P.U.

CENTAR ZA OBRAZOVANJE ODRASLIH

GRAČANICA

Maturski rad iz Hirurgije

Tema: Tumori kostiju

Mentor: Polaznik:

dr Osmić Hajrudin Trokić Esmeralda

Gračanica, avgust 2020. godina

Mišljenje mentora: ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_____________________________________________________________

Komisija: 1.
2.
3.
 SADRŽAJ:

1. Uvod....................................................................................................................................1

2. Anatomija kostiju................................................................................................................2

2.1. Građa kostiju................................................................................................................2

3. Definicija tumora................................................................................................................2

4. Razvoj tumora.....................................................................................................................3

5. Vrste tumora po mikroskopskom ili genetskom izgledu stanice........................................3

6. Metastaze............................................................................................................................4

7. Tumori kosti........................................................................................................................5

8. Vrste tumora kosti...............................................................................................................6

8.1. Benigni tumori kosti:....................................................................................................6

8.1.1. Osteohondrom.......................................................................................................6

8.1.2. Hondrom...............................................................................................................6

8.1.3. Asimptomatski hondrom.......................................................................................7

8.1.4. Hondroblastom......................................................................................................7

8.1.5. Hondromiksofibrom..............................................................................................7

8.1.6. Osteoidni osteom..................................................................................................7

8.1.7. Benigni gigantocelularni tumor............................................................................7

8.2. Primarni rak kostiju......................................................................................................8

Vrste primarnih tumora kostiju su navedeni u nastavku rada.............................................8

8.2.1. Multipli mijelom...................................................................................................8

8.2.2. Osteosarkom.........................................................................................................9

8.2.3. Ewingov sarkom.................................................................................................10

8.2.3.1. Fibrosarkomi i maligni fibrozni histocitomi................................................11

8.2.4. Hondrosarkomi...................................................................................................12

8.2.5. Maligni limfomi kosti.........................................................................................13

 8.3. Metastatski tumori kosti.............................................................................................13

9. Tumori zglobova...............................................................................................................14

10. Druge koštane tvorbe....................................................................................................14

10.1. Jednokomorna koštana cista...................................................................................15

10.2. Fibrozna displazija..................................................................................................15

10.3. Aneurizmatska koštana cista..................................................................................15

11. Simptomi raka kostiju...................................................................................................15

12. Dijagnoza raka kostiju..................................................................................................16

13. Liječenje raka kostiju....................................................................................................16

13.1. Operacija.................................................................................................................17

13.2. Amputacija..............................................................................................................17

13.3. Radioterapija...........................................................................................................17

13.4. Hemoterapija..........................................................................................................18

14. Uzroci raka....................................................................................................................19

14.1. Pušenje....................................................................................................................19

14.2. Pretilost i prekomjerna tjelesna težina....................................................................19

14.3. Alkohol...................................................................................................................20

14.4. Infekcije..................................................................................................................20

14.5. Zagađenje okoliša...................................................................................................21

14.6. Nepovoljni uslovi radnog mjesta............................................................................21

14.7. Zračenje..................................................................................................................21

15. Zaključak.......................................................................................................................23

16. Literatura.......................................................................................................................24
 1. Uvod

Tumori su abnormalne nakupine tkiva, čiji rast nadmašuje i nije usklađen s rastom
normalnih tkiva, a nastavlja rasti u prekomjernom obliku i nakon što je uklonjen uzrok te
promjene. Proces tokom kojeg se normalne stanice pretvore u tumorske stanice naziva se
neoplastičnom promjenom. Normalna stanica prelazi u zloćudnu zbog jedne ili više mutacija
u vlastitoj DNA, a taj prelazak može biti nasledan ili stečen. Razvoj tumora je kompleksan
multifazni proces koji obuhvaća ne samo više genetskih promjena, nego uobičajeno i druge
epigenske uzroke (djelovanje hormona, ko-karcinogeni, promotorski učinci tumora i ostalo),
koji sami za sebe ne uzrokuju stvaranje tumora, ali zato povećavaju mogućnost da posljedica
genetske mutacije bude patološka promjena.

Dvije su glavne kategorije genetskih promjena koje dovode do razvoja zloćudne bolesti:
aktivacija proto-onkogena u onkogene i inaktivacija gena supresije tumora. Te promjene su
rezultat tačkastih mutacija, umnožavanja proto-onkogena ili hromosomskih translokacija, do
kojih dolazi djelovanjem nekih virusa.

Rast tumora je nesvrhovit (nema biološke svrhe), autonoman (neovisan o normalnim

fiziološkim kontrolnim mehanizmima, tj. tumorske stanice reaguju na abnormalan način na
stimulaciju faktora rasta, hormonima i drugim biološki aktivnim tvarima u krvi i u normalnim
tkivima), parazitski (tumorske stanice iz krvotoka domaćina iskorištavaju hranjive tvari,
kiseonik, hormone i druge za život bitne sastojke), te nepravilan i neorganizovan zbog čega
tumorske stanice ne stvaraju organe ili tkiva.

U ovom radu akcenat stavljamo na tumore kostiju, gdje ćemo u nastavku rada opisati
njihove glavne karakteristike, podjelu, dijagnozu kao i način liječenja tumora kostiju.

2. Anatomija kostiju

Kost ili koštano tkivo jest vezivno tkivo koje podupire tjelesnu strukturu. Sve kosti u
ljudskom tijelu zajedno čine ljudski kostur te zajedno s mišićima kosti čine sistem organa za
kretanje. Kosti su međusobno povezane pokretljivim zglobovima i mišićima tako da mogu
pokrenuti tijelo brzinom do 45 km/h. Kosti su čvrste i jake, šuplje unutrašnjosti, stoga nisu
teške te čine samo 14% naše ukupne tjelesne mase (lakše su od mišića). Kosti nisu mrtve tvari
u našem organizmu, pa se zato obnavljaju kad se prelome. Ljudski kostur ima 206 kostiju.  

2.1. Građa kostiju

1. Čvrsto koštano tkivo prožeto je kanalićima oko kojih su kružno   poredane koštane

stanice, koje u međustanični prostor izlučuju kalcijum i fosfor što kostima daje
čvrstoću. Kanalićima prolaze krvne žile i živci.
2. Hrskavica je glatka i čvrsta savitljiva dopuna kostima a smanjuje trenje u zglobu.
3. Spužvasto koštano tkivo jest koštano tkivo ispunjeno šupljinama i išarano malim
potpornjima koji čine kosti jakima ali ne i preteškima.
4. Pokosnica obavija kost i čvrsto prirasta uz nju. Građena je od posebnog vezivnog
tkiva.
5. Koštana srž – Cjevaste šupljine dugih kostiju i šupljine u spužvastom tkivu ispunjene
su koštanom srži koja proizvodi većinu krvnih stanica.

