ЕТАПИ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

ПОМИЛКИ В ЛАБОРАТОРНІЙ
ДІАГНОСТИЦІ.
Останнім часом в клінічній лабораторній діагностиці часто використовується
таке поняття як «аналіт». Поняття «аналіт» давно визнано і широко
вживається у світовій літературі, за своїм значенням воно близьке до терміну
«лабораторний показник», «параметр», «тест» та ін. Аналіт - це компонент
або характеристика зразка, що підлягає зміні. Це поняття включає в себе
будь-який елемент: іон, сполуку, речовину, фактор, інфекційний агент,
клітину, органелу, активність (ферментативну, гормональну, імунологічну)
або ознаку: наявність або відсутність, концентрацію, активність,
інтенсивність або інші характеристики, які необхідно визначити.

Лабораторне дослідження пацієнта можна поділити на три фази:

 попередню (доаналітичну), яка включає отримання і транспортування

біологічного матеріалу в лабораторію;
 аналітичну фазу в лабораторії, яка передбачає власне виконання
аналізу;
 заключну (постаналітичну), яка включає повідомлення результатів та
їх інтерпретацію.
 Ці 3 фази не рівнозначні за затратами часу на їх виконання. В сучасній
лабораторії більша частина часу тратиться на проведення доаналітичної фази.

Доаналітичний етап лабораторних досліджень включає:

1. Прийом пацієнта лікарем і призначення необхідного

лабораторного дослідження.

2. Заповнення бланку-заявки на аналізи.

3. Отримання пацієнтом інструкцій у лікаря або медичної сестри

про особливості підготовки до здачі аналізів або збору
біологічного матеріалу.

4. Взяття проб біологічного матеріалу у пацієнта.

5. Доставка біоматеріалу в лабораторію.

Лабораторне дослідження починається з призначення клініцистом

переліку аналізів, визначення яких необхідне для постановки діагнозу
або спостереження за станом пацієнта. Одна з поширених причин
помилок - неадекватне лабораторне дослідження. Складність організації
доаналітичного етапу в клініко-діагностичній лабораторії будь-якого
типу обумовлена тим, що тут переважає ручна праця і тим, що
численний персонал, що обслуговує пацієнта на цьому етапі, має
різнопланове підпорядкування.

На доаналітичний етап припадає від 46 до 68 % всіх лабораторних

помилок. Наслідки: 6 % пацієнтів отримують неправильне лікування –
19 % пацієнтів призначаються непотрібні додаткові обстеження.

Класифікація доаналітичних помилок

1. Помилки в процесі підготовки до взяття матеріалу (порушення

правил підготовки пацієнта, невідповідність часу взяття проби,
неправильне маркування пробірки, неправильний вибір антикоагулянта,
утворення згустка крові)

2. Помилки при взятті матеріалу (забруднення проби, неправильне

співвідношення кров/антикоагулянт, гемоліз, накладання джгута
більше ніж на 2 хвилини, стискання і розтискання кулака пацієнта)

3. Помилки в процесі транспортування і зберігання проби (порушення

температурного і світлового режиму, тривалості і умов зберігання і
транспортування)
 Результати лабораторних досліджень можуть зазнавати
біологічної і аналітичної варіації. Якщо аналітична варіація залежить від
умов виконання тесту, то величина біологічної варіації – від цілого
комплексу чинників. Загальна біологічна варіація досліджуваних
показників зумовлена внутрішньоіндивідуальною варіацією, що
спостерігається у однієї і тієї ж людини в результаті впливу біологічних
ритмів (різний час доби, роки), і міжіндивідуальною варіацією,
викликаною як ендогенними, так і екзогенними чинниками.

Чинники біологічної варіації (фізіологічні, умови навколишнього

середовища, умови узяття проби, токсичні і терапевтичні фактори)
можуть вплинути на результати лабораторних досліджень. Частина з них
здатна викликати реальні відхилення результатів від референтних
значень поза зв’язком із патологічним процесом.

Чинники біологічної варіації:

1. Фізіологічні закономірності (вплив раси, статі, віку, типу

тілобудови, характеру і об’єму звичної рухової активності, харчування
тощо).

2. Вплив довкілля (клімат, геомагнітні чинники, пора року і

доби, склад води і ґрунту в зоні проживання, соціально-побутове
середовище).

3. Дія професійних і побутових токсичних сполук (алкоголю,

тютюну, наркотиків) і ятрогенні впливи (діагностичні і лікувальні
процедури, лікарські засоби).

4. Умови забору проби (харчування, фізичне навантаження,

положення тіла, стрес під час узяття проби тощо.).

5. Методика забору крові (спосіб отримання, засоби і посуд,

консерванти).

6. Неправильний (за часом) забір матеріалу.

7. Умови (температура, струшування, вплив світла) і час

транспортування біоматеріалу на дослідження в лабораторію.
 Вік. Вік може впливати на концентрацію аналітів в крові і сечі у
новонароджених, в пубертатний період і в старості. Кількість
еритроцитів і, отже, концентрація гемоглобіну у новонароджених значно
вищі, ніж у дорослих. Протягом перших декількох днів після
народження підвищений вміст кисню в артеріальній крові викликає
руйнування еритроцитів. Це приводить до підвищення вмісту
гемоглобіну і посиленого перетворення його в білірубін. Оскільки
функція печінки в новонароджених ще не повністю встановилася,
спостерігається підвищення концентрації білірубіну.

