnijih
karakteristika ljudske mobilnosti, rotacije unutar osovine,
izmeðu ramena i zdjelice. U cerebralno paralizirane djece
manjkaju rotacije izmeðu ramena i zdjelice i vice versa. Kada
reakcije uspravljanja i ekvilibristièke reakcije nisu dovoljne da
ponovno uspostave položaj brzo i sigurno, upotrebljavaju se
druge refleksne reakcije koje zovemo protektivne ekstenzijske
reakcije (protective extension reactions). Stabilnost položaja i
sposobnost ponovnog uspostavljanja položaja kroz reakcije
uspravljanja i ravnoteže stjeèe se kroz pokušaje i iskustvo u
razlièitim kombinacijama položaja (npr. u položaju na prsima,
u položaju na leðima, sjedeæi, kleèeæi, stojeæi). Kada dijete
postigne kontrolu specifiènih položaja kroz razvojnu progresiju,
dobilo je stabilnu pozadinu za voljne pokrete koje upotrebljava
u interakciji s okolinom.

MIŠIÆNI TONUS
Djetetova sposobnost da izvede slijed pokreta je podupirana
sposobnošæu mišiæa da održe toènu kolièinu napetosti i
elastiènosti za vrijeme pokreta. Neurofiziološko stanje mišiæa
naziva se mišiæni tonus. Najbolje se može opisati kao stanje
kontinuirane blage kontrakcije u mišiæima. Na mišiæni tonus
najviše utjeèe gravitacija. Mišiæ mora imati dosta tonusa da se
mièe protiv gravitacije kao glatka i kontinuirana kretnja.
Emocije i mentalno stanje ukljuèujuæi budnost, umor,
podražljivost, utjeèu na mišiæni tonus. Normalni mišiæni tonus
se u normalne populacije razvija kontinuirano s nekim
varijablama. Kvaliteta mišiæne kontraktibilnosti i elastiènosti
potrebna je za toèni odgovor na podražaj, mijenjajuæi se za
vrijeme pokreta, a to se zove koaktivacija. Tonus dopušta
mišiæima da se adaptiraju na senzorne podražje uslijed promjena
položaja. Pokret može biti glatki i koordinirani jer normalni
mišiæni tonus može biti održan u svim mišiænim skupinama
ukljuèujuæi mišiæe koji se kontrahiraju oko zglobova u poèetku
pokreta (agonisti) i oni koji se simultano relaksiraju i dopuštaju
pokret u zglobu (antagonisti).
86
Koaktivacija je simultana aktivnost agonista i antagonista.
Razlikujemo kokontrakciju i reciproènu inhibiciju.
Kokontrakcija je „simultana aktivnost mišiæa agonista i
antagonista oko istog zgloba i u istoj ravnini” (Damiano,
1993.). Kontrolira je neuromuskularni sustav i dopušta
ukoèenost zgloba. Središnji živèani sustav ima ulogu u mijenjanju
stabilnosti zgloba utjecajem mišiæne aktivnosti oko zgloba.
Ako se više mišiæa oko zgloba kontrahira zglob postaje stabilniji.
Neuromuskularni sustav gradi odnose izmeðu agonista i
antagonista oko zgloba prema traženjima funkcije. Reciproèna
inhibicija je kontrakcija agonista s istovremenom inhibicijom
antagonista.
Dijete sa spastiènom cerebralnom paralizom èesto
upotrebljava suviše kokontrakcija s gubitkom stupnjevanja
agonisti/antagonisti, npr. kod hoda. S druge strane, u djeteta s
Downovim sindromom nalazimo poteškoæe u upotrebi
kokontrakcija dovoljno intenzivno i dovoljno dugo.
Cerebralna paraliza pojavljuje se kad senzorna, perceptivna
i motorna podruèja središnjega živèanog sustava ne mogu
prenositi i integrirati važne informacije koje su potrebne mozgu
za toèan plan i izvedbu pokreta u svakodnevnim interakcijama
s okolinom. Lezija može uzrokovati ošteæenje mišiænih
aktivnosti pojedinih dijelova tijela ili u svim mišiæima. Mišiæi se
skraæuju i produljuju na nekoordinirani, neuèinkovit naèin i
nisu sposobni raditi zajedno u stvaranju glatkog i uèinkovitog
pokreta. Poremeæana je mišiæna koaktivacija. Zbog ošteæene
mišiæne koaktivacije djeca s cerebralnom paralizom ne mogu
postiæi normalne položaje dok leže, sjede i stoje. Razvijaju
abnormalne kompenzacijske pokrete, kao pokušaj funkcio-
niranja unutar okoline. Tijekom vremena ti pokreti postaju
zapreka razvoju vještih pokreta. Umjesto za slobodno kretanje
i istraživanje svijeta, kako to èine dijeca s normalnim razvojem
senzomotornog sustava, djeca s cerebralnom paralizom moraju
se osloniti na rane oblike automatskih refleksnih pokreta kao
primarni naèin mobilnosti.

PRIMITIVNI REFLEKSI
Primitivni refleksi su automatski pokreti koji su obièno
stimulirani senzornim èimbenicima i izvode se bez sudjelovanja
svjesne volje. Primitivni refleksi uzrokuju prve nevoljne pokrete
koji se pojavljuju i dopuštaju pojavu ekstenzijskih pokreta.
 87
Primitivni refleksi su kontrolirani nižim razinama središnjega
živèanog sustava. Kada više razine sazriju (moždane hemisfere),
ekspresija primitivnih refleksa je inhibirana od viših nivoa.
Asimetrièni tonièni refleks vrata je automatsko ponašanje
kod normalnog dojenèeta izmeðu prvog i èetvrtog mjeseca i
predstavlja pozadinu buduæe neovisne sposobnosti promatranja
ruke pogledom kod koordiniranih aktivnosti oko-ruka. Dijete
s cerebralnom paralizom oslanja se na taj automatski oblik
pokreta jer njegovi mišiæi nisu sposobni za uspješno kretanje u
drugim oblicima. Taj oblik pokreta može postati ponavljajuæi
i fiksiran. To ponavljanje spreèava razvoj neovisnih voljnih
pokreta. Kombinacija ošteæene koaktivacije i upotreba
refleksno kontroliranih položaja može u buduænosti voditi do
kontraktura u mišiæima, tetivama i ligamentima uvjetujuæi
stalna skraæenja.

POSTURALNI RAZVOJ I MOTORNA KONTROLA

Kako novorðenèe raste, ono kontinuirano razvija kontrolu
položaja. Kao što karakterisitke motornh vještina variraju s
dobi, tako i karakteristike položaja variraju s dobi. Provedena
su mnoga istraživanja kako bi se razumjela motorna kontrola,
kako bi se mogla provesti uèinkovita habilitacija osoba s
cerebralnom paralizom i drugim neurološkim poremeæajima
(Wandel, 2000.) Uglavnom se razlikuju dva modela motorne
kontrole: tradicionalni refleksno-hijerarhijski model i
suvremeni sustavni model (Horak, 1991, Vansant, 1995.).

Refleksno hijerarhijski modeli razvoja položaja i motorne

kontrole
Refleksno hijerarhijski modeli pretpostavljaju da namjerni
pokret zapoèinje kada osoba izražava potrebu za kretanjem.
Kada je želja za pokretom stimulirana, osoba traži u
dugotrajnom pamæenju uzorak pokreta kojim æe obaviti željeni
zadatak. Pohranjeni obrazac pokreta koji je osoba prakticirala
najèešæe æe vjerojatno biti upotrijebljen ponovno, jer je najviše
ugraðen u pamæenje. Osoba se priprema za izvršenje pokreta,
ugraðuje dodatne informacije iz okoline kako bi mogla uèiniti
pokret prema zahtjevima zadatka. Potrebno je da prikupi
informacije iz okoline koje se npr. odnose na velièinu i brzinu
lopte koju treba uhvatiti. Informacija pomaže osobi da odredi
jesu li potrebne obje ruke za izvršenje zadatka, te koji oblik
88
hvatanja æe biti upotrebljen. Senzorna povratna veza nas
obavještava je li pokret bio uspješan (odgovarao je zahtjevima
zadatka). Uz stalna ponavljanja taj obrazac pokreta može se
razviti u motornu vještinu. Refleksno-hijerarhijski model podupire
ideju da se motorno uèenje optimalno pojavljuje kada osoba
ponavlja isti zadatak èesto i pravilno i razdvaja zadatak u manje
dijelove kako bi na najuèinkovitiji naèin nauèila cijeli zadatak
(Mathiowetz, Haugen, 1995.).
Prema refleksnim modelima mnoga djeca s cerebralnom
paralizom upotrebljavaju primitivne oblike refleksnih pokreta
kontroliranih nižim razinama središnjeg živèanog sustava za
izvoðenje veèine svojih pokreta. Ti pokreti ne ovise o primjeni
nauèenih obrazaca za izvršenje zadataka. Djeci s cerebralnom
paralizom manjka sposobnost neovisnog uèenja kontrole pokreta
od viših centara mozga. Abnormalni položajni mehanizmi i
poremeæeni mišiæni tonus uèestalom upotrebom dovode do
pohranjivanja obrazaca pokreta koji su dominantno rani tonièki
refleksni obrazci.

Sustavni modeli razvoja položaja i motorne kontrole

Sustavni pristup podrazumijeva motorno ponašanje kao
kontrolu položaja pod utjecajem mnogih voljnih i funkcionalnih
dnevnih zadataka i aktivnosti. Položaj sjedenja je potpuno
drukèiji kada osoba sjedeæi na krevetu obuva cipele ili kada
sjedi u avionu vezana remenom. Sustavni modeli drže da
položaji i pokreti moraju biti fleksibilni i adaptibilni kako bi
osoba mogla izvesti široki niz dnevnih aktivnosti.
Refleksni modeli drže da je kontrola položaja i pokreta
proces, dok sustavni modeli pretpostavljaju da položaj prethodi
poèetku pokreta. Prilagoðavanje položaja prethodi pokretu;
tijelo se priprema za kontraravnotežu premještanjem težine,
što uzrokuje pokret. Na taj naèin dolazi do manjeg poremeæaja
ravnoteže. Npr. osoba hvata dvije lopte, jedna je mala teniska,
a druga teška medicinska lopta. Prije hvatanja jedne od njih
osoba vidi lopte, upotrebljava percepciju i procjenjuje velièinu
i težinu lopte te zauzima adekvatan položaj. To je anticipatorni
proces.
Prema sustavnom pristupu položaji moraju biti visoko
varijabilni i pokret je pod utjecajem mnogih varijabli. Taj je
model u suprotnosti s refleksnim modelima koji navode
progresiju korak po korak, poèinju s primitivnim refleksima i
 89
napreduju prema voljnim pokretima kontroliranim od viših
centara. Istraživanja sustavnih teoretièara pokazala su da
motorna aktivnost èesto zapoèinje interakcijom senzornih i
perceptivnih èimbenika, èimbenika okoline i drugih èimbenika
koji su orijentirani prema zadatku, prema cilju usmjeren pokret.
Sustavni modeli sugeriraju da djeca s cerebralnom paralizom
trebaju aktivnosti koje im daju priliku da riješe motorne probleme
i da vježbaju svoju motoriku u razlièitim okolinama.

UPOTREBA MODELA NACIONALNOG CENTRA

ZA ISTRAŽIVANJE MEDICINSKE REHABILITACIJE
(National Center for Medical Rehabilitation Research –
NCMRR, U. S.)
Poznavanje kontrole položaja i razvoja motornih vještina
je imperativ za planiranje funkcionalnih terapeutskih aktivnosti.
Meðutim to nije dovoljno za terapijski pristup. Amerièki odsjek
za zdravlje i humane službe (U. S: Departement of Health and
Human services, NCMRR, 1993.) daje neke primjere nazivlja
koji se primjenjuju kod cerebralne paralize, a važni su takoðer
za tretman cerebralne paralize:
l patofiziologija: abnormalni razvoj zbog ranog ošteæenja
središnjega živèanoga sustava.
l ošteæenje: pretjerane mišiæne kontrakcije, pretjerana reflek-
sna aktivnost, slaba kontrola ravnoteže i položaja.
l funkcionalno ogranièenje: spori i neefikasni pokreti, poteš-
koæe s aktivnostima dnevnog života kao što su hranjenje,
oblaèenje i higijena.
l invalidnost: manjak neovisne mobilnosti, ovisnost o obitelji
i prijateljima, pomoæ kod odlaska u školu i rekreacijskih
aktivnosti.
l socijalno ogranièenje: manjak potpune integracije u školske
aktivnosti i ostale aktivnosti.

Patofiziologija
Bilo je mnogo pristupa za razumijevanje ošteæenja mozga
kod cerebralne paralize. U prošlosti, neurorazvoijni tretman
(neuro-neurodevelopment tratment-NDT) i drugi neurološki
pristupi upotrebljavali su hijerarhijsku teoriju organizacije
središnjega živèanog sustava i pripisivali su da ošteæenje i
rezultirajuæi poremeæaj pokreta nastaje zbog „oslobaðanja”
90
nižega nivoa kontrole središnjega živèanog sustava. (Gordon,
1987.) Vjerovalo sa da to oslobaðanje nižih centara rezultira
izravno u ošteæenjima koja se vide kod cerebralne paralize.
Primjeri su spasticitet, tremor, nevoljni pokreti, hipotonija
(smanjena ekscitabilnost refleksa istezanja) i abnormalni
sinergisitèki pokreti. Primjeri oslobaðanja više primitivnih i
automatskih pokreta nazivaju se pozitivni znakovi disfunkcije
središnjega živèanog sustava.
Negativni znakovi ošteæenja središnjega živèanog sustava su
gubitak ili manjak koji rezultira zbog izravnog ošteæenja motornoga
kontrolnog podruèja središnjega živèanog sustava (Sahrman,
Norton, 1977.), koji uzrokuje gubitak motornih kontrolnih funkcija.
Primjeri su gubitak ko-kontrakcije ili reciproène inhibicije, odloženi
završetak aktivnosti motorne jedinice, gubitak sposobnosti
završetka te aktivnosti i ogranièeni opseg pokreta. Mnogi istraživaèi
našli su više izravnih korelacija s negativnim znacima središnjeg
živèanog sustava u odnosu na djetetove vještine prema pozitivnim
znacima (Sugden, Utley, 1995., Sahrmann, Norton, 1997.). Kod
tretmana treba voditi raèuna o negativnim i pozitivnim znacima.

Ošteæenja
Istražvanja su pokazala da lezije koje uzrokuju cerebralnu
paralizu mogu èesto uzrokovati ošteæenje više od jednog sustava
(Harada i sur., 1993., Laplaza, Root, 1994.) Primarna ošteæenja
su ona koja su neposredni ili izravni rezultat lezije. Sekundarna
ošteæenja razvijaju se u sistemima ili organima kroz odreðeno
vrijeme kao utjecaj jednog ili više primarnih ošteæenja i mogu
postati isto tako teška kao primarno ošteæenje (Stamer, 2000.)
Onaj koji tretira dijete s cerebralnom paralizom zapaža
ponekad da mnoge stvari postaju lošije, a ne bolje. Ono što
postaje lošije su sekundarna ošteæenja koja progesivno utjeèu
na pokret. Npr. djeca s cerebralnom paralizom nisu roðena s
kontrakturama zglobova ili ekscesivnim pokretima zglobova.
To se razvije zbog ošteæenja neuromuskularnog sustava
(produljena mišiæna aktivnost, mišiæna neravnoteža ili manjak
mišiæne aktivnosti); slabost poèetka pokreta; slaba senzorna
povratna veza o izvršenju pokreta; rast i drugi èimbenici.
Kontrakture ili podruèja ekscesivne pokretljivosti mogu biti
velika smetnja funkcionalnoj neovisnosti.
Razmijevanje sekundarnih ošteæenja je jako važno iz dva
razloga. Kada roditelji èuju dijagnozu „cerebralna paraliza” i
 91
objašnjenje da je to neprogresivna bolest, zdravstveni djelatnici
èesto ne objasne što to znaèi. Istina je da se u CP lezija ne
mijenja. Meðutim, rezultat ili ošteæenje od te lezije mijenja se
i èesto u neke djece kontrola pokreta i funkcije postaju lošiji s
rastom djeteta. Kada roditelji èuju da cerebralna paraliza nije
progresivna, vjeruju da njihovom djetetu ne može postati
lošije. Utjecaji mnogostrukih ošteæenja uzrokovanih primarnom
lezijom, ponavljanje disfunkcionalnih pokreta i rast, promijenit
æe rezultat lezije. Drugi razlog za odvajanje primarnog od
sekundarnog ošteæenja je èinjenica da terapeut može imati jaèi
utjecaj na tijek razvoja sekundarnih ošteæenja. Zbog toga je
razumijevanje sekundarnih ošteæenja važno jer nudi priliku da se
intervenira prije nego se ona razviju. To zahtijeva razumijevanje
vjerojatnih promjena koje se pojavljuju u djece i odraslih s
cerebralnom paralizom (Stamer, 2000.).

