Efektivitas intervensi gaya hidup pada awal kehamilan untuk mencegah

diabetes mellitus gestasional pada wanita Cina kelebihan berat badan dan
obesitas: Sebuah studi eksperimental semu

Yu Su, RN, Hong Zhao, PhD, RN

Abstract

Purpose: Gestational diabetes mellitus (GDM) is one of the most common complications of
pregnancy and is associated with substantially elevated risk of adverse health outcomes for
both mothers and offspring. This quasi-experimental trial was conducted to assess whether a
lifestyle intervention in early pregnancy can reduce the incidence of GDM and excessive
gestational weight (GWG) gain among Chinese overweight women.
Methods: Convenience samples of 74 women in gestational weeks 8–12 with a BMI ≥24
kg/m2 were enrolled.They were divided into intervention (N = 37) or control group (N = 37)
according to the time sequence of seeing the doctor. The intervention group was provided
with exercise, dietary, weight gain counseling and detailed plans at weeks 8–12 and every
month in the second trimester. In addition, each counseling session included a personalized
feedback based on their 5-day-records. Follow-up phone calls or emails were conducted
every week between antenatal visits. The control group was just provided with exercise,
dietary and weight gain counseling at weeks 8–12, besides the usual health education
provided at the O&G outpatient department.
Results: The lifestyle intervention resulted in a lower incidence of gestational diabetes in the
intervention group (9/32, 28.1%) compared with the control group (19/34, 55.9%), p = 0.023.
Women in the intervention group gained much less weight (6.86 ± 2.31 versus 10.08 ± 3.84
kg, p =0.000) at the end of second trimester.

Conclusion: Lifestyle intervention in early pregnancy can reduce the incidence of GDM and
prevent excessive maternal weight gain in overweight and obese pregnant women.

Abstrak

Tujuan: Gestational diabetes mellitus (GDM) adalah salah satu komplikasi paling umum dari
kehamilan dan dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan terhadap hasil kesehatan
yang merugikan bagi ibu dan anak. Percobaan semu-eksperimental ini dilakukan untuk
menilai apakah intervensi gaya hidup pada awal kehamilan dapat mengurangi kejadian GDM
dan kenaikan berat badan kehamilan berlebihan (GWG) di antara perempuan Cina yang
kelebihan berat badan.
Metode: Sampel kenyamanan dari 74 wanita dalam minggu kehamilan 8-12 dengan BMI ≥24
kg / m2 terdaftar.Mereka dibagi menjadi intervensi (N = 37) atau kelompok kontrol (N = 37)
sesuai dengan urutan waktu menemui dokter. Kelompok intervensi diberikan latihan, diet,
konseling penambahan berat badan dan detail rencanakan pada minggu ke 8-12 dan setiap
bulan pada trimester kedua. Selain itu, setiap sesi konseling termasuk umpan balik yang
dipersonalisasi berdasarkan catatan 5 hari mereka. Tindak lanjut panggilan telepon atau email
dilakukan setiap minggu antara kunjungan antenatal. Kelompok kontrol baru saja diberikan
latihan, diet dan penambahan berat badan konseling pada minggu ke 8-12, di samping
pendidikan kesehatan yang biasa disediakan di departemen rawat jalan O&G.
Hasil: Intervensi gaya hidup menghasilkan insiden diabetes gestasional yang lebih rendah
pada kelompok intervensi (9/32, 28,1%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (19/34,
55,9%), p = 0,023. Wanita dalam kelompok intervensi berat badan bertambah jauh lebih
sedikit (6,86 ± 2,31 versus 10,08 ± 3,84 kg, p = 0,000) pada akhir trimester kedua.

Kesimpulan: Intervensi gaya hidup pada awal kehamilan dapat mengurangi kejadian GDM
dan mencegah kenaikan berat badan ibu yang berlebihan pada wanita hamil yang kelebihan
berat badan dan obesitas.

1. PENGANTAR

Gestational diabetes mellitus (GDM) telah didefinisikan sebagai gelar apa pun
intoleransi glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan (American
Diabetes Association, 2012). Ini adalah salah satu yang paling umum komplikasi kehamilan
di Amerika Serikat. Sekitar 7% dari semua kehamilan dipersulit oleh GDM, menghasilkan
lebih dari 200.000 kasus setiap tahun. Prevalensi GDM telah meningkat dengan cepat di
seluruh dunia. Di Cina, GDM telah meningkat 2,8 kali di masa lalu sepuluh tahun dari 2,4
hingga 6,8%, menggunakan kriteria WHO (Zhang et al., 2011).GDM biasanya sembuh
setelah lahir. Namun, wanita yang terkena berada pada peningkatan risiko diabetes di
kemudian hari (Bellamy, Casas,Hingorani, & Williams, 2009). Bayi baru lahir dari kehamilan
dipengaruhi oleh GDM beresiko makrosomia, distosia bahu, cedera lahir dan hipoglikemia
(Hartling et al., 2014; Metzger et al., 2008). Ini juga menunjukkan menginduksi efek jangka
panjang pada keturunan. Peningkatan kejadian T2DM diketurunan dewasa dari ibu penderita
diabetes, perubahan kardiovaskular,termasuk hipertensi, juga merupakan bagian dari
konsekuensi seumur hidup dari paparan inutero terhadap peningkatan konsentrasi glukosa
(Dabelea, 2007; simeoni & Barker, 2009). Dua kemungkinan konsekuensi jangka panjang
lainnya kehamilan yang dipersulit oleh GDM adalah perkembangan sindrom metabolik dan
obesitas pada keturunannya (Clausen et al., 2009;Kampmann et al., 2015).

