1.
FEJEZET CÍME
Agysérült személyek rehabilitációjának
neuropszichológiai aspektusai
Verseghi Anna, Pollák Ildikó
A „nem tervezett” változás
„Újfajta életem kezdôdött, és nem tudom mit kezdjek vele…
Nem lenne semmi bajom, csak tudnám foglalkoztatni ma-
gam. … Nem tudok magammal mit kezdeni!... Sok dolgom
van és nincs elég teendôm. A teendôim, a feladataim – ért-
hetôen beszélek? Zavaros kissé, szédült a fejem. Pihennem
kellene. Nem terveztem, hogy más leszek!”
Mindezeket a gondolatokat egy 35 éves, 2 hónapja
utasként autóbalesetet, és ebbôl kifolyólag agysérülést
szenvedett nô mondta. Elsôsorban alvászavarra, szédü-
lésre panaszkodik. Láthatólag próbál önmagára lelni és
eligazodni a mindennapok feladatai között, de folyton ku-
darcok érik. Bizonytalanul, támolyogva közlekedik, „ke-
resi a helyét”, de nem találja. Lefekszik aludni, de nem
tud elaludni. Próbál erôt gyûjteni, de nem megy. Sá-
padt, sovány arcán egyfajta kábultság, fényes szemében
ugyanakkor ijedtség tükrözôdik. Próbálja megtudni,
hogy tulajdonképpen mi is történik vele, valamint ér-
telmes magyarázatot igyekszik találni arra, hogy mindez
miért is van így.
A beteg mondatai több szempontból is értelmez-
hetôk, és értelmezéseink fogják meghatározni, hogy mi-
lyen rehabilitációs stratégiát alakítunk ki. Kereshetjük,
hogy panaszai és viselkedésének látványos jegyei hátte-
rében mennyire súlyos agysérülés húzódik meg, és ez
mely agyi területekre vonatkoztatható. A neuropszicho-
lógiai vizsgálatból szintén számtalan támpontot kapha-
tunk a pontos deficitdiagnózishoz, ezt követôen külön-
bözô tréningek során megpróbáljuk csökkenteni a defi-
cit mértékét.
A rehabilitációban a deficitcentrikus nézôponttól
eltérôen egyre inkább elôtérbe kerül az agysérült sze-
mély konkrét nehézségeinek, panaszainak megfelelô
problémacentrikus irányultságú segítségnyújtás. Tör-
ténhet ez a beteg kognitív deficitjeire koncentrálva is,
de úgy is, hogy a keletkezett képességzavarait a sérült
személy egészét, életének környezetbe ágyazottságát figye-
lembe véve, rendszerszemléletûen közelítjük meg.
Fejezetünkben a hiányok felderítésének finoman ár-
nyalt munkája nyomán megmutatkozó zavarokat a sze-
mély ép funkcióinak, részeinek, mûködési mintázatának
alapján próbáljuk értelmezni [10]. A látható viselkedé-
sét nemcsak a megnyilvánuló patológiás jegyek alapján
elemezzük, hanem a beteg, vagy akár egész családja
megküzdô képességeinek, erejének és életben maradási
kísérleteinek talaján. Nem mindegy, hogy egy adott vi-
selkedés általánosan már a sérülés elôtt is a beteg jelleg-
449
zetes kifejezési formája volt-e, vagy új reakció, amely
speciálisan az agysérülése után (krízisben), az új helyzet-
re adott válaszként jelenik csak meg.
A rendszerszemlélet több szinten is érvényesül a neu-
ropszichológiai terápiás munkában. Ez a látásmód mu-
tatkozik meg a deficitek és a meglévô képességek funk-
cionális analízise során, valamint az agysérült beteg vi-
selkedésének értelmezésekor is. Az ember a felnöveke-
dése folyamán a természeti és társas interakciók köl-
csönhatásában alakítja ki funkcióit, képességeit. Ezek
önálló egységbe, egy adott személyiségbe, mint egy
egyedi egészet alkotó szervezôdési rendszerbe ágyazód-
nak. A személy viszont családjának, valamint kisebb-
nagyobb közösségek alkotó sejtjeként is funkcionál. Sôt
a beteg személy egy adott színvonalú kultúra kórházi
rendszerének egy átmeneti részeként is megnyilvánul.
Ezen mûködési rendszerek kölcsönhatását és egységét
megismerve segíthetjük a beteget egy új egyensúly, új
mûködési rendszer kidolgozásában.
A változtatás energiája – az elégedetlenség ereje
Harag és agresszió
Rehabilitációs szempontból meghatározó, hogy egy sze-
mély agysérülését követôen megjelenô agresszív kifakadá-
sa honnan ered, milyen élmény van a hátterében, és azt
a rehabilitációs szakemberek hogyan értelmezzék. Elkép-
zelhetô, hogy korábban is egyfajta indulatosság, türel-
metlenség jellemezte, sôt meglehet, hogy ennek követ-
keztében történt a sérülése is, és a viselkedése az önsza-
bályozó folyamatainak premorbid gyengeségét mutatja.