Tipièno ošteæeni sustavi kod cerebralne paralize:

l neuromuskularni sustav
l senzorni i perceptivni sustav
l mišiænokoštani sustav
l respiratorni sustav

NEUROMUSKULARNI SUSTAV

Mišiæna aktivnost
Sposobnost mišiæne aktivnosti ovisi o informacijama iz
središnjega živèanog sustava o mišiænoj kontrakciji kroz
ekscitatorne impulse i prestanak mišiæne aktivnosti kroz
inhibitorne informacije alfa motornim neuronima. Mišiæne
kontrakcije takoðer prestaju kada ekscitatorni impulsi prestaju.
Središnji živèani sustav izruèuje informacije mišiæima da se
kontrahiraju, nastavljaju kontrakciju i prestaju kontrakciju.
Da se to postigne, mnoga razlièita podruèja središnjega živèanog
sustava moraju raditi zajedno. U sluèaju lezije prekida se
oslobaðanje informacija mišiæima

Stupnjevanje aktivnosti agonista/antagonista

Kod CP imamo manjak sposobnosti upotrebe i stupnjevanje
fleksora i ekstenzora zajedno u kokontrakciju ili manjak
sposobnosti zadržavanja mišiænih skupina više od nekoliko
sekundi zajedno.
92
Mišiæne sinergije
Središnji živèani sustav ima kompleksne mehanizme
selekcioniranja i izvršenja motorne strategije kroz skupine
mišiæa koji rade zajedno na predvidljiv naèin, u rješavanju
funkcionalnih problema.
Mnogi terapeuti mogu misliti o sinergijama u negativnom
svjetlu smatrajuæi da su sinergije primitivni i abnormalni mišiæni
oblici. Meðutim, sinergije su zajednièki rad grupe mišiæa koji
rade zajedno da izvedu pokret ili održe položaj (Stamer,
2000.).

Mišiæni tonus
Procjenjuje se odgovor dubokih tetivnih refleksa i otpor
pasivnim pokretima. Prema mišiænom tonusu klinièka slika CP
može biti hipertonièna, hipotonièna, atetotièna i ataksièna.

SENZORNO / PERCEPTIVNI SUSTAV

Vid za posturalnu kontrolu i kontrolu pokreta
Neka primarna ošteæenja vida dokumentirana su u
cerebralne paralize, kao miopija i retinalno odvajanje, kao
rezultat retinopatije u prematurusa. Mnogi procjenjuju da
polovica djece s cerebralnom paralizom ima probleme vida.
Neki ih procjenjuju na 100% (Duckman, 1987.). Primarna
ošteæenja ukljuèuju i oène motorne probleme kao što je
strabizam koji interferira s binokularnim vidom i vidnim poljima,
oène probleme kao što su znaèajne refraktorne anomalije i
procesna ošteæenja kao što je vidno perceptivna disfunkcija.
Djeca s cerebralnom paralizom èesto nisu u stanju lokalizirati
pojedine predmete i ponašaju se kao da su slijepa. Imaju velike
poteškoæe u usmjeravanju voljnih pokreta oèiju prema nekom
predmetu. Takoðer imaju teškoæe kad žele dohvatiti ili pokazati
neki predmet.
Sposobnost vidno prostornih procesa može se definirati
kao sposobnost da se predmeti lokaliziraju u prostoru u
meðusobnom odnosu te da se lokalizira svaki pojedini premet
u odnosu na sebe.
Veliki neverbalni deficit koji se može uoèiti kod djece s
cerebralnom paralizom posebno se odnosi na vidno-prostorno
podruèje, na proces imaginacije i konstrukcije.
 93
Problemi prostorne percepcije, prostornih odnosa,
spoznaje, organizacije i sinteze vizualno-prostornih informacija,
diskriminacije i spoznaje vizualnih detalja, vizualno prostorne
orijentacije (ukljuèujuæi probleme orijentacije lijevo-desno),
vizualnog pamæenja, koordinacije vizualnog ulaza informacija
i motorièke obrade (vizualno – motorièka integracija)
postojanost vizualnog oblikovanja, gestalt utisci i stvaranje
koncepta- svi ti problemi temelje se na nedostatku osnovne
vizualne percepcije i vizualne imaginacije. Takvo dijete ne
stvara vizualne slike i zbog toga nije u stanju ponovno
vizualizirati nešto što je vidjelo ranije.

OBRADA PODATAKA
Upravljenje svim podacima koje primamo, obraðujemo,
pohranjujemo u mozak i njima se uèinkovito služimo naziva
se obrada podataka. Prvi stupanj je ulaz informacija u mozak.
Drugi stupanje je razumijevanje informacija. To se naziva
„integracija”. Poslije ulaza informacija i integracije je
pohranjivanje informacije da bi se ona mogla pronaæi. To je
pamæenje. Èetvrti stupanj je izlaz informacije. Zbog toga
razlikujemo poremeæaje ulaza informacija, nesposobnost
integracije i pamæenja i poremeæaje izlaza informacija. Kod
djeteta s cerebralnom paralizom naroèito je poremeæen vidni
ulaz informacija, a zbog poremeæaja motorike primarno i
motorni izlaz informacija (grubo i fino motorni), a pridružen
može biti i poremeæaj verbalnog izlaza informacija.
Percepcija – kako vizualna tako i kinestièka – igra ogromnu
ulogu u stvaranju svrsihodne motorne funkcije. Smetnje u
koordinaciji oko-ruka rezultiraju nedostatkom preciznosti u
elementarnim motornim funkcijama (povuæi crtu, uhvatiti
predmet) zbog slabe vizualne kontrole. Ako razmatramo
abnormale prostorne aspekte izvoðenja radnje, tada se to
naziva konstruktivna dispraksija. Konstruktivna apraksija i
prostorna agnozija zajedno predstavljaju apraktognoziju.
Postoje i drugi vidni problemi koji se razvijaju tijekom
vremena u djece s CP koji nisu dobro dokumentirani, ali se
mogu opservirati. Ta sekundarna ošteæenja mogu postatiti
razarajuæa kao i primarna ošteæenja. Djeca s cerebralnom
paralizom imaju èesto poteškoæe s podizanjem i zadržavanjem
glave uspravno zbog primarnog ošteæenja neuromuskularnog
sustava. To je osobito izraženo kod djece koja imaju slabe
94
sposobnosti zapoèinjanja i održavanja mišiæne kontrakcije i
slabe sposobnosti kokontrakcije. Kada dijete pokušava dignuti
glavu, ono upotrebljava ekstenziju oèiju, pogled prema gore.
Rezultat toga je da dijete upotrebljava oèi za posturalnu
kontrolu, umjesto da promatra i uèi iz okoline kroz vid.
Terapeut mora biti svjestan vizualnih problema kada polazi
iz perspektive fizikalne, radne i govorne terapije. Postoje
istraživanja koja pokazuju da dijete uèi posturalnu kontrolu
prvo kroz upotrebu vidnog sustava. Uèenje ukljuèuje posturalnu
i vidnu svjesnost sebe u odnosu na okolinu (Berthenthal,
Campos, 1987.).
Kod cerebralne paralize mora biti prepoznat perceptivno-
kognitivno-motorni kontinuum. Fundamentalni je utjecaj
perceptivno-kognitivnih elemenata u tretmanu i terapijskim
programima cerebralne paralize. (Esben, 2003.).
Kod djece s cerebralnom paralizom kognitivna ošteæenja
su vrlo znaèajna i zahvaæaju najèešæe jedno ili više sljedeæih
podruèaja:
l brzinu obrade informacija
l selektivnu i stalnu pažnju
l kratkotrajno i dugo pamæenje
l izvršne funkcije
l ekspresivni jezik.
Meðutim, moramo kod djeteta s cerebralnom paralizom
promatrati cjelokupno neuropsihološko funkcioniranje u
pristupu tretmanu:
l pažnja
l pamæenje
l jezièno funkcioniranje
l vidno prostorne vještine
l motorne vještine
l rješavanje problema/ izvršne funkcije/mentalna fleksibilnost
l brzina obrade informacija.

Ovdje je potrebno napomenuti da je dobro utvrðeno da

emocionalno stanje negativno utjeèe na kognitivne funkcije
kao što su pažnja, pamæenje i brzina informacijske obrade a
takoðer je dokazano da kognitivni deficit pokazuje odnos sa
socijalnim funkcioniranjem. To govori u prilog èinjenice da
motivacija, emocije i osobnost moraju biti dio suvremenoga
kognitivnog habilitacijskog programa.
 95

KOGNITIVNA HABILITACIJA
Kognitivna habilitacija sastoji se od strategija koje pobolj-
šavaju kognitivno i afektivno funkcioniranje. Metodologija se
sastoji od izravnog treninga kognitivnih procesa i treninga
funkcionalnih vještina. Funkcionalna kognitivna habilitacija
u svakodnevnoj životnoj okolini uspješnija je od one koja se
provodi odvojeno od normalne životne okoline (Whitfield,
2003.).
Izvršne disfunkcije predstavljaju znaèajni problem kod
djece s cerebralnom paralizom. Pod terminom izvršne funkcije
razmatramo cijeli niz adaptivnih sposobnosti kao što su
kreativnost i apstraktno mišljnje, introspekcija i svi procesi koji
omoguæuju osobi da analizira što želi i kako to može uèiniti i
planira prema van. Široko je prihvaæeno da izvršne funkcije
igraju kritiènu ulogu u kompleksu socijalnog ponašanja. Za
mnoge istraživaæe „izvršne funkcije” su sinonim za „funkcije
èeonog režnja”. Suvremena kognitivna znanost dokazala je da
èeoni režnjevi igraju važnu ulogu u izvršnim funkcijama kao što
su planiranje i organizacija ponašanja meðutim, èeoni režanj
samo pridonosi široj mreži mozga u izvršnim funkcijama.

HABILITACIJA IZVRŠNIH FUNKCIJA

Postoje neki uspjesi u treningu specifiènih zadataka, npr.
samoorganizirajuæe vještine. Kompenzatorne pomoæi su
dnevnici, prepisivanje reda vožnje, sekvencije slika i drugo.

Informacija kao povratna veza

Neka istraživanja probleme cerebralne paralize usmjeravaju
prema proprioceptivnom, taktilnom i vestibularnom funkcio-
niranju. Istièe se da osobe s patologijom središnjega živèanog
sustava imaju barem dva razlièita problema u senzorno/
perceptivnoj funkciji. Prag podražaja za povratnu senzornu
vezu koji je ukljuèen u ispravljanje posturalne pogreške može
biti abnormalan. Može biti abnormalno visok ili nizak u odnosu
na senzornu informaciju ili povratna veza može biti usporena,
tako da korekcija nikada neæe biti osigurana. U djece s
hipertonijom, npr. tehnika ponavljajuæih taktilnih i
proprioceptivnih ulaza može rezultirati u poboljšanim
motornim izvedbama. Možda ta djeca imaju visoki prag
96
podražaja za primanje i obradu senzorne informacije. Meðutim,
kod djece s ataksijom organizirani taktilni i proprioceptivni ulaz
informacija daje slabije rezultate u motornoj izvedbi. Procjenjuje
se da djeca s ataksijom imaju duboko senzorno ošteæenje obrade
informacija; možda njihov sustav ne može primiti i integrirati
senzornu informaciju osiguravajuæi korekciju pokreta i uèenje
novih motornih strategija. Potrebno je mnogo istraživanja na
tom podruèju. Je li senzorno/perceptivno ošteæenje primarno ili
sekundarno ili oboje? Može biti visoki prag podražaja za ulazak
senzorne informacije u središnji živèani sustav i / ili je problem
u interpretiranju i upotrebi informacije u djece s CP. Može biti
i sekundarno ošteæenje uslijed manjka upotrebe. Kada je dijete
manje pokretno zbog neuromuskularnog ošteæenja, senzorni
sustav prima malo informacija i manje je iskusan. To je bio
inicijalni koncept neurorazvojnog tretmana Bobathovih u
terapeuskom pristupu 1950. Postoje èinjenice o lošoj adaptaciji
senzornih receptora na manjak stimulacije iz okoline isto kao i
na manjak vlastitih pokreta (Stamer, 2000.).

MIŠIÆNOKOŠTANI SUSTAV
Ošteæenja koštane strukture u djece s cerebralnom
paralizom obièno su sekundarna. Razvijaju se zbog razlièitih
razloga, ukljuèujuæi:
l utjecaj gravitacije na tijelo èija osovina je abnormalna i
mièe se abnormalno
l utjecaj abnormalne mišiæne kontrakcije na rast i promjenu
kostiju
l manjak razlièitosti pokreta u djece s cerebralnom paralizom.
Važno je razumijevanje moguæih uzroka abnormalnih
promjena na kostima što dovodi do efikasnije strategije
tretmana. Motorna kontrola ne ovisi samo o funkcioniranju
živèanog sustava u specifiènoj okolini veæ i o strukturama na koje
živèani sustav djeluje. Podruèja smanjene mobilnosti zglobova i
skraæenje mišiæa, obièno su sekundarna ošteæenja. Terapeut
mora procijeniti atipièno povišenje èvrstoæe mišiæa i pokušati
djelovati na moguæu pojavu kontraktura.

RESPIRATORNI SUSTAV
Respiratorni mišiæi koji podupiru položaj i pokrete, obièno
su kompromitirani u djece s cerebralnom paralizom. Lagano
disanje bitno je za glatko izvršenje pokreta i održavanje položaja.
 97
Mnoga djeca s cerebralnom paralizom imaju poteškoæe s
održavanjem respiracije u podupiranju položaja i pokreta.
Mnoga od tih ošteæenja su sekundarna - razvijaju se tijekom
vremena zbog poremeæenog razvitka zrelije respiracije.

RANA STIMULACIJA RAZVOJA DJETETA S

CEREBRALNOM PARALIZOM
Potrebna je rana intervencija kod sumnje na cerebralnu
paralizu. Fizièke strukture mozga mogu se mijenjati samo kao
rezultat iskustva. To je plastiènost mozga. Istraživanja su
pokazala da je uz kvalitetu i intenzitet iskustva važno i vrijeme
tih iskustava. Razdoblje posebne plastiènosti mozga za pojedina
iskustva zove se kritièno ili senzitivno razdoblje. Kod
neuroriziène djece poželjno je zapoèeti tretman neposredno
nakon poroda. Rasprava o tome koja je metoda najbolja nije
korisna. Najèešæe je najvažnije iskustvo terapeuta u pojedinoj
vrsti tretmana. Osim iskustva terapeuta važna je i suradnja
roditelja.
U Hrvatskoj se uglavnom provode dva oblika tretmana:
neurorazvojni tretman (Bobath) i terapijski koncept refleksne
lokomocije (Vojta).
U poèetku su cerebralnu paralizu primarno lijeèili ortopedi.
Kirurgija koja je primjenjivana u djece s djeèjom paralizom
èesto je primjenjivana i u djece s CP. Ortoped Winthrop Phelps
intenzivno se posvetio djeci s cerebalnom paralizom. Meðutim
rezultati nisu bili zadovoljavajuæi (Slominski, 1984.). Èetrdesetih
godina XX. stoljeæa dolazi do novog pristupa tretmanu koji je
holistièan. Novi pristup je pokušao razumjeti probleme u
senzornoj i motornoj kontroli i ulogu razvoja u stjecanju
vještina te sekundarna ortopedska ošteæenja uzrokovana
cerebralnom paralizom.
1943. godine Karel i Bertha Bobath razvili su neurorazvojni
postupak (NDT) koji je i danas široko rasprostranjena i priznata
teorija postupanja s cerebralno paraliziranom djecom. Teorija
i praksa NDT unaprijeðeni su kad su 1957. godine Elisabeth
Köng iz Švicarske i Mary Quinton, britanska fizioterapeutkinja,
otvorile kliniku za dijagnosticiranje i lijeèenje pri Univerzitetskoj
bolnici za djecu u Bernu u Švicarskoj. Dr. Köng poèela je
razvijati svoju sposobnost dijagnosticiranja i uskoro je bila
sposobna utvrditi u vrlo ranoj dobi pokazuje li dijete abnormalne
cerebralno motorne smetnje (Köng, 1987.).
98
Neurorazvojni tretman (Bobath)
Teorija neurorazvojnog tretmana bazirana je na èinjenici da
je aktivno sudjelovanje djeteta u nekom iskustvu osnova svakog
efektivnog uèenja, pa tako i motorièkog. Uèenje normalnih
obrazaca položaja i pokreta odvija se aktivnim ponavljanjem koje
rezultira internalizacijom i sposobnošæu samostalnog izvoðenja.
Naèela tretmana su: inhibicija abnormalne posturalne
aktivnosti da bi se smanjio hipertonus u spastiène i mnoge ate-
toidne djece, facilitacija normalnoga posturalnog položaja i po-
kreta na osnovi što više normalnog mišiænog tonusa, poveæanje
posturalnoga refleksnog tonusa i regulacija reciproène mišiæne
funkcije. Inhibicija refleksa i facilitacija pokreta primjenjuju se
jedna s drugom. Trajna redukcija i stabilizacija mišiænog tonusa
ovisi o stupnju u kojem se normalni posturalni refleksni
mehanizam i normalni slijed pokreta razvijaju tehnikom
facilitacije. Abnormalna posturalna refleksna aktivnost dolazi
predominantno iz glave, vrata i drugih proksimalnih dijelova
tijela. Snaga i distribucija abnormalnoga mišiænog tonusa udova
zbog toga može biti uspješno kontrolirana iz tih proksimalnih
dijelova, tzv, „kljuène toèke”. Pozicioniranje i postupci prenošenja
su elementi koje se mogu i trebaju nauèiti i biti primjenjivani od
strane roditelja i svih koji rade s djetetom (Bobath K., 1980.).

