Hoe doseer ik mijn therapie?

Het cockpitmodel

Inhoud
• Samenvatting
• Inleiding
• Kwantificeren
• Het cockpitmodel
• Begeleiding bij de fasen van herstel
• Voorbeeld
• Behandeling in de verschillende fasen
• Training om de belastbaarheid te verhogen
• De patiënt: medisch profiel
• Permanent evalueren: reactiviteit
• Basisregels
• Besluit
• Literatuur

Samenvatting

De vraag naar de dosering van een behandeling omvat verschillende aspecten: de

dosering bij de start, de dosering van diverse onderdelen binnen een behandelsessie
en de progressie in het verloop van de volledige behandeling. Aanknopingspunten
zijn in de eerste plaats de fasen van weefselherstel, de belastbaarheid van de patiënt
en een permanente evaluatie van de reactie op de gegeven behandeling
(reactiviteit). Een hulpmiddel wordt aangeboden onder de vorm van een
cockpitmodel waarin diverse inzetvariabelen van behandeltechnieken in de vorm van
wijzerplaten voorgesteld en samengebracht werden. De stand van de diverse wijzers
wordt aangepast aan de evolutie van het letsel en bijgestuurd aan de hand van
permanente feedback van de patiënt. Met dit hulpmiddel is het mogelijk variabelen te
kwantificeren of ten minste semi-kwantitatief te klasseren. Het kan een hulpmiddel
zijn bij registratie en communicatie.

Inleiding

Voor het doseren van diverse vormen van kinesitherapie, zoals manuele therapie,
trainingstherapie, fysische en elektrotherapie bestaan geen wiskundige formules. Er
zijn ook geen bijsluiters beschikbaar die aangeven hoeveel pillen per dag gegeven
moeten worden. De vraag naar dosering is bovendien een permanent probleem. Hoe
begin ik, hoe doseer ik de diverse onderdelen binnen een behandelsessie, hoe
doseer ik het huiswerk en hoe moet de intensiteit evolueren tijdens de sessies?

In deze bijdrage wordt een model gepresenteerd met een semi-kwantitatieve

beschrijving van de inzetvariabelen van een therapie: het cockpitmodel. Dit model
kan helpen om op min of meer gestandaardiseerde wijze het patiëntendossier bij te
houden, de ontwikkeling te volgen, concrete gegevens door te geven aan collega's of
retrospectief dossiers te bestuderen. Bij het model hoort een systeem waarmee de
intensiteit van de behandeling gekoppeld kan worden aan fasen van herstel en aan
het gezondheidsprofiel van de patiënt. Bovendien is het mogelijk hiermee de
vooruitgang te plannen rekening houdend met enkele basisprincipes uit de

1
Barbaix E Stimulus 22 (2003), p. 273-288
trainingsleer en de behandeling bij te sturen door permanente evaluatie van de
reactiviteit.

Dit model werd tien jaar geleden ingevoerd op de opleidingen Manuele Therapie en
Motorische Revalidatie en Kinesitherapie aan de Vrije Universiteit Brussel (VUB)
(Barbaix, 1997). Het werd in de eerste plaats ontworpen als een didactisch
hulpmiddel om studenten en beginnende therapeuten te helpen bij het plannen en
volgen van een behandeling. Het model zelf is niet evidence based, maar ik vertrouw
erop dat het niet als authoritybased zal worden afgedaan. Ik hoop eigenlijk dat het
model wordt overgenomen en aangepast voor diverse gebieden van de
kinesitherapie.

In deze bijdrage worden het model en bijhorend systeem voorgesteld en geïllustreerd

aan de hand van een voorbeeld met gewrichtsmobilisaties door fysiotherapeuten of
manuele therapeuten.

Kwantificeren

Het is niet eenvoudig fysiotherapeutische behandelingen te doseren en een

beschrijving te geven van de intensiteit. Dit blijkt onder meer uit het feit dat in de
meeste Randomised Clinical Trials (RCT's) vaak wel wordt aangegeven welk type
interventie werd gebruikt, maar dat behalve het aantal en de frequentie van de
behandelsessies, er bijna niets in staat over de intensiteit van de behandeling (Gross
et al., 2002).