Ugyanakkor a gátlástalanodásból fakadó hirtelen reak-
ció a frontotemporalis agysérülés egyik primer tünete is
lehet. A páciens csökkent képességeivel kapcsolatos
szembesülése, tehetetlensége is tükrözôdhet dühében,
amikor olyan saját, családi vagy a rehabilitációs team
rosszul definiált elvárásainak akar megfelelni, amelyek
elérhetetlenek számára a jelen képességei alapján.
Elôfordulhat, hogy egy kiszolgáltatott, önmagát ellátni 23.
nem tudó beteg egy adott helyzetben csak ezen a módon
képes megvédeni magát. Ez esetben szituatív, proszociá- 24.
lis agresszív megnyilvánulással van dolgunk (pl. dühös 25.
kifakadása elôtt valaki, valamilyen formában bántalmaz-
ta, provokálta az illetôt). Az is megeshet, hogy a szoron- 26.
gó, súlyos észlelési és emlékezeti zavarral küzdô személy
tévesen észleli a segítô szándékot, támadásnak véli, 27.
és megpróbálja „védekezô-támadó” módon elhárítani.
Arról a lehetôségrôl sem szabad elfeledkeznünk, hogy a
sérülés utáni gyászfolyamat adott stádiumában jellemzô
és elfogadott kifejezési mód lehet a düh.
Terápiás szempontból tehát fontos, hogy az agysérült
személy agresszív megnyilvánulását ne gondoljuk auto-
matikusan agysérülését jelzô tünetnek. Ne az elôzmé-
450 IV. R ÉSZLETES
nyektôl függetlenül, a körülményekbôl kiragadva értel-
mezzük reakcióját. Az is lényeges, hogy az agressziót ne
csupán „legyûrendô rossz dolognak”, hanem olyan,
transzformálható cselekvô erônek tekintsük, amely még
megformálásra vár, és így a terápiás folyamat egyik haj-
tóerejévé válhat.
Passzivitás, visszahúzódás
A rehabilitációs team számára nagy kihívást jelenthet a
visszahúzódó, magába forduló, passzívnak, motiválatlan-
nak tûnô beteggel kapcsolatos munka is. Különféle él-
mények és problémák rejtôzhetnek az ilyen magatartás
hátterében, amelyeknek a pontos felismerése terápiás
konzekvenciákkal jár. A visszahúzódást tévesen dep-
ressziónak minôsíthetjük (különösen akkor, ha a beteg
lehangoltnak is tûnik), és ennek megfelelôen kezelhet-
jük, noha nem biztos, hogy arról van szó.
A passzivitás lehet az organikus sérülés közvetlen
következménye a frontális eredetû apátiás, abuliás, aki-
netikus szindróma esetén, vagy az agy energetikai-akti-
vációs rendszerének mûködészavara miatt. Lehet azon-
ban organikus sérülésre adott kompenzációs válasz is: a
beteg nem hagyja el az ágyát, mert nem találna vissza
súlyos emlékezetzavara, vagy vizuális téri problémája
miatt. Az utóbbiakat kísérheti nagyfokú szorongás is,
amely tovább csökkentheti a páciens aktivitását.
Elôfordulhat, hogy a beteg testileg és/vagy lelkileg fá-
radt, kimerült, vagy éppen fájdalmai vannak, és ezért
húzódik vissza. Az agysérült személyek képességveszte-
ségeik, megváltozott testük miatt gyakran szégyellik
magukat, s ennek következtében kerülhetik az emberek
társaságát, ezáltal kirekesztôdnek még akkor is, ha má-
sok elfogadnák ôket olyannak, amilyenek. Az agysérü-
lés következtében megjelenô változás egyfajta visszavo-
nulásban megjelenô sértôdést, neheztelést is takarhat.
Ennek tárgya lehet akár maga az élet is, és elôfordulhat,
hogy hosszú idônek kell eltelnie, amíg a személy újra ki-
engesztelôdik. Egyfajta önkéntes számûzetésbe is vonul-
hat valaki, ha bûntudata van például azért, mert ô ve-
zette azt az autót, amelyben mások is megsérültek, eset-
leg valaki meg is halt a baleset következtében.
A visszahúzódás azonban kifejezhet természetes, a-
daptív reakciót – a személy visszahúzódik arra a „helyre”,
amelyet még kontroll alatt tud tartani, miközben erôt
gyûjt a folytatáshoz. Az is elképzelhetô, hogy a lelassult,
fáradékony beteg visszavonulásával csökkenti az ôt érô
ingerek mennyiségét olyan mértékig, hogy azok még el-
viselhetôk és feldolgozhatók legyenek. Az egyedüllét le-
het termékeny, amelyben a személy egyfajta belsô
csendben, önmagával van kapcsolatban. Begubózáshoz
vezethet a bizalomvesztés, a félelem, a szomorúság, a fáj-
dalom, a veszteség és a gyász is, amelyek megélése nél-
külözhetetlen a valósággal kapcsolatos szembenézéshez,
és az új élet kiformálásához. Tudnunk kell, hogy az újra-
RÉSZ
orientálódáshoz idôre van szükség, és a visszahúzódás jo-
gos igény lehet, és nem kell feltétlenül kóros motiválat-
lanságként kezelni.
