RESERVE AU MEDECIN CONSEIL

AP6
Favorable : DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE ‫ﻣﻄﻠﺐ ﻟﺘﺤﻤﻞ ﻣﺼﺎرﻳﻒ‬
Prise en charge du traitement par lithotripsie LITHOTRIPSIE EXTERNE ‫ﺗﻔﺘﻴﺖ اﻟﺤﺼﻰ ﺑﺎﻟﺼﺪى‬
Côté droit gauche
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ‫ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬

Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ‫ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط‬

Identifiant unique ou ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ‬

Défavorable : Numéro d’assuré social ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
Motifs :
…………………………………………………………………………………… L’ASSURE SOCIAL ‫اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‬
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… PRENOM :....................................................................................................... : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
…………………………………………………………………………………… NOM :............................................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬
……………………………………………………………………………………
ADRESSE : ...................................................................................................: ‫ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ‬
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
TELEPHONE : : ‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‬
Observations :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… LE BENEFICIAIRE ‫اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ‬
…………………………………………………………………………………… ‫ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
L’ASSURE SOCIAL
…………………………………………………………………………………… ‫ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ‬
LE CONJOINT
……………………………………………………………………………………
L’ENFANT* *‫ﺍﻹﺒﻥ‬
L’ASCENDANT** **‫ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ‬
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc ‫إﻟﺦ‬... 3 = ‫ اﻟﺜﺎﻟﺚ‬،2 = ‫ اﻟﺜﺎﻧﻲ‬،1 = ‫*اﻹﺑﻦ اﻷول‬
** Le père = 1, la mère = 2 2 = ‫ ﺍﻷﻡ‬،1 = ‫**ﺍﻷﺏ‬
Date : ..…../..…../…… signature PRENOM :........................................................................................................ : ‫ﺍﻻﺴﻡ‬
NOM :.......................... ................................................................................. : ‫ﺍﻟﻠﻘﺏ‬

DATE DE NAISSANCE :‫ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ‬

SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ‫ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬

 Lithiase actuelle
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL
- Explorations :
Je soussigné docteur : ……………………………………………………….…… Radiologiques Echographie UIV
…………………………………………………………………………………
Exerçant en tant que : ………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………
à ……………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Code conventionnel
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- Lithiase
Certifie que l’état de santé de Mr (me) :………………………………………..… Nombre localisation(s) taille (s)
……………………............................ ………………
Identifiant unique ou numéro d’assuré social : ……………………............................ ………………
……………………............................ ………………
nécessite un traitement par lithotripsie portant sur

Côté droit gauche - Degré de retentissement

Cavité modérément dilatée , très dilatée Rein non fonctionnel

Siège : …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Antécédents lithiasiques : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Siège de la lithiase Traitement appliqué Date du traitement Résultat …………………………………………………………………………………

…………………….... ……………………... …………………... ………………

…………………….... ……………………... …………………... ……………… Ce traitement est impérativement justifié par l’état de santé de ce patient.

…………………….... ……………………... …………………... ………………

…………………….... ……………………... …………………... ………………
……..le,…………………

CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN

Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.