vA TIDAK DIPUNGUT BIAYA ( GRATIS ) LAPORAN KELAHIRAN UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN NAMA AYAH STATUS KEWARGANEGARAAN PEKERJAAN ALAMAT NO. TELEPON / HP . = NAMA IBU .Umur. STATUS KEWARGANEGARAAN PEKERJAAN ALAMAT NO. TELEPON / HP KAWIN SYAH DI ANAK YANG DILAHIRKAN (L/P ) YANG DIBERI NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JAM/ BERAT BADAN / TINGGI BADAN ANAK YANG KE Umur. th, Siang, Sore, Malam) YANG MELAPORKAN co LUmur. th ALAMAT NO. TELEPON / HP PEKERJAAN Pelaporan, SAKSI KE | (SATU) SAKSI KE II (DUA) Nama Nanna ge fees tee eeereeee ee Umur e = Umur Pekerjaan = Pekerjaan : .. Alamat :... es z Alamat Tanda Tangan, Tanda Tangan, Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat permohonan sebagai berikut Lahir s/d 60 hari a. Berlaku bagi Penduduk Kota Pekalongan b. Surat Kelahiran Asli dari Dokter / Rumah Sakit / Bidan; . Surat Kelahiran Asli dari Kelurahan bagi Penduduk Kota Pekalongan; d. Foto copy Surat Nikah/Akta Perkawinan Orang Tua (asli dibawa); e. Foto copy KTP orang tua; {. Foto copy KTP Pelapor / Kuasa; g. Foto copy Kartu Keluarga h. Foto copy KTP 2 (dua) orang saksi i. Surat Kuasa Bermeterai Catatan : Paraf, Hormat kami, 1. Semua keterangan data yang tertulis men pelapor/Pemohon Pelapor/Pemohon jadi tanggung jawab pelapor / pemohon 2. Persyaratan telah lengkap pada tanggal