PEMERINTAH KOTA SIBOLGA SEKRETARIAT DAERAH in Dr. Sutomo No. 26-A Kota Sibolga Telp. (0631) 22376 Kode Pos 22513 Sibolga, \O Noveoker2020 Kepada : Yth, 1. Para Staf Ahi 2. Para Asisten dan Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah; 3. Para Pimpinan OPD; 4, Sekretaris KPU; 5, Para Camat; Se-Kota Sibolga di- SIBOLGA SURAT EDARAN Nomor : 823/ S@ /BKD TENTANG TATACARA PENYAMPAIAN DAN PEMBERKASAN USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA PERIODE 1 APRIL 2021 Berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2010 tentang Kenaikan Pangkat Berbasis Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian (SAPK), maka dengan ini diberitahukan kepada Saudara untuk mempedomani ketentuan terkait proses penyampaian usul dan tatacara pemberkasan usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil untuk Periode 01 April 2021 sebagai berikut: . Untuk pengajuan usul kenaikan pangkat bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Organisasi Perangkat Daerah terkait jenis kenaikan pangkat serta kelengkapan administratif pengajuan usul kenaikan pangkat Pegawai Negeri Sipil, agar tetap mempedomani ketentuan PP No. 99 Tahun 2000 jo. PP No. 12 Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 12 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 serta Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga No. 823/2630/BKD tanggal 27 November 2019 Tentang Tatacara Penyampaian Dan Pemberkasan Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Sibolga Periode 1 April 2020. Bagi Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Administrasi yang akan diusulkan kenaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi, agar memperhatikan ketentuan Pasal 54 PP No. 11 ‘Tahun 2017 tentang Manajemen PNS, dengan rincian ketentuan sebagai berikut : a. Bagi PNS yang menduduki jabatan Administrator atau setara dengan jabatan eselon Ill, berdasarkan ketentuan Pasal 54 ayat (1) huruf b dipersyaratkan memiliki kualifikasi pendidikan sekurang-kurangnya Diploma IV atau Sarjana Strata 1; b. Bagi PNS yang menduduki jabatan Pengawas atau setara dengan jabatan eselon IV, berdasarkan ketentuan Pasal 54 ayat ayat (3) huruf b dipersyaratkan memiliki kualfikasi pendidikan sekurang-kurangnya Diploma III; N cc. Berdasarkan ......c. Berdasarkan ketentuan Pasal 54 ayat (3) huruf d, seorang PNS dapat diangkat dalam jabatan pengawas apabila telah 4 (empat) tahun dalam jabatan pelaksana/fungsional umum sejak diangkat sebagai CPNS. Oleh karenanya, apabila seorang PNS dalam jabatan Pengawas tidak memenuhi ketentuan waktu 4 (empat) tahun dalam jabatan pelaksana sebelum diangkat dalam jabatan Pengawas maka usul kengikan pangkatnya tidak dapat diterima untuk diproses. 3. Bagi Pegawai Negeri Sipil dalam jabatan fungsional yang akan diusulkan kenaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi, agar memperhatikan ketentuan Peraturan Menteri PANRB No. 13 Tahun 2019 tentang Pengusulan, Penetapan dan Pembinaan Jabatan Fungsional PNS serta surat MenPANRB No. B/365/M.SM.02.03/2019 tanggal 18 Oktober 2019 Hal Pemberlakuan Pengaturan Jabatan Fungsional Sesuai Dengan Peraturan MenPANRB No. 13 Tahun 2019. Hal-hal penting terkait Kenaikan Pangkat yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : a. Bagi PNS yang diangkat melalui formasi jabatan fungsional namun belum pernah diangkat dalam jabatan fungsional dimaksud, hanya dapat diusulkan kenaikan pangkatnya apabila masih melakukan tugas-tugas jabatan sesuai dengan formasi jabatan fungsional yang menjadi dasar diangkatnya yang bersangkutan sebagai CPNS; b. Bagi PNS yang diangkat dalam jabatan fungsional melalui mekanisme pengangkatan pertama sekali, perpindahan dari jabatan lain, penyesuaian/inpassing dan promosi, dapat diusulkan kenaikan pangkatnya setingkat lebih tinggi apabila telah mengikuti dan/atau lulus pendidikan dan pelatihan fungsional untuk tingkat jabatan fungsional yang diduduki (terampil/ahli) ¢. Bagi PNS dalam jabatan fungsional yang oleh Tim Penilai Angka Kredit dinyatakan memenuhi syarat untuk diangkat dalam jenjang jabatan fungsional setingkat lebih tinggi sebelum diusulkan kenaikan pangkatnya terlebih dahulu harus mengikuti dan lulus uji Kompetensi untuk jenjang jabatan fungsional setingkat lebih tinggi dan ditetapkan pengangkatannya dalam jenjang jabatan baru. 4, Bagi PNS yang mengusulkan Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah baik yang memperoleh atau memiliki ijazah wajib mengacu pada Analisis Jabatan, Peta Jabatan dan Informasi Jabatan yang telah ditetapkan oleh PPK/Walikota. Hal lain yang perlu dipedomani terkait kepemilikan ijazah adalah a. Untuk verifikasi akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi, informasi nya dapat di lihat di situs web Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dengan mengakses url https://www, banpt.or.id/direktori/prodi/pencarian_prodi.php. b. Untuk keperluan verifikasi dan validasi keabsahan dan legalitas ljazah Perguruan Tinggi yang dimiliki, dapat dilihat di situs web Kementerian Ristek dan Perguruan Tinggi melalui pemanfaatan aplikasi online Sistem Verifikasi Ijazah Secara Online (SIVIL) dengan mengakses url httos://ijazah.ristekdikti.go.id . Untuk keperluan verifikasi terhadap pejabat yang berwenang menandatangani fotocopy sah (legalisir) ijazah dan transkrip nilai, agar mengacu kepada 1) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti ljazah / Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar Dan Menengah bagi ijazahitranskrip nilai_lulusan SLTA/Sederajat ke bawah; 2) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi lazah, Fotokopi Sertifikat Profesi, Fotokopi Surat Keterangan Pengganti ljazah/Sertifikat Profesi, Dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti ljazah/Sertifikat Profesi Lulusan Perguruan Tinggi 5. Bagi PNSa x Bagi PNS pemangku jabatan fungsional, disamping melampirkan PAK Asli 2 (dua) Tahun terakhir dan PAK sebelumnya sampai dengan SK Pangkat terakhir, diwajibkan melampirkan bukti klarifikasi