9/7/2020

AKUT KARDIOLOGI
DRAGANA MILESIC KARLSSON
HT20

DAGENS AGENDA

 Hjärtats anatomi och fysiologi

 EKG-tolkning, förändringar och rytmrubbningar

 Ischemisk hjärtsjukdom, diagnostik och behandling

 Kardiogen chock, diagnostik och behandling

 Sammanfattning och reflektion

HJÄRTATS ANATOMI - UPPBYGGNAD

1
 9/7/2020

KRANSKÄRL

HJÄRTATS ELEKTRISKA LEDNINGSSYSTEM

TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Placering av extremitetsavledningarna
Svart: Höger ben
Grön: Vänster ben
Röd: Höger arm
Gul: Vänster arm

Placering av bröstavledningarna
V1: i 4:e revbensmellanrummet vid högra bröstbenskanten
V2: i 4:e revbensmellanrummet vid vänstra bröstbenskanten
V3: diagonalt mellan V2 och V4
V4: i 5:e revbensmellanrummet i medioklavikularlinjen
V5: i höjd med V4, i främre axillarlinjen
V6: i höjd med V4 och V5, i mellersta axillarlinjen
Bild: Vårdhandboken

2
 9/7/2020

EKG-TOLKNING

www.ekg.nu

EKG-TOLKNING

▪ Frekvens
▪ Rytm
▪ P-Våg
▪ QRS-Komplex
▪ ST-Sträcka
▪ T-våg:
▪ Jämför med tidigare EKG

SINUSRYTM

▪ P-vågor finns
▪ Smala, regelbundna QRS-komplex

▪ Frekvens 50-100/min

3
 9/7/2020

FÖRMAKSFLIMMER

▪ P-vågor saknas

▪ Oregelbunden rytm

▪ Normala QRS-komplex

FÖRMAKSFLADDER

▪ Flera p-vågor i rad

▪ Varje p-våg följs inte av QRS-komplex

▪ Blockering 2:1, 3:1, 4:1

▪ Snabb regelbunden rytm

▪ ”Sågtandsmönster”

VENTRIKELTAKYKARDI, VT

▪ Breddökade QRS-komplex

▪ Kammarfrekvens >100/min

▪ Rytmen är oftast regelbunden

4
 9/7/2020

VENTRIKELFLIMMER, VF

▪ Flimmervågor

▪ Inga QRS-komplex

▪ Cirkulationsstillestånd

ASYSTOLI

▪ Kammarstillestånd

▪ Inga QRS-komplex

AV-BLOCK I, II & III

Bild: klinisk EKG-diagnostik

5
 9/7/2020

ATEROSKLEROS

▪ Orsakar mer än hälften av alla dödsfall i Sverige

▪ Orsakar > 90 % av alla hjärtinfarkter, de flesta fall av ischemiska slaganfall,

claudicatio intermittens och ischemiskt gangrän

▪ Stora och medelstora artärer – kranskärl, hjärnans artärer, aorta, njurartärer samt
perifera artärer i nedre extremiteterna

Bild: newsner.com

ATEROSKLEROS

Bild: slideshare.net

KRANSKÄRL

▪ LAD försörjer framsidan (vänster kammare,

men även delar av höger kammare)

▪ LCX försörjer vänster förmak (vänster del

av vänster kammare och en del av baksidan)

▪ RCA försörjer höger förmak och

kammare (även delar av vänster förmak och
kammare)

6
 9/7/2020

ANGINA VS INFARKT

ANGINA PECTORIS (KÄRLKRAMP)

Bröstsmärta pga. syrebrist utan vävnadsdöd

▪ Effortangina

▪ Spasmangina

▪ Syndrom X

SYMTOM VID ANGINA PECTORIS

▪ Molande värk bakom bröstbenet som strålar ut i vänster arm eller upp mot hals och
rygg eller ut i båda armar. Smärtan kan upplevas som ett band över bröstet eller att
bröstet trycks ihop.

▪ Kvinnor kan uppleva smärtan på annorlunda sätt. Ryggont, andnöd, åtstramning i

käkarna, ångest, lufthunger och andfåddhet

7
 9/7/2020

DIAGNOSTIK

▪ Anamnes

▪ EKG

▪ TNI

▪ Ultraljud av hjärtat

▪ Kranskärlsröntgen

▪ Arbetsprov
▪ Lungröntgen

BEHANDLING AV ANGINA PECTORIS

▪ Medicinsk behandling:
Nitroglycerin: kärlvidgande
Betablockad: sänker puls och blodtryck, minskar syrekonsumtionen. Minskar stressmekanismernas
effekter på hjärtat
Calciumantagonist: Vidgar blodkärl -> sänker blodtryck
Acetylsalicylsyra (ASA): Hämmar trombocytaggretionen och motverkar ”påbyggnad” av
aterosklerotiska plack
ACE-hämmare och statiner: långsiktigt kärlskydd