Összegzésként, a terápiás megközelítés szempontjá-
ból az egyik megválaszolandó kérdés az, hogy a – bete-
genként eltérô, különbözô idôtartamú és intenzitású
passzív várakozásban, erôgyûjtésben, szomorúságban ki-
fejezôdô – visszavonulásra azért van-e szüksége az agysé-
rült személynek, hogy újra fogódzókra és erôre leljen-e.
A másik mérlegelendô kérdés pedig az, hogy vajon az
agysérült beteg reakciója éppen valamilyen deficit
konkrét kifejezôdése-e, avagy a nehézségekkel kapcsola-
tos megküzdés diszfunkcionális módja, amely másfajta
hozzáállást kíván meg a rehabilitációs teamtôl. Bárhogy
is van, lehet bátorítólag közeledni a beteghez, hogy
megkönnyítsük számára a beilleszkedést a mindenna-
pokba.
Az agysérült személy életének átalakulása – újrarendezés
A neuropszichológiai terápia során elsôrendûen nem a
deficit csökkentésére irányul az erôfeszítésünk, hanem a
személyt támogatjuk életének újrarendezésében azáltal,
hogy segítjük funkcióinak újrastrukturálásában. Ez –
Oliver Sacks szellemiségét megidézve – jelentheti azt,
hogy a sérült személy egy újfajta egyensúlyt igyekszik
megtalálni, új szokásokat alakít ki önmaga számára, és
esetenként akár egy elfogadható új „én”-t próbál megal-
kotni a meglévô képességeinek talaján, aki lehetôleg
tartozik valahova [8]. Azt is mondhatnánk, hogy (új) ké-
pességeinek és (új) lehetôségeinek megfelelôen (új)
„helyre igyekszik állni”. Ezen lehetôségeknek a hátterében
agyunk plaszticitása, regenerációs képessége, az emberi
találékonyság kifogyhatatlansága, a megküzdô képesség
hihetetlen ereje, illetve a közösségi létbôl fakadó együtt-
érzés és segítségnyújtás húzódik meg. Szemléletünkben
kiemelt célként szerepel a személy alkalmazkodási kísér-
leteinek, autonómiájának és értelemkeresô viselkedésé-
nek serkentése, és egyet értünk Pataky Ilona gondolatá-
val [6]: „A terápiás munka kiindulópontja tehát az, hogy
a megismerô tevékenység aktív folyamat, s a siker záloga
a beteg önmagáért végzett folyamatos küzdelme.”
Nem részletezzük a kognitív folyamatok terápiás me-
todikájának, sem az azt lehetôvé tevô biokémiai, reor-
ganizációs folyamatoknak az ismertetését [6, 11]. Azo-
kat az általános szempontokat ismertetjük, amelyek a
rehabilitációs szakemberek tájékozódását segítik az agy-
sérült személyekkel kapcsolatos gyakorlati munkában.
Jó kiindulási támpont az, hogy a személyek valami-
lyen módon megélik, majd értelmezik specifikus és kevés-
bé specifikus hiányaikat, s arra saját maguk élettörténe-
tének és egyéniségének megfelelôen reagálnak. Egy
adott szindrómában szenvedô betegek csoportjának tag-
jai – bár természetesen lehetnek hasonlóságok – nem
kevésbé különböznek egymástól, mint általában az em-
 1. FEJEZET CÍME
berek. Éppen ezért nem lehet a tünetcsoportok alapján
egységes terápiás csomagot elôkészíteni. A terápia tehát
személyre szóló, hosszú távú, a beteg változásának, hely-
zetének megfelelôen folyamatosan illesztett interaktív,
flexibilis folyamat. A terapeuta a terápia során nemcsak
az agysérült személlyel, hanem családi és társas viszony-
latainak rendszereivel is óhatatlanul kölcsönhatásba ke-
rül. Mint ahogy egy károsodott funkció az ép mûködé-
sek hátterén rendezhetô újra, ugyanúgy a sérült személy
a mûködôképes kapcsolatainak rendszerében szervezhe-
ti újjá az életét. Támogatni kell az érintetteket abban,
hogy a megváltozott képességeknek megfelelôen át tud-
ják alakítani kapcsolataik rendszerét.
Agysérülés és stressz – a beteg és társas
környezete nézôpontjából
Az agysérülés súlyos traumát jelent az egyén életében,
amelyet krízisállapot követ. A krízis dezorganizált álla-
pot, melyben felborult a megszokott rend, megváltozik
az események észlelése, és stressz-zavar alakulhat ki [1].
A stressz-zavar súlyos traumák után fellépô formáját, az
ún. poszttraumás stressz-zavart eredetileg olyan pszichés
traumák után jelentkezô tünetegyüttes elnevezésére
használták, mint amilyen a szexuális bántalmazás, vagy
a vietnami háborúban megélt traumák. Fô tünetei: túl-
fûtöttség, nyugtalanító gondolatok, alvászavar, kon-
centrálási és emlékezési nehézségek, érzelmi tompult-
ság, ledermedés, kontrollvesztés, bizalomvesztés érzése,
a traumára emlékeztetô ingerek kerülése.
