BORANG PEMERIKSAAN DI TAPAK UNTUK PENILAIAN KEADAAN BANGUNAN

ARKITEKTUR DAN SIVIL

Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Asas cerucuk

Asas cetek
1 Asas
Kemasan
Lantai bawah

Kemasan
Lantai atas

Kemasan
Lantai gantung

Kemasan

Lepaan
Tiang
Cat

Lepaan
2 Struktur
Rasuk Cat
 Tahap Keadaan
2 Struktur Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Struktur
tangga
Kemasan

Jejak

Tangga Luar Riser

Susur tangan

Kekisi

Cat

Kemasan

Lepaan
Dinding luar
Cat

Ornamen

Kemasan

Lepaan

Cat
Parapet
Susur tangan

Kekisi

Cat
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Kerangka
tingkap

Daun tingkap
Tingkap luar
Sistem selak

Cat
3 Exterior Enclosure
Kerangka pintu

Daun pintu
Pintu luar
Sistem selak

Cat & hiasan

Kemasan

Balkoni

Kemasan
Perangkap
lantai

Scupper drain

Koridor Outlet

Susur tangan

Kekisi
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Kemasan

Scupper drain

Bumbung rata Perangkap air

Paving
membrane
Outlet
Struktur
bumbung
Kemasan

Penebat

Flashing

Talang (gutter)

Salur air hujan

Bumbung curam
Talang lurah

Tebar layar
4 Bumbung
Fascia board

Rabung (ridge)

Pepaku (spike)

Siling
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Struktur kanopi

Kanopi Kemasan

Struktur
bumbung
Kemasan

Siling
Lean to roof
Tiang

Alang

Longkang
perimeter

Fixed partition

Demountable

Dinding sesekat Retractable

Compact
cubicles
Partition
tandas
Kemasan

Lepaan
5 Binaan Dalaman Dinding dalam
Cat
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
5 Binaan Dalaman

(2) B

(4) K
Dinding dalam

(3) S
Kerangka pintu

Daun pintu

Pintu dalam Sistem selak

Cat & hiasan

Struktur
tangga

Pelantar

Kemasan

Jejak

Tangga biasa Riser

Susur tangan

Kekisi

Cat

6 Tangga Dalam
Struktur
tangga
Pelantar

Kemasan
6 Tangga Dalam
Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Jejak

Tangga spiral Riser

Susur tangan

Kekisi

Cat

Kemasan

Kerangka siling
7 Siling Siling gantung

Counter top

Almari
8 Lekapan Perabut binaan
dalam

Konkrit

Kemasan
9 Binaan Luar Apron
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
JUMLAH KESELURUHAN

Nota: (1) SB: Sangat Baik (2) B: Baik (3) S: Sederhana (4) K: Kritikal (5) SK: Sangat Kritikal
* Gunakan kertas lain sekiranya ruang tidak mencukupi dan sertakan gambar untuk menunjukkan kerosakan

BUTIRAN PEMERIKSAAN

Nama Projek/Bangunan: No. Blok: Aras: Ruang:

Tarikh:
Masa: (AM/PM)
(hb/bulan/tahun)

Cuaca: Panas / Mendung / Hujab renyai / Hujan lebat (bulatkan yang berkenaan)

Diperiksa oleh:

(Tandatangan)

(Nama penuh)
 BORANG PEMERIKSAAN DI TAPAK UNTUK PENILAIAN KEADAAN BANGUNAN
ELEKTRIK

Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Papan suis
Papan kawalan
lampu
Sistem Pencahayaan
1 Lampu
Pencahayaan dalaman
Soket

Panel

Peranti

Sistem telefon Sistem kabel

Pembumian

Panel utama

Peranti audio
Sistem audio-
visual Peranti visual

Sistem kabel

2 Komukasi
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
2 Komukasi
Panel kawalan
audio

Sistem siaraya Peranti audio

Sistem kabel

Panel kawalan
saluran

Antena
Sistem SMATV
Booster

Sistem kabel

Konvensional
Early streamer
emission
Kabel

Penyambung
Sistem ujian
3 Keselamatan
pelindung kilat
Pembumian

Lepaan

Chamber
 Sistem
3 Keselamatan
pelindung kilat
Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Bilik janakuasa

Janakuasa

Papan suis

Pam minyak
Sistem bekalan
sokongan Tangki minyak

Sistem bateri

Pembumian

Penebat

Papan suis
utama

Sistem voltan Alatubah

tinggi
Pembumian

Bilik papan suis

utama
Papan suis
utama
Bilik papan suis
kecil
Sistem voltan
rendah
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Sistem voltan
rendah Papan suis
kecil

