Acce's Aux Soins Et A' La Pre Vention Des Personnes en Situation de Handicap en France: Une Exploitation de L'enque Te Handicap-Sante - Me Nages

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RESPE-845; No. of Pages 16
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Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2016) xxx–xxx
Article original
Accès aux soins et à la prévention des personnes en situation
de handicap en France : une exploitation de l’enquête
Handicap-Santé-Ménages
Access to care and prevention for people with disabilities in France: Analysis based
on data from the 2008 French health and disabilities households surveys
(Handicap-Santé-Ménages)
S. Pichetti *, A. Penneau, P. Lengagne, C. Sermet
Irdes, 117 bis, rue Manin, 75019 Paris, France
Reçu le 31 mars 2015 ; accepté le 17 novembre 2015
Abstract
Background. – Using data from the 2008 French health and disabilities households surveys, this study examines the use of three types of
routine medical care (dental, ophthalmological and gynecological care) and four preventive services (cervical cancer screening, breast cancer
screening, colon cancer screening and vaccination against hepatitis B) both for people with disabilities and for those without. Two definitions of
disability were retained: (1) functional limitations (motor, cognitive, visual or hearing limitations) and (2) administrative recognition of disability.
Methods. – For each type of care, binary logistic regression was used to test whether access to care is influenced by any of the disability
indicators as well as by other explanatory variables. Two set of explanatory variables were included successively: (1) sociodemographic variables
such as age, gender as well as a proxy variable representing medical needs and (2) socioeconomic variables such as level of education, household
income per consumption unit, supplementary health insurance coverage, co-payment exemption and geographic variables.
Results. – Persons reporting functional limitations are less likely to access to all types of care, in a proportion that varies between 5 to 27 points,
compared to persons without functional limitations, except for eye care for which no gap is observed. The same results are obtained for persons
reporting an administrative recognition of disability, and more precisely for those who benefit from the Disability allowance for adults (Allocation
adulte handicapé [AAH]). After adding the social variables to the model, problems of access to health care decrease significantly, showing that
disabled persons’ social situation tends to reduce their access to care.
Conclusion. – This study reveals, for a broad range of care, a negative differential access to care for persons reporting functional limitations
compared to those without limitations which is confirmed when identifying disability through administrative recognition. Furthermore, it also
discusses factors explaining these differentials. It highlights the role of the social situation of disabled people as an additional barrier to already
limited access to healthcare.
# 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Disability; Access to care; Social determinants
Résumé
Position du problème. – L’objectif de cette étude est d’analyser, à partir de données françaises de l’enquête Handicap-Santé-Ménages (HSM)
de 2008, l’accès des personnes en situation de handicap à trois soins (soins dentaires, soins ophtalmologiques, soins gynécologiques) et à quatre
actes de prévention (frottis, mammographie, dépistage du cancer du côlon et vaccination contre l’hépatite B), et de le comparer à celui des
personnes sans handicap, en fonction de deux marqueurs de handicap : les limitations fonctionnelles et la reconnaissance administrative de
handicap.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pichetti@irdes.fr (S. Pichetti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009
0398-7620/# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Pichetti S, et al. Accès aux soins et à la prévention des personnes en situation de handicap en France : une exploitation de
l’enquête Handicap-Santé-Ménages. Rev Epidemiol Sante Publique (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.respe.2015.11.009
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2 S. Pichetti et al. / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2016) xxx–xxx
Méthodes. – Chaque recours aux soins a été analysé à partir d’une régression logistique binaire qui fait intervenir, outre les marqueurs de
handicap, des ensembles de variables d’ajustement, introduites progressivement dans l’analyse : d’abord des variables sociodémographiques (âge
et sexe) et proxys du besoin de soins et ensuite des variables socioéconomiques (diplôme, revenu du ménage par unité de consommation, situation
au regard de la couverture complémentaire et exonération éventuelle du ticket modérateur) ainsi que des variables géographiques.
Résultats. – Pour les personnes qui déclarent des limitations fonctionnelles (motrices, cognitives, visuelles ou auditives) et par rapport à celles qui
n’en déclarent pas, la probabilité de recourir aux soins et aux actes de prévention est réduite de 5 points à 27 points en fonction des soins considérés,
à l’exception des soins ophtalmologiques pour lesquels aucun différentiel n’est constaté. Ce constat est confirmé par les résultats relatifs à la
reconnaissance administrative de handicap, principalement pour les titulaires de l’Allocation adulte handicapé (AAH). Que le handicap soit mesuré par
les limitations fonctionnelles ou la reconnaissance de handicap, la prise en compte des variables sociales réduit le différentiel de recours, ce qui montre
qu’une partie du moindre recours des personnes en situation de handicap est imputable à leur situation sociale plus défavorisée.
Conclusions. – Cette étude permet, pour une large palette de soins, de quantifier les différentiels de recours aux soins entre les personnes en
situation de handicap et les personnes qui ne le sont pas et discute également les facteurs potentiellement explicatifs de ces écarts. Elle met en
évidence le rôle de la situation sociale des personnes handicapées en tant que barrière supplémentaire à un accès aux soins déjà freiné par le
handicap lui-même.
# 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Handicap ; Accès aux soins ; Déterminants sociaux
1. Introduction Plusieurs obstacles sont susceptibles d’entraver l’accès aux