Концентрація сечової кислоти в новонароджених знаходиться в

тих же межах, що і у дорослих людей. Проте, протягом декількох днів
після народження відмічається її значне зниження. Серед інших
прикладів вікової залежності - активність лужної фосфатази в сироватці
(пік якої в період фази зростання відображає активність остеобластів в
кістковій тканині) і вміст загального холестеролу і ліпопротеїнів низької
щільності.
Раса. Порівняно з європейцями, у афроамериканців обох статей
вміст лейкоцитів істотно менший. Ця різниця виникає за рахунок
зменшеної кількості гранулоцитів. Навпаки, вміст гемоглобіну,
гематокрит і число лімфоцитів однакове в обох групах. Число моноцитів
у європейців перевищує цей показник у афроамериканців. Значні
відмінності в активності креатинкінази спостерігаються в обох статевих
групах між європейцями і афроамериканцями. Расові відмінності були
встановлені і відносно концентрації в сироватці вітаміну В12 (у
афроамериканців концентрація вища в 1,35 раза) і α-ліпопротеїнів (у
порівнянні з європейцями, у афроамериканців концентрація в 2 рази
вища).

Стать. Статеві відмінності характерні для концентрації

сироваткового заліза, однак вони зникають у людей старше 65 років.
Відмічено статеві відмінності в активності креатинкінази і концентрації
креатиніну. Сироваткова активність і концентрація залежать від м’язової
маси, яка, зазвичай, більш виражена у чоловіків.

Вагітність. Трактуючи результати лабораторних досліджень у

вагітних, необхідно враховувати термін вагітності у момент забору
проби. При фізіологічній вагітності середній об’єм плазми зростає
приблизно від 2600 мл до 3900 мл, причому у перших 10 тижнів приріст
може бути незначним, а потім відбувається наростаюче збільшення
об’єму до 35-го тижня, коли досягається вказаний рівень.

Об’єм сечі також може фізіологічно збільшуватися до 25 % в

третьому триместрі. У останньому триместрі спостерігається 50-ти
відсоткове фізіологічне підвищення швидкості клубочкової фільтрації.
Добре відомі властиві вагітності зміни вироблення і концентрації в
плазмі статевих гормонів супроводжуються змінами різних аналітів,
наприклад тиреоїдних гормонів, метаболітів (амінокислоти ↑, сечовина
↓), електролітів (кальцій ↓, магній ↓, залізо ↓, цинк ↓, мідь ↑), білків
(особливо білків гострої фази ↑) і деяких діагностично важливих ліпідів
(тригліцероли↑, холестерол ↑), ферментів (лужна фосфатаза ↑,
холінестераза ↑), чинників зсідання і компонентів фібринолітичної
системи. Швидкість осідання еритроцитів при вагітності підвищується в
5 разів. Зміни концентрацій аналітів викликані підвищенням синтезу
транспортних білків, збільшенням швидкості обмінних процесів і
розведенням крові.
 Висота над рівнем моря. Склад деяких компонентів крові
схильний до значних змін залежно від висоти над рівнем моря. Зі
збільшенням висоти спостерігається значне підвищення, наприклад С-
реактивного білка (до 65 % на висоті 3600 м), β 2-глобуліну в сироватці
(до 43 % на висоті 5400 м), гематокриту і гемоглобіну (до 8 % на висоті
1400 м), сечової кислоти. Адаптація до висоти займає тижні, а
повернення до значень на рівні моря відбувається впродовж декількох
днів. Значне зниження величин із зростанням висоти над рівнем моря
виявлене стосовно креатиніну сечі, кліренсу креатиніну, естріолу (до 50
% на висоті 4200 м), осмоляльності сироватки, реніну плазми і
трансферину сироватки.

Кофеїн. Кофеїн міститься у багатьох компонентах повсякденної

їжі. Незважаючи на його широке поширення, вплив кофеїну на різні
клініко- хімічні аналіти детально не досліджено. Кофеїн інгібує
фосфодіестеразу і, отже, розщеплення циклічного АМФ. Циклічний
АМФ посилює глікогеноліз, тим самим збільшуючи концентрацію
глюкози в крові. Крім того, концентрація глюкози зростає через
стимуляцію глюконеогенезу під впливом адреналіну. Активація
триацилгліцерол-ліпази веде до триразового підвищення
естерифікованих жирних кислот. Кількісне визначення гормонів і
лікарських речовин, пов’язаних з альбуміном, ускладнюється через
викликаний жирними кислотами ефект заміщення. Через 3 години після
вживання 250 мг кофеїну підвищується активність реніну плазми і
концентрація катехоламінів. Отже, при дослідженні даних аналітів
споживання кофеїну повинне виключатися.

Куріння. Куріння викликає безліч гострих і хронічних змін

концентрацій аналітів причому хронічні ефекти швидше помірні.
Куріння підвищує концентрацію в плазмі або сироватці крові жирних
кислот, адреналіну, вільного гліцерину, альдостерону і кортизолу. Ці
зміни спостерігаються в межах однієї години при викурюванні 1-5
сигарет. Зміни, викликані хронічним курінням, стосуються кількості
лейкоцитів, ліпопротеїнів, активності деяких ферментів гормонів,
вітамінів, пухлинних маркерів, важких металів. Механізм, що лежить в
основі цих змін, повністю не з’ясований. У тютюновому димі виявлена
велика кількість сполук піридину, ціаністий водень і тіоціанати. Їх
прямий і непрямий вплив може враховуватися стосовно легеневого
кровообігу і/або інгібуванням ферментів.