PAK yang ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan PAK. Surat pemyataan klarifikasi PAK dibuat sesuai dengan contoh sebagaimana tercantum dalam lampiran XVII. Khusus bagi PNS dalam jabatan fungsional Dokter jenjang Pertama, Muda dan Madya yang bekerja pada sarana pelayanan kesehatan dan diusulkan kenaikan pangkatnya Setingkat lebih tinggi, berdasarkan ketentuan Pasal 14 ayat (1) huruf d Keputusan MenPAN No. 139/KEP/M.PAN/1 1/2003 tentang Jabatan Fungsional Dokter dan Angka Kreditnya, maka dokumen Penetapan Angka Kreditnya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga, bukan oleh Direktur RSU dr. F.L. Tobing Kota Sibolga. Kenaikan pangkat PNS untuk periode 1 April 2021 sepenuhnya dilakukan dengan menggunakan pendekatan konsep paperless dimana seluruh data administrasi pendukung dibuat dan dikelola secara digital dengan menggunakan formulir pelayanan kepegawaian SAPK-BKN Online serta pemanfaatan aplikasi layanan "Bang UCOK" yang dikelola oleh Kanreg VI BKN Medan untuk penyampaian seluruh dokumen digital Oleh sebab itu, seluruh kelengkapan administratif Kenaikan Pangkatwajib dipindai (scanning) dan penamaan file hasil pemindaian serta penyusunannya agar disesuaikan dengan tacara penamaan file hasil pemindaian sebagaimana tercantum dalam lampiran XVI surat edaran ini. Tatacara penyampaian dan pemberkasan usul Kenaikan Pangkat PNS dilakukan sebagai berikut : a. Pimpinan OPD menyampaikan daftar nominatif PNS yang diusulkan kenaikan pangkatnya di Lingkungan OPD nya masing-masing kepada Walikota Sibolga melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga dengan menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran |, selambatlambatnya mingqu ke-1 bulan Desember tahun 2020. Daftar nominatif sebagaimana dicantumkan dalam lampiran | dikerjakan dalam dengan menggunakan aplikasi spreedsheet atau excel dan softcopynya turut diserahkan pada saat penyampaian usul ke BKD Kota Sibolga. Setiap PNS yang mengajukan usul kenaikan pangkat untuk periode 1 April 2021, wajib mengisi formulir isian sesuai dengan jenis Kenaikan Pangkat yang diusulkan dengan menggunakan formulir sebagaimana dimuat dalam lampiran II s/d Lampiran Xill. Formulir dimaksud ditandatangani oleh PNS yang bersangkutan dan diverifikasi serta divalidasi secara bertingkat oleh masing-masing pejabat yang berwenang. s ° . Pimpinan OPD melalui pengelola kepegawaian masing-masing _menyampaikan berkas usul kenaikan pangkat yang telah diperiksa dan di verifikasi awal oleh pengelola kepegawaian ke Badan Kepegawaian Daerah ub. Sub Bidang Kepangkatan PNS Bidang Pengembangan Karier dan Kompetensi ASN untuk di verifikasi dan divalidasi. Penerimaan berkas oleh para pengelola pangkat pada Sub Bidang Kepangkatan PNS Bidang Pengembangan Karier dan Kompetensi ASN berakhir pada minggu ke-3 bulan Desember 2020. Berkas usul kenaikan pangkat yang diserehken seteish minggu ke-3 bulan Desember 2020 tidak dapat diproses untuk periode April 2024 Pemberkasan dapat dilakukan bersamaan Poy penyampaianusul dan berakhir sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. . Dalam masa transisi penerapan mekanisme fulll paperless system, pemberkasan usul kenaikan pangkat golongan IIVd kebawah untuk periode April 2021 dari OPD ke Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga tetap dilakukan dengan menggunakan hardcopy dan softcopy (file digital), sedangkan dari BKD ke BKN Regional VI Medan sepenuhnya telah menggunakan mekanisme pemberkasan softcopy (file digital). Sedangkan untuk pemberkasan usul kenaikan pangkat golongan IV masih dilakukan dengan sistem campuran (mix system) yang dilakukan dengan cara sebagai berikut : a 1) Untuk usu...4) Untuk usul kenaikan pangkat golongan IV/a, IV/b dan IVic selain file dalam bentuk digital, berkas pendukung dalam bentuk hardcopy juga dibuat dalam rangkap 2 untuk dikirimkan ke BKD Provinsi Sumatera Utara. f. Untuk kelengkapan Daftar Riwayat Pekerjaan, agar menggunakan formulir sebagaimana tercantum dalam lampiran XIV surat edaran ini, Formulir dimaksud ditandatangani oleh PNS yang mengajukan usul kenaikan pangkat serta diketahui oleh Pimpinan OPD. g. Khusus untuk usul kenaikan pangkat bagi PNS dalam jabatan fungsional, syarat PAK yang dilengkapi dengan DUPAK beserta surat pernyataan pendukungnya, diperkenankan untuk diserahkan paling lambat minggu Ke-2 Bulan Januari 2021, sedangkan berkas-berkas yang lain dilampirkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan diatas Demikian edaran ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan urusan selanjutnya. Pembina Utama Madya NIP. 19640530 198603 1 002 Tembusan : 4. Yth, Walikota Sibolga di Sibolga (sebagai laporan). 2. Yth, Gubernur Sumatera Utara cq, Kepala BKD Provinsi Sumatera Utara di Medan. 3. Yth, Kepala Kantor Regional VI BKN Medan di Medan,Nomor Sifat Lampiran Hal Daftar Nominatif Usul Kenaikan Pangkat PNS Periode 01 Oktober ao 2020 di Lingkunga Lampiran |: Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga Nomor : 823/36/8KD Tanggel_: 10 NOVEMBER 2020 KOP SURAT INSTANSI Sibolga, Kepada : Yth, WALIKOTA SIBOLGA c/q Kepala Badan Kepegawaian Daerah SIBOLGA 1. Menyesuaikan dengan surat edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga nomor 823//BKD tanggal 2020 tentang Tatacara Penyampaian Dan Pemberkasan Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Periode 1 Oktober 2020, bersama ini kami sampaikan Daftar Nominatif Usul Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil_ di Lingkungan untuk periode 1 Oktober 2020. Daftar nominatif dimaksud, sebagaimana tercantum dalam lampiran. 2. Berkas pendukung dari masing-masing usul kenaikan pangkat dari Pegawai Negeri Sipil di lingkungan yang kami usulkan, akan disampaikan secara bertahap oleh pengelola kepegawaian .. sesuai dengan jadwal tentatif yang telah ditetapkan oleh Tim Penyelesaian Kenaikan Pangkat PNS Badan Kepegawaian Daerah Kota Sibolga, untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. . Demikian disampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. (NAMA JABATAN) (NAMA PEJABAT) (Pangkat) NIP.Legnplr | neeneneeerrmreniecac Nomar: 823/36/8KD Tanggal_ ! 