08.02.

2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

Official reprint from UpToDate®   
www.uptodate.com ©2016 UpToDate®

Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

Authors Section Editor Deputy Editor

Michael Emmett, MD Richard H Sterns, MD John P Forman, MD, MSc
Biff F Palmer, MD

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Jan 2016. | This topic last updated: Jan 05, 2015.
INTRODUCTION — Diarrhea can cause a variety of fluid volume, acid­base, and electrolyte abnormalities. The
alterations in serum chemistries that can occur, their etiologic mechanisms, and the issues related to diagnosis
and treatment are reviewed in this topic.

FLUID AND ELECTROLYTE CONTENT OF NORMAL STOOL — The composition of normal stool must be
known in order to understand the consequences of diarrhea:

● Normal stool has an alkaline pH.

● Sodium and potassium salts are the primary stool solutes. The sodium plus potassium concentration in stool
usually ranges between 130 and 150 meq/L. Other cations, such as calcium and magnesium, are present at
much lower concentrations.

● The main inorganic stool anions are bicarbonate (about 30 meq/L), chloride (about 10 to 20 meq/L), and a
small amount of phosphate and sulfate.

● Various organic acid anions (eg, propionate and butyrate, about 80 to 90 meq/L) account for most of the
anions in normal stool [1­4].

Organic acid anions represent "decomposed bicarbonate" and "potential bicarbonate." When bicarbonate
salts enter the colon and encounter organic acids, such as lactic and butyric acid, which have been produced
by bacterial fermentation of carbohydrates, the bicarbonate is titrated by the hydrogen ions to form CO2 and
H2O (ie, decomposition of bicarbonate). What remain are sodium and potassium salts of the organic anions.
These organic acid anions also represent "potential bicarbonate" because, if they are absorbed, they will be
converted back to bicarbonate by the body. Thus, losing these organic anions in the stool as sodium or
potassium salts has the same physiologic effect as losing sodium or potassium bicarbonate.

● Stool water osmolality is similar to the osmolality of serum (approximately 300 mOsm/kg). Although the
stomach is capable of maintaining an osmotic gradient, more distal segments of the bowel are permeable to
water, and therefore, the luminal contents have osmotically equilibrated with the serum by the time the fluid
has passed the ligament of Treitz [1­4].

It should be emphasized that, normally, only about 100 mL of water is excreted in the stool each day. Thus,
despite the high stool electrolyte concentrations, only about 4 meq of sodium and 9 meq of potassium are lost in
normal stool each day, and the total daily loss of bicarbonate plus organic acid anions is only about 11 meq/day
[1,2,4].

FLUID, ELECTROLYTE, AND NON­ELECTROLYTE CONTENT OF DIARRHEA — When diarrhea develops,
stool osmolality remains similar to serum (about 300 mOsm/L). Depending upon the etiology of the diarrhea,
osmotically active solutes in diarrheal stool may be electrolytes, magnesium salts, phosphate salts, and
carbohydrates such as mannitol, sorbitol, or lactulose, the bacterial fermentation products of these substances (ie,
lactic, butyric, acetic acid, and others), large molecules such as polyethylene glycol (PEG), and combinations of
these substances. Some forms of diarrhea may be primarily due to fat malabsorption (ie, steatorrhea); stool
volumes in such patients are generally small but may increase markedly if the steatorrhea is also associated with

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 1/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

carbohydrate malabsorption.

The origin of osmotically active molecules can be endogenous. As examples:

● Cholera toxin or enteropathic E. Coli causes secretory diarrhea by increasing the secretion of sodium,
potassium, chloride, and bicarbonate, and by variably impairing their reabsorption. These ions are then
eliminated with enough water to create stool with an osmolality of about 300 mOsm/L. The diarrhea
generated by Clostridium difficile infection (CDI) can also have a major secretory etiology.

● Certain tumors secrete hormones such as vasoactive intestinal peptide (VIP) that can cause marked
gastrointestinal electrolyte secretion and massive watery diarrhea.

● A mutation in a gastrointestinal chloride­bicarbonate exchanger causes the loss of endogenous chloride and a
chloride­rich diarrhea (congenital chloridorrhea).

The origin of these molecules can also be exogenous. As examples:

● Some carbohydrates are poorly absorbed, such as lactose (in lactase­deficient patients), lactulose, sorbitol,
or mannitol. Ingestion of these sugars generates diarrhea that is relatively electrolyte poor.