Kelebihan berat badan atau obesitas diakui sebagai faktor risiko untuk
mengembangkan GDM pada kehamilan. Sebuah meta-analisis terbaru termasuk 70 penelitian
melaporkan bahwa rasio odds (OR) kelebihan berat badan, obesitas sedang dan wanita gemuk
yang mengalami GDM adalah 1,97 (95% CI 1,77 sampai 2.19), 3.01 (95% CI 2.34 hingga
3.87) dan 5.55 (95% CI 4.27 hingga 7.21), dibandingkan dengan wanita dengan berat badan
normal (Torloni et al., 2009). Obesitas adalah masalah kesehatan masyarakat yang serius
yang saat ini mempengaruhi populasi besar di seluruh dunia, baik di negara maju maupun
berkembang. Di Cina, 24,5% wanita usia reproduksi kelebihan berat badan (24 ≤ massa tubuh
indeks (BMI) b 28 kg / m2) dan 9,0% mengalami obesitas (BMI ≥28 kg / m2) (Li, Jiang, &
Hu, 2012). Baik obesitas pra-kehamilan dan kenaikan berat badan gestasional yang
berlebihan (GWG) telah ditemukan independen faktor risiko untuk GDM (Hedderson,
Gunderson, & Ferrara, 2010; Gibson,Waters, & Catalano, 2012). Namun, hanya sepertiga
hingga setengah dari obesitas wanita mencapai kenaikan berat badan kehamilan dari rentang
yang direkomendasikan berdasarkan BMI (Nagle et al., 2013).

Asupan makanan yang tidak pantas dan tingkat aktivitas fisik yang tidak memadai
telah diakui sebagai faktor penting yang berkontribusi terhadap epidemi diabetes mellitus tipe
II (Ravussin, Valencia, Esparza, Bennett, & Schulz, 1994). Diabetes mellitus tipe II dapat
dicegah atau ditunda melalui perubahan gaya hidup, termasuk meningkatkan aktivitas fisik,
memperbaiki pola makan (Knowler et al., 2002; Tuomilehto et al., 2001). GDM dan diabetes
tipe II memiliki kesamaan: keduanya ditandai oleh yang kuat riwayat keluarga, kelebihan
berat badan, resistensi insulin, dan kurangnya sekresi insulin pankreas kompensasi dalam
menuntut keadaan hormonal (jovanovic-Peterson & Peterson, 1996). Data terbaru
menunjukkan bahwa diet dan intervensi latihan mungkin berhasil dalam mengurangi berat
badan saat kehamilan mendapatkan pada wanita dengan peningkatan risiko pengembangan
GDM, tetapi terbatas efek pada kejadian GDM (Bogaerts et al., 2013; Guelinckx,Devlieger,
Mullie, & Vansant, 2010; Luoto et al., 2011; Oteng-Ntim,Varma, Croker, Poston, & Doyle,
2012; Thangaratinam et al., 2012; Vinter, Jensen, Ovesen, Beck-Nielsen, & Jorgensen,
 GDM biasanya didiagnosis antara 24-28 minggu kehamilan. (Dempsey et al. (2004)
menemukan wanita paling aktif 20 minggu kehamilan adalah setengah dari kemungkinan
untuk mengembangkan GDM. Oleh karena itu dilakukan uji intervensi pada kelebihan berat
badan dan obesitas wanita hamil.

2. TUJUAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur efektivitas intervensi gaya hidup
intensif awal yang dikombinasikan dengan tindak lanjut tertutup, mencegah timbulnya GDM.
Hipotesisnya adalah bahwa wanita di Indonesia kelompok intervensi memiliki lebih sedikit
diagnosa GDM daripada wanita di Indonesia kelompok kontrol.

3. METODE

3.1 Gambaran

Wanita direkrut dengan convenience sampling dari departemen rawat jalan Obstetri
dan Ginekologi Peking Union Medical Rumah Sakit Perguruan Tinggi antara Maret 2013 dan
Agustus 2013. Untuk ini studi eksperimental semu, peserta ditugaskan berdasarkan urutan
waktu menemui dokter. Wanita hamil yang datang untuk perawatan antenatal pada hari Senin
ditugaskan untuk intervensi kelompok dan mereka yang datang pada hari Rabu ditugaskan
untuk kelompok kontrol.

3.2. PESERTA

Perempuan dimasukkan jika mereka memenuhi semua kriteria ini:

(1) indeks massa tubuh (BMI) sebelum kehamilan ≥24 kg / m2

(2) minggu kehamilan antara 8-12 + 6 ketika pertama kali dihubungi dengan departemen
rawat jalan O&G

(3) dengan kehamilan tunggal

(4) primipara.

Pengecualian kriteria adalah sebagai berikut:

(1) memiliki diabetes yang sudah ada sebelumnya

(2) setidaknya pada dari tiga pengukuran baseline tes toleransi glukosa oral (OGTT)
abnormal pada kehamilan 8-12 + 6 minggu (glukosa darah ≥5.1 mmol / l saat puasa, ≥10.0
mmol / l pada 1 jam atau ≥8.5 mmol / l pada 2 jam)

(3) pendarahan vagina atau dengan kondisi medis yang parah mencegah dari latihan fisik

(4) pengobatan atau riwayat klinis penyakit kejiwaan.

Menurut Quinlivan, Lam, & Fisher (2011), intervensi gaya hidup dapat mengurangi
tingkat GDM hingga 23%. Karena tingkat GDM adalah 26,7% di antara perempuan obesitas
Cina (Bin, 2007), ukuran sampel dihitung dengan asumsi kejadian GDM sebesar 26,7% pada
kelompok kontrol dan 3,7% pada kelompok intervensi. Menggunakan tingkat signifikansi
berpasangan 0,05 dan kekuatan 80%, dan dengan asumsi tingkat putus sekolah 20%, ukuran
sampel 74 wanita hamil diperkirakan cukup.

3.3 KELOMPOK KONTROL

Peserta dalam kelompok ini menerima satu sesi tatap muka pendidikan setelah
pendaftaran oleh perawat penelitian, termasuk informasi umum dan rekomendasi tentang diet,
olahraga dan penambahan berat badan. Buklet pendidikan, yang berisi informasi tentang diet,
olahraga, dan manajemen penambahan berat badan, diberikan kepada para peserta. Selama
kunjungan pranatal, mereka menerima pendidikan kesehatan yang biasa dilakukan di
departemen rawat jalan O&G dan beratnya diukur.