▪ Koronarangiografi -> PCI, symtomlindrande vid stabil angina

▪ ACB/CBAG-> Kranskärlskirurgi. Utförs vid flerkärlssjukdom, vanligast då två eller tre kärl är engagerade

OMVÅRDNAD VID ANGINA PECTORIS

▪ En person med angina pectoris ska vara väl insatt i sin medicinering. Både
anfallkupering och anfallsprofylax
▪ Bromsa aterosklerotiska processen

8
 9/7/2020

▪ Instabil angina
AKUT KORONART
SYNDROM ▪ Hjärtinfarkt utan ST-höjning – NSTEMI*
▪ Hjärtinfarkt med ST-höjnings – STEMI*
▪ Hjärtstopp

*NSTEMI – Non ST elvation myocardial infarcation

*STEMI – ST elevation myocardial infarction

HJÄRTINFARKT -
SYREBRIST LEDANDE TILL VÄVNADSDÖD

▪ Vanligaste enskilda orsaken till dödsfall

▪ Äldre män

▪ Dödligheten sjunker

▪ STEMI och NSTEMI

Bild: hjärt-lung.se

SYMTOM VID HJÄRTINFARKT

▪ Plötsligt påkommet ihållande obehag, tryck eller smärta i bröstet under vila eller
aktivitet

▪ Smärta kan vara ihållande eller komma och gå, utstrålande eller diffus eller
outhärdlig

▪ Smärta kan spridas i vänster arm, nacke, underkäken, ryggen och skulderbladen

▪ Ångest, illamående, kallsvettig, andfådd

9
 9/7/2020

DIFFERENTIALDIAGNOSER
Bröstsmärta kan ha många olika orsaker

▪ Aortadissektion

▪ Gastrit/ulcus/esofagit/esofagusspasm

▪ Gallvägsspasm

▪ Muskulärt

▪ Peri-/myokardit

▪ Lungemboli, pneumoni

▪ Psykiska orsaker

DIAGNOSTIK

▪ Anamnes

▪ EKG

▪ Labprover: TNI,

▪ Kranskärlsröntgen

▪ UCG

HJÄRTINFARKT- STEMI
(ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCATION)

▪ STEMI: Total ocklusion av kranskärl

▪ Behandling: Primär PCI alt Trombolys

▪ Laddning med acetylsalicylsyra,

trombocythämmare

▪ Smärtlindring

Time is mucle -> PCI inom 90 minuter

10
 9/7/2020

EKG-AVLEDNINGAR OCH MOTSVARANDE KÄRL

EKG-AVLEDNINGAR OCH MOTSVARANDE KÄRL

HÖGER- OCH VÄNSTERGRENBLOCK

Bild: wikipedia.org

11
 9/7/2020

BRÖSTSMÄRTA/HJÄRTINFARKT
PRAKTISK HANDLÄGGNING
Vid bröstsmärta tas EKG om möjligheten finns

Vitala parametrar

Etablera fri venväg och ta venprover

Smärtlindra på ordination från läkare

Inläggning/överflyttning till hjärtavdelning med bättre hjärtövervakning

Utvärdera och dokumentera

BEHANDLING AV
HJÄRTINFARKT I AKUTFASEN

▪ SATSA

▪ Smärtlindring och lindring av ångest och oro

▪ Antiischemisk behandling

▪ Trombosbehandling

▪ Sviktbehandling

▪ Arytmibehandling

PCI – PERCUTAN CORONARY INTERVENTION

Bild: hjärt-lung.se

12
 9/7/2020

OMVÅRDNAD VID HJÄRTINFARKT

▪ Kontinuerlig EKG-övervakning
▪ Vitala parametrar
▪ Mätning av diures
▪ Hudkostym
▪ Smärta
▪ Psykosocialt stöd och undervisning

Akuta komplikationer

• Arytmi med följande hjärtstopp

• Hjärtsvikt
• Kardiogenchock
• Rupturer / bristningar i papillarmuskel

Livshotande tillstånd när den cirkulerande blodvolymen

av olika anledningar blir otillräcklig. Leder till syrebrist i
kroppens celler.

• Kardiogen chock (akut hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmi)

CHOCK
• Hypovolem chock (blödning, gastroenterit)
• Distrubtiv chock (sepsis, anafylaxi)
• Obstruktiv chock (övertryckspneumothorax, hjärttamponad)

13
 9/7/2020

KARDIOGEN CHOCK - ORSAKER

Kraftigt nedsatt pumpförmåga som leder till minskad hjärtminutvolym.