3. Definicija tumora

Tumor je naziv za abnormalnu nakupinu tkiva.

Ona može biti :

 maligna, zloćudna ili kancerogena,

 odnosno benigna, dobroćudna ili nekancerogena.

Samo maligni tumori napadaju okolna tkiva i metastaziraju.

Maligna oboljenja šire se velikom brzinom iz dana u dan. Stanice raka napadaju
organizam tako što ulaze u krvne stanice i kruže cijelim krvotokom. Kada je organizam
oslabljen, stanice raka probijaju krvne kanale i napadaju meka tkiva koja su čovjekov glavni
obrambeni mehanizam.

Za većinu ljudi riječ “tumor” ima negativne, pa i zastrašujuće konotacije. Kroz rano
otkrivanje i pravovremeno liječenje rak ne mora značiti i terminalno oboljenje. Štaviše, i sami
možemo preduzeti niz koraka kako bi spriječili kancerogena oboljenja.
 4. Razvoj tumora

Normalno, stanice u tijelu rastu i dijele se na kontrolisani način kako bi proizvele nove
stanice koje tijelo treba za očuvanje zdravlja. U tom procesu, stare ili oštećene stanice
odumiru i zamjenjuju se novima. Međutim, ponekad ovakav postupak krene krivim putem.
Genetski materijal (DNA) stanice se ošteti ili promijeni što za rezultat ima mutaciju koja utiče
na rast i diobu stanica. U takvom slučaju stare stanice ne odumiru kada bi trebale, a nove
stanice se stvaraju i kada tijelo nema potrebu za njima.Taj višak stanica može formirati čvrstu
masu tkiva koju nazivamo tumor (lat. tumor – oteklina).

5. Vrste tumora po mikroskopskom ili genetskom izgledu stanice

Tumori mogu biti :

 zloćudni (maligni) i
 dobroćudni (benigni).

Zloćudni oblik naziva se rak (lat. cancer – rak). Zloćudnost ili malignost nekog tumora
odnosi se na svojstvo tog tumora da prodire i razara okolno tkivo i da stvara udaljene
metastaze u organizmu, odnosno da se širi od mjesta gdje je bolest krenula na mnoge dijelove
tijela putem krvožilnog i limfnog sistema. Tumori svojim rastom mogu pritiskati okolne
dijelove tijela, a kako i razvijaju svoje vlastite zalihe krvi, tumorsko tkivo zdravom tijelu
oduzima potrebne hranjive tvari. U situacijama kada abnormalne stanice ne formiraju
tumorsko tkivo, moguće je da svojim rastom i umnožavanjem istisnu normalne stanice i time
ometaju tjelesne funkcije.

Većina ovih bolesti je nazvana prema organu ili tipu stanice u kojoj su nastali, dakle
prema njihovom primarnom sijelu. Na primjer, rak koji nastane u debelom crijevu zove se rak
debelog crijeva. Prema mikroskopskom izgledu stanice i drugim specifičnostima koje se
otkivaju raznim dijagnostičkim postupcima, patolog određuje stanično porijeklo i tip
tumora. Dakle, stanica raka nalikuje tkivu organa koji je zahvaćen rakom – ne po obliku, nego
po mikroskopskom ili genetskom izgledu stanice. Ova informacija omogućava onkologu,
lijekaru koji liječi bolest, planiranje liječenja, odnosno predviđanje rasta i napredovanja raka.
O svim tim detaljima treba biti obaviješten i bolesnik prije početka liječenja.
Onkolozi i drugi kliničari dijele tumore na:

 solidne (rak nekog organa, rak tkiva) i

 hematološke tumore (rak limfnog/hematopoetskog tkiva).

Oba tipa tumora su slični po nekontroliranom rastu abnormalnih stanica, a uopšteno,

solidni tumori tvore izraslinu ili višestruke izrasline, a hematološki tumori svojim rastom i
umnožavanjem ugrožavaju normalne stanice koje kruže tijelom putem krvotoka.

6. Metastaze

Metastaze podrazumijevaju aktivno ili pasivno prenošenje tumorskih

stanica po organizmu i to, u početku, iz primarnog tumora u neka druga udaljena

područja organizma, odnosno razvitak tumorske kolonije u toj udaljenoj regiji.

Metastaza nesumnjivo označava tumor kao zloćudni te bolesnici s ovim stadijem

bolesti imaju značajno ograničene mogućnosti liječenja i time lošiju prognozu.

Metastatske stanice izgledom i ponašanjem odgovaraju stanicama

primarnog sijela raka. Širenje stanice raka i stvaranje metastaza se najčešće se odvija kroz
krvotok i limfni sistem ili kroz oboje. Osim toga, širenje je moguće i kroz tjelesne šupljine i
neposredno presađivanjem (mehanički).  Simptomi metastaziranog raka zavisni su od
pogođene lokacije i veličini metastaza. Iako je bol u tom području moguć, nije nužno i prvi
simptom. Neki bolesnici nemaju nikakve simptome pa se kod njih metastaze otkivaju ciljanim
dijagnostičkim postupcima.

Možda se pitate kako vaš lijekar zna je li rak primaran (primarno sijelo –

mjesto nastanka tumora) ili je u metastazi. Postojanje metastaza se dokazuje

patohistološkom identifikacijom stanica u tkivu s metastazama.

 Nakon što liječnik obavi biopsiju tumorskog tkiva iglom ili uzme uzorak

tkiva odstranjen prilikom operacije, ono se šalje patologu na analizu.

Mikroskopskim pregledom patolog prema izgledu i drugim karakteristikama

stanica određuje tip tumora i primarno sijelo. Metastazirani tumori su uvijek

povezani s prvobitnim. Oni se mogu pronaći istodobno kad i primarni tumori ili

mjesecima do godinama kasnije.

Ukoliko se porijeklo ne može odrediti, što je prilično rijetko, govori se o

karcinomu nepoznatog primarnog sijela. Metastaze u udaljenim organima

ukazuju na rak stadija IV (zadnji stadij) – u kojem rak ima najveću agresivnost.