soins des personnes en situation de handicap [11]. En amont ou
Depuis la loi du 11 février 2005, les pouvoirs publics ont fait lors de la consultation, le problème d’expression des besoins
de l’accès aux soins et à la prévention des personnes en peut expliquer un moindre recours ou un recours plus tardif
situation de handicap une priorité nationale. Trois ans après, [5,12]. La non-reconnaissance du besoin, qu’elle provienne du
l’audition publique conduite par la Haute Autorité de santé professionnel de santé ou de l’usager, ou sa non-satisfaction au
(HAS) sur l’accès aux soins des personnes en situation de moment de son identification constituent ainsi des inégalités par
handicap soulignait que si la société française avait progressé omission [13]. Par ailleurs, au moment de la consultation,
sur l’essentiel des soins spécifiques au handicap, les obstacles à d’autres entraves peuvent intervenir [14,15] : problèmes de
l’accès aux soins courants ainsi qu’à la prévention étaient transport pour se rendre au cabinet médical, accessibilité
encore multiples et complexes [1]. physique au cabinet de consultation, inadaptation des moyens
L’accès aux soins ou à la prévention des personnes matériels nécessaires à la consultation (par exemple, absence
handicapées est un problème qui ne concerne pas seulement d’une table d’examen gynécologique adaptée) [16]. Peuvent
la France, comme en atteste une abondante littérature sur le sujet. ensuite s’ajouter des contraintes au niveau du professionnel de
Par exemple, dans une revue de littérature récente, Wisdom et al. santé qui fournit les soins, une méconnaissance du handicap par
concluent que les femmes souffrant d’incapacités ont moins le personnel soignant, une tarification insuffisante des
de chances d’avoir eu récemment une mammographie ou un consultations plus longues dédiées aux personnes en situation
frottis cervical que les femmes sans incapacités [2]. De même, la de handicap [17–19], voire même des préjugés ou une
probabilité d’avoir eu un examen ophtalmologique préventif est discrimination consciente ou inconsciente de la part des
réduite tant chez les handicapés diabétiques que pour l’ensemble professionnels de santé qui ont des exigences moindres pour les
de la population handicapée [3]. Les soins de médecin, les soins handicapés que pour le reste de la population en termes de
dentaires, les prescriptions de médicaments et de lunettes sont respect des recommandations par exemple [13,20]. Les
également moins fréquents chez les femmes présentant de obstacles de nature financière expliquent aussi le moindre
nombreuses limitations fonctionnelles [4]. Si depuis 2008, en recours aux soins : les personnes handicapées appartiennent
France, plusieurs rapports publics ont renforcé ce constat, plus souvent à des milieux sociaux plus défavorisés et leurs
en mettant en avant l’insuffisance d’accès à certains dépistages et revenus sont plus faibles, en particulier lorsque leur handicap
à certains soins [5–8], très peu d’études ont effectivement leur a interdit l’accès au marché du travail ou ne leur permet
confirmé cette situation. Ainsi, pour les femmes en institution, pas l’accès à des niveaux de salaire moyen ou élevé
le dépistage du cancer du col de l’utérus est d’autant plus [21–23]. Compte tenu de leurs caractéristiques socioéconomi-
réduit que le handicap est sévère [9]. L’impact des difficultés ques plus défavorisées, elles recourent moins souvent aux soins.
motrices et de l’obésité des femmes sur leur accès aux dépistages Par ailleurs, certaines contraintes peuvent être plus spécifiques
du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus a également à certains soins : l’existence d’un trouble cognitif, sensoriel ou
été étudié [10]. Toutefois, aucune étude à ce jour n’a envisagé moteur peut altérer la pleine coopération du patient au moment
une analyse portant simultanément sur plusieurs soins à de la dispensation des soins dentaires [24–26].
partir d’une même source de données, selon une même Ces difficultés d’accès aux soins sont d’autant plus cruciales
méthodologie statistique pour tous les soins et mesurant que le handicap est susceptible d’accroı̂tre certains besoins de
l’importance des inégalités d’accès à ces soins selon le type soins. Ainsi, le handicap peut potentiellement augmenter les
de handicap. besoins de soins buccodentaires car les troubles immunitaires,
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la prise de certains médicaments, l’hygiène quelquefois 260 000 individus, par courrier, téléphone ou face-à-face. Cette
déficiente chez les sujets dépendants, la consommation de enquête préliminaire comprenait 26 questions sur la situation
tabac ou d’alcool fréquente chez les personnes atteintes de potentielle de handicap des individus composant le ménage
handicap psychique ou les psychotropes, qui modifient la interrogé et a permis de former quatre groupes de sévérité de
quantité et la qualité de la salive, peuvent exercer une influence handicap en fonction de l’âge des individus et des réponses aux
sur le développement des pathologies infectieuses comme la questions. L’échantillonnage de l’enquête HSM a ensuite été
maladie carieuse et la maladie parodontale [6]. S’agissant des réalisé par strates en fonction de l’échantillonnage géogra-
besoins de soins ophtalmologiques, la prévalence des pro- phique de VQS et des quatre groupes de handicap constitués.
blèmes de réfraction oculaire est plus forte pour les personnes Dans la perspective de parvenir à des effectifs permettant de
qui ont des déficiences mentales tandis que les personnes capter les diverses situations de handicap, les personnes
handicapées trisomiques peuvent présenter une prévalence appartenant à un groupe de sévérité de handicap important ont
plus élevée de troubles de la vision [1,27]. Parallèlement, été surreprésentées tout en conservant également un effectif
l’augmentation de l’espérance de vie des personnes en situation suffisant de personnes en bonne santé à des fins de
de handicap s’accompagne d’un besoin de prévention, qui peut comparaison. Sur les 260 000 personnes interrogées par
d’ailleurs être plus précoce que pour le reste de la population, l’enquête VQS, 39 065 individus ont été sélectionnés pour
afin d’éviter qu’avec l’avancée en âge n’apparaissent de l’enquête HSM. Au final, l’enquête comprend 29 931 personnes
nouveaux handicaps comme la surdité, la cécité, la réduction de interrogées en face-à-face sur un panel de questions
la mobilité, ainsi qu’un possible accroissement des déficiences caractérisant l’état de santé, le repérage des handicaps ainsi
antérieures [7]. Si les prévalences d’apparition d’un cancer que la description de l’environnement social et familial.
estimées et ajustées par âge et par sexe sont relativement L’INSEE a calculé une pondération finale permettant d’assurer
similaires pour la population en situation de handicap et celle la représentativité de la population française vivant à domicile.
qui ne l’est pas [15,28], il est quelquefois fait état de tumeurs Dans ce travail, la restriction du champ d’étude dépend des
de tailles plus conséquentes pour les personnes en situation soins analysés. Pour les trois soins courants et pour la
de handicap, traduisant probablement un dépistage plus tardif vaccination contre l’hépatite B, l’étude porte sur la population
que pour le reste de la population [18]. En l’absence de adulte âgée de 20 à 60 ans, la borne de 60 ans marquant en
recommandation particulière justifiant une fréquence plus France le passage de la protection sociale des personnes
grande de réalisation des actes de prévention pour les personnes handicapées à celle des personnes âgées dépendantes. Pour
handicapées, ces actes devraient être aussi fréquents dans la les trois actes préventifs, la tranche d’âge étudiée est alignée sur
population en situation de handicap que dans la population les recommandations nationales spécifiques à ces dépistages
générale. (25–64 ans pour le dépistage du cancer du col de l’utérus et
L’objectif principal de cette étude est d’analyser, à partir des 50–74 ans à la fois pour la mammographie et pour le dépistage
données françaises issues de l’enquête Handicap-Santé- du cancer du côlon).
Ménages (HSM) de 2008, l’accès des personnes en situation
de handicap à trois soins (soins dentaires, soins ophtalmolo- 2.2. Les variables d’intérêt
giques, soins gynécologiques) et à quatre actes de prévention
(frottis, mammographie, dépistage du cancer du côlon et Les variables d’intérêt sont les suivantes : être allé pour soi
vaccination contre l’hépatite B) et de le comparer à celui des même chez le dentiste (l’ophtalmologiste, le gynécologue) au
personnes sans handicap, en fonction de plusieurs marqueurs du cours des 12 derniers mois pour les trois soins courants, avoir
handicap. eu un frottis au cours des 3 dernières années pour le dépistage
du cancer du col de l’utérus, avoir eu une mammographie au
2. Matériel et méthodes cours des deux dernières années pour le dépistage du cancer du
sein ou du côlon (un test de recherche de sang occulte dans les
2.1. Source de données selles), avoir été vacciné contre l’hépatite B au cours des
10 dernières années.
Les données utilisées dans cette étude proviennent de
l’enquête Handicap-Santé-Ménages (HSM) réalisée d’avril à 2.3. Les variables explicatives
septembre 2008 par l’Institut national des statistiques et des
études économiques (INSEE) et la Direction de la recherche Dans cette étude, la situation de handicap est approchée
des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère des selon deux dimensions. La première porte sur les limitations
Affaires Sociales et de la Santé (DREES). fonctionnelles qui sont l’ensemble des difficultés rencontrées
L’enquête HSM est une enquête transversale qui a pour objet par une personne pour se déplacer, monter un escalier, voir,
d’évaluer la prévalence des situations de handicap et de entendre. . . L’indicateur que nous avons construit permet une
dépendance, ainsi que les besoins d’aide et les difficultés catégorisation des différents types de handicap, moteur,
rencontrées dans leur vie quotidienne par les personnes vivant à cognitif, visuel ou auditif. Il regroupe les personnes ayant au
domicile. La base de sondage de l’enquête a été constituée à moins une limitation fonctionnelle entraı̂nant beaucoup de
partir d’une première enquête filtre intitulée Vie quotidienne et difficulté ou intervenant fréquemment, afin d’exclure des
santé (VQS), réalisée en 2007 auprès de 141 141 ménages, soit situations sans gravité ou très occasionnelles. Par ailleurs, pour
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introduire une notion supplémentaire de gravité dans la d’être ou non en couple, le diplôme, le revenu du ménage par
catégorie des limitations motrices, les personnes en fauteuil unité de consommation et une variable qui croise les
roulant (0,59 % des 20–59 ans) ont été regroupées dans une informations sur la couverture complémentaire et l’exonération
catégorie séparée. éventuelle du ticket modérateur (CMUC, complémentaire santé
La deuxième dimension est basée sur la reconnaissance sans exonération du ticket modérateur, complémentaire santé
administrative du handicap, mesurée par l’accès à des avec exonération, pas de complémentaire et exonération, pas de
prestations (par exemple pension d’invalidité, rente d’incapa- complémentaire et pas d’exonération et pas de réponse sur la
cité), allocations (notamment Allocation adulte handicapé), complémentaire santé). Le zonage en aires urbaines (ZAUER)
emplois ou droits spécifiques. a également été introduit, de même que la variable
« Départements d’Outre-mer ».
2.4. Les variables d’ajustement
2.4.1. Les besoins de soins 2.5. Méthodes statistiques