INHIBICIJA
Inhibicija je planirana stupnjevano voðena tehnika koja
se upotrebljava za smanjenje poveæanog mišiænog tonusa,
smirivanje ekscitiranog stanja ponašanja i smanjenja senzorne
hipersenzitivnosti.
FACILITACIJA
Facilitacija je planirana stupnjevano voðena fizikalna
tehnika koja se upotrebljava da poboljša koordinaciju pokreta
mijenjanjem neadekvatnoga mišiænog tonusa, mijenjajuæi
senzorne odgovore ili mijenjajuæi stanje ponašanja (npr.
tehnika facilitacije koja upotrebljava kljuène posturalne toèke
kao što su ramena, trup i kukovi).
POZICIONIRANJE
Specifièni naèin stavljanja u položaj za održavanje
posturalne osovine, održavanje posturalne stabilnosti,
facilitiranje normalnog oblika pokreta i poveæanje individualne
interakcije s okolinom; može ukljuèiti adaptivna pomagala.
 99
Prema Stameru, 2000., suvremeni NDT pristup ima nekoliko
važnih koncepata:
l dijete se procjenjuje kao jedinstvena osoba koja živi u
specifiènoj obitelji s jedinstvenim potrebama. Razmatra se
djetetov sadašnji i buduæi život u planiranju ciljeva tretmana.
Cilj tretmana je poveæanje funkcionalnih vještina.
l Terapeut koristi znanje o normalnom razvoju kako bi
razumio mnoge i razlièite naèine razvoja djetetovih vještina.
Znanje o normalnom razvoju pomaže mu razumjeti, zašto
dijete s cerebralnom paralizom ne može izvesti odreðene
vještine. Normalan razvoj je dugo vremena bio mjerilo
uspjeha tretmana ili poželjan ishod tretmana. Meðutim,
djeca s cerebralnom paralizom ne slijede normalne razvojne
puteve. Normalne razvojne skale mogu biti upotrijebljene
u determiniranju postojanja problema. Te skale nikada
neæe biti upotrijebljene kao mjerilo uspjeha tretmana.
Terapeut mora biti oprezan prema istraživanjima koja
tvrde da je terapija neuèinkovita zbog toga što dijete nije
postiglo skale normalnog razvoja.
l Buduæi da se tretira poremeæaj pokreta, tretman je aktivni
proces. Motorne vještine zahtjevaju integraciju mnogih
tjelesnih sustava. Identificiraju se problemi koje dijete ima
s pokretima i kako ti problemi utjeèu na funkciju. Sustavi
koji utjeèu na pokret djeluju istovremeno, jer svaki prob-
lem jednog sustava utjeèe na druge sustave tijela. Ti sustavi
ukljuèuju neuromuskularni sustav, senzorni i perceptivni
sustav, mišiænokoštani sustav i respiratorni sustav. Tretman
zahvaæa smanjenje vremena ulaza informacije, fizièke i
verbalne, pa dijete preuzima pokret i nauèi kako zapoèeti
pokret.
l Tretman je timski. Ni jedan profesionalac ili èlan obitelji ili
struèna osoba ne mogu vidjeti sva moguæa ošteæenja, funk-
cionalna ogranièenja ili nesposobnosti prisutne u djece s
cerebralnom paralizom.
Osnovni elementi tretmana prema Vojti
Tijekom rada s djecom oboljelom od cerebralne paralize
dr. Vaclav Vojta otkrio je terapijski koncept „refleksne
lokomocije”. Definirajuæi termin „refleksna lokomocija” navodi
da on obuhvaæa totalni obrazac pokreta, koji se ne pojavljuje
spontano veæ samo stimulacijom periferije, stimulacijom
pojedinih dijelova tijela. Globalni obrasci refleksne lokomocije
100
u potpunosti su prisutni u svakoga zdravog novoroðenèeta, oni
mogu biti provocirani. Bilo je utvrðeno da aktiviranje globalnih
obrazaca refleksne lokomocije u djeteta s utvrðenom
cerebralnom paralizom pobuðuje poèetnu fazu normalne
motorne ontogeneze (Vojta,1984.).

Globalni obrasci refleksnog puzanja i refleksnog okretanja

Razlikujemo dva kompleksa refleksnog pokretanja. Jedan
se provodi u potrbušnom položaju i oznaèuje se kao refleksno
puzanje. Kod kompleksa refleksnog puzanja poèetni položaj je
asimetrièni trbušni položaj i on predstavlja aktivan, labilan i
dinamièan položaj. Na raspolaganju nam se nalazi 9 zona
podraživanja na obje strane tijela. Razlikujemo èetiri glavne
zone koje se nalaze na ekstremitetima i 5 pomoænih zona èije
je lokalizacija na ramenom i zdjeliènom pojasu, te zone trupa.
Ovisno o rotaciji glave i položaju lica, oznaèujemo ekstremitete
kao „ekstremitete potiljka” i „ekstremitete lica”
Drugi kompleks refleksnog pokretanja postoji u leðnom i
boènom položaju i oznaèuje se kao refleksno okretanje. Poèetni
položaj je položaj na leðima s rotiranom glavom na jednu
stranu na temelju èega govorimo o „strani lica” i „strani
potiljka”. Komponente uspravljanja, pokretanja i ciljane
motorike prisutne u motorièkoj ontogenezi mogu se
identificirati kao dio obrasca refleksnog pokretanja.

Utisnuæe novih mišiænih obrazaca u središnji živèani sustav

Globalni obrasci refleksne lokomocije mogu biti lagano
izazvani kod normalne novoroðenèadi. Kod novoroðenèeta sa
smetnjama ili kod onih s utvrðenom cerebralnom paralizom
mišiæna akcija globalnog obrasca se ne može provocirati lako
ili do punog opsega. Meðutim, osiguranjem toène startne
pozicije terapeut može (kroz vremensku i prostornu sumaciju)
aktivirati mišiæe da se kontrahiraju izometrièki jer je ta startna
pozicija dio obrasca normalnog dojenèeta. Ta aktivnost
perifernoga motornog sustava je izvor nove globalne propriocepcije
prenesene u središnji živèani sustav gdje se pohranjuje. Ako je
startna pozicija fiziološka, onda se aktivacija mišiæa, napetost
tetiva i propriocepcija zglobova i zglobnih kapsula prenosi
istovremeno i kao cjelina u središnji živèani sustav. Globalni
obrasci pohranjeni su kao individualne komponente u golemoj
riznici središnjega živèanog sustava osiguravajuæi dovoljnu
neuralnu masu i izvjestan stupanj plastiènosti središnjega živ-
 101
èanog sustava. Globalni obrasci pokazuju da elementi- parcijalni
obrasci- nastaju spontano za vrijeme normalnoga motornog
razvoja u prvoj godini života. U obrascu refleksnog puzanja, npr.
parcijalni obrazac stopala je kineziološki isti kao pokret stopala
peta -prsti u bipedalnoj lokomociji. Govorimo o „anticipaciji”
parcijalnog obrasca bipedalne lokomocije na kraju prve godine
života. Ako prekursori motorne ontogeneze veæ egzistiraju
unutar središnjega živèanog sustava, tada je zadatak
fizioterapeuta aktivirati sustav (Vojta, 1984., Zukunf-Huber,
1999.). Refleksnom aktivacijom razlièitih mišiænih funkcija u
djece s cerebralnom paralizom aktiviramo: 1. posturalnu
ontogenezu, 2. mehanizme uspravljanja i 3. ekvilibristièku
reakciju. Upotrebom aktivatora sustavom refleksne lokomocije,
dijete može razviti posturalnu i lokomocijsku ontogenezu.

Terapeut, roditelj i dijete u Vojta terapeutskom timu

U praksi se vrši podraživanje više zona podraživanja
istovremeno (prostorna sumacija podraživanja) te se
podraživanje zadržava (vremenska sumacija podraživanja).
Takvim podraživanjem „budi” se uroðeni globalni obrazac
refleksne lokomocije koji predstavlja aktivaciju kompletne
popreèno prugaste muskulature u odreðenoj koordinaciji
(Skoèiliæ, 1999.).
Fizioterapeut nakon dijagnostièke obrade i lijeènikove
postavljene indikacije, procjenjuje spontanu motoriku, izraðuje
plan i program terapije te provodi edukaciju roditelja za
provoðenje terapije. Terapija je kod dojenèadi i male djece
uvijek praæena plaèem koji je poželjna popratna pojava jer
pojaèava razinu podražljivosti. Kako je Vojta terapija kod
dojenèeta i malog djeteta praæena plaèem i aktivnim otporom,
to može predstavljati optereæenje za roditelje koji provode
terapiju. Zato je potrebno da Vojta terapeut objasni roditeljima
razloge plaèa, te da ih nauèi modelu ponašanja i komunikacije
prema djetetu tijekom terapije ali i izvan nje. Za razliku od
plaèa i aktivnog otpora, ponekad može doæi i do pojave pasivnog
otpora, koji je izuzetno nepoželjna pojava, jer ometa provoðenje
terapije i smanjuje terapijske rezultate (Skoèiliæ, 1999.). Roditelj
se mora držati naèela da dijete ne postavlja pasivno u sjedeæi ili
stojeæi položaj i ne smije uvježbavati nikakve pokrete s djetetom.
Ne smiju se koristiti pomagala kao npr. klinasti jastuk ili lopta,
stalak za stajanje ili hodalica. Mora se èekati dok dijete samo
ne ustane pa i kad èekanje traje više godina.
102
Neki drugi terapeutski pristupi
Postoje još mnogi terapeutski pristupi. U uvodniku knjige
„Tretman motornih poremeæaja u djece s cerebralnom
paralizom, Scrutton, 1984. (Management of the motor disor-
ders of children with cerebral palsy), Brice Gans istièe „potrebe
djeteta, vještine terapeuta i socijalni, kulturni, geografski i
financijski èimbenici æe doprinijeti odreðivanju koja je prava
terapija za odreðeno dijete”. Glavni problem u vezi s fizikalnom
terapijom je nedostatak dokaza za njezin klinièki ishod. Neki
terapeutski pristupi vjeruju u promjene struktura središnjega
živèanog sustava (npr. prema Vojti). Drugi terapeutski sustavi
smatraju da je moguæe „trenirati” središnji živèani sustav na
osnovnom obrascu pokreta (Bobath) i funkcija (konduktivna
edukacija). Dijagnostièki i terapijski koncept Jean Ayres poznat
pod nazivom „senzorièka integracija” u prvom redu orijentira
se na procese obrade senzorièkih informacija u središnjem
živèanom sustavu na temelju vestibularnih, taktilnih i
proprioceptivnih podražaja (Ayres, 1977.).
Bez obzira na terapijske pristupe Levitt, 1997. istièe da glavni
ciljevi tretmana moraju biti usmjereni na:
l razvoj oblika komunikacije (govor, geste, pisanje, znakovni
jezik, pisanje na pomagalima)
l razvoj neovisnih dnevnih aktivnosti kao što su hranjenje
odijevanje, pranje i kontrola stolice i mokrenja
l razvoj nekih oblika lokomocije.
Usprkos razlièitim terminologijama i metodama, sljedeæi
aspekti su temeljni za razlièite sustave tretmana:
l posturalni mehanizmi
l voljni pokreti
l perceptivno –motorne funkcije.
Istièe i potrebu timskog rada, a idealni tim bi se sastojao od
pedijatra, neurologa, psihijatra, ortopeda, otorinolaringologa
i oftalmologa s fizioterapeutima, okupacijskim terapeutima,
govornim terapeutima, uèiteljima, socijalnim radnicima,
psiholozima i roditeljima. Tretman mora biti kontinuiran, a ne
može se promatrati kao nešto što traje pola sata dnevno ili tri
puta tjedno.
U zakljuèku, prema Levittu, 1977. navode se opæa i specifièna
naèela tretmana koji se mogu smatrati sintezom razlièitih
terapijskih sustava:
 103
A. Opæa naèela tretmana
l timski rad
l rani tretman
l ponavljanje motornih aktivnosti, bez obzira na neuromuskular-
ne tehnike u tretmanu ili motorne aktivnosti voðenja kroz
cijeli dan
l senzomotorna iskustva
l motivacija djeteta
B. Specifièna naèela tretmana
l razvojni trening
l tretman abnormalnog tonusa
l trening razlièitih pokreta
l upotreba aferentnih podražaja
l upotreba aktivnog pokreta
l facilitacija
l prevencija deformiteta.
Osim fizikalnog voðenja fizikalnog terapeuta, znaèajna je
i radna i govorna terapija.

Radna terapija
Manjak u senzomotornim, kognitivnim i psihosocijalnim
vještinama interferira s djetetovim moguænostima u podruèju
brige za sebe, igre i edukacije.
Cilj radne terapije je razviti potencijalne funkcionalne
neovisnosti na naèin:
l da pomaže roditeljima i njegovateljima pronaæi lakše naèine
njege individualnog djeteta:
l da daje savjete o opremi i tehnologiji kako bi se djetetu
omoguæilo lakše preuzimanje odreðenih zadataka;
l da savjetuje o praktiènim aspektima iz svakodnevnog života
i škole koji mogu poveæati djetetove potencijale;
l da pokazuju djetetu uèinkovitost i alternativne naèina
pristupanja svakodnevnim zadacima;
l da osigura savjetovanja o alternativnoj igri i rekreativnim
aktivnostima koje razvijaju djetetove svakodnevne vještine
i pomažu mu da prevlada strah zbog invaliditeta, (Preporuke
minimalnih standarda zdravstvene zaštite cerebralno
paralizirane djece, 1999.).
Radni terapeuti uglavnom rade u suradnji s djeèjim fizi-
kalnim terapeutima.
104
Govorna terapija
Djeci s cerebralnom paralizom od ranog djetinjstva mora
biti osiguran logoped koji je osposobljen za rad s invalidnom
djecom. Cerebralno paralizirana djeca èesto imaju probleme s
rezonancom glasa, govorom (dispraksija, disartrija), jezikom,
èitanjem i komunikacijom. Logoped bi morao imati i odreðenu
naobrazbu iz poremeæaja gutanja (disfagija).
Govorna terapija i sve ostale terapije moraju biti osigurane
kao integralni dio multidisciplinarnoga timskog pristupa, a u
uskoj suradnji meðu terapeutima.

ULOGA RODITELJA
Mnogostruka je uloga roditelja u pristupu cerebralno pa-
raliziranom djetetu. Kvalitetna interakcija roditelja i djeteta imat
æe pozitivan utjecj na njegov razvoj jer su roditelji primarni svijet
dojenèeta. Važno je znati nekoliko savjeta kojima se mora roditelj
rukovoditi da bi pomogao puni razvoj djetetovih potencijala:
l svako je dijete jedinstvena osoba. Premda je djetetu
dijagnosticirana cerebralna paraliza, ono je prije svega
jedinstvena osoba sa svim svojim karakteristikama, koje ne
treba gledati u odnosu na dijagnozu i motorièki poremeæaj.
l sva djeca mogu kontinuirano uèiti. Uèenje traje cijeli život.
Uèenje djeteta s cerebralnom paralizom uglavnom æe biti
sporije, katkad æe biti skokovito, ali ako djetetu damo
priliku da uèi,ono æe uèiti i napredovati u uèenju.
l što ranije poènete raditi s djetetom, to æe za njega biti bolje.
Rana intervencija i rano uèenje mogu sprijeèiti probleme i
olakšati djetetov razvoj. Ono takoðer pomaže izgraðivanje
pozitivnih odnosa izmeðu roditelja i djeteta.
l ciljevi su uèenja razvojni i funkcionalni. Ciljevi su definirani
poznavanjem normalnog razvoja djeteta i takoðer
promatranjem funkcionalnih vještina (hranjenje,
odijevanje, kupanje i drugo) Jednom rijeèju, treba razvijati
vještine koje æe omoguæiti djetetu najbolju interakciju sa
svijetom. Roditelji moraju biti aktivno ukljuèeni u
odluèivanju što njihovo dijete treba uèiti.
l vrijeme uèenja mora se odvijati za vrijeme svakodnevnih
aktivnosti. Svaka interakcija roditelja i djeteta, npr. hra-
njenje, odijevanje, kupanje, spavanje, toaletni trening
moraju biti iskorišteni za stimulaciju motorièkog razvoj,
govornog razvoja i stimulaciju psihièkog i emocionalnog
razvoja te za sprjeèavanje deformiteta.
 105

SINDROMI TEŠKOÆA U RAZVOJU

Poznavanje naèela rasta i razvoja èini osnovni dio pedijatrijske

znanosti i neophodno je za sve one kojima je povjereno zdravlje
i dobro djeteta od njegova zaèeæa do adolescentne dobi. Jednaka
je uloga struènjaka i roditelja ili skrbnika, naroèito u ranoj
razvojnoj dobi.
Dok se pojam „rast” vezuje za procese kvantitativnog
poveæanja velièine dimenzija i mase jedinke u cjelini, kao i
pojedinih njezinih dijelova, dotle je pojam „razvoj” vezan za
kvalitativne promjene uslijed sazrijevanja funkcije i strukture
pojedinih organa ili sustava (Barišiæ i sur., 1994.).
Djetetom s teškoæama u razvoju s neuropedijatrijskog stajališta
smatramo dijete koje ima razvojne poremeæaje èiji su glavni èinitelji
disfunkcije koje rezultiraju iz „statièkog” poremeæaja središnjega
živèanog sustava, a manifestiraju se u djetinjstvu i imaju kronièni
tijek s visokom vjerojatnošæu funkcionalnog ogranièenja. Nema
jedinstvene klasifikacije razvojnih poremeæaja. Poremeæaji
središnjega živèanog sustava u djece èesto su uvjetovani procesima
koji obuhvaæaju cijeli mozak (npr. asfiksija, genetski ili metabolièki
poremeæaji), pa zbog toga imamo èesto višestruke probleme u
pojedinog djeteta (Tablica 1.)
Tablica 1. Moguæi problemi kod djeteta s teškoæama u razvoju

Motorni poremeæaji Jezièni i govorni poremeæaji

Mentalna retardacija Problemi hranjenja
Konvulzije Inkontinencija
Problemi vida Slaba koncentracija
Problemi sluha Emocionalni problemi
Poremeæaji percepcije Poremeæaji uèenja
Globalno razvojno usporenje (global developmental delay-GDD)
i razvojno jezièno ošteæenje (developmental language impairment-
DLI) su dva najèešæa suptipa razvojnih poteškoæa u ranom djetinj-
stvu uoèljivih u klinièkoj praksi (Peterson i suradnici, 1998)*

*Prema rezultatima Nacionalnog instituta zdravlje djeteta i humani razvoj (Child care and
child development, The Guilford Press, NewYork, 2005), globalno razvojno usporenje u teškoæama
u razvoju javlja se u 52 % sluèajeva.
106
GDD se definira kao znaèajno usporenje obièno u dvije ili više
standardnih devijacija ispod prosjeka, u dvije ili više domena:
grube / fine motorne vještine, kognicija, govor/ jezik, socijalne
vještine ili aktivnosti dnevnog života (Shevell i suradnici, 2003.).
Tipièno su zahvaæene sve domene. DLI se odnosi na izolirano
usporenje u odnosu za dob u upotrebi ekspresivnog i/ili re-
ceptivnog jezika u odsutnosti kognitivnog ošteæenja, ošteæenja
sluha ili abnormalnih socijalnih interkacija (Nass i Koch, 1992).
Djeca s GDD i DLI u odnosu na djecu s definiranim biološkim
rizicima (djeca s prijevremenim porodom, cerebralnom
paralizom, Down sindromom) nemaju longitudinalne
sistematiène programski- orijentirane pristupe u tretmanu (Msall
i sur., 1998.). Pokazalo se da je znaèajna rana implementacija
rehabilitacijskih intervencija, edukacije i suportivnih sustava jer
pozitivno djeluju na poboljšanje razvoja. Ne trebamo težiti za
dijagnozom sindroma da bismo zapoèeli intervenciju. Svako
dijete moramo vidjeti kao jedinstvenu osobu i prilagoditi pro-
gram tretmana njegovim individualnim razvojnim potrebama.