A koponya–agysérült betegek esetében nyilvánvaló,
hogy a sérülés egyben pszichés trauma is, azonban bizo-
nyos tünetek nem, vagy nem nyilvánvaló módon, eset-
leg idôben elhúzódva jelennek meg – például az éber-
ség-, a tudatosság-, a beszéd- és emlékezeti-, valamint az
érzelmi- és viselkedésszabályozási problémák miatt. Mi-
vel a trauma nemcsak a sérülést közvetlenül elszenvedô
beteget érinti, hanem családi rendszerét is, ezért az agy-
sérülésbôl származó problémák miatt, a családi terhek
növekedésének függvényében a hozzátartozók is átél-
hetnek stresszt. Ez lehet az egyik oka annak, ha a család-
dal történô kommunikáció nem sikeres. Érezhetjük azt,
hogy a hozzátartozó csak bólogat, de valójában nem ér-
ti, amit mondunk neki, nem képes követni az orvosi ta-
nácsokat, csak egy dologra tud figyelni; más esetben
szélsôséges dühreakciókat mutathat, esetleg bûntudat
miatt kerülheti a kommunikációt. A vegetatív ideg-
rendszer krónikus izgalmi állapotában a személy nem
rendelkezik az éber, ugyanakkor relaxált figyelem meg-
szokott szintjével, ezért nem képes információkat meg-
felelôen megjegyezni, cselekvéseit tervszerûen összeren-
dezni. Gyakran tapasztalhatjuk, hogy információbefo-
gadás helyett a hozzátartozó is látszólag oda nem tarto-
451
zó dolgokról beszél. Ha jobban megvizsgáljuk azt, amit
mond, akkor észrevehetjük, hogy sokszor a trauma tör-
ténéseit részletezi, ami kísérlet lehet arra, hogy beépít-
se, feldolgozza az eseményt. Megtörténhet, hogy olyan
töredékes információk vésôdnek be, melyek többnyire a
konkrét, jól kódolható, inkább biztonságot adó elemek-
kel kapcsolatosak, viszont ezzel eltorzulhat az egész re-
habilitációs folyamatról alkotott felfogás. Az egyik be-
teg édesanyja például csak azt az információt jegyezte
meg, hogy négy évük van a gyógyulásra, és mindent
eszerint rendezett be. Késôbb azután mintha versenyt
futottak volna az idôvel: önmagával és a gyermekkel
szemben irreálisan magas elvárásokat támasztott, több
terapeutához jártak párhuzamosan úgy, hogy azok nem
tudtak egymás munkájáról, így a stressz szindróma kró-
nikussá vált.
Nagyfokú bizonytalanságot okozhat az, hogy az agysé-
rültek többségének megjósolhatatlan a beteg gyógyulá-
si folyamata, s annak egyéni mintázata. Nem lehet egy-
értelmûen kimondani, hogy mi lesz elérhetô számára, és
az mikor következik be. Ennek a bizonytalanságnak a
tartós feszültségét nehéz elviselni mind az agysérült sze-
mélynek, mind a hozzátartozónak, de a beteggel foglal-
kozó szakembereknek is nagy kihívást jelent.
Mit tehetünk? Herman szerint a traumából történô
felépülés három szakaszra osztható: 1. biztonság, 2. emlé-
kezés és gyász, 3. visszakapcsolódás [3]. A rehabilitáció
kezdetekor általában az elsô szakasz zajlik mind a hozzá-
tartozó, mind a beteg esetében. Herman hangsúlyozza,
hogy a három stádiumban más és más a pszichés problé-
ma fókusza és ezek kezelési stratégiái. Ezért ami az egyik
fázisban még hasznos, az a másikban már káros lehet.
Agysérültek esetében a három szakasz idôbeli lefolyása,
jellegzetességei és feladatai a klinikai gyakorlatban szük-
ségszerûen egymásra épülnek, és kölcsönösen feltétele-
zik egymást. Nehéz pontosan differenciálni, hogy éppen
melyik stádiumban van a beteg. Gyakran elôfordul,
hogy a betegség súlyosan negatív következményét túl
korán közlik a beteggel és/vagy a hozzátartozóval. Vagy-
is amikor még nem alakult ki a megfelelô biztonságérze- 23.
te, hogy fel tudja dolgozni a traumát. Ezzel olyan hely-
24.
zetbe kényszerítjük a beteget és családját, hogy egy má-
sodik szakaszbeli feladatot – nevezetesen, hogy fogadja 25.
el a veszteséget, és próbálja meg feldolgozni – már az
elsô idôszakban oldjon meg. Ez gyakran dühöt, felhábo- 26.
rodást, tagadást, vagy látszatkooperációt válthat ki, ami
a kórházi személyzetet is igen nagy megpróbáltatás elé 27.
állíthatja.
