‫‪32‬‬ ‫‪50‬‬

‫‪12‬‬ ‫ساركوما النسج‬

‫الرخوة‬
‫‪16/12/2019‬‬ ‫د‪ .‬سامر سارة‬ ‫‪04‬‬
‫الجراحة العامة | ‪General Surgery‬‬

‫السالم عليكم‬
‫نختم معكم قسم الدكتور المميز سامر سارة بهذه المحاضرة السلسة والتي سنتحدث فيها‬
‫عن ساركوما األنسجة الرخوة مبتدئين بتعريفها وموضحين بعض أسبابها والطرق األمثل‬
‫لتشخيصها وعالجها‪ ..‬فلنبدأ‬
‫فهرس العناوين‬
‫الصفحة‬ ‫العنوان‬
‫‪2‬‬ ‫مقدمة‬
‫‪4‬‬ ‫الساركوما داخل البطن وخلف البيتريوان‬
‫‪9‬‬ ‫حالة سريرية‬
‫‪10‬‬ ‫‪Overview‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫مقدمة‬
‫❖ تعرّف الساركومات على أنّها عبارة عن مجموعة غير متجانسة من األورام الخبيثة التي تنشأ من‬
‫خاليا األديم المتوسط ‪ ،Mesoderm‬وبذلك هي تختلف بخصوصيتها عن األورام التي تنشأ‬
‫على حساب النسيج الظهاري والوريقة الخارجية‪.‬‬
‫❖ حيث تم تصنيف الساركومات قديمًا إلى عظمية وغضروفية وساركوما النسج الرخوة‪ ،1‬وسنتناول‬
‫في محاضرتنا اليوم ساركوما النسج الرخوة التي تعّد األكثر شيوعاً بين األنواع السابقة‪.‬‬
‫❖ ورغم ذلك‪ ،‬تعتبر ساركوما النسج الرخوة من األورام النادرة‪ ،‬حيث تشكل حوالي ‪ %1‬من الخباثات‬
‫لدى البالغين و‪ %15‬لدى األطفال‪.‬‬
‫❖ وبشكل عام يمكن القول أن إحتمال اإلصابة بهذه األورام يزداد مع التقدم في السن‪ ،‬وقد‬
‫يبدو هذا غير منطقياً بالمقارنة مع النسب السابقة‪ ،‬لذا يجب أن نتذكر أن أورام األطفال أقل‬
‫بكثير من أورام البالغين لذلك تشكل ساركوما النسج الرخوة بالنسبة لبقية األورام نسبة كبيرة‪.‬‬
‫❖ حيث يبلغ عدد الحاالت الجديدة المشخصة حوالي ‪ 10000‬إصابة‪/‬عام في الواليات المتحدة‪.‬‬
‫❖ وقد تم التعرف بفضل تطور تقانات التشريح المرضي على أكثر من ‪ 50‬تحت نمط نسيجي‬
‫للساركومات‪ ،‬حيث تفيد معرفتها في عالج وتدبير الحالة الذي قد يختلف من تحت نمط آلخر‪.‬‬
‫❖ ويعتبر الورم على حساب النسيج الشحمي ‪ Liposarcoma‬تحت النمط األكثر شيوعا‪ ،‬يليه في‬
‫المرتبة الثانية الورم على حساب العضالت الملساء ‪.leiomyosarcoma‬‬

‫التوزع‪:‬‬

‫▪ قد تنشأ ساركوما النسج الرخوة في أي موقع تشريحي في الجسم مشتق من الوريقة المتوسطة‪،‬‬
‫وأكثر مايهمنا في الجراحة العامة هي الساركومات التي تتوضع في جوف البطن وخلف البريتوان‪.‬‬
‫▪ وأكثر التوضعات شيوعاً هي‪:‬‬
‫✓ األحشاء ‪.%20 Viscerals‬‬ ‫✓ األطراف ‪.%45 Extremities‬‬
‫✓ الجذع أو الصدر ‪.%10 Truncal or Thoracic‬‬ ‫✓ خلف البريتوان ‪.%15 Retroperitoneal‬‬
‫✓ أماكن أخرى ‪.%10‬‬

‫‪ 1‬هناك ساركومات غير عظمية وغير غضروف ّية تنشأ على حساب النسج الرخوة ولكنها تأخذ شك ًال عظمياً وغضروفياً وتصنف مع ساركومات النسج‬
‫الرخوة‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫األسباب‪:‬‬

