DR.

KlsS LAJos

.f*§b ffiF; #** ffi" ff'*,%. ,ry.*',mffi"

ffiffiffi#ffiffiffi.ffi ffi

És
Wffi ,&.ffi#
,#"

ffi.# w§i,ffi ÁIwffi#s%,ffi #

ffi ffi#hfi_§ry%ffi#'Wffifl-ffiffiffie
2 Részl

2.1 Mod
eljári
UltrahangdE
1958 óta haszn4
terjednek avifu
határfelüetekró|
tik a hanghrrllárn
kristály seg§és
elterjedt módsze
dákkal endofumi
zett sonographiál

SzámítogtpGt
vizsgálandó terú
elnyelódési érté

Il&ígneses r
nevezik (NMR)-
használ. Érzeten
merést tesz lehet
tését.

Digitalis gh
nek kórismézésé
vagy centralis ru
kontrasztanvag L
értékelhetó és ál
rövidebb üzsgára
percutqn üi!
érszakaszon vez
A szűktiiet terule
okoz, a lumen n
tette a PrA jayat
Dr. Kiss Lajos

sEBÉszrr
ES TRAUMATOLÓGn

Medicina Könyvkiadó Rt.

Budapest 1994
 Ta rta lc

Lektorálta l _rrfrdáms §Gbj§

Dr. Regős János 1.1 A:ebéget t
tr.] A magrro y
.Tiaseefr. mr
* Kt2fer
\xo§
l.4s€ h et _ -.
'1áS€t|ell&i§
'i.6 S€Eyoe§u&
A §stli
A §etr
1.- Setlágeti íe
1"-"1 §-og§
Kézfel
1_:-] ry§e§
1"-.-i Anaer
1---4 Spe§ifi
1,6 \{echamtus
1-§_l \1ít l
@ Dr. Kiss Lajos, 1994 1-8_: Zán !
1"8--l Bóra}a
ISBN 963 242 l75 2
1-b_4 Ízil€íi
1-8"-< C§mü
MEDICINA A c*n
A tórc
1"9 Hóharás ott
A kiadásért felel a Medicina Könyvkiadó Rt. igazgatója 1_9.1 ÉgÉsl
Felelós szerkesztó: dr. Bargár Ilona Az cgl
Múszaki vezető,, Vigh László -.\,Z €8l
Múszaki szerkesztő: Máté Gyula 1"9_: Fagirfu
A fedéltervet készítette: Vigh László A frs
Az ábrákat rajzolta Olgyay Géza
Terjedelem: 24,25 (A/5) ív 1_9-3 E!€ktr
Az ábták száma,. I04 1"9.{ \bqii
Azonossági szám: II27 _- 1_9-'Süsfu
Ut, \sr4§- !tí
Fényszedés:abc stúdió L_lqr\En
Nyomás és kötészet; Szegedi Nyomda Rt. í.tn: wri
 Tartalom

1 Általános sebészet és traumatológia 11

1.1 A
sebészet története 11,
I.2 A
magyar sebészet története 13
{T.}y{sepsis, antisepsis I4
kézfertótlenítés 15
., Nosocomialis fertőzések 15
1.4 Sebek 16
,!,.fSebellátás I7
1 .6
'Sebgyógyulás
18
' A
sebgyógyulást befolyásoló tényezők 18
A
sebgyógyu|ás zayarai 19
1.7 Sebészeti fertőzések 20
1.7, 1 Pyogen lágyrészfertőzések 22
kézfertőzések 23
I.7 .2 Pyogen csont- és ízületi fertőzések 25
1.7.3 Anaerob fertőzések 28
1.7.4 Specifikus és ritkább fertőzések 29
1.8 Mechanikus eredetű sérülések 32
1.8. 1 Nyílt lágyrészsénilések 32
1.8.2 Zárt lágyrészsérülések JJ
I.8.3 Bőralatti szövetek mechanikus sérülései JJ
I.8.4 Íznlei sérülések 36
1.8.5 Csonttörés 37
A csonttörés gyógyulása 40
A törések kezelése 42
1.9 Hőhatás okozta sérülések 46
gatója 1.9.1 Égésisérütés 4,7
Az égésisérüléshatása a szeryezetre 47
Az égett sérült kezelése 48
I.9.2Fagyási sérülés 49
A fagyásos sérülés, lehúléskezelése 50
1.9.3 Elektromos áram okozta sérülések 50
1.9.4 Yegyi anyagok okozta sérülések 51
-"_. 1.9.5 Sugárzó anyag okozta sérülések 51
\ !rJ,O Vérzés. vérzéscsillapítás, v ér átömlesztés 52
!,1[1. Vérzéscsillapítás 53
i . 1,q:Z Vérátömlesztés 54
 Tartalom

55 H
5,7 H
1.13 Polytrauma, tömeges sérülés 59 lffi
1.13.1 Polytrauma 59 :j 1.§Eil
7.I3.2 Tömeges sérülés 59 lM
I.14 A műtét 60 :"á h"íodimii
Alapvető mííétibeavatkozások 62 ].* i Gsű
Leggyakoribb műtéti metszések 63 :t"CÉ
A műtő 63 :-- \]E!\ffi
Sebészeti műszerek, varróanyagok 64 :,- 116tr1|
Műtéti előkészítés 65 :_- - §.fl
Műtét utáni zayarok és szövódmények 66 :,-"_! G!ű
1.15 A daganatok sebészete 67 =:;*+M
1.1,6 Szewáíültetés 10 :.-j t}rur
A szervátültetés feltételei 7I }iid
szervkivétel, szervkonzerválás 72 Rtd
1.17 Plasztikai sebészet /3 1.S Gym.q
1.17. 1 Szöveteltolással járó rekonstruktív plasztikai beavatkozások 74 :.§ : llqil
r_5 - Ffiplll
I.77 .2 Szöv etátültetés 75
_}_:-na@
2 Részletes sebészet 79 AH
2.1 Modern diagnosztikai és terápiás eljárások 79 ].É-.ü l}E[r
2.2 Nyak 81 "lüűú
2.2.1 Sérülések 81 fuila
2.2.2 Gyulladások 82 1.9 \ékrlryhÉl
2.2.3 Daganatok 82 ].9_1 \iffili
2.2.4 Pajzsmiigy 83 2.9.] Detú
Vizsgálómódszerek 83 2.10 Féregryrúü
Pajzsmirigygyulladás 84 2.10.r Fen
Struma 85 2.10.] _{, fr
Pajzsmirigydaganatok 86 1.11 \'anagtrl
2.2. 5 Mellékpaj zsmiri gy 87 2.11.1 \ rn
2.3 EmIő 88 2.11.] Grr
2.3.1 Yizsgálómódszerek 88 ].11._3 Dar
2,3.2 GyúIadásos elváltozások 89 Jói!
2.3.3 Dysplasiás emlóelváltozások 90 Ro,s
2.3.4 Daganatok 90 1.1l \égbéles,
Jóindulatú daganatok 90 ].13 \íáj
Rosszindulatú daganatok 9I ].13.1\tzl
Ritka rosszindulatú emlódaganatok 92 ]"1-i.] Elel
2.4 Tndő 93 ].1-i.-i Dar
2. 4. 1 Yizsgálómódszerek 93 Jóin
2,4.2 Gyulladásos elváltozások 93 Ros
2.4.3 Daganatok 95 i.1-1Epehóhag
Jóindulatú daganatok 95 ].14.1 \lfr
Rosszindulatú daganatok 95 ].1-t"] E}€t
2.5 Szív 96 ]"1_$.-1 Ep€
2. 5. 1 Szívseb észeti vizsgálómódszerek 96 1.l-t.-1 Da4
2.5.2 lllűtéti eljárások 97 ].lj Hasnl,álrri
2.5.3 Veleszületett szívhibák 98 '.1,i.l, Grr

.i

]
 Tártalom

55 Shunttel nem járó szívhibák 98

57 Balról jobbra shunttel járó szívhibák 99
59 Jobbról balra shunttel járó szívhibák 100
59 2. 5 . 4 Szerzelt szívhibák 101
59 pacemakerkezelés
103
60 2.6 Mediastinum 104
62 2.6. 1 Gyutladásos elváltozások I04
63 2.6.2 Cysták és daganatok I04
63 2.7 Nyelócső 105
64 2.7 .I Yizsgálómódszerek 105
65 2.7.2 Sérulések 105
66 2.7 .3 Gyulladásos elváltozások 106
67 JJ "4§unctionalis nyelőcsőbete gségek 106
70 2.7.5 Daganatok 108
7I Jóindulatú, daganatok 108
72 Rosszindu latú daganatok 108
73 2.8 Gyomor, nyom bél 109
rtrrzások 74 2. 8. I Yizsgálómódszerek
109
75 2,8.2Élettani adatok 109
_?§.3 Eekélybetegségek 110
79 A fekélybetegség szövődményei 1,12
79 2.8.4 Daganatok 113
81 Jóindulatú daganatok II3
81 Rosszindulatú daganatok 114
82 2.9 Yékonybél 1I5
82 2.9 . l Y izsgáIómódszere k 115
83 2.9.2 Daganatok 116
83 2.10 Féregnyúlvány 116
84 2. 10. I F ér e gnyúlvány- gyulladás 1.1,6
85 2,I0.2 A féregnyúlvány daganatai 119
86 2.I1Yastagbél I19
87 It, 1 Y izsgálómódszerek
2. 119
88 2,11.2 Gyulladásos elváltozások II9
88 2.11.3 Daganatok 1z1
89 Jóindulatú daganatok I2I
90 Rosszindulatú daganatok 122
90 2. 12 Yégbé1 és végbélnyílás
I24
90 2.I3 };láj 129
9I 2. 13. 1 Yizsgálómódszerek I29
92 2.13.2 Életan, kóré]ettan 129
93 2.I3.3 Daganatok 130
93 Jóindulatú daganatok 130
93 Rosszindulatú daganatok 130
95 2.14 Epehőlyag, epeutak 130
95 2. 4. I Yizsgálómódszerek
1
130
95 2. L4.2Elettan, kórélettan 131
96 2.14.3 Epekövek 13l
96 2.I4.4 Daganatok 134
97 2.I5 Hasnyálmirigy 134
98 _ _,2, !5, !,Gyulladásos elváltozások 134
 Tartalom

2.í5.2 Cysták I3,7 3.1.5 Rekes

2.15.3 Daganatok l37 3.1.6 Hasfa
2.16 Lép 138 3.1,7 Hasür
2. l6.I Yizsgálómódszerek 138 A gas
2. 16.2 Elettan. kórélettan 138 A bélr
Lépeltávolítás 138 Típcsl
2.17 Mellékvese 139 A duc
Mellékvesekéreg I39 Hirscl
Mellékvesevelő 140 Epehi
2.18 Sérv I40 Hasny
Megh atározás, felosztás
2. 18. 1 140 3.2 Heveny has
Kóroktan, gyakoriság 1,4I Bélelz
2.18.2 Kizárt sérv I42 Perfor
2.I9 Erek I43 3.3 Gyakoribb l
2,19.I Arteriák 743 Neuro
Vizsgálómódszerek I43 Nephr
Kezelési lehetőségek 1,44 Rhabc
Heveny érelzáródások I45 Csontr
Idült, obliterativ veróérbetegségek I46 3.4 Gyermekko
Felső végtagi idült arteriás keringési zavarok 148
Alsó végtagi idült arteriás keringési zavarok I49 4 Részletes traum
Mesenterialis erek kering ési zav ar a 150 4.1 Fejsérülése
A veseerek keringési zayara 151 4.1.I Lágyrt
Aneurysmák 151 4.1.2 Törése
Arteriovenosus sipoly I52 Arcko
2.I9.2 Yenák I52 Kopor
Vizsgálómódszerek 152 Kopor
Gyulladásog elváltozások 1,52 Kopor
Visszérbetegség 153 4.2 Gerincsérüli
2.19.3 Nyirokerek 1,54 4.2.1, Gerin<
2.20 Heveny hasi katasztrófák 155 4.2.2 Gerin<
2.21 Bélelzáródás 156 4.3 Perifériás id
Speciális ileusformák 158 4.4 Mellkasi sér
2.22 Masszív gastrointestinalis vérzés 158 4.4.1Tompa
Nyelőcsőből szátmazó vérzések I59 4.4.2 Csonts
Gastroduodenalis fekélyb ől származó v érzés 160 4,4.3 Nyílt r
Alsó gastrointestinalis tractusból származó vérzés 167 MeIlhZ
2.23 Hashártyagyulladás 1.61, 4.4.4 Trache
4.4.5 Szív-,:
3 Gyermeksebészet 165 4.4.6Thoru<
3,1 Gyakoribb fejlódési rendellenességek 165 4.5 Hasi sérülés
3.1.1 Fej, nyak i65 4.5.1 Parenc
Ajak- és szájpadhasadék 165 4.5.2 Béltra<
Nyaki tömlők és sipolyok 165 4.5.3 Retro1
Ferde nyak L66 4.5.4 Urogel
3.1.2 Mellkas 166
l
4.6 Vállöv- és fe
l Lágyrészelváltozások
csontelváltozások
I66
1,67
4,6.1 Vállovt
4.6.2 Felkar
3.1.3 Nyelócső 16] Izomse
3.1.4 Cysták 168 A fellil
 Tartalom