A biztonság kialakítása a kontroll visszaállításával in-
dul, ami kezdetben a testi kontrollra irányul (pl. alap-
vetô higiénés feltételek, testi funkciók szabályozása,
mozgáskészség fokozása, napi rutin kialakítása), és foko-
zatosan halad kifelé, a környezet feletti kontroll irányá-
ba (pl. biztonságos lakhatás, anyagi biztonság). Agysé-
452 IV. R ÉSZLETES
rült személy esetében ide tartozik a kognitív képességek
feltérképezése és fejlesztése is; hozzátartozó esetében a
stressz tüneteinek csökkentése (pl. alvászavar), a meg-
hallgatás, reménykeltés, valamint a többszöri, párbeszé-
den alapuló tájékoztatás. Bár az információátadás nagy-
mértékben csökkenti a bizonytalanságot – a terápiás
személyzet saját bizonytalanságát is –, érdemes ügyelni
arra, hogy a kommunikációs módunkkal a reményt ne
zúzzuk szét egy szempillantás alatt, fôként a trauma kez-
deti szakaszában.
A hozzátartozóval azért is nagyon fontos törôdni,
mert a traumatikus események megtörhetik a legalap-
vetôbb emberi kapcsolatokat: a családi, baráti, szerelmi
és közösségi kötôdéseket. A traumát átélt embernek,
különösen az agysérült személynek – kiszolgáltatottsága
miatt – biztonsága megéléséhez biztos kötôdésre van
szüksége. Az ellenséges, meg nem értô vagy közömbös
környezet megakadályozhatja a biztonságteremtés folya-
matát. A terapeutákon túl mozgósítani kell tehát a ter-
mészetes társas támogatórendszert (család, barátok
stb.), valamint a segítô szervezeteket.
A társas támogatás azonban kétélû fegyver: a páci-
ens belsô megerôsödését a túl sok segítségnyújtás hátrál-
tathatja. Mivel a beteg kognitív képességei sérültek,
regresszióba kerülhet, magánytól való félelmei fel-
erôsödhetnek, ezért gyakran nem képes szabályozni a
segítségkérés és -elfogadás mértékét. Ha ezzel a hozzá-
tartozónak is problémája van, és már túl van a trauma
miatt érzett elsôdleges stressz reakciókon, akkor a pre-
morbid családszerkezetet, illetve annak jelenlegi átst-
rukturálódását, az ezzel kapcsolatos szorongást és egyéb
érzelmi reakciókat érdemes alaposabban szemügyre
venni és kezelni.
Agysérülés következtében a betegek gyakran fruszt-
ráltak amiatt, hogy a sérülés elôtti képességeikre próbál-
nak támaszkodni a mindennapokban. Azok a hétközna-
pi feladatok, amelyeknek az elvégzése korábban nem
okozott nehézséget, az új helyzetben problémát jelent-
hetnek: például kitölteni és aláírni egy ûrlapot, nevén
szólítani egy ismerôst, bevásárolni, megtervezni és
megfôzni a vasárnapi ebédet, kitakarítani a lakást, vagy
egyszerûen csak kimenni a fürdôszobába és megmosa-
kodni. „Tudnom kéne!” „Tudtam, de most nem megy!”
– mondják gyakran a betegek. „Megváltozott!” „Nem
ismerek rá!” – közlik a családtagok, barátok. A megvál-
tozottság és a képességvesztés, valamint a biztonság va-
lamelyest meglévô élménye indítja el az emlékezés és a
gyász folyamatát, amely a veszteség elfogadását és a
személyes élettörténetbe való integrálás lehetôségét je-
lentheti.
Az agysérült személyek azon túl, hogy a megváltozott
képességeiket és helyzetükbôl származó problémáikat
megélik, és arra a maguk specifikus módján reagálnak,
értelmes magyarázatot is próbálnak találni arra, hogy mi-
RÉSZ
ért is történt mindaz velük, ami történt. Keresik az okát,
és azt is, hogy ki volt a hibás. A rehabilitációs folyamat-
ban nem elhanyagolható tényezô, hogy a beteg hogyan
éli meg azt, hogy van köze, vagy nincs köze ahhoz, ami ve-
le megesett. Lehet, hogy vétlen áldozatnak vagy vétkes-
nek tekinti magát. Néha a gyógyulási folyamatot akadá-
lyozhatja vagy lassíthatja a beteg bosszúvágya (áldozat-
helyzetben), vagy a bûntudata (vétkes helyzetben).
A terápiában segítenünk kell a sérült személyt abban,
hogy képes legyen elérni azt az állapotot, amelyben ilyen
és hasonló gondolatokra tud lelni: „Ha eljutok arra a
pontra, hogy vagyok, hogy én vagyok, nem tudok hara-
gudni az illetôre”. (Az „illetô” az a személy, aki elütötte
ôt a gépkocsijával.) „Az indulat elôjön nap mint nap,
hogy mit okozott nekem, és min kell keresztül mennem.
