booksmedicos.org (aw 2016, 315: 1005); inserciones de calzado de cufia lateral (444 2013; 310: 72); suplementos de glucosamina/condroitina (4? 2015; 92: 875) * Quirdirgico: considerar reemplazo articular (especialmente rodilla/cadera) en pes c/artr grave en quienes fracasa el tx médico; el momento de la cirugia se equilibra entre la duracién de vida limitada del material de implante (15-20 afios) y la pérdida funcional, atrofia muscular; mejores resultados para cirujanos e/ t volumen; ningin beneficio de la irrigacién/desbridamiento artroscépico de la rodilla (Lancer 2012;379:1351; NEJM 2008;359:1097) Informacién para el paciente: AFP 2011;83:1294; 2012;85:57; JAMA 2010:304:114 MBA Generalidades (4mm int Med 2014;160:17 + Epidemiologia: 2.° motivo de consulta en orden de frecuencia en atencién primaria; riesgo de por vida en adultos del 66 %; e1 60-70 % de los casos se resuelven en 6 sem, el 80-90 % alas 12 sem (6-1;/AMA 2008;299:2067; NEJM 2001;344:363) Exaluaeiém (4nn Intern Med 2007;147:478; AFP 2007;75:1181;2015;91:708) + Anamnesis: ubicacién, factores desencadenantes/paliativos; cualidad, irradiacién, gravedad, cronologia, hx traumatismo, lumbalgia; sx asociados: fiebre, incontinencia intestinal/vesical, deficiencias neuro, anestesia en silla de montar; factores de riesgo: consumo de corticoesteroides, tumor maligno, infeccién, depresién, conductas evasivas, ergonomia Lesién profesional: hx documentacién de la lesién, limitacién funcional; los factores de riesgo de lumbalgia incapacitante crdnica son problemas psicolégicos/dolor crénico preexistentes, insatisfaccién laboral, véase “Dolor crénico” (EsM2005;352:1891) + Examen: flexibilidad y palpacién de la columna vertebral; marcha en puntas del pie/sobre talones, levantarse de una silla; exploracién neurolégica (fuerza, sensibilidad, reflejos); pulsos pedios; es itil observar la marcha, actividad espontanea (p. ej., subir/bajar de la camilla, vestirse); exploracién de la articulacién coxofemoral (youtute.comiwateh?v-qlgX9hORILY) Prueba de elevacién de la EI extendida: 91% sensible, 26% especifico para detectar hernias discales (Spme 2000,25:1140); con el pe en posicin supina y la extremidad inferior extendida, el examinador debe elevar la extremidad inferior desde el talén > se considera © si se reproduce la cidtica entre 30-70 grados Prueba de elevacién de la El extendida cruzada: la elevacién de la pierna contralateral reproduce los sx (1 Sp) + Protocolo diagnéstico: hx/EXF sugestivos en la mayoria de los casos; la imagenologia en ausencia de sefiales de alarma no mejora los resultados clinicos (Lancet 2009;373:463); Laboratorios: segiin el cuadro clinico: considerar VSG/PCR, HC, CS, AlkPhos, HLA-B27; en pes que reciben opidceos crénicos, prueba farmacolégica 346 booksmedicos.orgbooksmedicos.org aleatoria para evaluar presencia de opidceos con el fin de detectar Vo por consumo de sustancias (JAMA 2013;309:919) Radiografias: itiles para diagnosticar fracturas por compresién, espondilitis anquilosante RM: ~2/3 de los adultos sanos sin lumbalgia tienen hallazgos anml en la RM de columna y los sx pueden no relacionarse con los hallazgos de la imagenologia (NEJM 1994;331:69;2013;368:999,1056) Electromiografia y estudios de conduccién nervios: cradiculopatia subaguda y RM sin signos positives litiles en pes Causas de la Iumbalgia y sintomas de presentacién frecuentes Anamnesis sugestiva y hallazgos de la exploracién Etiologia de la lumbalgia Aparicién sibita, a menudo cimovimiento precipitante, se puede iradiar a | Lesién muscular o regin ghitea, parte superior del muslo; sensacién de “algo que cede” Tigamentosa (70 %) Dolor erénico, subagudo, a menudo asociado c/artrosis Artropatia degenerativa (10 %) LS-S1 mas frecuente; prueba de elevacién de la EI extendida ®, empeora | Hernia de disco (4%) cltos, esfuerzo; ciatalgia (aguda/urente, se iradia por gliteo, muslo 0 pierna) con distribueién dermatémica Dolor de aparicién brusca en pe elfactores de riesgo de fx (p. &). Fx por compresién (4 osteoporosis, uso de corticoesteroides, tumor maligno, ancianos) después de toser, inclinarse o de taumatismos menores; pérdida de talla, dolor puntual a la palpacién; puede ser signo de presentacién de la osteoporosis Dolor en regién lumbar, ghiteos (seudoclaudicacién), marcha amplia, _| stenosis raquidea (3 %) parestesias (a menudo bilaterales), empeora al estar de pie, caminar (cuesta abajo > cuesta arriba, a diferencia de la claudicacién) y | all sentarse/doblarse/inclinarse hacia adelante (14144 2010;306 2528 NEIM 208,158 $18) ‘Subluxacién anterior de las vértebras que causa dolor ligamentoso crénico | Espondilolistesis (2%): que empeora c/actividad y se alivia con el reposo ‘Causas raras de la lumbalgia ‘Anamnesis sugestiva y hallazgos de Ia exploracion Etiologia dela lambalgia Dolor de comienzo gradual clactividad, no aliviado/agravado por posicién | Tumor maligno (<1 %) supina; se puede acompafar de incontinenciao rtencién urinara, anestesia en sila de montar,debilidad muscular, pérdida de peso; los tumores malignos mas frecuentes son de mama, gastrointestinal, pulmin linfoma/leucemia, mieloma y préstata Fiebre, lumbalgia, insuficiencia neurolégica en la minoria de los pes; los | Absceso epidural, factores de riesgo son instrumentacién, VIH, UFIV 0 TB y siembra osteomicltis vertebral, hhematica @ partir de una IVU, catéter 0 absceso (NE/14 2006385 2012, discitis (0.01 %) 2010,362 1023) Dolor de espalda inflamatorio: inicio de dolor insidioso, mejora Espondiloartropatias (<1 clmovimiento, peor por la mafiana/mejor en la noche, mejora c/AINE, | %) por lo general en pos 20-45 aflos Dolor referido de la cadera, articulacion SI; AAA/AAT, endometriosis, | Extrarraguidea (2 %) miomas, neffolitiass, pancreatitis, colecisttis, pielonefrtis, neuropati claudicacién “Anomalias senso les, reflectivas y motoras para la radiculopatia lumbar 347 booksmedicos.orgbooksmedicos.org Lied marco srl nuigen Strive ceurico eo tia MOO Nowe} amr NS ee RX L 44 Sefiales de alarma que instan a solicitar pruebas de imagen (Adaptado del American College of Radiology Appropriateness Criteria www.acr.org) Sefial de slarma Posible condicién subyacente Flebresinexpicableso pérdida de peso Cincer o infecciin Hid cancer " p rs Inmunosupresion Catter permanente, IVU reciente o cellitis url Uso prolongado de conticoesteroides El dolor de espalda no mejor6 con tx conservador Hid aumatismo significative Fr raquidea Caida menor olevantaniento pesado en ancianos w " ‘osteoporosis Uso prolongado de conticoesteroides Retencién urinaria o incontinencia de inicio agudo Sindrome de cauda equina o afectacién érdida del tono del esfinter anal o incontinencia fecal neurologica grave Anestesia en silla de montar Debilidad motriz global o progresiva Tratamiento Aguda/subaguda (< 12 sem) Eval. qurGrgica urgente: se indica para cauda equina, debilidad motrz, compresién de espina dorsal Tratamiento no farmacolégico: tratamiento de primera linea ‘Actividad flsia segin toleranela: mejor alvie del dolo/fancign en pes a quienes se recomienda permanecer ativos en lugar de reposo en cama (Coctrane Database Sa er 2010, 16 CDOO7S2, la mmportancia de a derivacign temprana del pe no esta clara Jane 2015, 34.1459) ‘Transmitirtranquilidad: el 90°% de los pes c/lumbalgia agua, inspectfica, mejoran en <2 sem sfintervencign (Hi 1994108 57) MCA: fisioterapi, yoga (lumbalgia ernics), acupuntura, quiropraxia hiroterepia, masaje; calor compresas frias (lumbalgia aguda); asociacién de manipulacién raquidea con mejoras en cl dolor y la funeidn 14s 2017,317 1451) Autocuidado: libros educativos (p. ej, The Back Book); dispositivos