I3,7 3.1.5 Rekeszizom . 169

I3,7 3.1.6 Hasfal 1,69
138 3.1.7 Hasüreg 171
138 A gastrointestinalis tractus veleszületett eIzárődásai 171
138 A béltractus forgási rendellenességei t73
138 Tápcsatorna-kettőzetek I74
I39 A ductus omphaloentericus záródási rendellenessógei 174
I39 Hirschsprung-bete gsé g 174
I40 Epehólyag, epeutak 174
140 Hasnyálmirigy, lép 175
1,40 3.2 Heveny hasi katasztrófák csecsemő- és gyermekkorban 176
I4I Bélelzáródás 177
742 perforatio 179
143 5.3 Gyakoribb rosszindulatú daganatok 779
143 Neuroblastoma 179
143 Nephroblastoma (Wilms-tumor) 180
144 Rhabdomyosarcoma 181
745 Csontdaganatok 181
146 3.4 Gyermekkori törések 182
148
749 4 Részletes traumatológia 185
150 4.1 Fejsérülések 185
151 4.1.1 Lágyrészsérülések 185
151 4.1.2 Törések 185
I52 Arckoponyatörések 185
1,52 Koponya- és agysérülések I87
r52 Koponya- és agysérülések szövódményei 189
I52 Koponya- és agysérültek utókezelése 190
153 4.2 Gerincsérülések 190
154 4.2. 1, G erinczűződás, -rándulás 190
155 4.2.2 Gerinctörések 190
156 4.3 Perifériás ideg sérülések 793
158 4.4 Mellkasi sérülések 195
158 4.4.1 Tompa , zárt mellkasi sérülések 196
159 4.4.2 Csontsérülések 196
160 4.4.3 Nyílt mellkasi sérülések 197
I6I Mellhártyasérülések 197
1,6t 4.4.4 Trachea-, bronch us-, tüdósérülések I99
4.4.5 Szív-, nagyérsérülések 199
165 4. 4.6 Thorucoabdominalis sérülések 200
165 4.5 Hasi sérülések 200
165 4.5.]. Parenchymás szervek sérülése 201,
165 4. 5 .2 B éltr actussérülések 202
165 4.5.3 Retroperitonealis sérülések 202
l66 4.5.4 Urogenitalis tractus sérülések 203
1,66 4.6 Yáll.öv- és felsóvégtag-sérülések 204
166 4.6.1 Vállövsérülések 204
167 4.6.2 Felkarsérülések 211,
1,67 Izomsérülések 21,1,
168 A felkarcsont proximalis végének törései 21,I
 Tartalom

A felkarcsont
A felkarcsont
testének törése
distalis végénektörései
Supracondylaris törések
212
2I3
2I3
1Által
Intraarticularis törések
4.6.3 Könyöksérülések
21,5
21,6
és tr
4 Alkarcsontsérülések
4. 6. 2I,7
Az alkarcsontok proximalis végének törósei 2I7
Az alkarcsontok testének törése 218
Az alkarcsontok distalis végének törései 220
Az ulna distalis végének törése 221
4.6.5 Csuklótáji sérülések 222

A st
4.6.6 Kézsérülések 223
Bőrsérülések
Nyílt, ízületi sérülések.idegentestek
224 1.1
225
Replantatio
Insérülések
225 A sebészet esryl
226 az ásatások sm!
Idegsérülések
gyulás jeleit n
z28
4.6.7 Kézközépcsont-törések 229
4. 6.8 Uj jpercsérülések 230
hagyománl,úq}
4.7 Medencesérülések 230
jává lettek a n
4.7.1 Medenceficamok 230 Az ókon fi
4.7.2 Medencetörések 23I mástól különbi
stabil medencetörések 232 Tigris és az Ed
Instabil medencetörések 232 nyomai varrnrl
Acetabulumtörések 233 könyvtárából n
kórtörténetek l
4.8 Csípő- és alsóvégtag-sérülések 234
4.8.1 A combcsont proximalis végének törései (csípőtáji törések)
A combcsont testének törése
235 A babilmi
harmadiÉ ű
]

4.8.2 A combcsont distalis végének törései

239
240
A
4.8.3 Térdsérülések 240
emlék, az Eb"
4.8.4 A lábszárcsontok proximalis végének törései 244 ként tisztelt on
4.8.5 A lábszárcsontok testének törései 245 titokban tartott
4.8.6 A lábszár distalis végének törései 247 sebet, csontséri
4.8.7 Bokasérülések 247 szet volt a legft
Supinatiós bokasérülések 247 akadályozásáva
pronatiós bokasérülések 248 Az ős-Mexil
Bokatörések 248 rális orvostudo;
Achilles-ín-sérülés 250
4.8.8 Lábsérülések
szeti mútétetát
250
Lábtőcsontficamok nya azonban a
25I
Lábtőcsonttörések 25I Az óindus s
Lábközépcsontok törése 253 selője, Sukrat.
Lábujjak törése 253 tek, foglalkoai
kiirtásával. 3*50
5 sebészeti dietetika 25s Az ősi kína
5.1 Diétás rendszabályok , . 256 punktúra, szám
5.2 Mesterséges táplálás 260 kultúrák terjes
5,3 Avíz- és elektrolit-háztartás, a sav-bázis egyensúly zavarai 262 a perzsák, a főr,

Tárgymutató
ellátásáról. törr
265
Az ókori kll
l
i 10
l

J
i

l
I
 212
z13 1Általános sebészet
és traumatológia
2I3
215
216
217
217
2,],8
2z0
221
2z2
z23
224
225
1.1 A sebészet története
2z5 A sebészet egyidós az emberiséggel. Az ősember isvégzett műtéteket, ugyanis
226
az ásatások során sok trepanált koponyát, lábszárcsonttörések után callusos gyó-
228
gyulás jeleit mutató csontleleteket találtak. A kezdetleges orvosi ismeretek száj-
229
230
hagyomány űtján, apáróI fiúra öröklődtek, míg a történeti idókig eljutva alap-
230
jává lettek a modern orvostudománynak.
230 Az ókori folyammenli kultúrákra, az elszigeteltség következtében, az egy-
23I mástól különböző orvosi tudás volt a je|lemző. Hammurabi birodalmában, a
232 Tigris és azFufrátesz völgyében talált törvénykönyv maradványaiban már írásos
232 nyomai vannak a sebészi ténykedésszabályozásának. Assurbanipal ninivei
Z33 könyvtárából szátmaznak Aradnana sebész feljegyzései, akitól az asszír orvosi
234 kórtörténetek legnagyobb része származik.
r駀k) 235 A babiloni kultúrával egy időben vfuágzott a kultúra a Nílus völgyében is.
239
240
A harmadili dinasztia idejétől származik-az egyik legrégebbi orvosőrténelmi
240 emlék, az Ebers-féle papirusz. Ebben az időben élt Imhotep, a később félisten-
244 ként tisztelt orvos. Az orvosok zöme a papok közül került ki, akik tudásukat
245 titokban tartották. Végtagcsonkítást, kasztráIást, körülmetélést, lábmútétet, fej-
247 sebet, csóntsérülést ábrázolő emlékek maradtak fent. Egyiptomban nem a sebé-
247 szet volt a legfejlettebb, hanem a betegségek kitorésének, elterjedésénekmeg-
247 akadály ozás ával fo glalkozó tanok.
248 Az ős-Mexikóból és az ős-Peruból származóleletek alapján a babilóniai aszt-
248 rális orvostudománnyal való rokonság fedezhető fel. A Nutall Kódexben sebé-
250 szeti műtétet ábtázoló ábták láthatók. Az amerikai fennsíkok ósi orvostudomá-
250
nya azonban a XVI. századig alacsony színvonalon maradt.
25I
25I Az óindus sebészet az i.sz. első században élte fénykorát. Kiemelkedő képvi-
253 selője, Sukrat, 127-féle sebészeti múszert írt le. Amputáltak, bélvarratot végez-
253 tek, foglalkoztak végbélsipoly,bé|elzáródás, sérvek megoldásával, daganatok
kiirtásával. 3500 éves múltra tekint vissza az űn, indiai orrplasztikai műtét.
,§§ Az ősi kínai és japán kultúra évezredek óta alkalmazott módszere az aku-
256 punktúra, számos gyógyító sebészeti beavatkozást tett lehetővé. A folyammenti
260 kultúrák terjesztői, a hellénizmus úttörői, majd a görög szellem megteremtői
262 a perzsák, a főníciaiak, a héberek. Számos adat lelhető fel a Talmudban a sebek
ellátásáról, törések, ficamok kezeléséről, koponyalékelésről, amputatióról.
265
Az ókori kultúra legmagasabb fokát Görögországban érte el. A legjelesebb