Ha már így sült el, nem is biztos, hogy olyan rossz hatás-
sal volt. Nem érdekel, hogy mit fog kapni, és nem is
nyugtatna meg. Nem tudnék neki mit mondani.” Az itt
idézett embernek egy évre volt szüksége, hogy azt tudja
mondani magáról, hogy „én vagyok”. Tudja, hogy más
lett, de tud vele azonosulni. Ez segít neki abban, hogy sa-
ját életének alakításával foglalkozzon, és azt ne rendelje
alá a bosszúvágynak. Ez a folyamat nem könnyû, van,
akinél több évet, akár évtizedet is igénybe vesz, és van,
aki nem tud kilábalni bosszúvágyából, és ez megakadá-
lyozza, hogy békére leljen önmagában és a világban. (A
bosszúvágyat nem lehet csak egyszerûen átlépni, fel kell
dolgozni, és a benne levô erôt érdemes konstruktív épít-
kezésre használni.) Ahhoz, hogy az integráló, újraépítô
folyamat elinduljon, a betegnek elôbb vagy utóbb szem-
besülnie kell helyzetével.
Helyzetfelismerés, betegségbelátás és a beteg
együttmûködésének motivációs tényezôi
Feladataink gyakorlása közben nap mint nap újra és új-
ra definiáljuk és megerôsítjük önmagunkat: „Így szoktuk
csinálni. Ez én vagyok. Ez vagyok én. Rendben vagyok.”
Milyen problémahelyzetbe kerül váratlanul az agysérü-
lést szenvedett személy? Felismeri, vagy éppen sérülése
miatt nem ismeri fel, hogy nem tudja a megszokott mó-
don tovább élni az életét. Ha felismeri, megéli, akkor az
a baj, biztonságérzete megrendül, krízisbe kerülhet; ha
nem, akkor az okoz gondot. Az emberi agy bizonyos te-
rületeinek diszfunkciója következtében elôálló betegség-
belátás hiánya (anozognózia), vagy a pszichés védelmet
szolgáló elhárítás – a tagadás – miatt a sérült környezete
kerülhet krízisbe, saját maga pedig veszélybe: például a
neglekt szindrómában szenvedô beteg összezúzhatja a
sérült (rendszerint bal) oldalát.
A gyógyulás és a terápia eredményessége szempont-
jából kardinális kérdés, hogy a beteg tisztában van-e
egyáltalán az állapotával, azaz „tudja-e, hogy nem tud-
 1.
ja”. Lényeges, hogy arra is legyen rálátása, hogy mely
képességeire támaszkodhat maradéktalanul, tehát „tud-
ja-e, hogy tudja” [9]. A beteg akkor tud aktívan, célirá-
nyosan tenni önmagáért, ha tisztában van a problémá-
jával. A valósággal, az agysérülés utáni veszteségekkel és
nehézségekkel való szembenézés ugyan tudást eredmé-
nyez, de ez a tudás egyúttal fájdalmas, szorongató él-
ményt is jelent. A probléma megoldására irányuló
erôfeszítés és gyakorlás azonban nemcsak sikertelenség-
gel kapcsolódhat össze, hanem tudást szülhet – újfajta
ismeretek, képességek fejleszthetôk ki –, ami hajtóereje
lehet a terápiának. A tudásvágy (bátorság) és a tudástól
való félelem belsô harcában kifejezôdik a biztonság szük-
séglete. Az emberi léthez tartozó ezen kétféle motiváló
erô dinamikus mûködésérôl olvashatunk Maslow kiváló
cikkében, amely véleményünk szerint segíthet közelebb
jutni az agysérült személyek belsô küzdelmének megér-
téséhez is [4]. Rehabilitációs attitûdünk kialakításához
is hasznosíthatjuk a következô megállapítását: „Minda-
zok a lélektani és társas tényezôk, amelyek növelik a fé-
lelemérzést, egyben csökkentik a tudásvágyunkat; min-
den más tényezô, amely megengedi a bátorságot – így a
szabadság és a merészség –, a tudás iránti szükségletün-
ket is felszabadítja.”
A különbözô lokalizációjú és pszichés funkciózava-
rokat okozó agysérülések következményeképpen megje-
lenô anozognózia és a tudatosságzavarok témája manap-
ság az elméleti kutatások és a rehabilitáció egyik leg-
népszerûbb, kiemelkedôen fontos területe, mivel ezek a
problémák lehetetlenné tehetik, vagy lassíthatják a re-
habilitációt [5]. A betegségbelátás hiánya, illetve a pszi-
chés védelmi funkciót betöltô tagadás nem kedvez a va-
lóságalapú, folyamatos tudomásul vételt és aktív részvé-
telt megkívánó gyógyulási folyamatnak. Gyakran prob-
lémaként merülhet fel, hogy a betegségbelátás hiánya
csökken ugyan, de a tudatosulást mégis megakadályozza
a tagadás – mint pszichés elhárítás – elôretörése. Ez je-
lenthet valakinek átmeneti védelmet attól, amivel nem
tud szembenézni. A túlélés szempontjából ez egy ideig
elônyös lehet (idôt lehet nyerni vele), de a cél az, hogy
a beteg ne áltassa magát, és ôszintén, a saját valódi ké-
pességeinek megfelelôen tudja megtervezni és alakítani
az életét, továbbá meg tudjon bízni önmagában. Az ön-
bizalom lényeges összetevôje az ember saját magával
kapcsolatos ôszintesége, ahhoz viszont, hogy visszakap-
csolódjon az életbe, és másokkal együttmûködve tudjon
létezni, szükséges a többiek felé is a nyitott, ôszinte
kommunikáció. Vállalni azt, hogy „ez van, ez vagyok
én”, de nem a cinikus nemtörôdömség értelmében, ha-
nem ahogy ezt egy agysérült személy mondta: „akarom
alakítani az életem, hogy hogyan legyek!” értelmében.