ortésicos para la espalda o fajas ‘abdominales 348, booksmedicos.orgbooksmedicos.org Modificacién del estilo de vida: buenas téenicas para levantar objetos (flexionar las rodillas, no la cespalda), acostarse sobre superficie plana c/almohada bajo las rodillas para enderezar la espalda; colchén ‘duro; eval. ergondmica en el lugar de trabajo; alfombras acolchadas si el pe debe permanecer de pie ‘durante periodos prolongados; eld baja calidad, pero puede ser itil Tratamiento farmacolégico: tratamiento de segunda linea Ya no se recomienda APAP (an ic Med 2017; 165 480, Lanrt 2074, 388-1585), AINE: 1. linea, programado para curso breve (AMA 20173172327) Tépicos: lidocaina, capsaicina Relajantes musculares: ciclobenzaprina, baclofeno, tizanidina, metocarbamol, que se pueden combinar ‘IAINE para curso breve; precaucidn respecto de sedacién, interacciones medicamentosas; evitar ciclobenzaprina en pes clarrtmia, ICC, hipertiroidismo; también se puede usar diazepam a dosis baja (2. linea por potencial abuso) Opidiceos: no recomendado (JANA it Med 2016, 196 958) Corticoesteroides: os corticoesteroides orales para el disco herniado no mejoraron el dolor en ‘comparacién con el placebo, pero mejoraron algo la funcin (44t«2015, 315: 1915) Bisfosfonatos: considere en pcs e/fracturas osteopordticas por compresién y dolor no aliviado por med Crénica (> 12 sem) Inyecciones epidurales de corticoesteroides:consideraren dolor radicular erénico por hernia de disco; videnciainsuficiente, pero algunos subgrupos responden (pin 209,449); corticoesteroides contaminados asociadosefbrote de meningitis micdtica en 2012 (wve2012511) ‘Medicamentos: IRSN (pg, duloxetina), ATC (»éase “Dolor erénico”) Modificacién conductual: pérdida de peso, tx cognitive-conductual 14444 2016,315 1240), dejar de fumar Hernias de disco y estenosis raquidea: Ia correccién quirirgica de discos herniados (p. ¢., discectomia 0 rmicrodiscectomia) o sx de estenosis raqutdea (laminectomia o implante de espaciador intraespinoso) se asocia c/beneficios @ corto plazo en comparacién con manejo conservador que disminuye con el tiempo (Spine 200834:1094; los pes tratados c/manejo conservador por discos herniados mejoran de manera sustancial en el transcurso de 2 alos (het 2006296.2441) Artrodesis vertebral: espondilolistesis degenerativa e/laminectomia; considerar en pes e! > | afio de Jumbalgia inespecifica incapacitante resistente a modificacién conductualrehabiltacién interdisciplinaria intensiva (Spine 209;36 1066) Fracturas por compresién osteoporéticas: la vertebroplastia no resulté beneficiosa en comparacién con procedimientos simulados (NEs42009 31 557,569) Otro (se recomienda consulta con especialistas multidiseiplinarios): evidencia éptima para rehab ‘multidisciplinaria/clinica de dolor erénico y TCC; otras opciones son ablacién, bombas de analgésicos intratecales; derivacién a clinica de dolor crénico; los pes en quienes fracasa la cirugta por hernia de disco se pueden beneficiar con estimulacién de la médula espinal: infiltrar las carillas articulares + Informacién para el paciente: JAMA 2000;284:21; 2013;309:1738 (lumbalgia general); JAMA 2009; 302:216 (cidtica); JAMA 2008;299:980 (estenosis raquidea); JAMA 2010;304:114 (Artr raquidea); JAMA 2006;296:25 12 (hernias de disco); JAMA 2012;308:2047 (inyecciones epidurales de corticoesteroides) DOLOR DE 13} Generalidades: el dolor de cadera es una de las dolencias musculoesqueléticas mas comunes. Sin embargo, el informe de un paciente de “dolor de cadera” a menudo es engafioso ya que hay muchas causas de dolor en el érea de la cadera, muchas de Jas cuales no surgen de la verdadera articulacién de la cadera (donde la cabeza femoral se articula con el acetabulo) + Anatomia: articulacién de cadera compuesta de cabeza femoral articulada con 349 booksmedicos.org