Vrsta liječenja zavisi od tipa primarnog karcinoma, veličini i lokaciji metastaza,

dobi pacijenta i njegovom zdravstvenom stanju te o vrsti liječenja kojem je već

bio podvrgnut.

Iako je većina metastaziranih karcinoma neizlječiva, postoje terapije kojima

se može bolest ublažiti, produžiti životni vijek ili poboljšati kvaliteta života.

Redovni i učestali pregledi su nužni nakon prvog liječenja raka kako bi se

eventualno pojavljivanje metastaza, odnosno napretka bolesti rano uočilo.

7. Tumori kosti

Tumori kostiju predstavljaju rast nenormalnih stanica u kostima. Tumori kosti mogu biti
benigni ili maligni. Benigni tumori kostiju su relativno česti, a maligni relativno rijetki.

Primarni tumori kosti mogu biti – benigni ili maligni tumori koji nastaju iz same
kosti―ili metastatski―karcinomi koji nastaju drugdje u tijelu (primjerice u dojci ili prostati) i
šire se u kosti. U djece je većina malignih tumora primarna; u odraslih osoba većina je
metastatska.

Bol u kosti je najčešći simptom tumora kostiju. Takođe, izbočina ili tvorba mogu biti
primjetne. Ponekad tumori, naročito maligni, slabe kost uzrokujući prijelome nakon malog ili
bez ikakvog pritiska (patološka fraktura).

Trajno bolan zglob ili kost trebalo bi rendgenski snimiti. Međutim, rendgenska snimka
pokazuje nenormalnost, najčešće bez mogućnosti procjene je li tumor maligan ili benigan.
Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetska rezonanca (MR) često pomažu u
određivanju tačnog sijela i veličine tumora, ali najčešće ne daju specifičnu dijagnozu.

Za dijagnozu je često potrebno uzeti komadić tumora (biopsija) i pregledati ga pod

mikroskopom. Za mnoge tumore uzorak se može uzeti uvođenjem igle u tumor (aspiracijska
biopsija) i izvlačenjem stanica; međutim, hirurški zahvat (operacijska biopsija) može biti
neophodan za uzimanje odgovarajućeg uzorka za dijagnozu. Brzo liječenje kombinacijom
lijekova, hirurškog zahvata i zračenja, je iznimno važno u slučaju malignog tumora.

8. Vrste tumora kosti

Dijelimo ih u tri različite grupe:

 benigni tumori,
 primarni maligni tumori kosti,
 metastatski tumori kosti – kada stanice raka iz nekih drugih dijelova tijela (npr. dojke,
pluća, crijeva) migriraju u koštano tkivo.

8.1. Benigni tumori kosti:

8.1.1. Osteohondrom

  Osteohondromi (koštanohrskavične egzostoze), najčešći benigni tumori kosti, mogu

nastati na svakom mjestu, no većinom uz krajeve dugih kostiju. Javljaju se pretežno između
10. i 20. godine, mogu biti solitarni ili multipli. Multipli osteokondromi se obično javljaju
porodično. Sekudarni maligni hondrosarkomi se javljaju u nekih 10% bolesnika s multiplim
osteohondromima, a u 1% solitarnih.

Ako tumor uzrokuje bolove (posebno ako dođe do prijeloma), ako ometa rast, pritišće
na živac ili radiološki nalaz ukazuje na transformisanje u maligni hondrosarkom, potrebna je
hirurška (ekscizija) ili druga intervencija.

8.1.2. Hondrom 
 Ovaj tip benignog tumora kosti javlja se u svakom uzrastu, ali je češći kod odraslih,a
obično bude u medularnoj šupljini(središnji šuplji dijelovi kosti ispunjeni koštanom sržju).
Većinom ne izaziva simptome, no ako se proširi postaje bolan. Često predstavlja radiološki
usputni nalaz; tada može pokazivati litičke promjene s tačkasim kalcifikacijama, što se vidi i
na scintigramu pa izaziva sumnju na malignitet. Radiološki je nalaz većinom ipak dovoljan za
dijagnozu, u suprotnom slučaju potrebno je izvršiti biopsiju.

8.1.3. Asimptomatski hondrom

Ovu vrstu hondroma nije potrebno ekscidirati niti liječiti na drugi način, ali se
preporučuje radiološko praćenje (nakon 6 mjeseci i 1 god., odnosno pri javljanju simptoma)
da bi se isključilo napredovanje same bolesti.

8.1.4. Hondroblastom 

Rijedak je, a nalazi se većinom kod osoba između 10 i 20 godina. Kako raste u epifizi,
bujanjem zna razarati kost. Na radiogramu izgleda kao cista s mjestimičnim kalcifikatima.
Treba ga hirurški odstraniti.

8.1.5. Hondromiksofibrom 

Vrlo je rijedak i javlja se prije 30-e godine. Radiološki nalaz (mahom ekscentrična,
oštro ograničena litička promjena blizu krajeva dugih kostiju) je obično dovoljan za
dijagnozu. Liječenje se sastoji iz ekscizije ili kiretaže.

8.1.6. Osteoidni osteom

 Javlja se većinom kod mlađih odraslih osoba, u svakoj kosti, no pretežno u dugačkim
kostima. Zna uzrokovati bolove, obično više noću, koje blagi analgetici, posebno ASK,
tipično suzbijaju. Fizikalnim pregledom se zna otkriti atrofija regionalnih mišića. Radiološki
se prokazuje kao mala prozračna zona okružena širom, sklerotičnom. Scintigram tehnecijem–
99m tu nalazi povećano preuzimanje radiofarmaka. Izlječenje se postiže hirurškim
uklanjanjem male radiolucentne jezgre ili perkutanom radiofrekventnom ablacijom.

8.1.7. Benigni gigantocelularni tumor

Pogađa većinom osobe u 3. i 4. deceniji, nastaje u epifizama, a može erodirati ostatak

kosti i širiti se na meka tkiva. Vrlo je sklon recidiviranju. Rijetko metastazira, no i metastaze
su histološki benigne. Radiološki izgleda kao litička promjena kosti. Većinom se liječi
kiretažom uz ispunjavanje šupljine metil metakrilatom. Ako je tumor vrlo velik, potrebna je
potpuna ekscizija.