Sindromi teškoæa u razvoju

Svako pojedino dijete koje okarakteriziramo da ima teškoæe
u razvoju razlikuje se od drugog djeteta s poteškoæama u
razvoju. Statièke poteškoæe u razvoju ukljuèuju Downov
sindrom, sindrom lomljenog x kromosoma, fetalni alkoholni
sindrom, nisku poroðajnu težinu, poremeæaje nastale
konzumiranjem opasnih lijekova i droga u trudnoæi, veæinu
vrsta cerebralne paralize, veæinu poremeæaja autistiènog
spektra, mnogo kognitivnih deficita, mnogo oblika mentalne
retardacije te ošteæenja vida i sluha (Grenspan, Weider, 2003.).
Tome svakako treba dodati središnje procesne poremeæaje
(central processing disorders) kao izdvojene sindrome.
Razmotrit æe se najprošireniji sindromi djece s teškoæama u
razvoju.

Mentalna retardacija
Prema definiciji, kod mentalne retardacije imamo znaèajno
ispod prosjeèno intelektualno funkcioniranje zajedno s
manjkom adaptivnog ponašanja koje se manifestira za vrijeme
razvojnog razdoblja. Intelektualno funkcioniranje smanjeno
je i povezano je s manjkom socijalnih i adaptivnih vještina.
Adaptivne vještine odnose se na komunikaciju, brigu o sebi,
 107
život u kuæi, socijalne vještine, školovanje, slobodno vrijeme i
drugo. Klasifikacija može biti temeljena na mjerenju stupnja
intelektualnog funkcioniranja ili na osnovi etiologije (Tablica 2.
i Tablica 3). Kod 2, 3 % ljudi oèekuje se QI ispod 70 i vjerojatno
isti postotak iznad 130. Ogranièavajuæi dijagnozu mentalne
retardacije na ljude s QI od 70-75, hipotetski bi oko 3-5 %
populacije imalo znaèajnu ispodprosjeènu opæu inteligenciju.

Tablica 2. Intelektualno funkcioniranje u mentalnoj retardaciji

Razina mentalne retardacije Stanford Binet skala

Blaga 52-67
Umjerena 36-51
Teška 20-35
Duboka -19

Tablica 3. Klasifikacija u odnosu na etiologiju (Grossman, 1973.)

l infekcije i intoksikacije
l trauma i fizièki agensi
l poremeæaji metabolizma, rasta ili prehrane
l postnatalne bolesti mozga
l bolesti i stanja uzrokovani (nepoznatim) prenatalnim utjecajima
l kromosomske abnormalnosti
l prematuritet
l veæi psihijatrijski poremeæaji
l psihosocijalna deprivacija
l drugo i nespecificirano

Poznate su teške posljedice djelovanja dvaju lijekova koja

su uzimana za vrijeme trudnoæe. Jedan od njih je Thalidomid,
kojeg su lijeènici poèeli propisivati 1957. da bi smanjili tjeskobu
i muèninu kod trudnica. Gotovo 6000 beba bilo je roðeno sa
skraæenim noga i rukama koje su rasle pravo iz ramena.
Istraživaèima je trebalo više od dvije godine da bi pronašli
uzrok u Thalidomidu. 1982. godine pojavio se na tržištu snažan
lijek protiv akni zvan Accutan. Accutan remeti mozak u razvoju
i uzrokuje mentalnu retardaciju, stvara abnormalno malu èeljust
i uši rastu ispod razine brade.
Usprkos upozorenjima, tri velika istraživanja pokazuju
da èak 90% žena još uvijek uzima jedan ili više lijekova tijekom
trudnoæe. Od osobitog je znaèenja samo nužno uzimanje lijekova
108
i pod strogom lijeènièkom kontrolom tijekom prvog tromjesjeèja
trudnoæe kada farmaceutski preparati mogu izmijeniti naèin
oblikovanja , dijeljenja i migracije neurona, njihovu sposobnost
prepoznavanja svojih pravih odredišta u mozgu koji raste, ili
njihovo povezivanje s drugim neuronima (Diamnod, Hopson,
2002.).
Alkohol se zapravo smatra glavnim uzrokom mentalne
retardacije i 10 % odraslih koji su zatvoreni u mentalne ustanove
zbog veoma niske inteligencije vjerojatno su patili zbog
izloženosti alkoholu tijekom fetalnog razvoja.
Pušenje takoðer ugrožava razvoj mozga. Zapaljeni duhan
oslobaða 2000 do 4000 toksiènih tvari, kao i visoke kolièine
ugljiènog monoksida. To može smanjiti kolièinu kisika koja
stiže fetusu za èak 20 % i uzrokovati facijalne abnormalnosti,
oštetiti dijelove mozga, smanjiti sveukupnu velièinu tijela i
glave. Mogu se u kasnijoj dobi pojaviti tegobe u uèenju, teškoæe
u èitanju i drugi školski problemi.
Kromosomski poremeæaji su uzrokovani abnormalnostima
kromosoma. Kod normalne situacije posjedujemo 23 para
kromosoma od kojih su dva para spolni kromosomi (dva x
kromosoma kod ženskog spola i x i y u muškog spola). Osobe
s Downovim sindromom imaju jedan dodatni kromosom 21 i
imaju ukupno 47 kromosoma. Poremeæaj se javlja na oko 1/800
poroðaja i èešæi je kod starijih rodilja. Intelektualni razvoj u
djece s Downovim sindromom je niži od normalnog i prosjek
je QI oko 50. Specifièni neurološki problemi ukljuèuju
hipotoniju, poveæanu incidenciju epilepsije i èestu pojavu
demencije oko 40. godine života.
Razvoj središnjega živèanog sustava je složen proces i nije
iznenaðenje èešæa pojava abnormalnosti. Malformacije koje
rezultiraju iz abnormalnog razvoja su važni uzroci neuroloških
bolesti u djece. Jedna treæina do polovina djece koja umiru u
prvoj godini života imaju ozbiljne malformacije središnjega
živèanog sustava. Preživjeli mogu imati široki raspon neuroloških
poremeæaja ukljuèujuæi motorne poremeæaje, mentalnu
retardaciju, epilepsiju i ošteæenja osjetila. Abnormalni razvoj
može se pojaviti i uslijed pogrešnoga genetskog koda (npr. u
Miller –Dieker sindromu gdje je prisutna delecija kromosoma
17) ili zbog vanjskih abnormalnosti koje interferiraju s normalnim
razvojem središnjeg živèanog sustava. Dobro prepoznati uzroci
ukljuèuju fetalne infekcije (rubeola, citomegalovirus) lijekovi
(sodium valproat), zloupotreba alkohola.
 109

Periventrikularna Periventrikularna
leukomalacija hemoragija

Prematuritet je važan èimbenik u etiologiji poremeæaja

središnjega živaèanog sustava. U osnovi veæine neurorazvojnih
sekvela u ranije roðenog djeteta je ošteæenje bijele moždane
supstance, zbirno nazivano perinatalna leukoencefalopatija.
Taj termin obuhvaæa germinal matriks hemoragiju (GMH),
periventrikularnu hemoragiju (PVH), intraventrikularnu
hemoragiju (IVH), periventrikularnu infarkcijsku hemoragiju
i periventrikularnu leukomalaciju (PVL) (Slike periventrikularne
leukomalacije i periventrikularne hemoragije )
Ranije roðena dojenèad sklona je GMH, PVH i IVH , jer
je njihova moždana cirkulacija osjetljiva na promjene tlaka i
prisutan je manjak potporne glije u njihovom germinalnom
matriksu. Velika GMH/IVH uzrokuje opstrukciju terminalnih
vena što rezultira u hemoragijskoj infarkciji. Periventrikularna
leukomalacija ili multifokalna nekroza u bijeloj periven-
trikularnoj supstanici uzrokovana je ishemiènom nekrozom na
krajevima i rubnim zonama dugih penetrirajuæih arterija. Glavna
dijagnoza periventrikularne i intraventrikularne lezije u ranije
roðenog djeteta je ultrazvuk mozga. Magnetska rezonancija
(MRI ) je senzitivnija u otkrivanju ošteæenja bijele moždane
supstance. Ispitivanje populacije od 221 djeteta srednje
poroðajne težine od 831 grama i srednje gestacijske dobi od 26,
4 tjedna u 54 djece (24 %) nalazi velike neurosenzorne
abnormalnosti ukljuèujuæi u 33 (15 %) cerebralnu paralizu, u
20 (9 %) gluhoæu, u 21 (10 %) sljepoæu. Neurorazvojno ošteæenje
(neurosenzorna abnormalnost i /ili mentalni razvojni indeks
manji od 70) bilo je prisutno u 105 djece (48%).
110
CEREBRALNA PARALIZA
Cerebralna paraliza je najèešæi poremeæaj pokreta u
djetinjstvu. Spada u teškoæe u razvoju i kao takva spada u
dijagnstièku kategoriju koja ukljuèuje mentalnu retardaciju,
autizam, poremeæaj u govoru i uèenju te poremeæaje pažnje i
kontrole pokreta. Poremeæaj pokreta i položaja rezultat je
statièke lezije nezrelog, središnjega živèanog sustava.
Nacionalni informacijski centar za djecu i mladež s
hendikepom središnjeg živèanog sustava definira cerebralnu
paralizu: Stanje je uzrokovano ošteæenjem mozga, obièno se
pojavljuje prije, za vrijeme ili kratko poslije poroda.
„Cerebralno” se odnosi na mozak, a „paraliza” na poremeæaj
položaja i pokreta. Nije ni progresivna ni prenosiva. Takoðer
nije „izljeèiva”, premda edukacija, terapija, primijenjena
tehnologija mogu pomoæi osobama s cerebralnom paralizom
da vode produktivan život. To nije bolest i nikada se ne može
oznaèiti kao takva. Može biti blaga do teška (National informa-
tion centre for children and youth with handicaps, 1993).
Danas još perceptivno-kognitivni elementi nisu dio definicije
cerebralne paralize. Meðutim, u sluèaju cerebralne paralize
treba multidisciplinarno razmotriti sve varijacije u perceptivno-
kognitivnom i motornom razvoju.
Danas je široko prihvaæeno mišljenje da se glavnina
ošteæenja mozga koja dovodi do cerebralne paralize pojavljuje
u nezrelom mozgu prije roðenja, ponajèešæe izmeðu 26. i 32.

Slika poremeæaja na prsima kod cerebralne paralize

 111
tjedna trudnoæe. Dva najèešæa ošteæenja u cerebralnoj paralizi
su periventrikularna leukomalacija (PVL) kod koje dolazi do
propadanja bijele moždane tvari i redukcije funkcija u tom
podruèju te periventrikularna hemoragija (PVH), krvarenje u
tkivo bijele moždane tvari koje uništava neurokomunikaciju u
tom podruèju.
Osnovne teškoæe motorièkog razvoja djece s cerebralnom
paralizom jesu:
1) abnormalni mišiæni tonus
2) postojanje primitivnih refleksa koji su isprepleteni s voljnim
pokretima
3) slabo razvijena voljna motorika, ukljuèujuæi reakcije ravnoteže,
4) mišiæna slabost
5) slabiji razvoj vještina i voljnih pokreta.
Postoji nekoliko stanja koja se mogu pojaviti kod cerebralne
paralize i koja zahtijevaju specifièni tretman: vizualna ošteæenja,
slušna ošteæenja, ostala senzorna ošteæenja, neurološka,
ortopedska i druga ošteæenja, kognitivna ošteæenja, mentalna
retardacija i poteškoæe u uèenju.
Uèestalost strabizma kod djece je oko 6%, a kod djece s
cerebralnom paralizom taj postotak raste na 15-60% (Duckman,
1987.). Slièna visoka uèestalost postoji i kod drugih problema
poput veæih refrakternih grešaka, ambliopije, akomodacijske
insuficijencije, okulomotorne disfunkcije i vizualno perceptivne
disfunkcije. Kod nedonošèadi gubitak vida, ukljuèujuæi sljepoæu,
može ostati kao posljedica prematurne retinopatije.
Procjene o slušnim ošteæenjima kod djece s cerebralnom
paralizom kreæu se od 3-10% (Evans i sur., 1985.) do25%
(Bathsaw, Perret, 1992.).
Osim ošteæenja vida i sluha, mnoga djeca s cerebralnom pa-
ralizom imaju tjelesno osjetilni manjak, npr. proprioreceptivna
abnormalnost, svijest o položaju tijela u prostoru (Molnar, 1992.).
Kod djece s cerebralnom paralizom uèestalo se javljaju
neurološke i kirurške poteškoæe, a to su ili prateæa ili sekundarna
ošteæenja. Kontrakture mišiæa, dislokacija kuka i skolioza su
primjeri sekundarnih ošteæenja; to su posljedice abnormalnog
tonusa mišiæa što uzrokuje kronièno skraæivanje mišiæno tetivnih
jedinica i deformitete koji nastaju zbog stalnih abnormalnih i
neizbalansiranih pritisaka na zglobove. Djeca s cerebralnom
paralizom èesto su podložna brojnim i znaèajnim medicinskim
112
problemima povezanim s disfunkcijom respiratornoga,
gastrointestinalnog i urinarnog trakta.
Konvulzije se javljaju kod èak 46 % djece s cerebralnom
paralizom (Murphy i sur., 1993.).
Epilepsija prati cerebralnu paralizu u 18-35% sluèajeva, a
autizam u 11-35 % sluèajeva (Whitfield, 2003.).
Kod djece s cerebralnom paralizom kognitivna su ošteæenja
vrlo znaèajna i zahvaæaju najèešæe jedno ili više sljedeæih
podruèja:brzinu obrade podataka; podijeljenu, selektivnu i stalnu
pažnju; kratkotrajno i dugotrajno pamæenje, izvršne funkcije ;
ekspresivni jezik. Prevalencija mentalne retardacije je oko 50%.
Uèestalost težih kognitivnih poremeæaja (npr. teške mentalne
retardacije) neposredno je povezana s težim poremeæajima
motorike. Djeca sa spastiènom kvadriplegijom posebno su sklona
teškim kognitivnim poremeæajima. Postoji uzroèno-posljedièna
veza izmeðu poremeæaja pokreta i intelektualnog poremeæaja.
Motorièka aktivnost je znaèajni integrativni mehanizam u
povezivanju razvojnog procesa u èetiri razlièita smjera: fizièkom,
intelektualnom, emotivnom i socijalnom. Motorièko ponašanja
djeluje kao povezivajuæi i integrirajuæi razvojni mehanizam.
Terapeuti, roditelji, struènjaci, roðaci i osobe s cerebralnom
paralizom ne smiju gledati na cerebralnu paralizu primarno
kao na fizièko-motorièki poremeæaj. Razvojni tretman i
terapijski program moraju ustanoviti djetetov funkcionalni
profil. Program mora biti podijeljen na jednake i potpuno
integrirane tokove, na dvije strategije jednake važnosti:
motorièku i kognitivnu. Sadašnja dijagnostièka i terapijska
praksa još stavljaju u žarište motorièke poremeæaje.