‫▪ تعتبر معظم الحاالت إصابات فرادية ‪ Sporadic‬دون القدرة على تحديد أيّ عامل مسبب مثل آفة‬
‫قبل سرطانية كالبوليبات في الكولون‪ ،‬أو عامل مؤهب يزيد احتمالية التسرطن مثل األشعة‪ ،‬إلا أنّه‬
‫في حاالت قليلة تكون اإلصابة مرتبطة بأحد العوامل المؤهبة التالية‪:‬‬
‫‪ .1‬العوامل الجينية‪:‬‬
‫‪ ‬قد تترافق بعض المتالزمات الجينية باإلصابة بساركومات النسج الرخوة مثل‪:‬‬
‫✓ الورم الليفي العصبي ‪.Neurofibromatosis‬‬
‫✓ داء البوليبات العائلي ‪.FAP‬‬
‫✓ متالزمة لي – فروميني ‪.li-Fraumeni Syndrome‬‬
‫‪ .2‬العوامل البيئية‪:‬‬
‫‪ ‬التعرض لبعض المواد الكيميائية مثل‪:‬‬
‫✓ فينوكسي أسيتيك أسيد ‪ :Phenoxyacetic Acid‬وهو مادة تستخدم في صنع بعض‬
‫األصبغة واألدوية‪ ،‬إذ أظهرت بعض الدراسات أن التعرض له يزيد احتمال اإلصابة بساركوما‬
‫النسج الرخوة بين ‪ 6-3‬أضعاف‪ ،‬إلا أنّه لم تحدث أيّ إصابة قبل مرور ‪ 5‬سنوات على التعرض‪.‬‬
‫✓ ثنائي أكسد الثوريوم ‪.Thorium Oxide‬‬
‫✓ كلوريد الفاينيل ‪.Vinyl Chloride‬‬
‫‪ .3‬سوابق معالجة شعاعية لدى المريض‪:‬‬
‫‪ ‬تتطور الساركوما في أماكن التعرض لألشعة بعد فترة وسطية حوالي عشر سنوات حيث أنّها‬
‫تحدث في مكان التعرض نفسه‪ ،‬كتطبيق العالج الشعاعي للمفوما أو سرطان الثدي‪.‬‬
‫‪ .4‬بعض اإلنتانات الفيروسية وعوز المناعة‪:‬‬
‫‪ ‬يؤهب كل من فيروس عوز المناعة المكتسب ‪ HIV‬وكذلك فيروس الحأل ‪ HHV-8‬لإلصابة‬
‫بساركوما كابوزي‪.‬‬
‫‪ .5‬وجود أماكن للندبات والكسور ورضوض سابقة على النسج الرخوة‪:‬‬
‫‪ ‬والذي يعّد عامالً قديماً وغير مثبت وأغلب الدراسات الحديثة بدأت تنفيه‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫‪ ‬سننتقل اآلن لدراسة الساركومات داخل البطن وخلف البريتوان‪...‬‬

‫الساركوما داخل البطن والساركوما خلف البريتوان‬

‫‪Intra-abdominal and Retroperitoneal Sarcoma‬‬
‫❖ تشكل السركومات داخل البطن وخلف البريتوان ‪ %35‬من مجمل ساركومات النسج الرخوة حي‬
‫أنّها تقارب نسبة ساركوما األطراف‪ ،‬ويعتبر الليبوساركوما النمط األكثر شيوعاً‪.‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬

‫▪ تتظاهر الساركوما غالبًا بشكل كتلة ال عرضية تكتشف صدفةً أثناء إجراء صورة لسبب آخر‪.‬‬
‫▪ قد تسبب أعراضاً ال نموذجية نتيجة ضغط الساركوما على مجاوراتها‪ :‬عدم ارتياح بطني‪ ،‬حس ثقل‪،‬‬
‫ألم بطني مبهم‪.‬‬
‫▪ كما يمكن أن يتسبب هذا الضغط داخل البطن بأعراض انسدادية في السبيل الهضمي‪ :‬غثيان ‪-‬‬
‫إقياء ‪ -‬إمساك‪...‬‬
‫▪ قد تسبب أحيانًا أعراض عصبية تكون ناجمة عن انضغاط األعصاب القطنية أو الحوضية‪ ،‬مثل األلم‬
‫الجذري الذي يختلط بحالة الديسك‪.‬‬