● Ingestion of high doses of magnesium or phosphate salts overwhelm gastrointestinal absorptive processes,
thereby causing diarrhea in which the major osmotically active agent is the ingested salt.

ACID­BASE, ELECTROLYTE, AND VOLUME ABNORMALITIES ASSOCIATED WITH
DIARRHEA — Common derangements that can result from diarrhea include the following:

● Hypovolemia, which can result in reduced glomerular filtration rate (see 'Hypovolemia' below)

● Metabolic acidosis (see 'Metabolic acidosis' below)

● Hypokalemia (see 'Hypokalemia' below)

Less commonly, the following abnormalities may be seen:

● Hypernatremia (see 'Hypernatremia' below)

● Metabolic alkalosis (see 'Metabolic alkalosis' below)

Hypovolemia — Because stool water is relatively isotonic and typically electrolyte­rich, large­volume diarrhea can
generate marked volume depletion. Volume depletion will stimulate ADH secretion, and if excessive quantities of
water are ingested, hyponatremia may develop. (See "Causes of hyponatremia in adults".)

The treatment of severe hypovolemia is discussed in detail elsewhere. (See "Treatment of severe hypovolemia or
hypovolemic shock in adults".)

Metabolic acidosis — The most common acid­base disorder that develops in patients with diarrhea is metabolic
acidosis. Although some bicarbonate is present in stool, it is usually the loss of salts of organic acid anions (eg,
propionate and butyrate) that is the most important cause of metabolic acidosis in patients with diarrhea. The loss
of large quantities of Na or K salts of organic acid anions (which represent potential bicarbonate) is physiologically
equivalent to losing large quantities of Na or K bicarbonate. Because potential bicarbonate usually exceeds actual
bicarbonate in diarrheal stool, the stool pH can be acidic. Thus, stool pH is generally of little importance in the
determination of how diarrhea will impact systemic acid­base balance. A better index is the difference between the
concentration of stool sodium plus potassium and the concentration of stool chloride Cl; this difference
approximates the concentration of stool bicarbonate plus organic acid anion salts (potential bicarbonate).

Diarrhea caused by cholera is more commonly associated with high stool bicarbonate concentrations; the high
volume of sodium bicarbonate­rich intestinal secretions occurs together with poor oral intake. Diminished oral
intake limits carbohydrate delivery to the colon and thereby reduces the generation of bacterial fermentation

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 2/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

products.

In addition to the loss of potential and actual bicarbonate salts, several other factors can contribute to the
metabolic acidosis that develops in patients with diarrhea:

● Hypovolemia will reduce the glomerular filtration rate and accelerate renal salt reabsorption. The resulting
decrease in sodium delivery to the distal tubule can impair renal acid excretion. (See "Overview and
pathophysiology of renal tubular acidosis and the effect on potassium balance" and 'Evaluating the renal
response to metabolic acidosis in patients with diarrhea' below.)

● Severe hypovolemia reduces tissue perfusion and can generate a lactic acidosis. (See "Causes of lactic
acidosis".)

● If the diarrhea is associated with prolonged anorexia and fasting, ketoacidosis may develop. (See "Fasting
ketosis and alcoholic ketoacidosis".)

Serum anion gap in patients with metabolic acidosis due to diarrhea — Patients with large­volume
diarrhea who lose a large amount of bicarbonate and potential bicarbonate (eg, propionate, butyrate, citrate) will
generally develop a normal anion gap (ie, hyperchloremic) acidosis. (See "Approach to the adult with metabolic
acidosis".)

However, severe diarrhea with volume depletion can also cause a high anion gap acidosis as a result of the
following [5,6]:

● Lactic acidosis, which can result from decreased tissue perfusion when severe hypovolemia develops

● Hyperphosphatemia, which can result from the combination of a reduced glomerular filtration rate and
acidemia­induced release of intracellular phosphate into the extracellular fluid

● Increased serum albumin concentration, which can result from hemoconcentration; negative charges on
albumin constitute a large part of the anion gap, and therefore, the higher albumin concentration elevates the
anion gap

Thus, in patients with diarrhea, the fall in the serum bicarbonate concentration may be partially balanced by a rise
in chloride concentration and partially by a rise of the anion gap [6]. (See "The Δanion gap/ΔHCO3 ratio in patients
with a high anion gap metabolic acidosis".)