Алкоголь. Вживання алкоголю залежно від його тривалості і

ступеню може впливати на велику кількість аналітів. Ці зміни частково
використовуються для діагностики і терапевтичного моніторингу. Серед
обумовлених алкоголем змін слід виділяти такі, що виникають гостро і
хронічно. Швидкі зміни (впродовж 2-4 годин) при вживанні етилового
спирту проявляються зниженням глюкози в сироватці і підвищенням
лактату у плазмі в результаті гальмування глюконеогенезу у печінці.
Етанол перетворюється на ацетальдегід і потім в ацетат. Це підвищує
утворення в печінці сечової кислоти. Разом з лактатом ацетат знижує
вміст бікарбонату в сироватці, викликаючи метаболічний ацидоз.
Підвищений рівень лактату знижує екскрецію з сечею сечової кислоти.
Як наслідок, після гострого вживання алкоголю концентрація сечової
кислоти в сироватці зростає. Хронічні зміни, що виникають при
вживанні етилового спирту включають підвищення в сироватці
активності печінкових ферментів. Підвищення активності гамма-
глутамілтрансферази викликається індукцією ферменту. Активність
глутаматдегідрогенази, як і амінотрансфераз (ACT, АЛТ), підвищується
внаслідок прямого токсичного впливу на печінку. Підвищення в крові
десіальованих білків (наприклад, вуглевод-дефіцитного трансферину)
пов’язане з гальмуванням ферментативного глікозилювання в стадії
посттрансляції утворення цих білків в печінці. При хронічному
алкоголізмі вміст сироваткових тригліцеролів зростає внаслідок
зниження їх розщеплення. Підвищення MCV може бути пов’язане з
прямим токсичним впливом на кровотворні клітини або у зв’язку з
дефіцитом фолієвої кислоти.

Стрес. Ступінь впливу психічного стресу (страх перед взяттям крові,

передопераційний стрес і т.д.) на лабораторні результати часто
недооцінюється. Між тим, під його впливом може спостерігатися
збільшення секреції гормонів (альдостерону, ангіотензину,
катехоламінів, кортизолу, пролактину, реніну, соматотропіну, ТСГ,
вазопресину) та підвищення концентрації альбуміну, фібриногену,
глюкози, інсуліну, лактату і холестерину.
На доаналітичному етапі необхідно враховувати також зміни,
що відбуваються в зразках, обумовлені чинником часу. У цьому
контексті важливі три питання:

1. Коли слід забирати пробу?

- Час дня
- Проміжок часу після забору останньої проби
- Проміжок часу після останнього прийому їжі
2. Коли потрібний результат дослідження проби, узятої зараз?
3. Чи порівнювані отримані результати з результатами того ж
пацієнта або референтної популяції, отриманими в різні періоди
добового, місячного і річного ритмів?
Вплив циркадного ритму. Деякі аналіти виявляють тенденцію
до коливань їх концентрації в плазмі протягом доби. Так, концентрація
калію нижче пополудні, в порівнянні з уранішньою, тоді як вміст
кортизолу зростає протягом дня і знижується вночі. Ритм кортизолу є
причиною недостовірних тестів толерантності до глюкози, що
проводиться в другій половині дня. З цієї причини референтні інтервали
встановлюються між 7-ю і 9-ю годинами ранку. На циркадному ритмі
можуть відображатись зміни індивідуальних ритмів – споживання їжі,
сну, фізичної активності. Ці впливи не слід плутати з дійсно
циркадними коливаннями. В деяких випадках слід враховувати сезонні
впливи. Так, вміст трийодтироніну (Т3) на 20 % нижчий влітку, ніж
взимку, тоді як 25-ОН-холекальциферол визначається у більшій
концентрації влітку.

Добові коливання деяких показників (С- сироватка, М - сеча)

Вплив менструального циклу. Статистично значимі зміни

аналітів можуть бути викликані коливаннями рівнів гормонів при
менструації. Так, концентрація альдостерону в плазмі визначається в
два рази вищою перед овуляцією, ніж у фолікулярній фазі. Так само
ренін може давати преовуляторне підвищення. Навіть холестерол
істотно знижується під час овуляції. Навпаки, фосфати і залізо
знижуються при менструації.

Вплив ліків. Одним з істотних факторів, здатних змінити

вірогідність результатів лабораторних тестів, є вживання ліків.
Більшість лікарів недостатньо обізнані про вплив ліків, що вживаються
хворими, на клініко- лабораторні тести. Ці відомості лише в загальному
висвітленні зустрічаються у вітчизняній спеціальній літературі. Проте
вони досить важливі, ними не можна нехтувати, направляючи хворих на
лабораторні дослідження і надто – інтерпретуючи отримані дані.
Проблема змінюваності показників біохімічних та клінічних аналізів під
дією ліків набуває дедалі більшого значення через широке вживання
хворими високоактивних препаратів, котрі різним чином впливають на
організм. Особливо чутливі до такого впливу кровотворні органи,
ендокринна система, ферменти.

Здатність ліків впливати на обмінні, метаболічні процеси,

витісняти зі зв’язку із білками ендогенні та екзогенні речовини є однією з
частих причин неочікуваних відхилень тих чи інших лабораторних
показників, хибно- позитивних або хибно-негативних результатів.
Прямим, вкрай небажаним кроком після хибного тлумачення результатів
лабораторних досліджень є призначення необґрунтованої фармакотерапії
з метою корекції виявлених змін, що здебільшого призводить не до
поліпшення, а до погіршення перебігу захворювання і стану хворого в
результаті небажаних наслідків поліпрагмазії. Ще загрозливішим є
встановлення неправильного діагнозу того чи іншого захворювання,
невиправдана зміна правильно встановлених клінічних діагнозів.
Вплив ліків на лабораторні показники відбувається двома
можливими шляхами.

Перший шлях – хімічний, або фізико-хімічний («аналітична

інтерференція»). В цьому разі ліки або їх метаболіти втручаються у
специфічну реакцію визначення тієї чи іншої речовини. Прикладом
хімічної інтерференції є перекручення результатів
спектрофотометричного аналізу 5-оксиіндолоцтової кислоти в сечі, що
здійснюється в кислому середовищі, внаслідок вживання хворими
фенотіазинових препаратів. Хінідин, тетрациклін мають властивості
флуоресценції й заважають флуориметрії катехоламінів у сечі.
Рибофлавін і каротин підвищують показники оптичної щільності
розчинів при визначенні білірубіну. Слід наголосити, що ліки можуть
справляти істотний вплив на результати аналізу в якомусь одному
варіанті визначення певної речовини й зовсім не змінювати їх при
іншому специфічному методі тестування цієї ж речовини.