Pour la plupart des soins analysés dans cette étude, les
personnes en situation de handicap manifestent probablement Des régressions logistiques ont été utilisées pour analyser le
des besoins de soins différents de ceux des personnes sans recours aux soins. Les coefficients calculés à partir des
handicap, sans doute la plupart du temps plutôt supérieurs régressions logistiques correspondent aux effets marginaux, qui
[29]. L’idéal serait de connaı̂tre l’état de santé préexistant au s’interprètent comme des variations de probabilité de la
recours aux soins. Dans la pratique, l’enquête HSM permet variable à expliquer en fonction des variables explicatives.
difficilement d’approcher cet état de santé antérieur au recours Les tests réalisés sur les régressions ont fait apparaı̂tre
aux soins et n’offre pas d’instruments susceptibles de traiter la de l’hétéroscédasticité (test de Breush-Pagan), qui a été
question du besoin de soins de façon satisfaisante. Une corrigée par la méthode de White. Enfin, aucune multicoli-
réflexion a été conduite pour chaque soin, afin d’essayer néarité sévère n’a été détectée à partir du calcul du « variance
de retenir des variables permettant de caractériser au moins une inflation factor » (VIF).
partie du besoin. Pour les soins dentaires, la sélection a porté sur
les déchaussements dentaires. Pour les soins ophtalmologiques, 3. Résultats
le besoin a été approché en considérant les personnes
diabétiques pour lesquelles une consultation ophtalmologique 3.1. Caractéristiques des populations étudiées
annuelle est recommandée. Les besoins gynécologiques ont été
définis en regroupant l’ensemble des femmes ayant déclaré Le Tableau 1, ainsi que les Tableaux A et B en annexe,
une maladie de l’appareil urinaire, une affection du sein, une présentent les caractéristiques des sept populations étudiées
affection inflammatoire ou non des organes pelviens, des (Fig. 1). Pour simplifier le discours, nous présentons dans le
affections dont l’origine se situe dans la période périnatale texte uniquement la population la plus large, celle ayant servi
ou étant enceintes au moment de l’enquête. S’agissant aux analyses des soins ophtalmologiques (n = 14247), et
du dépistage du cancer du col de l’utérus, ce sont les préciserons si nécessaire certaines caractéristiques des autres
besoins de suivi qui ont été caractérisés en considérant sous-populations. Environ 13 % des 20–59 ans déclarent avoir
les femmes ayant une affection inflammatoire (ou non) des au moins une limitation fonctionnelle (motrice [5,9 %],
organes pelviens, les femmes ayant d’autres affections de cognitive [6,2 %], auditive [2,4 %], visuelle [1,9 %]). Parmi
l’appareil génital ainsi que les femmes ayant eu un cancer du celles-ci, seulement 3,6 % bénéficient d’une reconnaissance
col de l’utérus. En tout état de cause, ces affections ne sont pas administrative de handicap et 9,5 % n’en ont pas. De plus, 2,1 %
des indications explicites du frottis cervicovaginal. En des personnes déclarent une reconnaissance administrative
revanche, elles augmentent la probabilité d’avoir consulté un de handicap sans déclarer de limitation fonctionnelle, portant
gynécologue et, de ce fait, la probabilité d’avoir eu un frottis à à 5,7 % le pourcentage de personnes bénéficiant d’une
cette occasion. Le besoin de mammographie a été approché en reconnaissance administrative du handicap (Tableau 1).
considérant les femmes ayant déclaré avoir une affection du La proportion de personnes souffrant de limitations
sein ainsi que les femmes ayant eu un cancer du sein dans le fonctionnelles ou ayant une reconnaissance administrative de
passé. Enfin, les besoins de vaccination contre l’hépatite B handicap est un peu plus élevée dans les populations utilisées
reposent sur deux variables : la première regroupe les personnes pour l’analyse du dépistage du cancer du sein (27,4 % et 7,9 %)
atteintes du VIH, les insuffisants rénaux et les immigrés (cette et du cancer du côlon (24,9 % et 9,4 %), ceci en raison de la
dernière population représentant la plus grande part de cet tranche d’âge plus élevée ciblée par les recommandations de
indicateur), tandis que la deuxième rassemble les personnes ces dépistages (50–74 ans).
exerçant des professions intermédiaires de la santé et du travail Les femmes sont majoritaires parmi les personnes en
social qui ont l’obligation d’être vaccinées. situation de handicap : elles représentent 55,4 % des personnes
ayant au moins une limitation fonctionnelle dans la base ayant
2.4.2. Les autres variables d’ajustement servi à l’analyse des soins ophtalmologiques. Les personnes
Les variables d’ajustement suivantes ont été retenues dans déclarant des limitations fonctionnelles sont également plus
l’analyse : l’âge de l’individu (en huit tranches), le sexe et le fait âgées (40,1 % ont plus de 50 ans vs 22,7 %).
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Tableau 1
Limitations fonctionnelles et reconnaissance administrative des sept populations étudiées.
Soins Soins Soins Dépistage Dépistage Dépistage Vaccination
dentaires ophtalmologiques gynécologiques du cancer du cancer du cancer contre
(n = 14 243) (n = 14 247) (n = 7594) du col du sein du côlon l’hépatite B
de l’utérus (n = 5755) (n = 1689) (n = 13 249)
(n = 8043)
n n n n n n n
(% pondérés) (% pondérés) (% pondérés) (% pondérés) (% pondérés) (% pondérés) (% pondérés)
Limitations fonctionnelles
Fauteuil roulant 264 (0,3) 265 (0,3) 126 (0,3) 153 (0,3) 164 (0,7) 65 (0,9) 231 (0,3)
Limitations motrices sans 2796 (5,6) 2793 (5,6) 1750 (7,2) 2117 (9,2) 2325 (19,3) 558 (13,6) 2573 (5,6)
fauteuil roulant
Limitations cognitives 2207 (6,2) 2212 (6,2) 1183 (6,1) 1271 (6,3) 952 (7,9) 288 (8,9) 1991 (6)
Limitations visuelles 749 (1,9) 748 (1,9) 407 (2) 481 (2,3) 473 (3,6) 144 (4,2) 678 (1,9)
Limitations auditives 847 (2,4) 850 (2,4) 448 (2,2) 512 (2,6) 483 (4,6) 154 (5,1) 774 (2,4)
Au moins une limitation 4866 (13,1) 4867 (13,1) 2753 (14,3) 3159 (16,2) 3002 (27,4) 828 (24,9) 4462 (6,9)
fonctionnelle
Reconnaissance administrative
Au moins une reconnaissance 3336 (5,7) 3340 (5,7) 1540 (4,8) 1686 (5,4) 1335 (7,9) 439 (9,4) 3022 (5,6)
administrative
AAH 1030 (1,4) 1030 (1,4) 530 (1,4) 531 (1,5) 263 (1,2) 80 (1,2) 912 (1,3)
Pension d’invalidité 1045 (1,7) 1047 (1,7) 499 (1,6) 522 (1,7) 409 (2,6) 142 (3,3) 964 (1,7)
Rente d’incapacité 239 (0,8) 240 (0,8) 61 (0,5) 73 (0,6) 60 (0,6) 34 (1,2) 220 (0,8)
Autre reconnaissance administrative 1022 (1,7) 1023 (1,7) 450 (1,3) 560 (1,8) 603 (3,5) 183 (3,7) 926 (1,7)
Croisement reconnaissance administrative et limitations fonctionnelles
Limitations fonctionnelles 2480 (3,6) 2481 (3,6) 1215 (3,3) 1344 (3,8) 1121 (6,1) 357 (6) 2224 (3,5)
reconnues
Limitations fonctionnelles non reconnues 2386 (9,5) 2386 (9,5) 1538 (11) 1815 (12,6) 1881 (21,3) 471 (18,9) 2238 (9,5)
Pas de limitations fonctionnelles 856 (2,1) 859 (2,1) 325 (1,6) 342 (1,6) 214 (1,8) 82 (3,4) 798 (2,1)
mais reconnaissance
Pas de limitations fonctionnelles 8521 (84,8) 8521 (84,8) 4516 (84,2) 4542 (82) 2539 (70,8) 779 (71,7) 7989 (84,9)
et pas de reconnaissance
Enquête Handicap-Santé-Ménages, DREES-INSEE, France métropolitaine, 2008.
Ces personnes handicapées présentent en moyenne une (19 %) et la probabilité la plus élevée à la fois pour la
situation socioéconomique plus défavorisée que l’ensemble des mammographie et pour le frottis (80 %) (Tableau 2).
personnes enquêtées. Les personnes ayant une limitation La comparaison des moyennes indique une probabilité de
fonctionnelle sont plus nombreuses à déclarer un revenu recours aux soins réduite pour tous les soins et pour la majorité
inférieur à 861 s par unité de consommation (31,4 % vs des indicateurs de handicap (par exemple de 4,5 points à
17,4 %), à ne pas avoir de diplôme (28,1 % vs 11,7 %) et elles 6,2 points de baisse selon le type de handicap pour les soins
sont plus nombreuses à bénéficier de la CMUC (12 % vs 6,3 %) dentaires), sauf pour les soins ophtalmologiques pour lesquels
(Tableau A, annexe). l’inverse est observé (probabilité de recours augmentée de 2,5 à
Des constats similaires peuvent être établis à partir de la 4,9 points) (Tableau 2).
reconnaissance administrative du handicap (Tableau B, Une première analyse « toutes choses égales par ailleurs »
annexe). incluant seulement les variables démographiques (âge et sexe)
Les titulaires de l’AAH sont caractérisés par les indicateurs et les proxys de besoins de soins confirme la singularité des
socioéconomiques les plus défavorables, tandis qu’il existe une résultats relatifs aux soins ophtalmologiques (Tableau 3,
hétérogénéité de revenus forte parmi les titulaires de pensions modèle 1). Par rapport aux personnes sans limitations
d’invalidité. Enfin, les caractéristiques socioéconomiques des fonctionnelles motrices, les probabilités de recours aux soins
titulaires de rentes d’incapacité sont relativement proches de dentaires et gynécologiques sont inférieures pour les personnes
celles de la population qui ne déclare pas de reconnaissance en fauteuil roulant (respectivement de 11,7 et de 19 points) ainsi
administrative de handicap (résultats non montrés). que pour celles qui déclarent des limitations motrices sans être
en fauteuil roulant (respectivement de 7,8 et de 12,4 points).
3.2. Les résultats relatifs au recours aux soins et à la Les personnes déclarant des limitations cognitives présentent
prévention également des probabilités de recours aux soins dentaires et
gynécologiques inférieures par rapport aux personnes sans
La probabilité de recours déclarée par les personnes limitations cognitives (respectivement de 5,4 et de 9 points).
enquêtées est très variable d’un type de soins à l’autre, avec La reconnaissance administrative est aussi associée à une
la probabilité la plus faible pour les soins ophtalmologiques réduction de la probabilité de recourir à ces deux soins
+ Models
Enquête HSM
N=29 931
Personnes âgées de 20 à 59 ans Personnes âgées de 25 à 64 ans Personnes âgées de 50 à 74 ans

N= 14 411 N= 15 329 N= 10 672
Le dépistage du colon :
Le dépistage du cancer du col de Sélecon des 22 départenants
Les soins dentaires : l'utérus : pilotes de la campagne de
Retrait des valeurs manquantes variables Sélecon des femmes vaccinaon
d'intéret et explicaves Retrait des valeurs manquantes Retrait des individus ayant
N= 14 243 variables d'intéret et explicaves réalisés une coloscopie
N= 8 043 Retrait des valeurs manquantes
variables d'intéret et
Les soins ophtalmologiques :
explicaves
Retrait des valeurs manquantes variables
N= 1 689
d'intéret et explicaves
N= 14 247
Le dépistage du cancer du sein