Evaluating the renal response to metabolic acidosis in patients with diarrhea — The normal renal
response to metabolic acidosis is to increase acid excretion. Initially, urine pH falls, and titratable acid excretion
increases. If the acidosis persists, then urine ammonia synthesis and excretion also increase. In general, if the
metabolic acidosis persists for more than several days, the ammonia excretory response to metabolic acidosis is
greater than the increase in titratable acid. (See "Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis", section on
'Brief overview of renal acid excretion'.)

If renal function and renal perfusion are normal, then the kidney can largely compensate for major losses of
bicarbonate and potential bicarbonate that occur in patients with diarrhea. However, if the diarrhea generates
hypovolemia, this will simultaneously reduce glomerular filtration and markedly enhance proximal renal tubule
sodium and chloride reabsorption. The resulting decrease in distal tubule sodium chloride delivery reduces renal
acid secretion and excretion. (See "Overview and pathophysiology of renal tubular acidosis and the effect on
potassium balance".)

The renal response to metabolic acidosis in patients with diarrhea can be evaluated by measuring the changes in
creatinine concentration, the urine pH, and the urine sodium concentration. Sometimes, calculation of the urine
anion or osmolal gap can be helpful. (See 'Urine pH and urine ammonium and sodium concentrations' below.)

Urine pH and urine ammonium and sodium concentrations — Acute metabolic acidosis should
normally increase distal tubule hydrogen ion secretion and reduce urine pH below 5.5. This does not occur in
http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 3/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

patients with distal (type 1) renal tubular acidosis. However, an appropriate and normal response to chronic
metabolic acidosis is a major increase in urine ammonium excretion, and this increases the urine pH. Chronic
metabolic acidosis (and hypokalemia) increases renal tubule cell ammonia generation, and then diffusion of the
ammonia (NH3) into the tubular lumen will drive the following reaction to the right, generating ammonium (NH4)
and increasing the urine pH:

 NH3  +  H+   <—>   NH4+

Thus, a relatively high urine pH does not necessarily indicate the existence of a renal acidification defect. (See
"Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis", section on 'Urine anion gap'.)

If the urine pH is relatively high (greater than 5.5) in a patient with diarrhea and metabolic acidosis, measurement
or estimation of urine ammonium excretion can be used to determine whether or not the renal response is
appropriate. The urine anion gap or the urine osmolal gap is used to estimate the urine ammonium concentration. A
high urine ammonium concentration is consistent with a normal renal response to metabolic acidosis, despite a
high urine pH. (See "Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis".)

If the renal response to metabolic acidosis is inadequate, then the urine sodium concentration should be
measured. If it is less than 25 meq/L, inadequate distal sodium chloride delivery due to hypovolemia may be the
cause of inadequate renal distal tubule acid secretion and excretion. The evaluation of renal acidification should be
repeated after volume status has been restored.

Hypokalemia — The potassium concentration in stool water is usually relatively high, and large­volume diarrhea
commonly results in hypokalemia. Hypokalemia can occur with all forms of diarrhea but is especially common with
diarrhea due to cholera, certain pancreatic islet cell tumors (VIPomas), villous adenomas, and laxative abuse
[2,3,7]. Some patients with intestinal pseudo­obstruction secrete large amounts of potassium into the colonic fluid
and develop marked hypokalemia [8]. (See "Causes of hypokalemia in adults", section on 'Increased
gastrointestinal losses'.)

Two common causes of hyperchloremic (ie, normal anion gap) metabolic acidosis and hypokalemia are diarrhea
and renal tubular acidosis (RTA). The hypokalemia of diarrhea is caused by stool potassium loss, while the
hypokalemia of RTA is due to renal potassium loss. Measurement of urinary potassium excretion may help to
distinguish between gastrointestinal and renal losses of potassium (see "Overview and pathophysiology of renal
tubular acidosis and the effect on potassium balance" and "Evaluation of the adult patient with hypokalemia"):

● The hypokalemia that develops in patients with hyperchloremic metabolic acidosis due to renal tubular
acidosis is largely due to renal potassium loss, and the urine potassium concentrations are generally greater
than 25 meq/L.

