vA
TIDAK DIPUNGUT BIAYA ( GRATIS )
LAPORAN KELAHIRAN
UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN
NAMA AYAH
STATUS KEWARGANEGARAAN
PEKERJAAN
ALAMAT
NO. TELEPON / HP . =
NAMA IBU .Umur.
STATUS KEWARGANEGARAAN
PEKERJAAN
ALAMAT
NO. TELEPON / HP
KAWIN SYAH DI
ANAK YANG DILAHIRKAN (L/P )
YANG DIBERI NAMA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JAM/ BERAT BADAN / TINGGI BADAN
ANAK YANG KE
Umur. th,
Siang, Sore, Malam)
YANG MELAPORKAN co LUmur. th
ALAMAT
NO. TELEPON / HP
PEKERJAAN
Pelaporan,
SAKSI KE | (SATU) SAKSI KE II (DUA)
Nama Nanna ge fees tee eeereeee ee
Umur e = Umur
Pekerjaan = Pekerjaan : ..
Alamat :... es z Alamat
Tanda Tangan, Tanda Tangan,
Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat permohonan sebagai berikut
Lahir s/d 60 hari
a. Berlaku bagi Penduduk Kota Pekalongan
b. Surat Kelahiran Asli dari Dokter / Rumah Sakit / Bidan;
. Surat Kelahiran Asli dari Kelurahan bagi Penduduk Kota Pekalongan;
d. Foto copy Surat Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua (asli dibawa);
e. Foto copy KTP orang tua;
{. Foto copy KTP Pelapor / Kuasa;
g. Foto copy Kartu Keluarga
h. Foto copy KTP 2 (dua) orang saksi
i. Surat Kuasa Bermeterai
Catatan :
Paraf, Hormat kami,
1. Semua keterangan data yang tertulis men pelapor/Pemohon Pelapor/Pemohon
jadi tanggung jawab pelapor / pemohon
2. Persyaratan telah lengkap pada tanggal