Theoretisch kan men bijna alle variabelen van de uitvoering van diverse technieken
kwantificeren. In onderzoeken wordt dit soms gedaan. De therapeut neemt dan
bijvoorbeeld plaats op een krachtenplatform of hij brengt druksensoren of een
manchet van een bloeddrukmeter aan tussen zijn hand en het te mobiliseren
lichaamsdeel (Chiradejnant et al., 2001; Hessell et al., 1990; Petty & Messenger,
1996; Nicholson et al., 1998). In de dagelijkse praktijk blijkt dit niet goed te werken.

Bij medische trainingstherapie (MTT) (Huijbergts & Clarijs, 1995) zijn veel variabelen
eenvoudig te kwantificeren:

• aantal uitvoeringen in een reeks (MTT, mobilisaties);

• aantal reeksen per sessie (MTT);
• duur van de recuperatietijd tussen opeenvolgende reeksen (MTT);
• gebruikte weerstand in procenten van 1 RM (MTT);
• snelheid van de loopband;
• aantal pedaalslagen per minuut;
• weerstand op de ergometerfiets;
• ritme van mobilisaties (van vibrerend in een secondenritme, ademhalingsritme, 10,
20, 30 seconden, tot kapselrekkingen van één of een aantal minuten);
• intensiteit van de stimulus (elektrotherapie);
• duur van de stimulus;
• frequentie van de stimulus.

Andere variabelen kunnen slechts semi-kwantitatief in categorieën opgedeeld

worden:

• indirecte, directe tot zeer specifieke technieken;

• passief, passief met actieve medewerking, actief met passieve accentuering in de
eindstand;
• trajecttype van gewrichtsmobilisatie van type I tot IV met of zonder toevoeging van
nuances zoals bij Maitland (Maitland 1991);
• aantal en type componenten van een mobilisatietechniek: tractie, translatie,
toevoeging van één of twee angulaire bewegingen, toevoeging van een
spinbeweging;
• uitgangshouding: van neutraal in de pijnvrije sector, naar steeds specifiekere
uitgangsstanden door toevoeging van steeds meer angulaire of rotatoire
elementen (bijv. flexie met abductie en exorotatie van de heup).

Het cockpitmodel

Het cockpitmodel is gebaseerd op algemeen aanvaarde theorieën zoals kennis over

de fysiologie van bindweefsel - in het bijzonder de synthese en turn-over van
collageen - kennis over ontstekingsmechanismen, enkele basisprincipes uit de
trainingsleer en de pijnpoort-theorie van Wall en Melzack. Voor deze theorieën
bestaat een goede wetenschappelijke onderbouwing die steeds weer verfijnd en
genuanceerd wordt.

De variabelen die in de vorige paragraaf zijn genoemd, kunnen gebruikt worden om

therapievormen beter te doseren en om de intensiteit te omschrijven. Zij kunnen op
een wijzerplaat weergegeven worden. Voor diverse typen behandelingen (MTT,
spierrekkingen, gewrichtsmobilisaties, neurogene mobilisaties, elektrostimulatie van
spieren) is het mogelijk verschillende wijzerplaten samen te voegen. Op sommige
wijzerplaten staan de laagste waarden links en de hoogste rechts, voor andere
variabelen gebeurt het omgekeerde. Alle wijzerplaten van een bepaald type
behandeling vormen samen 'het dashboard van een cockpit' (figuur 1). Net als bij
diverse typen vliegtuigen zijn er dus ook verschillende cockpits voor diverse typen
behandelingen en voor diverse typen problemen.

Figuur 1 'Cockpit' voor gewrichtsmobilisaties

In figuur 1 is een 'cockpit' afgebeeld voor gewrichtsmobilisaties na capsulaire of

ligamentaire aandoeningen. Elke therapeut kan dit voorbeeld aanpassen aan de
technieken waarvan hij gebruikmaakt (Van der Bijl, Maitland, Frisch e.a.). Analoge
modellen kunnen worden samengesteld voor andere problemen of technieken:
trainingstherapie, rugscholen, neurogene mobilisaties, kraakbeenletsels,
elektrotherapie enzovoort.

