Anexa t
|. EVALUAREA ANEMIEI RENALE
oinavi cu insuficienlé renalé cronica trobuie evalval) pentru inijerea tretamentul
‘anemia! (Anexa 1) atunci cand
Het 1g/dL; Ht<33%, la feel
‘+ Hb indinolu de saturare a transferinel poste 50%
5
«+ feritnemiel peste 500 microgramelL. [Clasa ta] [10
41 Suplimentele de fier trebuie administrate pent a preveni carenta de fer si pentru a
rmentine depozite adecvate de fier, astel Incdt bolnavi dializali sé poat8 atinge si
‘mentine concertral inviduale ale Hb mai mari de 11g/dL, cu sau faré trtament cu
ASE [Clasa la.
Refacerea cepozitelor cle far va fi cealizata de prefeintéorin administrarea fleulul
pe cele intravenoasa, deoarece administrarea orala este efcientd la foarte putini
Ginre bolnavi hemodiaizati (Clasa I.
{La bolnavi dializati peritoneal, ferul poate fi administrat pe cale ofall, deoarece
plerderea de s€nge si gradul anemiel sunt mai putin severe decat Ia bolnavi
hemodiaizati (Clasa lla}. De altel, la acest bolnavi administrarea intravenoasa @
fieruuieste dificil de reallzat practic.
3, Cel mai mut dintre bolnavii hemodializali necesit cel pun o doza de fier la doud
‘saplamanl pentru a atinge sau mentine niveluri ale Hb mal mari de ‘g/dl. (Ht mai
mare de 32%) [Clasa Ila). Fierul tebuie administra intavenos lent in ultimele 2 ore
ale gedinjei HO.
4. Dacd nivelurile serice ale feritine| sunt mai mari de 100 micrograme/L i procentul
hematior hipocrome este mal mic de 10% (indice de saturare a transferinel mai
mate de 20%), cel mai mult dite bolnavi pot atinge valor ale Hb mal mari de
1 igld. (Ht peste 22%) [Clasa tla}.
‘5. Un numar mic dine bolnavi pot avea valor serice crescute ale fertnei din cauza
inflamafei sau a boll hepatice, dar f8r& a avea depozite de fer corespunzatoare.
‘Acesti bolnavi pot necesita doze mici de fr, in ciudaferitr serce crescute, dar cu
‘moniterizare freevent8 a metabolismuluiferuiui [Clasa la]
{ih cazul bolnavilor cu valor ale ferine! serice mai mari de S00 microgramelL si
indice de saturare a transferinel de peste 50%, ratamentulintravenos cu fer rebule
intrerupt pentru un interval de pana la 3 luni, atat timp cat nu exista semne ale
{defictulu functional de fer (procentul hematilor hipocrorre mai mare de 10% sau
indice de saturare a tansferine! mai mic 20%). La sfargitu! acest interval, rebuie
Teevaluati paremetri matabolismului feruli, inainte de a relua terapia martiala
parenteral [Clasa la.
‘Tratamentulintravenos cu fier poate f reluat, atunci céne fertinemia a scézut eub
S00misrogramelL. gi indicele de saturare atransferinel sub 50% (procentul hematitor
hipocrome a crescut peste 10%), dar cu daze reduse la 1/4 - 1/2 din doza initial
[Clase la}8, Odata ce au fost obtinute valorile optime ale Hb si ale depozttelor de fer, doza de
Tnetinere necesara bolnavilor hemodializa este, cel_mai frecvent, | 25-
‘ToOmg/ssptaman [Clasa lla]. Aceasta doz saptamanalé de fier tebuie s8 asigure
mentinerea rivelulor opime ale parametlor metabolismuluiferului i incadrarea
hhemoglobinet in valor tint.
9. Administrarea orala a ferului este inutié la bolnavi dializai cronic tratati parenteral
fu fier, deoarece absorbiia flerului devine negijabid atunc! c&nd fertina sericd
‘devine egalé sau mai mare cu normalul{Clasa tla]
410. Bolnavilor trata prin DPCA lise poate administra fier pe cale oral (sérur feroase)
“in doze de 200mg fie’ elementalz la adult (3 prize sau 1 singura prizé nacturna, pe
Stomacul gol) sau de 2-Smgikgit la copl (2-3 prize, la distantd de alimente sau alte
medicaments) [(Clasa la.