10 November 2020, DAFTAR NOMINATIF USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN .. (dokumen ini dikerjakan dengan menggunakan aplikasi spreedsheet atau excel, bukan aplikasi word) (NAMA JABATAN) (NAMA PEJABAT) (Pangkat) NIP.Lampiran XIV. Surat Edaran Sekretars Daerah Kota Sibolga Nomor = 823/36/8KD TTanggal_: 10 NOVEMBER 2020 KOP SURAT INSTANS! SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KESESUAIAN DATA BERKAS. USUL KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL PERIODE 01 APRIL 2021 Nomor: Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen pendukung berbentuk file digital hasil pemindaian (scanning) yang disertakan dalam tiap berkas usul kenaikan pangkat dari para Pegawai Negeri Sipil yang namanya sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini, telah diverifikasi keotentikan, kebenaran dan keabsahannya oleh pengelola Kepegawaian di lingkungan 4 dan selanjutnya kami nyatakan bahwa file digital dimaksud telah memenuhi syarat dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan semestinya. Sibolga, . NAMA JABATAN PIMPINAN OPD (NAMA PEJABAT)Lampiran = Surat Pemyataan Kepala onc eennenn Nomor : 823/56/8K0 TTanggal_ = 10 NOVEMBER 2020 DAFTAR PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN YANG TELAH DINYATAKAN MEMILIKI FILE DIGITAL TERVERIFIKAS! UNTUK KEPERLUAN USUL KENAIKAN PANGKAT. PERIODE 01 APRIL 2021 NAMA JABATAN PIMPINAN OPD (NAMA PEJABAT) Pangkat NIP.10. Lampiran XV: Surat Edaran Sekrtaris Daerah Kota Sibolga Nomor = 823/56/8KD TTanggal : 10 NOVEMBER 2020 DAFTAR RIWAYAT PANGKAT/JABATAN, Nama ‘Tempat / Tanggal Lahir NIP Pangkat/Gol. Ruang/TMT = Jabatan Unit Kerja Alamat Riwayat Pendidikan Riwayat Kepangkatan Riwayat Jabatan Diketahui Oleh : (Nama Jabatan Pimpinan OPD) (Nama Lengkap) (Pangkat) NIP... SON esr Yang Membuat, (Nama Lengkap) (Pangkat) NIP...Lampiran XVE_ Surat Edaran Sekrotars Daerah Kota Sibolga Nomor = 823/36/8KD TTanggal_: 10 NOVEMBER 2020 PANDUAN PEMBERKASAN USUL KENAIKAN PANGKAT BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA PERIODE 01 APRIL 2021 1. KENAIKAN PANGKAT REGULER UNTUK PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA, 1 Surat Pengantar/ Usulan Dat Instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3. Fotocopy Sah SK CPNS SK_CPNS_NIP 4 Fotocopy Sah Sk PNS SK_PNS_NIP 5 Fotooopy Sah jazah LIAZAH_SUAIS1/S2_NIP 6 Fotocopy Sah Transtip Nii ‘TRANSKRIP_SMAS1/S2_ NP 7. Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP 8 Fotocopy Sah Penilian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP 9 Surat keterangan dari pejabat yang bervenang apabilaterdapat permasalchan SUKET_NP 10 Surat Pernyataan Valdas! Data dar Pimpinan OPD Hardcopy 2. KENAIKAN PANGKAT REGULER UNTUK PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL 1 Surat Pengantar! Usuian Da instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pengkat Hardcopy 3 Fotocopy San SK CPNS ‘SK_CPNS_NIP 4 Fotocopy Sah Sk PNS SK_PNS_NIP 5 Fotocopy Sah jazah MIAZAH_SMAISIIS2_NIP 6 Fotocopy Sah Transkip Nii TRANSKRIP_SMA/S{/S2_NIP 7. Fotocopy sah SK Pengangkatan Pertama Sekali dalam Jabatan Fungsional ‘SK_JABATAN_NIP 8 Asli PAK Baru (Tahun sebelum Tahun periode pengajuanusul KP) PAK_TAHUN_NIP 9 Fotocopy Sah Serkat telah mengikut dan julus Diklat Fungsional Sesuai Dengan _DIKLATNIS_JABATAN_NIP_ senjang Yang Dini 10. Fotocopy sah sertfikat pendidk SERDIK_NIP 11 Folocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP 12 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019) SSKP_TAHUN_NIP 13. Suratketerengan dar pejabat yang berweneng apabilaterdapat permasalahan SUKET_NP- 14 Surat Pernyataan Validasi Data dart Pimpinan OPD Hardeopy 3. KENAIKAN PANGKAT REGULER BAG! PNS DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO) 1. Surat Pengantar! Usulan Dari Instansi Hardcopy 2 Formulr Usui Kenaken Pangkat Hardcopy 3. Fotocopy sah Sah Tanda Lulus Vian Dinas” ‘STLUD_NP. 4 Fotocopy Sa Peniaian Prestas Kerja PNS Tahun 2018, SKP_TAHUN_NIP 5 Fotacopy Sah Penilaian Prestasi Kea PNS Tahun 2019, ‘SKP_TAHUN. NIP 6 Suratketerangan dari pejabat yang berwenang apabilaterdapat permasalahan SUKET_NIP 7 Surat Pernyetaan Validasi Data dari Pimpinan OPO Hardcopy4, KENAIKAN PANGKAT REGULER BAGI PNS TUGAS BELAJAR 1 Surat Pengantar! Usulan Dari lnstansi Hardcopy 2 Formuir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3 Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terckhir SK_KP_GOLRU.NP 4 Folocopy sah SK Jabatan eraktir ‘SK JABATAN_NP 5 Folocopy sah SK Pembebasen Sementara SK_JABATAN_NP 8 Folocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP 7 Fotocopy sah Sk Tugas Belair ‘TUBEL_TAHUN.NP- 8 Fotocopy Sah Peniaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN_NIP 9 Fotocopy Sah Penilian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN_NIP 10 Suratketerangan dar pejabet yang berwenang apabiaterdapat permasalahan SUKET_NP ‘11 Surat Pemyetaan Vaidasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy 5. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL 1. Surat Pengantar! Usulan Dar Instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenakan Pangkat Hardcony 3. Fotocopy sahSK Kenaikan Pangkat Terai Sk_KP_GOLRU_NP. 4 Fotocopy sah Sk Jabatanterakhir SK_JABATAN_NIP 5 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK IABATAN_NIP 6 Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembat SK_JABATAN_NIP 7 ASiPAK baru PAK_TAHUN.NIP 8 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP 9 Fotocopy sah SK pembagian tugs 1 tahun terakhir SUKET_NP. 40 Fotocopy sah sertiikat pendidx SERDIK_NIP 11 Fotocopy sah Sertkat teloh mengkut dan lus Uji Kompetensi sesuai KOMPETENSI_TAHUN.NIP ddengarenjang Jabaten Fungsional Yang Dimi! 42. Surat Pemyataan Validasi Data dari Pimpinan OP Hardcopy 13. Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN_NIP 14 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN.NIP 18 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabilaterdapat permasalahan ‘SUKET_NP. Catatan: Fotocopy Sah Tanda Lulus Ujan Dinas (STLUD) dlampirkan untuk PNS yang berpindah golongan, dari Golongan | ke Golongan | danfatau dari Golongan Il ke Golongan IV. 6. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN PENGAWAS: 11 Surat Pengantar/ Usulan Dari instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3. Fotocopy sahSk Kenaikan Pangket Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP 4 Fotocopy sah SK Jabatan lama (Eselon sebelumnya) ‘SK_JABATAN NIP 5 Fotocopy sah SK Jabetan terakhir ‘SK_JABATAN NIP. 6 _Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara ‘SK_JABATAN NIP 7 Daftar Riwayat Pangkatabatan DRJ_NIP 8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN_NIP 9 Fotocopy Sah Penilaion Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN_NIP 10 Surat keterangan dari pejabet yang berwenang apabilaterdapat permasalahan SUKET_NIP 11 Surat Pernyataan Validasi Data dari Pimpinan OPD Hardcopy7. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN ADMINISTRATOR 4. Surat Pengantar! Usulan Dat Instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3 Fotocopy sahSk Kenaikan Pangkat Terai Sk_KP_GOLRU_NP 4 Fotocopy sah Sk Jabatan lama (Eselon sebelumnya) ‘SK_JABATAN_NIP 5 Fotocopy sah SK Jabatan terakhit Sk_IABATAN NIP 6 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara ‘SK_JABATAN_NIP 7 Daftar Riayat PangkatJabatan ORJ_NIP 8 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN_NIP 9 Fotocopy Sah Peniaian Prestas Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN_NIP 10 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apailaterdapat permasalahan SUKET_NP. 11 Surat Pemyatazn Valiasi Data dai Pimpinan OPD Hardcopy 8. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH 1. Surat Pengantar! Usulan Dar instansi Herdcopy 2 Formlir Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3 Folocopy Sah jazah Yang Diperoleh NIAZAH_SMAISIIS2_NIP 4 Fotocopy Sah Transkip Nill Yang Diperoleh TRANSKRIP_SMAVS1/S2_NIP 5 Fotocopy sahSk Kenaikan Pangkat Terai SK_KP_GOLRU_NP. 6 _Lembar Cetak Halaman Status PT dan PRODI di Portal Dikt AKREDITASI_SMA/S{/S2_NIP 7 Lembar Getek Haleman Status liazah iPortal Dis LEGALITAS_JAZAH NIP 8 Surat Keterangan Merit jazah Yang Diterbikan Oleh PPTP Yang Berwenang di SUKET_NIP Bidang Kepegaweian *) 9 Fotocopy sah Surat Tanda Lulus Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaianljazah UKPPLNIP 10. Surat Keterangan lin Belair BEL_TAHUN_NP- 11 Uraian Tugas Lama dan Baru dari Pimpinan Unit Keranya paling rendah Es. URAIAN_TUGAS_NIP 12. Fotocopy Sah Penilaan Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN.NIP 13. Folocopy Sah Penlaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN.NIP 14 Suratketerangan dari pejabat yang berwenang apabila terdapat permasalahan SUKET_NP 18 Surat Pernyatzan Valdas Data dai Pimpinan OPD. Herccopy Cetatan *) Dilengkaptapabilajazah diperoleh sebelum diangkat sebagai CPNS 9. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS YANG TELAH SELESAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR 4. Surat Pengentar! Usulan Dat Instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pengkat Hardcopy 3. Fotocopy Sah iazah Yang Diperoleh IAZAH_SMAIS{/S2_NIP 4 Fotocopy Sah Transkrip Niai Yang Diperoleh TRANSARIP_SMA'SI/S2_NIP 5 Folocopy sahSk Keneikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP 6 Fotocopy sah SK Pembebasan Samentara ‘SK_JABATAN_NIP 7 Fotocopy sah SK Pengangkatan Kembali ‘SK_JABATAN_NIP 8 ASIPAK baru PAK_TAHUN_NIP 9 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP 10 Fotocopy sah SK Tugas Belajar ‘TUBEL_TAHUN_NIP‘11 Folocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP 12 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kea PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN_NIP 13. Suratketerangan dari pejabat yang berwenang apabilaterdapat permasalahan SUKET_NP. ‘14 Surat Pernyataan Valdas! Data dar Pimpinan OPD Hardoopy 10. KENAIKAN PANGKAT BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO) 1 Surat Pengantar Usulan Dar Instansi Herdcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pangkat Herdcopy 3 Fotocopy sahsk Kenaikan Pangkat Terakir SK_KP_GOLRU_NP 4 Folocopy sah SK Jabatenterakhir SK JABATAN_NIP 5 Fotocopy Sah jazahS-2 NIAZAH_S2_NIP 8 Fotocopy Sah Transtrip Nii S-2 TRANSKRIP_S2_NIP 7 Fotocopy Sah Penaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN_NIP 8 Folocopy Sah Perilaan Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN_NIP 9 Suratketerangan dari pejabat yang berweneng apabilaterdapet permasalahan SUKET_NP. 40. Surat Pernyalaan Validesi Data dari Pimpinan OPD Hardoopy 11. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAG! PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN ADMINISTRAS! 11 Surat Pengantar! Usulan Dar Instansi Hardcopy 2 Formulr Usul Kenaikan Pangkat Hardcopy 3. Fotocopy sahSK Kenaiican Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP 4 Fotocopy sah SK Jabatan lama (Eselon sebelumnya) Sk_JABATAN_NIP 5 Fotocopy sah SK Jabatan terakhir Sk_JABATAN NIP 6 Fotocopy Sah Tanda Lulus Ujan Dinas“) STLUD_NP 7 Fotocopy Sah Sertikat Dikiat Kepemimpinan Tk.) Sk_PIM_NIP 8 Fotocopy sah SK Pembebasan Sementara SK_JABATAN NIP 9 altar Riwayat PangkatlJabatan ORJNIP 10 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Keria PNS Tahun 2018 ‘SKP_TAHUN_NIP 11. Folocopy Sah Perilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 ‘SKP_TAHUN. NIP 12 Fotocopy Sah Rekomendasi Pengangkatan Sebagal JPT-Pratama dari KASN REKOMENDASIKASN_NIP 13. Folocopy Berta Acara Penilaian Kompetensi”) BA_ASSESSMENT_NIP 14 Surat keterangan dari pejabat yang berwenang apabilaterdapat permasalahan SUKET_NIP 15 Surat Pernyataan Validasi Data dai Pimpinan OPD. Hardcopy 12. KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN FUNGSIONAL 4, Surat Pengantar! Usulan Dar instansi Hardoopy 