Obrazac 1

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE PUTOVNICE

DIPLOMATSKA MISIJA – KONZULARNI URED
__________________________________________

Za točnost podataka odgovara podnositelj zahtjeva

1. Podaci o nositelju putovnice
Prezime
Ime
MBG
OIB
Rođeno prezime
Datum rođenja Spol
Mjesto rođenja
Država rođenja
Prebivalište
Adresa stanovanja
Država prebivališta (za građane s prebiva-
lištem u inozemstvu)
Datum podnošenja zahtjeva
Broj telefona

UP.BROJ:

Potpis nositelja putovnice:

Poleđina obrasca 1
2. Podaci o zakonskom zastupniku (roditelj ili staratelj):
PREZIME IME

SRODSTVO MBG OIB

_________________________
Potpis podnositelja zahtjeva

3. Popunjava službenik koji je zaprimo zahtjev:

(Bilješka)
Prilozi
Putovnica naplaćena u iznosu
Oslobođen-a od pristojbe (zakonska osnova)
Identitet i državljanstvo utvrđeno
_________________________
Potpis službenika koji je zaprimio zahtjev

4. Uručenje
Datum izdavanja
Važi do
Serijski broj
Identitet utvrđen
Datum uručenja

 Potpis primatelja MBG
putovnice OIB

_________________________
Potpis službenika koji je uručio putovnicu