‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ‬

‫ﻣـﺪﻳـﺮﻳــﺔ اﻟﺘﺮﺑﻴﺔ واﻟﺘﻌﻠﻴﻢ‬

‫إدارة ………………‪.‬اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ‬

‫ﻃﻠﺐ ﺕﺤﻮﻳﻞ ﻃﺎﻟﺐ ﺑﻴﻦ اﻟﻤﺪارس اﻟﺮﺳﻤﻴﺔ‬

‫اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻤﻘﻴﺪ ﺑﻬﺎ ‪……………………………………….....................………. :‬‬ ‫إﺳـــــﻢ اﻟﻄـــﺎﻟﺐ ‪…………………………. :‬‬
‫ﻡﺪة ﺑﻘﺎﺋﻪ ﺑﺎﻟﺼﻒ ‪.....................………….....………………….........……:‬‬ ‫اﻟﺼﻒ اﻟﺪراﺳﻲ ‪……………...…………… :‬‬
‫ﺕﺎرﻱــﺦ اﻟﻤﻴــﻼد ‪/ / :‬‬
‫إﺳﻢ اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮب اﻟﺘﺤﻮﻱﻞ إﻟﻴﻬﺎ ‪…………………………………….......................………………………………………… :‬‬
‫ﻋﻨﻮان اﻟﺴﻜﻦ ‪…………….... ………………………………………………….………………………………………………… :‬‬
‫ﺳﺒﺐ اﻟﺘﺤﻮﻱﻞ ‪…………………………………………………………………….…………………..……………….………….. :‬‬
‫ﻡﻮﻗﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ ﻡﻦ ﺳﺪاد اﻟﺮﺳﻮم اﻟﺪراﺳﻴﺔ ‪…………………...…. …………………………………………….…………………… :‬‬
‫ﻡﻮﻗﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ ﻡﻦ إﺳﺘﻼم اﻟﻜﺘﺐ اﻟﺪراﺳﻴﺔ ‪…………………………………………………………………….…………………….. :‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ …‪.…………………………………………….‬‬ ‫إﺳﻢ واﻟﺪ اﻟﻄﺎﻟﺐ ‪ /‬وﻟﻰ اﻷﻡﺮ‪………………………….. :‬‬

‫اﻟﺴﻴﺪ اﻷﺳﺘﺎذ ﻣﺪﻳﺮ ﻣﺪرﺳﺔ ‪………………………………………………………………………..‬‬

‫ﺕﺤﻴﺔ ﻃﻴﺒﺔ وﺑﻌﺪ ‪..‬‬
‫ﺑﺮﺟﺎء اﻟﺘﻜﺮم ﺑﻤﻮاﻓﺎﺕﻨﺎ ﺑﺮأﻱﻜﻢ ﻓﻰ ﻃﻠﺐ ﺕﺤﻮﻱﻞ اﻟﻄﺎﻟﺐ اﻟﻤﻮﺿﺤﺔ ﺑﻴﺎﻥﺎﺕﻪ ﺑﻌﺎﻟﻴﺔ إﻟﻰ ﻡﺪرﺳﺘﻜﻢ ‪.‬‬
‫…‬ ‫وﺕﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻹﺡﺘﺮام‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻱﺦ‬
‫ﻣـﺪﻳـﺮ اﻟﻤﺪرﺳــــﺔ‬ ‫ﺳﻜﺮﺕﻴﺮ اﻟﻤﺪرﺳﺔ‬

‫رأى اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻤﻄﻠﻮب اﻟﺘﺤﻮﻳﻞ إﻟﻴﻬﺎ‬

‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺕﺤﻮﻱﻞ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫ﻋﺪم اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠﻰ ﺕﺤﻮﻱﻞ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻱﺦ‬

‫ﻣـﺪﻳـﺮ اﻟﻤﺪرﺳــــﺔ‬ ‫ﺳﻜﺮﺕﻴﺮ اﻟﻤﺪرﺳﺔ‬

‫إﻳﺼــﺎل‬
‫اﺳﺘﻠﻤﺖ اﻥﺎ ……………………………………………………‪.‬اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻡﻦ اﻟﺴﻴﺪ………………………………………‬
‫ﺑﺸﺎن ……………………………………‪..‬ﻡﺴﺘﻮﻓﻴﺎ آﺎﻓﺔ ﻡﺘﻄﻠﺒﺎت اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻡﺔ )اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات‪ -‬اﻟﺮﺳﻮم (‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫ﺑﺘﺎرﻱﺦ‬ ‫وﻗﻴﺪ اﻟﻄﻠﺐ ﺑﺮﻗﻢ …………………………‪..‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻱﺦ اﻟﻤﺤﺪد ﻻﻥﺠﺎز اﻟﺨﺪﻡﺔ‬