‫التشخيص‪:‬‬
‫‪ .1‬التصوير الطبقي المحوري‪:‬‬
‫‪ ‬يعّد الوسيلة المفضلة في تقييم ساركوما النسج الرخوة داخل البطن وخلف البريتوان‪.‬‬
‫‪ ‬حيث أنّه يفيد في دراسة حجم الكتلة وموقعها التشريحي وعالقتها باألعضاء المجاورة‪ ،‬باإلضافة‬
‫إلى تحديد المرحلة (االنتشار الناحي واالنتقاالت البعيدة)‪.‬‬
‫‪ .2‬الخزعة اللبية عبر الجلد الموجهة بالطبقي ‪:CT-guided Core Biopsy‬‬
‫‪ ‬تكون الخزعة الموجهة بالطبقي أو باإليكو هي الطريقة المفضلة لوضع التشخيص النسيجي‬
‫الدقيق والمؤكد‪.‬‬
‫‪ .3‬فتح بطن إستقصائي ‪:Exploratory Laparotomy‬‬
‫‪ ‬يتم إجراؤه عند فشل الخزعة اللبية الموجهة في وضع التشخيص‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫إذا يوجهنا الطبقي المحوري إلى وجود كتلة والخزعة تضع التشخيص النسيجي (الـ‬
‫‪ ،)Subtype‬ولكن في حال أشار الطبقي إلى وجود كتلة ولم نستطع تحديد نوعها‬
‫بالخزعة عندها يجوز لنا إجراء فتح أو تنظير بطن استقصائي‪.‬‬

‫تحديد المرحلة‪:‬‬

‫▪ يعّد تحديد مرحلة الساركوما خطوة هامة جدًا لمعرفة كيفية تدبير الحالة وتحديد قابليتها‬
‫لالستئصال‪ ،2‬وقابلية الشفاء والتنبؤ باإلنذار‪.‬‬
‫▪ تميل ساركومات النسج الرخوة لالرتشاح الموضعي بالبنى المجاورة وإعطاء النقائل البعيدة‬
‫بالطريق الدموي‪ ،‬إال أنّها نادرًا ما تعطي انتقاالت إلى العقد اللمفاوية‪( 3‬أقل من ‪.)%3‬‬
‫▪ ويعّد الكبد أكثر أماكن االنتقاالت شيوعاً في الساركومات داخل البطن وفي بعض األنماط‬
‫النسيجية للساركومات خلف البريتوان‪ ،‬يليه االنتقاالت الرئوية في المرتبة الثانية ثم االنتقاالت‬
‫إلى البريتوان والتي تسمى انزراعات ورمية بيرتوانية‪.‬‬
‫▪ يتّم تقييم االمتداد الموضعي للكتلة الورمية وعالقتها بالبنى المجاورة (وجود‬
‫ارتشاح باألحشاء أو أوعية كبيرة أو ال) وبالتالي تحديد قابلية االستئصال الجراحي‬
‫الشافي بإجراء طبقي محوري للبطن والحوض‪.‬‬
‫▪ ويتم تقييم إمكانية وجود انتقاالت بعيدة (كبد ‪ -‬رئتين – بريتوان) بإجراء طبقي‬
‫محوري للصدر والبطن والحوض‪.‬‬

‫صورة تظهر ساركوما العضالت‬ ‫ليبوساركوما جيد التمايز يضغط على الشريان األبهر‬
‫الملساء تغزو الوريد األجوف السفلي‬
‫‪ 2‬ففي حال وجود نقائل ال يوجد استطباب لالستئصال خاصة في حل تعددها‪.‬‬

‫‪ 3‬جيث يعتبر إجراء تجريف للعقد اللمفاوية بهذه الحالة إجرا ًء نادراً‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫التقييم التشريحي المرضي ‪:Pathologic Assessment‬‬