● In contrast, when hypokalemia is due to gastrointestinal loss, the kidney conserves potassium, and the urine
potassium concentration is typically less than 25 meq/L. One exception to this rule may occur when severe
hypovolemia results in secondary hyperaldosteronism. The urine potassium concentration may then increase
above 25 meq/L. However, under those conditions, the urine volume will be low, and therefore, daily urinary
potassium excretion will be quite low despite the relatively high potassium concentration. The daily
potassium excretion rate can be measured with a 24­hour urine collection or estimated using the urine
potassium­to­creatinine ratio.

Hypernatremia — Diarrhea is sometimes due to the presence of non­electrolyte, osmotically active substances in
the stool, such as carbohydrates or organic anion salts generated by bacterial metabolism of carbohydrates. This
can occur in patients with malabsorption, or after ingestion of nonabsorbable carbohydrates such as mannitol,
sorbitol, or lactulose. In addition, ingestion of other non­carbohydrate, non­electrolyte substances such as
polyethylene glycol (PEG) can also generate diarrhea. These osmotically active substances obligate enough water
to maintain the osmolality of the gastrointestinal lumen and stool at about 300 mOsm/L (ie, similar to serum).

Since the osmolality of stool water in these conditions is largely due to non­electrolytes, the diarrhea represents
http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 4/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

the loss of electrolyte­free water. Large­volume diarrhea due to these mechanisms, with large electrolyte­free
water loss, can generate hypernatremia [1­3,9]. However, the development of hypernatremia is uncommon in such
patients if they have access to water and are able to respond normally to thirst. Hypernatremia may develop in
those who do not experience or respond to thirst normally, such as patients with impaired mental status or infants
who experience thirst but require others to provide fluid intake. (See "Etiology and evaluation of hypernatremia in
adults".)

Metabolic alkalosis — Although uncommon, some patients with diarrhea develop metabolic alkalosis rather than
metabolic acidosis. This occurs in a rare disease called congenital chloride wasting diarrhea (congenital
chloridorrhea). (See 'Congenital chloride wasting diarrhea' below.) It can also develop in patients who chronically
abuse laxatives. (See 'Laxative abuse' below.)

Congenital chloride wasting diarrhea — Metabolic alkalosis and hypokalemia occur in patients with
congenital chloride wasting diarrhea (congenital chloridorrhea). This disorder is due to a mutation in a gene that
encodes an exchange protein, expressed in the ileum and colon, which normally absorbs chloride from the
intestinal lumen and secretes bicarbonate.

The mutation markedly reduces the activity of this chloride­bicarbonate exchanger and results in very high stool
chloride concentrations (>100 meq/L). The stool chloride concentration generally exceeds the sum of the stool
sodium and potassium concentrations. The difference between stool chloride and the sum of sodium and
potassium consists of several cations, including ammonium (NH4) and organic cations. The excretion of chloride
salts of NH4 and organic cations in the stool generates a systemic alkali load and results in metabolic alkalosis
[10,11]. These patients also become hypokalemic and potassium depleted because they lose potassium in the
urine. The mechanism of urinary potassium loss in this disorder is similar to that responsible for the loss of urine
potassium that occurs with vomiting and other gastric fluid losses. (See "Causes of hypokalemia in adults",
section on 'Upper gastrointestinal losses'.)

The etiology and treatment of this disorder are discussed in greater detail elsewhere. (See "Overview of the
causes of chronic diarrhea in children", section on 'Congenital chloride diarrhea'.)

Laxative abuse — Chronic laxative abuse can produce chronic hypovolemia and hypokalemia. Such patients
may develop metabolic acidosis, metabolic alkalosis, or have no systemic acid­base disorder [12­14].

When metabolic alkalosis develops, it is probably generated by the combination of severe hypokalemia, potassium
depletion, and hypovolemia. Hypokalemia generates and maintains metabolic alkalosis via a number of
mechanisms (see "Potassium balance in acid­base disorders"):

● Hypokalemia causes a shift of potassium from the intracellular fluid (ICF) to the extracellular fluid (ECF) and
simultaneous movement of hydrogen ions from the ECF into the ICF. This produces a relative intracellular
acidosis (including acidification of the cells of the proximal and distal tubules) and increases the extracellular
bicarbonate concentration.

● Intracellular acidosis in proximal tubule cells increases ammonia generation and secretion into the renal
tubule.

● Intracellular acidosis in distal tubule cells stimulates hydrogen ion secretion, which increases renal excretion
of both titratable acid and ammonium. Hydrogen ion secretion causes bicarbonate reabsorption and
bicarbonate generation (figure 1).

