Quelitano, Frances Chyla 

 
 
Case  
A  25-year  old  female  with  systemic  lupus  erythematosus  was  admitted  due 
to  confusion  and  progressive  visual  loss.  Condition  started  3  weeks  prior  to 
admission  when  she  experienced  persistent  headache  and  fever  with  a 
temperature  of  39°C.  She  was  given  antibiotics  and  antipyretic  but 
symptoms  persisted.  On  admission  she  was  noted  to  be  lethargic,  febrile 
with  some  sensory  deficits.  Laboratory  results  showed  lymphopenia and CSF 
examination  had  mononuclear  pleocytosis  and  elevated  protein  level.  CrAg  is 
positive.  Patient  underwent pulse therapy with intravenous cyclophosphamide 
and methylprednisolone a few days before symptoms appeared.  
 
Impression: Cryptococcal Meningitis 

Cryptococcosis 
Cryptococcus is a yeast-like fungus responsible for cryptococcosis. 
C.  neoformans  and  C.  gattii  are  two  species  of  cryptococcus  known  to  cause 
disease  in  humans.  C.  neoformans  are  found  in  contaminated  soils  and  bird 
feces,  particularly  that  of  pigeon’s while C. gattii are associated with various 
trees including different species of eucalyptus tree. 
 
While  C.  neoformans  can  also  cause  meningoencephalitis  in  healthy 
individuals,  it  is  rare  to  occur  in  the  absence  of  impaired immunity and more 
often it targets patients with weakened host defenses like those with AIDS, 
leukemia,  systemic  lupus  erythematosus,  and  even  transplant  recipients 
undergoing immunosuppressive therapy.  
C.  gattii  on  the  other  hand  cause  disease  in  immunocompetent 
individuals. 
 
 
 
 
 PATHOPHYSIOLOGY 
Infection  from  this  fungus  is  acquired  through  inhalation  of  infected 
particles.  It  is  believed  that  this  infection  is  acquired  during  childhood; and 
is  either  cleared  by  the  pulmonary  defense  mechanisms  or  they  go  into  a 
latent  phase  for  a  prolonged  period  of  time  inside  the  body  and  cause 
infection  when  the  immune  system  becomes  too  weak.  However  little  is 
known  what  happens  upon  initial  infection--  whether  symptoms  were 
presented or not.  
Inhaled  cells  reach  the  alveolar  spaces  where  they  rehydrate  and 
form  a  polysaccharide  capsule  resistant  to  phagocytosis  and  interfere  with 
local  immune  responses.  Alveolar  macrophages  will  phagocytose  the  yeast, 
however  innate  and  adaptive  humoral  and  T  Cell  mediated  host  response 
needs  to  be  coordinated  in  order  to  successfully  contain  and  kill  the  fun 
Thus  deficiencies  in  host’s  immunity  will  allow  the  yeast  to  survive  as  a 
facultative  intracellular  pathogen  in  macrophages  as  they  migrate  from  the 
lungs  to  draining  lymph  nodes,  and  finally  disseminate  via  the  bloodstream 
and to the meninges. 
 
Infection from this fungus causes little or no inflammatory response.  
 
 
CLINICAL MANIFESTATION 
Cryptococcus  spp  can  cause  pneumonia  and/or meningoencephalitis mainly. In 
severely  immunosuppressed  patients,  C.  neoformans  may  spread  to  the  skin,  liver, 
spleen, adrenals and bones.  
Pulmonary  cryptococcosis  is  usually  presented  as  a  cough  with  increased 
sputum production and chest pain; and fever in some cases.  
However  from  pulmonary  cryptococcosis,  it  can  disseminate  systematically 
and reach the CNS and affect the meninges. Meningeal cryptococcosis is presented 
with  the  signs  and  symptoms  of  chronic  meningitis  :  headache,  fever,  lethargy, 
sensory  deficits,  memory  impairment,  cranial  nerve  paresis,  vision  deficits. 
Symptoms last for several weeks. (may lead to sudden catastrophic vision loss).  
 
​DIAGNOSIS 
 
For  confirmation  of  cryptococcal  meningitis  the  following  laboratory  can  be 
done: 
● Culture of blood, CSF and other relevant body fluids 
● India Ink Staining 
● And cryptococcal antigen assay 
 
 
TREATMENT OBJECTIVES 
● Alleviate the symptoms  
● Reduce serum concentration of CrAg  
● Prevention of clinical relapse 
 
NON PHARMACOLOGICAL MANAGEMENT 
● Therapeutic Lumbar puncture 
● often  associated  with  increased  ICP  which  is  believed  to  be 
responsible  for  damage  to  the  brain  and  cranial  nerves.  Careful 
attention  to  management  of  ICP  ,  including  the  reduction  of  pressure 
by  repeated  therapeutic  lumbar  puncture  and  the  placements  of 
shunts 
 
PHARMACOLOGICAL TREATMENT 
 
If  cryptococcal  culture-,  histopathology-  or  serology-proven  in  patients,  they 
should  immediately  be  given  antifungal  therapy.  ​S​ite  of  infection  and  the  immune 
status  should  be  considered  in  selecting  the  appropriate  treatment  for  this 
infection. 
 
 
Some  studies  suggest  that  it  is  safe  to  discontinue  maintenance  therapy  in  AIDS 
patients  who  have  had a sustained immunologic response on effective antiretroviral 
therapy if they received at least 12 months of antifungal therapy.  
 
Amphotericin B 
Mechanisms of Action 
○ Amphotericin  B  binds  to  ergosterol, which is a lipid found 
in  cell  membranes  of  fungi,  and  alters  the  cell’s 
permeability  by  forming  pores.  The  formed  pores  allow 
the  leakage  of  intracellular  ions  and  macromolecules, 
eventually leading to cell death. R 
 
Comparison of Drugs 
 
Amphotericin B - 3 points because of its ability to efficiently kill a fungi.  
As  for  its  suitability,  only  2  points  were  given  because  of  its 
inability to cross BBB.  
1 point for safety because of its high toxicity level. 
2 point for cost because it is a bit expensive 
Flucytosine - because of its ability to inhibit synthesis of RNA and DNA 

Ampothericin B - vial, 10, 428. (50mg)

Itraconazole - 100 mg, tablet - 45.00
Ketoconazole ​Ketoconazole 2%, 15 g aluminum tube, 91.50

Fluconazole :
2 mg/mL, 100 mL, Vial - ​386.33
50 mg, capsule - 78.00
Vori -
200 mg,Film coated table - Php 1,405.33
200 mg lyophilized powder for solution, 30 mL, Vial - ​Php 5,740.10

 
P Drug 
The best treatment recommended for the patient is a combination therapy.  
For the P Drug, we are choosing fluconazole and amphotericin B.  
Amphotericin  B  is  chosen  because  of  its  ability  to  rapidly  reduce  fungal  infection 
especially  in  immunosuppressed  patients.  And  our  other  choice  of  drug  is 
fluconazole.  I  chose  this  among  the  azoles  because  of  its  ability  to  penetrate  the 
blood brain barrier and reach the CSF.  
 
Compared  to  other  drugs  it  has  a  high  distribution  rate  and  can  even  cross  the 
blood  brain  barrier  and  as  an azole it is safer to use than amphotericin B for a long 
period of time. And also it is cheaper. 
 
Prescription 
Induction:  Two  weeks  amphotericin  B  deoxycholate  (1  mg/kg/day)  +  fluconazole 
(1200 mg/daily)  
Consolidation: Fluconazole 800 mg/daily eight weeks.  
Maintenance: Fluconazole 200 mg/daily