Другий шлях – фармакологічний («фармакологічна інтерференція»).

Механізм фармакологічної інтерференції включає в себе зміни
патологічного процесу під впливом ліків, побічну дію лікарських
речовин на різноманітні функції органів і систем, токсичні ефекти
препаратів при їх передозуванні. Така дія ліків може обумовити
зрушення лабораторних показників, побічно пов’язаних з основним,
очікуваним впливом. Так, терапевтичні дози морфіну гідрохлориду та
інших наркотичних анальгетиків викликають спазм сфінктера Одді з
порушенням виходу травних соків, зокрема секрету підшлункової залози
у дванадцятипалу кишку, що призводить до підвищення вмісту в крові
сироваткових трансаміназ (АлАТ, АсАТ), дегідрогеназ, тобто до
типових ознак інфаркту міокарда, гострого гепатиту і гострого
панкреатиту, що значно ускладнює діагностику перелічених
захворювань. Терапія АКТГ, стимулюючи секрецію гормонів кори
надниркової залози, змінює більшість показників азотового балансу
внаслідок антианаболічного впливу глюкокортикоїдів. Використання
відносно високих доз саліцилатів, кофеїну, цефалоспорину може
підвищити рівень концентрації цукру в крові й дати хибнопозитивну
реакцію на цукор у сечі. Зовнішнє використання мексоформу та йоду
збільшує вміст йоду, зв’язаного з білками сироватки крові, а відтак
імітує захворювання щитовидної залози. Лікування хворих аміназином,
хлозепідом, ацетилсаліциловою кислотою може зумовити
хибнопозитивну реакцію при визначенні вагітності. Оральні
контрацептиви підвищують рівень деяких білків сироватки, ліпідів та
цукру, що помилково діагностується як діабет у
15 % жінок. Аскорбінова й налідиксова кислоти здатні спричиняти
підвищення рівня загального білірубіну в сироватці крові. Карбонат
літію підвищує в крові хворих рівень глюкози, активність аланін-
амінотрансферази на 35 % (максимально – між 26-50 годинами після
введення), знижує активність гама-глутамілтрансферази на 60 % і
аспартатамінотрансферази (максимально – між 38 і 68 годинами). У
85 % хворих, яким призначали рифампіцин, було констатовано
імуноглобулінову протеїнурію. Рифампіцин, спазмолітики й ряд інших
препаратів негативно впливають на контрастне рентгенологічне
дослідження жовчовивідних шляхів. Зображення жовчних протоків і
міхура в цих випадках нечітке, нетривале, часто зовсім відсутнє.
Фармакологічний фон необхідно брати до уваги, призначаючи
рентгенологічне обстеження та інтерпретуючи отримані результати.

Вплив лікарських речовин на лабораторні показники може

проявитися й згодом, коли мине тривалий час після припинення
лікування. Наприклад, рівень пролактину в деяких хворих (слабких
інактиваторів флюфеназину) перевищував норму на 4-11 місяць після
зняття флюфеназину деканоату. Низький рівень поглинання
радіоактивного йоду (І131) спостерігається через 1,5-2 місяці після
відміни препаратів йоду, брому, резерпіну. Зміна лабораторних
показників тим значніша, чим вища концентрація і більша тривалість
циркуляції лікарських препаратів та їх активних метаболітів у крові й
тканинах організму.
 Щоб максимально уникнути небажаних наслідків впливу
лікарських препаратів на результати діагностичних клініко-
лабораторних аналізів, слід дотримуватися таких правил:

1. Для проведення вдалого діагностичного обстеження за

тиждень до взяття біологічних проб на аналізи слід скасувати
призначення будь-яких лікарських засобів.
2. При проведенні діагностичного клініко-лабораторного
обстеження необхідно ретельно збирати лікарський анамнез.
3. Якщо під час виконання аналізів хворий вживає якісь
препарати, слід обов’язково вказати це у направленні.
4. При виявленні відхилень від нормальних показників перед
інтерпретацією отриманих результатів на підставі лікарського анамнезу
треба виключити можливість виникнення цих відхилень під впливом
ліків.
5. Якщо виключити вплив лікарського препарату на результати
аналізу неможливо, слід відмінити даний препарат і повторити
дослідження й лише після цього трактувати отримані результати.

Проведення лабораторного обстеження можна розділити на етапи:

підготовка пацієнта до обстеження, взяття біологічного матеріалу на
дослідження, зберігання і доставка його в лабораторію, вибір методу
дослідження і виконання аналізу; правильна оцінка результатів лабораторних
досліджень і ефективне їх використання в практичній діяльності лікаря на благо
хворому. На всіх цих етапах можуть виникати помилки в результаті дії та
ігнорування впливу великої кількості різних факторів.
Тому помилки можна розділити відповідно до етапів на: помилки, що
виникають при підготовці обстежуваної особи; помилки при взятті, зберіганні і
доставці біологічного матеріалу в лабораторію. Ці помилки відносять до
позалабораторних. Помилки, що виникають при виборі методу і виконанні
аналізу, відносять до внутрішньолабораторних.

Фактори, що стосуються підготовки обстежуваної особи.