2 Formulr Usl Kenaikan Pangkat Hardcopy 3 Fotocopy sahSk Kenaikan Pangkat Terakhir SK_KP_GOLRU_NIP 4 Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbaru ‘SK_JABATAN_NIP 5 Folocopy sah SK Pembebasan Sementara ‘SK_JABATAN_NIP 6 Fotocony sah SK Pengangkatan Kembali SK IABATAN_NIP 7. Fotocopy sah Serifikt telah mengikut dan lulus Lj Kompetensi sesual KOMPETENSI_TAHUN_NIP ddenganJenjang Jabatan Fungsional Yang Dirilik 8 ASiiPAK baru PAK_TAHUN_NIP 9 Fotocopy sah PAK lama PAK_TAHUN_NIP10 Fotocopy Sah Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2018 SKP_TAHUN.NIP 11. Folocopy Sah Penlaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2019 SKP_TAHUN.NIP 12 Suratketerangan dari pejabat yang berwenang apabilaterdapatpermasalahan SUKET_NP. 13. Surat Pemyatzan Valdas! Data dai Pimpinan OPD. Hardcopy Catatan: 1 Foiocopy Sah Tanda Lulus Ujan Dinas (STLUD) dilampirkan untuk PNS yang berpindah golongan, dari Golongan | ke Golongan I! ‘daniatau dari Golongan lil ke Golongan IV. Syarat ini diabaikan apabila PNS yang bersangkutan felah memiliki sertfkat Diklat Kepemimpinan Tk. Il Fotocopy Sah Serikat Diklat Kepemimpinan Tk. Il dlampirkan bagi PNS yang disukan kenzikan pangkatnya dari Golongan Illd ke Golongan Via Fotocopy Sah Rekomendas! Pengangkatan Sebagai JPT-Pratama dari KASN berlaku khusus bagi usul Kenaikan pangkat yang ‘dusulkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama. Fotocopy Sah Berta Acara Perilsian Kompetensi berlaku khusus bagi usul Kenaikan pangkat yang diusulkan oleh Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama. Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional Dalam Jenjang Terbarucilampirkan bagi PNS Jabatan Fungsional yang nak jenjang jabatan yang akan diusulkan kenaikan pangkatnya, Fotocopy sah Sk Pembebasan Sementara diampirkan bagi PNS yang berpndah jabatan yang dusuikan kenaikan pengkatnya,Lanpiran il: Surat Eleran Seiler Daerah Kota Sihlga Nomor 8236/64D Tinanal_-10 November 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN FUNGSIONAL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA ‘ana Logi IL xe [ ] (2) tempat tae i Vi ] use [J tetun [] on (S ][ataten Tu we Keg Jabtan iL ] a Ee tan es [2 [Benatar Terathir7urusan Tahun Io 1 CF) (=) aes i ] [G52] LATA ARAN EARCSUNG NRE Saree =e a Re [Ce] [Lara Longkap I ] ef J (7) [angi Gotongan Rung IL 1S) [CE stain TT es Ka Jebetan I ] [2 | [onekere Il + (eo) RE a ee) [0 | wr sk I ][[Sotengan sang }[__] [Mase Kerja Setruinya [Torun [_] an [| [Foxmasi Jabatan Yang Dish I ] voll can |= BoaatZcnergon rung — IL 1 C_] (ETT ess Rae Gotngon ] [tse Goongan JL] Torun [—] Bun Tall cans |= Poet Goonen ae — IL 17 Cl [be Tentung ia Tonga J] (Eisen tena Goongan [Torin [—] aan ‘Surat Pngantar/ Usulan Dat insane Formuir Usu Kaikan Pangkat PNS FC Sah SK Panghat Terakhir FC Sah SK Jebtan Fungsional Daan Janjang Yerba FC Sah SK. Penbebasan Sementara FG San Sk. Pongangkalan Konbah FC sah Sera elh engi dan bus Uj Rarpstens ses aig Jabalan Fungal yang aa ‘al PAR Ban FC San PAK La FC Sah Penisin Presta Kaya Tahun 2078 FC Sah Poniain Presias Koja Tahun 2079 ‘Surat keterangan dar berwenang apabiaerSapal ‘Saal Pemnyatan Valdas Data Dr Ppinan OF Sole, ‘TANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 4. Deri Pemohon ke Pengeole Kepaganaian 2. Dati OPO Ke PangoiciaKenaitan Pangkat BK TP. Surat sul Oa nsianst ormulr Us Keratan Panghet PNS FC Sah SK Pangkal Terakhir FG Sah SK Jebetn Fungsional Dalam Jerang Terban FC Sah SK. Pembebasan Semontara FC Seh SK Pengengkalan Kemba FC ssh Serial ein mengiur dr ve Uj Kempston seeus dengan jrjangJabalan Fungal yang dai al PAK Bary FG Sa PAK Lara FO Soh Ponisin Pretan Koja Tahun 2078 FC Sah Paniain Presta Kea Tahun 2019 ‘Surat keterangan da be a erdapalparmesalanan ‘Surat Pamyatan Valiitae ata Dan Pimoinan OF. CCATATAN,Lampian Xi: Sua Edaren SokrcarsOaorah Kola Sibolga Nomar: 82368640 ‘Tanga 10 Noverber 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN ADMINISTRASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA, ————————eE No. HP eS 1] Lieme Lenakep ] Nel Torpat/ Tg. Lah I VL use [—_] Tarun al Pisani IL i tain 2 its (2) Penscikan TerakhirTJorusan Tahun, If 7 Gy CE] Lonitiera I ] [eo (ORAS OR GRE ee ee ee] [e)[eanatengeen I ual ] Pengal Colongan ung IL 17d (=) Gata Tu ese Koga abot | 2) atroga i ] Ditties a [io] Liwrsk IL I [soiongen Rung ][_][ Mase Koga Sotuutnya JL] tetwn L_] a= [ot ras Sabatan Yang Di I well can | PealatSonen Rung TL |[[b. TMT /Mesa Kerja Golongan —_][ ] i I wall canu [Us Peta Gooraan tung — IL |(bTertitung MuleiTenggal IL ] I Surat Pengarta Formal sul Kenaikan FG Sah SK Kenaicen Pangat Terathr Sah SK Jabatan lana eselon sebotnnya FC Sah SK Jabalen Torah FC Sah Tanda Lulus Ujan nas FC Sah Soria iat Kaparnpinan TT a mena Daler RinayetPenghet Jebslan FC Sah Panta Prostsi Koja Tahun 2 FG Sah PenlainPresiosi Kee Tehun 2019 Fe Sah Rotomendas PongencKalan Sebagal IPT Prataa dai KASH] FC Bova Acara Panisian Komal" ‘Suralelerangan dar pjabal yang berwenang apis lrGapalpermasalahan ‘ural Pernyalaan Vallis Oala Dar Pimpin OP. Siboge, CTANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 1. Dari Perchon ke Pengeloia Kepoganaian 2 Dati OPD Ke Penglcla Kenakan Pangkat BKO WP. “Surat Pangniar[ Usvan Da lastans Formulr Usul Kenan Panghat PWS ‘naen Pangea Yerali FC Sah SK Jalan lana eselon Sebo FG Sah SK Jabal Tork FC Sh Tanda ulus Un Dias ‘Sah Sorlfkal Dita Kepammpinan TET FG Sah Sk Panbebasen Somentara ‘Data Riayat Panghal[Jabalan stasi Koga Tahun UTE 11] [EC Sah Penn Prestsi Koja Tahun 2019 2] [FC Sah Rakorendai Pengangkatan Sebagal JPT Piatama dav KASH] 13] [FC Bert Acera Pension Kompstens | [Sura oterangan dar pejaba yang berwenang pabla to Gap porcelain 75 [Surat Pemyataan Vaiss Data Dan Pmginan OPD_ ‘OATATANLampiran x: Surat Ederan Sohrotas Darah Kota Solga omer: S2358/K0 ‘Tenggal_: 10 Novenbe- 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT BAGI PNS GOLONGAN IV DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA. TT (2) Lara