11
A sebészet története

ókori képviselóje Hippokratész. Koponyasérülések, csonttörések, ficamok, se-

bek, sipolyok kezeléséról szólnak sebészeti munkái. Már két évezreddel az asep- 1.2Am
sis felfedezése elótt hangsúlyozta a sebészeti tisztaság alapvető fontosságát, fel-
hívta a figyelmet a sebészi kezelés esztétikai követelményeire. Magyarorsz,
A hanyatlás jellemezte a Hippokratész utáni időket és 500 éwel később Ga- leletekbő1 szere
lenus és Celsus, a római császárság orvosai foglalták össze és egészítettékki vosok foglalkoz
Hippokratésztanításait.Ezek a tanok azújkor kezdetéig döntő befolyást gyako- tebb országokk
roltak az orvoslásra. keztében ker-és
A Nyugatrómai Birodalom bukásától (476) Amerika felfedezéséig (1492) ter- A X. száza,
jedő középkor sebészetére a hadisebészeti ténykedésnyomta rá belyegét. Az fokozatosan fol
orvostudományra ebben az időben a legnagyobb befolyást az arabok gyakorol- gnai, a párízsl r
ták. Az arab orvostudomány virágkorát Avicenna idejében élte, nevéhezfúződik temeket mag\:,
a ficamok direkt helyretétele. A XIII. szá,
A XVI. századtól számított újkor fellendülést hozott. A páduai Vesalius ana- magyar eg}letei
tómiai felismerései, Harvey vérkeringésikutatásai és a górcsó XVIL századifel- király Óbudán
fedezése jelentós lökést adott az orvostudomány és a sebészet fejlódésének. Az A XVI. szá
anatómia eredményeit felhasználó francia Paré könyvet írt a lőtt sebek kezelésé- ósidők óta mul
ról, kauterezés helyett érlekötést alkalmazott, orvosi múszereket (trepán) és se- tatva kő-. sén.
gédeszközöket (sérvkötő) készített. A mai egr:
A nagymértékben elterjedt járványok (pestis, typhus, syphilis) az orvosokat Pázmány Péter
a kiváltó okok, akezelés, amegelőzés tanulmányozására serkentette, A tudatos ki. Itt tanított I
antisepsis, a modern sebészet alapkövének lerakása Líster és Semmelweis mun- is elkezdódött .
kásságán alapul, elméleti igazolása Koch és Pasteur nevéhez kapcsolódik, Lister zött, II. József -
a sebfertőzések okát a levegőben vélte, Semmelweis a kontakt fertőzést tekin- kozások fó ter
tette kiváltó oknak, és a kéz, a felhasznált eszközök fertőtlenítésévelharcolt a hiánya, a grak:
magas halálozással járó gyermekágyi láz ellen. nem kedvezett l
A sebészek évszázadának is nevezhető XIX. század további alapvető felfede- sis bevezetése r
zései, az érzéstelenítés, az altatás a századközepétől kezdve egyre bonyolultabb szert tevő isko,,
sebészeti beavatkozásokat tett lehetővé. McBurney 1888-ban elvégezte az első Schöpf \íer
,,korai" appendectomiát, Langenbuch 1BB2-ben cholecystectomiát, Billroth gyermekgl.óel:
1881-ben a késóbb róla elnevezett első gyomorresectiót. A vércsoportok felfede- a pesti eg},eter:
zése (Landsteiner), a vérótömlesztés kidolgozása, az antibiotikus kezelés, a sebé- után narcosisba
szi és érzéstelenítésitechnika korszerűsödösével párhuzamban a XX. századra megalapította r
megnyitotta azltat a mellkasi szervek, a szív-tüdó betegségeinek sebészi keze- (1815*1893) ne,
lése előtt. A természettudományok további rohamos fejlődése következtében (1821-1892) a s
pedig napjaink rutin beavatkozásaivá váltak a szervátültetések. vosa. Hüttl Hü
Végigtekintve az orvostudomány alapvető, szerves részétképező sebészet mútétutáni kt-.:
történetét elmondható, hogy napjainkban sem válíozott meg a régmúltban kitű- szerű ortopédi"
zött cél, a sérült, beteg emberen való segíteni vágyás, az egyíe bővüló ismeretek szóló munkál l
és az egyre fejlettebb technikai lehetőségek felhasználásával. végzett. A g}.-
Pólya Jenő t 1!-
1918) az appe]ir
váló hazai mu,.
A vastag- és r e,
végzett Hedri I
Bakay Lajos

12

. . ];-,-i. f lcamok. se-
i: e.,;zieddel az asep-
",_, j,,ri,rt..rgál . fel-
.- l .,,,,e1 később Ga-
..':;. =:3:Zttettek ki
:: l;iolr ást gvako-
,_:-;=;(iig r lJa]') ter-
, i:_: _: : _: L,e 1r e gét .
: __ ,,.;
j.l(
akorol- g1
;L:-, ler,éhez fűződlk
i:,-_., l \esaliusana-
:. \\.l >zrzadifel-
!--::-l]:iesének. Az
, . t. ---ck kezelesé-
';];:.;- .r=PJíl l eS Se-
>,,::_],s , az on-osokat
-Ik.]-,: -:ie, _\ tudatos
,.- Semmelrreis mun-
-l l.:lJsoLódik. Lister
: l:.. . . ;Ii,ize:t iekin-
':]e nl:;>;r,e 1 harcolt a
a,:pve tó felfede-
"'!'l_
- . --,, :- :onr olultabb
':.n .i., :gezte az elsó
,, !i-::.]mlát.
Billroth
. .,,. . _,-,,,rnÁ, felfede-
,]..:r; |:e:elés. a Sebé-
]1];:1 l X,X, századra
.i-ll.K sebészi keze-
i:jt.- köretkeztében
ir3pezó sebészet
:egmúltban kitű-
:..r ülő ismeretek
Általános sebészet és traumatológia
1.2 A magyar sebészet története
Magyarország sebészetérea honfoglalás kora körüli idókből származó ásatási
leletekból szerezhetünk adatokat. A kereszténység elterjedésévela szerzetesor-
vosok foglalkoztak orvosi, így sebészeti tevékenységgel, és a színvonalat a fejlet-
tebb országokkal való kapcsolathatározta meg. A történelem viharainak követ-
keztében kevés orvosi emlék, jóformán csak nevek maradtak vissza.
A X. század végére,a városiasodással egy idóben, a kolostori iskolákból
Az fokozatosan főiskolák, egyetemek alakultak ki, melyek közül a salernói, a bolo-
gnai, a párizsimár a XI-XII. században orvosi fakultással bírt. Ezeket az egye-
temeket magyarok is felkeresték.
A XIII. században Esztergomban már oktattak orvosi ismereteket. Az első
magyar.egyetemet 1367-ben Pécsett alapította Nagy Lajos, |.388-ban Zsigmond
király Obudán működtetett fóiskolát.
A XVI. századtó| tudunk sebészegyesületekről, akik a kissebészetet szinte
ősidők óta művelő borbélyokkal közös céhet alkottak. Vándor életmódot foly-
tatva kő-, sérv-, hályogmetsző ténykedést végeztek.
A mai egyetemek története a nagyszombati főiskolával kezdődött, melyet
Pázmány Péter 1635-ben egyetemi rangra emelt, és 1769-ben orvosi karral bővült
ki. Itt tanított Plenck József, a sebészet első professzora. 1775-ben Kolozsváron
is elkezdődött az orvosképzés.Az orvoskar később Budára, majd Pestre költö-
zött,II. József 4 évre emelte a sebészeti képzésidejét (1786). A sebészeti beavat-
kozások fő területe a végtagcsonkítás és a sebkezelés volt. Az érzéstelenítés
hiánya, a gyakori fertőzés, a kornak megfelelő színvonaltól való elmaradottság
nem kedvezett a sebészeti beavatkozásoknak. Semmelweis munkássága, a narco-
sis bevezetése után Magyarországon is kialakult egy nemzetközi elismertségre
szert tevő iskola.
Schöpf Mérei Ágost (1805-1858) elsóként végzett légcsómetszést, a hazat
gyermekgyógyászatot kórbonctani alapokra építetíe,Balassa János (181+1868),
a pesti egyetem sebészprofesszora, egy éwel Morton elsó sikeres éternarcosisa
után narcosisban opqgált. Bugát Pál (1793-1865) Orvosi Tár címen lapot indított,
megalapította a Természettudományi Társaságot. 1857-ben Markusovszky Lajos
(1815-1893) nevéhez fűződik az Orvosi Hetilap elindítása, Lumniczer Sándor
G82I*1B9Z) a sebészeti szakirodalom bevezetője, a Rókus Kórház sebész főor-
vosa. Hüttl Hümér (1868-1940) gyomor-bél varrógépet szerkesztett (1908), a
műtét utáni korai mobilizálást szorgalmazta. Dollinger Gyula (1848-1937) a kor-
szerú ortopédia megalapítója. Az inveterált ficamok, a csípőízület sebészetéról
szóló munkái nemzetközi elismerést szereztek, 1891-ben már appendectomiát
végzett. A gyomor-nyombél fekély sebészetének legjelesebb hazat képviselói
Pólya Jenő G876-r944), id. Verebély Tibor (1875-1940), Herczel Manó (1862-
1918) az appendicitis és a végbélrák sebészetétfejlesztette. Az epesebészet ki-
vá|ó hazai művelói voltak Áaám Lajos (1879-1946), Molnár Béla (1886-1962).
A vastag- és végbélráksebészete mellett a traumatológia terén is úttöró munkát
végzett Hedri Endre (1893-1962). Ahazai idegsebészet jeles képviselői voltak
Bakay Lajos (1879-1959) és Zoltán Lász|ő (1904-1976). Winternitz Arnold
13
A magyar sebészet története

(1872-1938) és Sebestyén Gyula (1887-1954) a tüdősebészethazai megalapozói.

A szívsebészet művelése hazánkban a 40-es években kezdődött, Kudász Józseí
(1904-1981), Littman Imre (1913-1984) szerzett elévülhetetlen érdemeket. A re-
konstruktív verőérműtétek kiemelkedó képviselői Stefanics János G9r4-79B2),
Soltész Lajos (1917-1981). A 60-as években a vesetranszplantációkkal Magyaror-
szágon is elkezdődtek a szervátültetések, melyek legutóbbi nagy eredménye az
1991-ben végzeítsikeres szívátiltetés (Szabó Zo|tán).

1.3 Asepsis, antisepsis (ézf e rtőt le r.

Az asepsis a betegellátás során alkalmazott minden olyan eljárás ós tevékeny-
ség, melynek az a célja, hogy ne3akadályozza a kórokozók szervezetbe való
bejutását. Az antisepsis azon ténykedésekösszessége, melyek a már meglévő
f_ertózések ellen irátryulnak.

Áz asepsis alaptörvénye, hogy minden, ami az ember nyitott szöveteivel, test-

nyílásaival, testüregeivel érintkezésbe kerül, steril legyen. Az asepsis módszere,
a síerilizálás, azon eljárások összessége, melyek elpusztítják a kórokozókat.
A csíramentesség különböző módszerekkel, autoklávozás,hőlégsterilizá|ás, gáz-
sterilizálás vagy ionizáló sugárzás felhasználásával érhető el.
Az autokláv olyan sterilizáló készülék, melyben túlnyomásos, telített vízgőz
segítségévelsíerilizálják az anyagokat (textilt, kötszert, múszert).
A hőlégsterilizálóban száraz, forró levegő felhasználásával végzlk a sterilizá-
lást. Általában éles eszközöket, fecskendőket, tűket, üveg- és pórcelánedénye-
ket, hőtírő anyagokat sterilizálnak ilyen módon.
Gázsterilizálóban végzik a gumi és a múanyagok, a magas hőmórsékletet
nem tűrő egyéb anyagok sterilizálását.
A formaldehid, glutaraldehid (hideg sterilizálás) hőlabilis eszközök sterilizá-
lására használható.
Sugárzó anya7ot (béta- és gamma-sugárzást) használnak gyári körülmények
között, egyszerhasználatos eszközök sterilizálására.
A sterilizálás minden formájánál szigorúan be kell tartani az előírt munkafo-
lyamatot. Ez az alábbi fázisokból álI: előkezelés, tisztítás , előkészítés,csomago-
lás, sterilizálás, utókezelés és a sterilitás megőrzése érdekében az előírásos táro-
lás és szállítás. A folyamatos ellenőrzés elengedhetetlen.