8.2. Primarni rak kostiju

Rak se može formirati u kosti ili proširiti na kosti s drugog organa.Kada se rak javlja
samostalno u kosti to se zove Primarni rak kostiju. Zloćudni tumori kostiju rijetki su tumori,
obuhvataju tek 0,2% svih primarnih tumora u ukupnoj populaciji. Najčešći tumori kostiju jesu
osteosarkom i Ewingov sarkom, koji se ponajprije javljaju u dječjoj i adolescentnoj dobi (5-
6% ukupnog broja tumora u toj dobi).

Svaku nerazjašnjenu smetnju lokomotornog sustava treba smatrati tumorskim

procesom sve dok se ne dokaže suprotno. Na taj će se način smanjiti broj neotkrivenih ili
nepravilno liječenih tumora ove skupine.

Najvažnija osobina zloćudnog tumora kostiju jeste ta da ima izrazito agresivan rast te
stvaranje metastaza na udaljenim mjestima. Metastaziraju gotovo isključivo putem krvi, dok
su rane metastaze u regionalne limfne čvorove velika rijetkost, a predstavljaju loš
prognostički znak. Krvlju se metastaze šire najčešće u pluća i u kosti.

Zloćudni tumor kostiju može biti vezan za genske faktore, a onaj koji se pojavljuje kao
posljedica radioterapije (5-20 godina nakon zračenja) najčešće je osteosarkom.

Vrste primarnih tumora kostiju su navedeni u nastavku rada.

8.2.1. Multipli mijelom

Multipli mijelom je najčešći  maligni tumor kosti. Multipli mijelom se najčešće javlja

kod starijih osoba te nastaje od stanica koštane srži koje proizvode krvne stanice. Najčešće
zahvata jednu ili više kostiju, stoga se i bol može javljati na jednom, odnosno više mjesta.

Liječenje je složeno, a uključuje hemoterapiju, zračenje i operaciju. Iako je multipli

mijelom nemoguće izliječiti, oboljeli od multiplog mijeloma danas imaju znatno bolje
mogućnosti liječenja. Kod osoba starijih od 65 godina uz transplantaciju matičnih krvnih
stanica, te upotrebom novih lijekova na farmaceutskom tržištu, može se podići kvaliteta
života i produžiti životni vijek.

Prosječna dob u kojoj se postavlja dijagnoza multiplog mijeloma je 68 godina. U 90%
slučajeva su bolesnici stariji od 40 godina, međutim multipli mijelom se sve češće javlja i
kod mlađih osoba. Premda razlozi nisu poznati, multipli mijelom se češće pojavljuje kod
muškaraca nego kod žena. Osobe koje su tokom života bile izloženije štetnim
zračenjima imaju povećan rizik obolijevanja od multiplog mijeloma. Kada se bolest ponovno
pojavi ili pogorša, kao opcija liječenja ostaje ponovna transplantacija krvotvornih stanica
ili eksperimentalno liječenje novim lijekovima kako bi se istražila uspješnost nekog lijeka.

Slika 1. Multipli mijelom

U zadnjim fazama bolesti, ljekar će informisati pacijenta o mogućnostima s obzirom

na njegovo zdravstveno stanje. Svaki ljekar će predložiti liječenje, jer se liječenjem znatno
mogu suzbiti teški simptomi multiplog mijeloma te olakšati bolovi.

8.2.2. Osteosarkom

Osteosarkom počinje u stanicama kostiju. Riječ je o drugom najčešćem malignom

tumoru kosti. Osteosarkom se većinom pojavljuje kod djece i adolescenata, dakle
od 10. do 20. godine života, ali se može javiti bilo kada. Starije osobe koje pate od Pagetove
bolesti ponekad dobiju ovu vrstu tumora. Otprilike polovina osteosarkoma se javlja u
području koljena, no tumor se može razviti u bilo kojoj kosti. Osteosarkom ima tendenciju
širenja na pluća. Uglavnom se liječi kombinacijom hemoterapije i operacije. Većina
osteosarkoma se razvija kod pacijenata koji nemaju nikakvih drugih bolesti i kod onih koji
nemaju tumore u istoriji porodičpnih bolesti. Najprije se sprovodi liječenje hemoterapijom. U
toj fazi liječenja bol se najčešće smanjuje.Tek nakon liječenja hemoterapijom, pristupa se
hirurškom liječenju odnosno odstranjenju tumora. 

Otprilike 75% pacijenata preživi barem 5 godina nakon postavljanja dijagnoze. Danas je

u mnogim slučajevima osteosarkoma, moguće izbjeći amputaciju. Osteosarkom se može
vratiti i nakon liječenja. Tada se obično pojavljuje na istom ili nekom drugom dijelu tijela
uključujući i pluća.

Slika 2. Osteosarkom

Jedan od najvažnijih faktora u liječenju osteosarkoma jest pacijentov odgovor na prvu

kuru terapije. Pacijenti kod kojih stanice tumora progresivnije nestaju nakon
provođenja terapije, imaju bolje šanse za izlječenje.

8.2.3. Ewingov sarkom

Nije u potpunosti jasno gdje počinje Ewing-sarkom. Liječnici su uvjereni da počinje

u živčanom tkivu koje se nalazi u kostima. Ewing-sarkom se većinom pojavljuje kod djece i
adolescenata, češće se javlja kod mladića nego kod djevojaka.
 Slika 3. Ewingov sarkom

Razvija se u nezrelom (primitivnom) živčanom tkivu u koštanoj srži. Javlja se češće u

muškaraca nego u žena, najčešće u dobi od 10 do 20 godina. Većina ovih tumora pojavljuje se
u rukama ili nogama, ali se mogu pojaviti i u bilo kojoj kosti. Bol i oteklina su najčešći
simptomi. Tumor može dosta narasti, ponekad zahvatajući cijelu dužinu kosti. Takođe, CT i
MRI mogu pomoći u određivanju tačne veličine tumora, a biopsija je potrebna za postavljanje
dijagnoze. Liječenje se sastoji od hirurškog liječenja, hemoterapije i zračenja, što dovodi do
izlječenja više od 60% ljudi koji imaju Ewingov sarkom.