● Hypokalemia also increases distal tubule acidification by stimulating hydrogen­potassium exchange via the
distal tubule H­K­ATPase exchanger, which reabsorbs and thereby conserves potassium when it secretes
hydrogen ions (figure 1) [15].

● Although several reports hypothesize that severe hypokalemia may produce an acquired form of intestinal
chloridorrhea, this remains unproven [11]. (See 'Congenital chloride wasting diarrhea' above.)

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 5/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

Another important consideration is that a patient who surreptitiously ingests laxatives may also be surreptitiously
taking diuretics, which can generate metabolic alkalosis.

Thus, occult, or surreptitious, laxative abuse should be considered when patients present with unexplained
hypokalemia. Their acid­base status may be normal, or they may have a metabolic acidosis (usually
hyperchloremic) or a metabolic alkalosis. (See "Evaluation of the adult patient with hypokalemia".)

If the laxative contains magnesium salts, then hypermagnesemia may develop. Magnesium­induced diarrhea can
occasionally develop in patients who ingest magnesium­rich antacids or food supplements [9,14]. (See "Factitious
diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and management".)

If surreptitious laxative­related diarrhea is suspected, stool and/or urine can be analyzed for laxatives. However,
the assays for senna and bisacodyl, two common ingredients in readily available laxatives, are unreliable [16].
Although a room search for laxatives (and diuretics) can be diagnostic, it is a procedure which raises significant
legal and ethical issues. (See "Factitious diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and management", section
on 'Evaluation'.)

TREATMENT — The treatment of diarrhea and the common, associated acid­base and electrolyte abnormalities
are discussed in other topics:

● Treatment of diarrhea (see "Approach to the adult with acute diarrhea in resource­limited countries" and
"Approach to the adult with acute diarrhea in resource­rich countries" and "Oral rehydration therapy")

● Treatment of hypovolemia (see "Treatment of hypovolemia (dehydration) in children" and "Maintenance and
replacement fluid therapy in adults" and "Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults")

● Treatment of metabolic acidosis (see "Approach to the child with metabolic acidosis" and "Approach to the
adult with metabolic acidosis")

● Treatment of hypokalemia (see "Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults")

SUMMARY

● Knowledge of the composition of normal stool water and of diarrheal stool water is necessary to understand
the impact of diarrhea on body fluids, electrolytes, and acid­base status. (See 'Fluid and electrolyte content
of normal stool' above and 'Fluid, electrolyte, and non­electrolyte content of diarrhea' above.)

● Common derangements that can result from diarrhea include the following (see 'Acid­base, electrolyte, and
volume abnormalities associated with diarrhea' above):

• Hypovolemia, which, if combined with excessive water ingestion, can result in hyponatremia (see
'Hypovolemia' above)

• Metabolic acidosis, usually with a normal anion gap (see 'Metabolic acidosis' above)

• Hypokalemia (see 'Hypokalemia' above)

● Less commonly, the following abnormalities may be seen in patients with diarrhea (see 'Acid­base,
electrolyte, and volume abnormalities associated with diarrhea' above):

• Hypernatremia, which can occur in patients with electrolyte­poor diarrhea who do not experience or
respond to thirst normally (see 'Hypernatremia' above)

• Metabolic alkalosis, which can be seen in patients with congenital chloride wasting diarrhea and in
some patients who chronically abuse laxatives (see 'Metabolic alkalosis' above)

● The treatment of diarrhea and the common, associated acid­base and electrolyte abnormalities are discussed
elsewhere. (See "Approach to the adult with acute diarrhea in resource­limited countries" and "Approach to

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 6/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