3.4. KELOMPOK INTERVENSI

Dalam kelompok ini, perawat penelitian memperoleh diet rinci dan riwayat latihan
peserta setelah pendaftaran, saran individu awal diberikan pada setiap subjek diet, olahraga
dan kenaikan berat badan diikuti dengan empat sesi pada trimester kedua, seperti dijelaskan
di bawah ini. Selain itu, setiap sesi pada trimester kedua mencakup komponen individual
tempat perempuan menerima umpan balik yang dipersonalisasi kebiasaan diet dan olahraga
mereka berdasarkan pada catatan 5 hari. Wanita dalam hal ini grup juga menerima panggilan
telepon mingguan (lima hingga sepuluh menit) atau pesan singkat pesan antara kunjungan
antenatal pada berbagai topik seperti: rekaman kenaikan berat badan; mendorong penetapan
tujuan; memperkuat gaya hidup positif perubahan; mempromosikan pemantauan diri. Melalui
implementasi dari rencana yang ditawarkan dalam penelitian ini, peserta didorong untuk
mengidentifikasi hambatan dan menggunakan hambatan untuk membantu mereka dalam
pemecahan masalah dan untuk mengembangkan strategi untuk mencapai keberhasilan
penerapan perubahan gaya hidup.

3.4.1 KONSELING DIET DALAM KELOMPOK INTERVENSI

Berdasarkan rekomendasi diet Cina untuk wanita hamil(Chinese Dietary Reference

Intakes, 2001), tujuan konseling diet adalah untuk membantu peserta mencapai diet sehat,
dengan 50-60% dari energi total (E%) berasal dari karbohidrat, 20-30 E% dari lemak dan 15-
20 E% dari protein. Kebutuhan energi untuk setiap peserta adalah dihitung secara individual
sesuai dengan berat dan tingkat aktivitas. Rekomendasi untuk asupan energi adalah 25-30
kkal / kg / hari untuk kelebihan berat badan perempuan.

Dalam praktiknya, para peserta disarankan :

(1) untuk memilih sebagian besar roti berserat tinggi dan produk whole-meal lainnya

(2) untuk dikonsumsi di sedikitnya 300 g sayuran sehari, dan 200 g buah sehari

(3) untuk memilih sebagian besar versi susu dan produk susu bebas lemak atau rendah lemak
dan daging dan produk daging

(4) makan ikan setidaknya dua kali seminggu

(5) gunakan minyak dalam jumlah sedang untuk memasak dan memanggang;

(6) jarang mengkonsumsi dan hanya dalam porsi kecil camilan yang mengandung kadar gula
tinggi dan / atau lemak (Luoto et al., 2011).

Wanita diberi informasi individual, termasuk rencana makan, resep sehat yang cepat
untuk mempersiapkan, pilihan untuk ngemil sehat dan makan di luar.

Catatan diet 5 hari bulanan diperoleh pada setiap konseling sesi. Asupan energi harian
dan komposisi makanan dihitung menggunakan Sistem Perencanaan Nutrisi Abbott. Catatan
digunakan sebagai alat untuk mengidentifikasi pola makan yang tidak sehat dan memberikan
saran individual perbaikan.

Catatan diet 5 hari bulanan diperoleh pada setiap sesi konseling. Asupan energi harian
dan komposisi makanan dihitung menggunakan Sistem Perencanaan Nutrisi Abbott. Catatan
digunakan sebagai alat untuk Identifikasi pola makan yang tidak sehat dan berikan saran
perbaikan secara individual.
3.4.2. Latihan konseling dalam kelompok intervensi

Saran tentang olahraga sesuai dengan pedoman saat ini untuk berolahraga selama
kehamilan dari American College of Obstetricians Gynecologist (ACOG). Rekomendasi
berikut diperkenalkan untuk wanita menggunakan frekuensi, intensitas, durasi dan kriteria
jenis: tiga puluh menit aktivitas intensitas sedang pada sebagian besar hari dalam seminggu di
zona detak jantung yang tepat. Formula (220-usia) x 60-70% digunakan untuk menghitung
sasaran detak jantung untuk latihan intensitas sedang. Tidak ada latihan ketahanan beban atau
berdampak rendah menggunakan kelompok otot besar seperti berjalan dan berenang
diusulkan (Artal & O'Toole, 2003). Program latihan individu dibuat untuk setiap peserta
selama kunjungan konseling. Wanita yang sebelumnya wanita tidak bergerak diminta untuk
mulai dengan 15 menit latihan terus menerus tiga kali seminggu, meningkat secara bertahap
menjadi 30 menit empat kali seminggu. Tujuan dari intervensi latihan adalah 30 menit latihan
setiap hari, jika wanita itu sebelumnya berolahraga <2,5 jam per minggu, dan 45 menit jika
wanita itu sudah terlibat dalam 2,5 jam atau lebih per minggu latihan (Korpi-Hyovalti et al.,
2011 ). Catatan latihan 5 hari bulanan digunakan baik sebagai alat motivasi dan data untuk
memberikan umpan balik yang dipersonalisasi.

3.4.3. Rekomendasi penambahan berat badan dalam kelompok intervensi

BMI pada 24 kg / m2 direkomendasikan sebagai titik untuk kelebihan berat badan dan
BMI pada 28 kg / m2 direkomendasikan sebagai titik untuk obesitas untuk orang Cina (Zhou,
2002). Pedoman untuk GWG yang direkomendasikan oleh Institute of Medicine (1OM)
digunakan dalam penelitian ini, karena cocok untuk orang-orang Cina (Yang & Yang, 2012).
Rekomendasi untuk kenaikan berat badan kehamilan adalah 0,28 (0,23-0,33) kg / minggu
untuk wanita yang kelebihan berat badan dan 0,22 (0,17-0,27) kg / minggu untuk wanita
gemuk pada trimester kedua dan kenaikan berat 0,5-2 kg pada trimester pertama untuk
keduanya ( Rasmussen & Yaktine, 2009). Untuk membantu para peserta mencapai
rekomendasi spesifik BMI mereka, tingkat kenaikan berat badan dicatat dan dipantau setiap
minggu hingga akhir trimester kedua.