Az alakítás folyamán formálódik meg a felelôsséget vál-
laló új én, amelynek van múltja, valóságalapú kísérle-
FEJEZET CÍME 453
tezô jelene, és bizalma a jövôjében, amely egy élhetô
élet lehetôségének reményét adja.
A neuropszichológiai terápia eredményességét gyak-
ran nem az agysérülések direkt hatásának következté-
ben elôálló deficitek csökkenésében, megszûnésében
tudjuk lemérni, hanem a megélésbôl származó másodla-
gos, indirekt traumák minimalizálásán, pozitív transz-
formációján keresztül [7]. Sikernek számít, ha az agysé-
rült személy képes önmagát elfogadni, és életét aktív, kísér-
letezô, felelôsséget vállaló módon folytatni a meglévô
problémái ellenére. Ez persze nem gyorsan lezajló folya-
mat. Gyakran több évbe is telhet, míg a tehetetlen,
„normalitását” elvesztett betegbôl életével és önmagá-
val megbékélt személy válik és „rendbe jön”. Ez megala-
pozhatja az ún. poszttraumás növekedés folyamatát, azaz
az élet fokozottabb megbecsülését a prioritások átren-
dezôdésével, a kapcsolatok intimebb átélését, a sze-
mélyes erô érzetét a sérülékenység egyidejû megélésé-
vel, új lehetôségek és életpályák felfedezését és a spiri-
tuális fejlôdést [3].
A fejezet végén visszatérünk a bevezetô mondatok-
hoz, amelyek egy betegtôl származtak. Láthatjuk, hogy a
betegnél elkezdôdött a tudatosulási folyamat, „ráébredt”
helyzetére, de konkrét problémáinak és képességeinek
finoman árnyalt feltérképezése még csak éppen el-
kezdôdött. Mondatai elárulják, hogy motivált önmagá-
ért tenni, de a hogyanok és képességeinek megfelelô ki-
dolgozása, valamint a trauma pszichés feldolgozásának
oroszlánrésze még hátra van. A neuropszichológus és a
rehabilitációs team általános és elsôdleges feladata a
biztonságérzet kialakulásának elôsegítése, hogy ennek
talaján elindulhasson a konkrét feltérképezô és „helyre-
állító” munka, és megjelenhessen a bizalom, és a re-
mény, hogy mindez nem lesz hiába.
I RODALOM
1. Davis, J. R., Gemeinhards, M., Gan, C., Anstey, K.,
Gargaros, J.: Crisis and its assessement after brain 23.
injury. Brain Injury, 2003, 17(5), 359–376.
2. Herman J.: Trauma és gyógyulás. Háttér Kiadó – Ká- 24.
vé Kiadó – NANE Egyesület, Budapest, 2003.
25.
3. Kulcsár Zs.: Teher alatt... Pozitív traumafeldolgozás
és poszttraumás személyiségfejlôdés. Szöveggyûjte- 26.
mény. Trefort Kiadó, Budapest, 2005.
4. Maslow, A.: A tudás szükséglete és a félelem a tudás- 27.
tól. In: uô: A lét pszichológiája felé. Ursus Libris,
Budapest, 2003, 131–141.
5. Ownsworth, T., Fleming, J., Strong, J., Radel, M.,
Chan, W., Clare, L.: Awareness typologies, long
term emotional adjusment and psychosocial outco-
mes following acquired brain injury. Neuropsycho-
logical Rehabilitation, 2007, 17 (2) 129–150.
454 IV. R ÉSZLETES
6. Pataky I.: Terápia és rehabilitáció a neuropszicholó-
gia területén. In: Kállai J., Karádi K., Bende I., Racs-
mány M. (szerk.): Bevezetés a neuropszichológiába.
Medicina, Budapest, 2008, 523–546.
7. Prigatano, G. P.: 1994 Sheldon Berrol, MD, Senior
Lectureship: The problem of lost normality after
brain injury. J. Head Trauma Rehabil., 1995, 10(3)
87–95.
8. Sacks, O.: Antropológus a Marson. Osiris, Budapest,
1999.
A gyermekkori magatartási zavarok jellemzôi
Herczeg Ilona
Ragaszkodni a haraghoz olyan, mint izzó követ markolni
azért, hogy megdobj vele valakit: téged éget meg.