Az antisepsis, vagyis a mát meglévő fertőzés megszüntetésére irányuló tevé- \csoco n,'a
kenység mechanikus, fizikai és kémiai módszerekkel történhet . Ezek a különféle
fertőtlenítési eljárások. A legegyszerűbb forma a kórokozók mechanikus eltávo-
lítása pl. a kézmosás, fürdés, takarítás során. A fizikai fertőtlenítés legtöbbször
hővel történik, ilyen akifőzés, az áramló gőzbenvaló fertőtlenítés, a fertótlenítő
mosás, a kiégetés.
A vegyszeres fertőtlenítés kémiai módszer. A fertőtlenítőszer hatása fúgg az
oldat töménységétől, a behatás idejétól, az elplsztítandó kórokoző érzékenysé-

14
 Általános sebészet és traumatológia

:t 1:J:l masalapozói. gétől,környezetétől. A spórák ellenállóbbak. A kémiai fertőtlenítőszereket (pl.

i,:,d,::., Kudász József
:]=n L:_.:Tlcket, A re-
cs Janos t 19111982).
]..r-1 ].ir3] \[agr aror-
], ]]:i\ -Iedmén\,e aZ
alkohol) felületfertőtlenítésre használhatjuk, pl. ágyak, matracok, kéz,bőr.
Bőr- és nyólkahártya-fertőtlenítés: műtéti beavatkozások elótt a beteg bőrén
lévő kórokozók elpusztítása a cél, hogy ne kerülhessenek a sebbe. Teljes kór-
okozómentességet általában nem érhetünk el. A fertőtlenítést megelőzően ben-
zines lemosással zsírtalanítjuk a bőrt, majd jódtinktúra, alkohol, Betadin stb.
segítségévelmossuk Ie atervezett beavatkozás és környezetének területét. Nyál-
kahártya-fertőtlenítésre pl. hipermangán (0,2 "/"), Betadin használható. Fontos
hogy a szövetek közé bekerüló vegyszer ne okozzon károsodást.

kézfertőtlenítés
i: -., ji:S és ter,ékeny-
li: \ sf .:\,eZetbe való Semmelweis munkássága óta ismert, hogy az egészségügyi személyzet nem
;_"n -., ,. nlár meglévő megfelelóen fertőtlenítettkeze alkalmas afertőzés átvitelére. Akézfetőtlenítés
lehet higién és kézfertőtlenítésés sebészi bemosakodás.
A higiénéskézfertőtlenítés célja a kéz transiens, átmeneti baktériumflórájá-
nak elpusztítása. Higiénéskézfertőtlenítésre van szükség asepsist igényló be-
avatkozás előtt vagy szennyeződéssel járó munkafolyamat után. Mechanikus
kézmosásból és fertótlenítőszer használatából áll. Szennyező munkafolyamat
után előbb a fertőtlenítőszert kell használni.
A sebészi bemosakodás céIja, hogy a műtét során minél kevesebb kórokozó
teiített vízgőz kerülhessen a sebbe. Akéz bórének sterilizálása gyakorlatilag sohasem valósít-
ható meg. A hagyományos sebészi bemosakodás két részből tevódik össze. Az
első fázis akéz, azfijak, a körmök és az alkar bőrének mechanikus tisztítása
!- ;s :rlrJelánedénve- folyó, meleg vízben, szappannal, steril körömkefével. Ezzel egy időben ugyan-
csak steril eizközökket kóiomtoilette-et kell végezni. Így eltávoÍítható atransiens
l, : _i -l : r r_inlérsékletet baktériumflóra, a kézen található baktériumok mintegy 60"/.-a. A mechanikus
kézmosásnak 3 percig kell tartania . Az ezt követó második fázis során fertőtlení-
. 1. ;:Zrt\lök :teriliZá- íőszer felhasználásával történik akéz, az alkar bőrének mélyebb rétegeiben levó
permanens baktériumflóra elpusztítása vagy legalábbis lokalizálása (cserzés).
]!\ _i\ i11 körülmények A fertótlenítőszert az előírásoknak megfelelő ideig kell a bőrbe bedörzsölni.
Fontos, hogy a bemosakodásra használt szer ne okozzon gyulladást, ne allergi-
1n; Jz -loírt munkafo- záIjon, és a beteg szöveteibe kerülve ne váltson ki helyi vagy általános károso-
;Ilkészltes. csomago- dást. A gumikesztyű ugyancsak a kontakt feríőzés kialakulását hivatott meggá-
]e:1 :Z eicrírásos táro- tolni, illetve egyúttal védelmet nyújt a személyzet számára.

.tes:ie iránluló tevé- Nosocom ia l is fertőzések

ll,el Ezekakülönféle
,k tl,: _)i,:.ttíkus eltávo-
,1,i,,j;,;. ;9_r le gtöbbször
ilin,t-!. a fertótienítő
i "r-Si;i :;:asa fÜgg az
.. l .. , ,' crzékenysé-
A hospitalizmus, a kórházi fertőzés kifejezést váltotta fe| az összefoglaló
nosocomialis fertőzés elnevezés, mely alatt minden olyan fertózést értünk, me-
lyet bárki a gyógyító-megelőző ellátással kapcsolatban, betegápoló tevékenység
következtében szerez. Afertőzés endogen (autoinfectio) vagy exogen úton jöhet
létre. A nosocomialis fertőzések elófordulása 5-1,5"/.-ra tehetó. Okai között van
a resistens törzsek kialakulása, a kórházi betegek számának növekedése, az

15
Asepsis, antisepsis

egyre bonyolultabb mútétekvégzése.A kezelés során használt gyógyszerek, an- A sérülésti,:

tibiotikumok, daganatellenes szerek sokszor csökkentik a szervezet ellenálló ké- kieséstokoz, E.,
pességéta feftőzésekkel szemben. A múnyag eszközök, különbözó gépi beren- zók behatolá.,:,
dezések, katéterek, kanülök kiterjedt hasznáIata során a higiénésfegyelem meg- között a fert.,:.;
sértéseugyancsak gyakorta képezi fertőzés kiindulási gőcát. A személyzet, rülmény beir_..
a kórházi környezet, a műtő és a mútétibeavatkozás éppúgylehet fertózésfor- sebek. A sz.:-. ._
rás, mint maga a beteg. 20 éwel ezelőtt a leggyakoribb a Staphylococcus-fertő- leló sebellá:"s .
zés volt, napjainkban a Gram-negatív csírák okozta fertózések terjedtek el (Pse-
udomonas, Klebsiella, E.coli, anaerobok). A vírusfertőzések között a hepatitis
B vírus mellett az utóbbi évtizedben (1981) vált ismertté az AIDS tünetegyütte- 1.5 Sebt
se, amit a HIV, és HIV, vírus okoz. A nosocomialis fertőzések kiküszöbölése
igen nehéz, komplex, széles körű intézkedéseketszükségessé tevő feladat. Min-
dent el kell követni azéft, hogy a fertőzést távol tartsuk, ez sokszor könnyebb,
mint egy már kialaku|t tertőzés hatásos kezelése.

1.4 Sebek
A szövetek külső hatásra létrejövő folytonosságmegszakadása esetén beszé-
lünk sebról, sérülésről (vulnus). A sebek több szempontból osztályozhatók, le-
hetnek alkalmi sebek (baleset) és műtéti sebek. Különbséget kell tenni nyílt és
fedett sérülésekközött. Az e|őidéző ok szerint megkülönböztethetünk mecha-
nikus erő, vegyi anyag, hőhatás, sugárzás, elektromos áram okozta sebeket.
A felszínes sebek csak a kültakarót érintik, a mélyre terjedők akár testüregbe
terjedók is lehetnek. Testüreg megnyílása esetén penetráló, űreges szerv megnyí-
lása esetén perforáló sebról beszélünk. Következményeit tekintve a sérüléslehet
könnyű, súlyos és élettel összeegyezhetetlen, halálos. Tágabb értelemben véve
seb az általábanfertőzés következtében kialakult szövetpusztulás során létrejött
folytonosság-megszakadás (patológiás sebek). A bőr sebei fordulnak elő a leg-
gyakrabban. A különböző eredetű, elhelyezkedésű, kiterjedésúsebeknek eltéró
helyi tünetei lehetnek. A sebfájdalom, a vérzés,a functiokárosodás, afertőzés-
veszély minden sérülésre érvényes.
A sebfój dalom a sériléssorán bekövetkezett idegek roncsolódása, idegvégek
kiszáradása, a seb környezetében kialakuló oedema és kémiai változások követ-
kezménye. Mértékefügg a sérült testtáj idegi ellátottságától, a seb mélységeés
kiterjedése mellett. A fájdalom olykor nem a sérülés pillanatában a legkifejezet-
tebb, hanem néhány óra múlva, és általában 24-48 óra múlva jelentósen csök-
ken. Tartós vagy ismételten jelentkező sebfájdalom szövődmény lehetóségére
utal.
Minden alkalmi és műtéti seb természetes velejárója a vérzés(haemorrha-
gia). A vétzésmértékea sérüléssel szoros összefüggésben van. Kiterjedt, nagy
vérzéssel járó sérülésekesetén az áItalános állapot is érintett. A vérvesztés kö-
vetkeztében vérzésesshock alakulhat ki. Önmagában jelentéktelen vérzést
okozó sebek esetén is előfordulhatnak collaptiform rosszullétek, psychés és ideg-
rendszeri okok következtéb en.

16

1j,!..l:. . .l, Lr*glSZerek, an-
,. : :l:],;ze t e]lenálló ké-
". i.__, f ]lrzo lépi beren-
: :.a.:]-s ie rr e iem meg-
-. ..__:_ _\ személyzet,
.:, _- ,;-;t iertózésfor-
] _: ), _::,,.. 1,1coccus-fertő-
, __,:i::. .::-e jte k el (Pse-
, *;: -: :. , z ]]i a hepatitis
; ._ ].,DS ttnetegyütte-
': ]i
_;: -... rlküsZöböléSe
t:,. l feladat. Min-
_, r : :,_.,tld ása. idegvégek
;I]-]_:] \ áltozások követ-
i:t :
_ _. seb mélységeés
:l ; _:: 1.1il a 1egkifejezet-
n;_,. : jelentósen
_,,,-,.mén}, lehetőségére
l: ,,.f
:és (haemorrha-
-i. r, ]n. Kiterjedt, nagy
,.].;.. .-\ \,erVeSZteS Ko-
:,;,;:téktelen vérzést
:]_e :;r, psr-chés és ideg-
Általános sebészet és traumatológia
_ A sérÜlésÓl tüggően minden seb kisebb-nagyobb functiokárosodást, functio-
kiesést okoz. Elsósorban alkalmi sérülések esetén van meg a lehetőség á Éorot<o-
zók behatolására (contaminatio) és ennek következtében. kedvező kö.*rritménvek
kÖzÖtt atertőzés (infectio) kialakulására. A sebferíőzéskialakulását számos kö-
rÜ]m9nY befolyásolja, Különösen veszélyeztetettek a rossz vérellátású, roncsolt
sebek. A szervezet ellenálló képessége.á kórokozók virulentiája, a nem megfe-
lelő sebellátás, figyelmen kívül nem hagyható okok.
1.5 Sebellátás
. . !,l1Ősegélynyújtó körülmények között sebtoilette, a seb Hror-os oldattal való
kiÖblítése,a sebszélek jódozása, vérzéscsillapítás(nyomókotésiés steril fedőkö-
tés felhelyezése a legfontosabb tennivaló, valamini a sérült és a sérült testtáj
nYugalomba helyezése. A múlt század végénFriedrich dolgozta ki a sebellátái
ma is érvényesalapelveit. Eszerint az afualmi sebek széléitaz épben ki ke1l
metszeni, és a sebeket a sérüléstől számított 6 órán belül varratokkat kell egye-
síteni. Ez az Űn. elsődleges (primaer) sebzárás. Az antibiotikumok birtoká"ban
jó vérellátásÚ, tiszta, kis kiterjedésű sebek esetén, de mindig egyedi mérlegelés
alapján, az elsódleges zárás ideje 24 óráig kiterj eszthető,
Elsődleges halasztotl varratok behelyezésére kerül sor, ha a sérülés6 órántűl
kerÜl ellátásra. A sebszéleket ilyenkor is kimetsszük, de a behelyezett öltések
megcsomózásáta, a sebzárásra csak 3-5 nap múlva kerülhet sor, ha a fertőzéste
utaló jeiek nem észlelhetők.
. Korai másodlagos varratot a sarjszövetképződés megindulása után, a feltisz-
tult, már nem váladékozó és addig nyitvakezelt sebek egyesítésérevégzünk,
A sebszéleket az összevarrás előtt felfrissítjük (kimetsszük) és a sebet dráin fe-
lett zárjuk.
KélŐi másodlagos varrattal a sérülés után 4-B héttel zárjuk a sebet. A leta-
Padt, lebenyes sebszéleket felszabadítjuk, a sarjszövetet kimetsszük, majd a se-
bet egyesítjük.
Harapott, lőtt, szúrt, roncsolt sebeket még 6 órán belüli ellátás esetén sem
zárlnk elsódlegesen. Dura, mellüreg, hasüreg megnyílásával járó sérüléseknél
az Üregeket 24 Órán túli ellátás esetén is zárjuli, azonban a bórsebet nyitva hagy-
juk. Fertőzés, gyulladásos tünetek jelentkeiése, észleléseesetén nyitoit sebkeZÓ-
!és, y egyesítő varratok eltávolítása lehet szükséges. A sebellátást asepticus
kÖrÜlménYek, megfelelóen kiválas ztott érzéstelenítés,gondos vérzéscsillapítás,
csök- idegen anyagok eltávolítása, a seb teljes mélységénekáitekintése mellett ieg"r-
zük. A sebkimetszés és a feszülésmentes sebegyesítés alapkövetelmény.
sebell átást végző orvos kötelessége a tetanusprofilaxis , mely elengedhetet-
,lenrJl_A hozzá tartozik a ténykedéshez. A sebviszonyoktól, a bete§ imminizáltsá-
gátÓl fÜggően aktív vagy passzív immunizálást kell-végezni (lásd ietanusfejezet).
A sebellátás nem elhanyagolható része a sérült teótrész nyugalomb ah"elyezé-
se, rögzítése a mobi]izálhatóság vagy a sebgyógyulás beköveikeztéig. Minden
sérülést24 órán belül ellenőrizni kell. A behelyeiett varratokat a körúlmények-
tól_függően (testtáj, kiterjedés, mélység stb.), de általában a7-10. napon láhet
eltávolítani.
I7
 Sebgyógyu|ás