3.5. Penilaian hasil dan pengumpulan data

 Informasi demografis dan klinis termasuk usia, pendidikan, gravitasi, puasa, glukosa,
tinggi badan dan berat badan sebelum hamil dikumpulkan dengan kuesioner singkat oleh
perawat studi pada saat perekrutan.Berat dan tinggi badan sebelum hamil dilaporkan sendiri
oleh para peserta dan digunakan untuk menghitung BMl. Pada kunjungan antenatal bulanan,
berat badan secara rutin didokumentasikan dalam kartu bersalin. Untuk setiap pengukuran,
skala penimbangan yang sama (disediakan oleh rumah sakit) digunakan dan wanita hanya
mengenakan pakaian ringan dan tanpa sepatu. Perawat penelitian mengukur berat badan pada
setiap kunjungan dan perawat lain yang tidak berpartisipasi dalam penelitian ini melakukan
pemeriksaan ganda pada waktu yang sama.

Hasil utama adalah proporsi wanita yang didiagnosis dengan GDM dan pendekatan
skrining dua langkah dilakukan sebelumnya untuk American Diabetes Association Guideline
(American Diabetes Association, 2008). Skrining awal dilakukan antara 24-24 +6 minggu
dengan mengukur konsentrasi glukosa plasma 1 jam setelah tes tantangan glukosa 50 g
(GCT) dan tes toleransi glukosa oral (OGTT) 75 g pada subset wanita yang melebihi nilai
ambang glukosa (7,8 mmol / I) pada GCT. Standar OGTT dibentuk pada pagi hari setelah
puasa semalam setidaknya 8 jam dengan puasa pengukuran glukosa plasma dan pada 1 dan 2
jam. Diagnosis GDM dibuat ketika salah satu dari glukosa plasma berikut dilampaui menurut
Asosiasi Diabetes Internasional dan kriteria Kelompok Studi Kehamilan (IADPSG): ke level
glukosa plasma puasa >5,1 mmol / L: pada level 1 jam >10,0 mmol / L: pada level 2 jam >8,5
mmol / L (Metzger et al., 2010)

3.6. Analisis statistik

Statistik deskriptif digunakan untuk menggambarkan karakteristik sampel. Analisis

statistik dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS) untuk
perangkat lunak Windows 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Karakteristik dasar
dibandingkan dengan menggunakan uji-t untuk variabel kontinu dan uji chi-square untuk
variabel kategori. Prevalensi GDM dievaluasi menggunakan uji chi-square dan t-tes untuk
penambahan berat badan. Penentuan signifikansi statistik didasarkan pada p <0,05.

4. Hasil

4.1. Karakteristik sampel

 Fig. 1 menunjukkan aliran peserta melalui persidangan. Sebanyak 78 wanita
memenuhi kriteria dari Maret 2013 hingga Agustus 2013 dan total 74 wanita setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Dari 74 peserta ini, 8 dikeluarkan selama periode
penelitian karena keguguran (n = 6), malformasi janin (n = 1) atau radang usus buntu (n =
11). Akibatnya, 87% (n = 32) dan 92% (n = 34) dari peserta dalam kelompok intervensi dan
kontrol, masing-masing, menyelesaikan seluruh proses pengumpulan data. Kelompok drop-
out dan kelompok penyelesaian tidak berbeda secara signifikan sehubungan dengan ibu
karakteristik dasar. Karakteristik dasar dari intervensi dan kelompok kontrol disajikan pada
Tabel 1. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kelompok dalam salah satu
variabel.

4.2. Kejadian diabetes melitus gestasional

Kedua kelompok memiliki GCT antara 24-24 -6 minggu. Ada 17 wanita memiliki
nilai tinggi dari GCT pada kelompok intervensi dan 28 wanita pada kelompok kontrol.
Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, GDM didiagnosis pada 9 kelompok intervensi dan 19
kelompok kontrol. Tes chi-square menunjukkan bahwa wanita dalam kelompok intervensi
memiliki insiden GDM lebih rendah daripada wanita dalam kelompok kontrol (5,200 p =
0,023).

4.3. Berat badan gestasional pada akhir 28 minggu kehamilan

Partisipan dalam kelompok intervensi memperoleh 6,86 + - 2,31 kg pada akhir 28

minggu kehamilan, yang secara statistik secara signifikan lebih rendah daripada yang
diperoleh oleh kelompok kontrol dengan rata-rata 10,08 + - 3,84 kg (p = 0,000, Tabel 2).

5. Diskusi

Obesitas adalah faktor risiko yang signifikan untuk mengembangkan GDM dan
prevalensi obesitas meningkat secara global. Telah diketahui bahwa intervensi gaya hidup
meningkatkan toleransi glukosa pada diabetes tipe II. Ada kekurangan bukti kuat untuk
memandu praktik, dengan sejumlah uji coba terkontrol acak yang menguji intervensi dengan
pencegahan GDM sebagai hasil utama (Nagle et al., 2013; Quinlivan et al., 2011; Stafne et al.
., 2012). Sementara itu, ada sedikit penelitian terkait di Cina untuk wanita hamil yang
kelebihan berat badan dan obesitas untuk mencegah GDM. Penelitian ini adalah uji coba
perintis yang mengevaluasi efektivitas intervensi gaya hidup pada awal kehamilan dengan
konseling diet, olahraga, dan penambahan berat badan individual dalam mencegah kejadian
GDM di Cina.

Pendaftaran Dinilai untuk

n kelayakan (n = 108)

Dikecualikan (n = 34)
Tidak memenuhi kriteria
inklusi (n = 30)
Ditolak untuk berpartisipasi
(n = 4)

Layak (n = 74)

Alokasi
Dialokasikan untuk Dialokasikan untuk
intervensi kontrol
grup (n = 37) grup (n = 37)

Mengikutin
Kehilangan tindak lanjut Kehilangan tindak
(n = 5) lanjut (n = 3)
Keguguran (n = 3) Keguguran (n = 3)
Malformasi janin (n = 1)
Apendisitis (n = 1)

Anilisis

Termasuk dalam Termasuk dalam analisis data

analisis data (n = 32) (n = 34)

Kami menyertakan wanita hamil yang kelebihan berat badan atau obesitas, serta
wanita-wanita itu berisiko mengembangkan GDM. Dari data yang dikumpulkan pada saat
pendaftaran, kami melihat bahwa sebagian besar peserta tidak aktif secara fisik sebelum dan
pada awal kehamilan. Ada juga beberapa masalah umum dengan kebiasaan makan mereka:
asupan karbohidrat, sayur dan serat buah yang lebih rendah; dan asupan lemak yang lebih
tinggi sebagai persentase energi; dan lebih banyak asupan gula dari camilan. Semua ini secara
signifikan dan positif terkait dengan risiko GDM (Zhang & Ning, 2011). Jadi mengadopsi
pola makan sehat dan gaya hidup aktif bagi para wanita itu perlu.

