ЗАХТЕВ

□ за накнаду □ за враћање поштарине

Пошиљалац/Прималац (име и презиме, адреса, телефон)

Пошиљка
□ писмо □ пакет □ пост-експрес □ упутница □ _______________
Посебне услуге
□ препоручена □ вредносна □ откупна □ повратница □ _______________
Датум пријема Пријемна пошта/шифра курира Пријемни број

Означена маса Наплаћена поштарина Означена вредност Откупни износ

Разлог захтева за накнаду штете

□ губитак □ недозначени откупни износ
□ потпуно/делимично оштећење □ погрешна исплата упутница
□ умањен садржај □ продата као неиспоручива
□ прекорачење рока за пренос и уручење
Захтевам да ми се накнада штете за наведену пошиљку у износу од _______________ и словима
______________________________ динара, дозначи

□ на адресу ____________________________________________________________

□ уплати на текући рачун _________________________________________________

Захтевам да ми се накнада штете за наведену пошиљку у износу од _______________ и словима
_________________________ динара, дозначи

□ на адресу ____________________________________________________________

□ на текући рачун број __________________________________________________

Захтевам да ми се изврши враћање поштарине за наведену пошиљку због

□ више наплаћене поштарине □ делимично извршене услуге

Износ од _______________ и словима ______________________________ динара, дозначи

□ на адресу ____________________________________________________________

□ на текући рачун број __________________________________________________

Као доказ уз захтев прилажем

□ потражницу

□ записник о неисправности пошиљке

□ потврду о пријему регистроване пошиљке

Подносилац захтева

У ________________ дана __________ ____________________