Vóór iedere vlucht stelt de piloot een vluchtplan op, waarbij hij rekening houdt met
een aantal factoren zoals plaats van vertrek en aankomst, weersomstandigheden,
hoeveelheid en aard van de lading. Ook voor het besturen met onze cockpit stellen
we een vluchtplan op. We beschouwen de vlucht als een vluchtprogramma met
verschillende tussenlandingen. Voor elk van de vluchtonderdelen vragen we ons af:

• waar vandaan we vertrekken, de fase van herstel van het letsel;

• aard van de lading: diagnose;
• gewicht van de lading: profiel van de patiënt;
• bestemming: wat willen we in deze fase bereiken;
• welke luchtcorridor nemen we: trainingsprincipes volgen;
• fasen van de vlucht: opstijgen, hoogte, nadering, landing (samenstelling van een
behandelsessie).

Onderweg controleren we permanent aan de hand van radiobakens en

weersgegevens of de vluchtroute wellicht moet worden aangepast. We evalueren
steeds weer op basis van de reactiviteit van het letsel.

Begeleiding bij de fasen van herstel

Wanneer we ervan uitgaan dat we als therapeuten de natuurlijke herstelprocessen

optimaal trachten te begeleiden, is het zinvol de fasen van herstel als uitgangspunten
te nemen voor de planning van de behandeling.

Na een beschadiging onderscheiden we in de meeste organen meestal drie fasen in

het herstel van bindweefsel, inclusief bindweefselcomponenten (tabel 1). Een goede
inschatting van de fase waarin een letsel zich bevindt en kennis over de fysiologische
gebeurtenissen gedurende deze fasen leveren aanknopingspunten voor de keuze
van de op dat moment geschikte behandeltechnieken (Van Wingerden, 1995).

Tabel 1 Fasen van weefselherstel

Fase 1

De eerste fase is de ontstekingsfase. Het organisme activeert een reeks

afweermechanismen om schadelijke effecten te elimineren. In deze fase vindt
opruiming plaats van celdébris, infectieuze agentia, (auto-)immuuncomplexen,
vreemde eiwitten, oedeem en diverse pathogenen, afhankelijk van het type
aandoening (trauma, reumatologie, infectie). Er zijn verschillende stadia te
onderscheiden: van aanvankelijk algemene aspecifieke reacties naar specifieke
processen. Na een eenmalig trauma duurt deze fase enkele dagen, bij herhaalde
traumata en bij reumatologische aandoeningen kan deze echter enkele weken duren
en kan specifieke medicamenteuze behandeling noodzakelijk zijn. Behandeldoelen in
deze fase zijn pijndemping en optimale doorbloeding. Alle technieken die nieuwe
letsels kunnen veroorzaken of pijn uitlokken, zijn hier ongeschikt. Patiënten moeten
technieken aangeboden krijgen die ze zelf verschillende keren per dag kunnen
toepassen.

Fase 2

Wanneer de ontstekingsreactie afneemt, begint de proliferatiefase. Deze duurt

enkele weken. De voornaamste activiteit is de synthese van matrix en collageen,
zowel het weefselspecifiek collageen als korter 'bressing-collageen'. De synthese
van de kleinere collageenmoleculen vraagt beduidend minder tijd en met deze vezels
worden de bressen voorlopig gedicht. Het normale collageen is een grotere
molecule. De synthese hiervan duurt langer. Na verloop van tijd vervangt het turn-
overproces het voorlopig collageen door het definitieve (De Morree, 1989).
Behandeldoelen zijn nu het stimuleren van deze aanmaak en het onderhouden van
optimale condities voor deze anabole activiteit. Voor opvoeren van belasting is het te
vroeg, omdat het eerste collageen minder belast kan worden: er is minder
overlapping tussen de elementaire moleculen en deze zijn ook korter en dunner.