1.6 Sebgyógyu lás

A szÖvetek kÖzÖtt kialakult folytonossághiány megszűnését,helyreállását ne-
vezzük sebgyógyulásnak (sana,tio). A sebgyógyulás-lehet elsadleges (per pri-
TaT, p.p.) vagy másodlagos (per secundám, per. sec), A legtöbű
ahol tiszta sebviszonyok. éIes sébszélek.megfélelő oxígénellá"tottsár6.;;";;;- -tieti Öu,
phagtevékenység van, elsódlegesen gyógyul.-
.
A sebgYÓgYulás eredményeként heg alakul ki, melynek területében azonban
szórtriszők, faggyú- és verejt9kmirigyek nem találhatót. a sebgyógyul as análá-
lan 7-|0 nap alatt következik be, de a seb szakítószilárdságu áe§tu. fét évig
fokozódik,
. A sebgyógyulás e.lső vagy kezdg]E vaka§za*,a sérülést követő 48-72 óra.
A sérülés következtében létrejött folytonosffiil._arry,aghiány területét véral-
v a d é k tö lti ki A é".iiT -* a,i _iitil]' l "J. r i
Tétszéleket.A macroplrugo|, gianulocyták ás lympho.ytat
" ";'j1
-;áirl
::
Ílfi l'.::;:fi,"j. :ű'
átp.r. ztítjáiu ,"'uu"
kerÜlt baktériumotat, Ue"keUÓiezík asJjttormelekeket. Kifejezett a thrombocy-
taaggregatio, és megindul a seb capillarisatiója.
A.ylá:od.ik vagy qp]i{'!ati@ szakasz a iér.iléstkövető 4.7. napon zajlik.
A^caPillarisok mellett fi,lroblastok nyomulnak a sebbe,5_ollagen és elasiicus .oitok
kePzódlek, A sarjszövét egyre sejtszegényebbé válik, in',t,;Zuérr
lárdsága fokozatosan nő. Ez utóbbi a ÓoIlágenszintézissel van összefüggeiÚ"n. ";b;;;Ú;;;;i--
A,harmadik, Uheseseda--uaelfiíísrsr_|iá!ódás szakaszában a sar|Ízövet ere-
zettsége collagen rÓTiók*ábőr feszülési irányába. a Lan§er-vonalak-
".r,o|.|.".a
nak megfelelően rendeződnek. A sarjszövet specifikus s2övetté difÉentiálódik,
de ez tÖkéletesen csak csont, nyálkahártya ?s kötőszövet esetén valósu1 meg,
egYéb terÜleteken hegszövet marad, mely sohasem éri el teljesen az eredeti sző-
vet tulajdonságait. A fent leírt sebgyógyulási folyamat az eisődleges sebgy,agyy-
/ás (sanatio per primam intentionem).
..M.ásodlagos sebgyógy.ulás (sanatio per secundam intentionem) során a seb "',:,ri*:'j:; _
szélein, a_sebÜregben felgyúlt elhalt sZövetek gennyedés kíséretébenkilökőd- :

nek. A sebüreget kólőszövet, sarjszövet tölti ki,

-eiyre a hám a hámsejtek sza-
porodása révénrákúszik, heg alakul ki. A heg általiában nagyobb, vaskosabb, Á:,J.r,l,t5 :',-
zsugorodása következtében torzulások, contraóturák jöhetnel- létre. ]: .:
_.
A sebgYÓgYulás sajátos formája a pörk alatti sebgyógyulás. Felületes sérülés-
nél a vér a seb felszínénbeszárad, pórköt képez. Á-sújszovetképződésa pörk
alatt zajlik, és a seb gyógyulása a pörk leválásával fejezodit< be.

A sebgyógyu lást befolyáso ló tényezők

A _s_ebgyógytllás zavarainak hátterében helyi és általános okok húzódnak
ryeg. HelYi ténYező a vérellátási zavar, sebbe került idegentest, üregképződés,
- tt i _l|l*
elégtelen nyugalomba trelyezés. Általános, sebgyógyulást" befolyás olő téÁyező á
sérült életkora, kísérő beteg.ségei (pl. diabetes ú-"ilit,rs, májbetegsé g) és aí ezei
kel összefüggésben kialakúlt trianyanapotok (pt. hypalbuminu"-iá, anaemia).

18

q

]].S.:. relr reállását ne-
:: . .', .;lcgei íper pri-
d ];li.ibb mútétiseb,
:1lii1-1ttritSág és macro-
!,1-I* etében azonban
{:;:grógrulás
:s,i_E. né_q kb. fél évig
.-t: _]--. napon zajlik.
,
;ia: .i ;]asticus rostok
_,::-i: : seb szakítószi-
,".i ,- ssz:iúesésben,
:-;i,;,: ,. s..rlszövet ere-
r]J. l Linger-r,,onalak-
:,. ;::é,jifferentiálódik.
-: as-:-n valósul meg,
:;i-escn az eredeti szö-
l :._.,,.;',':,ges se b
-n:_--nem) során a seb
s it:;ietében kilökód-
, h;m :, hámsejtek sza-
] :l_i,, obb. r,askosabb,
;::er iétre.
-,_;_,, Fcluletes sérülés-
.z.,,. :tiépzódés a pörk
]].\ ]-
,_a:,:surkok húzódnak
i:.-1l;.]. üregkepződés.
:ellil ásoló tényezó a
: :.t-JSé9) és az ezek-
imlr.:mia. anaemia).
Általános sebészet és trirur r ratológia
Sebgyógyulási zavar fordulhat eló sugár-, citosztatikus, immunsupressiv, szte-
roid-, egyes antibiotikumokkal végzett kezelés során. A bakteriális felülfertőző-
dés gyakorta elhúzódóváteszi a sebgyógyulást, és további szövődmények kiindu-
lási alapját képezi.
A sebgyógyulás zavarai
Az általános és helyi tényezők, olykor sebellátási hibák következtében kü-
áItalá-
lönféle elváltozások alakulhatnak ki.
A legegyszerúbb forma a seromaképződés, a sebben visszahagyott vagy ké-
sőbb kialakult üregekben létrejött savós gyülem. A gyulladásos jelek enyhék
vagy hiányzanak, az elváltozás területén fluctuatio tapintható. Felülfertőződése
esetén tályog alakulhat ki.
Kezelés. A seroma leszívásából vagy feltárásból és drainage-ból áll.
A vérömleny (haematoma) oka általában a nem megfelelő vérzéscsillapítás,
leesett lekötés, de alvadási zayaí) antikoaguláns kezelés ishozzájárllhat kialaku-
Iásához. A kisebb haematomák felszívódhatnak, nagyobb haematoma azonban,
pl. a nyakon, kompressziós tüneteket okozhat, felülfertóződhet.
Kezelés. A haematoma kiürítése, gondos vérzéscsillapításés drainage.
Sebszétválás (dysruptio) lehet steril és septicus. Az elóbbi hátterében legtöbb-
ször a sebgyógyulást befolyásoló általános tényezők, mígaz utóbbinál az esetek
nagyobbik részébena sebfertőződés a kiváltó ok. A sebszétválás lehet részleges
(dehiscentia), csak a bórre, vagy a seb egyes rétegeire kiterjedő. kljes dysrlp-
tiónál a seb minden rétege szétválik, általában az 5-7. napon. A sebszétválást
gy ó gyu- sokszor serosanquinolens, lakkszerű sebváladék ozás előzi meg.
Eventeratio esetén a zsigerek elóesnek. A sebszétválás kialakulásához a hely-
telen sebészi technika, a fokozott intraabdominalis nyomás is hozzájárulhat.
kezelés. steril sebszétválás esetén a sebet tehermentesítő öltésekkel ismétel-
ten össze kell varrni, és a kiváltó ok megszüntetésére kell törekedni. Septicus
dysruptio esetén a kialakulás helye és a sebszétválás mértékeszabja meg a ten-
nivalót. Hashártyagyulladásos háttér mellett kialakult teljes dysruptio esetén a
nyitott hasi kezelés válhat szükségessé (lásd peritonitis).
A hypertrophiás heg durva, elóemelkedő, torzító vagy functiokárosító. Ne-
hezen felismerhetó átmenettel olvad akörnyező bőrbe. Oka, hogy a bőrmetszés
iránya megegyezik az alatta levő izom mozgásának irányával. Plasztikai megol-
dás után p.p, gyógyul,
A ketoid a prolinanyagcsere zavaía következtében kialakuló, növekvó, az
eredeti sebzés határait meghaladó durva, vöröses, viszkető, érzékenykidudoro-
dás. Kialakulását egyéni hajlam mellett a helytelen sebészi technika segíti elő,
de optimalisan végrehajtott korrekciós megoldása után is kiújulhat.
19
 Sebg, -r, -.ás
A sebfertőzés a sérüléskapcsán a sebbe kerüló kórokozók és a szervezet
fertőzés elleni védekezóképességénekelégtelenségekövetkeztében alakul ki. Tí-
pusos esetekben helyi és általános tünetek észlelhetők.
Kezelés. Kezdődő gyulladás esetén mérlegelhető akonzervatív kezelés (jege-
lés, antibiotikum). A varratok eltávolítása, a váladékelfolyás biztosítása,'"dái-
nage, a nyitott sebkezelés a sebfertőzés elleni kezelés része. Váladéklevétel, te-
nYésztés és érzékenységivizsgálat, ennek birtokában célzottan antibiotikumadás
válhat szükségessé,

1 .7 Se bés zeti f ertőzése k

Baktériumok, vírusok, gombák, protozoonok vagy azok hatására keletkező Á--nri;me
mérgező anyagok okozta elváltozások esetén beszélünk sebészeti fertőzésekről.
A kórokozók kontakt fertőzés űtján, a kültakaró kisebb-nagyobb sérülésein,a
természetes testnyílásokon és iatrogen úton jutnak a szervezéibe. Az aerogen és
haematogen fertőzési mód ritkább. A kórokozók abehatolás helyén elszapiorod-
nak, exotoxinokat termelnek, vagy szétesésükkor endotoxinok slabadulnak fel,
melyek kÖvetkeztében helyi és/vagy általános fertőzés alakul ki. A kórokozók
bej.ujá;1 és elszaporodása elleni védekező mechanizmus a jó szöveti vérellátás,
a fiziológiás bakteriumflóra, a nyálkahártyák, a gyomorsavbaktericid hatása, a
természetes záróizmok, valamint a veleszületett és szerzett immunitás. Avéd,ő
immunmechanizmusok cellularis és humoralis tényezőkból tevődnek össze,
melynek hordozói a microphagok (fehérvérsejtek), a macrophagok (RES sej- __;-,;J
tek) és a keringó antitestek. A legfontosabb ném specifikus c-ellu]aris'véd,ekeiő
mechanizm.us a phagocytosis. A fertőzés kialakulását helyi és általános tényezők
elősegíthetik. Ilyen a rossz vérellátás, a cukorbete gség, azimmunsuppressió stb.
\ n9|lr fertőzés cellulitis formájában kezdődik, és a gyulladás klbsszikus tü_
neteivel jellemezhet! (9alor, tumor, rubor, dolor, functiÓ-laesa). A legtöbbször
egY gócból kiinduló helyi íettőzéstovaterjedhet, általános fertőzés, súyos élet-
9epsis alakulhat ki. A vérből időlegesen (bacteriaeűa) vagy
veszélyes állapot,
állandó jelleggel (septikaemia) baktériumok, toxinok (toxaemia) vagy toxiű
szövetszétesési termékek mutathatók ki (sapraemia). A septicui esJiek 20%-
ában septicus shock alakulhat ki, melynek 20-40% aha!áloiása.
A sebészeti fertőzéseket a kiváltó ok és az előfordulási hely és forma szerint
osztályozhatjuk.
A kiváltó ok szerint pyo7en, anaerob, specifikus fertőzések, valamint ritkáb-
ban előforduló formák különíthetők el. Az elófordulási hely és forma szerint a
fertőzés_ leh et felületes, lap szerint terjedő (pl. phlegm one),
fótuletes, körülírt (pl.
ftlrunculus) , mélyre terjedő lágyrész (pl. periproctalis tályog) és testüregUen ija-
forduló (pl. rekesz alatti tályog).
A sebészeti fertőzések leggyakoribb megjelenési formája a phlegmone és a
tályog. Gyakorta kíséria nyirokcsomók gyulladása.

