Format Laporan ODP Puskesmas 3

You might also like

Download as xlsx, pdf, or txt
Download as xlsx, pdf, or txt
You are on page 1of 2

Orang Dalam Pemantauan Covid-19 Kab.

Kapuas Hulu
PUSKEMAS : PUTUSSIBAU SELATAN
Riwayat Perjalanan Riwayat Sakit
Umur/ Berkunjung dari Negara / Hasil
No Nama Alamat Kab/Kota Maskapai/Bus Dirawat Diagnosa Ket.
Sex Daerah Tgl awal Laboratorium
Tgl Berangkat Tgl Pulang Tanda/Gejala yang muncul *
gejala
1 08-03-2020 10-03-2020 Tidak Ispa
Ani Dora Ferawaty S 39/P Ked Hulu Pontianak Lion Batuk pilek 3/11/2020 Keluar dr ODP
2 Argo Susanto 22/L Ked Hulu Kontak kwn dr ponti Nam 10-02-2020 18-03-2020 Batuk pilek 3/18/2020
Tidak Ispa

3 Lion 11-03-2020 15-03-2020 Tidak Ispa


Hadi Pratama 21/L Ked Hulu Pontianak Batuk pilek 3/15/2020 Keluar dr ODP
4 Rachel Leanne Searcy 46/P Malapi USA,JKT,PTK
Nam 11-03-2020 19-03-2020 Tidak

5 Pontianak 11-03-2020 18-03-2020 Tidak


Nurmala Nopita Sari 27/P Ked Hulu Nam Batuk pilek 3/27/2020 Ispa
6 Dra.Hj.Linda P.M.Si 54/P RT 9 RW 4 Ked Hulu Ptk.Jogja Nam 13-032020 16-03-2020 Batuk pilek
Tidak Ispa Keluar dr ODP

7 20-03-2020 Tidak
Krasia Angellina Ragi 21/P Ked Hulu Kontak kwn dr ponti Lion 17-03-2020 Batuk pilek 3/18/2020 Ispa
8 Hirzi Hashfi Almy 11/L Ked Hilir Pontianak Nam 10-03-2020 16-03-2020 Batuk pilek 3/11/2020
Tidak Ispa Keluar dr ODP
9 Sinta Sutiyani 22/P Ked.Hulu Kontak kwn dr ponti Nam 13-03-2020 20-03-2020 Tidak Ispa
Batuk pilek 3/20/2020
10 Neng Dahniarti 27/P Ked.Hulu Kontak kwn dr ponti Bus 17-03-2020 20-03-2020 Tidak Observasi febris
Demam 3/20/2020
11 Susi Julianti 26/P Ked.Hulu Kontak kwn dr ponti Lion 07-03-2020 15-03-2020 Batuk pilek,demam 3/19/2020
Tidak Ispa Keluar dr ODP
12 Chandra Maula Putra 19/L Ked.Hilir Pontianak Lion 3/8/2020 3/10/2020 Batuk pilek 3/10/2020
Tidak Ispa Keluar dr ODP
13 Carniati Mariani 19/P Ked.Darat Pontianak Bus 3/18/2020 Batuk pilek 3/17/2020
Tidak Ispa Keluar dr ODP
14 Putra Gunawan 42/L Ked.Hilir Kontak anak dr ponti Nam Tidak Observasi febris
Demam 3/22/2020
15 Ismawan Adrianto 42/L RT 13 RW 003 Ked.Hilir Jakarta Lion 3/12/2020 3/19/2020 Batuk,Pilek 3/24/2020 Tidak Ispa
16 Yohanes Baring 52/L Dusun Yadunge Urang unsa Badau Bus 3/2/2020 3/17/2020 Batuk 3/17/2020
Dirawat PPOK Keluar dr ODP

17 Naila 8/P Kedamin Hilir Riwayat Kontak Paman dr ptk Batuk,pilek,Demam 3/24/2020
Tidak Ispa
18 Wawan Ukat Sagita 20/L Na.Erak Cempaka Baru Malaysia Bus 2/21/2020 3/12/2020 Tidak Ispa Keluar dr ODP
Demam 3/24/2020
19 Tonny Santoris 30/L Sungai Uluk Pontianak Motor 3/10/2020 3/15/2020 Tidak Ispa Keluar dr ODP
Batuk pilek 3/16/2020
20 Angga Sukma Lovita 26/L Jln.Budaya,Kedamin Hilir Bogor-Pts Wing Batuk Pilek Tidak Ispa
21 Wahyuningsih Arini 23/P Jln.Budaya,Kedamin Hilir Bogor-Pts Wing Nyeri tenggorokan Tidak Faringitis
22 Nuela Elshana Tova Sitorus 8/P RT 9 RW 4 Ked Hulu Pontianak Wing 3/8/2020 3/10/2020 Batuk pilek 3/15/2020 Tidak Ispa Keluar dr ODP

23 Benaya Victory Sitorus 6/L RT 9 RW 4 Ked Hulu Pontianak Wing 3/8/2020 3/10/2020 Tidak Ispa Keluar dr ODP
Batuk pilek 3/15/2020
24 Sukardi Sasole 45/L RT 13 Gang Pulut Ked Hilir Pontianak Bus Marus 3/13/2020 3/16/2020 Tidak Faringitis Keluar dr ODP
Nyeri tenggorokan 3/16/2020
25 Sandi Risman 13/L RT 13 Gang Pulut Ked Hilir Kontak dg ayahny sukardi Batuk pilek 3/21/2020 Tidak Ispa
26 Dila Manuar Sasole 4/P RT 13 Gang Pulut Ked Hilir Kontak dg ayahny sukardi Batuk pilek 3/25/2020 Tidak Ispa
27 Hamidi 52/L Gang Aman Ked Hulu Makassar-Ptk 3/23/2020 Batuk pilek 3/25/2020 Tidak Ispa
28 Waris 45/L RT 15 Ked.Hulu Malaysia Bus 3/25/2020 Tidak Observasi febris
Demam 25-03-202
29 Fila Delfiana 19/P Dusun Nanga Erak Desa Cempaka Pontianak
Baru Demam,Batuk Pilek 3/27/2020 Tidak Ispa
30 Deden 19/L RT 05 Ked Hulu Malaysia 3/22/2020 Pilek 3/25/2020 Tidak Ispa
31 Bardiansyah Dwi Putra 14/L Lunsara Desa Suka Maju Pontianak Wing 3/27/2020 Batuk 2/27/2020 Tidak Ispa
32 Ali Sadikin 49/L RT 7 RW 3 Ked Hulu Kontak dr Pontianak Tidak Ispa
Batuk Pilek 3/27/2020
33 Abdul Hamid 38/L RT 11 Ked Hulu Bogor-Pts Wing 3/12/2020 3/16/2020 Tidak Ispa Keluar dr ODP
Batuk Pilek 3/25/2020
34 Wahyu 26/P Ked Hulu Pontianak Wing 3/20/2020 3/22/2020 Batuk Pilek 3/17/2020 Tidak Ispa
35 Eko Prastowo Pangestu 22/L RT 9 RW 4 Ked Hulu Pontianak Wing 3/20/2020 3/29/2020 Batuk Pilek 3/25/2020 Tidak Ispa

Keterangan = * (sebutkan) ……………………………………, ……. ……. 2020


MENGETAHUI, PETUGAS SURVEILANS
KEPALA PUSKESMAS

dr.Dasmiati Olfah NAMA


NIP 19701103 200904 2 001 NIP

You might also like