Fase 3

In de derde fase worden de nieuw aangemaakte collageenvezels geïntegreerd in de

functionele opbouw van de weefsels. Wanneer aanvankelijk immobilisatie nodig was,
liggen de nieuwgevormde collageenvezels kriskras door elkaar. In deze fase moeten
zij zich opnieuw ordenen in de voornaamste trekrichting. Voor sommige vezels zal dit
niet meer lukken. Deze zullen in de loop van de turn-over van het collageen
geleidelijk vervangen worden door nieuwe meteen in de juiste richting neergelegde
vezels. De synthese van collageenvezels gaat ondertussen door.

Fase 4

De nieuw ingewerkte elementen hebben nog niet dezelfde belastbaarheid als de

oorspronkelijke weefsels. Zij moeten nog een maturatieproces doormaken. Er moet
nu gedacht worden aan het opvoeren van de belastbaarheid. Afhankelijk van het te
bereiken niveau - dagelijkse behoeften of topsport -, van de leeftijd en de
gezondheidstoestand van de patiënt, kan de duur van deze fase variëren van een
paar maanden tot een paar jaar. Behandeldoelen zijn nu het herwinnen van
functionele vaardigheden. Steeds specifiekere functies worden met toenemende
belasting getraind.

Voorbeeld

We nemen als voorbeeld een letsel van een gewrichtskapsel of ligament behandeld
met mobilisatietechnieken. Als voorbereiding wordt eerst de classificatie van
mobilisatietechnieken gegeven zoals die aan de VUB wordt gehanteerd (figuur 2).
Deze komt grotendeels overeen met de indeling van Mink et al. (1990). Ook andere
indelingen worden gebruikt, onder meer die van Maitland (1991) die de classificatie
verfijnt door toevoeging van + en - tekens bij iedere graad. Deze en andere
indelingen kunnen gemakkelijk de hier gebruikte indeling vervangen.
Figuur 2 Mobilisatietrajecten.
In een hypothetisch gewricht is de flexie beperkt door de pijngrens (dubbele lijn) ver
voor het bereiken van de huidige limiet (zwarte lijn) die ver voor het einde van de
normale (NL) bewegingsuitslag ligt. De extensie is relatief minder beperkt en de
pijngrens ligt dicht bij de huidige limiet.
Trajecttype I (puntlijn) blijft in de pijnvrije zone; type II (streepjeslijn) gebruikt de
volledig beschikbare ampli[shy ]tudo tot de pijngrens; type III (volle lijn) wordt slechts
gebruikt wanneer de ontstekingsfase voorbij is en duwt de huidige limiet in de richting
van de normale fysiologische bewegingsgrens; type IV (vette lijn) is een korte
manipulatieve techniek.

Er is geprobeerd deze bewegingscategorisatie te koppelen aan de trek-

verlengingscurve (stress-strain curve) van Viidik (1978). Deze is oorspronkelijk
ontworpen voor collageenvezels. In figuur 3 is een composiettekening gemaakt van
deze curve voor collageen weefsel (kapsel of ligament). De voet van de curve
(segment KS in de figuur) komt overeen met het strekken van het weefsel: plooien
worden uit het weefsel getrokken. Dit gebeurt onder andere omdat tijdens deze fase
de kriskras liggende vezels min of meer parallel getrokken worden. Dit segment is
veel langer voor weefsels met at random ge oriën teer de vezels, zoals
gewrichtskapsels, dan voor weefsels waarin de vezels al in meerderheid parallel
lopen zoals in ligamenten. Voor deze verlenging is weinig krachtinwerking nodig en
zij simuleert bewegingen die niet de volledig mogelijke beweginguitslag doorlopen.
Mechanosensoren type I worden gestimuleerd.

Daarna volgt, in segment VS, de voet van de oorspronkelijke Viidik-curve: er treedt

verlenging op doordat het golvende patroon uit de vezels gehaald wordt (strekken
van de vezels). Er is meer kracht nodig om verlenging te veroorzaken. We bevinden
ons in de buurt van het begin van het eindgevoel.

Zijn de vezels eenmaal gestrekt dan kost hun verdere verlenging veel meer
inspanning. In segment EL worden de vezels elastisch verlengd. Wanneer de tractie
stopt, keren de vezels in principe naar hun oorspronkelijke lengte terug, tenzij de
tractie zeer lang werd aangehouden. In dat geval zullen de vezels iets langer blijven.
Gaat men nog verder, dan komt men in de plastische fase (segment Pla): ruptuur
van een aantal chemische bruggen tussen elementaire moleculen veroorzaakt het
verbreken van lange ketens (segment Rupt). De verlenging is het gevolg van
microletsel en de vezel krijgt zijn oorspronkelijke lengte niet meer.