Tabel 1

Karakteristik dasar dari peserta penelitian

Karakteristik Intervensi Kontrol t/χ2 P

kelompok kelompok
(N = 32) (N = 34)
Berarti ± S.D. Berarti ± S.D

Usia ibu (tahun) 30.78 ± 3.11 31.59 ± 3.39 −1.007 0.318

Umur(n/%) 0.504 0.777
<30 (23.5%) 10 (31.3%) 8 (23.5%)
30 ~ 34 18 18(56.3%) 21 21(61.8%)
≥35 4 (12.5%) 5 (14.7%)
Graviditas (n/%) 0.051 0.822
1 17 (53.1%) 19 (55.9%)
≥2 15 (46.9%) 15 (44.1%)
Tingkat 1.547 0.461
Pendidikan (n/%) -
Perguruan Tinggi – 7 (21.9%) 12 (35.3%)
Sarjana 17 (53.1%) 14 (41.2%)
- Magister 8 (25.0%) 8 (23.5%)
Pusa Glukosa 4.76 ± 0.44 4.98 ± 0.40 −1.954 0.055
(mmol/L)
BMI sebelum 26.93 ± 2.48 26.50 ± 2.70 0.682 0.498
hamil (kg/m2 )
Kelas BMI (n/%) 0.533 0.465
Kegemukan 24 (75.0) 28 (82.4)
(24 ≤ BMI < 28)
Obesitas (BMI 8 (25.0) 6 (17.6)
≥28)

Kami menemukan dalam penelitian kami bahwa selama kehamilan awal, diet
individual, olahraga dan konseling penambahan berat badan telah menghasilkan penurunan
tingkat GDM, yang sesuai dengan temuan dari penelitian sebelumnya (Thornton, Smarkola,
Kopacz, & Ishoof, 2009). Thornton et al. menilai efektivitas intervensi gizi dan perilaku aktif
pada wanita hamil gemuk. Kelompok intervensi ditempatkan pada rejimen gizi seimbang 18
hingga 24 kkal / kg, yang terdiri dari 40% karbohidrat, 30% protein, dan 30% lemak. Semua
wanita dalam kelompok intervensi diminta untuk mencatat dalam buku harian semua
makanan dan minuman yang dikonsumsi setiap hari dan ditinjau pada setiap kunjungan
pranatal oleh dokter. Peserta juga didorong untuk melakukan 30 menit berjalan kaki per hari.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita yang tidak mematuhi rejimen gizi dibandingkan
dengan wanita yang melakukannya lebih cenderung memiliki GDM (pb 0,01). Namun,
perbedaan dalam tingkat GDM belum ditemukan dalam uji coba Luoto et al. (Luoto et al.,
2011), yang berbeda dengan temuan kami. Percobaan ini untuk menguji apakah konseling
intensif individu pada aktivitas fisik, diet dan penambahan berat badan yang diintegrasikan ke
dalam kunjungan perawatan bersalin secara rutin dapat mencegah perkembangan GDM,
tetapi hasil mengenai GDM tidak dapat disimpulkan. Alasan yang mungkin untuk hasil
negatif terkait pencegahan GDM mungkin adalah status kelompok risiko dari perempuan
yang direkrut ke persidangan. Penelitian ini melibatkan wanita dengan setidaknya satu faktor
risiko GDM, sebagian besar wanita memiliki risiko yang cukup rendah untuk
mengembangkan GDM. Namun, perempuan kelebihan berat badan / obesitas dipilih sebagai
populasi penelitian dalam penelitian kami, yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengembangkan GDM, membantu menyoroti efek intervensi. Alasan lain untuk hasil negatif
mengenai pencegahan GDM mungkin adalah periode dari memulai konseling makanan (16%
u201318 minggu kehamilan dan seterusnya) hingga pengukuran GDM pada 26% u201328
minggu kehamilan terlalu pendek untuk menghasilkan perubahan dalam kebiasaan diet dan
lebih jauh untuk berpengaruh pada pengembangan GDM. Dalam penelitian kami, konseling
olahraga dan konseling diet diimplementasikan pada usia kehamilan 8- 12 minggu,
menyisakan waktu yang lebih lama bagi wanita untuk mengubah kebiasaan diet dan olahraga
mereka.

Tabel 2

Kasus GDM dan GWG berakhir pada 28 minggu kehamilan

Hasil Control Grup Intervensi Kontrol Grup t/χ2 p

group (N = 34) (N = 32) (N = 34)
GDM (n/%) 5.200 0.023*
No 23 (71.9) 15 (44.1)
Yes 9 (28.1) 19 (55.9)
GWG ~28 wk 6.86 ± 2.31 10.08 ± 3.84 −4.172 0.000**
(mean ± S.D.)