8.2.3.1. Fibrosarkomi i maligni fibrozni histocitomi

Fibrosarkomi su vrlo slični osteosarkomima po osobinama, mjestu pojavljivanja i

simptomima. Fibrosarkomi se mogu javiti kao posljedica zračenja. Liječenje je uglavnom
jednako kao i kod osteosarkoma. Liječnici nisu otkrili zbog čega se
točno fibrosarkomi pojavljuju, međutim otkriveno je da se kod muškaraca, fibrosarkom
znatno češće pojavljuju.
 Slika 4. Fibrosarkomi i maligni fibrozni histocitomi

Tumor se uglavnom pojavljuje u području koljena, kuka i gornjem dijelu ruke. Bolovi

se uglavnom povećavaju tokom noći. Fibrosarkomi najčešće metastaziraju na pluća.
Fibrosarkom se liječi hemoterapijom, zračenjem i operacijom. Kako bi liječenje bilo što
uspješnije, potrebno je odlaziti na redovne kontrole minimalno pet godina od početka
liječenja. 

Gotovo 65% pacijenata preživljava pet godina nakon postavljanja dijagnoze.

Desetogodišnje preživljavanje se bilježi u oko svega 30% slučajeva što ipak pruža određenu
nadu. Međutim, kod fibrosarkoma mekih tkiva petogodišnje preživljavanje iznosi oko 40%.

8.2.4. Hondrosarkomi

Hondrosarkom počinje u stanicama hrskavice koja se najčešće nalazi na krajevima

kostiju. Hondrosarkomi obično pogađaju starije osobe. Hondrosarkom se najčešće javlja
između kostiju kukova, natkoljenici i ramenima. Tačan uzrok hondrosarkoma nije poznat,
pretpostavlja se da je riječ o genetskim faktorima, no mogu se javiti i kao posljedica ranije
terapije radijacijom u liječenju nekog drugog malignog oboljenja.
 Slika 5. Hondrosarkom

Mnogi hondrosarkomi su sporo rastući odnosno niskog stepena malignosti te ih je

moguće liječiti hirurškim zahvatom. Hondrosarkomi visokog stepena malignosti većinom su
brzorastući te imaju veću tendenciju metastazirati. Hondrosarkome je potrebno potpuno
hirurški odstraniti jer nisu osjetljivi na hemoterapiju i radijaciju. Amputacija noge ili ruke je
rijetko potrebna. Više od 75% pacijenata hondrosarkom prežive, ako je tumor moguće u
cijelosti otkloniti.

8.2.5. Maligni limfomi kosti

Retikulocelularni sarkom, javlja se u odraslih osoba u 40-im i 50-im godinama života.

Može se pojaviti u bilo kojoj kosti. Tumor obično uzrokuje bol i oteklinu, a oštećena kost je
sklona prijelomima.

Liječenje najčešće zahtijeva kombinaciju hemoterapije i zračenja koja je čini se jednako

učinkovita kao i hirurško odstranjenje tumora. Amputacija je rijetko potrebna.

8.3. Metastatski tumori kosti

Metastatski tumori kosti su karcinomi koji se šire u kost iz mjesta nastanka koje može
biti bilo gdje u tijelu. Rak koji se najčešće širi u kost je karcinom dojke, pluća, prostate,
bubrega i štitne žlijezde. Karcinomi se mogu proširiti u bilo koju kost, ali najčešće ne
zahvataju kosti ispod koljena i lakta. U osoba koje imaju ili su imale rak i dobiju bol ili
oteklinu potrebno je izvršiti radiološke pretrage kostiju ili scintigrafiju kako bi se odredilo
mjesto na kojem se tumor nalazi. Ponekad metastatski tumori kosti uzrokuju simptome prije
nego što je otkriven primarni rak na nekom drugom mjestu. Simptomi obično uključuju bol ili
prijelom kosti oslabljene tumorom. U ovim slučajevima biopsija može pomoći u određivanju
tkiva u kojem je tumor nastao.

Liječenje zavisi od vrste karcinoma. Neke vrste tumora su osjetljive na hemoterapiju,

neke na zračenje, neke na obje navede vrste terapije, a neke na nijednu. Hirurški zahvati
kojima se učvršćuju kosti mogu ponekad spriječiti prijelome.

9. Tumori zglobova

Novotvorine rijetko pogađaju zglobove, osim direktnim širenjem susjedne promjene

kosti ili mekih tkiva. Međutim, u sinoviji nastaju dvije neoplazme—osteokondromatoza i
pigmentni vilonodularni sinovitis—koje su benigne, ali lokalno agresivne. Oba stanja
zahvataju samo jedan zglob, većinom koljeno, a liječe se sinovektomijom i uklanjanjem
stranih tijela iz zglobnog prostora.

Osteohondromatoza sinovije: Karakterišu je brojni ovapnjeli hrskavični “miševi”, od

kojih je većina manja od zrna riže, a nalaze se u otečenom i bolnom zglobu.

Pigmentni vilonodozni sinovitis: Zadebljana sinovija sadrži hemosiderin, koji je oboji

sukrvavo. Pigmentni vilonodozni sinovitis urasta u susjednu kost sa cističnim rastakanjem.
Bolni proces se teško suzbija.

10. Druge koštane tvorbe

Solitarnim koštanim tumorima naliči niz stanja koja nisu neoplastične prirode.

Razlikujemo:

 Jednokomorna koštana cista,

 Fibrozna displazija i
 Aneurizmatska koštana cista.
 10.1. Jednokomorna koštana cista

 Jednostavne jednokomorne koštane ciste javljaju se u dugim kostima djece. Pogoduju

patološkim prijelomima, koji su obično prvi znak lezije. Ciste 5 cm zarastaju i nestaju kako se
prijelom sanira. Ciste 5 cm, naročito kod djece, nerijetko treba ekscidirati uz koštani
implantat, no mogu se povući na injekcije kortikosteroida.

10.2. Fibrozna displazija

Može napasti jednu ili više kostiju kao odraz abnormalnog razvoja kosti u djetinjstvu.
Nalaze se endokrini otkloni i kožne pigmentacije (Albrightov sindrom). Razvoj fibrozne
displazije u pubertetu obično prestaje. Maligna je alteracija rijetka. Na radiogramu se vide
cistične promjene, koje znaju biti opsežne i deformirajuće. Kalcitonin suzbija bolove.
Ortopedskim se zahvatom korigiraju progresivni deformiteti, prijelomi koji ne zarastaju uz
imobilizaciju ili tvrdokorni bolovi.