44.La unit bolnavi trata prin DPCA, mai ales dac’ primesc ASE, nu va fi posibilé
mentinerea feruiul din depoaite la un nivel adecrat prin tatament pe cale oralé cu
fier Acestora, le este necesar fier administra pe cal intravenoass, lent (30 min-2
fe, folosind vene care nu vor fi utlizate pentru abordul vascular pentru hemmodializa
{Class iy.
12.La bolnavi cu IRC ineé nediaizai se recomand8 adminstrarea de fier pe cale oral
(Garur feroase), in doza de 200mg fle elemental 2 la adult (3 prize sau 1 singura
priz8 nocturma, pe stemacul gol) sau de 2-3mglkg/i la copil (2-3 prize, la distant de
‘alimente sau alte medicamente) (Clasa ila}
+19, Bolnavit cu IRC cate nu folereaza digestiv Nerul vor primi fer pe cale intravenoasé
[Clas ta}
+14.La unl Boinavi cu IRC inca nedializal, mai ales daca primesc ASE, nu va fi posibild
rmentinetea echiiruli flerului prin trtament pe cale orai8 cu fier (6). Acestora, le
teste necesar fier administra pe caleintravenoasd, lent (30 min-2 ore) folosind vene
‘are nu vor fi utlizale pentru abordul vascular pentru hemaaliz8, 1.000mg int-o
perioada de 6-10 saptamani (Anexa 2) [Clasa lla] (7,8)
IV, TRATAMENTUL CU AGENT! STIMULATOR! Al ERITROPOIEZE!
1. Nu tol! bolnavii dialzati necesita tratament cu agenfi stimulator al ertropoiezei
(ASE), daca sunt bine dlalzati, au depozte de fier si stare de nutriie
Corespunzatoare. Aproximativ 20% dirire boinavii hemodializali i 40% dinte cei
Glaize peritoneal mentin hemoglabind mai mare de 10,5g/dL gi Ht peste 30% fara
‘ratament cu ASE [Ciasa I] (1),
2. Inijerea tratamentudl cu ASE este uaté in dscutie la bolnavi care au Hb mai mic
de 191d. la determina repetate si nu au alte cauze ale anemiei, Deczia de initiere
trebule individualizaté Tn funcie de impactul ini al anemic’ (Clasa
3 Decizia de inijere a tratamentulul cu ASE la bolnavi dializatl peritoneal este Iuat
‘rumai dup& primele trei hin! de daliz, din cauza posibiltiicregteri Hb in acest
interval [Clasa la).ee
41. Beta epoietinum [Clasa 1} gi darbepoietina (Clasa lla] pot N administrate atat pe
Calo subcutanat ot 91 po sale intravanoaes, in imp ce alfa apdetinum poate
‘administrat numal pe cal intravenoasa [Clasa Mb.
2, ‘tunel end administrarea este subcutanatd,locu injectiel trebule schimbat dupa
fiecare injectare [Clasa I
3. Bolnavi care folosesc calea subcutanata trebule_incurajali sisi
autoadministeze ASE [Claa ll}.
4, in unele situafi, epoietnum poste fl administrat intrapertonee! (copit dializati
peritoneal, la care nu esta posibia folosirea celoialte cai) (Clasa ta) {1}.
Polosirea de rutind a acestel c&i nu esto rocomandat’, avénd in vedere
bosisponiblitatea mic& @ ASE dupa administrare intraperionesla [Clasa tb]
{10}
La bolnavii hemodializal, desi ar putea fi preferatd calea intravenoasa de
‘administrare, mal comoda, calea subcutanata asigurd reducerea substantia @
hecesarului de ASE [Clasa f] {10}
'5, La bolnavii cu IRC inca nedializat gi la cel tratali prin diaizé peritoneals, se
recomanda administrarea epoietinum beta [Clase I] sau a darbepoetinum [Cl
Tia} pe. ale subcvtanata, deoarece este mai comods, mai ales in
autoatminisare. La acegti bolnavi, administrarea intravenoasa este
Tecomandata in prezenta leziunlor dermatologice, a obezitai etc, la indicatia
mediculu
Recomandarea 10: Frecventa administrarii a agentilor stimulator a eritropoieze
(SSenOe ROD)
Frecventa optim’ a administéil ASE dopinde de preparatul folost, doza si calea de
‘dministare, de faza terapeuties, precum si de metoda de tratament substitu [Clasa
4
1. La bolnavii hemodialzati care primesc epoietinum inravenos, este recomandat
‘administrarea de tei ori pe saptimand, atat Tn faza de atac, cAt gi in cea de
‘ntetinere. Administrarea Intravenoasa o data pe saptamana a epoietinum nu s-2
‘dovediteficlenta (Clasa 1 (10)
2. La bolnavi hemodiaizai care primesc epoietinum beta subcutanat, administrarea se
poate face de doua sau de ire or pe saptamana [Casa N].