Tidak hanya obesitas pra-kehamilan, tetapi juga kenaikan berat badan kehamilan telah
ditemukan sebagai faktor risiko independen untuk hasil ibu dan janin (Durie, Thornburg, &
Glantz, 2011; Gibson, Waters, & Catalano, 2012; Liu, Dai, Dai , & Li, 2012; Mamun et al.,
2010). Kami menyelidiki potensi untuk mengurangi kenaikan berat badan ibu dengan
intervensi gaya hidup yang diberikan kepada wanita hamil yang mengalami obesitas.
Intervensi menghasilkan kenaikan berat badan yang lebih rendah dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Temuan kami ini sejalan dengan laporan sebelumnya yang menunjukkan
pengurangan GWG oleh intervensi gaya hidup pada wanita hamil (Hui et al., 2012; Phelan et
al., 2011a; Thornton, 2009). Dalam meta-analisis, Streuling, Beyerlein, & von Kries (2010)
menggabungkan data dari empat uji coba terkontrol secara acak dan lima uji coba non-acak
dengan total 1.549 wanita. Mereka menemukan GWG yang lebih rendah pada kelompok
intervensi. Sementara mereka hanya memilih studi dengan intervensi yang menggabungkan
diet dan aktivitas fisik, metaanalisis terbaru dari Thangaratinam et al. (2012) termasuk semua
uji coba terkontrol secara acak yang mengevaluasi dan intervensi diet atau gaya hidup, dan
menemukan GWG yang lebih rendah dengan intervensi apa pun dibandingkan dengan
kontrol. Untuk menghindari asupan harian yang terlalu banyak bagi perempuan dalam
kelompok intervensi, kebutuhan energi untuk setiap peserta diestimasi secara individual
sesuai dengan berat dan tingkat aktivitas. Konseling terdiri dari rencana nutrisi individual
dengan 50% u201360% dari total energi (E%) yang berasal dari karbohidrat, 20% u201330 E
% dari lemak dan 15% u201320 E% dari protein. Menetapkan tujuan untuk asupan energi
harian dan membuat rencana diet rinci adalah metode penting dan sukses untuk
mengendalikan kenaikan berat badan, dan itu juga diverifikasi dalam studi Artal, Catanzaro,
Gavard, Mostello, & Friganza (2007) dan Mottola et al. (2010). Strategi penimbangan diri
mingguan digunakan dalam penelitian kami dan nilai penimbangan diri yang sering telah
ditunjukkan baik di dalam maupun di luar kehamilan (Jeffries, Shub, Walker, Hiscock, &
Permezel, 2009; Linde, Jeffery, Prancis, Pronk, & Boyle, 2005) . Jeffries et al. menilai efek
pada GWG pengukuran berat badan reguler dikombinasikan dengan saran tentang kisaran
kenaikan berat badan yang direkomendasikan. Peserta diminta untuk mencatat berat badan
mereka sendiri pada 16, 20, 24, 28, 32 dan 34 minggu% u2019 kehamilan dan wanita dalam
kelompok kontrol ditimbang saat perekrutan dan pada 36 minggu% u2019 kehamilan, tetapi
tidak diberi saran lebih lanjut mengenai pertambahan berat badan optimal atau penimbangan
teratur. Ada penurunan yang signifikan secara statistik dalam kenaikan berat badan
kehamilan pada kelompok kelebihan berat badan, dengan perbedaan rata-rata 0,12 kg /
minggu (95% CI, 0,03 hingga 0,22 kg / minggu; p = 0,01) antara intervensi dan kelompok
kontrol. Dalam meta-analisis, Phelan, Jankovitz, Hagobian, & Abrams, (2011b)
menggabungkan data dari 20 uji coba yang mengevaluasi intervensi untuk mencegah GWG
yang berlebihan. Mereka menemukan bahwa semakin tinggi frekuensi tetap berhubungan
dengan para peserta (strategi termasuk tatap muka, panggilan telepon atau email), semakin
banyak efek terungkap. Selain intervensi tatap muka pada kunjungan antenatal, tindak lanjut
panggilan telepon atau email dilakukan setiap minggu dalam penelitian kami, membantu
peserta untuk menerapkan diet individual dan rencana olahraga dan juga meningkatkan
kepatuhan terhadap strategi intervensi.

6. Keterbatasan dan Rekomendasi untuk Studi Masa Depan

Kami menyadari bahwa ada keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama, penelitian
ini terbatas pada wanita hamil di satu rumah sakit. Dengan demikian, hasilnya tidak dapat
digeneralisasi untuk semua wanita hamil yang kelebihan berat badan / obesitas. Kami
menyarankan agar peneliti masa depan mempertimbangkan untuk meningkatkan ukuran
sampel dan merekrut wanita dari rumah sakit yang berbeda. Kedua, karena untuk
menghindari kontaminasi efek intervensi antara kelompok, peserta dialokasikan ke kelompok
dengan metode nonrandomized, yang mungkin menyebabkan bias seleksi. Kami
menyarankan agar penelitian selanjutnya mengalokasikan pasien dengan metode acak.
Ketiga, informasi klinis termasuk tinggi dan berat badan sebelum kehamilan dilaporkan
sendiri, yang cenderung sedikit berbeda dari ketika diukur secara langsung; Namun,
pendekatan ini telah digunakan dalam literatur (Mottola et al., 2010). Keempat, perawat
penelitian tidak buta terhadap tugas kelompok dan untuk tujuan penelitian, yang mungkin
mengakibatkan perubahan dalam praktik konseling. Untuk menghindari bias ini, penelitian di
masa depan harus double blinded dengan meminta peneliti yang berbeda memberikan
intervensi.

7. Kesimpulan

Intervensi gaya hidup pada awal kehamilan diimplementasikan dalam penelitian ini,
mengeksplorasi efeknya pada kejadian GDM dan kenaikan berat badan ibu. Kami
menyimpulkan bahwa intervensi gaya hidup berkhasiat klinis, yang telah menurunkan tingkat
GDM dan penambahan berat badan ibu yang berlebihan pada akhir trimester kedua pada
wanita Cina yang kelebihan berat badan dan obesitas. Ini menekankan peran perawat
kebidanan dalam membantu wanita hamil memiliki kebiasaan diet dan olahraga yang lebih
baik; mencegah GDM dan kenaikan berat badan ibu terlalu banyak. Sementara itu, kami
menganggap intervensi sebagai pendekatan baru bagi perawat kebidanan Cina untuk
memberikan asuhan keperawatan holistik untuk wanita hamil yang mengalami obesitas.
Namun, intervensi gaya hidup pada hasil maternal atau neonatal lainnya tidak bersaksi dalam
penelitian ini dan perlu dieksplorasi lebih lanjut. Dan perawat% u2019 kompetensi dan
tingkat pendidikan mereka perlu dikembangkan dan dievaluasi jika kita menerapkan
intervensi ini secara lebih luas di Cina.

Konflik kepentingan

Tidak ada konflik kepentingan dengan penulis naskah ini.