Figuur 3 Compositietekening van de verlenging van een kapsel gebaseerd op de

stress-strain-curve volgens Viidik (1978).
Segment KS (puntlijn): met geringe kracht kan het kapsel worden gestrekt door er
plooien uit te halen, wat het domein van het trajecttype I is;
Segment VS (streepjeslijn): het gegolfd patroon van de collageenvezels wordt
gestrekt, wat het domein van trajecttype II is;
Segment EL (volle lijn): meer kracht is nodig om de collageenvezels uit te rekken
(trajecttype III);
Segment Pla (vette lijn): met relatief weinig kracht maar snelle uitvoering kan een
plastische verlenging verkregen worden door manipulaties van trajecttype IV. Dit
segment bevindt zich zeer dicht bij de zone van de ruptuur (Rupt) van de vezels
(bolletjeslijn).

Behandeling in de verschillende fasen

Ontstekingsfase: niet-belastende technieken binnen de pijngrens

Tijdens de ontstekingsfase blijft men uit de buurt van de pijngrens en wordt

gebruikgemaakt van niet-belastende hoogfrequente technieken. We denken aan
stimuleren van mechanosensoren in kapsels en ligamenten met als doel de
doorbloeding te verbeteren en de gate control in werking te stellen (Wall & Melzack,
1994). Er wordt gewerkt aan de voet van de kracht-verlengingscurve met indirecte
vibrerend uitgevoerde eenvoudige mobilisatietechnieken met slechts één of twee
componenten (dikwijls tracties en translaties), met beperkte amplitudo die frequent
worden herhaald (figuur 3, segment KS). De patiënt of zijn partner wordt geleerd de
technieken zelf toe te passen, zodat ze een aantal keren per dag gedaan kunnen
worden.

Proliferatiefase: gedoseerde belasting om synthese te stimuleren

In de proliferatiefase wordt maximaal gebruikgemaakt van de volledig beschikbare

amplitudo. De beweging wordt doorgevoerd tot aan het begin van het eindgevoel.
Het is nog niet de bedoeling de bewegingsuitslag door krachtuitoefening te
vergroten. De patiënt mag tot de pijngrens gaan. Ook deze technieken mogen
verschillende keren per dag toegepast worden. We hebben het over brede
bewegingen die nog niet lang aangehouden worden (seconden- tot
ademhalingsritme), maar wel tot de eindstand gaan (trajecttype II). De gebruikte
technieken omvatten directe translaties en angulaire bewegingen. Het is de
bedoeling het weefsel te stimuleren matrix- en nieuwe collegaanvezels te
produceren. Er worden daarom directe technieken gebruikt, maar omwille van de
globale aanpak van het gewricht wordt ook een brede waaier van andere
mobilisatierichtingen doorlopen.

Integratie en reorganisatie: de belastbaarheid wordt opgevoerd

In de volgende fase wordt het herstellend weefsel zodanig aan belasting

onderworpen, dat de nieuwgevormde elementen zich functioneel gaan inpassen en
vervolgens steeds meer belast kunnen worden. Aangezien capsulaire en
ligamentaire letsels bijna steeds gepaard gaan met functieverlies - verlies aan
bewegingsmogelijkheden, of verlies aan stabiliteit - moeten ook deze aspecten in de
behandeling worden betrokken. De mobilisatietechnieken bestrijken nu de volledige
amplitudo. Wanneer er beperkingen zijn, worden deze uitgevoerd met een zekere
kracht tegen het eindgevoel en ze worden ook langer aangehouden om lengte te
winnen door statische rek. Het gaat hier dus om steeds specifiekere directe
mobilisaties over trajecttype III, die steeds langer worden aangehouden. We werken
in het elastisch segment van de Viidik-curve. Zonder contra-indicaties hiervoor
kunnen indien nodig manipulatieve technieken worden overwogen. Deze technieken
overschrijden net de huidige belastbaarheid, met als gevolg minieme weefselschade
die moet herstellen. De recuperatiefase wordt dus belangrijk. Deze technieken mag
de patiënt niet verschillende keren per dag herhalen. Het huiswerk is vooral bedoeld
om de gemaakte winst te bestendigen. Voor het herstel van de functionaliteit moeten
nu ook andere aspecten aangesproken worden: correctie van de uitvoering,
proprioceptieve training en stabilisatie door gecoördineerde sturing door de spieren.