AUTIZAM
Originalni opis autizma potjeèe od Lea Kannera, djeèjeg
psihijatra, iz 1953. god. Prema Kanneru: upadljiv fundamentalni
poremeæaj autistiènog djeteta je „nesposobnost ophoðenja od
poèetka života, krajnja usamljenost koja zanemaruje, ignorira,
gasi sve izvana.” Dijete može biti abnormalno od roðenja ili
može biti normalno do 2 ili 2, 5 godine. Èini se da se broj teških
poremeæaja ophoðenja i komuniciranja poveæava. Procjene su
porasle sa 4/10000 na 11-21/10000 (Gilberg, 1990., Wing and
Gold, 1979.). Meðutim, treba uzeti u obzir da su se kriteriji za
autizam koje je opisao Kanner postupno proširili na razlièite
stupnjeve disfunkcije u ophoðenju i komunikaciji.
 113
Autistièko dijete pokazuje sljedeæe poremeæaje u socijalnoj
interakciji:
l ne pokazuje uobièajne bliske odnose s ljudima, ukljuèujuæi
roditelje i braæu
l djeci s autizmom manjka smijeh i ne zauzimaju položaj
prihvaæanja, npr. kada se roditelji približavaju, i èesto se
opservira abnormalni oèni kontakt
l poremeæaj komunikacije i jezièno usporenje su takoðer
uobièajni. Kada autistièno dijete uèi konverzaciju, èesto joj
manjka socijalna sposobnost i konverzacija nema normalnu
reciproènu razmjenu,
l autistièno dijete èesto pokazuje abnormalnosti u igri, npr.
angažiran je u ritualima i èesto inzistira na istoj igri ili
igraèki, rezistentan je na promjene
l autistièno dijete može imati slabe ili prejake odgovore na
senzorne podražaje
l hiperkineza je takoðer èesti oblik ponašanja u mlaðega
autistiènog djeteta (Halligan, Kischka, Marshall, 2003.)
Autizam je èesto povezan s razvojnim stanjima koja imaju
neurološke lezije, npr. rubeola i netretirana ili nekontrolirana
fenilketonurija. Meðutim, etiologija autizma je uglavnom
nedeterminirana. Stanje je najvjerojatnije primarno fiziološki,
a ne psihološki determinirano, premda je moguæe da kod
ekstremno vulnerabilnog djeteta psihološki stres može igrati
važnu ulogu. Prisutna je povezanost s mentalnom retardacijom.
Oko 40 % djece s autizmom ima QI od 50-55. Visoka je
incidencija epilepsije, oko petine autistièke djece ima barem
jedan epileptièni napad. Èeste su elektroencefalografske
abnormalnosti, premda EEG nalazi nisu specifièni za autizam.
Neka autistièna djeca pokazuju talente u kognitivnim i vizualno
motornim sposobnostima (osobito pamæenje, umjetnièke,
glazbene i matematièke sposobnosti). Moguæe da je kod autizma
slaba centralna koherencija (centralna koherencija je
karakteristika normalne obrade podataka –informacijsko
procesnih podataka), tendencija da razlièite informacije stvaraju
višu razinu znaèenja u kontekstu.
Prognoza je bolja kod one djece s autizmom koja su
inteligentnija i blažom klinièkom slikom.
Aspergerov sindrom je pervazivni razvojni poremeæaj koji
je opisao Asperger 1944. Klinièka slika je karakterizirana
ošteæenom socijalnim interakcijom, izbjegavanje pogleda oèi u
114
oèi, slabost razvoja odnosa, stereotipni oblik ponašanja i klinièki
znaèajno ošteæenje socijalnog funkcioniranja. Aspergerov
sindrom razlikuje se od autizma jer kod Aspergerovog sindroma
nije prisutno opæe usporenje razvoja i kognitivni i jezièni razvoj
su uredni. Neki smatraju Aspergerov sindrom autizmom s
visokim QI.

SREDIŠNJI PROCESNI POREMEÆAJI

Središnje procesne sposobnosti predstavljaju temelj uèenja.
Prvi bi stupanj u uèenju bio donošenje informacija u mozak i
njihovo registriranje. To je ulaz informacije. Drugi stupanj je
integracija, a treæi stupanj, nakon ulaza informacije i integracije
je uskladištenje informacije (pamæenje) koju možemo ponovno
naæi. Posljednji stupanj je izlaz informacije. Zbog toga
razlikujemo: poteškoæe s ulazom informacija, integracijske
poteškoæe, poteškoæe s pamæenjem i poteškoæe s izlazom
informacija.
Koncepcija poremeæaja uèenja s neurološkog stajališta
oslanja se na pretpostavku da mnoga djeca s problemima
uèenja imaju moždanu disfunkciju, odnosno da spadaju u
skupinu djece s teškoæama u razvoju. Tipovi teškoæa u razvoju
za koje se vjeruje da su prisutni u djece s poremeæajima uèenja
mogu se podijeliti u tri kategorije:

l genetièki determinirano maturacijsko zaostajanje vještina

važnih za uspjeh u uèenju
Tijekom razvoja središnjega živèanog sustava znaèajna su
dva fenomena. Prvi je fenomen transformacije, gubljenje
izvjesne neurološke slike i njezino zamjenjivanje drugom. U
djeteta s maturacijskim zaostajanjem perzistirat æe neurološka
slika, koja odgovara mlaðoj dobi, primjerice ne gube se
sinkinezije. Drugi fenomen je akvizicija. Potrebno je da dijete
usvoji nove naèine funkcioniranja, kao što su praksija, govor,
èitanje i pisanje. Da bi to bilo moguæe, potrebne su neurološke
promjene osigurane od genoma, ali su i pod epigenetskim
utjecajem. Koncepcija neurorazvojnog zaostajanja ne znaèi
da æe zaostatak tijekom vremena biti spontano korigiran.
Dijete funkcionira kao dijete mlaðe dobi. S pojmom
maturacijsko zaostajanje vezujemo pojam nezrelosti za školu.
Usporeni razvoj je najoèitiji u podruèju motorike i jeziènog
razvoja.
 115
Usporeni razvoj grube motorike obièno je povezan s
abnormalnim tonusom i oèituje se u nespretnosti. Usporeni
razvoj fine koordinacije i vidno prostornih sposobnosti može
se vidjeti u djece iznad pete godine koja imaju poteškoæe sa
zakopèavanjem gumba, vezanjem cipela ili držanjem olovke.
Nesposobnost precrtavanja figura može ukazivati na motornu
nezrelost ili na nezrelost toène interpretacije vidne informacije.
Poremeæaji ponašanja èesti su simptomi školske nezrelosti.
Manifestacije nezrelog ponašanja mogu biti nesposobnost igre
prema pravilima, manjak pažnje, emocionalna nezrelost, slaba
interakcija s vršnjacima. U jeziènom razvoju mogu biti zahvaæeni
artikulacija, ekspresija ili recepcija. Blage manifestacije
receptivnih poremeæaja mogu se manifestirati kao poteškoæe u
praæenju uputa ili u slabom pamæenju. Takva djeca sasvim
normalno izvode vidno motorne zadatke, dok imaju probleme
sa slušnim zadacima. Problemi u školi u izvjesnog se broja djece
s usporenom maturacijom ne bi pojavili da je dijete postalo
zrelo prije negoli su se preda nj postavili školski zadaci.

l Steèeno minimalno ošteæenje dijelova mozga ili disfunkcija

koja nije dovoljna da rezultira u veæim neurološkim
manjkavostima, ali je dostatna da izazove poremeæaje
neurorazvojnih funkcija koje sudjeluju u uèenju i predstavljaju
neurorazvojni profil uèenika.
Važno je poznavanje neurorazvojnih funkcija i njihovih
disfunkcija koje sudjeluju u uèenju, jer njihove disfunkcije
vode do poremeæaja edukacijskog zdravlja:
a) pozornost
- distraktibilnost
- impulzivnost
- kognitivni umor
- nekontrolirano ponašanje
- difuzija koncentracije
- nestalnost u rješavanju zadataka
b) simultani i sekvencijski procesi
c) pamæenje
- manjkavost toènog i brzog prisjeæanja
- manjkavost radnog pamæenja
- specifièni problemi upamæivanja i prisjeæanja
- slabost strategije
116
d) jezik
- receptivna manjkavost jezika
- ekspresivna manjkavost jezika
e) vizualno perceptivne sposobnosti
- manjkavo razumijevanje prostora
- manjkava diskriminacija oblika
- manjkavi kapacitet asimilacije vizualnih detalja
- manjkavo vizualno prisjeæanje
- manjkavost neverbalnog rasuðivanja
f) fine motorne funkcije
- agnozija prstiju
- manjkavost koordinacije oko – ruka
- apraksija, dispraksija
- nestalnost motornog prisjeæanja
g) više kognitivne funkcije
- specifiène manjkavosti verbalnog i neverbalnog
prosuðivanja
- poteškoæe s apstrakcijom i konceptualizacijom
h) strategija uèenja
- organizacijski problemi
- neaktivno uèenje
- manjkavost metoda za dovršenje zadataka
Definicija minimalne cerebralne disfunkcije nosi u sebi
navedene disfunkcije: pojam se odnosi na djecu blizu prosjeène,
prosjeène ili iznad prosjeène inteligencije s izvjesnim
poteškoæama uèenja ili ponašanja od blagih do teških, koje su
povezane s devijacijama funkcije središnjega živèanog sustava.
Te se devijacije mogu manifestirati u razlièitim kombinacijama
ošteæenja percepcije, konceptualizacije, jezika, pamæenja,
kontrole pažnje i motornih funkcija. Poremeæaji mogu nastati
uslijed genetskih varijacija, biokemijskih iregularnosti,
perinatalnih moždanih poremeæaja ili drugih bolesti ili ozljeda
u vrijeme koje je kritièno za razvoj središnjega živèanog sustava
ili nepoznatih uzroka. Definicija dopušta moguænost da rana
teška deprivacija može rezultirati promjenom središnjega
živèanog sustava koja može biti trajna. Za vrijeme školske dobi
razlièite poteškoæe uèenja su najizraženije manifestacije tog
stanja (Clements, 1996.). Koncepcija minimalne cerebralne
disfunkcije imala je znaèajan utjecaj u praksi jer je sagledavala
poteškoæe uèenja s neurološkog stajališta i odvajala ih od
poteškoæa uèenja uslijed psihièkih poremeæaja.
 117
Za nesklad izmeðu inteligencije, kognitivnog potencijala i
postignutog uveden je pojam specifièna nesposobnost uèenja.
Predložena klasifikacija specifiènih nesposobnosti uèenja
obuhvaæala bi:
1. razvojna nesposobnost èitanja (Dyslexia),
2. razvojni poremeæaj raèunanja (Dyscalculia),
3. miješani razvojni poremeæaj (Dyslexia, Dysgraphia, Dyscalculia),
4. razvojni jezièni poremeæaj (Dysphasia).
Inteligencija kod te djece može biti iznad prosjeèna, QI i
160, a ipak ne mogu nauèiti èitati. Njihova inteligencija se može
smatrati rezultatom njihove sposobnosti i nesposobnosti.
Gardner dijeli inteligenciju na „višestruku inteligenciju”, npr.
jeziènu, glazbenu, logièno-matematièku, prostornu i tjelesno
kinestetièku. Uz to postoje oblici inteligencije koji ukljuèuju
svjesnost sebe i svjesnost svijeta. Normalnu globalnu kogniciju
mogu pratiti specifiène procesne manjkavosti.
Èesto se raspravlja o odnosu teškoæa u razvoju i manjka
pozornosti. Manjak pozornosti je meðu najèešæim funkcionalnim
neurorazvojnim poremeæajima u pedijatrijskoj neurologiji i, poput
epilepsije, najèešæe je idiopatski (nepoznatog uzroka).
Može takoðer biti simptom mnogih neuropatoloških stanja.
U suvremenoj nosologiji identificirana su tri glavna suptipa
poremeæaja manjka pozornosti:
1. manjak pozornosti s hiperaktivnošæu
2. manjak pozornosti bez hiperaktivnosti
3. manjak pozornosti rezidualnog tipa, pojam koji opisuje
adolescente i mlaðe osobe koje su prije zadovoljavale
kriterije za dijagnozu manjka pozornosti s hiperaktivnošæu.
Prevalencija manjka pozornosti/ hiperkinetski poremeæaj
procjenjuje se u populaciji djece na 2, 4 do 4, 0 %. Postoje drugi
dobro definirani sindromi kao manjak pozornosti, motorne
kontrole i percepcije-prevalencija se procjenjuje na 5,3-6,9 %;
perceptivno motorna disfunkcija s prevalencijom od 1,7- 6,4 %; i
razvojni poremeæaj koordinacije s prevalencijom od 6 % (Craty,
Goldman, 1997.). Iako je prevalencija tih teškoæa u razvoju
velika, dijagnoza se, u pravili postavlja tek u školskoj dobi.
U prikazu disfunkcije središnjih procesnih poremeæaja
možemo didaktièki razlikovati neverebalne poremeæaje uèenja
i verbalne poremeæaje uèenja.
Neverbalni poremeæaji uèenja (takoðer zvani “poremeæaji
uèenja desne hemisfere”) èesto nisu prepoznati i zbog toga izostaje
118
pomoæ uèitelja i struènjaka. Pojavljuju se zbog ošteæenja
organizacije vidno prostornog polja, adaptacije na nove i/ili
toènog prepoznavanja neverbalnih signala i znakova. Javljaju se
tri kategorije poremeæaja:

l motorièki (manjak koordinacije, teški problemi s ravnotežom

i/ili poteškoæe s finim grafomotornim vještinama )
l vidno-prostorno organizacijski (manjak slike, slabi vidni
odaziv, pogrešno opažanje prostora i/ili poteškoæe s odnosima
u prostoru)
l socijalni (nesposobnost negovornog sporazumijevanja,
poteškoæe kod prilagoðavanja promjenama i novim
situacijama i/ili znaèajan nedostatak prilikom socijalnog
prosuðivanja i društvenih odnosa).
Dijete ima ogranièene pismene rezultate, taj proces je za
njega spor i naporan. Ne može pravilno držati olovku. Oslanja
se na govor kao osnovno sredstvo u društvenim odnosima.
Dijete s neverbalnim poremeæajima uèenja razvija izuzetno
mehanièko pamæenje gradiva. To stanje traži individualni
program edukacije. Djetetove greške su rezultat njegove
nesposobnosti, a ne njegove volje . Kod neverbalnog poremeæaja
uèenja radi se o neurološkim teškoæama u razvoju, a dijete u
tom pogledu nema vlastiti izbor.
Jezièni procesni poremeæaji spadaju u najèešæe poremeæaje
uèenja. Uèenik može imati probleme u jednom ili više podruèja:
a) razumijevanje - prisutni su problemi s razumijevanjem
razgovora, osobito ako je prisutna buka
b) korektno slušanje rijeèi - prisutni su problemi sa slušanjem
glasova u rijeèima (fonemska svjesnost) i problemi s
gramatikom i sekvencijom rijeèi
c) zapamæivanje govornih uputa - prisutna je sposobnost izvršenja
jednostavnih uputa („dodaj mi zelenu loptu”), ali su prisutni
problemi kada je poveæana jezièna kompleksnost („stavi zelenu
loptu u svoju sobu i operi ruke i idi u kuhinju na ruèak“),
d) izražavanje podesnim rijeèima – uèenik može razumijeti i
upotrebljavati rijeèi korektno, ali ima velike poteškoæe
kada treba pronaæi rijeè koju želi upotrijebiti.
Procesne jeziène poteškoæe ne pojavljuju se iznenada, one su
kontinuirani specifièni jezièni problem prisutan u ranom
djetivnstvu. Dijete koje ima poteškoæe s diskriminacijom glasova,
kasnije može imati probleme s èitanjem.
 119
Zbirno možemo navesti sljedeæe simptome koji mogu
ukazivati na jeziène poteškoæe:
l usporenost razvoja govora
l problemi s imenovanjem objekata ili ljudi
l oskudan rjeènik
l agramatiènost
l èesta upotreba geste i govora tijela kao pomoæ u prenošenju
poruke
l izbjegavanje razgovora
l nepodesno odgovaranje na pitanja
l nerazumijevanje uputa.
Tallal i suradnici (1993.) tvrde da su jezièni problemi u djece
povezani sa stresnom trudnoæom. Oslobaðanje ili inhibicija
stresnih hormona mijenja hemisferièni razvoj. Stresna trudnoæa,
kod koje se oslobaðaju stresni hormoni, u velikoj je korelaciji s
manjkavošæu strukturalne lateralizacije (Kotulak, 1993.).
Lijeva strana mozga obraðuje brze slušne informacije bolje
od desne hemisfere. To je kritièno u odvajanju glasova govora
u razlièite jedinice razumijevanja. Zbog manjkavosti
strukturalne lateralizacije dolazi do jeziènih problema.
Roditelji koji èešæe govore dojenèadi i upotrebljavaju rijeèi
odraslih stimuliraju razvoj jeziènih vještina kod svog djeteta
(Huttenlocher, U: Kotulek, 1993.). Roditelji bi trebali znati
koliko je važno èitati djeci. Sve rijeèi, razumije li ih dijete ili ne
razumije, pridonose razvoju sintakse, rjeènika i znaèenja.
Iznenaðujuæe je da nema apsolutnog vremena za poèetak
uèenja èitanja. Razlike od tri godine su normalne. Neka djeca
æe biti spremna za èitanje u dobi od 4 godine, druga, takoðer
normalno, æe biti spremna za èitanje u sedmoj ili èak desetoj
godini (Jensen , 1998), Uvažavajuæi te èinjenicene æemo imati
poremeæaje èitanja ili disleksiju. Greenberg (1991) kaže: „Treba
èekati dok mozak ne postane spreman za èitanje i tada ga nitko
ne može zaustaviti”
l Neurološko ošteæenje koje rezultira u jasno definiranim
neurološkim sindromima
Epilepsija može biti udružena s poremeæajima ponašanja
ili poremeæajima uèenja ili ih može uzrokovati.Poremeæaji
ponašanja su èešæi u parcijalnoj temporalnoj epilepsiji nego u
generaliziranoj epilepsiji. Cerebralna paraliza je takoder
definirani neurološki sindrom. Premda se pokazalo da je
120
kognitivni razvoj moguæ neovisno o motornoj aktivnosti,
motorna aktivnost i mobilnost i prostorno istraživanje
olakšavaju normalni intelektualni razvoj.Osim toga zbog
prisutnosti mentalne retardacije, poremeæaji uèenja su opisani
kod djece s cerebralnom paralizom u veæoj uèestalosti od
oèekivane. Najèešæe opisivani problemi su iz podruèja vidne
percepcije.