Congtan I ] we (2) Geeroatrrg: tae IL Til ] use [J rau [_] Bulan [3] [abatan TMT asa Kerja Jabatan IC ] seers ee a im Buen [eens Tear reon remem J] 7 oT 5) Contreras I eT [s-}Luanstengtop J} we (Cz) (eanakaoongen Fung i a [| Goebetan TT Masa Kerja Jabatan i 2} Luter i {all [io] Lawr's« i ][LGotongan Ruang }[__][ilasaKejaSeltnya —_J[__] Tarun [_] wes (20) [orasi debater Yang Dist all wun ce Zet/Soene una — IL 1 C4 [TMT / Mase Keja Golongan ] (CMese Kere Golongen [J tatun [1] tan [2 Pangkat7Goiongan Fueng I i? ES 3] aawu [Terhitong Matai Tenggel IL ] (Wasa Kerja Golongen —][_] Tahun [_] Bian Surat Penganiar/ Usulan Dar nsinst Fonmuir Us Keaikan Pangkat PAS FS Sah SK Kenaikan Panghat Teathr FC'Sah SK. Jabatan Teal FE Sah jazah $2 FO San Franskip MiTSZ FC San Paniaian Prestai Kee Tahun 7076 FG Sah Penisian Postel Kena Tahun 2019 Surat etoangan da pejabat yang berwenang apabla Sural Pemyalaan Vedas Dale Dari Pmpinan OPD Siboiga, LTANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 1. Dai Pomchon ke Pengelola Kepogawaian 2, Dari OPO Ke Pangea Kenan Pant 8KO WF. ‘Surat Pongantar/Usulan Dat Instant FocmuirUsl Kenlkan Pengket PNS FG Sah SK Kenaikan Pengkat Toreiie FOSan SK Jabatan Torakhir FO Sah fazeh -2"] FG Sah Tranship Nar $2) FG Seh Penisin Prestsi Ke FO Sah Penlain Prestai Kerja Tahun 2019 Sura kterangan dar pelabal yang bonwenanig apabilalrdapal permesalahan ‘Surat Pemyataan Vali Data Dai Prpinen OF {ical 1 2 3 4 5 6 7 @ 9 10 ‘CATATANLamptan X. Surat Edaran Sekretais Daerah Kola Sblge Nomer : 822580840 “Tanggel__ 10 Novernber 2070 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS YANG TELAH SELESAI TUGAS BELAJAR DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA SSS | [L) [rama Longkap I ] we [ (2) Grerear rota iL aii ] vss FJ ran LJ = (S| Gata ise Kes Jabatn ———][ ] (a) ten 2) eg (0) Creer Te iene Tat —— JE Tl (5) init Ker IL Dw |S) [ama Lengkap ] nel }j [77] eengtaGotengen Rang i 1 CL] [[) Listetan TMT Masa ene ebaten IL ] [Cockers I ] er LOR REORCRTAN SeNAI CESS EY Go) urs IL 1 [_Sslengen Fueng [_] [ese Kare Sotuvnnye ——][_] Tetun [_] lon (11 | [Formas Jebatan Yang Disi i ] |[0_) [DATA PANGKAT TERARHIR DAN PANGKAT YANG DIUSULKAN all cava |E=-Denstat Glenn fuera IL 17 C) [5 Tur asa Kea Gaongan IL ] [tase eye Goongen JL] tan [—] Bon [a Panglat/Goongan Ruang —][ | 3]} earu [a Terning uel Taga] ] [Ltiasa ejaGoongan JL] teen [_] fen “Surat Penganar[Uelan Da Instone Form Usl Konakan PangiatP FC Sah fazah FESoh Trenakip Wi FGSah Sk Kenan Panga Tali Sah Sk, Panbobasen Samontara FG Sah SK. Panganglalan Kerbal ‘Asi PAR Ban ah PAK Lan FG Sali Sk. Tugas Ba FC Sah Parlaian Presta Ket Tahun 2 FC Sah Prion Presiel Kerja Tahun 20 Suralalorangan dai pjabal yang barwonang apaa teGapal pemnasalahan 1 z 3 rn 5 3 7 2 Surat Pemyataan Vedas Data Dar Pimpinan OFD Sibelga, CTANGGAL PENYERAHAN BERKAS. PEMOHON, {Dari Pemohon ke PengsolaKepegawaien 2. Dari OPO Ke Panglee Kenakan Pangkat BAD TP, Surat Penganta/Usulan Dat nsianst Fonulr Us Koakan Pangkat PNS Fo Sa FC Sah Transtip Wi FE Sah Sk Kenalkan Pongal Terai FC Sah SK. Panbebasan Samentara Fo Sah Sk Pengangkalan Kenbal || Fc San PAK tame 10) [FC Soh SK. Tunas Baa | [EC Sah Poison Presiasi Roja Tahun 2018 12 [FC San Pontian Presisi Kea Tanun 2018 13] [Sera etrangan da Be Tecpel pemanalahan 1 [Surat Pomyataan Vales Data Dx Pmpnian OPO. CCATATANLanpiran I: Surat Efren Solretas Daerah KtaSibolga Nemor : S23458/64D Tenane_ 10 November 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN PENYESUAIAN IJAZAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA es oC () Leama tengian I ] wf ] (Ce) emperor ahr iL im |] vais FT Tahun LJ Buen Jaton / THT Masa Kea Jalan z Eis, TET i (2) Penden Terakhir Jarusan Tahun If a 1 5) [it Kerja IL Pa 5] [Wame Lengkep. I } we ] (C7) ata conga ag I 17 TI [C3] [octet TT asa Ker Jebetan I ] [2] Lonitkera I ] THT SK I T[Lolongen uang ][_|[ Wasa Kena Seunrye —_][_] aun [_] pe Fea ain Yang OR I ti SS all mun 2 Pose Goon ung —1[ 17] [bTHT Masa Keria Golongen _] ] [nasa Kege Gotongan J] tatun [7] tuien all earu |-2Panstat/Solongen uana Wea [aa [e Temntng a Tergeet ] (Wasa eps Gomngen JL] Tatwn [_] Buen ‘Surat Pengantar/Usulan Daf instant ‘rmult sl Kenaiken Pangkat NS, FC Sah laze FE Soh Tronatip Nis FCSah SK Packet Torah ember Cetak Hala Siaus PT Gan Proud Fora DI Lembor Cesk Halamen Stas [azah & Portal Dit FC Sah Sua Tenda Luks Ujan Kenaiken Pangkal Pnyosiian[azah ‘Surat Keleangan i Bola ‘alan Tugas Lama dan Garuda pinpinan uni Kearya paling rendah Eston T FC Sah Panlan Prosias Kerja Tahun 2018 ah Ponieian Presias Kefa Tahun 01S Sura elrangan dai pejabat yang herwenangapabla a aaa Surat Porataan Vaihas Dals Oar Pmpinan OPO. Siboigs, TTANGGAL PENYERAHAN BERKAS. PEMAHON, 1.DariPemchon ke PengsolaKepogawsian 2 DariOPD Ke Pengeloa Kenan Pengkat BKD TWP ‘Surat Pong Usulan Dar nets Form Ul Kenaiten Pengkat PN FC Sah fazah FE Sah Trenaip Na FC Sah SK Panghal Tarai ‘amar Calak Halaman Slaus PT dan Prod @ Porta DA ember Coak Halaman Stalus [azah d Portal Dich FC San Surat Tande Luks Ujan Kenakan Pangkal Panyociaian TZ ‘SuralKeterangon len Belge z s 70 [Uraen Tugas Lama dan Baru da pipinan ui eng pag rendah Eston 11 [EC San Poniaian Prosi Keg Tahun 2078 12 [EC Sah Ponfaian Presiasi Kerja Tahun 2019 13 [Sura koterangan cx pojabet yang borwenarg apablar rasan 1 [Surat Peenyataan Vailas Data Dan Prngnen OPO ‘ATATANLarpian Vit : Surat Edaran Sokretas Daerah Kola Sboga Nomar: 823655/EKD Tenanal + FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN ADMINISTRATOR ‘DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA A oP ( [5] [ama Longin IL ] we [ J (2) [repaFor cane ic Vi ] vss [J Teton [J] baton [3] Loabatan TMT Masa Kerja Jabatan I ] L Tahun [] Bulan [2] Pensicican Terakhir [Darwean [Tahun i Jif Jif | [= aaa iS [&_} {Nama Lengka ] ne ] [7_] [Panghat /Golongan Rang I ] + Ty} [Ce | iabatan ITNT Masa Kerja Jabatan I ] [=| Cantos ] a! (10) Gut sk I ][Goiengan Rueng ][__] [Masa Kerja Sekruhnya }L_] tahun [—] Bulan