3 La bolnavi cu IRC nedializati, cel tatali prin OPCA si cei tanspiantati, este
recomandata administrarea epoieinum beta subcutanat, detrei ori pe saptamana in
‘0 dalé pe saptamana in faza de Intretinere atratamenulu (Clasa Ia}
4. Darbepoetina poale fi adminisirata o dat8 pe sptamand inravenos sau subcutanat
la bolnavi hemodialzali $1 0 dala pe saptamana subcutanat la bohavil predialzal.
fa Gializapi pertoneal gia transplanta, In faza de atac a trtamentuli (Clasa
5, Darbepoetina poate fadministraté o dati la 2-4 sdptémani, alat subcutanat c&t gi
intravenos, n faza de intrefinere [Casall [10.11]6. Darbepoetina poate fi administraté 0 data la doua saptamani, atat subcutanat cat gi
ingravenos, la bolnavi care primeau anterior epoietinum bela subcutanat o data pe
ssaptamand (Clas Ila] {10}.
TOE
Informatie privind agenti stimulatri ai eritropoiezei, calea gi freoventa administra
‘acestora sunt sitetizate in Anexa 3 [Clasa lla
1. Doza iniald de epoietinum tebuia sé fle de 50-1S0UVKg/saptamana (4.000-
10,0001 pe séptamana), in functie de masa corporala, doza totala necesara si de
necesitatea de a folos niveaga fol [Clasa la]
2. Penitu datbepoetina, se recomanda inijerea tratamentului cu 0 doz8 de
(045microgramerkg/saptmand [Clase Ml] [11].
3. Doze mai mati sunt necesare bolnavlor cu anemic severd (Hb sub @g/dl gi la cei
cu afectuni care agraveaza anemia [Clasa I].
4, In petioada de stable a dozei individuale a flecarui boinav, titrarea se reaizeaz’
prin cresterea sau scdderea progresiva a flecdreia dinlte prizele saptamanale
{Clasa la}.
5, Copii sub 5 ani pot necesita doze mai mari de ASE (epoietinum 300UUKkg) decat
‘copii mai mari sau decat adull (Clasa la)
ere eT
4. Concentraia Hb rebuie masuraté la flecare 2-3 saptimani, atat la iniferea
tratamenlui cat gi dupa cresterea/scaderea doze, pnd se stabiizeaza valorile Hb
$1.doza [Clasa la}.
2. Dupa stablizarea Hb g) a dazei, monitorzarea Hb se face la 4-6 saptamani, daca nu
‘apar afectiun intercurente care pot influentanivelul Hb [las
la}.
eS
4. Dacd dupa 2-4 sptamani de la initerea tratamentului cu agenti stimulator ai
eritopoiezel sau dupa modtficarea dozel, cresterea Hb esle mai mica de 0.7g/al.
(eresterea Ht mal mica de 2%), doza de ASE trebuie crescuta cu 50% [Class la}
2. Dacd dupa iilerea teraplel sau dupa cresterea dozei, rata de crestere a HD
depageste 2,5g/cl. pe luna (cea a Ht depageste 8% pe lund) sau daca nivelul HD
ddepageste tinta, doza sapkimanala de ASE trebuie redusa cu 25-50% [Clasa lla]
3, Dozaobignuité folosité in tratamentul de inireinere este, in medie, sud
425UUkg/ssptémand pentru epoietinum gi, _——respectiv, sub
0 Amicrogramelkg/saptamana pentru darbepoetina [Clasa il].
4. Cole mai mici doze eficienta sunt, probabil, de aproximaliv SOUUK/séptamand; 90%
din bolnavi pximesc mai puin de 300UUkg/saptamand [Clasa tla}44, La trecerea de la administrarea epoietinum la darbepoetind, doza de darbepoetina
trebuie stabil avand in vedere c8 200UI epoietinum echivaleaz& cu 1 microgram