Papan agihan

Suis Bomba

4 Sistem Agihan Panel Kawalan

UPS
Bateri

UPS Sistem kabel

Pembumian

Trunking

Cable tray

Konduit

Riser
Sistem
pendawaian am
Kerb

Fire barrier

Soket

Papan suis

Sistem agihan
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Peranti
Sistem agihan Sistem kabel
mata kuasa
Jejak

Papan suis

Peranti
Sistem kipas
angin
Kipas

JUMLAH KESELURUHAN

Nota: (1) SB: Sangat Baik (2) B: Baik (3) S: Sederhana (4) K: Kritikal (5) SK: Sangat Kritikal
* Gunakan kertas lain sekiranya ruang tidak mencukupi dan sertakan gambar untuk menunjukkan kerosakan

BUTIRAN PEMERIKSAAN

Nama Projek/Bangunan: No. Blok: Aras: Ruang:

Tarikh:
Masa: (AM/PM)
(hb/bulan/tahun)

Cuaca: Panas / Mendung / Hujab renyai / Hujan lebat (bulatkan yang berkenaan)
Diperiksa oleh:
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
(Tandatangan)

(Nama penuh)
 BORANG PEMERIKSAAN DI TAPAK UNTUK PENILAIAN KEADAAN BANGUNAN
MEKANIKAL

Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(5) SK
(1) SB
(2) B

(4) K
(3) S
Tandas
cangkung/
duduk

Urinal

Sinki

Tab mandi
Kelengkapan
sanitari
Tempat basuh
tangan
Pancur air
mandi

Bidet

Paip

Tangki air
dalaman
Paip agihan
dalaman Stop cock
Sistem Kepala paip
1
Perpaipan

Paip
 Sistem Tahap Keadaan
1 Perpaipan Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Bracket

Penyambung
Paip
perkhidma-tan Stop cock

Tangki air
simpanan

Paip air buang

Soil pipe
Sanitary waste Bracket

Perangkap

Pepaipan &
pepasangan

Chiller
Water cooled
Chiller Systems Unit dalaman

Diffuser

Pepaipan &
pepasangan
Unit dalaman
Air Cooled
Chilled System
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Air Cooled Diffuser
Chilled System
Unit condenser

Pepaipan &
pepasangan
Sistem
2 Pendingin Chiller
Udara
Water Cooled
Package Unit dalaman
System
Diffuser

Unit condenser

Indoor unit

Outdoor unit
Air Cooled Split
Unit Perpaipan &
pepasangan

Indoor unit

Outdoor unit
Air Cooled
Multi Split Unit Perpaipan &
pepasangan

Kipas

Sistem
pengubah-
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Ekzos
Sistem
pengubah- Salur udara
suaian keluar
mekanikal
Salur udara
masuk

Perpaipan &
3 Sistem Agihan pepasangan
Sistem bekalan
gas

Paip penebat

Boiler
Sistem bekalan
air panas
Water heater

HOS

Compartment

Hose reel Perpaipan &

pepasangan

Inlet

Sistem pancur
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
HOS

Sistem pancur Perpaipan &

kering pepasangan

Perpaipan &
pepasangan

Sistem pancur HOS

basah

Sprinkler head

Perpaipan &
Sprinkler pepasangan

Sistem Semburan
4 Pencega-han automatik
Kebakaran
Sistem sembur
air
Sistem karbon
dioksida
Sistem
Sistem berhalogen
pemadam api
 Kebakaran

Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Sistem
pemadam api
Sistem pili
Bomba

Sistem
mudahalih

Pengesan api
automatik
Penggera
kebakaran
Penggera
Sistem penunjuk
penggera isyarat
kebakaran
Penggera
manual

Perpaipan &
pepasangan

Tangki air Tangki air

Bomba

Guide rails

Smoke detector
Hoistway
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Hoistway

Kemasan

Butang
pemanggil

Pengudaraan
Kereta lif Pencahayaan
5 Lif
Pintu

Permit

Pelantar

Butang
pemanggil

Entrance Indicator/ hall

lanterns

Platform

Rope cable

Gondola Aksessori
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Gondola

Anak tangga

Kemasan

Susur tangan
Butang
kecemasan
Tanda
Escalator keselamatan
Understep
lighting
6 Elevator
Pelantar

Landasan

Kemasan

Susur tangan
Butang
kecemasan
Travelator
Tanda
keselamatan
Understep
lighting
 Tahap Keadaan
Travelator Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
JUMLAH KESELURUHAN

Nota: (1) SB: Sangat Baik (2) B: Baik (3) S: Sederhana (4) K: Kritikal (5) SK: Sangat Kritikal
* Gunakan kertas lain sekiranya ruang tidak mencukupi dan sertakan gambar untuk menunjukkan kerosakan
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
BUTIRAN PEMERIKSAAN

Nama Projek/Bangunan: No. Blok: Aras: Ruang:

Tarikh:
Masa: (AM/PM)
(hb/bulan/tahun)

Cuaca: Panas / Mendung / Hujab renyai / Hujan lebat (bulatkan yang berkenaan)
Diperiksa oleh:

(Tandatangan)

(Nama penuh)
 BORANG PEMERIKSAAN DI TAPAK UNTUK PENILAIAN KEADAAN BANGUNAN
KERJA LUAR

Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Pintu pagar

Pagar keliling

Tiang

1 Sempadan Pagar perimeter Tapak

Cat

Perparitan

Tembok

Cat jalan

Bitumen

Konkrit
Turapan
Blok bercantum

Konkrit
Jalan dan
2 Dataran Kejat Garisan jalan
Bahu jalan

Lampu

Tiang

Pencahayaan Sistem kabel

 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Pencahayaan

Valve chamber

Meter
Retikulasi Air
3 Paip bekalan Injap udara
Luar

Penutup

Komponen
lurang
Lurang

Paip VCP
Sistem Bentung-
4 Paip kumbahan
an

Penutup

Komponen
Lurang periksa

Kemasan

Plinth
Lantai

Cat

Lepaan

Dinding
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Dinding Bata angin

Sewerage Lepaan
5
Treatment Plant
Cat
Bumbung

Papan suis
kawalan

Lampu

Sistem elektrik & Soket

mekanikal
Pump/motor

Konkrit

Gabion

Rubble Pitching

Crib
6 Tembok Penahan
Turfing

Soil nailing

Tiang

Rasuk

Kekisi

Jejantas
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Susur tangan

Jejantas Scupper drain

Penutup
longkang
Lantai

Lantai

Bumbung

Tempat duduk

Hentian bas Railing

Longkang
perimeter

Tiang

Kerangka
bumbung
Kemasan
bumbung
Lantai
Laluan
berbumbung Longkang
perimeter

Lampu

Papan suis

Bumbung
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Tiang

Dinding

Lantai

Tangga
7 Binaan Luar Astaka
Lampu

Soket

Papan suis

Bumbung

Tiang

Lepaan

Cat

Lantai/ platform
Menara tangki air
Tangga

Tangki air

Perpaipan &
pepasangan

Konkrit

Keluli
Sistem kerangka
tangki air Kayu
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Kemasan
bumbung
Struktur
bumbung

Penebat

Tiang

Anjung kereta Alang

Lantai

Longkang
perimeter

Lampu jalan

Lampu taman/
hiasan
Lampu

Plastik

Kayu

Tong sampah Aluminium

Konkrit

Kayu
Kerusi/ meja
taman

Motor
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Kolam

Air pancut Pancur

Tanda nama

Tanda arah
Tanda arah &
grafik

Papak

Tiang

Tiang bendera Bendera

Trek/ pavement

Trek larian

Kayu

Konkrit
Kotak tanaman

Papan hiasan
8 Landskap Kejur
Struktur pintu
gerbang
Pintu gerbang
8 Landskap Kejur
Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
Tiang

Lampu
Lampu isyarat

Kemasan
bumbung
Struktur
bumbung

Tiang
Gazebo
Lantai

Kerusi

Kemasan

Grating

Tangga

Perangkap lantai

Kolam renang Penutup

longkang

Perabut

Lampu

Peralatan
permainan
Kemasan/
Taman permainan pavement
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
Taman permainan

(2) B

(4) K
(3) S
Kemasan/
pavement
Aksessori

Tiang

Gelanggang Lampu

Cat gelanggang

Pokok

Pokok renek

Longkang

Pagar

Buffer zone Cerun

Landskap
9 Lembut

Sistem saliran

Kerb

Rumput
Padang/ tanaman Rumput tiruan
rumput
Peralatan sukan
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Padang/ tanaman
Bil Sistem Subsistem
rumput Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
JUMLAH KESELURUHAN

Nota: (1) SB: Sangat Baik (2) B: Baik (3) S: Sederhana (4) K: Kritikal (5) SK: Sangat Kritikal
* Gunakan kertas lain sekiranya ruang tidak mencukupi dan sertakan gambar untuk menunjukkan kerosakan
 Tahap Keadaan
Kecacatan
Bil Sistem Subsistem Komponen Kecacatan/Kerosakan Kemungkinan Penyebab

(1) SB

(5) SK
(2) B

(4) K
(3) S
BUTIRAN PEMERIKSAAN

Nama Projek/Bangunan: No. Blok: Aras: Ruang:

Masa: (AM/PM) Tarikh: (hb/bulan/tahun)

Cuaca: Panas / Mendung / Hujab renyai / Hujan lebat (bulatkan yang berkenaan)
Diperiksa oleh:

(Tandatangan)

(Nama penuh)