3/18/2020

Beyond The Letdown

Dysphoric Milk Ejection Reflex
and the Breastfeeding Mother
Alia Macrina Heise, IBCLC
www.d‐mer.org
info@d‐mer.org
www.d‐mer.org
info@d‐mer.org 1

Disclosures
Speaker discloses she receives royalties as an author of a book on the subject of D‐MER. Review of the 
educational activity by the planning committee concluded there is no commercial bias; there is a balance in 
presentation, evidence‐based content and or other indicator of integrity. There are no conflict of interests 
for this activity for planners nor content reviewers. 

This continuing education activity was approved by the following:
• This continuing education activity was approved by ANA‐Massachusetts, an accredited approver 
by the American Nurses Credentialing Center’s Commission on Accreditation until October 15, 
2021
• This continuing education activity has been reviewed and is acceptable for credit by the 
American Academy of Family Physicians. Physicians should claim only the credit commensurate 
with the extent of their participation in the activity
• GOLD is a long‐term provider with the International Board of Certified Lactation Consultants
• Upon completion of this activity, GOLD delegates will be able to download an educational credit 
for this talk. Successful completion requires that you:
 View this presentation in its entirety, under your individual GOLD login info
 For GOLD Learning Lecture Library participants, successfully complete a post‐test (3 out of 3 
questions correctly answered)
 Fill out the Evaluation Survey

1
 3/18/2020

Beyond The Letdown

Dysphoric Milk Ejection Reflex
and the Breastfeeding Mother
Alia Macrina Heise, IBCLC
www.d‐mer.org
info@d‐mer.org
www.d‐mer.org
info@d‐mer.org 3

Learning Objectives
Objective 1: Explain and define what D‐MER is and 
what it is not

Objective 2: Distinguish how D‐MER presents and it’s 
variances

Objective 3: Hypothesize and illustrate the possible 
cause and treatment of D‐MER

Objective 4: Describe how to best help a mother with 
D‐MER
4

2
 3/18/2020

An Overview of D-MER
D‐MER presents  The most widely 
D‐MER (D‐MER) is 
with a wave of  accepted theory is 
an anomaly of the 
negative emotion  that D‐MER is 
milk release 
manifesting in the  mediated by 
mechanism in 
mother’s stomach.  dopamine (the 
lactating women. A 
A mother feels  prolactin inhibiting 
lactating woman 
normal before and  factor). It is 
who has D‐MER 
after the 2 minute  theorized that 
experiences a brief 
experience. The  inappropriate 
dysphoria just prior 
emotions are  dopamine activity at 
to the milk ejection 
generally self  time of prolactin’s 
reflex.
directed. rise is at fault.
5

An Overview of D-MER
Mothers can  D‐MER is not 
have mild,  nausea with letdown or any 
other isolated physical 
moderate or  manifestation, not a 
psychological response to 
severe D‐MER.  breastfeeding. is not 
postpartum depression or a 
This is the  postpartum mood disorder, is 
not a general dislike of 
intensity, how  breastfeeding, and is not the 
strongly the  Mothers can  "breastfeeding aversion" that 
can happen to some mothers 
emotions  experience D‐MER on  when nursing while pregnant 
a spectrum of  or nursing older toddlers.
manifest. despondency, anxiety 
or agitation. The 
spectrum dictates the 
mother’s emotional 
experience.

3
 3/18/2020

D-MER Mothers
Prevalence, predisposition, histories and demographics
7

Prevalence

This is the first study to  A prevalence rate of 9.1% 
A new study in  quantify a prevalence rate and describe  was found. The 
suspected experiences 
Breastfeeding  respondents described 
of D‐MER. It provides the groundwork for 
similarities in their 
Medicine, volume  future research to explore other 
experiences with D‐MER, 
contributing factors or relationships that 
14, number nine,  may be relevant to D‐MER. The findings  to include feelings coming 
2019 was just  support that the experience of D‐MER is  on suddenly and lasting 
different from that of postpartum  for less than five minutes. 
published studying  depression. Future research exploring the  Respondents described 
the prevalence of  behavior of hormones and  feeling anxious, sad, 
neurotransmitters within the context of  irritable, panicky, agitated, 
dysphoric milk  lactation could contribute to the  oversensitive and tearful 
ejection reflex. knowledge regarding D‐MER. 
most often.

