ଫମର-ଙ

ନିୟମ ୭ (୩) ��ବ୍

ଅଧିନିୟମ ଧାରା ୧୯(୧) ଅନୁ ଯାୟୀ �ିତୀୟ ଅପିଲ
�ାପକ:

ରାଜ୍ ସୂଚନା ଆେୟାଗ----------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------

୧. ଅପିଲକାରୀ� ସଂପୂ�ର ନାମ:----------------------------------------------------

୨. ଠିକଣା: ------------------------------------------------------------------------
୩. �ଥମ ଅପିଲ କ�ର୍ୃପ� ସବିେଶଷ ବିବରଣୀ: ------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
୪. େଯଉଁ ଆେଦଶ ବିରୁ�େର ଅପିଲ କରାଯାଇଛି
େସହି ଆେଦଶ�ା�ିର ତାରିଖ :---------------------------------------------------

୫. ଅପିଲ କରିବାର େଶଷ ତାରିଖ:--------------------------------------------- ------

୬. ସୂଚନାର ସବିେଶଷ ବିବରଣୀ:

କ. ଆବଶ୍ୟ ସୂଚନାର �ରୂପ ଓ ବିଷୟବ�ୁ :---------------------------------------

ଖ. ସୂଚନାଟି େଯଉଁ କାଯର୍୍ୟା ବା ବିଭାଗ ସହିତ ସଂପକ�ତ ତାହାର ନାମ:------------

--------------------------------------------------------------------------------------

୭. ଅପିଲ କରିବାର କାରଣ:---------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------

(ଅନ୍ୟାନ ବିଷୟ, ଏକ ପୃଥକ କାଗଜେର େଲଖ ସଂେଯାଗ କର�ୁ )

-
 ସତ୍ୟାପ

ମଁୁ --------------------------------------------------- (ଆବେଦନକାରୀ� ନାମ)

ପିତା/�ାମୀ �ୀ-------------------------------------------------------------ଏତ�ାରା

େଘାଷଣା କରୁଅଛି େଯ ଅପିଲେର ଦିଆଯାଇଥିବ ସମ� ବିବରଣୀ, େମାର ସେବର୍ା� �ାନ

ଏବଂ ବି�ାସ ମେତ ଏବଂ ମଁୁ େକୖାଣସି ବିଷୟଗତ ସତ୍ୟାସତ ଲୁ ଚାଇ ନାହି ।

ଅପିଲକାରୀ� �ା�ର
�ାନ:

ତାରିଖ:

�ାପକ,

ଓଡିଶା ସୂଚନା ଆେୟାଗ

---------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------