Persetujuan Etis

Persetujuan etis diperoleh dari Sekolah keperawatan, Peking Union Medical College
dan Komite Etika Rumah Sakit Peking Union Medical College. Ucapan Terima Kasih Kami
ingin mengucapkan terima kasih kepada staf Sekolah keperawatan, Peking Union Medical
College dan Rumah Sakit Peking Union Medical College atas dukungan dan bantuan mereka.
Kami juga berterima kasih kepada semua wanita yang berpartisipasi dalam penelitian kami.

Referensi

American Diabetes Association (2008). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care, 31(Suppl. 1), S55–S60.

American Diabetes Association (2012). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care, 35(Suppl. 1), S64–S71.

Artal, R., Catanzaro, R. B., Gavard, J. A., Mostello, D. J., & Friganza, J. C. (2007). A lifestyle
intervention of weight-gain restriction: diet and exercise in obese women with gestational diabetes
mellitus. Applied Physiology, Nutrition and Metabolism, 32(3), 596–601.

Artal, R., & O'Toole, M. (2003). Guidelines of the American College of Obstetricians and
Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Sports
Medicine, 37(1), 6–12 (12).

Bellamy, L., Casas, J. P., Hingorani, A. D., & Williams, D. (2009). Type 2 diabetes mellitus after
gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 373(9677), 1773–1779.

Bin, F. (2007). A clinical research of effect of pre - pregnancy body mass index and maternal weight
gain on pregnancy outcome. Maternal and Child Health Journal China, 22(8), 1024–1026.

Bogaerts, A. F., Devlieger, R., Nuyts, E., Witters, I., Gyselaers, W., & Van den Bergh, B. R. (2013).
Effects of lifestyle intervention in obese pregnant women on gestational weight gain and mental
health: a randomized controlled trial. International Journal of Obesity, 37(6), 814–821.
Chinese Dietary Reference Intakes (2001). DRIs Chinese Nutrition Society. Acta Nutrimenta Sinica,
23(3), 193–196.

Clausen, T. D., Mathiesen, E. R., Hansen, T., Pedersen, O., Jensen, D. M., Lauenborg, J., Schmidt, L., &
Damm, P. (2009). Overweight and the Metabolic Syndrome in Adult Offspring of Women with Diet-
Treated Gestational Diabetes Mellitus or Type 1 Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, 94(7), 2464–2470.

Dabelea, D. (2007). The predisposition to obesity and diabetes in offspring of diabetic mothers.
Diabetes Care, 30(Suppl. 2), S169–S174.

Dempsey, J. C., Butler, C. L., Sorensen, T. K., Lee, I. M., Thompson, M. L., Miller, R. S., ... Williams, M.
A. (2004). A case–control study of maternal recreational physical activity and risk of gestational
diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice, 66(2), 203–215.

Durie, D. E., Thornburg, L. L., & Glantz, J. C. (2011). Effect of second-trimester and thirdtrimester rate
of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes. Obstetrics and Gynecology, 118(3),
569–575.

Gibson, K. S., Waters, T. P., & Catalano, P. M. (2012). Maternal weight gain in women who develop
gestational diabetes mellitus. Obstetrics and Gynecology, 119(3), 560–565.

Guelinckx, I., Devlieger, R., Mullie, P., & Vansant, G. (2010). Effect of lifestyle intervention on dietary
habits, physical activity, and gestational weight gain in obese pregnant women: a randomized
controlled trial. The American Journal of Clinical Nutrition, 91(2), 373–380.

Hartling, L., Dryden, D. M., Guthrie, A., Muise, M., Vandermeer, B., & Donovan, L. (2014). Diagnostic
thresholds for gestational diabetes and their impact on pregnancy outcomes: a systematic review.
Diabetic Medicine, 31(3), 319–331.

Hedderson, M. M., Gunderson, E. P., & Ferrara, A. (2010). Gestational weight gain and risk of
gestational diabetes mellitus. Obstetrics and Gynecology, 115(3), 597–604.

Hui, A., Back, L., Ludwig, S., Gardiner, P., Sevenhuysen, G., Dean, H., Sellers, E., McGavock, J., Morris,
M., Bruce, S., Murray, R., & Shen, G. X. (2012). Lifestyle intervention on diet and exercise reduced
excessive gestational weight gain in pregnant women under a randomised controlled trial. BJOG,
119(1), 70–77.

Jeffries, K., Shub, A., Walker, S. P., Hiscock, R., & Permezel, M. (2009). Reducing excessive weight
gain in pregnancy: a randomised controlled trial. The Medical Journal of Australia, 191(8), 429–433.
Jovanovic-Peterson, L., & Peterson, C. M. (1996). Review of gestational diabetes mellitus and low-
calorie diet and physical exercise as therapy. Diabetes/Metabolism Reviews, 12(4), 287–308.

Kampmann, U., Madsen, L. R., Skajaa, G. O., Iversen, D. S., Moeller, N., & Ovesen, P. (2015).
Gestational diabetes: A clinical update. World Journal of Diabetes, 6(8), 1065–1072.

Knowler, W. C., Barrett-Connor, E., Fowler, S. E., Hamman, R. F., Lachin, J. M., Walker, E. A., &
Nathan, D. M. (2002). Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. New England Journal of Medicine, 346(6), 393–403.

Korpi-Hyovalti, E. A., Laaksonen, D. E., Schwab, U. S., Vanhapiha, T. H., Vihla, K. R., Heinonen, S. T., &
Niskanen, L. K. (2011). Feasibility of a lifestyle intervention in early pregnancy to prevent
deterioration of glucose tolerance. BMC Public Health, 11, 179.

Li, X. Y., Jiang, Y., & Hu, N. (2012). Prevalence and characteristic of overweight and obesity among
adults in China, 2010. Chinese Journal of Preventive Medicine, 46(8), 683–686.

Linde, J. A., Jeffery, R. W., French, S. A., Pronk, N. P., & Boyle, R. G. (2005). Self-weighing in weight
gain prevention and weight loss trials. Annals of Behavioral Medicine, 30(3), 210–216.

Liu, Y., Dai, W., Dai, X., & Li, Z. (2012). Prepregnancy body mass index and gestational weight gain
with the outcome of pregnancy: a 13-year study of 292,568 cases in China. Archives of Gynecology
and Obstetrics, 286(4), 905–911.