Les soins gynécologiques : :
Sélecon des femmes Sélecon des femmes
Retrait des valeurs manquantes variables Retrait des valeurs
d'intéret et explicaves manquantes variables d'intéret
N= 7 594 et explicaves
N= 13 249
La vaccinaon contre l'hépate B:
Retrait des valeurs manquantes variables
d'intéret et explicaves
N= 13 249
Fig. 1. Processus de sélection des sept populations étudiées pour l’accès aux soins et à la prévention des personnes handicapées à partir de l’enquête Handicap-Santé-
Ménages de 2008 (HSM).
Enquête Handicap-Santé-Ménages, DREES-INSEE, 2008.
Tableau 2
Comparaison des moyennes de recours aux soins en fonction des indicateurs de handicap.
Probabilité Limitations Limitations Limitations Limitations Reconnaissance
de recours motrices vs cognitives visuelles auditives administrative
(%) pas de vs pas de vs pas de vs pas de vs pas de
limitations limitations limitations limitations reconnaissance
motrices cognitives visuelles auditives administrative
Soins dentaires 56 6,2a 6,4a 5b NS 4,5a
(n = 14243)
Soins ophtalmologiques (n = 14247) 19 4,9a 2,5b 4,5b 4,8a
Soins gynécologiques 49 15,5a 11,5a 13a NS 12,5a
(n = 7594)
Dépistage du cancer de l’utérus 80 17a 14,2a 20,6a 12,1a 17,1a
(n = 8043)
Dépistage du cancer du sein 80 7,5a 9,7a 4,5b 6,5a 5,7a
(n = 5755)
Vaccination hépatite B 50 13a 6,2a 23,2a 10,3a 13,2a
(n = 13249)
Dépistage du cancer du côlon 40 12,6a 18,2a 13,4a NS 14,5a
(n = 1689)
Note de lecture : la probabilité de recours aux soins dentaires s’établit à 56 %. La différence entre la moyenne de recours aux soins dentaires des personnes déclarant
au moins une limitation motrice et les personnes ne déclarant pas de limitations motrices est de 6,2 points. NS : non significatif.
a
Significatif au seuil de 1 %.
b
Significatif au seuil de 5 %.
+ Models
Tableau 3
Régressions logistiques du recours aux soins courants en fonction des limitations fonctionnelles.
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques
(n = 14 243) (n = 14 247) (n = 7 594)
Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2
(variables (modèle 1+ (variables (modèle 1+ (variables (modèle 1+
démographi-ques variables démographi-ques variables démographi-ques variables
et proxy sociales) et proxy sociales) et proxy sociales)
de besoins) de besoins) de besoins)
Fauteuil roulant (FR) 0,117** 0,119* 0,0157 0,00873 0,190*** 0,168***
Référence : pas de limitations motrices (0,0493) (0,0621) (0,0327) (0,0354) (0,0614) (0,0630)
Limitations motrices mais pas FR 0,0784*** 0,0348 0,00257 0,0244 0,124*** 0,0778***
Référence : pas de limitations motrices (0,0217) (0,0229) (0,0143) (0,0164) (0,0264) (0,0298)
Limitations cognitives 0,0539** 0,0201 0,0138 0,0420** 0,0907*** 0,0422
Référence : pas de limitations cognitives (0,0233) (0,0236) (0,0172) (0,0189) (0,0314) (0,0330)
Limitations visuelles 0,0390 0,0236 0,0791 0,0878
Référence : pas de limitations visuelles (0,0420) (0,0400) (0,0577) (0,0584)
Limitations auditives 0,0138 0,0226 0,0231 0,0335 0,0379 0,0509
Référence : pas de limitations auditives (0,0337) (0,0335) (0,0258) (0,0265) (0,0472) (0,0496)
Note de lecture : les personnes ayant déclaré au moins une limitation motrice ont une probabilité de recourir à des soins dentaires réduite de 7,84 points par rapport aux
personnes n’ayant pas déclaré de limitations fonctionnelles motrices à autres catégories de limitations fonctionnelles, âge, sexe et proxys de besoins égaux. Écarts-
types robustes entre parenthèses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.
d’environ 5 et 11 points (Tableau 4, modèle 1). Mais seule la La deuxième analyse « toutes choses égales par ailleurs »
perception de l’AAH explique ces différentiels (de 9 points ajoute à l’analyse précédente des variables sociales (diplôme,
pour les soins dentaires, de 17 points pour les soins revenu, couverture complémentaire et exonération) et géo-
gynécologiques), aucune des autres modalités de reconnais- graphiques (zonage en aire urbaine et DOM). Après ajustement
sance administrative n’étant associée à un différentiel de sur ces variables, il n’est plus constaté de différentiel
recours. C’est l’inverse pour les soins ophtalmologiques dont le significatif d’accès aux soins dentaires et gynécologiques pour
recours est accru pour les personnes déclarant une recon- les personnes qui déclarent des limitations cognitives
naissance administrative de handicap (3 points). Cet effet (Tableau 3, modèle 2). En revanche, un différentiel de recours
masque toutefois des disparités entre les bénéficiaires de l’AAH quasiment de même ampleur à celui qui prévalait avant
( 4 points par rapport aux personnes sans reconnaissance intégration des variables sociales persiste pour les personnes
administrative) et les titulaires d’une pension d’invalidité qui sont en fauteuil roulant (de 12 points pour les soins
(+8 points, même référence). dentaires et de 17 points pour les soins gynécologiques) et pour
Tableau 4
Régressions logistiques du recours aux soins dentaires, ophtalmologiques et gynécologiques en fonction de la reconnaissance administrative du handicap.
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques
(n = 14 243) (n = 14 247) (n = 7594)
Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2
(variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 +
démographiques variables démographiques variables démographiques variables
et proxy sociales) et proxy de sociales) et proxy de sociales)
de besoins) besoins) besoins)
Reconnaissance administrative 0,0505*** 0,00128 0,0324** 0,0643*** 0,108*** 0,0410
Référence : pas de reconnaissance (0,0171) (0,0204) (0,0131) (0,0168) (0,0257) (0,0311)
AAH 0,0904*** 0,0162 0,0436** 0,00419 0,170*** 0,0894**
Pension d’invalidité 0,0235 0,0441 0,0812*** 0,0887*** 0,0252 0,0302
Rente d’incapacité 0,0484 0,0437 0,00160 0,00681 0,0245 0,0258
Autres reconnaissances 0,0246 0,0424 0,0630*** 0,0759*** 0,0381 0,00155
Note de lecture : les personnes bénéficiant d’une Allocation adulte handicapé (AAH) ont une probabilité de recourir à des soins dentaires réduite de 9,04 points par
rapport aux personnes sans reconnaissance administrative de handicap, à sexe, âge, proxys de besoins (déchaussements dentaires) et à limitations fonctionnelles
équivalents. Écarts-types robustes entre parenthèses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.
+ Models
les femmes qui ont des limitations motrices sans être en fauteuil de recours (de 4 à 14 points selon les actes) (Tableau 6,
(de 7,8 points pour les soins gynécologiques uniquement). modèle 1). Une analyse fine par motif de reconnaissance de
Pour les personnes qui bénéficient d’une reconnaissance handicap montre que le recours aux soins est principalement
administrative de handicap, la prise en compte des variables réduit pour les bénéficiaires de l’AAH, dans une proportion
sociales annule le différentiel de recours aux soins pour les qui varie de 9 à 19 points. Les autres motifs de
soins dentaires et les soins gynécologiques, ou le réduit reconnaissance administrative de handicap ne s’accompa-
fortement pour les femmes bénéficiaires de l’AAH dans le gnent pas, en revanche, de réduction de la probabilité de
cadre des soins gynécologiques, de 9 points au lieu de 17 points recourir aux soins, sauf pour le recours au dépistage du
(Tableau 4, modèle 2). Les résultats relatifs aux soins cancer du col de l’utérus pour les titulaires d’une pension
ophtalmologiques après intégration des variables sociales se d’invalidité (recours réduit de 4 points).
différencient dans la mesure où ils font état d’une probabilité de La prise en compte des variables sociales dans le cadre du
recours supérieure à la fois pour les personnes ayant déclaré des dépistage du cancer du côlon et de la vaccination contre
limitations cognitives (+4 points, Tableau 3, modèle 2) et l’hépatite B ne réduit que très marginalement, voire pas du tout,
également pour les personnes bénéficiant d’une reconnaissance le différentiel de recours en défaveur des personnes en situation
administrative (+6 points, Tableau 4, modèle 2). de handicap lorsque celui-ci est mesuré à partir des limitations
S’agissant de la prévention, une première analyse « toutes fonctionnelles. S’agissant du dépistage du cancer du col de
choses égales par ailleurs » qui ne fait intervenir que les l’utérus et de la mammographie, si la prise en compte des
variables démographiques (âge et sexe) et les besoins de variables sociales ne réduit jamais le différentiel de recours
prévention, montre que les personnes en fauteuil roulant ont pour les personnes en fauteuil roulant, elle le réduit, en
systématiquement une probabilité de recours inférieure, quel revanche, de moitié pour les personnes ayant déclaré des
que soit le type de prévention, dans une proportion qui varie limitations motrices sans être en fauteuil (cancer du col de
de 15 à 27 points par rapport aux personnes sans limitations l’utérus) et annule même le différentiel de recours pour la
motrices (Tableau 5, modèle 1). Pour les personnes déclarant mammographie.
des limitations motrices sans être en fauteuil roulant ou pour Pour les bénéficiaires de l’AAH, la prise en compte des
les personnes qui déclarent des limitations cognitives, le variables sociales réduit assez fortement le différentiel de
recours est également inférieur pour trois des quatre actes de recours par rapport aux personnes sans reconnaissance
prévention à l’exception du dépistage de l’hépatite B. Ces administrative de handicap pour tous les actes de prévention,
résultats sont confirmés sur l’analyse de la reconnaissance à l’exception de la vaccination contre l’hépatite B, pour laquelle
administrative qui est associée à une probabilité plus faible le différentiel demeure inchangé.
Tableau 5
Régressions du recours aux soins préventifs en fonction des limitations fonctionnelles.
Dépistage du cancer du col de Mammographie (n = 5755) Dépistage du cancer du côlon Vaccination contre l’hépatite B
l’utérus (n = 8043) (n = 1689) (n = 13249)
Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2
(variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 +
démographiques variables démographiques variables démographiques variables démographiques variables
et proxy de sociales) et proxy de sociales) et proxy de sociales) et proxy de sociales)
besoins) besoins) besoins) besoins)
Fauteuil roulant (FR) 0,145** 0,114** 0,253*** 0,241*** 0,267*** 0,250*** 0,180*** 0,195***
Référence : pas de (0,0591) (0,0561) (0,0686) (0,0698) (0,0523) (0,0555) (0,0640) (0,0668)
limitations motrices
Limitations motrices 0,0868*** 0,0440** 0,0470** 0,0253 0,131*** 0,119*** 0,0139 0,0153
pas FR
Référence : pas de ( 0,0201) (0,0191) (0,0197) (0,0202) (0,0399) (0,0436) (0,0230) (0,0239)
limitations motrices
Limitations cognitives 0,0886*** 0,0443** 0,0719** 0,0541* 0,151*** 0,129** 0,0195 0,00980
Référence : pas de (0,0238) (0,0201) (0,0305) (0,0279) (0,0579) (0,0583) (0,0248) (0,0260)
limitations cognitives
Limitations visuelles 0,115** 0,105** 0,00271 0,0113 0,0812 0,0604 0,161*** 0,170***
Référence : pas de (0,0451) (0,0467) (0,0336) (0,0318) (0,0780) (0,0826) (0,0392) (0,0389)
limitations visuelles
Limitations auditives 0,0322 0,0190 0,0185 0,0081 0,00069 0,0038 0,00890 0,0183
Référence : pas de (0,0296) (0,0283) (0,0339) (0,0319) (0,0661) (0,0693) (0,0362) (0,0372)
limitations auditives
Note de lecture : les femmes déclarant être en fauteuil roulant ont une probabilité de recours au dépistage du cancer du col de l’utérus réduite de 14,5 points par rapport
aux femmes sans limitation motrice à âge, autres limitations et proxys de besoins de dépistages équivalents. Écarts-types robustes entre parenthèses. *** : significatif
au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.
+ Models
Tableau 6
Régressions logistiques du recours aux soins préventifs en fonction de la reconnaissance administrative du handicap.
Dépistage du cancer du col de Mammographie Dépistage du cancer du côlon Vaccination contre l’hépatite B
l’utérus (n = 5755) (n = 1689) (n = 13 249)
(n = 8043)
Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2 Modèle 1 Modèle 2
(variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 + (variables (modèle 1 +
démographiques variables démographiques variables démographiques variables démographiques variables
et proxy de sociales) et proxy de sociales) et proxy de sociales) et proxy de sociales)
besoins) besoins) besoins) besoins)
Reconnaissance 0,137*** 0,0694*** 0,0675*** 0,0335 0,142*** 0,110** 0,0425** 0,0385*
administrative
Référence : pas de (0,0203) (0,0203) (0,0211) (0,0218) (0,0430) (0,0479) (0,0182) (0,0212)
reconnaissance
AAH 0,167*** 0,07033** 0,0925** 0,0460 0,192*** 0,152* 0,0915*** 0,0874***
Référence : pas de (0,0001) (0,0415) (0,0471) (0,0446) (0,0665) (0,0787) (0,0311) (0,0331)
reconnaissance
Pension d’invalidité 0,0441* 0,0313 0,0160 0,0250 0,0450 0,0281 0,0125 0,0172
Référence : pas de (0,0995) (0,280) (0,0293) (0,0286) (0,0870) (0,0870) (0,0304) (0,0315)
reconnaissance
Rente d’incapacité 0,00445 0,0145 0,0032 0,0158 0,124 0,157 0,0124 0,0122
Référence : pas de (0,940) (0,830) (0,0781) (0,0877) (0,109) (0,101) (0,0598) (0,0604)
reconnaissance
Autres reconnaissances 0,0438 0,0241 0,0189 0,0235 0,0513 0,0651 0,0166 0,0172
Référence : pas de (0,137) (0,368) (0,0311) (0,0303) (0,0789) (0,0847) (0,0332) (0,0348)
reconnaissance
Note de lecture : les femmes déclarant bénéficier de l’AAH ont une probabilité de recours au dépistage du cancer du col de l’utérus réduite de 16,7 points par rapport
aux femmes sans reconnaissance administrative de handicap à âge, nombre de limitations et proxys de dépistage et score de limitations fonctionnelles équivalents.
Écarts-types robustes entre parenthèses. *** : significatif au seuil de 1 % ; ** : significatif au seuil de 5 % ; * : significatif au seuil de 10 %.
4. Discussion mais elles apparaissent également entre les personnes en