ZAKLJUÈAK
Teškoæe u razvoju koje æe najèešæe dovesti do disfunkcije
središnjih procesnih funkcija najèešæe su uvjetovane:
l defektima ili pogreškama u moždanoj strukturi
l manjkom komunikacije izmeðu razlièitih dijelova mozga.
l neadekvatnom kolièinom razlièitih neurotransmitera ili u
poteškoæama mozga u upotrebi neurotransmitera (Howard,
2000.).
Iz gore navedenih èinjenica može se pretpostaviti da u
osnovi informacijsko procesnih poremeæaja imamo više uzroka
i da u mozgu ne postoji jedno mjesto za odreðeni poremeæaj.
Susreæemo razlièite uèenike s razlièitim mozgovima.

SLJEPOÆA I GLUHOÆA
Teški defekti vida su veliki problem, ne samo zbog moguæe
izolacije u društvu , veæ mogu izazvati edukacijske probleme,
naroèito ako je vidni poremeæaj udružen s fizièkim i mentalnim
hendikepom. Posebno je teška povezanost izmeðu sljepoæe i
gluhoæe, koja se javljala u nekim sluèajevima rubeole i nekim
neurološkim poremeæajima (npr. Usherov sindrom- gluhoæa i
retinitis pigmentosa).
Nasljedne bolesti kojih danas poznajemo oko 5000 u više
od 10% bolesnika posjeduju kao vodeæi simptom anomaliju
oka. Prema velikim statistikama, u svijetu je èak 4/5 djece do 4.
godine oslijepilo zbog nasljedne bolesti. Retrolentalna
fibropazija javlja se u nedonošèadi roðenoj ispod 1700 grama
težine. To je bolest koja nastaje zbog toksiènog uèinka
oksigenoterapije, prilikom umjetne ventilacije. Ona se najèešæe
vidi u djece koja se nalaze u inkubatoru. Važno je voditi raèuna
o koncentraciji kisika u krvi takve djece. Nažalost, u
progresivnom stanju bolesti lijeèenje nema uèinka (Èupak,
1994.). Dijete s teškim ošteæenjem vida može biti ovisno o
osluškivanju predmeta, ono lokalizira zvuk u prostoru i tek
 121
zatim posegne za predmetom. Dijete sa ošteæenjem vida ne
može otkriti gdje se stvari nalaze i formirati prostorne odnose.
To može svladati kroz slušni sustav, dodirom i mirisom. U
svladavanju vizualno- prostornih koncepata koristimo druge
vidove senzorièke percepcije.
Ošteæenje sluha ima utjecaj na djetetove sposobnosti da
dijeli sa svojim roditeljima, braæom i drugima sve aspekte
ljudskog iskustva koje posreduje govor. Gluhoæa za malo dijete
nije jednostavno nesposobnot slušanja, veæ slabost stjecanja
verbalnih misli i verbalne komunikacije.
Primarna anatomska klasifikacija gluhoæe na gluhoæu
srednjeg i unutarnjeg uha sumarizira brojne važne klinièke
slike. Gubitak sluha koji slijedi iz bolesti srednjeg uha je èest,
obièno nije teškog stupnja i uglavnom podliježe lijeèenju.
Gluhoæa uslijed kohlearnog poremeæaja ili ošteæenja
neuroloških puteva nije èesta, ali može biti duboka i obièno
trajna.
Senzorno - neurološka gluhoæa je poznata takoðer kao
perceptivna, gluhoæa unutarnjeg uha ili nervna gluhoæa.
Genetski èimbenici prisutni su u mnogih sindroma kod
kojih je gluhoæa važan dio klinièke slike. Meðutim, èešæe
nalazimo kod teško gluhe djece potpuno odsustvo klinièke
slike koja bi ukazivala na neki sindrom i nije moguæe otkriti
uzrok. To može biti drugo dijete roðeno u porodici s prvim
gluhim djetetom.
Prije cijepljenja protiv rubeole rubeolarna embriopatija
bila je dobro poznati uzrok gluhoæe. Ošteæenje slušne funkcije
u vrijeme poroda može biti povezano s anoksijom (pomanjkanje
kisika). Nekada se kao uzrok spominjala i žutica.
Dijete s ošteæenjem sluha mora se više oslanjati na vid.
Mora se poticati vizualna percepcija uz druge senzorne stimule
poput dodira, pokreta i ritma. Moramo mu pomoæi da se služi
vizualno- emocionalnim i motorièkim osloncima (Greenspan,
Wieder, 2003.).

MALTRETIRANO I ZANAMARENO DIJETE

Maltretirano i zanemareno dijete manifestira razlièite forme
klinièkih sindroma. Dugotrajno psihièko zlostavljanje može
biti jednako ili teže od fizièke traume, zahvaæajuæi djetetovu
liènost i sposobnosti uèenja.
122
Neurološka disfunkcija kod maltretiranog i zanemarenog
djeteta vjerojatno je uzrokovana sljedeæim razlozima:
l antenatalni rizici: manjkava antenatalna briga, pušenje,
alkoholni eksces i slaba prehrana
l problemi u porodu: slabije pripremljena majka za porod
l niska poroðajna težina: prematuritet i slabiji intrauterini
rast su èesti u maltretirane djece. Medicinski problemi u
perinatalnom razdoblju mogu rezultirati neurološkim
ošteæenjem.
l rana manjkavost ishrane:oko 25 % fizièki maltretirane
djece pokazuje malnutriciju i manjkavost rasta. Postoji
rizik rane prehrambene manjkavosti za mozak što može
utjecati na neurološke i intelektualne funkcije.
l ošteæenje mozga: subduralno krvarenje, èesto obostrano,
je najèešæa moždana lezija i obièno udružena s retinalnim
krvarenjem. Uzrok je èešæe drmanje djeteta (shake syn-
drome), a rjeðe direktna trauma: Katkad su prisutne i
frakture kostiju glave.
l Slabi odnos majka / dijete: to može usporiti razvoj i
uzrokovati neurološku disfunkciju (Martin, Kempe, 1976.).

Karakteristike maltretiranog i zanemarenog djeteta:

l inhibicija ranog razvoja (gruba motorika i jezièni razvoj su
više razvojno usporeni od fine motorike, adaptivnih i
socijalnih vještina)
l kasniji govorni i jezièni poremeæaji
l disfunkcionalne karakteristike liènosti: smanjeni kapacitet za
životne radosti, psihijatrijski simptomi: enuresis, provala bijesa,
hiperaktivnost i bizarno ponašanje, niska samoprocjena,
problemi uèenja, povlaèenje u sebe i nezrelo ponašanje.

Klinièka slika poteškoæa u razvoju sa èesto ošteæenom in-

teligencijom i problemima uèenja ne omoguæava lako razlikovanje
organskih èimbenika i psiholoških èimbenika i èimbenika okoline.
Naroèito ako imamo jedne i druge èimbenike.
 123

PRIJEDLOG DEFINICIJE I
KLASIFIKACIJE CEREBRALNE
PARALIZE

Zbog novih spoznaja iz neurobiologije o ošteæenjima mozga

u razvoju, dostupnost podataka koje epidemiologija i suvremeni
prikazi mozga omoguæuju, zatim raspoloživost instrumenata
koji precizno mjere toènost izvedbe zadatka koji se daje boles-
niku, te porast broja studija koje procjenjuju uèinkovitost tera-
pije za posljedice ozljede, postalo je neophodno ponovno raz-
motriti definiciju i klasifikaciju cerebralne paralize. Na
meðunarodnom simpoziju, na kojem su sudjelovali vodeæi
struènjaci iz pretklinièkih i klinièkih podruèja, prouèeni su
relevantni materijali. Zatim su iznijeti prijedlozi promjena u
definiciji i klasifikaciji CP-a koji bi trebali zadovoljiti potrebe
lijeènika, znanstvenika i zdravstvenih službenika, a tako bi se
osigurao i zajednièki jezik i kvalitetnija suradnja. Pod vodstvom
Izvršnog odbora, struènjaci su iskoristili ove informacije i pro-
izveli izmijenjenu definiciju i klasifikaciju CP-a. Izvršni odbor
izlaže dotiènu reviziju te oèekuje važne i ozbiljne komentare.

UVOD
Cerebralna paraliza jest poznato neurorazvojno stanje
koje poèinje u ranom djetinjstvu i perzistira tijekom života. Prvi
je ovu bolest opisao Little 1861. godine pod nazivom „cerebralna
pareza”. Posljednjih 100 godina cerebralna paraliza bila je
predmet radova i knjiga nekih od najistaknutijih medicinskih
umova. Poèevši krajem 19. st., Sigmund Freud1 i sir William
Osler2 uvelike su pridonijeli buduæem tretmanu tog stanja. Od
sredine 40-tih godina 20. st. pokrenuti su razni projekti s ciljem
izuèavanja i koncipiranja cerebralne paralize. Neki od njihovih
pokretaèa bili su osnivaèi Amerièke akademije za cerebralnu
paralizu i razvojnu medicinu (Carlson, Crothers, Deaver, Fay,
Perlstein i Phelps) iz SAD-a, te Mac Keith, Polani, Bax i
Ingram iz britanskog Little Cluba. Tako je to stanje došlo u
središte istraživaèkih napora te je dobilo podršku javnosti.
Kao što su potvrdili brojni pokušaji tijekom niza godina,
definirati cerebralnu paralizu jest pravi izazov. Na primjer, Mac
124
Keith i Polani3 definirali su cerebralnu paralizu kao „perzistentni,
ali promjenjivi poremeæaj pokreta i položaja koji se javlja u
ranim godinama života zbog neprogresivnog poremeæaja mozga
koji je rezultat ošteæenja tijekom razvoja mozga”. 1964. godine
Bax4 je objavio definiciju cerebralne paralize koju je predložila
radna skupina, a koja je kao takva postala tipièna i još uvijek se
upotrebljava. Po toj definiciji cerebralna paraliza je „poremeæaj
pokreta i položaja zbog defekta ili lezije još nezrelog mozga”.
Premda je ova kratka reèenica obièno sve što navode autori, Bax
je pridodao napomenu: „iz praktiènih razloga uobièajeno je
iskljuèiti iz cerebralne paralize poremeæaje pokreta i položaja
koji su: 1. kratkog trajanja, 2. posljedica neke progresivne bolesti
ili 3. samo posljedica mentalnog zaostajanja”. Skupina u kojoj je
sudjelovao Bax je za ovu napomenu oèekivala da æe ubrzo biti
prevedena na ostale jezike te se Bax nadao da æe biti široko
prihvaæena. Ta je skupina takoðer smatrala da bi bilo pametnije
da se još toèno ne definira na što se odnosi izraz „nezreli mozak”,
jer bi bilo kakva definicija mogla ogranièiti pomoæ onima kojima
je ona potrebna. Ovakva formulacija koncepta CP-a bacila je
posebno težišta na motorièki aspekt i naglasila specifiène
posljedice ranih ozljeda mozga nasuprot kasnima. U taj koncept
cerebralne paralize nisu formalno bili ukljuèeni aspekti poput
osjetilnoga, kognitivnog i bihevioralnog, premda su upravo oni
èesto prevladavali kod ljudi s „poremeæajem pokreta i položaja
zbog ošteæenja ili defekta nezrelog mozga”.
Heterogenost poremeæaja koji pokriva termin cerebralne
paralize, kao i napredak u razumijevanju razvoja dojenèadi s
ranim ošteæenjima mozga, potaknuo je Mutcha i kolege5 da
modificiraju definiciju cerebralne paralize: „Skupina
neprogresivnih, ali èesto promjenjivih sindroma motornih
ošteæenja koji su posljedice lezija ili anomalija mozga u njegovim
najranijim fazama razvoja”. Ta definicija naglašavala je motorna
ošteæenja i priznala njegovu promjenjivost, što su prije Mac
Keith’ i Polani u svojoj definiciji zapostavili, te je iskljuèila
progresivne bolesti što i naglašava Baxova napomena.
Internacionalni skup o definiciji i klasifikaciji cerebralne
paralize održao se u Bethesedi, Maryland 11. – 13. lipnja 2004.
godine, a sponzorirali su ga United Cerebral Palsy Research i
Educational Foundation iz Washingtona, te Castang Founda-
tion iz Velike Britanije sa specijalnom potporom National
Institute of Health / National Institute of Neurological Disor-
 125
ders and Stroke. Zadatak sudionika bio je ponovno prouèiti
definiciju i klasifikaciju cerebralne paralize te, ako je moguæe,
dati suvremeniju verziju u svjetlu najnovijeg poimanja razvojne
neurobiologije i novim shvaæanjima ošteæenja, funkcionalnog
statusa i sudjelovanja. Ponovno razmatranje definicije
cerebralne paralize bilo je potaknuto mnoštvom faktora: pro-
mjene u pružanju njege kod djece s poremeæajima; prepoz-
navanje da djeca sa sporo progresivnim uroðenim greškama
metabolizma mogu imati motorièke smetnje u vrijeme koje je
ponekad nemoguæe razluèiti od onih kod djece s neprogre-
sivnom bolešæu; poveæana moguænost visoko kvalitetnih prikaza
mozga da bi se identificirali nedostaci u strukturi mozga;
priznanje da su razvojne smetnje motorike gotovo nedjeljivo
povezane s mnoštvom drugih nedostataka; te poboljšano
razumijevanje povezanih antecedenata i korelata cerebralne
paralize.
Skupina se složila da se dosadašnji koncept cerebralne
paralize pokazao korisnim kao nosološka konstrukcija, ali da
su prethodne definicije postale nezadovoljavajuæe. Naglasili su
da cerebralna paraliza nije etiološki veæ klinièki opisiv pojam.
Sumnje su bile izreèene o iskljuèivom težištu na motorièkom
deficitu, dajuæi primjer osoba s neurorazvojnim poremeæajima
koje mogu imati ošteæenja sa širokim rasponom manifestacija
funkcija, koje mogu ali i ne trebaju ukljuèivati teške motorièke
ispade; zbog èega se ukazala potreba za individualiziranjem te
multidimenzionalnim pristupom svakoj osobi s obzirom na
funkcionalni status i potrebe. Meðutim, predloženo je da se
koncept cerebralne paralize koristi i dalje u dijagnostici, terapiji,
epidemiologiji, javnom zdravstvu i u istraživaèke svrhe. Èinilo
se da je suvremena definicija cerebralne paralize, uzimajuæi u
obzir napredak u razumijevanju fiziološkog i patološkog razvoja
mozga, kao i promjene u terminologiji, trebala biti predložena
za meðunarodnu uporabu s ciljem da zadovolji potrebe po-
vezane s dotiènom svrhom, a takoðer i da olakša komunikaciju
klinièara i znanstvenika. Kao u originalnom konceptu, moto-
rièka disfunkcija je naglašena, te je prepoznato da je ostale
razvojne smetnje mogu pratiti. Ta posebna važnost opravdana
je fenotipskim razlikama motorièkih disfunkcija ovisno je li
patološki proces uslijedio u ranom ili kasnom stadiju razvoja,
s razlièitim tretmanom i ishodima. Opæenito, takoðer je
opravdano u kontekstu razvojnih stanja mozga, s obzirom na
važnost motornog aspekta u razvoju djeteta. Motorièka
126
ošteæenja kod cerebralne paralize oèituju se do 18. mjeseca
života, ali mnoga djeca kojima se formalno dijagnosticirala
cerebralna paraliza, primala su medicinsku pomoæ (npr. zbog
neonatalnih poteškoæa hranjenja) prije nego što su velike
motorièke poteškoæe postale oèite.
Da bi se naglasila ideja da svestrani pristup cerebralnoj
paralizi treba biti multidimenzionalni, te da postupak s
pacijentom koji ima cerebralnu paralizu uvijek zahtijeva
multidisciplinarno okruženje; dakle u revidiranoj definiciji
cerebralne paralize motorne aspekte prate ostali ispadi. Taj
podatak odražava ideju da je cerebralna paraliza jedna od
skupine neurorazvojnih poremeæaja koji ukljuèuju mnoge
razvojne funkcije. Kao i u ostalim neurorazvojnim
poremeæajima, razina manifestacije ošteæene funkcije mozga
èini se znaèajnom kod razlièitih osoba ili u razlièitim životnim
razdobljima, npr. neki aspekti motornih ispada, intelektualnih
nesposobnosti, epilepsija, poremeæaji pažnje te mnogi drugi
mogu biti oèitiji ili problematièniji u raznim stadijima života
osobe s cerebralnom paralizom.
Slijedi suvremena definicija i klasifikacija cerebralne
paralize, te objašnjenja upotrebljavanih termina. Takoðer,
oèekuje se da æe se pokrenuti rasprava, te eventulano doæi do
cilja koji je prvi zamislio Bax prije 40 godina. Dakle, nada je
usmjerena na meðunarodni konsenzus i usvajanje zajednièkog
seta ideja o tom stanju.

DEFINICIJA CEREBRALNE PARALIZE

Cerebralna paraliza pokriva skupinu poremeæaja pokreta
i položaja te uzrokuje ogranièenu aktivnost, a uzrok je
neprogresivna ozljeda fetalnog ili nezreloga djeèjeg mozga.
Motorne disfunkcije cerebralne paralize èesto prate osjetilna,
kognitivna, perceptivna ošteæenja, poremeæaji u komunikaciji
i/ili ponašanju, i/ili konvulzivni poremeæaj.