Training om de belastbaarheid te verhogen

De belastbaarheid (Hagenaars et al., 2000) verhogen is in feite een vorm van

training. Bij training denkt men in de eerste plaats aan spierweefsel en
cardiovasculaire training. Ook collageen bindweefsel kan echter getraind worden, al
vraagt dit doorgaans meer tijd, onder meer door de tragere turn-over van het
collageen en de elastine. Het is dus een goed idee de behandelsessie net als een
training op te bouwen (tabel 2).

Een trainingssessie omvat meestal een bespreking van wat al is gebeurd en hoe het
vervolg eruitziet. Hierna volgen een warming-up, een aantal trainingseenheden
afgewisseld met recuperatiefasen en vervolgens een cool down. Tot slot worden
richtlijnen besproken voor de activiteiten tot de volgende training.

Een behandelsessie kan op dezelfde wijze worden opgebouwd: inwinnen van

informatie over de afgelopen periode, enkele oefeningen om neurovasculaire functies
te activeren en onder de aandacht te brengen (bijv. controle en correctie van de
uitvoering van het huiswerk, actieve bewegingen, massage, rekking). Daarna volgen
enkele reeksen mobilisatieoefeningen of trainingstherapie, afgewisseld met
recuperatiefasen, waarin andere functies enige aandacht krijgen (lichte
proprioceptieve oefeningen, kraakbeencompressie, inoefenen van huiswerk,
rekkingen enz.), en ten slotte een cool down (inoefenen van huiswerk, massage,
fysische middelen zoals ijspakkingen enzovoort).
Tabel 2 Opbouw van een behandelsessie

Ook bij de progressie van de behandeling kan een aantal trainingsprincipes worden
overgenomen. De vordering moet progressief zijn en zij moet steeds specifieker
worden. Op het moment dat er rond de bovengrens van de belastbaarheid wordt
gewerkt, is recuperatietijd tussen perioden met maximale belasting onontbeerlijk.
Een cyclische opbouw is daarvoor de juiste keus. Bij korte cycli wordt gedurende
twee tot vijf dagen de belasting opgevoerd, waarna één of twee dagen relatieve rust
wordt gegeven. Op die dagen blijft de intensiteit ver onder de maximale
belastbaarheid. Mesocycli zijn analoge cycli bestaande uit één tot drie weken training
gevolgd door een week actieve rust. Voor patiënten die dagelijks behandeld worden,
moeten deze cycli in het behandelschema worden opgenomen, voor degenen die
niet dagelijks voor een behandeling komen, kunnen deze cycli het best ingepast
worden in het huiswerk en in de eventueel simultaan verlopende algemene training.
Men kan deze patiënten het best terugzien na de week relatieve rust (Huijbregts &
Clarijs, 1995).

De patiënt: medisch profiel

Belastbaarheid mag niet alleen lokaal worden bekeken. Zij is het resultaat van zowel
de fysische, sociale als psychische situatie waarin een patiënt zich bevindt
(Hagenaars et al., 2000). Er moet rekening worden gehouden met de algemene
toestand van de patiënt: leeftijd en algemene gezondheidstoestand, type activiteiten
en werkdruk. De algemene toestand waarin de patiënt voor het letsel verkeerde, kan
een oorzaak zijn geweest en bewegingsarmoede heeft zowel lokaal als algemeen
(onder andere cardiovasculair) gevolgen. Om recidieven te voorkomen moet het te
bereiken niveau van belastbaarheid soms een stuk hoger liggen dan het
voorafgaande niveau. Voor anderen is volledig herstel niet mogelijk en zal het
bereikbare niveau lager liggen dan voorheen. Dit sluit niet uit dat ter compensatie
andere functies en vaardigheden harder getraind moeten worden (bijv.
schoudergordel bij rolstoelpatiënten).