situation de handicap selon le motif de reconnaissance
Notre étude met en exergue un différentiel de recours négatif administrative dont elles bénéficient. Plus précisément, on
de 5 à 27 points pour plusieurs soins courants et actes de observe une concentration des inégalités d’accès aux soins
prévention en défaveur des personnes en situation de handicap, courants ou préventifs sur les personnes relevant de l’AAH,
que le handicap soit mesuré avec les limitations fonctionnelles personnes cumulant des revenus encore plus faibles que les
ou par la reconnaissance administrative de handicap, à allocataires des pensions et rentes d’invalidité et ne bénéficiant
l’exclusion des résultats relatifs aux soins ophtalmologiques. pas du statut protecteur de la prise en charge à 100 % des soins
L’interprétation de ces résultats permet de dégager trois liée à la pension d’invalidité.
principaux constats. Le premier concerne la situation sociale Enfin, d’autres facteurs explicatifs des écarts de recours aux
des personnes handicapées. Les statistiques descriptives soins peuvent persister, comme en attestent les résultats obtenus
confirment, dans notre échantillon, ce qui a été décrit par pour tous les soins sur les personnes en fauteuil roulant. La prise
ailleurs en France et dans l’OCDE : les personnes handicapées en compte des variables sociales ne permet pas, dans ce cas,
sont plus exposées au risque de pauvreté, ont fait de réduire les différentiels de recours, probablement liés à
moins d’études et ont un moindre accès à l’emploi d’autres facteurs tels que l’accessibilité aux transports, à la
[30]. D’autres études ont, par ailleurs, montré l’impact des voirie ou l’accessibilité des structures de soins elles-mêmes. . .
inégalités sociales sur le recours aux soins [31,32]. Nos Il y a très peu de données françaises sur l’accès au dépistage
résultats indiquent que ce facteur s’applique également aux des cancers et aucune à notre connaissance sur l’accès aux soins
personnes handicapées : lorsqu’un différentiel d’accès aux dentaires, ophtalmologiques ou gynécologiques des personnes
soins existe pour ces personnes, la prise en compte des variables handicapées. À partir de la même enquête, Bussière et al.
sociales permet de le réduire ou de le faire disparaı̂tre. Ainsi, montrent que les pratiques de dépistage des cancers féminins
pour la majorité des indicateurs de handicap introduits dans (mammographie et frottis cervical) sont sensiblement moins
notre étude, l’écart de recours entre les personnes handicapées fréquentes lorsque l’incapacité augmente [10]. D’autres tra-
et les personnes non handicapées est moins important, voire vaux en cours, non publiés, toujours sur la même enquête,
s’annule, à niveau socioéconomique équivalent. semblent attester de résultats similaires à ceux que nous
Par ailleurs, et c’est un deuxième constat, les disparités trouvons concernant le dépistage du cancer du sein, avec un
d’accès aux soins ne sont pas seulement observables entre accès réduit à la mammographie pour les femmes souffrant de
personnes en situation de handicap et celles qui ne le sont pas, limitations fonctionnelles sévères par rapport à celles souffrant
+ Models
seulement de légères limitations. Un deuxième travail en cours handicap dans l’enquête HSM peuvent en effet induire une
fait état de moindres taux de recours au dépistage des cancers dispersion des poids et ainsi une surreprésentation de cette
(côlon, sein et col de l’utérus) chez les personnes âgées les plus population après application de la pondération. Pour limiter
dépendantes [33]. cette dispersion des poids, les concepteurs de l’enquête ont
Nos résultats sont également cohérents avec la plupart des décidé de conserver un nombre suffisant de personnes en
études trouvées dans la littérature internationale. Plusieurs « bonne santé » en ne dépassant pas un ratio de poids de tirage
revues concernant des recherches publiées de 1990 à de 10, entre les personnes « en bonne santé » et les personnes
2009 concluent que le dépistage du cancer du sein et du présumées comme les plus handicapées par l’enquête VQS.
cancer du col de l’utérus est réduit chez les femmes présentant La prise en compte des besoins de soins a été délicate à
des incapacités par rapport à celles n’en présentant pas, et qu’il mettre en œuvre à partir des données de l’enquête HSM. En
existe généralement un gradient inverse entre la gravité de effet, les besoins tels qu’ils peuvent être approchés sont trop
l’incapacité, et le taux d’utilisation des services de prévention parcellaires, ne couvrant pas la totalité des situations possibles,
[2,34]. Toutefois, les études proposant des résultats par type de d’une part par manque d’information sur une pathologie, un
handicap ne semblent pas toutes concordantes avec nos propres statut vaccinal ou sérologique, une profession, etc., et d’autre
conclusions. Horner-Johnson, par exemple, compare plusieurs part, parce qu’il est impossible de prendre en compte la part de
types de soins et plusieurs types de handicap, et montre que les subjectivité, probablement importante, inhérente à cette notion
personnes ayant un handicap physique, cognitif ou cumulant de besoin. Ainsi, dans notre approche du besoin de vaccination
plusieurs types de handicap ont une plus grande probabilité contre l’hépatite B, nous intégrons dans la définition l’ensemble
d’avoir des problèmes d’accès aux soins que les personnes avec des immigrés alors que seuls ceux qui viennent de pays à forte
des troubles auditifs, mais que les personnes avec des endémicité ont véritablement un besoin de vaccination, de la
limitations visuelles sont celles qui souffrent le plus de même façon que tous les professionnels du travail social ne sont
disparités d’accès [35]. Toutefois, l’ensemble des études pas concernés par cette vaccination.
identifiées se focalisent sur l’impact de la sévérité des Toutefois, la comparaison avec et sans ajustement des
limitations ou des restrictions d’activités sur l’accès aux soins, besoins donne des résultats très similaires. Deux hypothèses
mais aucune n’interroge les potentielles disparités en fonction peuvent alors être avancées : soit il n’y a pas de différences de
de la reconnaissance administrative de ces personnes. besoins entre personnes handicapées et non handicapées, soit
Cette étude comporte des limites inhérentes à ce type les besoins sont mal pris en compte par nos variables. Compte
d’enquête. Les analyses du recours aux soins ou à la prévention tenu des données de la littérature, la première hypothèse est peu
sont basées sur les déclarations des enquêtés qui ne sont pas vraisemblable. Les besoins de soins des personnes handicapées
exemptes de biais potentiels (de mémoire, d’incompréhension semblent effectivement augmentés, mais varient fortement
de la question posée mais aussi de désirabilité sociale). selon le type de handicap et le type de soins [2]. Il est donc
L’ampleur de ce biais peut être importante, ainsi qu’en possible que notre population d’étude qui agrège tous les types
témoigne l’écart de plus de 20 points constaté entre les de handicap ne permette pas de les mettre en évidence. Par
déclarations des femmes enquêtées sur le dépistage du cancer ailleurs, les difficultés de prise en compte des besoins ainsi que
du col de l’utérus et le recours objectivé par les données de les résultats similaires avec et sans ajustement rendent la
l’Assurance maladie : 58,7 % chez les femmes âgées de 25 à seconde hypothèse plus vraisemblable. Sous l’hypothèse de
65 ans dans les données de l’Assurance maladie versus 80 % besoins accrus pour les personnes en situation de handicap, on
dans les enquêtes HSM et baromètre santé [36]. Ce même biais aurait pu s’attendre à un accès aux soins supérieur de ces
de désirabilité sociale est probable aussi pour le dépistage du personnes. Les écarts de recours que nous observons peuvent
cancer du côlon, pour lequel la probabilité de recours déclarée ainsi être identifiés comme des écarts minimum qui ne
dans l’enquête Handicap-Santé-Ménages est de 40 % quand pourraient que se creuser si les besoins de soins étaient mieux
une étude de 2012 indique qu’en France le taux de dépistage pris en compte. Dans ces circonstances, à besoins de soins
peine à dépasser 30 %, bien en deçà du taux minimum européen équivalents, un différentiel de soins négatif aurait potentiel-
« acceptable » de 45 % [37]. lement pu être identifié pour les soins ophtalmologiques, tandis
De même, les indicateurs de handicap déclaré ne sont pas que les différentiels d’accès aux autres soins analysés d’ores et
exempts de biais. Il est possible que l’ampleur de ce biais soit déjà négatifs se seraient accrus.
également variable en fonction de la nature du handicap, avec Enfin, nos résultats reposent sur des données de 2008,
un écart potentiellement plus important sur les questions de antérieurs à la crise économique, et ne prennent donc pas en
santé mentale pour lesquelles la compréhension et le ressenti de compte les conséquences de cette crise sur la population des
la personne peuvent déformer les réponses apportées, personnes handicapées, déjà en situation de fragilité écono-
davantage que pour les questions de limitations motrices par mique. Toutefois, et malgré les recommandations de plusieurs
exemple. Ainsi, les résultats relatifs aux indicateurs de santé rapports sur la période, peu de mesures ont été prises visant à
mentale approchés par les limitations fonctionnelles cognitives améliorer l’accès aux soins des personnes en situation de
doivent-ils être interprétés avec une certaine prudence. handicap [5,30]. Il est donc probable que le différentiel d’accès
Des biais relatifs à l’échantillonnage sont également lié à la situation sociale se soit encore creusé depuis.
possibles. Certaines populations non identifiées dans l’enquête Divers leviers d’actions publiques sont envisageables au
de filtrage VQS comme étant handicapées mais révélant un regard des résultats de cette étude. Le niveau social est un des
+ Models
déterminants majeurs de l’accès aux soins des personnes 5. Conclusion