10.3. Aneurizmatska koštana cista

 Aneurizmatska cista kosti se razvija mahom prije 20. god. Obično se javlja u metafizi
dugih kostiju, ali ni jedna kost nije pošteđena. Raste polako, a periostna neoosifikacija
ograničava periferiju tvorbe. Česti su bolovi uz otok. Promjena ipak postoji po nekoliko
tjedana do par godina prije postavljanja dijagnoze. Radiološki je nalaz svojstven: prorijeđeno
područje je dobro ograničeno i ekscentrično postavljeno, periost buja i širi se u meka tkiva,
često opkoljen novoformiranom kosti.

Najuspješnije je hirurško uklanjanje cijele promjene jer se nakon nepotpune resekcije zna
javiti recidiv. Zračenje treba izbjegavati jer potiče razvoj sarkoma. Ipak, i radijacija je
terapijska metoda izbora za hirurški nepristupačne lezije pršljenova koji vrše kompresiju
kičmene moždine.

11. Simptomi raka kostiju

Tegoba na koju svakako treba obratiti pažnju je bol, koja s vremenom postaje sve
intenzivnija. Prilikom pregleda može se osjetiti i zadebljanje. Dugotrajni i progresivni, nejasni
bolovi u trupu ili udovima takođe mogu ukazivati na formaciju tumorske mase na jednoj kosti
ili više njih.
 Znakovi i simptomi raka kostiju uključuju:

 bol u kostima koja s vremenom postaje sve jača,

 otečenost blizu zahvaćenog područja, 
 smanjena pokretljivost, 
 opipljiva tumorska masa, 
 atrofija mišića, 
 promjene na koži, 
 patološki prijelomi kostiju,
 neurološki i vaskularni ispadi, 
 umor i
 nagli neobjašnjivi gubitak tjelesne težine. 

12. Dijagnoza raka kostiju

Ako se liječniku obratite zbog bolova u zglobovima ili kostima, liječnik će vas

najvjerojatnije uputiti na rendgensko snimanje. Rendgenska snimka će ukazati na
abnormalnost, no često nije moguće procijeniti je li tumor benigan ili maligan.U određivanju
točnog mjesta  i veličine tumora pomažu pretrage kao što su kompjuterizovana
tomografija i magnetska rezonanca. 

Nerijetko je potrebno pristupiti i biopsiji, odnosno uzimanju komadića tumora kako bi

ga se moglo pogledati pod mikroskopom. Biopsiju je ponekad u slučaju tumora na kostima,
potrebno obaviti hirurškim putem. Nakon biopsije predviđa se razvoj karcinoma te se
određuje terapija.Liječnik može preporučiti snimanje drugih dijelova tijela, ako sumnja
na metastatski karcinom. Scintigrafija kostura je jedna od važnijih pretraga budući da
daje pozitivan nalaz mnogo prije nego radiološki pregled . 

13. Liječenje raka kostiju

Mogućnosti liječenja raka kostiju su bazirane na tipu raka koji imate, stepenu

razvijenosti i razini vašeg zdravlja. Tretmani obično uključuju operaciju, hemoterapiju,
radijaciju ili kombinaciju tretmana. Kako bi vaša bolest bila pravilno tretirana potrebna je
saradnja hirurga, patologa, citologa, onkologa, internističkog onkologa, anesteziologa,
radiologa, specijalista nuklearne medicine, psihologa i liječnika porodične medicine. 

13.1. Operacija

Cilj operacije je potpuno ukloniti tumorsku masu od kosti. Operativnim zahvatom

uklanja se tumorsko tkivo ali i mali dio tkiva koje ga okružuje. Kada tumor nije moguće
otkloniti tako da se spasi ud, potrebno je izvršiti amputaciju. Operativno liječenje tumora
najuspješnija je metoda u liječenju tumora. Ako je tumor u potpunosti uklonjen postoje velike
šanse za potpuno izlječenje.Opšte pripreme pacijenta za operativni zahvat kada je u pitanju
uklanjanje tumora znatno su veće nego pred amputaciju.

13.2. Amputacija

  U nekim slučajevima rak kostiju koji je jako raširen ili je lociran na komplikovanom

mjestu na kostima može zahtijevati amputaciju, no s razvitkom drugih učinkovitih tretmana
ova operacija se sve rjeđe koristi. Amputirane ekstremitete ruku i nogu gotovo je uvijek
moguće nadomjestiti protezom.

Ako se rak kostiju pojavljuje u kostima različitim od onih u rukama i nogama liječnici
mogu ukloniti kost i okolna tkiva. Kost koja se ukloni tijekom operacije može se zamijeniti
dijelom kosti iz drugog područja tijela ili s posebnom protezom.

13.3. Radioterapija

Radioterapija je grana medicine koja se bavi liječenjem karcinoma tako što

šalje visokoenergetske zrake izravno u tumor ili željeno područje. 

Radioterapija se koristi za liječenje oboljelih od zloćudnih bolesti. Zračenje

može umanjiti ili kompletno uništiti tumorski čvor. Mnoge vrste raka mogu se posve izliječiti
uz pomoć radioterapije.Radioterapija se može koristiti i kod osoba koje imaju maligne bolesti
koje nije moguće liječiti operativnim liječenjem. Kod osoba s naprednim rakom kostiju
radioterapija može pomoći u kontrolisanju simptoma, poput smanjivanja boli.Radioterapija se
može primjenjivati i u uznapredovalom stadiju bolesti kako bi se smanjila izraženost
neugodnih simptoma. Radioterapiju se kao metodu liječenja može upotrebljavati prije ili
nakon operacije, odnosno hemoterapije. Nuspojave zračenja su:

 umor,
 promjene na koži i sluznicama (crvenilo, iritacije, ljuštenje),
 opadanje kose,
 proljev,
 otežano gutanje,
 promjena okusa,
 kašalj,
 učestalo mokrenje i pečenje,
 iritacija mjehura,
 seksualna disfunkcija,
 neplodnost,
 rizik od srčanog i moždanog udara.

Neke od navedenih nuspojava većinom se javljaju samo prilikom zračenja glave. 

13.4. Hemoterapija

Hemoterapija je metoda liječenja u kojoj se koriste lijekovi za uništavanje ili kontrolu

rasta zloćudnih stanica. Hemoterapija se najčešće daje intravenozno. Tada lijekovi za
uništavanje ili kontrolu rasta zloćudnih stanica putuju kroz tijelo.