4
 3/18/2020

Predisposition
Do we know why some mothers have D‐MER and not others?

Use of medications or birth  It does not seem evident that 
control do not seem to hold any  birth experience, birth , 
influence on having a  medications or birth intervention 
predisposition to D‐MER. affects D‐MER.

No defining 
It does not seem to be apparent  It does not seem that a history of  pattern, marker or 
that HSP (highly sensitive people)  mental health difficulties 
are  more susceptible to D‐MER. increases the risk of D‐MER, connection 
amongst mothers 
No overlapping medical 
No connection through age, 
familial support, location, RH 
with D‐MER.
conditions such as thyroid 
factor, number of children, 
problems, diabetes, RLS, PMDD 
westernized demographic or 
or others.
ethnicity.

No lineage of D‐MER within families.
9

History and Demographics

All mothers worked 
D‐MER has been reported in  with have had access 
US, Australia, UK, Canada,  to computer and 
Netherlands, New Zealand,  internet and 
Sweden, India, Germany,  presumably come 
Philippines, Ireland, Spain,  from more 
France, Hong Kong, Norway,  westernized and at 
Israel, South Africa, Mexico,  least mildly affluent 
Singapore, Greece, Malaysia,  areas.
Belgium, Brazil, Uruguay, 
Iceland, Croatia, Finland, 
Denmark, Russia, Costa Rica, 
There is breastfeeding 
Portugal, Thailand, Kenya,  folklore and an old myth 
Guernsey, Honduras, Indonesia,  about how negative or 
Cyprus, Japan, Taiwan, Bulgaria,  strong emotional feelings 
Saudi Arabia, Ghana, Trinidad  can make the milk turn sour. 
This could have been an old 
and Tobago, Aruba, Bosnia and 
wives tale about D‐MER.
Herzegovina, Argentina.

10

10

5
 3/18/2020

Commonalities and Flukes

Milk supply, letdowns, weaning, chocolate and assumptions
11

11

Milk Supply
Mothers with D‐MER tend 
to have higher supplies.

Assessing supply is 
subjective to the mother.

In theory, if dopamine is 
dropping inappropriately, it may 
be allowing for higher levels of 
prolactin.
12

12

6
 3/18/2020

Pumping, Breastfeeding,
Spontaneous Releases
It seems the more  D‐MER is generally 
severe D‐MER is, the  noted with 
more likely as mother  pumping, 
is to feel it with every  spontaneous and 
letdown, even  direct 
subsequent letdowns  breastfeeding.
during a feeding.
In terms of pumping, 
In contrast, the more  women gave various 
mild D‐MER is the less  descriptions. Some felt 
likely a mother will  D‐MER was worse with 
feel D‐MER with every  pumping, others less, 
and some did not 
letdown.
notice a difference.

13

13

Weaning
Mothers are most
likely to wean if D‐MER 
is paired with 
PPD.
Mothers who have
D‐MER ruminate about  Mothers who wean 
weaning more often than other  because of D‐MER face 
breastfeeding  heartache and 
mothers.
guilt
If a mother 
does not wean, 
she continues to
breastfeed 
under duress.

14

14

7
 3/18/2020

Chocolate
The same case  But none of 
Some  report shows  these options are 
professionals are  that alcohol,  safe or 
recommending  pseudo‐ sustainable long 
chocolate for D‐ ephedrine and  term and the 
MER before  smoking relieved  suggestion shows 
nursing based on  symptoms for  little 
one case report. this one mother,  understanding of 
as well. D‐MER.

15

15

Assumptions

Painful letdown, nausea, supply issues 

Mothers 
with D‐MER will  However, 
often think that  dysphoria 
other  connected to the 
breastfeeding  milk ejection 
concerns are  reflex is the only 
connected to  criteria of D‐MER.
letdown.
16

16

8
 3/18/2020

Mother and Child Relationship

Bonding, effect on relationship, view of breastfeeding
17

17

Mother and Child Bonding

Since mothers can view 
breastfeeding as a source of  According a recent study 
maternal identity and self‐worth, 
of mothers with D‐MER, 
negative experiences of 
breastfeeding may have a negative  64% reported that D‐MER 
impact on the mother‐ child  did not affect bonding.
relationship 

Though the mothers  Others developed a strong 
reported that bonding  bond in midst of D‐MER, or 
was delayed because of  even felt it became 
D‐MER. stronger because of it.
18

18

9
 3/18/2020

Effect on the Breastfeeding

Relationship
74% of mothers with D‐MER state that their breastfeeding was affected by D‐MER. 