handicapées et non handicapées. Ce résultat est d’ailleurs
confirmé par nos analyses sur les bénéficiaires de l’AAH, qui Cette étude met en exergue un différentiel d’accès négatif
sont parmi les personnes handicapées les plus défavorisées et marqué pour les personnes en situation de handicap, pour la
qui ont l’accès aux soins le plus réduit. Ainsi, un levier d’action plupart des soins courants et préventifs. Elle souligne la
permettant de corriger la situation consisterait à tenter de double peine que subissent les personnes handicapées, chez
réduire le « handicap financier » dont sont victimes les qui le cumul d’une situation sociale le plus souvent
personnes en situation de handicap, en réduisant le reste à défavorisée aggrave les difficultés d’accès aux soins
charge qu’elles doivent supporter. L’amélioration de la prise en inhérentes au handicap. Outre une quantification des écarts
charge de leurs dépenses de santé pourrait être envisagée, soit de recours aux soins entre la population en situation de
en uniformisant les plafonds de l’AAH avec ceux de la CMUC, handicap et celle qui ne l’est pas, ce panorama permet en
de manière à ce que les titulaires puissent avoir accès à la outre d’esquisser quelques pistes potentiellement explicati-
CMUC, soit en instaurant une exonération du ticket modérateur ves de ces écarts, parmi lesquelles les problèmes d’accès
pour les personnes qui ont un handicap reconnu, dont les physique aux soins et les caractéristiques socioéconomiques
personnes titulaires de l’AAH ne bénéficient pas pour l’instant, plus défavorables, particulièrement pour les bénéficiaires de
sauf à être admises dans le régime des ALD qui ne prend en l’AAH. Cette étude n’épuise toutefois pas la problématique
charge que les dépenses en relation avec la pathologie de l’accès aux soins des personnes en situation de handicap
exonérante. en France, qui recèle encore de nombreux angles morts,
Un autre constat de notre étude indique des difficultés d’accès notamment sur l’accès aux soins des personnes résidant en
persistantes pour les personnes en fauteuil roulant, même après institution.
prise en compte des variables sociales, laissant supposer
la persistance de problèmes d’accessibilité physique aux soins.
Déclaration de liens d’intérêts
Ce problème d’accessibilité au bâti a en théorie été résolu par un
volet de la loi du 11 février 2005, qui fait obligation aux
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
professionnels de santé de rendre leur cabinet ou leur
établissement accessible à toute personne présentant un Remerciements
handicap, avec un délai de mise en conformité qui est fixé à
2015. Les résultats obtenus sur les données de 2008, soit trois ans Ce travail a été réalisé dans le cadre d’un appel à recherche
après la promulgation de la loi de 2005, laissent encore peu voir lancé par l’institut de recherche en santé publique (IresP) et a
les effets de ce volet, mais il y a lieu d’espérer que dix ans après, bénéficié d’un financement par la Caisse nationale pour la
l’accessibilité aux professionnels de santé a progressé en France. solidarité et l’autonomie (CNSA).
12

+ Models
Annexe A. Caractéristiques des sept populations d’étude selon l’existence ou non d’au moins une limitation fonctionnelle (n = effectifs ; % = % pondérés).
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques Dépistage du cancer Dépistage du Dépistage du Vaccination contre
(n = 14 243) (n = 14 247) (n = 7594) du col de l’utérus cancer du sein cancer du côlon l’hépatite B
(n = 8043) (n = 5755) (n = 1689) (n = 13 249)
Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations
fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles
Sans Avec Sans Avec Sans Avec Sans Avec Sans Avec Sans Avec Sans Avec
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sexe
Homme 4537 (49,7) 2112 (44,7) 4536 (49,6) 2111 (44,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 413 (45,4) 314 (39,3) 4191 (48,9) 1897 (44,5)
S. Pichetti et al. / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2016) xxx–xxx