C71 [Formas: Jabaten Yang Dist I 1 ll ann |= PesestZcoengenueng — IL 1: C4] [EINT esa Koja Golongen IL 1 [tesa Rea Colongan J] Teton [] Bulan all eae | 2 PenstetGotongen Reng JL Ieee) [eTeiung va Tango IL ] [tesa feja Golongen —}[_] tatun [] tan ‘Sal Pengantat/ Usulan Dar instant Form Usu Kenan Panghet PNS EC Sah Sk Pangkat Tereie FO Sah SK Jabal ama (selon sebelumaya) FO Seh SK, Jabetn Terakhir FC Seh Sk Pombebasan Sensniara afar Rivayet Pangkat/ Jebstan FC Sch Pondaian Presta Keja Tahun 2018 TEC Seh Poniaian Presta Kea Tahun 2019 ‘Surat keterangan dar paabal yang berwenang apaa Trdapalpermasalahan ‘Surat Pemyataan Valdas Data Dar Pimpinan OPO Solos, ‘TANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 1. Dar Pemohon ke Penge Kepegewaian 2. Dari OPD Ke PengoclaKenakan Pangkat BKD WP. Surat TUsulan Oa insane Fermulr Us Kerakan Pangkat PNS FG Sah SK Pangkal Terair FC Sah SK Jabalan Sebolunnya FG Seh SK. Jebetan Terakhir FC Sch SK Pombebasan Sonantara Data Rivayat Pangkat/ abatan FC Ssh Peaian Prestasi Koja Tahun 2018 FC Seh Panalan Prestasi Kerja Tahun 2010 70} [ Surat oterangan dar pjaba yang borwenang epabilatrdapal pomasalnan 11 | [Sorat Pemyaiaen Vlas Data Dai Pirgnan OPO. ‘CATATAN,Lampran Vil: Surt Eran Seles Dae Kota ibalga Nemor -: 82358/8KD ‘Tmanal__10 Novernber2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN JABATAN PENGAWAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA (ec ~*2£0g a Longa _ ip [oT 2] rempat Tal ati mt J Use [_] Tahun [_] Bulan [3] [Gabatan FTW Masa Kerja Jabatan +t J [ I TC Frater [J Baten 4) Pensiian Terathir [Jorusan /Tehan IL Jo | [5] ieee II _ [Ce] Nar Langan ] ne | | [C7 Cenc Goongang — I TCI [C5 iat Tue ase Kea aban i ] ] [=| Coats IL [[e DATAPENGANGHATANSEBRGWOPRE Coif ee —__ sk co fang JL Lule Kea Sout ——J[__] abun [_] un (11) ([Formasi Jabatan Yang Dis ]j ee matte ag essen aes ES [TMT Masa Kerja Golongan J J} [Wasa Kerja Golongan__][__] Tahun [] Buin Ta cane |= Postal crrgon ang — II 17] [bE Terhiung Wai Tanggat_—_] ] [tesa Ker Goiongen J] Tahun [_] Balen ‘Surat Penganla /Usulan Oat netsh FonulrUsul Kean Pangkat PNS EC Sah SK Kenaikan Pangka Terakhi FC Seh SK Jebetan lama (eosin sabe FC Seh SK Jabal Terakhir FC Seh Sk Pembabacan Semana ‘afar inayat Pangkat/batan FC Sah Ponalan Prosiasi Koja Tahun 2078 FC Sch Penian Prosisi Kerja Tahun 2019 ‘Surat kelerangan dar peabal yang berwenang apabialerdepal prmasalahan Surat Pomyatazn Valine Dat dar Pnginan OPO Sibolga, ‘TANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 1. sn Pemohon ke Pengelole Kepaganaian 2, Das OPD Ke Pangolela Keaitan Panghet BKD Wieeeanewcnen, ‘Surat Pengantar/ Usulan Dar Insiansi Fomulr Usd Keraitan Panghet PNS FC Seh Sk Kenaikan Pangkat Torekr FC Seh Sk Jabatan Sebelumnye FG Sah SK. Jabatn Teraktir FC Sah Sk Pombebasan Senaniara Defer RinayalPangkat/Jabetan FC Soh Poniain Prstai Koja Tahun 2078 FC Seh Ponisi Prestal Kea Tahun 2019 ‘Surat keterangan dar peabal yang berwenang apablalerdepal parmasalahan ‘Surat Pamnyataan Valid Data dar Pnginan OPD_ ‘CATATANLampiten VI: Surat Edaran Sekai Daerah Kola Sboga Nemor : 82358/64D Tenax 10 Novombor 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT PILIHAN BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA a vr (| [Naratongiap NP Tena Tahir IL Ti ] uso [Taian [—] Bulon ablan/ TMT Masa Koja aban I ] C It ] | LJ tatun [7 Bulen (CZ) (Pencian Torti isan Taian TI Tie] I ] [5] [tare Lonakon I 1 wel | [7 [Panaiat Golongen Runa IL TL] (2) [abot THT ies Kea Jabain 1 ] (2) te I ] CT PC ae | Lio} Cir sk’ I }L_Goiongen Ruana ]{_][ Masa Koja Seluruhnya ——_][ _] Tatun [_] Bulan [22 ores Jebetan Yana bis IL ] oe PC | A | [TMT Masa Kerie Gelongen 1 [Lissa Kors Gotongan J] Tatwn [—] Buen wall anno |= Pankat/Golonazn fusna — Slate Co Terning us Tang IL (Wesanea Coongan JJ ratwn [] buen Surat Penganlar/ Usdan Dan nsansi orm Usu Keaikan Pangkat PNS FG Sah SK Panghal Terai FG San SK Jstan Teak FG'San SK, Penbebasan Seneniara FG Sah SK, Pengangkaian Korbel ‘al PAK Bar FC Sah PAK Lama FC Sah SK. Pombagian Togas 1 Tahun Tork [Gu FC Sah Serial Pond (qu FC Sah Serta lah mengicut dan Live Uj Ronpotens cosas dongan [ojangjabaten ngsonalyg ar FC Sah Paniaian Prosi Kerja Tun 018 FC Sah Peniaian Prosi Kerja Tahun 2018 ‘Surat kterangan dan peabal yang barwenang epabila rdapal permaslahan Surat Pemysaan Vailas Data Oa Pnpinan OFD TaNat PEMOHON, 1. Dati Pemchon ke Pengsola Kepegawaian 2 Dari OPO Ke Pengobia Kenaikan Pangkat BKD P. ‘Surat Pengantar/ Usulan Dan insist muir Us Kaikan Pangkat PNS FC Sah Sk Panghal Tray FG Sah SK Jalan Tekh FC Sah SK, Ponbobasan Sonontara FC Seh SK. Pengangkalan Kombal sl PAK Bar FC Sah PAK Lama FG Sen SK, Ponbagian Togas 1 Tahun Terai (Guu) FG Sah Sorfict Fendi (gu FC Sah Seria lan menghut Gan ius Uj Konpstensi casual dengan ojang balan ungsonalyg Gm FC Seh Peniaian Pests! Kena Tahun 2078 FC Seh Poniaian Prosi Kea Tahun 2078 ‘Surat eterangan dar peabal yang bewenang apabatrdapal pemmasalan ‘Surat Pomyatan Valiias Date Oar Prpinan OPO CCATATAN,LampiranV : Surat Earan Selva Daerah Kota Sibolga Nomor : 823556KD Tanggal_| 10 November 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER BAGI PNS TUGAS BELAJAR DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA es eC 4] Lama Langkan It ] we [ ] 2] Lrempat Tal Labi Jf im ] Use [_] Tahun [_] Bulan [2] isboten THT esa Kea eben i 1 ¢ [J Tahun [] Bulan [2] [Renikan Terathir7 Jorusan Tehun ICE 1d oat [5] aye Il ] [GE] (HAIAATASAN LANGHLN G RpeEEEEREREEEE EEE eS ETT [e} [ama Longkap. I ] we [ ] Pangkal / Golongan Ruang I 1» COC) [abot TM asa Kerja Jbetan I J 2} Conitkora I ] [al a | [Lio] ut sk I ][[Solongen Ruzng ][__][[tasa Kora Souruhrya ——_)[_] Tarun [_] un [it (Foes ttn Yanga I ] [a Pangat/olongen ueng IL 1: 2]] va [TW Masa Keja Golongan I ] [Mesa Ker Golengen —}[] tatun [J] Baten Tall cane |= BesitlSsegen Rung — Il 17 CJ [eTeniung ia Tangget_—_]L ] (tesa otngan J] totum] tn ‘Surat Pongarar/ Usulan Dalian Formuir Usui Kenakan Pengkat PNS FC Sah Sk Konakan Pangkat Teratir FC Sah SK Jabatan Teak FC Seh Sk. Pembebasen Semanlara FCSeh PAK Lana FC Seh SK, Tugas Belar FG Sch Paniain Prostai Raja Tahun 2076 FC Sah Pontaizn Prosiai Koja Tahun 2019 ‘Surat alerangan dar peabat yang berwanang apa erdepal parmasalahan ‘Surat Peryataan Vaias Osta Oar Pimpin OPO Sibolge, LTANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON {Dati Perohon ke PengeolaKepaganzian 2. Dari OPO Ke Pengulcla Kenan Pankat BAO WF, ‘Surat Penge Usuien Dei tnstenss Femur Us Kenakan Penghat PNS FC Seh Sk Kenaikan Pangkat Taree FC Seh SK Jabatan Tesh FC Seh SK. Pambabasan Semaniara FOSen Pak Lana FO Sah SK. Tugos Bela FC Sah Pailin Prestai Koja Tahun 2018 FC Sah Poni Prestai Koja Tahun 2019 Surat katerangan dari paebal yang berwenang apa trGepalparmasalaan ‘Surat Pernyataan Vadis Osta Dar Pimpin OFD. ‘CATATANLampran IV: Surat Eran Seletais Daerah Kot Sibolge omer: 8Z365KD Tenaga | 10 Novernbor 2070 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA (KPO) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA A) OR ee ——— (1) [Nema Lengkap IC ] ne [ [2] Lrempat To Leki I He ] uso [] tahun [_] utan (C3) Coebatan TT Fase Kegs Jabaten IL ] 7 LJ tahun rs Bulan [rena Testes Teton I] 7 TE CS) LunitKera I iii J [Lama Lenghap } ne ] (7 [PeniatGoingen Rong i 77 EJ (eben TT asa Kerja Jalan i J (elton ] | feravemerarseorreng = [Go] Gur se ] [saongenRueng ][__][ ase Kere Setninya J] Tahun [_] [7] rerestsebston eg bis (SR [a PangkatGciongonRueng —][ 11 CI [TMT Nasa Kena Golongen —] [ ] ([__Mese Kerja Gotongan _][__] Tatun [—] Butan [a Panga GoongonFuang —Il 17] [Terhiung Mula Tongget IL ] [tess Koja Googe J] Tatun [—] on iii ® a | len mmmiemmi\n || 7 | Sut ergata er rt 2 3 t 5 o 7 2|| vs BARU ermulr Us Kenan Panghat PNS FC Soh Tanda ulus Ujen Ona FC Sah Penitan Prestsi Kea PNS Tahun 218 FC Sah Patan Peels Kerja PNS Tahun 2019 ‘Surat elorengen dat pelabal yang borwenang apatiatrdapalpemasalahan ‘Surat Peryataan Vadis Data Dai Pimpinan OPD Siolga, ‘TANGGAL PENYERAHAN BERKAS: PEMOHON, 1. Dari Pemshon ke Pengocla Kepegawaian 2, Dari OPO Ke Pengelol Kenan Pangkt BAD WP, ‘Surat Pengantar/ Usulan Da nstanst ormulrUsul Kenakan Pangkat PNS FC Sah Teds Luks Ujan nas FC Sah Panian Postal Kerja PNS Tahun 2076 FO Sah Penisian rosie Kea PNS Tahun 2079 ‘Surat ketorangan dar peabal yang borwonang apailatrdapalparmasalahan ‘Surat Pemyetaan Vaidta Date Dr Pinpinan OP ‘CATATAN,LLampiran il: Surat Edaran Sekotrs Daerah Kola Sboiga Nemor : S2356/2KD Tenagal 10 November 2070 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN FUNGSIONAL ‘DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA ES 6 [tens tena —] wef } (2) Frempat Tal tate i Ve ] sie [J Tahun [J Bulan [3] abate PINT [Masa Kerja Jabetan I 1] a) eden) [C2 [Rendidkan Terathir 7 trusan Tahar Yitt irs C=] Cotkera I ] 82] LER ESS aaa ey ee eT enna | |) ema tengkap IL ] we ] engl Goongan Rung IC TiC] (Ce) (Gabatan PWT Masa Kerja Jabaten I ] Ce) Coatkere I ] i Dino (Go) Gorse IL [[Goongan Rueng ][ [Mesa Kena Setrutmya [| Tahun [_] ue (21) [Fonmas' Jabatan Yang Dist IC a IL 1: Cy Panga Gongen Ruang 1 12)|_ AM | Fea ess Kas Gooner — IL T (esa Coban JL] Town [1] Bat Bll cxny |e beau — IL 11 Cy] | [b Techitung Mulai Tanggal I ] (Masa Kerja Golongan |] Tabun [7] Baten ‘Surat Pongatar[ Usian Dri tsians oem Usul Kenakan Pangiat PNS FC Sah SK CPNS. FC Sah SK PHS FC Sah jazah FG Sah Trenship Wie) FC. Sah Sk, Pangangtalan Parana Sokal Dalam Jabalan Fungsona Asi PAK Baru (Tahun sebslun Tahun periods pangjuan usul KP F.C. Soh Serial lah meng dan lus Diklat Fungsonal sesul dengan onyang ya Gm FC Sah Sertfkat Pendidk FG Sah Pailin Presta Koja PNS Tahun 2078 FC Sah Poniain Prestas Koja PNS Tahun 2013 ‘Surat kterangan dar peabel yang borwon ja edapal parmasalanan ‘Surat Pemnyaiaan Vadis Data Dai Pimpinan OF Sibolga ‘TANGGAL PENYERAHAN BERKAS PEMOHON, 4. Dai Perohon ke Pengocla Kepegawaian 2, Dari OPO Ke PengelolaKenakan Pangkat BKO NP ‘Surat Pengentar/ Usulan Oat nsansi Fomuir Usul Konakan Pangkat PNS FCSah SK CPNS FG Sah SK PRS FC Sah jaa FC Sah Transl FC Sa SK, fan Dalam Jabalan Fungaonal ‘sl PAK Bt FC. Sah Sortfkal Oa Fungsonal FC Sah Serial Pendid FC Sah Poniaian Presias Kaya PNG Taian 2070 Sah Peniian Presias: Kena PNS Tahun 2070 Surat elorangan dai pjabat yang barwonang apa erdapalpomasaanen Surat Peryataan Vacas Data Oar Pmpinan OPO CCATATANLampicen i Nomar: &23588K “Tanggel__ 10 November 2020 FORMULIR USUL KENAIKAN PANGKAT REGULER PERTAMA SEKALI BAGI PNS DALAM JABATAN PELAKSANA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SIBOLGA ‘Surat Edaran Setretrie Daerah Kota Sbolga a oH |_| [J [ara Longkap If ] ne } (2 Derearrg take If li ]_usie C7] tatu [J buen [2] [cbt TT asa KerjeJebain I 1 1 CJ tenn [] auton [C2] Pendiccan Teraihie Sarwan Tahun Is LS }LunitKera [| Nana eng [7 Laut Gacogen ug ] xe (2) Diabatan / TMT / Masa Kerja Jabatan_ iL Cs | Lnitikea IL ie (0) wr sk Il ][CGclongan Rueng ][_][[Masa Keqja Seuruhnya —_][__] Tan [_] Bulan [it] [Fomas isan Yang is [a Fata Goons — IL et awa it [etn rasa ga Gtorgan—][ 1 (Wasa eye Gelongan —][_] Tan [_] Bulan [Pong gen Rung 17] 13][ axru [Lo Teritung Muli Tanggat J ‘Masa Kerja Golongan __][__] Tahun Bulan ‘Surat Pengantar/Usulan Dat Insane Forma Usul Kenaiken Pangkat PNS FO Sah SK CPNS: FC Sah SK PHS FOSzh jezah FC Sah Trenskip Niel FC Sah Ponian Prosi Ker PRS Tahun 207 FC Sah Poniaian Postal Kerja PNS Tahun 07 Surat elorangan dari pjabat yang berwen ‘Surat Peryataan Vaiss Dal da Pi TTANGGAL PENYERAHAN BERKAS: 1. Dari Pemahon ke Pengolola Kepoga apabla erdapal pomasaahan imphan OPO. 2. Dari OPD Ke Pangloa Kenan Pangkat BAD Siig, PEMOHON, TF. ‘Surat Pengertar/Usulan Dati lnstans ormulr Usd Kenan Penghat PRS Felocopy Sah SK CPNS. Folocopy Sah SK PHS Ftocopy Sah azah Felocopy Sah Tranekip Nia EG Sah Ponisin Prestasi Koja PNS Tahun 2018 FG Sah Pendain Prstai Kerja PNS Tahun 2019 ‘Surat kterangan dar pozbal yang berwenang apabiaerdapal permasalchen ‘Surat Pemysiaen Valdas Osta dri Piginan OPD CGATATAN,