ИЗЈАВА

Стефан Кљајић
којом ја _________________________________________________________________
(име и презиме)
Драгољуба Кљајића
од оца _____________________________ Слађане рођ. Ковачевић
и мајке ___________________________________
(име и презиме оца) (име и девојачко презиме мајке)
2. октобра 1997. године
рођен-а _____________________ Дервенти, БиХ - Република Српска изјављујем да
у _________________________,
(датум рођења) (место и држава рођења)

Републику Србију сматрам својом државом.

____________________________________
Потпис даваоца изјаве
7KOTO395J
_______________________________________
Број јавне исправе са фотографијом као
доказ о идентитету
Нови Сад, ул. Капетана Берића бр. 20/5
_______________________________________
Адреса пребивалишта односно боравишта
у Републици Србији или иностранству
Нови Сад, 27. октобра 2020. године
_______________________________________
Место и датум давања изјаве