‫▪ يعتبر التشريح المرضي إجراء هام جداً وأساسي في التشخيص والتدبير‪.‬‬

‫▪ حيث يتّم تشخيص الساركوما عن طريق التقييم الشكلي بالفحص المجهري للخزعات‬
‫النسيجية من قبل طبيب تشريح مرضي خبير بسبب صعوبة الفحص‪ ،‬وغالبًا ما يكون الفحص‬
‫الشكلي كافي‪.‬‬
‫▪ إال أنّه في ‪ %40-20‬من الحاالت ال يمكن وضع تشخيص مؤكد لبعض األنماط النسيجية الخاصة‬
‫ولدرجة التمايز النسيجي‪ ،‬فيتّم االستعانة بفحوص الكيمياء المناعية النسيجية واالختبارات‬
‫الجينية الجزيئية في تشخيص تحت األنماط المختلفة وتحديد درجة التمايز‪.‬‬

‫العوامل المحددة لإلنذار‪:‬‬

‫‪ .1‬الدرجة النسيجية ‪:Histologic Grade‬‬

‫▪ العامل الرئيسي المحدد لإلنذار‪ ،‬والمظاهر التي نعتمد عليها في تحديد الدرجة النسيجية هي‪:‬‬
‫✓ التمايز ‪.Differentation‬‬ ‫✓ الخلوية ‪.Cellularity‬‬
‫✓ النخر ‪( Necrosis‬غائب‪.)%50 => ،%50 < ،‬‬ ‫✓ تعدّد األشكال ‪.Pleomorphism‬‬
‫✓ عدد االنقسامات في الساحة المجهرية‪ :‬أقل من ‪- 10‬بين الـ ‪ 10‬و‪- 19‬أكبر أو يساوي ‪.20‬‬
‫▪ وتقسم الساركومات بحسب درجتها النسيجية إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬ساركومات منخفضة الدرجة‪:‬‬
‫‪ ‬يكون إمكانية حدوث النقائل البعيدة فيها ‪ ،%10-5‬ومعدل البقيا لخمس سنوات ‪.%90‬‬
‫‪ .2‬ساركومات متوسطة الدرجة‪:‬‬
‫‪ ‬إمكانية حدوث النقائل البعيدة ‪ ،%30-25‬ومعدل البقيا لخمس سنوات ‪.%70‬‬
‫‪ .3‬ساركومات عالية الدرجة‪:‬‬
‫‪ ‬إمكانية النقائل البعيدة فيها تصل حتى ‪ ،%60-50‬ومعدل البقيا لخمس سنوات ‪.%40‬‬

‫‪6‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫‪ .2‬حجم الورم وموقعه ‪:Tumor Size and Location‬‬

‫▪ من المحددات الهامة لإلنذار بحسب‬

‫العديد من الدراسات إلا أنّه أقل أهمية من‬
‫الفحص النسيجي‪ ،‬ويشمل تصنيفان‪:‬‬
‫‪ ‬من حيث الحجم‪:‬‬
‫✓ أورام ‪ :T1‬هي األورام ذات القطر أصغر‬
‫أو يساوي ‪ 5‬سم‪.‬‬
‫✓ أورام ‪ :T2‬هي األورام ذات القطر أكبر‬
‫من ‪ 5‬سم‪.‬‬
‫‪ ‬من حيث التوضع‪:‬‬
‫✓ النمط ‪ :a‬الساركومات التي تتوضع‬
‫فوق (إلى الخارج) من اللفافة‬
‫السطحية المغلفة لألطراف والجذع‬
‫وهي أفضل إنذارا‪.‬‬
‫✓ النمط ‪ :b‬الساركومات التي تتوضع‬
‫تصنيف الـ ‪ TNM‬األحدث للساركوما‬
‫في العمق (إلى الداخل) من اللفافة أو تغزوها‪،‬‬
‫وكذلك جميع الساركومات خلف البريتوان والساركومات الحشوية‪ ،‬والمتوضعة في المنصف‪.‬‬

‫‪ .3‬التصنيف التشريحي المرضي ‪:Pathologic Classification‬‬

‫▪ يعتقد البعض أن التصنيف التشريحي المرضي (تحت األنماط) هي المحدد األساسي لقدرة هذه‬
‫األورام على إعطاء النقائل البعيدة وبالتالي لإلنذار (وليس درجة التمايز)‪.‬‬
‫▪ يمكن تقسيم ساركومات النسج الرخوة إلى ‪ 3‬مجموعات‪:‬‬
‫✓ المجموعة األولى‪ :‬تضم األورام ذات الخطورة المنخفضة إلعطاء النقائل البعيدة كاألورام‬
‫الرباطية ‪ ،Desmoid Tumor‬والورم الشحمي الالنموذجي ‪Atypical Lipomatous‬‬
‫‪.Tumor‬‬
‫✓ المجموعة الثانية‪ :‬تضم األورام ذات الخطورة المتوسطة إلعطاء النقائل البعيدة‪ :‬مثل األورام‬
‫المخاطينية ‪.Myxofibrosarcoma Myxoid liposarcoma‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫✓ المجموعة الثالثة‪ :‬تضم األورام ذات الخطورة العالية إلعطاء النقائل البعيدة مثل الساركوما‬
‫الوعائية ‪ ،Angiosarcoma‬وساركوما العضالت الملساء ‪.leiomyosarcoma‬‬