На лабораторні показники впливають ендо- і екзогенні фактори. До ендогенних,
або фізіологічних, факторів слід віднести гено- і фенотип, стать, вік. Так,
статеві відмінності і відмінності в м’язовій масі відображаються на рівні
креатиніну, креатину, еритроцитів, гемоглобіну, заліза, міді, гормонів –
естрогенів, кортизолу, кортикостерону. Для цих та ряду інших лабораторних
тестів існують нормальні рівні як для чоловіків, так і для жінок. Залежно від
віку за характером лабораторних показників людей поділяють на 4 групи:
новонароджені, діти, дорослі і люди похилого віку. З віком у сироватці крові
збільшується вміст показників ліпідного обміну і в першу чергу холестерину,
знижується концентрація альбуміну. Багато які біологічні показники зазнають
змін у період статевого дозрівання і клімаксу. Це зумовлено зміною
гормонального фону в організмі.
Усі фізіологічні і біохімічні процеси в організмі протікають ритмічно,
зазнають коливальних змін, які відображують вплив зовнішніх факторів: зміни
часу доби, пори троку, сонячної активності, зміни місця проживання,
харчування тощо. Ритмічність біологічних процесів відбивається на показниках
білкового, ліпідного, вуглеводного. Мінерального обмінів, гормонів, білірубіну,
холестерину, заліза тощо. Значних добових коливань зазнає екскреція речовин з
сечею. Важко враховувати добову ритмічність, але пам’ятати про неї слід,
особливо при зіставленні даних, одержаних у різний час доби.
До ендогенних, або факторів навколишнього середовища, що впливають на
біологічні параметри, слід віднести харчування. Умови життя, токсичні і
фармакологічні засоби. Приймання їжі, як і голодування, впливає на ліпідний,
вуглеводневий, білковий, мінеральний обміни і змінює рівень загальних ліпідів,
холестерину, триацилгліцеридів, глюкози, сечовини, сечової кислоти,
неорганічного фосфору, калію, активність лактатдегідрогенази.
Особливого значення набуває проблема зміни лабораторних тестів під
впливом фармакологічних засобів, які приймають хворі. Більшість сучасних
лікарських засобів високоактивні, різнобічно впливають на організм, можуть
спотворити суть лабораторної інформації і зумовити помилкову діагностику.
Прояв дії ліків залежить від віку, статі, характеру харчування, особливостей
патологічного процесу, вживання алкоголю, куріння, генетичних особливостей
рецепторного апарату і ферментних систем організму тощо.
Лабораторні показники можуть змінюватися в результаті побічної дії
лікарських засобів на діяльність різних органів і систем. Препарат може
викликати зміну механізму регуляції біохімічних процесів у організмі, зміну
білкової структури ферментів та їхньої активності. Препарат може викликати
патологічний процес. Особливо чутливі до лікарських засобів гормони,
ферменти, зсідальна і фібринолітична системи, вміст глюкози, біогенних амінів,
сечової кислоти тощо. Вираженість фармакологічної (клітинної) інтерференції
залежить від тривалості приймання лікарських препаратів, їх дози,
індивідуальних особливостей організму, віку тощо.
Хімічна інтерференція при дослідженні певних речовин призведе до
помилкових результатів: несправжнього підвищення концентрації,
несправжнього пониження або несправжнього нормального значення тесту. Ці
перешкоди виникають в результаті взаємодії лікарських речовин з реактивами,
які застосовують для визначення тієї чи іншої речовини в біологічному
матеріалі. Якщо в лікарській речовині містяться такі самі хімічні групи, як у
досліджуваній речовині, то результат аналізу буде завищеним або якісна проба
буде несправжньо позитивною. Застосування рентгеноконтрастних речовин, що
містить йод, призводить не тільки до значного завищення результатів
визначення білковозв’язаного йоду в крові, а й викликає несправжню
гіперхлоремію в результаті взаємодії йоду з титрованими розчинами нітратів
срібла і ртуті. Вплив рентгеноконтрастних сполук при визначенні функції
щитовидної залози зберігається тривалий час, до кількох років.
Іноді на результати лабораторних досліджень діють не самі лікарські
речовини, а проміжні чи кінцеві продукти їх метаболізму. Метаболіти
пеніциліну несправжньо завищують значення концентрації білка в сечі.
Виходячи з вищезазначеного, необхідно відміняти ряд фармакологічних засобів
за 3-5 днів до обстеження.

Фактори, що стосуються зберігання біологічного матеріалу.

Зміни концентрації речовин при зберіганні біологічного матеріалу можуть

відбуватися внаслідок таких причин:
1. При тривалому контакті формених елементів і рідкої частини крові
відбувається обмін речовин між плазмою і еритроцитами. У плазмі,
сироватці крові різко збільшується концентрація тих речовин, вміст яких
в еритроцитах більший: калію. Фосфору, магнію, заліза, креатину,
амінокислот, сечової кислоти, фосфоліпідів, активність ферментів:
АсАТ, КФ, Г-6-Ф-дегідрогенази, альдолази тощо. Для визначення
перелічених речовин потрібне негайне відділення сироватки (плазми)
крові від еритроцитів.
2. Руйнування речовин під дією сонячного проміння. До фотолабільних
речовин належать білірубін, порфірини, вітаміни, деякі амінокислоти. В
добре освітленій кімнаті концентрація білірубіну в сироватці крові через
годину знижується на 50%.
3. Окислення речовин киснем повітря: білірубін, вітамін С, катехоламіни,
ненасичені жирні кислоти тощо.
4. Метаболізація – перетворення одних речовин на інші при кімнатній
температурі протягом години стояння крові приблизно 0,8 ммоль/л (15
мг%) глюкози перетворюється на молочну кислоту. Знижується рН крові
за рахунок накопичення молочної і піровиноградної кислот. Дуже
нестійкий газовий склад крові: рО2 зменшується, рСО2 зростає. З
моменту взяття крові інтенсивно збільшується кількість аміаку за
рахунок ферментативного і не ферментативного розщеплення
азотовмісних речовин. Залишковий азот може зростати у 1,5-2 рази через
добу за рахунок ферментативного і бактеріального розщеплення
фібринолізину, трипсину, хімотрипсину та інших азотовмісних речовин.
5. Інактивація ферментів і денатурація білків: лабільні β-глобуліни,
βліпопротеїди, амілаза, альдолаза, кисла фосфатаза. Більш стійкі
амінотрансферази, лужна фосфатаза, ліпаза.
6. Бактеріальне забруднення при зберіганні матеріалу загрожує
фосфоліпідам, речовинам вуглеводного обміну, азотовмісним речовинам.