Hemoterapiju se ponekad kombinuje s radioterapijom. Kombinacija se često primjenjuje

prije operacije kako bi se veličina karcinoma smanjila, te kako bi se karcinom moglo lakše
kontrolirati i ukloniti.Hemoterapijom se danas liječi preko 200 različitih zloćudnih bolesti.

Nuspojave hemoterapije su:

 povraćanje,
 mučnina,
 visoka tjelesna temperatura,
 bolovi,
 alergijske reakcije,
 razgradnja krvnih stanica,
 bubrežne komplikacije,
 oštećenje koštane srži,
 smanjeno stvaranje eritrocita,
 umor,
 opća slabost,
 sklonost infekcijama.

Kvaliteta života kod osoba oboljelih od raka kostiju uveliko je narušena, početak

liječenja hemoterapijom ili radioterapijom može biti praćen snažnim nuspojavama,
opadanjem kose te lošim psihičkim stanjem. Amputacije takođe mogu dodatno pogoršati kako
fizičko tako i psihičko stanje pacijenta.

14. Uzroci raka

Pored nasljedne sklonosti, koju ne možemo promijeniti, nastanku zloćudnih bolesti

pogoduju brojni rizični čimbenici koje možemo mijenjati i koji ovise o našim izborima i
ponašanjima. Najmanje jedna trećina zloćudnih tumora može se spriječiti ako se ponaša u
skladu sa naučno dokazanim preporukama u prevenciji raka.

14.1. Pušenje

Pušenje je najsnažniji pojedinačni rizični faktor pojave tumora. Izbjegavanje pušenja

jedna je od najučinkovitijih metoda u prevenciji karcinoma i može znatno smanjiti smrtnost
uzrokovan karcinomima. Procjena je da pušenje uzrokuje oko 22% smrti od karcinoma
godišnje (na svjetskoj razini). Pušenje predstavlja veći rizični faktor nastanka brojnih
karcinoma: karcinoma pluća, jednjaka, usne šupljine, larinksa, bubrega, mokraćnog mjehura,
želuca, pankreasa i grlića maternice. Oko 70% karcinoma pluća može se povezati s pušenjem,
kao pojedinačnim faktorom rizika. Dokazano je i da pasivno pušenje povećava rizik pojave
karcinoma pluća. I drugi oblici uživanja duhana povećavaju rizik obolijevanja: upotreba
duhana žvakanjem povećava rizik pojave karcinoma usne šupljine, jednjaka i gušterače.

14.2. Pretilost i prekomjerna tjelesna težina

 Uravnotežena prehrana jedan je od načina prevencije pojave karcinoma. Postoji
povezanost između pretilosti, prekomjerne tjelesne težine i pojave nekih karcinoma, kao što
su karcinom jednjaka, dojke, kolorektalni karcinom i karcinom bubrega. Učestalo
konzumiranje crvenog mesa i suhomesnatih proizvoda može biti povezano s pojavom
karcinoma debelog crijeva. Uravnotežene prehrambene navike i redovna tjelesna aktivnost
osnova su zdravlja i prevencije hroničnih bolesti pa tako i karcinoma. Nacionalne strategije i
javnozdravstveni programi svakako bi trebali biti usmjereni na edukaciju, senzibiliziranje,
podršku i usvajanje zdravih navika kroz sistem i pojedinačne institucije (uravnotežena
prehrana u institucijama, tjelovježba u školama i na radnom mjestu i sl). U prehrani je važno
obratiti pažnju na optimalan unos bjelančevina, ugljikohidrata i masti te minerala i
vitamina. Kada govorimo o unosu masti, važno je istaknuti potrebu unosa omega-3 masnih
kiselina, odnosno optimalnog omjera omega-3 masnih kiselina i omega-6 masnih kiselina. U
„savremenoj“ prehrani ovaj omjer često iznosi 1:10, dok je optimalan omjer koji pomaže u
prevenciji karcinoma 1:2. Da bismo postigli ovakav unos potrebno je u prehranu uvrstiti što
više „masne“ ribe:losos, tunu, skušu, haringu, srdelu, kao i maslinovo ulje, laneno ulje ili
sjemenke lana. Važno je u prehranu uvrstiti što više voća i povrća koji obiluju
antioksidantima, odnosno mineralima i vitaminima koji su korisni u prevenciji karcinoma.
Zdrave životne navike redukuju izloženost rizičnim faktorima te velikim dijelom zavise i od
samog pojedinca.

14.3. Alkohol

Neumjerena konzumacija alkohola rizični je faktor pojave mnogih karcinoma:

karcinoma usne šupljine, dušnika, jednjaka, jetre, kolorektalnog karcinoma i karcinoma dojke.
Rizik pojave karcinoma raste s količinom i učestalošću konzumacije alkohola. Rizik se
također povećava ukoliko osoba uz učestalu konzumaciju alkohola i puši. Za pojedine
karcinome, utjecaj alkohola različit je kod muškaraca i kod žena. Primjerice, 22% karcinoma
usne šupljine i ždrijela povezuje se, između ostalog, i s konzumacijom alkohola dok je kod
žena ova povezanost uočena u 9% karcinoma. Ova razlika pripisuje se prosječnoj količini
konzumacije koja se razlikuje kod muškaraca i žena. Slične spolne razlike postoje i kod
karcinoma jednjaka i jetre.

14.4. Infekcije
 Mikroorganizmi su odgovorni za oko 22% smrti od karcinoma u zemljama u razvoju i
za 6% smrti od karcinoma u razvijenom svijetu. Hepatitis B i C rizični su faktori pojave
karcinoma jetre, humani papiloma virus uzrokuje karcinom cerviksa, Helicobater pylori
povećava rizik pojave karcinoma želuca. U pojedinim zemljama infekcija parazitima
( shistozomijaza) povećava rizik pojave karcinoma mokraćnog mjehura. Preventive mjere
uključuju cijepljenje i zaštitu od infekcije i infestacije, odnosno mjere zdravstvenog odgoja
kao i mjere ranog otkrivanja bolesti kroz javnozdravstvene programe.