‫العالج‪:‬‬

‫ف العالج األكثر فعالية لتدبير األورام‬

‫▪ يعتبر االستئصال الجراحي الكامل مع هامش أمان كا ٍ‬
‫البدئية والناكسة (العالج األساسي)‪.‬‬
‫▪ يتّم استئصال الورم كقطعة واحدة ‪ ،En bloc Resection‬وهذا قد يضطر الجراح إلى‬
‫التضحية بالبنى واألعضاء المجاورة التي يرتشح فيها الورم مثل (الكلية‪ ،‬الكولون‪ ،‬الطحال‪،‬‬
‫البنكرياس‪ ،‬عضلة البسواس‪ ،‬واألجوف السفلي واألبهر)‪.‬‬
‫▪ تظهر معظم الدراسات عدم وجود فائدة للمعالجة الكيميائية التالية للجراحة في الساركومات‬
‫خلف البريتوان من ناحية تحسين البقيا‪.‬‬
‫▪ وتستطب المعالجة الشعاعية التالية للجراحة لتحسين السيطرة الموضعية وتقليل النكس‪ ،‬إلا‬
‫أنّها ال تحسن من اإلنذار‪.‬‬
‫▪ تظهر العديد من الدراسات الحديثة أن المعالجة الشعاعية ما قبل الجراحة ‪Neoadjuvant‬‬
‫يتلوها استئصال جراحي كامل للورم هي المعالجة المفضلة من حيث معدالت السيطرة‬
‫الموضعية لألورام خلف البريتوان الكبيرة الحجم و‪/‬أو عالية الدرجة سيئة التمايز‪ ،‬إلا أن ذلك لم‬
‫يترافق في تحسين البقيا‪.‬‬

‫التوصيات المتعلقة بتدبير كتل النسج الرخوة‪:‬‬

‫▪ إن أورام النسج الرخوة التي يزداد حجمها أو التي تكون بقطر أكبر من ‪ 3‬سم‪ ،‬يجب أن يتم‬
‫تقييمها بإجراء إيكو أو طبقي محوري‪ ،‬كما يجب وضع تشخيص نسيجي بإجراء خزعة لبية‪.‬‬
‫▪ عند وضع تشخيص ساركوما‪ ،‬يجب القيام بتقييم المرحلة وذلك عن طريق إجراء مرنان بالنسبة‬
‫لألورام المتوضعة في األطراف أو وطبقي محوري بالنسبة لباقي التوضعات‪.‬‬
‫▪ كما يجب إجراء طبقي محوري للصدر لتقييم وجود نقائل وذلك في األورام متوسطة – عالية‬
‫الدرجة واألورام ‪.T2‬‬
‫▪ يتم تدبير األورام ‪ T1‬واألورام منخفضة الدرجة بإجراء استئصال موضعي موسع ‪Wide Local‬‬
‫‪ Excision‬مع هامش أمان ‪ 2-1‬سم‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫▪ يكون للعالج الشعاعي دور أساسي في تدبير األورام الكبيرة (‪ ،)T2‬واألورام متوسطة وعالية‬
‫الدرجة وذلك بهدف تحسين السيطرة الموضعية وتدبير النكس‪.‬‬
‫▪ كما يجب أن يتّم تقييم األورام المتقدمة موضعيًا واألورام عالية الدرجة األورام مع نقائل بعيدة‬
‫من أجل معرفة إمكانية اللجوء للمعالجة الكيماوية‪.‬‬
‫▪ يجب أن يتم اللجوء للعالج الجراحي في تدبير حاالت النكس الموضعي المعزولة‪ ،‬وفي حاالت‬
‫النقائل البعيدة القابلة لالستئصال‪.‬‬