They do not They do not 

enjoy breastfeed as 
breastfeeding frequently as 
their child They wean  they wish
prematurely 
because of 
They supplement  D‐MER They choose not 
with formula  to breastfeed 
because of  siblings due 
D‐MER to D‐MER

19

19

View of Breastfeeding
74% of mothers with D‐MER state that their breastfeeding was affected by D‐MER. 

Experiencing D-MER as transient

Pursuing breastfeeding while
and of having the opinion that
having D-MER caused negative
nursing is good for the baby, make
impact on their feelings towards
them determined to pursue
breastfeeding.
breastfeeding.

They feel emotionally drained

Breastfeeding did not give the
because of the emotional
expected reward.
rollercoaster D-MER was.

20

20

10
 3/18/2020

Mother’s Relationship with Self

Failure/guilt/shame, personality changes, view on own motherhood
21

21

Failure, Guilt and Shame

D‐MER affects social 
Feeling guilty because 
Feelings of guilt 
Feelings like a failure to both 
Not being able to 
life and network. 
they did not want to 
themselves and to their child 
occurred due to the 
Feeling pressured to  articulate 
Including being able 
breastfeed, and others 
Feeing alone with 
because of not being able to 
expectation that 
breastfeed from 
breastfeed as long as they  feelings to 
to relate to others 
spoke of feeling 
the experience, 
nursing was 
family members,  and/or others to 
inadequate, or that D‐
had liked, or for letting their 
anyone and 
causes a biggest 
negative emotions get in the 
MER made them feel 
relate to them as well 
society and 
supposed to be  impact on 
way of breastfeeding and/or 
themselves. 
experienced as 
feeling isolated 
as they had failed in 
impact on the 
feeling they did not try hard  motherhood.
enough.  terms of 
something positive.  because of 
relationship with 
breastfeeding.
partner.  shame.

22

22

11
 3/18/2020

Personality Changes

Scarce  These include 
reports of  perfectionism, 
personality  eating 
changes that  disorders and 
the mothers  obsessive 
attribute to  compulsive 
D‐MER. disorder.

23

23

Views On Own Motherhood

37% of  mothers  This included 
report that D‐ questioning their 
mothering ability, 
MER affected 
having less 
the way they  confidence and not 
view themselves  being good 
as a mother.  enough.

D‐MER was 
MER was 
Feelings reported  described as a 
included feeling like  very much 
less of a mother, a 
failure, inadequate, 
affecting how 
a bad mother, and  they looked at 
disappointment in  themselves as 
self. mothers.
24

24

12
 3/18/2020

Seeking Help
Health care providers, avoiding help, handling it alone
25

25

Health Care Providers

Out of the mother’s that 
Mothers felt that their 
sought help, 76% were 
care provider lacked 
unhappy with how they 
knowledge and ability to 
were received by their 
help was lacking.
health care provider.

Women who were 
Additionally mothers felt 
pleased with their care 
that the treatments 
reported receiving 
offered, like 
validation, being taken 
antidepressants or 
seriously, receiving open 
weaning were not 
mindedness, given proper 
appropriate or did not 
information or being 
help.
referred.
26

26

13
 3/18/2020

Avoiding Help
Mothers report not seeking help 
because they felt silly, ashamed 
thought it was only in their head, 
worried about not being taken 
seriously.

Mothers admitted fear about being 
judged or deemed an unfit mother and 
losing their child.