14.5. Zagađenje okoliša

Zagađenje okoliša (zraka, vode, tla i hrane) karcinogenim tvarima (hemikalijama)

smatra se odgovornim za 1 do 4% svih karcinoma (IARC/WHO, 2003). Izloženost
kancerogenima iz okoline može se dogoditi konzumiranjem zagađene vode, udisanjem
atmosferskog zraka ili zraka u zagađenoj prostoriji, konzumiranjem hrane koja sadrži
kancerogene tvari (primjerice dioksine). Procjenjuje se da izloženost plinu radonu iz tla ili
građevinskih materijala uzrokuje između 3 i 14% karcinoma pluća. Razina ovog plina u
prostorijama može se smanjiti primjerenom ventilacijom i specifičnim postupcima zaštite
podova i zidova. Briga o okolišu: zdravom uzgoju hrane, čistoći vode i zraka i ambijentalnom
okolišu smatra se važnom stavkom u prevenciji karcinoma. Dodatna važnost brige o okolišu
leži u njenom uticaju na veće populacijske skupine.

14.6. Nepovoljni uslovi radnog mjesta

Smatra se kako postoji više od 40 uslova u radnoj okolini koji mogu biti karcinogeni
za čovjeka, a svrstavaju se u tzv. radno-okolišne karcinogene (Siemiatycki et al., 2004).
Najčešće se povezuju s rakom pluća, mokraćnog mjehura, dušnika, kože, s leukemijom i
rakom larinksa. Mezoteliom se, primjerice, povezuje s izloženošću azbestu na radnom mjestu.
Tumori čija pojava se povezuje s radnim mjestom učestaliji su u radno aktivnoj populaciji i
rizik njihove pojave veći je u toj populaciji (u usporedbi s opštom populacijom). Oko 20 do
30% muške i 5 do 20% ženske radno aktivne populacije (15. do 64. godine) može biti
izloženo karcinogenima raka pluća tokom svog radnog vijeka. Smatra se i da je 2% slučajeva
leukemije u svijetu uzrokovano uslovima na poslu (WHO).

14.7. Zračenje
 Ionizirajuće zračenje kancerogeno je za ljude. Ono može uzrokovati leukemiju i brojne
tzv. solidne tumore, s većim rizikom ako je izloženost bila u mlađoj životnoj dobi. Znanje o
zračenju kao riziku pojave tumora stečeno je kroz epidemiološke studije koji su  uključivali
preživjele nakon upotrebe atomske bombe u Japanu, kao i na kohortnim istraživanjima
zdravstvenih radnika i drugih populacijskih skupina izloženih zračenju na radnom
mjestu. Ionizirajuće zračenje ujedno je i jedno od osnovnih  dijagnostičkih i terapeutskih
oruđa. Kako bi dobrobit od zračenja bila veća od potencijalne štete, radiološke medicinske
procedure moraju biti adekvatno propisane i izvedene, s posebnom pažnjom kad su u pitanju
djeca.
Ultraljubičasto zračenje, odnosno pretjerana izloženost sunčevim zrakama, može
uzrokovati tumore kože kao što su bazocelularni karcinomi, karcinomi skvamoznih stanica ili
melanomi. Izbjegavanje pretjeranog izlaganja suncu, izbjegavanje izlaganja kad je zračenje
najintenzivnije, zaštitne kreme, odjeća i pomagala važni su u prevenciji ovih tumora.

15. Zaključak
 Tumori uzrokuju bolesti s ozbiljnom prognozom po život i kao takvi su privukli veliku
zainteresovanost i zanimanje za istraživanje, u svrhu postavljanja adekvatne rane dijagnoze i
odgovarajuće terapije. Oni se ističu svojom raznolikošću i specifičnošću, pa tako mogu
zahvatiti bilo koji organ u tijelu i ako se pravovremeno ne liječe mogu metastazirati u okolna
tkiva i organe. Kako bi se na vrijeme izliječile bolesti ovakvog tipa bitno je da se otkriju još
dok su u ranom stadiju, a u tome ključnu ulogu imaju tumorski biljezi, koji su specifični za
svaki tumor. Tumori su zapravo abnormalne nakupine tkiva, čiji rast nadmašuje i nije
usklađen s rastom normalnih tkiva, a nastavlja rasti u prekomjernom obliku i nakon što je
uklonjen uzrok te promjene. Tumori kosti mogu biti benigni ili maligni. Benigni tumori
kostiju su relativno česti, a maligni relativno rijetki. Metastaze podrazumijevaju aktivno ili
pasivno prenošenje tumorskih stanica po organizmu i to, u početku, iz primarnog tumora u
neka druga udaljena područja organizma, odnosno razvitak tumorske kolonije u toj udaljenoj
regiji. Metastaza nesumnjivo označava tumor kao zloćudni te bolesnici s ovim stadijem
bolesti imaju značajno ograničene mogućnosti liječenja i time lošiju prognozu. Iako je većina
metastaziranih karcinoma neizlječiva, postoje terapije kojima se može bolest ublažiti,
produžiti životni vijek ili poboljšati kvaliteta života. Redovni i učestali pregledi su nužni
nakon prvog liječenja raka kako bi se eventualno pojavljivanje metastaza, odnosno napretka
bolesti rano uočilo. Tegoba na koju svakako treba da se obrati pažnja je bol, koja kada su u
pitanju tumori kosti s vremenom postaje sve intenzivnija. Za većinu ljudi riječ “tumor” ima
negativne, pa i zastrašujuće konotacije. Kroz rano otkrivanje i pravovremeno liječenje rak ne
mora značiti i terminalno oboljenje. Štaviše, i sami možemo preduzeti niz koraka kako bi
spriječili kancerogena oboljenja.

ZAPAMTITE - RAK SE MOŽE SPRIJEČITI I IZLIJEČITI:

Najmanje jedna trećina zloćudnih tumora može se spriječiti odabirom zdravog načina života,
a jedna trećina izliječiti ranim otkrivanjem i odgovarajućim liječenjem.

16. Literatura
1. Prpić I. i sur., Kirurgija za medicinare, Školska knjiga, Zagreb, 2005. str. 286-294.
2. Tatić V., Tumori kostiju i zglobova, Elit-medica, Beograd, 1999. str. 63-80.
3. Schajowicz F., Ackerman L., Sissons H.A., Sobin L H., i Torloni H., Hystological
typing of bone tumours, Internacional classification of tumours, No 6 WHO,
Geneva 1972. str. 177.
4. Vrdoljak E., Šamija M., Kusić Z., Petković M., Gugić D., Krajina Z., Klinička
onkologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2013.str. 219- 245.
5. Dubravko Jalšovec, Sustavna i topografska anatomija čovjeka; Školska knjiga,
Zagreb 2005. str. 86.