‫حالة سريرية‪:‬‬
‫▪ امرأة حامل بعمر ‪ 35‬سنة‪ ،‬راجعت المشفى في األسبوع ‪ 36‬للحمل‪ 4‬تشكو من كتلة في البطن‬
‫دون أي أعراض أخرى‪.‬‬
‫▪ ال يوجد سوابق مرضية لديها وسبق أن أجرت عمليتي قيصرية‪.‬‬
‫▪ القصة المرضية‪ :‬الحظت المريضة ازدياداً في حجم البطن في السنتين األخيرتين‪ ،‬ولم تراجع أي‬
‫طبيب‪.‬‬
‫▪ بالفحص السريري‪ :‬وجد أن المريضة مدنفة‪ ،‬وبفحص البطن تمّ الكشف عن كتلة كبيرة تمتد‬
‫من الزاوية تحت الضلعية اليمنى وجزء من الحافة الضلعية اليسرى إلى العانة وتدفع الرحم إلى‬
‫الجهة اليسرى‪.‬‬
‫▪ باإليكو‪ :‬تبيّن أن الجنين بصحة جيدة‪ ،‬مع وجود كتلة بطنية كبيرة تدفع األحشاء‪.‬‬
‫▪ تمّ إجراء قيصرية للمريضة وإخراج الجنين بحالة ممتازة‪ ،‬ولوحظ وجود كتلة كبيرة ممحفظة جيدًا‬
‫خلف البريتوان تدفع الكليتين‪ ،‬الحالبين‪ ،‬األجوف السفلي‪ ،‬واألبهر دون أن ترتشح بها‪.‬‬
‫▪ وقد أظهرت الخزعة المجمدة أثناء الجراحة‪ :‬ليبوما أو ليبوساركوما؟ (لم يستطيعوا تحديدها)‪.5‬‬
‫▪ تم استئصال الكتلة بالكامل‪ ،‬والتي تقيس ‪ 52 x 40 x 35 cm‬وتزن ‪ 12500‬غ‪.6‬‬
‫▪ لم تشاهد عالمات لوجود نقائل بعيدة في التشريح المرضي النهائي‪ ،‬وبالمتابعة لم يحدث أي‬
‫نكس بعد سنة من االستئصال‪.‬‬

‫‪ 4‬فكبر البطن المرافق للحمل خدعها ‪ 3:‬فلم تراجع الطبيب حتى ظهرت أعراض انضغاطية كبيرة في آخر الحمل‪.‬‬

‫‪ 5‬الحجم الكبير يوجه نحو الليبوساكروما جيدة التمايز والتي ال تترافق مع وجود نقائل بعيدة‪ ،‬كما الحظ أنها لم ترتشح إلى األعضاء المجاورة رغم كبر‬
‫تعط نقائل بعيدة ألنها جيدة التمايز‪.‬‬
‫حجمها ولم ِ‬
‫‪ 6‬المريضة مدنفة لكن لم تكن تشعر بسبب وزن الكتلة‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫ليبوساركوما‬
‫جيدة التمايز‬
‫ب‬

‫‪ ‬نترككم اآلن مع أوفرفيو لألفكار الواردة بالمحاضرة‪.....‬‬

‫‪Overview‬‬
‫مجموعة غير متجانسة من الخباثات تنشأ على حساب األديم المتوسط‬
‫من األورام النادرة‬
‫تزداد نسبة اإلصابة فيها مع التقدم بالعمر‬

‫ساركوما النسج الرخوة‬

‫تضم أكثر من ‪ 50‬تحت نمط نسيجي‬

‫األطراف ‪%45‬‬

‫األحشاء ‪%20‬‬
‫التوضعات‬
‫خلف البريتوان ‪%15‬‬

‫الجذع أو الصدر ‪%10‬‬

‫كالورم الليفي العصبي‪ ،‬داء البوليبات‬
‫عوامل جينية‬
‫العائلي ومتالزمة لي‪-‬فروميني‬
‫عوامل بيئية‬ ‫تعتبر اإلصابة بها فرادية‬
‫تحدث الساركوما في مكان‬ ‫وقد يوجد بعض العوامل‬
‫التعرض الشعاعي‬ ‫المسبب بحاالت قليلة‬
‫التعرض للشعاع نفسه بعد فترة‬
‫السابق لدى المريض‬ ‫وهي‬
‫وسطية حوالي ‪ 10‬سنوات‬
‫اإلصابة ب ‪ HIV‬والحأل ‪HHV-8‬‬