20

.lkr_lzók és a szervezet
t}ieztében alakul ki. Tí-
ue., atí\, kezelés (jege-
\iztosítása,drai-
, ],,
".\áladékler,étel,
,ze. te-
:,ita: antibiotikumadás
l".k h atására keletkező
ebészeti fertózésekról.
-I]3[i t']]t] sérülésein,a
|"3Z-t]-. Az cerogen és
,irs :;.i én elszaporod-
ri4': ;; .736udulnak fel,
.aliui ij. A kórokozók
"l
jti sz..r eti l érellátás,
rl :aktericid hatása, a
?Ií irrl"n., 171ilás. A védő
t:r ódnek össze,
'il.,,1
::r.-;haeok (RES sej-
;us cellulans védekező
l es aitalános tényezók
.mjnunsuppressio stb.
ll_*-r< klasszikus tü-
iaesa}, A legtöbbször
s iertozés. súlyos élet-
:n \ b,:creriaemia) vagy
.,r ae rtli it) l,agy toxicus
:3F:i.us esetek 207o-
]---^
1!|Z;]: d .
i l:clr és "forma szerint
:esek. r,alamint ritkáb-
lelr és forma szerint a
. .iei:.iietes. körülírt (pl.
.lg l és restLiregben elő-
:,j.,l a phlegmone és a
Általános sebészet és traumatológia
, Phlegmone.,.T ap s_zerin_!,,!,qíiltrati_v__q, a §eö:eti.resbenÍerjedóíolyanat, mely
általában a laiá kötőszóvetiét oiro részeíán alakul ki. A "fasciaerémér< ietetíi
a
felüleles. az ez alatti á iiély phlé§mone:Gyakoiibb a kültakaróhoz közeli phleg-
moné. de retroperitone}"l]§. mediastinalis. retropharyngealis lorma is ismeretes]
Tályog. Több_e-ke.-vás"bé-. körü"líT1, olykor granulatiós védófallal körülvett
gennygy!]gm.-Kialakulhat a tertő.zés he,lyin. vagy lehet áttéti. a véráram útián
szóófrá, tr'á a tályo§préformált l..Úr.§U.n alíúui-ki. empy:emdnat
"irrrriii.
Olyko1s4_ö_vp_telhalrás. elfolyósodás követ'kezrnéTlye (pl. injéctiós tá1}og).
Akfunys,ző*rlirckerekés.aylrpk,9§_pu_o_tsyulladá:ia a"fertőzés tovaterjedésé-
nek jele, és a jellegzetes helyi tünetek Jpiros c§rk. fájdaImas csomó) mellett
gyakoriak az általános tünetek (tr".ideglízás" .Laz). A kiváltó ok megszúntévela
nyirokcsomó-elváltozások általában gyógyulnak, ritkán van szükség feltárásra.
Kórísme. A kültakarón, |ágyrészekben előforduló feríőzések már megtekin-
téssel, fizikális vizsgálatíal, a gyulladás klasszikus tünetei alapján felismerhetők.
A kiváltó ok kimutatása és a megfelelő kezelés érdekében!qo_!tást,tenyészté_s.t,.
érzékeny5égivizsgála_tot kell.véggztetni. Egyes esetekben csak szerológiai, im-
m9no.lógiai, biopsziás vizsgálatók teszik lehétővé a pontos kórismét. _\.{á_lyre ter-
j"a,o={g]y_ln3!_q!1á| kü]onb9ző rgdiológiai módszerekkel lehet eljutni a feitétele-
zetl kór_ismé,he4,ful. UH, CT stb).
Kezelés. A sebészeti fertózések kezelése elsősorban műtéti, de ezt megelő-
zőenvagy ezt követően konzervatív, nem sebészi eljárásokat, a gyógyszeres ke-
zelés lehetőségeit is igénybe kell venni, KonzeruatíLz kczelés a nOrrátÍJtelbaszná-
lása, 4.-n^yqg{_o*mPa.!9!y.9zés 9s az antibiotikús kezelés. A helyileg alkalmazott
h!Áe€§yúladáscsökken:é.^féjd"a_Lo"ms§rilapító (vasoconstrictio) hatású. 4.rug!_es
következtében .vérb,_óseg-alakul ki, ami a folyamat előrehaladását, beolvadásái "
gyorsíthatja. Antibiotikus kezelést csak általános fertőzés veszélye. speciális fer-
tőzé§i forma vagy sebészeti kezelésre nem reagáló esetekben kell alkálmazni. de
a sebészeti feltárást, a góctalanítást nem pótolja. A helyi antibiotikus kezelés
legtöbbször inkább káros, mint hasznos (resistentia kialakulása), Azantibiotiku-
mokat célzottan, kombinációban, me§felelő adagban és ideig keil adni.
A sebészeti kezelés, a műtéti feltárás a különböző okból kialakult sebészeti
fertózések alapvető kezelési módja. Nem változott az a régi elv, hogy a 7ennyet
s.§z.e_r_y._s?_Qtből ki kell üríteni (ubi pus, ibi evacua), és.elfolyásának szabad utat
kell "hagy,ni. (drainage). A műtéti feltárást megfelelő érzéstelenítésber1,az asepsis
és antisepsis szabályainak betartásával kelíélÍ;égezni. Afeltárás optimális idéjé-
nek, a behatolás helyének, nagyságának, a drainage kialakításának megválasz-
tása komoly tapasztalatot igényel, fóként mélyre terjédt, illetve testüregi folya-
matok esetén. Az újabb idók lehetősége az UH-val, CT:vel vezérelt célzott
punctio és drainage (körülírt hasüregi tályogok esetén), valamint a nyitott haske-
zelés. A sepsis, a septicus shock esetén a cél a gó_ctalanítás, a megzay.art,káro-
sodott functiójú szervek. azegészszervezetre kiható kóros elváltoz?sok leküzdé-
se, a_ p_o_1mális egyensúly létrehozása. Ennek érdekébena feltárás mellett volu-
menpótlás, a sav-bázis egyensúly, a só-vízháztartás rendezése, a keringés, lég-
zés, kiválas ztás támogatása, energiabevitel, intenzív kezelés szükséges.
21,
sebészeti fertőzések

1.7.1 Pyogen l á gyrés zf ertőzések .lkozók felu_::

me gjeleno r-, *
Szőrtüszőgyulladás (folliculitis). Legtöbbször Staphylococcusok okozta, a nás forma ;.:,
szőríisző elhalásával járó gennyes gyulladás. A szőrszál egy kis sárgás kúp kö- nereteS.
zepén helyezkedik el, amit gyulladt udvar vesz körül. Tünetek, -
kezelés, A szőrszál eltávolítása, fertótlenít őszerre| való lemosás. Kezelés. K
]_.--, -_:_
_

xul1,1 ].:ű-;:- --
Kelés (furunculus). A szórtüsző környékére is ráterjedő, Staphylococcus
okozta, fájdalmas elváItozás. A bórből kissé kiemelkedő, vörös duzzanat, kö- Genn1 es no
zepén g9nnycsap helyezkedhet el, melyből ha a genny kiürül, kráter marad :_f :-
-üc\- -]_,-
l1L_\j - -
vissza. Altalános tünetek, nyirokér-, nyirokcsomó-gyulladás kíséri.Ismétlődő, ,.tén. _\z;:-.:.,
kiterjedt formája a furunculosis. Az arcon kialakuló furunculus tovaterjedés, ,.r3t 1átI]"i ,
gennyes visszérgyulladás kialakulásakor, a koponyaúri venás sinusokkal való Kezelés. ;:
összeköttetés miatt súlyos szövődmények kiindulópontja lehet (pl. meningitis). :.:ál'o]íi:.s.
Kezelés. Ha a gennycsap konzervatív kezelésre nem ürül, sebészi feltárás
szükséges. Főleg az arcon elhelyezkedő furunculusok nyomkodása veszedelmes,
tovaterj edést eredmény ezhet. kézf ertőzes
Darázsfészek (carbunculus). Tobb, egymás mellett elhelyezkedó furunculus
egybeolvadásából keletkezik. Mélyre terjedési és szövetelhalási hajlam jellemzi.
A fájdalmas, oedemás, gyulladt környezetben elhelyezkedő, gennycsapokkal
tarkított, kékesvörös, subcutan szövetekre is ráterjedő e|változást gyakorta kísé-
rik általános tünetek. A furunculustól kiterjedése és súlyossága különíti el.
Kezelés. Sebészi beavatkozás során célszerű az elhalt részeket a bőrrel együtt
az ép szövetekig kimetszeni. A másodlagosan sarjadó seb torzító heggel gyó-
gyulhat.

Verejtékmirigy-gyulladás (hydradenitis). Legtöbbször fiatalokon előforduló,

Staphylococcus aureus okozta, főleg a hónaljárok vidékénkialakuló elváltozás,
Erős izzadás, az ellene használí spray-k, a szőrzet kiborotválása elósegító ténye-
zők. Az érintett területen babnyi, kemény, fájdalmas, kékesvörös bőrrel fedett
csomók tapinthatók. A gyulladásos infiltratum beolvadhat, a bőrön áttörve sipo-
lyokat képez, mely az ismételt kiújulást segíti.
Kezelés. Kezdetben helyi antisepticus kezelés, száraz kötés javasolt. Beolva-
dásnál a bőrredókkel párhuzamosan ejtett bemetszések, ismétlődő esetekben
bőrrel együtt való kimetszés ajánlott.

Benőtt köröm (unguis incarnatus). Legtöbbször a nagylábujjon kialakuló el-

változás, mely helytelen kezelés és elósegítő körülmények esetén (hygienia, szűk
cipő) nehezen gyógyul. Klinikailag a körömszél mentén gyulladt, váladékoző,
granulatiós szövet látható. A köröm a sarjszövet alá nyúlik, tasakképződés elő-
fordul.
Kezelés. A köröm Il;Il..es ékresectiója (a körömhöz tafiozó körömággyal
együtt) elejét veszi a hosszas konzervatív kezelésnek.