Er moet ook rekening worden gehouden met de professionele status van de patiënt.
De revalidatie van beroepssporters haalt af en toe de krant, maar deze patiënten
hebben 'niets anders' te doen dan te trainen - i.c. te revalideren - zich te verzorgen
en te recupereren. De meesten van onze patiënten komen naar de behandeling of
moeten hun huiswerk doen voor, tijdens of na een volledige werkdag en moeten
bovendien een aantal huiselijke taken verrichten. Sportlui kennen het adagium 'no
pain, no gain'. Zij kennen echter ook het verschil tussen 'goede' trainingspijn en pijn
door een letsel. De reguliere patiënt heeft deze ervaring niet en zal dus moeilijker
kunnen evalueren of hij goed revalideert, en te weinig of te veel belast. Oefenen met
toestellen is voor de meeste patiënten iets heel ongewoons. Specifiek functioneel
oefenen zou eigenlijk moeten gebeuren aan de hand van de dagelijkse
(beroeps)bezigheden van de patiënt.

De verwachtingen en doelstellingen van de patiënt kunnen zowel een positieve als

een negatieve invloed hebben. Heeft de patiënt inzicht in zijn problematiek? Hoe
beleeft hij zijn probleem? Heeft hij bepaalde doelstellingen zoals deelname aan
bepaalde sportevenementen, en is zijn timing realistisch?

Sommige patiënten ondergaan tegelijkertijd een medische behandeling. Veel

medicatie kan de pijn en dus ook de alarmfunctie ervan onderdrukken, kan
interfereren met de bloedstolling en de spiertonus en spiercontractie beïnvloeden.
Bijzondere aandacht verdienen de patiënten die een injectie kregen met
corticosteroïden. De bijwerkingen van deze behandeling zijn voldoende bekend.
Wanneer de behandelend arts tot deze behandeling heeft besloten, kan hij er beter
voor kiezen het product in een hoge dosis in retard-vorm lokaal aan te brengen, dan
het intramusculair in te spuiten, waarna het verdund in het bloed het gebied met het
letsel bereikt. Gedurende verschillende dagen na de injectie gebruikt men geen
therapietechnieken die de lokale doorbloeding te sterk doen toenemen. Het
ingespoten product wordt dan versneld geresorbeerd en de lokale hoge concentratie
gaat verloren.

Bij verergering, wanneer de patiënt een 'slechte' dag heeft, na toediening van
pijnstillers, ontstekingsremmers en corticosteroïden wordt de intensiteit van de
behandeling tijdelijk verminderd.

Permanent evalueren: reactiviteit

Aan het begin van iedere behandelsessie wordt geëvalueerd hoe de patiënt
reageerde op de vorige behandeling en op het huiswerk. Bij de overgang van de ene
fase naar de andere en zeker voordat de behandelaar op manipulatieve technieken
overgaat, vindt opnieuw een grondige evaluatie plaats.

De termen 'reactiviteit' en 'actualiteit' worden beide gebruikt om de intensiteit van de

afweerreacties aan te duiden. Actualiteit wordt soms verward met 'status praesens',
vandaar mijn voorkeur voor de term reactiviteit, die echter niet gezien mag worden
als synoniem voor een inflammatoire reactie. Reactiviteit omvat meer. Behalve aan
de evolutie of het weer opflammen van ontstekingsreacties wordt ook aandacht
geschonken aan het optreden en de aard van de pijn of andere gevoelsstoornissen,
het optreden en de uitgebreidheid van gerefereerde pijn, stijfheid, spierfasciculaties
en krampen, vasomotorische reacties, optreden en uitgebreidheid van oedeem,
algemene reacties zoals lichaamstemperatuur (koorts, rillingen), de kwaliteit van de
slaap of het reactiveren van symptomen van ziekten (bloeddruk, ritmestoornissen,
enz.). Er kan ook gericht naar reacties gezocht worden: oppakbaarheid en
verschuifbaarheid van de huid, temperatuur, verkleuring en dermografie. In de loop
van een goed opgebouwde behandeling moeten de tekenen van reactiviteit
voortdurend afnemen. Bij afname van reactiviteit ligt de pijngrens steeds dichter bij
het einde van de beweging, verdwijnt pijn in rust en 's nachts en treedt alleen nog bij
zwaardere belasting op, vermindert de uitgebreidheid van gerefereerde pijn die
uiteindelijk verdwijnt.