KLASIFIKACIJA CEREBRALNE PARALIZE

Cerebralna paraliza obuhvaæa skupinu razvojnih pore-
meæaja pokreta i položaja, ogranièava aktivnosti, a koje se
pripisuju neprogresivnim smetnjama do kojih je došlo tijekom
razvoja mozga fetusa ili dojenèeta. Motorièki poremeæaji mogu
biti popraæeni osjetilnim, kognitivnim i perceptivnim
smetnjama, smetnjama u komunikaciji i ponašanju i/ili
 127
epileptiènim napadima. Ovaj prijedlog definicije cerebralne
paralize pokriva širok spektar klinièkih prezentacija te raznih
stupnjeva ogranièenja aktivnosti pa je stoga koristan za daljnju
kategorizaciju osoba s cerebralnom paralizom u odreðene
skupine. Svrha klasifikacije ukljuèuje sljedeæe :
1. Opis: prikupljanje detaljnih informacija o osobi s cerebral-
nom paralizom koje æe jasno prikazati prirodu problema i
njegovu ozbiljnost.
2. Predviðanje: osiguravanje podataka koji mogu informirati
zdravstvene struènjake o trenutnim i buduæim potrebama
osoba s cerebralnom paralizom.
3. Usporedba: osiguravanje dodatnih informacija da bi se
omoguæila razumna usporedba niza sluèajeva cerebralne
paralize prikupljenih na razlièitim mjestima.
4. Ocjena promjene: osiguranje informacija koje æe omoguæiti
usporedbu stanja iste osobe s cerebralnom paralizom u
razlièitim trenucima.
Tradicionalne klasifikacijske sheme su se uglavnom
usredotoèile na distribucijski model zahvaæenih udova (npr.
hemiplegija ili diplegija) dodajuæi modifikator koji opisuje
predominantan tip tonusa ili abnormalnosti pokreta (npr.
spastièka ili diskinetièka), ali postalo je oèito da se za
klasifikacijsku shemu u obzir moraju uzeti dodatne
karakteristike kako bi se znatno pridonijelo razumijevanju i
savladavanju ovog poremeæaja.

INFORMACIJE KOJE SU POTREBNE ZA

KLASIFIKACIJU
Informacije koje su na raspolaganju da bi se omoguæila
adekvatna klasifikacija obilježja cerebralne paralize kod svakog
pojedinca æe varirati tijekom godina s obzirom na geografske
regije i položaje. Malo je istraživanja vezano uz ulogu starenja
u promjeni klinièke fenomenologije cerebralne paralize i
moguænost vremenske klasifikacije promjena ne može biti
potpuno odbaèena. Definiranje prisutnosti ili stupnja popratnih
ošteæenja, kao što je kognitivni deficit, ovisi o starosnoj dobi, a
kod dojenèadi je teško karakterizirati tip motorièkog
poremeæaja. Neka djece kojoj je dijagnosticirana cerebralna
paraliza mogu zapravo imati smetnje koje vrlo sporo napreduju,
a još nisu dijagnosticirane.
128
Na klasifikaciju æe utjecati i drugi faktori osim starosne
dobi. Povijesti bolesti æe, osobito one o tijeku trudnoæe, varirati
s obzirom na pouzdanost i valjanost. Tamo gdje nije moguæe
prikazati mozak, gdje nema specijalista za dijagnozu te nisu
dostupni biokemijski laboratoriji, ne može se uvijek osigurati
iskljuèivanje progresivnih smetnji, niti se može u klasifikaciju
inkorporirati podležeæa patologija kako je opisuju radiologijski
nalazi. Stoga bi svi klasifikacijski rezultati trebali indicirati dob
djeteta, prirodu informacija koje su na raspolaganju iz povijesti
bolesti (npr. jesu li iz lijeènièkih zapisa ili iz majèina sjeæanja)
i stupanj koji je doseglo dijagnostièko istraživanje (metabolièko
ili radiološko).

UPOTREBA I OGRANIÈENJA KLASIFIKACIJSKOG

SUSTAVA
Klasifikacija èesto zahtijeva donošenje teških odluka o
tome gdje treba povuæi granicu unutar ordinalnih ili
kvantitativnih mjera. Pripisivanje osoba s dijagnosticiranom
cerebralnom paralizom odreðenim klinièkim skupinama nije
jednostavno i razlikovat æe se ovisno o karakteristikama na
kojima se temelji klasifikacija. Niti jedan pristup nije postao
definitivan; ovisno o svrsi klasifikacije, odreðene karakteristike
ili kombinacije karakteristika mogu biti korisnije od drugih. Na
primjer, u procjeni uspješnosti novog lijeèenja za odreðeni tip
abnormalnosti tonusa, priroda motorièkog poremeæaja i razina
funkcionalnih motorièkih sposobnosti æe vjerojatno biti
primarni, dok æe odreðivanje potreba za zbrinjavanje tih
pacijenata zahtijevati da se u obzir uzmu popratna ošteæenja.
Nijedan klasifikacijski sustav nije koristan ako nije pouzdan.
Stoga nije dovoljno da se specificiraju karakteristike koje æe se
koristiti u klasifikaciji; one moraju biti operacijski definirane
kako bi kompetentni istraživaèi opæenito klasificirali istu osobu
na isti naèin ako imaju iste informacije. Meðutim, kreiranje
takve definicije prelazi okvire ovog dokumenta. Na primjer,
termin spastièna diplegija je problematièan za klasifikaciju jer
su njegove postojeæe definicije varijabilne i neprecizne, i jer
nam nedostaju dokazi da se taj termin može pouzdano koristiti.
Neki koriste taj termin da opišu djecu sa spastiènim oblikom
cerebralne paralize èiji su jedini motorièki deficiti u nogama,
dok drugi ukljuèuju djecu kojima je ošteæenje ruku manje
ozbiljno od ošteæenja nogu. Meðutim, odreðivanje relativne
 129
ozbiljnosti ošteæenja ruku i nogu može biti izazov jer one
obavljaju vrlo razlièite funkcije.

RAZVOJ STANDARDIZIRANE KLASIFIKACIJSKE

SHEME
Znanost na kojoj se temelji predložena klasifikacija razvila
se posljednjih godina i nastavlja svoj napredak velikom brzinom,
osobito u podruèju kvantitativne procjene radioloških i klinièkih
obilježja cerebralne paralize.
Taj napredak æe i dalje poboljšavati našu sposobnost da
toènije klasificiramo djecu i odrasle s cerebralnom paralizom.
Tablica 1. prikazuje 4 glavne dimenzije klasifikacije koju predla-
žemo, a koje su razraðene u daljnjem tekstu.

Tablica 1.
1. Motorièke abnormalnosti
A. Priroda i tipologija motorièkih poremeæaja:
abnormalnosti tonusa na ekstremitetima (npr. hiper/hi-
potonija) i dijagnosticirane motorne smetnje (spastiènost,
ataksija, distonija ili atetoza)
B. Funkcionalne motorièke sposobnosti:
mjera do koje su pojedincu ogranièene motorièke funkcije
(ukljuèujuæi oromotorne i govorne funkcije)
2. Popratna ošteæenja
Prisutnost ili odsutnost pridruženih nemotornih neuro-
razvojnih ili senzorièkih problema, kao napadi, slušne
ili vidne teškoæe, deficiti pažnje, spoznajni deficiti, pro-
blematièno ponašanje, teškoæe u komunikaciji, te raz-
mjeri do kojih te teškoæe muèe osobu s cerebralnom
paralizom.
3. Anatomski i radiološki nalazi
A. Anatomska distribucija:
dijelovi tijela (ekstremitet, trup ili bulbarna regija) pogoðeni
nedostacima ili ogranièenjima motorike
B. Radiološki nalazi:
neuroanatomske osobitosti na CT-u ili MR-u poput pro-
širenih ventrikula, gubitka bijele tvari, anomalija mozga
4. Uzroènost i vremensko usklaðivanje
Ukoliko je jasno identificiran sluèaj, što je obièno kod
postnatalne cerebralne paralize (npr. meningitis ili ozlje-
130
da glave) ili ako se radi o malformacijama mozga, te
predviðeni vremenski okvir unutar kojeg ozljeda se oèituje.

1. MOTORIÈKE ABNORMALNOSTI
A. Priroda i tipologija motorièke smetnje:
Obièno se smatra da su tip abnormalnog tonusa mišiæa ili
nevoljne kretnje koje se promatraju ili izazivaju povezani s
patofiziologijom koja stoji iza toga i takoðer može odražavati
etiološke okolnosti, kao kod kernikterusa. Osobe s
cerebralnom paralizom obièno su razvrstane po prevlada-
vajuæem tipu motorièke smetnje, s time da su na raspolaganju
„mješovite” kategorije za one sluèajeve kada nijedan tip ne
dominira. Ovu je strategiju prihvatio klasifikacijski sustav
opisan u „The Reference and Training Manual of the
Surveillance of Cerebral Palsy in Europe” (SCPE)7 , koji
dijeli cerebralnu paralizu u tri grupacije na temelju
prevladavajuæe neuromotorièke abnormalnosti: spastièna,
diskinetièka ili ataktièna, s time da se diskinezija nadalje
dijeli na distoniju i koreatetozu. Meðutim, može se
prigovoriti da mnoga djeca imaju mješovite prezentacije i
da prepoznavanje svake abnormalnosti tonusa ili pokreta
može biti od veæe klinièke i etiologijske koristi, kao što je
preporuèila 2001. NINDS radionica koja se bavila hiper-
tonijom u djetinjstvu. Mi se ovdje zauzimamo za kompromis
i preporuèujemo da se sluèajevi i dalje klasificiraju po
dominantnom tipu abnormalnosti tonusa ili pokreta (koji
su kategorizirani kao spastiènost, distonija, koreatetoza ili
ataksija) ali da bi svaka popratna abnormalnost trebala biti
navedena kao sekundarni tip. Termin „mješovit” ne bi
trebalo koristiti bez obrazloženja komponenata motorièkih
smetnji.
B. Funkcionalne motorièke sposobnosti:
International Classification of Functioning, Disability and
Health6 Svjetske zdravstvene organizacije je zajedno s još
nekim novijim publikacijama senzibilizirala medicinske
struènjake za važnost procjenjivanja funkcionalnih
posljedica razlièitih zdravstvenih stanja. Funkcionalna
posljedica ošteæenja gornjih i donjih ekstremiteta bi stoga
trebala biti posebno klasificirana pomoæu objektivnih
funkcionalnih mjerila. GMFCS9 (Gross Motor Function
Classification System) koristio se u velikoj mjeri na
 131
meðunarodnoj razini da bi se grupirale osobe s cerebralnom
paralizom u jednu od pet razina na bazi funkcionalne
mobilnosti ili ogranièenja aktivnosti. Paralelna klasifi-
kacijska mjerila – BFMF10 (Bimanual Fine Motor Func-
tion) razvijena su da bi se procijenile funkcije gornjih
ekstremiteta, ali ona nisu bila toliko iscrpno prouèavana
kao GMFCS. Pokazalo se da se na novije instrumente za
ocjenjivanje funkcija ruke i šake – MACS11 (Manual Ability
Classification System) mogu osloniti i roditelji i struènjaci,
pa æe uskoro biti objavljen. Mi slijedimo SCPE u preporuci
da se funkcionalni klasifikacijski sustavi primjenjeni na
funkcije šake i ruke kod djece s cerebralnom paralizom.
Bulbarne i oromotorièke poteškoæe su èeste kod cerebralne
paralize i mogu prouzrokovati ogranièenja važnih aktivnosti,
ali još uvijek ne postoje mjerila za ogranièenja aktivnosti
takve vrste. Veliki prioritet u istraživanju jest da se razviju
mjerila za ogranièenja aktivnosti govora i ogranièenja
faringelane aktivnosti kod cerebralne paralize. U
meðuvremenu, prisutnost i ozbiljnost bulbarnih i
oromotorièkih ošteæenja bi trebala biti zabilježena. Iako je
ogranièenje aktivnosti znaèajno, od velike je važnosti i u
kolikoj mjeri motorièke smetnje utjeèu na sposobnost
sudjelovanja u željenim socijalnom ulogama. Meðutim,
trenutno procjena restrikcije participacije (za koju je prije
bio termin „hendikep”) kod cerebralne paralize nije još
dovoljno razvijena pa stoga pouzdana kategorizacija djece
na temelju tog aspekta svakodnevnog života nije još moguæa.

2. POPRATNA OŠTEÆENJA
Kod mnogih osoba s cerebralnom paralizom druga ošteæenja
ometaju sposobnost funkcioniranja u svakodnevnom životu
i mogu s vremena na vrijeme dovesti do još veæeg ogranièenja
aktivnosti od motorièkih ošteæenja koja su karakteristièna
za cerebralnu paralizu. Ta ošteæenja mogla su biti rezultat
istih ili sliènih patofizioloških procesa koji su doveli do
motorièkih smetnji, ali ona ipak zahtijevaju posebnu
specifikaciju. U ta ošteæenja se ubrajaju konvulzivni napadi,
problemi sluha i vida, kognitivni deficiti, poremeæaji pažnje,
emocionalne teškoæe i problematièno ponašanje. Ta
ošteæenja trebala bi biti klasificirana kao prisutna ili odsutna;
ako su prisutna, trebalo bi opisati u kojoj mjeri ona ometaju
sposobnost pojedinca da sudjeluje u željenim aktivnostima
132
i ulogama. SCPE preporuèuje, a mi se slažemo, da se
prisutnost ili odsutnost epilepsije (definirana kao dva ili
više afebrilna neonatalna napada) zabilježi i da se procijeni
kvocijent inteligencije, sluh i vid. Iako SCPE osigurava
terminologiju za opis razlièitih stupnjeva kognitivnih, slušnih
i vizualnih ošteæenja, mi preporuèujemo bilježenje
kvocijenta inteligencije, ispravljenog vida u svakom oku i
gubljenje sluha (ako postoji) u svakom uhu ako su takve
informacije na raspolaganju. Dostupne su standardizirane
sprave za mjerenje IQ, vida i sluha, a generalno su prihvaæene
i kategorije koje opisuju specifiène razine disfunkcije (npr.
ošteæenje vida, velik gubitak sluha i blaga mentalna
retardacija).

3. ANATOMSKI I RADIOLOŠKI NALAZI

A. Anatomska distribucija:
Trebali bismo specificirati obrazac i stupanj motorièke
smetnje kod cerebralne paralize s obzirom na razlièita
anatomska podruèja. Prijašnje klasifikacijske sheme
ukljuèivale su samo ekstremitete i zahtijevale su subjektivnu
usporedbu ozbiljnosti ošteæenja ruku i nogu. Primjeæuje se
da u trenutnim anatomskim klasifikacijskim shemama
nedostaje opis teškoæa trupa i bulbarne regije. Preporuèu-
jemo da se sva tjelesna podruèja – trup, svaki ekstremitet i
orofarinks – opiše pomoæu bilo kojeg ošteæenja pokretanja
ili držanja. Nedavno su izraðena mjerila za opisivanje
držanja tijela kod cerebralne paralize. Oèito je važno
razlikovati unilateralno od bilateralnoga motorièkog
ošteæenja, i dosta je pouzdana klasifikacija koja se temelji
na toj razlici. Meðutim, èak i ta razlika može biti slabo
vidljiva jer mnoga djeca s primarno unilateralnom
cerebralnom paralizom mogu takoðer imati neki stupanj
motorièkih teškoæa na suprotnoj strani, a neka djeca s
primarno bilateralnim teškoæama mogu imati zamjetljivu
asimetriju. Iako se termini „diplegija” i „kvadriplegija”
uvelike koriste u istraživanjima i klinièkoj praksi, mi
predlažemo da se ti termini ne koriste u klasifikaciji. Goter
et al.13 dokumentirali su neprecizno korištenje tih termina
u klinièkoj praksi. Savjetujemo da se anatomske razlike
izmeðu unilateralne i bilateralne cerebralne paralize povežu
s opisom motorièke smetnje i funkcionalne motorièke
klasifikacije i u gornjim i u donjim ekstremitetima.
 133
B. Radiološki rezultati istraživanja:
Donedavno su korelacije izmeðu radiografskih rezultata i
klinièke prezentacije kod cerebralne paralize bile slabe.
Meðutim, napredak tehnologije i bolje kvantitativno
motorièko procjenjivanje mijenjaju to stanje. Cilj
kategorizacije svih pacijenata na temelju specifiènih
radiografskih rezultata istraživanja æe trebati još razraditi
prije nego što se primijene, ali se slažemo s preporukom
Amerièke neurološke akademije14 da se uèine CT ili MR
snimke svoj djeci sa cerebralnom paralizom gdje god je to
moguæe. U ovom trenutku, premalo je informacija da bi se
preporuèila bilo kakva odreðena klasifikacijska shema za
rezultate istraživanja dobivenih radiološkim metodama.