‫ﺕﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬

 ‫اﻟﻘﻮاﻋﺪ اﻟﺤﺎآﻤﺔ ﻹﺟﺮاءات اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ‬
‫وﻓﻘ ﺎ ﻟﻘ ﺮار رﺋ ﻴﺲ ﻡﺠﻠ ﺲ اﻟ ﻮزراء رﻗ ﻢ ‪ ٤٢٤٨‬ﻟﺴ ﻨﺔ ‪ ١٩٩٨‬ﻓﻰ ﺵﺄن ﺕﺒﺴﻴﻂ إﺟﺮاءات ﺡﺼﻮل اﻟﻤﻮاﻃﻨﻴﻦ ﻋﻠﻰ ﺥﺪﻡﺎت وزارﻩ‬
‫اﻟﺘﺮﺑ ﻴﺔ واﻟﺘﻌﻠ ﻴﻢ وﻡ ﻨﻬﺎ ﺥﺪﻡ ﺔ اﻟ ﺘﺤﻮﻱﻞ ﺑﻴ ﻦ اﻟﻤ ﺪارس اﻟﺮﺳ ﻤﻴﺔ ‪ ،‬ﺕﻠ ﺘﺰم اﻟﺠﻬ ﺎت اﻹدارﻱ ﺔ اﻟﻤﻌﻨ ﻴﺔ ﺑ ﺘﻘﺪﻱﻢ اﻟﺨﺪﻡ ﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﻠﻮارد ﺑﻬﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫اﻟﺼ ﺎدر ﺑ ﺘﺎرﻱﺦ ‪- ٢٠٠١/٦/١‬آ ﺜﻤﺮﻩ ﻟﻠ ﺘﻌﺎون ﺑﻴﻦ وزارﺕﻰ اﻟﺘﻨﻤﻴﻪ اﻻدارﻱﻪ ‪ ،‬واﻟﺘﺮﺑﻴﻪ واﻟﺘﻌﻠﻴﻢ‪ -‬ﻡﻦ ﺕﺤﺪﻱﺪ ﻟﻠﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق‪ ،‬واﻟﻤﺒﺎﻟﻎ‬
‫اﻟﻤﻄﻠﻮﺑ ﺔ ﻟﻠﺤﺼ ﻮل ﻋﻠ ﻰ اﻟﺨﺪﻡ ﺔ ‪،‬واﻟﺘﻮﻗﻴ ﺘﺎت اﻟﺰﻡﻨ ﻴﺔ اﻟﻤﺤ ﺪدة ﻹﻥﺠﺎزه ﺎ ‪ ،‬أو اﻹﻋﻼن ﻋﻦ رأﻱﻬﺎ ﻓﻰ اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ .‬وأى‬
‫ﻡﺨﺎﻟﻔﻪ ﻟﺬﻟﻚ ﺕﺮﺕﺐ اﻟﻤﺴﺌﻮﻟﻴﺔ وذﻟﻚ ﻋﻠﻰ اﻟﻨﺤﻮ اﻟﺘﺎﻟﻰ ‪:‬‬

‫أوﻻ ‪ :‬اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات واﻷوراق اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ ‪:‬‬

‫ﻃﻠﺐ ﺕﺤﻮﻱﻞ وهﻮ ﻡﺘﻮاﻓﺮ ﻓﻰ اﻟﻤﺪارس واﻻدارات اﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ ‪٠‬‬

‫ﺑﻴﺎن ﺑﺎﻟﺪرﺟﺎت ﻡﻌﺘﻤﺪ ﻡﻦ اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﻤﻨﻘﻮل ﻡﻨﻬﺎ اﻟﻄﺎﻟﺐ ‪٠‬‬

‫ﺛﺎﻥﻴﺎ ‪ :‬اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ اﻟﻤﻘﺮرة ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬

‫ﺟﻨﻴﻬﺎ واﺡﺪا ﻃﺎﺑﻊ ﺕﻌﻠﻴﻢ ‪٠‬‬

‫ﺛﺎﻟﺜﺎ ‪ :‬اﻟﺘﻮﻗﻴﺘﺎت اﻟﻤﺤﺪدة ﻹﻥﺠﺎز اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪:‬‬

‫ﺕﻘﺪم اﻟﺨﺪﻡﺔ ﻓﻰ ذات اﻟﻴﻮم ‪٠‬‬

‫ﻓ ﻰ ﺡﺎﻟ ﺔ ﻋ ﺪم اﻟﺤﺼ ﻮل ﻋﻠ ﻰ اﻟﺨﺪﻡ ﺔ ﻓ ﻰ اﻟﺘﻮﻗﻴ ﺖ اﻟﻤﺤ ﺪد ‪ ،‬أو ﻃﻠ ﺐ ﻡﺴﺘﻨﺪات أو ﻡﺒﺎﻟﻎ اﺿﺎﻓﻴﻪ ﺕﺤﺖ اى ﻡﺴﻤﻰ ﻱﻤﻜﻨﻚ اﻻﺕﺼﺎل ﺑﺈﺡﺪى‬
‫اﻟﺠﻬﺎت اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪:‬‬
‫ت‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈــــــــــــــــــــــــــﺔ‬
‫‪ :‬اﻟﻤﺮآﺰ اﻟﺮﺉﻴﺴﻰ ﺑﺎﻟﻘﺎهﺮة ت ‪٠٢/٢٩٠٢٧٢٨ :‬‬ ‫هﻴﺌﻪ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﻳﺔ‬
‫ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺮﻗﺎﺑﺔ اﻹدارﻳﺔ ﺑﺎﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ ت‪:‬‬