Toename van reactiviteit hoeft niet noodzakelijk een gevolg te zijn van te intense
behandeling. De oorzaak kan liggen in de belasting van de dagelijkse activiteit of
doordat de patiënt overdrijft bij zijn huiswerk of op eigen initiatief belastingen
toevoegt of gewoon door een verergering van het grondlijden. De intensiteit van de
behandeling moet in ieder geval verminderd worden.

Basisregels

Uit het voorafgaande kunnen voor de 'piloot-'therapeut de volgende basisregels

afgeleid worden.

Tabel 3 Basisregels voor progressie van een behandeling

Besluit

Het cockpitmodel heeft geen gekwantificeerde antwoorden op de intensiteit van een

behandeling. Het biedt wel de mogelijkheid behandelingen te volgen en fasen ten
opzichte van elkaar te plaatsen. Het is een hulpmiddel bij de keuze uit de
mogelijkheden van diverse technieken die binnen een behandelsessie ingezet
worden. Ook wordt het zo mogelijk de gebruikte variabelen te noteren en te
vergelijken van sessie tot sessie. Het kan een bijdrage leveren aan het coderen,
registreren en meedelen van geplande of uitgevoerde behandelingen in de
communicatie tussen collegae of voor latere exploratie in retrospectieve studies. Het
model kan aangepast worden aan andere therapievormen en aan andere indicaties.

Dankbetuiging: Hartelijk dank aan de heer Aron De Smet voor het vervaardigen van
de illustraties.

Literatuur

1. Barbaix E. Mobilisaties van perifere gewrichten. Deel I: Theorie. Syllabus. Brussel:

Uitgavedienst VUB, 1997.
2. Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J. Development of an instrumented couch to
mesure forces during manual fysiotherapy treatment. Manual Therapy 2001;6(4):229-
234.
3. Gross AR, Kay T, Hondras M, Goldsmith C, Haines T, Peloso P, Kennedy C,
Hoving J. Manual Therapy for mechanical neck disorders: a systematic review.
Manual Therapy 2002;7(3):131-149.
4. Hagenaars LHA, Bernards ATM, Oostendorp RAB. Het meerdimensionaal
belasting-belastbaarheidsmodel. Amerfoort: NPi, 2000.
5. Hessell BW, Herzog W, Conway PJW, McEwen MC. Experimental measurement
of the force exerted during spinal manipulation using the Thomson technique. JMPT
1990;13(8):448-453.
6. Huijbergts PA, Clarijs JP. Krachttraining in revalidatie en sport. Utrecht: De
Tijdstroom, 1995.
7. Maitland GD. Peripheral manipulation. 3rd ed. Londen: Butterworth-Heinemann,
1991.
8. Mink AJF, ter Veer HJ, Vorselaars JACTh. Extremiteiten. Functie-onderzoek en
manuele therapie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1990.
9. Morree JJ de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Utrecht: Bohn, Scheltema
& Holkema, 1989.
10. Nicholson L, Maher C, Adams R. Hand contact area, force applied and early non-
linear stiffnes (toe) in a manual stiffness discrimination task. Manual Therapy
1998;3(4):212-219.
11. Petty NJ, Messenger N. Can the force platform be used to measure the force
applied during a PA mobilisation of the lumbar spine? JMMT 1996;4(2):70-76.
12. Viidik A. On the correlation between structure and mechanical function of soft
connective tissues. Verhandlungen Anatomischen Gesellschaft, 1978;72(Suppl):75-
89.
13. Wall PD, Melzack R, red. Textbook of pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1994.
14. Wingerden BAM van. Connective tissue in rehabilitation. Vaduz, Liechtenstein:
Scipro Verlag, 1995.

Copyright 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten