‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﻣﻴﺴﺎن ‪ -‬اﻟﻤﺠﺮ اﻟﻜﺒﻴﺮ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪2001-08-31‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﺳﻼم‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫اﺣﻤﺪ‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫ﺣﺎﻓﻆ‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ارﺣﻴﻤﺔ‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫ﻣﺠﻴﺪ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫اﺣﻼم‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫ذﻛــﺮ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫اﻋﺰب ‪ /‬ﺑﺎﻛﺮ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+B‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫ﻃﺎﻟﺐ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺳﺎﻟﻢ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫‪33‬‬ ‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫‪837‬‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫ﻣﻴﺴﺎن‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪07716254182‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫‪49‬‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫داﺋﺮة اﺣﻮال اﻟﻤﺠﺮ اﻟﻜﺒﯿﺮ‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫ﻣﻴﺴﺎن‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻤﺠﺮ اﻟﻜﺒﻴﺮ ‪ -‬ﻣﻴﺴﺎن‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪349‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻗﺴﻢ ﺷﺆون ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﻤﺎرة‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬ ‫‪2740‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪187‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫‪0018076‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫‪2008-01-12‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪2019-09-04‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫‪8184‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫‪2019‬‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪/3‬أ‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫ﻣﻴﺴﺎن‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣـــــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫ﻣﻴﺴﺎن‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