Orbánc (erysipelas). A
legtöbbször az arcon, az alső végtagon előforduló ]:l;, :

Streptococcus haemolyticus okozta elváltozás. A bőr apró sérülésein bejutó kór- -i ar-_,i

22

_taCoCCuSok okozta, a
:ir kis sárgás kúp kö-
]c lemosás.
r;edo. Staphvlococcus
:. r .lrcs duzzanat, kö-
klürul. kráter marad
,dás kíséri.Ismétlódő,
;unculus tovaterj edés,
,--en"s sinusokkal való
],ehel r pl. meningitis).
, üij1. sebészi feltárás
mkc,oesa r eszedelmes,
hei,. ezkedó furunculus
ih,;lasi hajlam j ellemzi,
ked,_.. e ennr csapokkal
e]i.lzásl sr akorta kísé-
o:sága különíti el,
eszeket a bórrel együtt
eb te.rzító heggel gyó-
fiatalokon elóforduló,
in kialakuló elváltozás.
:.. ál:,sa elósegítő ténye-
:iresl. órös bőrrel fedett
,t. a bórön áttörve sipo-
sr,ités ;ar asolt, Beolva-
l. ismétlódó esetekben
:., iab ui on kialakuló el-
i
i esetén (hvgienia, szúk
t glrrlladt. v áladékozó,
li}i. tasakké pződés elő-
,z tarlozó körömággyal
lLi \ egtagon elóforduló
r. s:rü]ésein bejutó kór-
Általános sebészet és traumatológia
okozók felületes, gyorsan tovaterjedó, hyperaemiás, lángnyelvszerú alakban
megjelenő gyulladást okoznak. Terjedhet a mélyebb szövetek felé, és az oede-
más forma mellett bullosus, purulens, phlegmonosus, gangraenosus forma is is-
meretes.
Tiinetek. Általános tünetek: fejfájás, hidegrázás, magas láz.
Kezelés. Konzervatív kezelésre álta|ában gyógyul (húsítő kenőcs, antibioti-
kum), sebészi feltárás csak beolvadás esetén szükséges.
Gennyes nyáktömlőgyulladás (bursitis purulenta), Sérülés,környezeti ráter-
jedés, ritkán haematogen fertőzés után alakul ki, fóleg a könyök és a térd terü-
\etén. Az érintett bursa felett gyulladás észlelheíő, gennyes áttörés esetén sipoly-
járat látható.
Kezelés. Incisio, drainage, rögzítés javasolt, idúlt, kiújuló esetben a bursa
eltávolítása.
kézfertőzések
Akéz gennyes f.eríőzéseit a többnyire jelentéktelen sérüléseken át bekerült
Streptococcus pyogenes és Staphylococcus aureus okozza. Az ujjak anatómiai
felépítése,a lehorgonyzott, kérgesedésrehajlamos bőr elősegíti a folyamat
mélyre terjedését. A.z ujjak, akéztenyérifelszínének nem specifikus fertőzéseit
1lqnaltj;umnak nevezjk. Á megbetegedés helyét és lényegétjobbban kitejezi az
angolszász terminológia, mely az ujjbegy gennyesedésétfelonnak, a subcutan
folyamatot cellulitisnek, az ínhüvely panaritium ot teno sy nov itis purulentának, az
ízületre terjedő folyamatot arthritis purulentánat, a csontfolyamatot osteomyeli-
tisnek nevezi, a pontos anatómiai elhelyezkedést is megjelölve.
Tíinetek. A gyulladás klasszikus tünetei mindig jelen vannak. A,spontán fáj-
,lqlgm nyomásra, mozgásra fokozódik. Punctum maximuma szondás letapoga-
tással áliapítható meg. A mozgatási fájdalom ízileíiés ínfolyamatnál a legerŐ-
sebb. A du7zanat néha nem a góc felett, hanem akézháton a legkifejezettebb.
Felületes foiyamátokru a_b!rpí7 és a meieg tapintat jellemző. A lunctionalis ká-
rosodás miatt sokszor jellegzetes kéz- és ujjtartás figyelhetó meg. Kiterjedt,
-' fertőzésnél általános tünetek ,láz, hidegrázás,lymphangitis fordulhat elŐ,
mély
Kezelés. Kezdődő gennyedésnél megkísérelhető a párakötés, a nyugalomba
helyezés. Visszafejlődési hajlamot nem mutató vagy beolvadt gennyes folyama-
tot azonban fel kell tárni. A lüktető fájdalom, a fluctuatio már előrehaladott
elváltozásra uiát, A sikeres kezeléshez" megfelelő érzéstelenítésés vértelenítés
szükséges. A met§z ésv e z etésnéllényeges,- hö§}' kielégítő fe|tárást biztosít§on az
anatómai kéiiletek károsítása, contractura kialakulásának veszélye nélkül. A vá-
ladékelfolyásróI lrainage-zsal kell gondoskodni, és elengedhetetlen, a műtét
után, a gyulladás visszafejlődéséig, a functionalis helyzetben való_ rögzítés.
A feltárt és drainált kézre párakötést helyezni, akezet áztatni, a sebre antibioti-
kumtartalmú port szórni, kenócsöt kenni helytelen. Gumicsővel, gézzel drainál-
ni, az ujjakat átdrainálni súlyos hiba. Helyette ggmikesztyúcsíkkal, vékony po-
1yaethylen csővel végzett szívó_öblító drqlq, antibio._tikus oldattátvégzett öblítés
sebészeti feftózések

javasolt, súlyos esetekben parenteralis antibiptikus kgzelés. Nem megfelelő ellá-

tás következtéb"en csonkítást, munkaképességcsökkenését okozó elváltozások
alakulhatnak ki.

A panaritium cutaneum (felon), e.sa.k.a_hól rétegeiben zajlik a gyulladás.

Olykor a!4t!a, a mélygbb szövetekben, a gennyeJ bullávál csak kis járaton köz-
lekedő tályog helyezkedik el (inggombtályog) (1, ábra).

panaritium ossealc

panarIt]um
panarltlum
subcutaneunl
cutaneum
panarttlum
articulare
'r1-.-
panaritium
=
/r'z
tendineum
7/-

]. ábra. a: inggombtályog, ó: panaritiumok fu

A
]

paronychia a körömsáncra lokalizálódott gennyedés. Mélyre terjedő for-

mája i panaritium péiiunguale . A köröm alatti genny édésa panaritium iubungu-
ale. 1.7.2 Pyo
Panaritium subcutaneum (cellulitis) gyakori elváltozás. Ujjbegyen kitörő for-
Endogen cs,
mája a kráter- vagy Saegesser-panaritium.
következté:e:,
panaritium tendineum (tenosynovitis purulenta) a felületes folyamat mélyre keken fordu] .j
terjedése vagy dil_ekt sérülés következménye. Speciális formája a"V*_phlegmone stb. A legrl .-l:
a _ra,diüs és,ulnaris ínhüvelyzsák együttes megbetegedése. Hüvelykujj- vagy kis- Ir,án. az a. ;];::
ujjfolyamat ráterjed az ínhüvelyzsákra, a radialis és ulnaris ínhüvelyzsákok vi- sisében te]err:
szont 80%-ban közlekednek egymással, igy a _feltőzés könnyen átterjed él-es kor a].::
(2. ábra). miatt ezek :::,
korban ink.::
Alkarphlegmone alakulhat ki, ha aa.,íuhüvelyzsák, a tenyéri phlegmone fel- át elemelhe l. .
f.elé az alkar felé terjed. Súlyos elváltozás a panaritium osseale (osteomyelitis) dés. a tori::,..
és a_pa.naritium aríiculare (arthritis purulenta). mely sokszor functionalis károso- terjedés mi:::
dással gyógyul. keztében az ..
melvnek fa]::.
pandactytilitisnek azujj összes szöveteinek egyidejú gennyes gyulladását ne- nek (cioac."
vezik, mely miatt azujj eItávolítására kerülhet sor. 3kut SZak \:_i;
Kéregtályog a fizlkai munka után kihólyagosodott bőr elváltozásaiból indul Túnetek, \
ki. A subcutan gennyedés az interdigitalis résekbe, a tenyér rekeszei felé terjed. \ ezetó. els.';,;
Interdigitalis phlegmone, felületes vagy mély tenyéri phlegmone lehet a következ- :izonl,tala:r -, .l
ménye. J magas llz. :."

24

s. Nem megfelelő ellá-
6. okozó elváltozások
g zajük a gyulladás.
lcsak kis járaton köz-
itirrrn osseale
f p"nun,iurn
ü;-
Dt
s- Mélyre terjedő for-
tlwruitium subungu-
- Ujjbegyen kitörő for-
iletesfolyamat mélyre
xmája a_V+acgqane_
Hlrelykujj- vagy kis-
.
pfo ínhüvelyzsákok vi-
Éskönnyen álHied
,eny_ári _phlegmone fel-
(osteomyelitis)
ryg/l
gtíuictionaüs károso-
ftnyes gyulladását ne-
r elviáltozásaiból indul
ér rekeszei felé terjed.
lutlehet a következ-
Altalános sebészet és traumatológia
2. óbra. A tenyéri ínhüvelyek
1.7.2 Pyogen csont- és ízüIeti fertőzések
Endogen csontvelőgyulladás (endogen osteomyelitis). Haematogen szóródás
következtében kialakuló, endogen íertőződésiforma, ami főleg fiatal fiúgyerme-
keken fordul elő. A kiindulási góc lehet mandula-, arcüreggyulladás, furunculus
stb. A leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus aureus. A kórokozók avérpá-
lyán, az a. nutritiaeken keresztül bejutva íőleg az alsó végtagi csontok metaphy-
sisében telepszenek meg. Az epiphysisfugák kialakulása előtti életkorban (2
éves kor alatt) a fertőzés az epiphysisre és a környező íziletre való terjedés
miatt ezek maradandó károsodását, növekedési zavarát okozza. későbbi élet-
korban inkább velóűrphlegmone alakul ki. A gennyedés a Havers-csatornákon
át elemelheti a csonthártyát, subperiostealis tályog keletkezhet. Végül a gennye-
dés, a toxinok, a vérellátási zavar miatt a csont elhal, seqLlester, a lágytészre
terjedés miatt külső sipolyok alakulnak ki. A szervezetvédekező reactiói követ-
keztében az elhalt csontrészt periostealis csontlóda (involucrum) veszi körül,
melynek falán kisebb-nagyobb, a külvilággal kapcsolatbanlévő nyílások lehet-
nek (cloaca). A sequester kialakulása már a folyamat krónikussá váIását, az
akut szak végétjelenti (3. óbra).
Tíinetek. A sokszor egyidejúleg zajló, a heveny osteomyelitis kialakulásához
vezető, elsődleges gennyes folyamat tünetei elfedhetik a lappangási idő alatti
bizonytalan végtag- és nagyízületi fájdalmakat. A súlyos pyogen csontfertőzésre
a magas láz,hidegrázás, elesettség, az érintettvégtagra|okalizált spontán, nyo-
25
sebészeti fertőzések

Kórisme. Á
periosteummegvastagodás
fel a figyelme:
ScqueSter A periosteunr.
polykialakulás
csontlt'rda fala diológiailag is .

Kezelés. ,\:
zőtt terulet s.:
gedhetetlen . :
(1. ábra). TtlI;,
lésénéljó1 be,,
Lehet a csoni:,
menttel vai.- i,
3. ábra. Idült osteomyelitis
megelózhetr .
mási, mozgatási fájdalom, a góc közeli terület felett észlelhető gyulladásos tüne-
tek, ízületi mozgáskorlátozottság hívja fel a figyelmet. A folyamat tovahaladtá-
val, a subperiostealis tályog kialakulásakor fluctuatio tapintható, majd a sipo-
lyok megjelenésekor, a genny kitörésekor az általános állapot javul, ós elsósor-
ban a helyi tünetek uralják a klinikai képet.
Kórísme. A folyamat kezdetén nehéz a pontos diagnózis, mert a nagy fehér-
vérsejtszám és süllyedés, a balra tolt vérkép,a pozitív haemocultura csak a sú-
lyos általános fertőzést támasztja alá. Radiológiailag 10-14 napig nincs kimutat-
ható csonteltérés.Ezt követően már jól nyomon követhetó a csontfolyamat.
Elmosódott spongiosara jzolat, felritkulások, corticalisegyenetlenség, periostea-
lis felrakódás után osteosclerosis, sequester, involucrum radiológiai képe látha-
tó. Szükség esetén fistulographia, rétegfelvételkészíthető.
Kezelés.,Az érintett végtag nyugalomba helyezése, széles spektrumú, célzott
antibiotikus kezelés, az elsődleges góc felszámolása a legfontosabb feladat. Sub-
periostealis tályog kialakulásakor feltárás, szívó-öblítő drainage, csontveló-
phlegmone esetén decompressio végzése ajánlott. Idült esetekben sequestereltá-
volítás, szívó-öblítő drainage, a sipolyjáratok kiirtása, másodlagos spongiosa-
plastica antibiotikumtartalmú csontcementlánccal, szükség esetén osteosynthe-
sis, plasztikai műtétek tartoznak a kezeléshez.