the adult with acute diarrhea in resource­rich countries" and "Oral rehydration therapy" and "Treatment of
hypovolemia (dehydration) in children" and "Maintenance and replacement fluid therapy in adults" and
"Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults" and "Approach to the child with metabolic
acidosis" and "Approach to the adult with metabolic acidosis" and "Clinical manifestations and treatment of
hypokalemia in adults".)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Perez GO, Oster JR, Rogers A. Acid­base disturbances in gastrointestinal disease. Dig Dis Sci 1987;
32:1033.
2. Gennari FJ, Weise WJ. Acid­base disturbances in gastrointestinal disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;
3:1861.
3. Steffer KJ, Santa Ana CA, Cole JA, Fordtran JS. The practical value of comprehensive stool analysis in
detecting the cause of idiopathic chronic diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2012; 41:539.
4. Fordtran JS. Speculations on the pathogenesis of diarrhea. Fed Proc 1967; 26:1405.
5. Cieza J, Sovero Y, Estremadoyro L, Dumler F. Electrolyte disturbances in elderly patients with severe
diarrhea due to cholera. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1463.
6. Wang F, Butler T, Rabbani GH, Jones PK. The acidosis of cholera. Contributions of hyperproteinemia, lactic
acidemia, and hyperphosphatemia to an increased serum anion gap. N Engl J Med 1986; 315:1591.
7. Agarwal R, Afzalpurkar R, Fordtran JS. Pathophysiology of potassium absorption and secretion by the
human intestine. Gastroenterology 1994; 107:548.
8. van Dinter TG Jr, Fuerst FC, Richardson CT, et al. Stimulated active potassium secretion in a patient with
colonic pseudo­obstruction: a new mechanism of secretory diarrhea. Gastroenterology 2005; 129:1268.
9. Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. N Engl J Med 1995; 332:725.
10. Wedenoja S, Höglund P, Holmberg C. Review article: the clinical management of congenital chloride
diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:477.
11. EVANSON JM, STANBURY SW. CONGENITAL CHLORIDORRHOEA OR SO­CALLED CONGENITAL
ALKALOSIS WITH DIARRHOEA. Gut 1965; 6:29.
12. Harris RT. Bulimarexia and related serious eating disorders with medical complications. Ann Intern Med
1983; 99:800.
13. Oster JR, Materson BJ, Rogers AI. Laxative abuse syndrome. Am J Gastroenterol 1980; 74:451.
14. Fine KD, Santa Ana CA, Fordtran JS. Diagnosis of magnesium­induced diarrhea. N Engl J Med 1991;
324:1012.
15. Eiam­Ong S, Kurtzman NA, Sabatini S. Regulation of collecting tubule adenosine triphosphatases by
aldosterone and potassium. J Clin Invest 1993; 91:2385.
16. Shelton JH, Santa Ana CA, Thompson DR, et al. Factitious diarrhea induced by stimulant laxatives:
accuracy of diagnosis by a clinical reference laboratory using thin layer chromatography. Clin Chem 2007;
53:85.

Topic 2320 Version 8.0

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 7/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

GRAPHICS

Acid­secreting type A intercalated cells

Transport mechanisms involved in hydrogen secretion and HCO 3 –  and K +
reabsorption in type A intercalated cells, which are present from the late
distal convoluted tubule to the initial portion of the inner medullary collecting
duct. Water within the cell dissociates into H + and OH –  ions. The former are
secreted into the lumen by H­ATPase pumps in the luminal membrane, where
they combine with urinary buffers to generate titratable acid (eg, convert
HPO 4 –2  to H 2 PO 4 – ) and convert NH 3  to NH 4 +. The OH –  ions in the cell
combine with CO 2  to form HCO 3 –  in a reaction catalyzed by carbonic
anhydrase (CA). Driven by their electrochemical concentration gradients,
cellular bicarbonate enters the peritubular capillaries in exchange for
extracellular chloride via Cl­HCO 3  exchangers on the basolateral membrane.
H­K­ATPase pumps, which secrete H + and reabsorb K +, are also present in
the luminal membrane of the type A intercalated cells. The number and
activity of these pumps are increased by K + depletion, suggesting that they
may be important for K + conservation.

Graphic 51361 Version 7.0

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 8/9
08.02.2016 Acid­base and electrolyte abnormalities with diarrhea

Disclosures
Disclosures: Michael Emmett, MD Consultant/Advisory Boards: ZS Pharma [treatment of hyperkalemia (potassium binder, zirconium
silicate)]. Biff F Palmer, MD Nothing to disclose. Richard H Sterns, MD Nothing to disclose. John P Forman, MD, MSc Nothing to
disclose.
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by vetting through a
multi­level review process, and through requirements for references to be provided to support the content. Appropriately referenced
content is required of all authors and must conform to UpToDate standards of evidence.
Conflict of interest policy

http://www.uptodate.com/contents/acid­base­and­electrolyte­abnormalities­with­diarrhea?topicKey=NEPH%2F2320&elapsedTimeMs=0&source=search_resu… 9/9