▪ Pump failure i vänsterkammaren (75 %)

▪ Mekaniska infarktkomplikationer:
- Infarktrelaterad akut mitralisinsufficiens (papillarmuskelruptur) (8 %)
- Infarktrelaterad ventrikel-septumdefekt (VSD) (5 %)
- Kammarruptur med tamponad (2 %)
▪ Akut högerkammarinfarkt med chock (3 %)
▪ PCI-komplikation (dissektion, perforation; om chock utvecklas under/efter PCI)

Kardiogenchock utvecklas ofta inom 24 timmar efter genomgången infarkt, men kan dröja upp till en vecka.

DEFINITION AV KARDIOGEN CHOCK

▪ Blodtryck < 90 mmHg under > 30 minuter (eller kortare om behandling med t ex inotropadroger inleds)

▪ Låg hjärtminutvolym som inte förklaras av hypovolemi eller arytmi

▪ Tecken på vävnadshypoperfusion (oligouri < 30 ml/timme, perifer kyla, högt laktat, medvetandepåverkan)

KARDIOGEN CHOCK - SYMTOM

▪ Kallsvettig
▪ Perifer cyanos
▪ Svag, snabb puls
▪ Hög andningsfrekvens
▪ Blodtryck
▪ Minskad urinproduktion
▪ Rastlöshet
▪ Oro och ångest
▪ Sänkt medvetande
▪ Medvetslöshet

14
 9/7/2020

PATOFYSIOLOGI

UTREDNING

▪ A-E
▪ Övervakning av vitala parametrar
▪ Intravenös infart
▪ EKG samt arytmiövervakning
▪ Prover och blodgas
▪ KAD – timdiures
▪ Överväg artärkateter för blodtrycksmätning och blodgaskontroller
▪ Överväg central venkateter (CVK) för provtagning samt administrering av läkemedel
▪ Överväg PA-kateter, Picco-kateter för att få bättre överblick

BEHANDLING
Mål – bevara mesta möjliga av hjärtats myocardium genom att minska hjärtats arbetsbörda

▪ Oxygen på traumamask/CPAP
▪ Hjärtsängsläge
▪ Inf RingerAcetat 500ml i bolusdos om lungödem eller tydliga stastecken saknas
▪ Utsättning av negativa inotropa och blodtryckssänkande medel

15
 9/7/2020

BEHANDLING
Mål – att bevara mesta möjliga av hjärtats myocardium genom att minska hjärtats arbetsbörda

▪ Snabb transport till ett PCI-lab

Prognosen är direkt beroende på tiden till PCI varför patienten snarast bör transporteras till
närmaste PCI-lab.

▪ Läkemedel som ökar hjärtats kontraktilitet och/eller vasodilatation

▪ Atropin vid bradykardi

▪ Mekanisk behandling
▪ Aortaballongpump
▪ Tidig kontakt med ECMO-teamet vid uteblivet svar på initial behandling

OMVÅRDNAD

▪ Lugn och ro

▪ Inge trygghet

▪ Ta hand om närstående

▪ Inkludera närstående

▪ Svårt förlopp

▪ Respekt

▪ Integritet

REFLEKTERA ÖVER
• Systematisk genomgång av EKG
• Vad innebär ischemisk hjärtsjukdom?
• Vilka symtom kan uppstå vid ischemisk hjärtsjukdom?
• Hur kan man diagnosticera ischemisk hjärtsjukdom?
• Vad är riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom?
• Skillnad med angina pectoris och akut coronar syndrom
• Skillnaden mellan STEMI och NSTEMI
• Praktisk handläggning vid bröstsmärta/hjärtinfarkt
• Vad innebär SATSA?
• Omvårdnad vid hjärtinfarkt
• Vad ska du vara uppmärksam på om du misstänker kardiogen chock?

16
 9/7/2020

SAMMANFATTNING

• Ischemisk hjärtsjukdom är vanligt

• Symtombilden kan skifta – var vaksam, EKG!
• Vid akut ischemi är tidsfaktorn avgörande
• Arytmier kan vara oberäkneliga – koppla upp!
• Vi kan alltid förbättra vårdkedjor och samarbete

REFERENSER
Ekwall, A. & Jansson, A.M. (red.) (2016). Omvårdnad & medicin. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Hjärt-Lungfonden, Svenska nationalföreningen mot hjärt- och lungsjukdomar
(2018). Hjärtrapporten: en årsrapport från Hjärt-Lungfonden. Stockholm: Hjärt-Lungfonden
Jern, S. (2010). Klinisk EKG-diagnostik. ([Ny, utök. och omarb. utg.]). Ljungskile: Sverker Jern
utbildning.
Wallentin, L. & Lindahl, B. (red.) (2010). Akut kranskärlssjukdom. (4. uppl.) Stockholm: Liber.
Wikström, J. (2018). Akutsjukvård: omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada. (Tredje
upplagan). Lund: Studentlitteratur.
www.ekg.nu
www.internetmedicin
www.hjart-lungfonden.se
www.vardhandboken.se

17