Buddha
Sok gyermeknél tapasztalhatunk problémás magatar-
tást fejlôdése egy-egy szakaszában. A gyermekek egy ki-
sebb részénél az ellenállás, az ellenszegülés, a lázadás és
az agresszió olyan súlyossá válik, hogy akadályozza a ko-
rának és fejlettségi szintjének megfelelô mûködést,
kompromittálja kapcsolataikat, és konfliktust okozhat
szüleikkel, tanáraikkal és kortársaikkal. Az ilyen jellegû
lázongó magatartás az egyik leggyakoribb oka a gyerme-
kek mentális egészségügyi intézménybe történô beuta-
lásának. A gyermekpszichiátriai zavarok e formájának
kezelése igen nehéz feladat.
A pszichiátriai rendszerezés a gyermekkori magatar-
tási zavar két formáját határozza meg. Az egyik az oppo-
zíciós zavar (Oppositional Defiant Disorder, ODD),
amelyet irritabilitás, dühkitörések, ellenszegülés és ne-
gativizmus jellemez. A másik a magatartászavar (Con-
duct Disorder, CD), amelynek jellegzetes tünetei a sza-
bályok megszegése, a verbális és fizikai agresszió, hazu-
dozás, lopás és mások jogainak megsértése.
Mindkét kategória heterogén és egyik a másikba ol-
vadhat: fôként a fiúknál az ellenszegülô kisgyermek sú-
lyosabb magatartászavart, vagy deviáns viselkedést mu-
tathat az idô múlásával.
Fejlôdéstörténetük alapján több megközelítés is lé-
tezik bizonyos magatartási tünetek altípusokba sorolá-
sára.
A jelenleg hazánkban általánosan használt nó-
menklatúra rendszer, a BNO-10 szerint a viselkedészavar
következô osztályai különíthetôk el:
1. Családi körre korlátozódó magatartászavar, amely-
ben az agresszív viselkedés teljesen, vagy majdnem
teljesen az otthonra, közeli családtagokra korlátozó-
dik. A súlyosan zavart szülô-gyermek kapcsolaton
RÉSZ
9. Verseghi A.: Kapcsolatban lenni. In: Krasznárné
Erdôs F., Feketéné Gacsó M. (szerk.): Tanulmányok
az afázia témakörébôl. Eötvös József Könyvkiadó,
Budapest, 2005, 94–117.
10. Verseghi A.: Kvalitatív megközelítések a neuropszi-
chológiában. In: Kállai J., Karádi K., Bende I., Racs-
mány M. (szerk.): Bevezetés a neuropszichológiába.
Medicina, Budapest, 2008, 19–44.
11.Wilson, B. (ed.): Neuropsychological rehabilitation:
Theory and practice. Swets & Zeitlinger B.V., 2003,
Lisse.
kívül jellemzô, hogy a gyermeknél gyakori a szokat-
lanul nagy mértékû dühkitörés, a zsarnokoskodás,
veszekedés, a szélsôsége mértékû engedetlenség és
sokszor elszökik otthonról.
2. Kortárs csoportba beilleszkedôk magatartászavarai-
nak (szocializált magatartászavar) jellemzôje a cso-
porttagok állandó aszociális vagy agresszív viselke-
dése. Ebbe beletartozhat a csoportos lopás, iskolake-
rülés, bandatámadások, garázdálkodás.
3. A kortárs csoportba sem illeszkedôk magatartászava-
rában az állandó agresszív viselkedés a többi gyer-
mekkel való szélsôséges kapcsolattal társul.
4. A nyílt, kihívó oppozíciós zavar általában kisebb
gyermekeknél fordul elô, kifejezetten dacos, köte-
kedô viselkedésben nyilvánul meg, amelybe nem
tartoznak bele garázda cselekedetek, vagy különö-
sebb agresszív, illetve disszociális megnyilvánulások.
5. Kevert magatartási és hangulati, valamint emocio-
nális zavarok esetében az agresszív, disszociális visel-
kedés kombinálódik markáns depresszióval és/vagy
szorongással, esetleg más emocionális tünetekkel.
Egy másik megközelítés a rendellenesség kialakulá-
sának idôpontja alapján csoportosít. A korán kialakuló
magatartásbeli problémáknak magasabb a rizikófakto-
ra, hosszabb ideig fennmaradhatnak, és sokkal rosszabb
a kimenetelük, mint abban az esetben, amikor a tüne-
tek csak a tizenéves korban jelennek meg. [9].
A CD-t és az ODD-t gyakran követik más, pszicho-
szociális és tanulmányi nehézségek: rossz kapcsolat a
kortársakkal, elégtelen iskolai eredmények, specifikus
tanulási problémák. Az ellenszegülô, lázadó gyermek
más pszichiátriai veszélyeknek is ki van téve. Gyermek-
korban a figyelemzavar/motoros nyugtalanság (Atten-
tion-deficit hyperactivity disorder, ADHD) a CD beve-
zetô szakasza lehet, serdülôkorban italozáshoz és kábító-
szer-használathoz vezethet az antiszociális és problémás
viselkedés. Talán meglepô, de a CD-s/ODD-s gyerme-
kek hajlamosabbak a rosszkedvre és a depresszióra,
mint a magatartási zavarokat nem mutató kortársaik.