KAB.

BATUBARADi isi Nama Cabang yang jelas Di isi

SUMATERA UTARA Alamat Lengkap Dan No Telp

JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.215, TITI

PAYUNG,KEC.AIR PUTIH,KAB.BATUBARA,SUMUT 21256

TELP (0622)7231747

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :
DHARMA BAKTI ARITONANG…………………………………………………………………………………..……….

2. Gelar : Depan : Dr Belakang : ……………………….

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Warga Negara : Indonesia , Jika WNA, asal Negara : ……………………….

5. Agama : K R I S T E N ………………………………………………………………………..

6. Tempat Lahir : L A R A S ………………………………………………………………………..

7. Tanggal Lahir : 1 7 O K T O B E R 1 9 7 1 ………………………………………………………………………..

8. Kartu Identitas : KTP

9. Nomor Kartu Identitas: 1219041710710001..………………………………………………

10. Alamat Korespondensi :JL.LINTAS SUMATERA KM 108,RUKO GREEN CITY NO.43,SUKARAJA,

KEC.AIR PUTIH,KAB.BATUBARA 21256 …………………………………………………………………………………….

RT 00 ………….. RW 00……………….. Kelurahan

SUKARAJA……………………….

Kecamatan AIR PUTIH …………………………..

11. Kota/Kabupaten : BATUBARA………..……………………………….

12. Provinsi : SUMATERA UTARA………………………………………….

13. Kode Pos : 21256…………………………….…………..

14. Telp Rumah : -……………………………..………….

 15. Handphone I : 082166207242………………………………..……….

16. Handphone II : -………………………………………….

17. E-Mail : dharma.bakti.a@gmail.com…………………………………………

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

18. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik :PUSKESMAS PETATAL ………………………………………………………………….

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

Alamat :PETATAL, KEC.DATUK TANAH DATAR,KAB.BATUBARA

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : -………………………………………………………………….

19. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik :PRAKTEK MANDIRI………………………………………………………………….

Nomor SIP : ………………………………………………………………….

Alamat : DESA SUKARAJA,KEC.AIR PUTIH,

KAB.BATUBARA………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp : -………………………………………………………………….

20. Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik :KLINIK VITA SERASI ………………………………………………………………….

Nomor SIP : -………………………………………………………………….

Alamat : PETATAL,KEC.DATUK TANAH

DATAR,KAB.BATUBARA………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Telp :- ………………………………………………………………….
III. DATA PENDIDIKAN

21. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1

22. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : FK-

USU……………………………………
……
23. Tanggal Ijazah Dokter Umum :
30SEPTEMBER1999…………………
………………………
24. Nomor Ijazah Dokter Umum : 3659/J05.5/FK/dr/AK.1999
…………………………………………
25. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : …………………………………………

26. Bidang Spesialis : …………………………………………

27. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………..

28. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………..

29. No STR : …………………………………………

30. Masa Berlaku STR : ………………………………………..

IV. DATA PEKERJAAN

31. Status : PNS

32. Nama Institusi : PUSKESMAS PETATAL, DINKES

BATUBARA……………………………………………………………
33. Alamat Institusi :LIMA PULUH,KAB.BATUBARA
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

34. Kab / Kota : BATUBARA…………………………………………………………….

35. Provinsi : SUMUT…………………………………………………………….

36. Telepon Kantor :062296899 ……………………………………………………………

 V. DATA KEANGGOTAAN

37. IDI Wilayah : SUMATERA

UTARA…………………………………………………………..

38. IDI Cabang : BAT UBAR A …………………………………………………………..

39. NPA IDI : 022 1-81 894 …………………………………………………………..

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(Dr.Dharma Bakti Aritonang) (Dr,Dewi Chailaty Nst,M.Kes) (Dr.Daeng M.Fakih,SH,MH)

TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas TTD / Nama Jelas

Lampiran :

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

6. Fotokopi STR

7. Fotokopi KTA lama