Отже, для отримання результатів аналізу, які правильно відображають зміни,

що відбуваються в організмі, необхідно забезпечити чітке виконання правил
взяття біологічного матеріалу, умови його зберігання і транспортування в
лабораторію.
Трактуючи результати досліджень, слід враховувати умови, в яких
знаходився обстежуваний перед взяттям проби біологічного матеріалу, в тому
числі ступінь фізичної активності, положення тіла, інші діагностичні
дослідження, власне забір, доставку і зберігання досліджуваних середовищ,
лікувальні заходи (лікарське, фізіотерапевтичне, хірургічне лікування).
 Ігнорування вищезазначених факторів, які впливають на лабораторні
показники, призводить до спотворення результатів здійснюваних аналізів,
знижує їх достовірність і не відбиває істинного стану обмінних процесів у
організмі.
Тому необхідно максимально враховувати перелічені фактори і по
можливості уникати їх негативного впливу при проведенні клінічних і особливо
біохімічних досліджень.

ОБ'ЄКТИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Основними об'єктами клініко-біохімічних досліджень здебільшого є

біологічні рідини: кров, плазма, сироватка, лімфа, рідше інші рідини
внутрішніх середовищ організму (спинномозкова рідина,
внутрішньосуглобова рідина та ін.); використовуються також екскрети, такі
як сеча, жовч, слина, шлунковий та кишковий сік, кал, піт, жіноче молоко,
сім'яна рідина; шматочки тканини (біоптати), взяті прижиттєво під час
хірургічних операцій або за допомогою спеціальних пристосувань.
Найчастіше матеріалом для клініко-лабораторних досліджень є кров і сеча.
Кров

Кров рекомендовано брати вранці (між 8-ю і 10-ю годинами), до

фізичного навантаження й діагностичних процедур. За добу до взяття
крові вживання їжі може бути звичайним (необхідно виключити
алкоголь). Якщо для виконання більшості тестів взяття крові проводять
після 8-12 год голодування, то для визначення триацилгліцеринів
необхідно витримати 10- 12- годинний інтервал після вживання їжі.
Безпосередньо перед взяттям крові пацієнтові необхідно
забезпечити відпочинок у сидячому стані протягом 15-30 хв (у процесі
взяття крові рука пацієнта розташовується під кутом 45°). У хворих,
яким рекомендовано суворий постільний режим, взяття крові
здійснюють між 7-ю й 9-ю годинами; при цьому рука пацієнта, який
лежить, повинна знаходитись у горизонтальному положенні.
Кров для біохімічного дослідження беруть звичайно ранком натще з
медіальної або латеральної підшкірної вени руки. Необхідно мати на
увазі, що при перебуванні людини протягом декількох годин у
горизонтальному стані об'єм плазми в руслі крові виявляється на 10-15
% більшим, ніж у пацієнта, який зберігає звичайний режим руху. Тому
концентрація речовин у крові людини, яка лежала більше години,
завжди нижча, ніж після ходіння.
Положення тіла впливає на концентрацію загального білка, альбуміну,
креатину, холестеролу, триацилгліцеролів, на активність лужної
фосфатази, аспартатамінотрансферази та інших компонентів плазми.
Вміст цих речовин та активність ферментів істотно підвищуються при
переході хворого у вертикальне положення і, навпаки, зменшуються — у
горизонтальному. Максимальна зміна характерна для рівня загального
білка, активності ферментів та вмісту кальцію.

Топографія вен плеча і передпліччя та найбільш оптимальне місце

пункції вени.
Схема.
V. basilica - медіальна підшкірна вена руки; V. cephalica - латеральна
підшкірна вена руки; V. intermedia basilica – проміжна медіальна вена; V.
intermedia cephalica - проміжна латеральна вена; V. intermedia cubuti -
проміжна вена ліктя.

Пункція вени проводиться тільки голкою, без шприцу.

Венпункцію проводять в положенні пацієнта лежачи або сидячи. Для
максимального розгинання руки в ліктьовому суглобі під лікоть
підкладають спеціальну подушечку. На середню третину плеча
(обовязково на одяг або салфетку) накладають резиновий джгут і
зав'язують його так, щоб його вільні кінці були направлені вверх, а петля
вниз. При заборі крові шляхом венопункції час здавлювання судин
джгутом по можливості має бути мінімальним (оптимально- до 1
хвилини).

Послідовність накладання венозного джгута

Після цього шкіру в ділянці ліктьового згину послідовно

обробляють двома ватними кульками, змоченими в спирті. При цьому
рухи повинні бути направлені від периферії до центру, що збільшує
наповненість вени. Одночасно просять пацієнта згинати і розгинати
кулак. Перед тим як пунктувати вену, лівою рукою потрібно натягнути
шкіру ліктьового згину, легенько зміщуючи її на периферію, щоб
зафіксувати вену, кулак пацієнта при цьому затиснутий. Під канюлю
голки підкладають стерильну салфетку, щоб не замастити пацієнта
кров'ю. Тримаючи голку за канюлю зрізом догори і майже паралельно
до шкіри, проколюють шкіру і обережно вводять голку поруч з веною
приблизно на 1/3 її довжини. Після цього злегка змінюючи напрям голки
і пунктують вену: при цьому з'являється відчуття "попадання в
порожнечу". В просвіті канюлі з'являється крапля крові. До канюлі
підставляють скляну або пластикову пробірку місткістю 5-10 мл і
набирають в неї потрібну кількість крові.
 Пункція вени голкою і забір крові в пробірку

Тільки після цього знімають джгут, і пацієнт розтискає кулак.

