SAGLSNOST ZA PUTOVANJE NA MATURALNU EKSKURZIJU U ŠPANIJU

SA IZJAVOM O ZDRAVSTVENOM STANJU DJETETA

Ja, ……………...……………………………………… saglasan–a sam da moje dijete
(Ime i prezime roditelja) (Ime i prezime)
………………………………………..........

rođen-a …………………………………… u ………………………..…………………………………….., sa stanom u

(datum) (mjesto rođenja)
…………………………………………………………. ulica…………………………………………………………..broj …………
(mjesto)
može putovati na relaciji BiH – Španija radi maturalne ekskurzije u organizaciji JU Gimnazija Velika
Kladuša i Agencije „AMEX“ AD, i to u periodu od 31. 08. do 9. 09. 2018. godine.

Također, u pogledu zdravstvenog stanja mog djeteta izjavljujem (odabrati jednu od dvije ponuđene opcije):

Potrebno zaokružiti jednu od dvije ponuđene opcije. U slučaju da dijete Dodatne napomene
ima zdravstvenih poteškoća, potrebno je unijeti tražene podatke
1. Odgovorno izjavljujem da je moje dijete zdravo, odnosno da nema
dijagnosticiranu bilo koju zaraznu ili neku drugu bolest.
2. Potvrđujem da je mom djetetu dijagnosticirana bolest i to
……………………………………………………………………………………………………..…….
(navesti dijagnozu bolesti)
)
zbog ove dijagnoze moje dijete koristi sljedeću terapiju
……………………………………………………………………………………………………..……..
(navesti tačan naziv terapije)
)
koju je potrebno da redovno uzima …. puta dnevno/sedmično.
Svjestan sam da su PRAVILNIKOM o organizaciji i realizaciji izleta, studijskih posjeta, ekskurzija,
kampovanja/logorovanja, društvenokorisnog rada i drugih oblika odgojno – obrazovnog rada u
osnovnoj i srednjoj školi regulisane i Aktivnosti na osiguranju aktivnosti (član 31) kao i Etički kodeks
koji definira pravila ponašanja tokom ekskurzije (član 4, 5, 6, 7, 8, 9 i 10) i da sam obratio pažnju na
spomenute članove ovog Pravilnika te ovim putem izjavljujem da snosim punu odgovornost da
svom djetetu objasnim ograničenja navedena u Pravilniku, te da snosim punu odgovornost ukoliko
moje dijete izazove materijalne ili bilo koje druge vrste, ignorišući odredbe iz ovog pravilnika.

Potpis roditelja/staratelja sa potrebnim podacima:

…………………………………………………………………
(ime i prezime) …………………………………………………………………
(svojeručni potpis)
………………………………………………………………..
(broj lične karte MUP) ………………………………………………………………..
(adresa prebivališta)
……………………………………………………………..
JMBG ……………………………………………………………..
(kontakt telefon mobilni)/(kotakt telefon fiksni)