Luoto, R., Kinnunen, T. I., Aittasalo, M., Kolu, P., Raitanen, J., Ojala, K., ... Tulokas, S. (2011). Primary
prevention of gestational diabetes mellitus and large-for-gestational-age newborns by lifestyle
counseling: a cluster-randomized controlled trial. PLoS Medicine, 8(5), e1001036.

Mamun, A. A., Kinarivala, M., O'Callaghan, M. J., Williams, G. M., Najman, J. M., & Callaway, L. K.
(2010). Associations of excess weight gain during pregnancy with long-term maternal overweight
and obesity: evidence from 21 y postpartum follow-up. The American Journal of Clinical Nutrition,
91(5), 1336–1341.

Metzger, B. E., Gabbe, S. G., Persson, B., Buchanan, T. A., Catalano, P. A., Damm, P., ... Schmidt, M. I.
(2010). International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the
diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 33(3), 676–682.

Metzger, B. E., Lowe, L. P., Dyer, A. R., Trimble, E. R., Chaovarindr, U., Coustan, D. R., ... Sacks, D. A.
(2008). Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine, 358(19),
1991–2002.
Mottola, M. F., Giroux, I., Gratton, R., Hammond, J. A., Hanley, A., Harris, S., ... Sopper, M. M. (2010).
Nutrition and exercise prevent excess weight gain in overweight pregnant women. Medicine &
Science in Sports & Exercise, 42(2), 265–272.

Nagle, C., Skouteris, H., Morris, H., Nankervis, A., Rasmussen, B., Mayall, P., & Kennedy, R. L. (2013).
Primary prevention of gestational diabetes for women who are overweight and obese: a randomised
controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth, 13, 65.

Oteng-Ntim, E., Varma, R., Croker, H., Poston, L., & Doyle, P. (2012). Lifestyle interventions for
overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome: systematic review and
meta-analysis. BMC Medicine, 10, 47.

Phelan, S., Phipps, M. G., Abrams, B., Darroch, F., Schaffner, A., & Wing, R. R. (2011a). Randomized
trial of a behavioral intervention to prevent excessive gestational weight gain: the Fit for Delivery
Study. The American Journal of Clinical Nutrition, 93(4), 772–779.

Phelan, S., Jankovitz, K., Hagobian, T., & Abrams, B. (2011b). Reducing excessive gestational weight
gain: lessons from the weight control literature and avenues for future research. Women's Health
(London, England), 7(6), 641–661.

Quinlivan, J. A., Lam, L. T., & Fisher, J. (2011). A randomised trial of a four-step multidisciplinary
approach to the antenatal care of obese pregnant women. Australian and New Zealand Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 51(2), 141–146.

Rasmussen, K., & Yaktine, A. (2009). Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.
Washington (DC): National Academies Press. Ravussin, E., Valencia, M. E., Esparza, J., Bennett, P. H.,
& Schulz, L. O. (1994). Effects of a traditional lifestyle on obesity in Pima Indians. Diabetes Care,
17(9), 1067–1074.

Simeoni, U., & Barker, D. J. (2009). Offspring of diabetic pregnancy: long-term outcomes. Seminars in
Fetal & Neonatal Medicine, 14(2), 119–124.

Stafne, S. N., Salvesen, K. A., Romundstad, P. R., Eggebo, T. M., Carlsen, S. M., & Morkved, S. (2012).
Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial.
Obstetrics and Gynecology, 119(1), 29–36.

Streuling, I., Beyerlein, A., & von Kries, R. (2010). Can gestational weight gain be modified by
increasing physical activity and diet counseling? A meta-analysis of interventional trials. The
American Journal of Clinical Nutrition, 92(4), 678–687.
Thangaratinam, S., Rogozinska, E., Jolly, K., Glinkowski, S., Roseboom, T., Tomlinson, J.W., ... Khan, K.
S. (2012). Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-
analysis of randomised evidence. BMJ, 344, e2088. Thornton, Y. S. (2009). Preventing excessive
weight gain during pregnancy through dietary and lifestyle counseling: a randomized controlled trial.
Obstetrics and Gynecology, 114(1), 173–174.

Thornton, Y. S., Smarkola, C., Kopacz, S. M., & Ishoof, S. B. (2009). Perinatal outcomes in nutritionally
monitored obese pregnant women: a randomized clinical trial. Journal of the National Medical
Association, 101(6), 569–577.

Torloni, M. R., Betran, A. P., Horta, B. L., Nakamura, M. U., Atallah, A. N., Moron, A. F., & Valente, O.
(2009). Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature
with meta-analysis. Obesity Reviews, 10(2), 194–203.

Tuomilehto, J., Lindstrom, J., Eriksson, J. G., Valle, T. T., Hamalainen, H., Ilanne-Parikka, P., ...
Uusitupa, M. (2001). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects
with impaired glucose tolerance. New England Journal of Medicine, 344(18), 1343–1350.

Vinter, C. A., Jensen, D. M., Ovesen, P., Beck-Nielsen, H., & Jorgensen, J. S. (2011). The LiP (Lifestyle
in Pregnancy) study: a randomized controlled trial of lifestyle intervention in 360 obese pregnant
women. Diabetes Care, 34(12), 2502–2507.

Yang, Y. D., & Yang, H. X. (2012). Investigation into the clinical suitability of Institute of Medicine
2009 guidelines regarding weight gain during pregnancy for women with full term singleton fetus in
China. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 47(9), 646–650.

Zhang, F., Dong, L., Zhang, C. P., Li, B., Wen, J., Gao, W., ... Hu, G. (2011). Increasing prevalence of
gestational diabetes mellitus in Chinese women from 1999 to 2008. Diabetic Medicine, 28(6), 652–
657.

Zhang, C., & Ning, Y. (2011). Effect of dietary and lifestyle factors on the risk of gestational diabetes:
review of epidemiologic evidence. The American Journal of Clinical Nutrition, 94(6 Suppl), 1975S–
1979S. Zhou, B. (2002). Predictive values of body mass index and waist circumference to risk factors
of related diseases in Chinese adult population. Chinese Journal of Epidemiology, 23(1), 5–10.