Many mother felt that D MER was 
Many mother felt that D‐MER was 
not bad enough to seek help, that it 
was mild, quick and passing or that 
their own lack of knowledge kept them 
from seeking help.
27

27

Handling it Alone
Many mothers do 
not seek help, not  These included, just 
because of shame,  accepting it, reminding 
but because they feel  themselves the experience 
they can handle it on  was transient,
focusing on their end goal, 
their own. bracing themselves for D‐
MER in advance,
using willpower to 
These mothers  persevere, ignoring 
symptoms, counting for 
found their own  the duration of D‐MER,
tools to get  locking their jaw in 
determination. used 
through the  mindfulness and positivity.
experience.
28

28

14
 3/18/2020

Science and D-MER

Oxytocin, the case for dopamine, dysphoria at other times
29

29

Oxytocin?
This theory would mean 
Some researchers 
D‐MER is stemming from  
believe that 
psychological trauma, 
breastfeeding appears 
to trigger the D‐MER 
when D‐MER is a 
response via oxytocin.  predictable physiological 
Stating that symptom  reflex, like a knee jerk.
pattern resembles 
chronic hyperarousal 
symptoms in post‐
traumatic stress  Additionally, “flight or 
disorder (PTSD), with a  flight” in women is 
chronically activated  actually “tend or 
stress system on the  befriend” and this 
lookout for possible 
danger .
does not line up with 
D‐MER emotions.
30

30

15
 3/18/2020

The Case for Dopamine

There is a 
Looking at study  transient (1‐3 
done of mammary 
min) 70% 
nerve stimulation 
of anesthetized  decline of 
lactating rats. dopamine 
concentrations.

This happened  Results demonstrate that 
mammary nerve stimulation 
within 1‐4 min  (and by extension, suckling) 
induces a momentary, but 
after initiation  profound, decrease in 
hypothalamic dopamine 
of mammary  secretion which precedes or 
nerve  accompanies the rise in 
prolactin secretion evoked 
stimulation. by the same stimulus.
31

31

Dysphoria in Other Situations

Pregnancy PMDD

In childhood Before seizures

With galactorrhea Before hot flashes

With erotic nipple 
After orgasm
stimulation

32

32

16
 3/18/2020

D-MER and Safety

Postpartum mental health, self injury concerns, safety of infant
33

33

D-MER and Mental Health

Issues
Negative 
There have 
breastfeeding 
been three 
reported cases 
D‐MER and  experiences put 
PPD can co‐ mothers at 
of self harming 
exist but  greater risk for 
with D‐MER. PPD.
mothers 
2 reports of  report the 
In a recent study of 
harm inflicted  experiences  mothers with D‐
upon infant  as very  MER, 51% of 
mothers struggled 
because of D‐ distinct. with both D‐MER 
MER. and PPD or anxiety.

34

34

17
 3/18/2020

Self Injury Concerns

Self injury urges are more 
common that self injury actions.

To date there are 8 reports of self 
harm with D‐MER recorded.

Self injury is a shameful experience and many 
would likely not admit to it.

Seeking help and weaning are two things a mother 
with self injury behaviors need to address.

Reported acts of self injury with D‐MER include, 
scratching of own skin, pulling ones own hair, hitting 
oneself and biting oneself.
35

35

Self Injury Concerns

Urges can happen even with mild 
D‐MER and on any spectrum.

A mother does not need to have a 
history of self injury to be susceptible.

The survey sample showed that about 50% of 
mothers with D‐MER have self injury urges.

Self injury urges increase the risk of weaning, in 
survey sample 10% of mothers with urges weaned 
because of them.

Knowing that the feelings are temporary allow most 
mothers to nurse despite the self injury urges.
36

36

18
 3/18/2020

Safety of Infant
“I think it’s really hard 
to find a care provider  One midwife with 
that you can go to and  experience from 2 
say you, you know,  women with D‐MER 
‘I’m angry and I had  and SBS (Shaken Baby 
this urge to throw my  Syndrome) expressed 
kid across the room’  concern over that the 
without them saying,  risk of violence could 
‘well, we need to call  be because of the 
CPS [Child Protection  mother doubting her 
Services]’ I never  feelings for her child 
actually would have or  and/or bonding 
had the actual  difficulties between 
intension of hurting  them.
my child.”

37

37

Theories and Possibilities

Biological breakdown, increase of mothers
38

38

19
 3/18/2020

Biological Breakdown
Some mothers 
do not have D‐MER 
with their first
child/children. But 
once a mother has it, Is it a biological 
she will likely have it breakdown due 
with subsequent  to….
babies. Environment?
Diet?
Toxins?
It is uncertain  Indoor living?
if D‐MER has been  Lifestyle?
a problem  Sedentariness?
throughout time,  Vitamin deficiency?
or if it is a new 
phenomenon with 
increasing 
numbers.
39

39

Increase in Mothers
‐100 mothers found in 2007‐2008
‐Facebook group grew slowly to 500 from 2008‐
2017
‐From 2017‐present the group has grown to over 
1,400 mothers

Is this an increase of the 
prevalence of D‐MER?

Or is it simply that mothers are 
more easily able to find support 
and information?
40

40

20
 3/18/2020

Thank You!

41

41

Contact and Social

Media
Twitter: @dmerorg

Facebook: https://www.facebook.com/DMERORG/

LinkedIn: https://www.linkedin.com/in/alia-macrina-heise-ibclc-92b4b82b/

Website: d-mer.org

Blog: https://medium.com/@dmerorg

Support group: https://m.facebook.com/groups/18640836364

Email: info@d-mer.org

42

42

21
 3/18/2020

Bibliography
Plotsky PM, Neill JD. The decrease in hypothalamic dopamine secretion induced by suckling:
comparison of voltammetric and radioisotopic methods of measurement. Endocrinology. 110:
691-6. PMID 7056224 DOI: 10.1210/endo-110-3-691

Heise, A. M., & Wiessinger, D. (2011). Dysphoric milk ejection reflex: A case report.
International Breastfeeding Journal, 6(1), 6. doi:10.1186/1746-4358-6-6

Pettersson, Jaqueline Packalén, Andréa April 2018. Experiences and knowledge on Dysphoric
Milk Ejection Reflex (D-MER) - A study by means of a mixed method design approach.
Karolinska Institutet doctoral education program.

Cox, S. (2010). A case of dysphoric milk ejection reflex (D-MER). Breastfeeding Reveiw, 18(1).

Watkinson, M., Murray, C., & Simpson, J. (2016). Maternal experiences of embodied
emotional sensations during breast feeding: An Interpretative Phenomenological Analysis.
Midwifery, 36, 53-60. doi:10.1016/j.midw.2016.02.019

Ureño, T. L., Buchheit, T. L., Hopkinson, S. G., & Berry-Cabán, C. S. (2018). Dysphoric Milk
Ejection Reflex: A Case Series. Breastfeeding Medicine, 13(1), 85-88.
doi:10.1089/bfm.2017.0086

Uvnas-Moberg, K., & Kendall-Tackett, K. (2018). The Mystery of D-MER: What Can
Hormonal Research Tell Us About Dysphoric Milk-Ejection Reflex? Clinical Lactation, 9(1),
23-29. doi:10.1891/2158-0782.9.1.23
43

43

Bibliography
Lawrence, R. A., & Lawrence, R. M. (2016). Breastfeeding: A guide for the medical
profession. Philadelphia, PA: Elsevier.

Before The Letdown: Dysphoric Milk Ejection Reflex and the Breastfeeding Mother 2017,
Alia Macrina Heise, IBCLC (Author), Dr. Marcelina Watkinson, DclinPsy (Editor), Diane
Wiessinger, MS, IBCLC (Preface)

Dysphoric Milk Ejection Reflex (D-MER) Support Group from d-mer.org

https://www.facebook.com/groups/18640836364/

Barrett, Lisa Feldman. How Emotions Are Made: The Secret Life of the Brain. Houghton
Mifflin Harcourt. 2017.

The Folklore of Breastfeeding by Marie Walters. Saddleback College

Taylor, Shelley E.; Klein, Laura Cousino; Lewis, Brian P.; Gruenewald, Tara L.; Gurung,
Regan A. R.; Updegraff, John A. (2000). "Biobehavioral responses to stress in females: Tend-
and-befriend, not fight-or-flight". Psychological Review. 107 (3): 411–29. doi:10.1037/0033-
295X.107.3.411

Tamara L. Ureño, Cristóbal S. Berry-Cabán, Ashley Adams, Toni L. Buchheit, and Susan G.
Hopkinson (2019) Dysphoric Milk Ejection Reflex: A Descriptive Study, Breastfeeding
Medicine, https://doi.org/10.1089/bfm.2019.0091
44

44

22