2210812017 10:58:48, eps|suraS Importante: Esta solicitud debe ser firmada por el representante legal de la empresa y enviada vvia mail a claveempresarial@suramericana.com.co SOLICITUD DE CLAVE EMPRESARIAL PARA ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA CONSECUTIVO #760047 INFORMACION DE LA EMPRESA TIPO DOCUMENTO NIT NRO. DOGUMENTO 900675633 RAZON SOCIAL DM MEDICAL HEALTH CARE SAS DIRECCION (CARRERA 42F NO 75-75 DEPARTAMENTO ATLANTIC ciypao BARRANQUILLA TEL.PRINCIPAL 3450814 TEL.SECUNDARIO 3565252 INFORMACION DEL USUARIO QUE MANEJARA LA CLAVE. TIPO DOCUMENTO CEDULA NRO, DOCUMENT 1045672169 PRIMER NOMBRE ELIZABETH SEGUNDO NOMBRE PATRICIA PRIMER APELLIDO NIEBLES SEGUNDO APELLIDO BARCELO DIRECCION (CARRERA 42F NO 75-75 LOCAL DEPARTAMENTO ATLANTICO ciupao BARRANQUILLA TELEFONO 3450814 TEL. CELULAR 3012163490 EMAIL ventas@ommadical co ‘Autorizo @ las administradoras para que la clave soliciada sea enviada aa direccion de correo electrénico registrada en esta solicitud. Sefiores EPS SURAS.A. Representanto Legal de a Empresa DM MEDICAL HEALTHCARE SAS, me ara la ullzacién do los Serica ce Isernet erecidos por las Compatis EPS En ase orden ge eas, autorizo expresamente so gonere una Clave a favor do ELIZABETH PATRICIA NIEBLES BARCELO Wentfcaco con CEDULA 1042672189, correo electric: ventasermmotical co PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: ADMINISTRADOR DE USUARIOS PARA EPS SURA En forms expresa, autrzo a quota cave sea romitiéao la direosion de corraeelaciénice mencionada. De ual forme, dediero y ‘cepio que es resporsablidad de ta Empresa por ml tepresentada ia ublzacion que la porsone,eulsrizsdaeclce det eons fseignede. Asl mismo, me comprometo a Informer 0 notiear oportunamente @ “Ls Compahiac” Ios cambios ae gursocel ane Impiguen la necesigad de cancel Ia clave clergeda Exonaro a Las Compasiae por elms Ingelegabie intrantere uso que pueda hacoree dele cave qu 1 asia la cual os do cardeter personal, cofienctl DM -Medical Health Care S.A‘. NIT. 900.675.633-3. NOMBRE -RePRESENTANTE- FIRMA REPRESENTANTE LEGAL a5 Fro. doc tera x .