‫‪10‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫تشكل ‪ %35‬من مجمل ساركومات النسج الرخوة‬

‫النمط األكثر شيوعا ليبوساركوما‬

‫غالبا بشكل كتلة ال عرضية تكتشف صدفة‬

‫قد تسبب أعراض ال نموذجية كحس الثقل وألم بطني مبهم‬

‫التظاهرات السريرية‬
‫قد تسبب أعراض انسدادية كالغثيان‪ ،‬اإلقياء أو اإلمساك‬

‫أعراض عصبية‬
‫الوسيلة المفضلة في تقييم ساركوما النسج الرخوة‬ ‫التصوير الطبقي‬
‫وداخل البطن وخلق البريتوان‬ ‫المحوري‬

‫ساركوما داخل البطن وخلف البريتوان‬

‫الوسيلة المفضلة لوضع‬ ‫الخزعة اللبية‬ ‫التشخيص‬
‫التشخيص النسيجي الدقيق‬ ‫الموجهة بال ‪CT‬‬
‫فتح بطن‬
‫يتم اللجوء إليه عند فشل الخزعة بوضع التشخيص‬
‫استقصائي‬

‫مهمة لتحديد كيفية العالج‬

‫تميل الساركومات لالنتقال الدموي واالرتشاحات الموضعية‬

‫االنتقاالت اللمفاوية نادرة‬ ‫تحديد المرحلة‬

‫أشيع أماكن‬
‫إمكانية النقائل ‪-5‬‬ ‫االنتقاالت الكبد يليه‬
‫‪ %10‬والبقيا ل‬ ‫منخفة الدرجة‬ ‫الرثة ثم البريتوان‬
‫عامل رئيسي‬
‫‪5‬سنوات تصل ‪%90‬‬ ‫محدد اإلنذار‬
‫النقائل ‪%30-25‬‬ ‫الدرجة النسيجية‬
‫تقسم الساركومات‬
‫والبقيا ل ‪ 5‬سنوات‬ ‫متوسطة الدرجة‬
‫فيها إلى ‪ 3‬درجات‬
‫تصل ‪%70‬‬
‫نسبة تشكل نقائل‬
‫‪ %60-50‬والبقيا ل ‪5‬‬ ‫عالية الدرجة‬
‫سنوات حوالي ‪%40‬‬
‫يصنف حسب حجمه إلى ‪5<T1‬‬
‫سم‪ ،‬و‪ 5 >T2‬سم‬ ‫العوامل المحددة‬
‫حجم الورم وموقعه‬ ‫لإلنذار‬
‫نمط ‪ a‬يقع إلى األعلى من‬
‫اللفافة المعترضة‬ ‫يصنف حسب الموقع‬
‫إلى نمطين‬
‫نمط ‪ b‬إلى العمق من اللفافة أو يغزوها‬

‫منخفضة الخطورة كاألورام الرباطية‬

‫والورم الشحمي الالنموذجي‬
‫تقسم إلى ثالث‬
‫نتائج التشريح‬
‫متوسطة الخطورة كاألورام المخاطينية‬ ‫مجموعات حسب قدرتها‬
‫المرضي‬
‫على إعطاء النقائل‬
‫عالية الخطورة كالورم الوعائي‬
‫والعضالت الملس الخطورة‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬
 ‫الجراحة العامة | د‪ .‬سامر سارة‬

‫االستئصال الجراحي مع هامش أمان كاف يعتبر العالج األكثر فعالية‬

‫البريتوان وداخل البطن‬

‫عالج الساركوما خلف‬
‫يتّم استئصال الورم كقطعة واحدة‬

‫لم تحسن المعالجة الكيميائية التالية للجراحة من البقيا‬

‫تستطب المعالجة الشعاعية التالية للجراحة لتحسين السيطرة‬

‫الموضعية وتقليل النكس وال تؤثر على اإلنذار‬

‫المعالجة المفضلة في تحسين السيطرة الموضعية هي هي‬

‫المعالجة العشاعية يليها استئصال جراحي كامل للورم‬

‫إلى هنا نصل معكم أصدقائي‬

‫إلى ختام هذه المحاضرة‪...‬‬

‫‪12‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2022/‬‬