Femme 4840 (50,3) 2754 (55,3) 4844 (50,4) 2756 (55,4) 4841 (100) 2753 (100) 4884 (100) 3159 (100) 2753 (100) 3002 (100) 448 (54,7) 514 (60,7) 4596 (51,1) 2565 (55,5)
Âge
20–24 ans 823 (12,6) 183 (6,5) 825 (12,7) 183 (6,5) 422 (12,4) 85 (6) 0 (0) 0 (0) 747 (12,1) 162 (5,8)
25–29 ans 778 (12,3) 197 (6) 778 (12,3) 197 (6) 424 (12,7) 104 (5,3) 423 (13,3) 104 (4,7) 702 (11,9) 176 (5,6)
30–34 ans 924 (11,9) 278 (7) 923 (11,9) 278 (7) 499 (12,2) 157 (7,5) 495 (12,7) 156 (6,7) 852 (12) 250 (6,8)
35–39 ans 1212 (14,5) 421 (11,3) 1212 (14,5) 422 (11,3) 614 (14,2) 239 (10,6) 611 (14,8) 236 (9,4) 1145 (14,6) 378 (11,3)
40–44 ans 1315 (13,3) 581 (11,9) 1314 (13,3) 583 (11,9) 685 (12,9) 323 (12,6) 683 (13,5) 321 (10,8) 1234 (13,3) 533 (12,3)
45–49 ans 1383 (12,8) 812 (17,2) 1383 (12,8) 811 (17,2) 699 (12,9) 481 (18,4) 692 (13,4) 481 (16,3) 1305 (13) 751 (17,7)
50–54 ans 1393 (11,4) 1048 (19,2) 1396 (11,4) 1048 (19,2) 730 (11,8) 592 (18,2) 727 (12,3) 587 (16,2) 730 (27) 590 (18,4) 231 (28,1) 180 (20,7) 1334 (11,6) 964 (19,2)
55–59 ans 1549 (11,3) 1346 (20,9) 1549 (11,3) 1345 (20,9) 768 (11) 772 (21,5) 762 (11,5) 766 (18,9) 767 (25,3) 773 (21,7) 255 (27,2) 240 (24,6) 1468 (11,5) 1248 (21,5)
60–64 ans 491 (8,5) 508 (16,9) 493 (18,5) 512 (19,9) 174 (21) 140 (21,1)
65–69 ans 395 (15,4) 456 (16,8) 94 (11,6) 108 (16)
70–74 ans 368 (13,7) 671 (23,2) 107 (12,1) 160 (17,6)
Protection sociale
CMUC 951 (6,3) 806 (12) 949 (6,3) 805 (12) 552 (7,1) 496 (13,3) 523 (6,6) 519 (11,9) 195 (4,3) 301 (5,6) 43 (3,6) 72 (7,2) 884 (6,3) 735 (11,8)
Complémentaire 1724 (11,7) 2123 (31,3) 1726 (11,7) 2124 (31,3) 836 (11,7) 1125 (29,2) 942 (13) 1360 (31,7) 709 (19,2) 1495 (39,7) 210 (17,8) 433 (39,3) 1622 (11,8) 1942 (31,6)
santé avec
exonération
Complémentaire 5922 (75,1) 1456 (48,2) 5927 (75,1) 1457 (48,2) 3099 (75,4) 896 (50,2) 3102 (75,4) 1021 (50,6) 1667 (71,9) 942 (48) 558 (72,8) 254 (47,3) 5556 (75,1) 1361 (49)
santé sans
exonération
Pas de 219 (1,1) 309 (3,8) 218 (1,1) 309 (3,8) 92 (1) 144 (3,3) 97 (1) 164 (3) 68 (1,2) 186 (4) 22 (1,6) 52 (3,7) 202 (1,1) 267 (3,3)
complémentaire
santé avec
exonération
Pas de 561 (5,8) 172 (4,7) 560 (5,8) 172 (4,7) 262 (4,8) 92 (4) 220 (3,9) 95 (2,8) 114 (3,5) 78 (2,6) 28 (4,3) 17 (2,5) 523 (5,8) 157 (4,3)
complémentaire
santé et pas
d’exonération
Situation matrimoniale
En couple dans 6315 (69) 2776 (62,6) 6318 (69) 2778 (62,7) 3221 (69) 1570 (61,4) 3446 (74,6) 1848 (63,6) 1844 (70,1) 1723 (60,5) 656 (77,1) 525 (68,3) 5944 (69,4) 2565 (63,3)
le logement
En couple avec 113 (1,3) 52 (1,3) 113 (1,3) 53 (1,4) 47 (1,2) 27 (1,5) 43 (1,1) 27 (1,3) 20 (0,8) 23 (1) 9 (1,5) 9 (2,3) 102 (1,3) 52 (1,5)
quelqu’un qui
vit à l’extérieur
Niveau de diplôme
Supérieur au Bac 2453 (33,5) 432 (11,1) 2458 (33,6) 433 (11,2) 1387 (36,8) 264 (13) 1326 (35,2) 300 (12,7) 421 (18,7) 200 (8,7) 146 (21) 43 (7,7) 2315 (33,9) 411 (11,6)
Bac 1560 (19,1) 423 (12,8) 1561 (19,1) 423 (12,8) 862 (20,7) 255 (13,4) 741 (17,3) 265 (10,9) 301 (12,2) 176 (6,3) 89 (11,4) 42 (6) 1467 (19) 392 (12,9)
CAP 2608 (26,2) 1338 (32,6) 2607 (26,1) 1339 (32,6) 1109 (20,7) 663 (27,9) 1153 (21,8) 726 (26,7) 559 (21,2) 510 (20,4) 241 (26,7) 185 (25,2) 2449 (26,4) 1233 (32,5)
+ Models
Annexe A (Suite)
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques Dépistage du cancer Dépistage du Dépistage du Vaccination contre
(n = 14 243) (n = 14 247) (n = 7594) du col de l’utérus cancer du sein cancer du côlon l’hépatite B
(n = 8043) (n = 5755) (n = 1689) (n = 13 249)
Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations Limitations
fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles fonctionnelles
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Brevet 620 (5,8) 343 (6,8) 620 (5,8) 344 (6,8) 358 (6,6) 232 (8,2) 383 (7,5) 269 (9,1) 270 (10,4) 227 (7,4) 83 (9,1) 51 (5,6) 573 (5,7) 316 (6,9)
Certificat d’étude 515 (3,7) 524 (8,6) 514 (3,7) 524 (8,6) 287 (4,2) 342 (8,8) 399 (6,3) 469 (11,6) 599 (21,5) 745 (25,5) 152 (16) 219 (25,4) 492 (3,8) 484 (8,7)
Pas de diplôme 1621 (11,7) 1806 (28,2) 1620 (11,7) 1804 (28,1) 838 (11) 997 (28,7) 882 (12) 1130 (29) 603 (16) 1144 (31,7) 150 (15,8) 288 (30,2) 1491 (11,3) 1626 (27,5)

Revenu mensuel par unité de consommation (RUC)
RUC < 861 euros 2295 (17,5) 1919 (31,5) 2290 (17,4) 1916 (31,4) 1263 (19) 1100 (31,6) 1179 (16,7) 1210 (29,5) 593 (15,2) 1054 (26,5) 171 (15,7) 294 (30,4) 2123 (17) 1732 (31,4)
861 < RUC 2377 (24,6) 1382 (29,1) 2376 (24,6) 1385 (29,1) 1212 (24,6) 806 (31) 1234 (24,5) 934 (30,5) 673 (23) 951 (31,5) 191 (19,1) 262 (29,5) 2225 (24,4) 1279 (29,4)
< 1281 euros
1281 < RUC 2342 (28) 939 (21,7) 2346 (28,1) 940 (21,7) 1206 (28) 512 (21,3) 1214 (27,9) 618 (22,7) 673 (26) 593 (23,4) 206 (25,8) 165 (21,3) 2201 (28,3) 874 (21,5)
< 1821 euros
RUC > 1821 euros 2363 (29,9) 626 (17,8) 2368 (29,9) 626 (17,8) 1160 (28,4) 335 (16) 1257 (30,9) 397 (17,4) 814 (35,8) 404 (18,7) 293 (39,4) 107 (18,8) 2238 (30,4) 577 (17,7)
Zones géographiques
Pôle urbain 5115 (52,8) 2902 (53,8) 5114 (52,8) 2902 (53,8) 2672 (53,2) 1671 (55,7) 2678 (52,3) 1907 (55) 1527 (51,8) 1779 (54,6) 477 (56,7) 519 (60,6) 4757 (52,4) 2638 (53,2)
Communes 1670 (17,9) 694 (13,2) 1671 (17,9) 696 (13,3) 854 (17,4) 392 (11,5) 883 (18,3) 464 (12,1) 485 (18) 458 (13,7) 189 (20,2) 131 (13,1) 1589 (18,2) 648 (13,6)
monopolarisées
Communes 591 (5,4) 273 (5,6) 590 (5,4) 273 (5,6) 303 (5,1) 153 (5,5) 311 (5,3) 183 (5,9) 163 (5,4) 176 (5,8) 61 (6,5) 47 (4,8) 547 (5,4) 253 (5,6)
multipolarisées
Communes d’un 488 (5,4) 259 (8,3) 488 (5,5) 257 (8,3) 247 (5,4) 139 (8,3) 251 (5,7) 155 (8,2) 140 (5,9) 144 (6,8) 22 (3,3) 22 (7,7) 468 (5,5) 244 (8,6)
pôle d’emploi
de l’espace
rural
Communes en 50 (0,7) 19 (0,5) 51 (0,7) 19 (0,5) 26 (0,6) 7 (0,4) 28 (0,7) 11 (0,5) 14 (0,6) 17 (0,7) 5 (0,6) 3 (0,3) 46 (0,7) 18 (0,4)
couronne d’un
pôle d’emploi
de l’espace rural
Autres communes 1057 (11,6) 552 (13,6) 1057 (11,6) 553 (13,6) 518 (11,6) 281 (11,9) 519 (11,5) 316 (12,1) 317 (12,9) 300 (12,2) 82 (8,7) 86 (8,8) 1001 (11,7) 508 (13,8)
de l’espace à
dominante rurale
Lyon, Marseille 406 (6,1) 167 (5) 407 (6,1) 167 (5) 221 (6,7) 110 (6,7) 214 (6,2) 123 (6,3) 107 (5,4) 128 (6,3) 25 (4) 20 (4,7) 379 (6,2) 153 (4,9)
et Paris
Source : enquête handicap santé ménages ; DREES-INSEE, France métropolitaine, 2008.
13
14

+ Models
Annexe B. Caractéristiques des sept populations étudiées selon l’existence ou non d’une reconnaissance administrative du handicap (n = effectifs; % = %
pondérés).
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques Dépistage du cancer du Dépistage du cancer du Dépistage du Vaccination contre
(N=14 243) (N=14 247) (N=7 594) col de l’utérus sein cancer du côlon l’hépatite B
(N=8 043) (N=5 755) (N=1 689) (N=13 249)
Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance
administrative administrative administrative administrative administrative administrative administrative
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sexe