Голку виймають з вени, на місце пункції прикладають ватну кульку,
змочену спиртом, і просять пацієнта зігнути руку в ліктьовому суглобі.

На відміну від техніки внутрішньовенних ін'єкцій пункція вени

для взяття крові на біохімічне дослідження проводиться без шприцу,
лише голкою. Джгут знімають тільки по закінченню процедури взяття
крові, перед вийманням голки з вени.

В останні роки кров для біохімічного дослідження беруть з вени з

допомогою так званих вакуумних пробірок, в яких в заводських умовах
створюють тиск, нижчий атмосферного. Пробірка щільно закрита
пластиковою пробкою, яка маж резинову мембрану. При необхідності в
пробірку додають розчин ЕДТА (етилендиамінтетраацетат – це
антикоагулянт).

Вакуумна пробірка для взяття крові

Для заповнення пробірки кров'ю використовують спеціальні

подвійні стерильні голки. Один кінець голки призначений для пункції
вени, а інший, на який щільно надітий резиновий ковпачок – для
проколу мембрани вакуумної пробірки. Канюля, розміщена між двома
кінчиками голки, оснащена різьбою, з допомогою якої голка
накручується на спеціальний перехідник.
 Спеціальні подвійні голки

Після пункції вени в перехідник вставляють вакуумну пробірку і

легким плавним рухом проколюють другим кінцем голки резиновий
ковпачок і мембрану в пробці вакуумної пробірки. При цьому під дією
градієнту тиску потрібна кількість крові швидко заповнює пробірку.

Схема заповнення вакуумної пробірки кров'ю

 Залежно від конкретних цілей біохімічного аналізу
використовують плазму крові або її сироватку. Сироватка крові – це
плазма, звільнена від фібриногену, вона отримується після природнього
згортання крові.
Для отримання плазми венозну кров набирають в пробірку, в
яку попередньо був доданий антикоагулянт (ЕДТА –
етилендиамінтетраацетат або натрію цитрат або гепарин). Зразу
після взяття крові її обережно перемішують і центрифугують при
3000-4000 об/хв протягом 15-20 хв і збирають надосадову рідину.

Для приготування сироватки венозну кров збирають в пробірку

без антикоагулянтів. Об'єм отриманої сироватки становить
приблизно 1/3 взятого об'єму крові (при деяких патологічних станах
сироватки може бути значно менше). Сироватку бажано
використовувати для лабораторних досліджень у день взяття крові.
Якщо ж дослідження відкладаються до наступного дня, пробірку із
сироваткою закривають пробкою і ставлять у домашній холодильник, де
зберігають при температурі 0-4 °С.

Основні антикоагулянти

o Натрію оксалат Додають з розрахунку 0,1 мл на 1 мл крові.

o Амонію оксалат

o Тринатрію цитрат 1 об’єм розчину лимоннокислого натрію додають до 9

об’ємів крові.

o Етилендіамінтетраацетат або його динатрієва сіль: ЕДТА- натрій

(селектон Б, хелатон, версен, трилон Б).

o Гепарин (з активністю 1000 од. в 1 мл). 0,01 мл беруть на 5 мл крові або

краплю гепарину – на весь об’єм пробірки.

o Натрію гепаринат або калію гепаринат.

o Цитратно-глюкозна суміш (використовується для дослідження

метаболічних, ферментативних процесів в еритроцитах, а також для
визначення активності кислої фосфатази).
 Які переваги плазми перед сироваткою?

1. Заощадження часу. Виключається очікування згортання крові. Час

центрифугування може бути значно скорочений за рахунок збільшення
швидкості обертання.
2. Більший вихід матеріалу для дослідження. З цільної крові може бути
отримано плазми на 15-20 % більше, ніж сироватки.
3. Практично відсутня інтерференція, пов'язана з подальшим згортанням.
4. Результати дослідження плазми точніше відображають стан in vivo, чим
аналіз сироватки.
5. Менший ризик гемолізу і тромбоцитолізу. У здорових людей вміст в
плазмі вільного гемоглобіну майже в 10 разів менше, ніж в сироватці. У
плазмі тромбоцити залишаються інтактними in vitro, і, отже, відсутня
неправдива гіперкаліємія, як це має місце в сироватці.
Які недоліки плазми по відношенню до сироватки?

Картина розділення білків при електрофорезі змінена.

ВЗЯТТЯ КРОВІ ЧЕРЕЗ КАТЕТЕР

1. Канюлю катетера промивають фізіологічним розчином

об'ємом, відповідним до об'єму катетера;
 2. Перші 5 мл крові перед взяттям видаляють для виключення забруднень;
3. Забороняється проводити коагулологічні дослідження крові, взятої з
катетера!
ВЗЯТТЯ ПРОБИ КАПІЛЯРНОЇ КРОВІ

Покази:

1. При флебітах ліктьових вен

2. При великих опіках, які зачіпають область венопункції

3. У пацієнтів з важкодоступними венами (при вираженому ожирінні)

4. У новонароджених і маленьких дітей

5. Для одиничних досліджень (моніторинг глюкози, холестерину в

крові) Глибина проколу у дорослих 1,5 мм, у дітей 1-1,5 мм.