4. UZROÈNOST I VREMENSKO USKLAÐIVANJE

Oèito je da cerebralna paraliza može biti rezultat interakcije
više riziènih faktora, a u mnogim sluèajevima se ne može
identificirati uzrok. Stoga, iako bi se trebao uložiti svaki
razumni napor da se istraže uzroci ili uzroèni putevi, jasna
kategorizacija prema uzroku je trenutno nerealistièna.
Moguæe je da æemo, ako skrenemo pozornost s navodnog
uzroka na zajednièke mehanizme povrede, i pomoæu
grupiranja sluèajeva, na temelju toga moæi konaèno imati
oèitiju metodu klasifikacije. Vrijeme inzulta treba zabilježiti
samo onda ako razumno èvrst dokaz upuæuje da je uzrok,
ili važna komponenta uzroka, bio aktivan u tom vremenskom
razdoblju, kao npr. kod postnatalnog meningitisa u ranije
zdravog djeteta. Iako se preporuèuje bilježenje štetnih
dogaðaja u pre-, peri- i postnatalnom životu djeteta s
cerebralnom paralizom, lijeènici bi trebali izbjegavati
stvaranje pretpostavke da je prisutnost takvih dogaðaja
dovoljna da se stvori etiološka klasifikacija koja implicira
uzroènu ulogu za takve dogaðaje u genezi cerebralne
paralize kod oboljele osobe.
134

LITERATURA

PROJEKT NEUROLOŠKOG PRISTUPA ŠKOLSKOM

NEUSPJEHU
Pospiš M. Obrazovanje i neurorazvojne funkcije odgovorne za
uèenje, Zagreb: HSUCDP, 2003.
Diamond M., Hopson J. Èarobno drveæe uma. Lekenik:
Ostvarenje, 2002.
Jane M., Healy D. A practical guide to brain and learning from
birth to adolescence. New York: Brodway Books, 1994.
Robert I., Sapolsky M. Why stress is bad for your brain. Science
1996; 273:749-750.
Hannaford C. Smart moves, Why learning is not all in your head.
Arlington, Virginia: Great Ocean Publishers, 1995.
Kotulak R. Inside the brain. Kansas City: Anrews McMeel
Publishing, 1997.
Jensen E. Teaching with brain in the mind. Alexsandria, Vir-
ginia: Association for Supervision and Curriculum Development,
1998.
Restak R. The brain, New York: Warner Books, 1979.
Colin R., Malcolm N. Accelerated learning for the 21 century.
New York: Dell Publishing, 1998.
Jensen E. Brain-based learning. San Diego: Brain Store, 2000.
Caine R., Caine G. Making conection, Teaching and human
brain. New Yersy: Dale Seymour Publications, 1994.
Springe S., Deutsch G. Left brain and right brain. New York: W.
H. Freeman and Company, 1998.
Hannaford C. The dominance factor, how knowing your domi-
nant eye, brain, hand and foot can improve your learning. Arlington,
Virginia: Grart Ocean Pulishers, 1997.
Buzan T. Use both side of your brain. New York: Plume Book,
1991.
Tallal P., Miller S., Fitch R. Neurobiological basis for speach.
Annals of the New York Academy of Sciences 1993;682:27-47.
Kotulak R. Research discovers of how brain learns to talk.
Chicago Tribune, Section 1., 1993.
Hutenlocher J, in Kotulak R. Research discovers secrets of how
brain learns to talk. Chicago Tribune, Section 1., 1993.
 135
Greenberg D. Learning without coercion. Mothering 1991; 102-
105.
Gardner H., Korhaber M., Wake W. Inteligencija. Jastrebarsko:
Naklada Slap, 1999.
Dryden G., Vos J. Revolucija u uèenju. Zagreb: Educa, 2001.
Howard P. The owner s mannual for the brain. Bard Press:
Atlanta - Austin, 2000.
136
RAZVOJ I INDIVIDUALNI PRISTUP UÈENJU
Solomon: Pediatric skills for occupational therapy assistants.
St Louis: Mosby, 2000 57-65.
Anisworth M. Attachment retrospect and prospect. In: Parkes
CM, Stevenson-Hind M. editors: The place of attachment in human
behavior. New York: Basic Books, 1982.
Greenspan S., Greenspan N. First feelings: milestones in the
emotional development of your baby and child. New York: Viking
Penguiin, 1985.
Kotulak R. Inside the brain. Kansas City: Andrews McMeel
Publishing, 1997.
Pospiš M. Europska longitudinalna studija o trudnoæi i djetinjstvu
i utvrðivanje èimbenika koji utjeèu na rast i razvoj. Acta medicorum
1999; 25:36-45.
Diamond M., Hopson J. Èarobno drveæe, uma. Lekenik:
Ostvarenje, 2002.
Ayeres AJ. Effect of sensory integrative therapy on the co-
ordination of children with choreoathetoid movements. American
Journal of Occupational Therapy 1977;31:291-293.
Hannaford C. Smart moves, Why learning is not all in your head.
Arlington, Virginia: Great Ocean Publishers, 1995.
Kotulak R. Research discovers of how brain learns to talk.
Chicago Tribune, Section 1., 1993.
Jansen E. Teaching with brain in the mind. Alexsandria, Vir-
ginia: Association for Supervision and Curriculum Development,
1998.
Greenberg D. Learning without coerction. Mothering 1991; 102-
105.
Herschkowitz N., Chapman Herschkowitz E. A good start in life,
gaining competence, Washington: Joseph Press, 2002: 169-187.
Tagatz GE. Child development and individualy guided educa-
tion. Massachusetts: Adison-Wesley Publishing Company, 1976.
Reissaman F. The strategy of style. Teachers College Record
1964;65:484-489.
Hannaford C. The dominance factor, how knowing dominant
eye, ear, brain, hand and foot can improve your learning. Arlington,
Virginia: Great Ocean Publishers, 1997.
Meister Vitale B. Jednorozi su stvarni, pristup uèenju desnom
hemisferom mozga, Zagreb: Ostvarenje, 2004:6-14.
Colin R., Malcolm N. Accelerated learning for the 21 century.
New York: Dell Publishing, 1988.
 137
EDUKACIJSKO ZDRAVLJE
Pospiš, M. Neurološki i psihièki poremeæaji edukacijskog zdravlja,
Simpozij pedijatara Osijek, Zbornik sažetaka 1995.
Barišiæ I., Kurjak A., Zergollern Lj. Rast i razvoj djeteta. U:
Zergollern Lj. i sur (ur.) Pedijatrija 1. Zagreb: Naprijed 1998;65.
Abercrombie M.Lj. Some notes on spatial disability: movement.
inteligence quotient and attentiveness. Developmental Medicine
and Child Neurology 1968;10:206.
Hannaford C. Smart Moves. Arlington Virginia: Grad Ocean
Publisher 1995;39.
Barac B. Napredak neuroloških znanosti i novi zadaci djeèje
neurologije. Neurologija 1988;37:107.
Hannaford C. The Dominace Factor. Arlington Virginia: Great
Ocean Publisher 1997;15-34.
Colin R., Malcolm N. Accelerated learning for the 21 st centruy.
New York: A Dell Trade Paperback 1997;87-107.
Pellegrino L., Dormans J. Making the diagnosis of cerebral palsy.
In: Dormans JP. Pellegrino L. (Ed.) Caring for children with cerebral
palsy. Baltimore: Brookes Publising Com 1998;31-34.
Pospiš M. Edukacijsko zdravlje. Dijete i društvo 2002;3-4:347-
354.
Pospiš M. Cerebral palsy and learning difficulties and disabili-
ties, Interantional Meeting on Cerebral Palsy. Pula, Croatia 2004.
Whitfield S. Treatment and rehabilitation of pediatric/develop-
mental neuropsychological disorders In: Halligan P, Kischka U,
Mareshall JC. Handbook of Clinical Neuropsychology. Oxford:
University Press 2003;426-437.
Pospiš M. Das neurologische modell der analyse des misserfolges
in der schule. Referate der internationalen Tagung: Integration und
inklusion als erziehungsform der kinder mit besonderen bedurfnissen.
Varaždin-Trakošæan 1996;7-21.
Pospiš M. Obrazovanje i neurorazvojne funkcije odgovorne za
uèenje. Zagreb: HSUCDP 2003.
Pospiš M. Neurološki pristup školskom neuspjehu. Varaždinske
Toplice: Tonimir 1997.
138
NEURORAZVOJNE FUNKCIJE ODGOVORNE ZA
UÈENJE
Caine R, Caine g. Making connection, teaching and human
brain. New Yersy: Dale Seymour Publications, 1994.
Colin R, Malcolm N. Acclerated learning for the 21 st century.
New York: Bantam Doubleday Dell publishing Group, Inc., 1998.
Cratty B, Goldman R.Learning disabilities, contemporary view-
points. Amsterdam: Harward Academic Publishers, 1997.
Levine D. Developmental variation and learning disorders. Cam-
bridge and Toronto: Educators Publishing Service, Inc, 1993.
Levine D. keeping a head in school. Cambridge and Toronto:
Educators Publishing Service, Inc., 1993.
Pospiš M. Neurološki pristup školskom neuspjehu. Pediatria
Croatica 1994;38:169-174.
Pospiš M. Varaždinski model pristupa školskom neuspjehu.
Acta medicorum 1995;21:73-88.
Pospiš M. Neurološki i psihièku poremeæaji edukacijskog zdravlja.
Simpozij pedijatara o Osijek 95. Zbornik radova, 1995.
Pospiš M, Milihram G. Cerebralna disfunkcija, hiperkinetski
poremeèaj, poremeæaj manjka pozornosti s hiperaktivnošæu. Acta
medicorum 1997;23:49-58.
Pospiš M. Neurološki model pristupa školskom neuspjehu.
Zbornik radova meðunarodnog seminara integracije i inkluzije kao
oblici školovanja djece usporenog kognitivnog razvoja.Varaždin-
Trakošæan,1997.
Pospiš M. Neurološki pristup školskom neuspjehu. Varaždinske
Toplice: Tonimir, 1997.
Pospiš M, MilihramG, Obadiæ R. Minimalna ccerebralna
disfunkcija i specifiène poteškoæe uèenja. Pediatria Croatica 1998 ;
41(suppl 2):28.
Pospiš M. Neuromotorni razvoj i psihosicijalna adaptacija. Acta
medicorum 1999;25:85-99.
Pospiš M Neurorazvojni problemi i poteškoæe uèenja. U:
Umjetnost i znanost u razvoju životnog potencijala. Radovi s
meðunarodnog simpozija, Hvar, 1999.
Pospiš M Karakteristike djeèje neurologije i dijete ometeno u
razvoju. Pediatria Croatica 2000;44(suppl 3):107.
Pospiš M. Motoric, sensor and specific learning disabilities. The
2nd interantional syposium on coplementary suporitve therapies,
Book of Abstracts, Hvar ,2002.
 139
Pospiš M. Edukacijsko zdravlje i obrazovanje. U: Pospiš M. eds.
Zanjem do izjednaèavanja moguænosti za osobe s invaliditetom.
Zagreb:Tonimir,2002.
Pospiš M. Poremeæaji edukacijskog zdravlja, Invalidnost u djece.
Poslijediplomski teèaj obnove znanja. Zagreb: Klinika za
pedijatriju, 2002.
Wood D. Kako djeca misle i uèe. Zagreb: Educa,1995.
140
FUNKCIONALNE POSLJEDICE, PRIDRUŽENI
PROBLEMI I INTERVENCIJE U DJECE S
CEREBRALNOM PARALIZOM
Ayres AJ: Effect of sensory integrative therapy on the co-
ordination of children with choreoathetiod movements. American
Journal of Occupational Therapy 1977;31:291-293.
Bobath K. Neurophysiological basis for the treatment of cerebral
palsy, London: William Heineman Medical Books Ltd., 1980:5-6.
Clarren S, Smith D. The fetal alcohol syndrome, New England
Journal of Medicine 1978; 288:1063-7.
Damiano D L. Reviewing muscle cocontraction: Is it a develop-
mental, pathological, or motor control issue? Physical and Occupa-
tional Therapy in Pediatrics 1993;12:3-20.
Duckman R H. Vision therapy for the child with cerebral palsy.
Journal of the American Optimetric Association 1987; 58:28-35.
Esben P. „New CP”, Cerebral palsy – hold to the light. Copenha-
gen: The Danish society for cerebral palsy, 2003:22.
Garbarino J. Raising children in a socially toxic envinronment.
San Francisco: Jossey-Bass 1995.
Gans B.Foreword.U: Scrutton D, u r. Management of the motor
disorders of children with cerebral plasy, Oxford: Spastic Interna-
tional Medical Publications, 1984:75-85.
Gordon J. Assumptions underlying physical therapy interven-
tion. Theoretical and historical perspectives. U: Carr J H, Shepherd
R B. Movement sciences: Foundations for physical therapy in reha-
bilitation. Rockville: Aspen Systems, 1987.
Hannaford C. Smart moves, Why learning is not all in your head?
Arlington, Virginia: Great Ocean Publishers 1997:29-36.
Harada T, Ebora S, Anwar M M, et al. The lumbar spine in
spastic diplegia. The Journal of Bone and Joint Surgery 1993;75-
B:543-537.
Horak F. Assumptions underlying motor control for neurologic
rehabilitation. In contemporary management of motor control prob-
lems: proceedings of the II step conference. Found Phys Ther, 1991.
Jensen E. Brain-based learning. The new science of teaching and
training. San Diego: The Brain Store, 2000:55.
Kotulak R. Inside the brain. Revolutionary discoveries of how the
minds works. Kansas City: Andrews McMeel Publishing , 1997:37-48.
Koeng E. The importance of early treatment. U: Galjaard H,
Prechtl H F R, Velièkoviæ M. Early detection and management of ce-
rebral palsy, Dordrecht: Martinus Nijhoff Publishers, 1987:107-112.
 141
Laplaza F J, Root L. Femoral anteversion and neck- shoft angles
in hip instability in cerebral palsy. Journal of Pediatric Orthopedies
1994;14: 719-723.
Levitt S. Treatment of cerebral palsy nad motor delay. Oxford:
Blackwell Scientific Publications, 1977:1-66.
Mathiowetz V, Haugen J B: Evoluation of motor behavior:
traditional and contemporary views. U: Trombly C A.Occupational
therapy for physical dysfunction. Baltimor: Williams and Wilkins,
1995.
Nelson K B, Ellenberg J H. Apgar scores as predictors of chronic
neurologic disability. Pediatrics 1981 ; 68:36-44.
National Center for Medical Rehabilitation Research (N C M R
R ) U: Stamer M. Posture and movement of the child with cerebral
palsy. A Harcourt Health Sciences Company: Therapy Skill Builders,
2000: 9-18.
Pellegrino J, Dormans L. Caring for children with cerebral palsy,
Team approach. Baltimore: Paul H. Brokes Publishinmg Co., 1998 :
32-33.
Preporuke minimalnih standarda zdravstvene zaštite cerebralno
paralizirane djece. Društvo invalida cerebralne i djeèje paralize
Zagreb, 2000:22.
Sahrmann S A , Norton B. J. The relationship of voluntary
movement to spasticitiy in the upper motor neuron syndrome.
Annals of Neurology 1977:2:460-465.
Skoèiliæ S. Roditelji i dijete u Vojta terapijskom timu. U: Pospiš
M. ur. Osposobljavanje roditelja za primjereni tretman djeteta s
cerebralnom paralizom. Zagreb: Hrvatski savez udruga cerebralne i
djeèje paralize; 1999,21-25.
Slominska A. Winthrop Phelps and the children rehabilitation
institute. U: Scrutton D. Mangement of the motor disorders of
children with cerebral palsy. Oxford: Spastic International Medical
Publications 1984; 75-85.
Solomon J. Principles of normal development. U. Solomon J. ur.
Occupational therapy assistant. St . Louis: Mosby, 2000, 59-61.
Stamer M. Posture and movement of the children with cerebral
palsy. A Harcurt Health Sciences Company: Therapy Skill Builders,
2000.
Sugden D, Utley A. Interlimb coupling in children with hemiple-
gic cerebral palsy. Development Medicine and Child Neurology
1995;37:293-309.
Vansant A. Motor control and motor learning. U: Lech D,
Martin S. Functional movement development across the life span.
Philadelphia: Saunders, 1995.
142
Zakunft–Huber B. Genetièki predodreðeni tazvojni modeli. U:
Senzorièki razvoj dojenèeta i terapijski pristup poremeæajima razvoja.
„Kalos” Vele Luka: Akademija za razvojnu rehabilitaciju 1999; 4.
Whitfield S. Treatment and rehabilitation of pediatric/develop-
mental neuropsychological disorders. U: Halligan P, Kischka O,
Marshall J. Handbook of clinical neuropsychology. Oxford: Univer-
sity Press 2003;426.432.

SINDROMI POTEŠKOÆA U RAZVOJU

Literatura kod autora!

PRIJEDLOG DEFINICIJE I KLASIFIKACIJE

CEREBRALNE PARALIZE
Developmental Medicine and Child Neurology 2005; 47: 571-
576
 143

DODATAK

Slika 1. Prikaz neurona i sinapse

Slika 2. Stimulirani i nestimulirani neuroni

144

Slika 3. Nestimulirani i stimulirani mozak

Slika 4. Razlièiti dijelovi mozga kontroliraju sve što radimo

 145

Lijeva strana naglašava Desna strana naglašava

Rijeèi Rimu
Logiku Ritam
Brojeve Glazbu
Matematiku Slike Imaginaciju
Sekvence

CORPUS CALLOSUM IH OBJE POVEZUJE.

Slika 5. Funkcije lijeve i desne hemisfere

146

Sadržaj

Posveta ................................................................................................. 5
O autoru .............................................................................................. 7
UÈENJE MOZGOM I EDUKACIJSKO ZDRAVLJE .................... 9
RAZVOJ I INDIVIDUALNI PRISTUP UÈENJU ......................... 20
EDUKACIJSKO ZDRAVLJE .......................................................... 40
NEURORAZVOJNE FUNKCIJE ODGOVORNE ZA UÈENJE ........ 50
FUNKCIONALNE POSLJEDICE, PRIDRUŽENI PROBLEMI
I INTERVENCIJE U DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM ...... 78
SINDROMI TEŠKOÆA U RAZVOJU .......................................... 105
PRIJEDLOG DEFINICIJE I KLASIFIKACIJE
CEREBRALNE PARALIZE ......................................................... 123
DODATAK ...................................................................................... 142
 147
Miroslav Pospiš
UÈENJE MOZGOM I EDUKACIJSKO ZDRAVLJE

Nakladnik:
Nakladnièka kuæa „Tonimir”
42223 Varaždinske Toplice, v. Nazora 6

Za nakladnika:
Stjepan Juraniæ

Lektura:
Jordanka Horvat, prof.

Grafièki urednik:
StjepanPintariæ

Prijelom:
Nakladnièka kuæa „Tonimir”
Dobroslav Oštrek

Priprema, tisak i uvez:

Nakladnièka kuæa „Tonimir”
42223 Varaždinske Toplice, V. Nazora 6

Naklada:
1000 primjeraka

Tiskano u svibnju 2006.

ISBN 953-7069-71-0
148