Homme 4854 (48,5) 1795 (56,8) 4850 (48,5) 1797 (56,8) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 507 (42,6) 220 (55,9) 4482 (47,9) 1606 (56,3)
Femme 6053 (51,5) 1541 (43,2) 6057 (51,5) 1543 (43,2) 6054 (100) 1540 (100) 6357 (100) 1686 (100) 4420 (100) 1335 (100) 743 (57,4) 219 (44,1) 5745 (52,1) 1416 (43,7)
Âge
20–24 ans 888 (12,2) 118 (4,5) 890 (12,3) 118 (4,5) 468 (11,8) 39 (4,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 804 (11,7) 105 (4)
25–29 ans 854 (11,9) 121 (4,1) 854 (11,9) 121 (4) 477 (12) 51 (3,9) 477 (12,4) 50 (3,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 772 (11,5) 106 (3,8)
30–34 ans 1009 (11,6) 193 (5,7) 1008 (11,6) 193 (5,7) 565 (11,8) 91 (5,5) 561 (12,1) 90 (5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 936 (11,7) 166 (5,2)
35–39 ans 1322 (14,2) 311 (11,5) 1323 (14,2) 311 (11,5) 718 (13,9) 135 (10,9) 714 (14,2) 133 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1243 (14,4) 280 (11,1)
40–44 ans 1487 (13,1) 409 (13) 1486 (13,1) 411 (13) 815 (12,8) 193 (14,5) 812 (13,1) 192 (13,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1391 (13,2) 376 (13,4)
45–49 ans 1674 (13,3) 521 (15,3) 1674 (13,3) 520 (15,2) 933 (13,6) 247 (14,9) 927 (13,9) 246 (13,6) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1586 (13,5) 470 (15,4)
50–54 ans 1760 (12) 681 (19,5) 1760 (12) 684 (19,6) 989 (12,4) 333 (20,1) 985 (12,6) 329 (18,3) 988 (24,7) 332 (23,8) 311 (26,7) 100 (21,7) 1677 (12,2) 621 (19,7)
55–59 ans 1913 (11,7) 982 (26,6) 1912 (11,7) 982 (26,5) 1089 (11,8) 451 (26,1) 1081 (12,1) 447 (23,7) 1089 (23,8) 451 (31) 321 (25,9) 174 (32,9) 1818 (11,9) 898 (27,4)
60–64 ans 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 800 (9,7) 199 (12,9) 803 (19) 202 (18) 255 (21,7) 59 (14,6) 0 (0) 0 (0)
65–69 ans 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 711 (16,2) 140 (11,7) 156 (12,4) 46 (15,9) 0 (0) 0 (0)
70–74 ans 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 829 (16,4) 210 (15,7) 207 (13,3) 60 (14,8) 0 (0) 0 (0)
Protection sociale
CMUC 1317 (6,9) 440 (10,6) 1314 (6,9) 440 (10,6) 827 (7,7) 221 (13) 820 (7,2) 222 (11,8) 377 (4,4) 119 (7,5) 84 (4,4) 31 (4,8) 1235 (6,8) 384 (9,7)
Complémentaire 1919 (11,9) 1928 (53,4) 1917 (11,9) 1933 (53,5) 1045 (12,1) 916 (55,4) 1276 (13,7) 1026 (57,9) 1322 (21,5) 882 (62,8) 359 (19,8) 284 (55) 1808 (12,1) 1756 (53,6)
santé avec
exonération
Complémentaire 6781 (74,2) 597 (27) 6788 (74,3) 596 (26,9) 3735 (74,3) 260 (24,1) 3848 (74,1) 275 (22,3) 2407 (69,1) 202 (21,4) 732 (70,2) 80 (30,2) 6364 (74,3) 553 (28)
santé sans
exonération
Pas de 225 (1,1) 303 (7) 224 (1,1) 303 (7) 116 (1,1) 120 (6) 124 (1,1) 137 (6,6) 136 (1,5) 118 (7,4) 34 (1,8) 40 (5,9) 204 (1,1) 265 (6,6)
complémentaire
santé avec
exonération
Pas de 665 (5,9) 68 (2) 664 (5,9) 68 (2) 331 (4,8) 23 (1,4) 289 (3,9) 26 (1,4) 178 (3,5) 14 (0,9) 41 (3,8) 4 (4,1) 616 (5,8) 64 (2)
complémentaire
santé et pas
d’exonération
Situation matrimoniale
En couple dans 7371 (69) 1720 (53,8) 7373 (69) 1723 (53,9) 4008 (68,7) 783 (52,2) 4404 (73,8) 890 (55,5) 2841 (68,4) 726 (56,6) 907 (75,5) 274 (69,4) 6931 (69,4) 1578 (55,3)
le logement
En couple avec 133 (1,4) 32 (0,7) 133 (1,4) 33 (0,8) 61 (1,2) 13 (0,8) 57 (1,1) 13 (1,4) 35 (0,8) 8 (1,4) 15 (1,8) 3 (0,9) 122 (1,3) 32 (0,8)
quelqu’un qui
vit à l’extérieur
Niveau de diplôme
Supérieur au Bac 2617 (31,8) 268 (10,3) 2622 (31,8) 269 (10,3) 1529 (34,6) 122 (10,7) 1483 (32,7) 143 (11,6) 533 (16,7) 88 (7,7) 167 (18,9) 22 (5,5) 2477 (32,2) 249 (10,6)
Bac 1711 (18,7) 272 (10,8) 1712 (18,7) 272 (10,8) 989 (20,1) 128 (10,9) 869 (16,7) 137 (9,3) 391 (10,9) 86 (6,8) 103 (10,3) 28 (7,5) 1607 (18,7) 252 (10,9)
+ Models
Annexe B (Suite)
Soins dentaires Soins ophtalmologiques Soins gynécologiques Dépistage du cancer du Dépistage du cancer du Dépistage du Vaccination contre
(N=14 243) (N=14 247) (N=7 594) col de l’utérus sein cancer du côlon l’hépatite B
(N=8 043) (N=5 755) (N=1 689) (N=13 249)
Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance Reconnaissance
administrative administrative administrative administrative administrative administrative administrative
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
CAP 3053 (26,9) 893 (29,4) 3052 (26,8) 894 (29,4) 1412 (21,5) 360 (25,2) 1492 (22,4) 387 (24,7) 802 (20,9) 267 (22,2) 313 (26,1) 113 (28,6) 2871 (27) 811 (29,3)
Brevet 739 (5,9) 224 (6,6) 739 (5,9) 225 (6,6) 469 (6,8) 121 (7,5) 522 (7,8) 130 (7,4) 397 (9,8) 100 (6,9) 106 (8,4) 28 (6,4) 685 (5,8) 204 (6,8)
Certificat d’études 676 (4,1) 363 (9,2) 675 (4,1) 363 (9,1) 424 (4,5) 205 (11,2) 608 (6,8) 260 (14,1) 1013 (22,4) 331 (25,1) 266 (17,6) 105 (25,3) 640 (4,1) 336 (9,6)

Pas de diplôme 2111 (12,7) 1316 (33,8) 2107 (12,7) 1317 (33,7) 1231 (12,5) 604 (34,5) 1383 (13,7) 629 (33,1) 1284 (19,4) 463 (31,3) 295 (18,6) 143 (26,8) 1947 (12,2) 1170 (32,8)
Revenu mensuel par unité de consommation (RUC)
RUC < 861 euros 2917 (18,5) 1297 (33,1) 2910 (18,4) 1296 (33,1) 1759 (20,1) 604 (34,2) 1748 (18) 641 (33,2) 1196 (17,3) 451 (29,9) 308 (18) 157 (33) 2701 (18,1) 1154 (31,9)
861 < RUC 2733 (24,9) 1026 (30,7) 2733 (24,8) 1028 (30,7) 1524 (25,3) 494 (31,1) 1621 (25,1) 547 (31,6) 1167 (24,6) 457 (33,2) 310 (20,9) 143 (28,5) 2567 (24,7) 937 (31,1)
< 1281 euros
1281 < RUC 2667 (27,6) 614 (20,4) 2671 (27,7) 615 (20,4) 1436 (27,3) 282 (22,1) 1512 (27,3) 320 (22,3) 1007 (25,5) 259 (22,3) 289 (25,2) 82 (19,6) 2513 (27,8) 562 (20,7)
< 1821 euros
RUC > 1821 euros 2590 (29,1) 399 (15,8) 2593 (29,1) 401 (15,9) 1335 (27,3) 160 (12,6) 1476 (29,6) 178 (12,9) 1050 (32,6) 168 (14,5) 343 (35,9) 57 (18,9) 2446 (29,5) 369 (16,3)
Zones géographiques
Pôle urbain 6085 (53) 1932 (52,2) 6081 (52,9) 1935 (52,2) 3443 (53,6) 900 (51,9) 3603 (52,8) 982 (52,2) 2546 (52,7) 760 (51,9) 728 (57,6) 268 (58,4) 5668 (52,6) 1727 (50,8)
Communes 1866 (17,4) 498 (15,2) 1869 (17,4) 498 (15,2) 1020 (16,7) 226 (14,5) 1093 (17,5) 254 (14,9) 729 (16,9) 214 (15,3) 246 (18,6) 74 (16,7) 1778 (17,7) 459 (15,7)
monopolarisées
Communes 691 (5,4) 173 (5,7) 690 (5,4) 173 (5,7) 373 (5,1) 83 (7,2) 405 (5,3) 89 (7) 274 (5,5) 65 (6,1) 82 (6,1) 26 (5,4) 634 (5,4) 166 (6,1)
multipolarisées
Communes 564 (5,8) 183 (7,1) 563 (5,8) 182 (7) 300 (5,7) 86 (7,6) 313 (6) 93 (7,5) 207 (5,9) 77 (8,3) 32 (4,4) 12 (4,2) 542 (5,9) 170 (7,3)
appartenant à un
pôle d’emploi de
l’espace rural
Communes en 53 (0,7) 16 (0,7) 54 (0,7) 16 (0,7) 27 (0,6) 6 (0,4) 31 (0,7) 8 (0,5) 23 (0,6) 8 (0,6) 7 (0,5) 1 (0,2) 48 (0,7) 16 (0,8)
couronne d’un
pôle d’emploi de
l’espace rural
Autres communes 1202 (11,8) 407 (13,7) 1203 (11,8) 409 (13,7) 628 (11,6) 171 (12,3) 648 (11,5) 187 (12,4) 474 (12,9) 143 (11,1) 121 (8,5) 47 (10,7) 1137 (11,9) 372 (13,8)
de l’espace à
dominante rurale
Lyon, Marseille 446 (6) 127 (5,5) 447 (6) 127 (5,5) 263 (6,7) 68 (6) 264 (6,2) 73 (5,6) 167 (5,6) 68 (6,6) 34 (4,1) 11 (4,4) 420 (6) 112 (5,6)
et Paris
Source : enquête handicap santé ménages ; DREES-INSEE, France métropolitaine, 2008.
15
+ Models
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4 S. Pichetti et al. / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique xxx (2016) xxx–xxx

2.4.1. Les besoins de soins 2.5. Méthodes statistiques

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Personnes âgées de 20 à 59 ans Personnes âgées de 25 à 64 ans Personnes âgées de 50 à 74 ans

Le dépistage du cancer du sein

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4. Discussion mais elles apparaissent également entre les personnes en

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déterminants majeurs de l’accès aux soins des personnes 5. Conclusion

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Références [20] Pascal J, Libeau B, Ballereau F, Lombrail P. Inégalités sociales et accès

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