 Сеча
Сечу для загального аналізу сечі беруть вранці, після ретельного туалету
зовнішніх статевих органів, що особливо важливо у жінок. Для аналізу
використовують всю першу ранкову порцію сечі (150–200 мл), яку
збирають в чистий сухий скляний посуд. Посуд не повинен містити
слідів мила або інших миючих засобів, що може зробити сечу
непридатною для дослідження. В жінок у період менструації сечу для
дослідження не беруть або, при необхідності, збирають катетером. Сеча
повинна бути доставлена в лабораторію не пізніше ніж через 1–1,5 год
після того, як вона зібрана. Довготривале зберігання сечі веде до змін
фізичних властивостей, розмноження бактерій і руйнування елементів
осаду сечі.
Для визначення кількості формених елементів у добовій сечі за методом
Адіса-Каковського сечу збирають протягом доби: ранком хворий
звільняє сечовий міхур, а потім протягом 24 годин збирає сечу в
посудину з декількома краплями (4-5) формаліну або з 2-3 кристалами
тимолу (бажано зберігати сечу в холодильнику).

При визначенні кількості формених елементів в 1 мл сечі за методом

Нечипоренко беруть одноразову порцію сечі (бажано ранкову) у
середині сечовипускання.
Для аналізу сечі за Зимницьким збирають 8 порцій сечі починаючи з
шостої години ранку протягом 24 годин (перша порція сечі: у період з
600 до 900, друга: у період з 900 до 1200 і т.д.)

Час і умови транспортування проб біологічного матеріалу

відіграють важливу роль в забезпеченні якості результатів лабораторних
досліджень. Передача проб в лабораторію може здійснюватися різними
шляхами. Зазвичай проби передаються за короткий термін, якщо
лабораторія розташована поблизу або в самій клініці і при цьому не
виникає жодних проблем. Однак інтервал часу від моменту отримання
проби крові до її центрифугування не повинен перевищувати однієї
години. При доставці матеріалу в лабораторію завжди необхідно
пам’ятати про особливості деяких проб. Наприклад, при заборі
артеріальної крові для дослідження газового складу ємність з кров’ю
повинна бути добре закупорена, занурена у крижану воду і
якнайшвидше доставлена в лабораторію, оскільки гліколіз в
еритроцитах і лейкоцитах викликає зниження рН, якщо проба
знаходитиметься приблизно 20 хв при кімнатній температурі. Цих вимог
необхідно дотримуватися і при дослідженні капілярної крові, яку
забирають в гепаринізовані капіляри. Кров для дослідження на
адренокортикотропний гормон (АКТГ), ангіотензин I, II, ренін також
має бути відразу після забору поміщена в лід і якнайшвидше доставлена
в лабораторію. Вивільнення калію з еритроцитів при кімнатній
температурі мінімальне внаслідок температурної залежності активності
Na+-K+-АТФ-ази. Цей ефект посилюється при температурі нижче 4 °С і
понад 30 °С. Концентрація глюкози з підвищенням температури
знижується, тоді як стосовно неорганічного фосфату спостерігається
протилежне явище, оскільки його концентрація підвищується під
впливом активності фосфатаз в сироватці та еритроцитах. Тривалість
зберігання при певній заданій температурі також є суттєвим фактором
впливу. Якщо проба цільної крові зберігається протягом двох годин при
температурі 23 °С, концентрація глюкози знижується приблизно на 10%.
При лейкоцитозі залежне від фактору часу зниження концентрації
глюкози ще більше виражене. Аналогічно, залежне від часу підвищення
концентрації аміаку посилюється в пробах з підвищеною активністю γ-
глютамілтрансферази.

В цілому, щоб уникнути впливу тимчасового чинника на

результати аналізів, доставку матеріалу в лабораторію необхідно робити
якнайшвидше. Чим раніше сироватка відокремлена від еритроцитів, тим
меншим буде вплив гліколізу (особливо на концентрацію глюкози,
фосфату і активність деяких ферментів). Концентрація білірубіну в крові
знижується під впливом світла (особливо яскравого сонячного). Дія
світла також підвищує активність лужної фосфатази. Чинник часу дуже
важливий і при бактеріологічних дослідженнях (деякі бактерії гинуть
при кімнатній температурі).
 Час доставки біоматеріалу в лабораторію повинен укладатися у
інтервали, представлені в таблиці. При їх дотриманні вдається
максимально

Дослідження Максимально допустимий час з

моменту забору матеріалу, (хв)

Мікроскопія сечі 90

Кал на амебіаз Негайно

Спермограма 30

Загальний аналіз крові 60

Біохімічний аналіз крові

- На глюкозу 20

- На ферменти 30

- На К+, Na+, Cl,- HCO3- 30

Коагулогічні дослідження 45

Мікробіологічні аналізи

- рутинна бактеріальна культура 90

-тампони (мазок) з середовищем 90

-тампони (мазок) без середовища 20

- рідкі зразки (кров, сеча і т. д.) 40

зменшити негативний вплив тимчасового чинника на результати

лабораторних аналізів.

Терміни доставки проб в лабораторію

Критерії для відмови у прийнятті лабораторією біоматеріалу на

дослідження
1. Відсутність маркування на пробірці (прізвище, ініціали, відділення,
номер палати, дата взяття крові).
2. Невідповідність маркування бланка - напрямку і використовуваної
пробірки.
3. Неправильно заповнений бланк - напрямок (відсутність відомостей в
деяких графах).
4. Несвоєчасна доставка матеріалу для планових досліджень у
лабораторію.
5. Недотримання термінів та умов зберігання матеріалу до моменту
доставки в лабораторію (заморожування, перегрів, втрата частини
матеріалу при перекиданні і т. п.).
6. Взятий біоматеріал знаходиться в невідповідній пробірці, тобто
матеріал взято не з тим антикоагулянтом, консервантом і т. п.
7. Наявність згустків в пробірках з антикоагулянтом.