Exogén csontvelőgyulladás (exogén osteomyelitis). Staphylococcus-, gyakrab-

ban kevert fertőzés következtében, műtéti beavatkozást, traumát (nyílt törés)
követóen alakul ki. A fertőzés per continuitatem terjed a csontra, és akut vagy
krónikus gyulladás formájában észlelhető. A lágyrészekből a csontra terjedő
fertőzés miatt periostealis gyulladás, majd corticalisnecrosis alakul ki. A csont-
veló csak előrehaladott esetben érintett, ezért helyesebb az exo4en purulens os-
titis elnevezés. Ízületi ráterjedés csak ízületbe haioló törések eseten fordul eló.
A corticalisnecrosis miatt csontsequesterek alakulhatnak ki. Az elváltozás to-
vábbi klinikai képe és lefolyása megegyezik a haematogen osteomyelitisével.
Tijnetek. Akut esetben gyulladásos jelek, a sebfertőzés tünetei észlelhetők a ,:i:gnóztst {:
_.^].^-^:: "-
,*.lal LJ:ü_ ,_.

kialakulási helyen. Az általános állapot kevésbéérintett, de aláz,hidegrázás,

-

,-:l reS. SZJ::_-.

leukocytosis, nagy süllyedés nem ritka. Idült esetekben váladékozó sipolyjára- Keze]es. \:
tok, gennyes granulatio, a krónikus fertózés laboratóriumi jelei észlelhetők. - -" -],-_-: --_
_\:_. -lAiz--

26

t_

- 1 - _,:,>
:re: . s\ ulladásos tüne-
:olJ amat tovahaladtá-
,,,Lntható. majd a sipo-
jF],.]t iavu1. és elsősor-
zis. mert a nagy fehér-
".]T:L]Cultura csak a sú-
. napi,s nincs kimutat-
het,j a csontfolyamat.
eneilenség, periostea-
:aditrlógiai képe látha-
l ki. A folyamat elpusztíthatja a porcot,
.es spektrumí, célzott
]ntt' sabb feladat. Sub-
irainase. csontveló-
sequestereltá-
cte },b e n
násodlagos spongiosa-
ie esetén osteosynthe-
lhviococcus-, gyakrab-
. rraumát (nyílt törés)
: t-SJl]tfa. és akut vagy
lbó1 a csontra terjedő
,sls alakul ki. A csont-
á.Z i.Togen purulens os-
i,se k esetén fordul elő.
: ki. _\z elváltozás to-
I,I ttrSt€olTltelitisével.
s tünetei észlelhetők a
. de a Iáz. hidegrázás,
l-álaoékozó sipolyjára-
rl 'e]ei észlelhetők.
Általános sebészet és traumatológia
Kórísme. A mély sebfertőzés tünetei, a mozgási, nyomási fájdalom hívhatják
fel a figyelmet a csontra terjedésre. A röntgenvizsgálat kezdetben nem segít.
A periosteum, a corticalis megvastagodása, a csontnecrosis, a sequester, a si-
polykialakulás már a folyamat idültté válására utalnak. A csontelváltozások ra-
diológiailag is igazolhatók.
Kezelés. Az exogen ostitis heveny és idült formájánál egyaránt fontos afertő-
zőtt teriJlet sebészi feltárása, az elhalt szövetek, a sequester eltávolítása. Elen-
gedhetetlen a hatékony drainage, legtöbbször szívó-öblítő drainage formájában
(4. ábra). Törésellátást, osteosynthesist követően kialakult csontfertózések keze-
lésénéljól bevált a külső rögzítés (fixateur externe). Idült esetekben szükség
lehet a csonthiányok autológ spongiosával, antibiotikumot tartalmazó csontce-
menttel való kitöltésére. Az időben elkezdett, szakszeríi antibiotikus kezelés
megelőzheti a folyamat idültté válását, szövódmények kialakulását.
Gennyes ízületi gyulladás (arthritis
purulenta). Direkt ízi|eti sérülés,kör-
nyezetből való ráterjedés, ritkán hae-
matogen úton kialakuló heveny vagy
idült formában zaj|ó megbetegedés.
A synovialis hártya gyulladása miatt az
íziletb en folyadék-felszaporodás ész-
lelhető, mely jó tápta|aj a kórokozók
számáta, A serosus gyulladásból puru-
lens forma, ízileti empyema alakulhat
ráterjed az íziJleti tokra, a környező
lágyrészekre. Az ízi|et egészétérintő
elváltozás a panarthritls. Kevéssé viru-
lens kórokozók, jó szervezeti védeke-
zőfolyamat esetén idült, larvá|t ízi|eti
gyulladás jöhet létre.
Tünetek. Izületi duzzanaí, elsimult
íziJ|eti kontúrok, aktív és passzív moz-
gatásra, de spontán is jelentkezőfájda-
lom mellett láz, hidegrázás, elesettség
a heveny gyulladás tünetei. Az érintett
ízi|et felett a bőr oedemás, gyulladt,
fluctuatio tapintható.
Kórisme. A fizikális vizsgálat, a
4. óbra. Szívó-öblító drainage gyulladást jelző laboratóriumi leletek
és az ízileti punctio erósítheti meg a
diagnózist. A punctio során bakteriológiai mintát kell venni. Radiológiai vizsgá-
lattal tágabb ízületi rés látható. Idült esetben, porckárosodásnál keskenyebb ízü-
leti rés, szabálytalan íziJleti vonal észlelhető.
Kezelés. Az ízileti gyulladás felismerésével egy időben antibiotikus kezelést
kell elkezdeni, a szomszédos ízületeket is magába foglaló, functionalis helyzeí-
sebészeti fertőzések

v_aló rögzÍtés mellett. Az ízűleti punctióval, mintavétellel egy időben az

!e1 megbetegedés
ÍziJleti rés átöblítése, súlyosabb esetben szívó-öblítő drain visszatragyasa szüksé- A vázizomzat ,

ges.
4 pJogen Ízületi gyulladás következtében mozgási korlátozottiág, arthrosi- A fájdalmas. :
sos elváltozások alakulhatnak ki. Ilyen esetekben a panaszok enyhíiéséremár fény-, hang-.:l
legtöbbször csak arthrodesis végezhető. vetkeztében izc
elégtelenség 1-1
tében beálló }:;
1.7.3 Anaerob f ertőzések Kórísme. ,\
telt követóen _:
Gázgangraena. Leggyakrabban ebstridium perfringens okoztasúlyos anae- tása hosszadair
rob fertőzés. A Gram-pozitív kórokozó az emberi és állati szervezetben, de a Kezelés, A:
külvilágban szinte mindenütt előfordul. A clostridiumok által termell_telrinok van. A kezelés
S.9ly9: klinikai képet hoznak létre. Elszaporodásukat az anaerob viszon}Ók segí- a beteg életber
tik elŐ. Így a t§l§d9I szennyezett. tasakos, nagy szövetroncsolódással járo zúzo7t. kapu területén
szakított, lőtt sebek kedvező környezetet jelentenek. A kórokozó típusától füg- nok lekötésére
§őén gliz kép z ő dés, o e dema kép z ő de s v agy s z öv ets z é tes és áll elótérbe; ban antitoxitt:,
!ünetek, A lapp3ngási idóben (néhány órátólZ 3 napig) nyugtalanság,tachy- vődmények m;
,941dia észlelhetó. Megjelenik a fp_kozódó, feszülő fájdalom, aseb duzzaót, eaei- görcsök. a fok:
kés, émelyítő szagú híg váladék ürül belóle. A bór.barnásvörösesen elszjnező- vízháztartás t:
ifitt, a EzÖ.yete_kb,en sercegés tapintható, aziz_Qmzat az elhalás miatt főtthússze- munizálás is rés
rŰ, elveszti összehúzódó-képességéi. Afertőzés gyorsan terjed proximalfelé, az Megelőzés. ,
általános állapot 1omlik, keringés-, légzés-,vese-, májkárosodás, septicus-toxi- rendeletiles is s.
cus shock alakul ki, magas halálozással. végző orvos i;.:
**'-K,ŐrÍsme.
Elsősorban a helyi és általános tüneteken alapul. Bakteriológiai immunizálni i;
vszsgálut, tenyésztésaIapján lehetséges a pontos diagnózis. A putrid infectiókiól, nitás érdekéb;*
a gázkeltő baktériumok okozta fertózésektől való elkülönítés nehéz, mert a helyi ianuár 1, után
tünetek hasonlóak, de itt az általános állapot kevésbéérintett, az izomzat meg- oltás), ezért;,e
tartja összehízódó képességét,kielégítő sebészi feltárást követóen a folyamát ian esetben. ic,
te*rje{ése_ rlegáll. szerű az áíl&tr_]]-_l
Kezelés. Gyanú esetén is.haladéktalanul el kell kezdeni a kezelést. Az érintett 500). Az anti:,_l
6rület széles feltárása, nyitott kezelés. az elhalt szövetek eltávolítása. HrOr-os bát kell a beal,
öblítés. nagy dózisú. széles spektrumú antibiotikus kezelés halaszthatatlan ienni- tású antitorln::
való.-A'íolyamat tovaterj edése miatt 3g}P9!3"!1o .válhat szükségessé (nyitva ha- beadható a teL,
gyott csonkkal). A hyperbaricus oxigéniiámra kiegészítő teiápiás lehétőség. higított antit...',
ml-t adunk. l.t.-
Merevgörcs (tetanus). A Clostridium tetani exotoxinja okozta tonusus, clo- újabb egv o:: i
nusos izomgörcsökkel járó megbetegedés. A mindenütt elóforduló spórás kór- után nem keL. .
okozó igen ellenálló a fizikai és kémiai behatásokkal szemben, A behatolási
kapu legtöbbször jelentéktelen apró sérülés. Miután obligát anaerob kórokozó,
ke_dvező táptalajul szolgálnak a roncsolt, földdel szennyezett, szúít,lőtt, égett 1 .7.4 S per
sebek. A termelődő exotoxin a gerincvelői és nyúltvelói motoros sejtekhez1o-
tódve fejti ki,3-21 napos lappangási idő után hatását. Tübercu|o:is
Tiinetek. korai tünet a seb feszülése, égő, viszkető érzés,izomrángások, rész. csont. íri],
nyugtalanság, nyaki fájdalom, nehezebb nyelés, izzadás. A típusos tünétek a általában atír ls
fej, az arc izomzatánkezdődnek, ilyen a szójzár (trismus) a maiseterizmok gör- destructiór ai. _l;
cse miatt, és a jellegzetes fintor (risus sardonicus). A leszálló, descendáló típusú ses. hides ;ű],, _,

zB

eteliel eer- idóben az
r-isszah a gr,ása szüksé-
,
r1 át,,-lzottság. arthrosi-
, <l.. _< e n r h ít esére már
súlvos anae-
]§ o{L')Zta
1:l sZen,eZetben. de a
á]t
"i termelt_ l_qxinok
L3i:,]t] iszonvok segí-
r a beteg életben tartása a toxinhatás elmúltáig. Ennek érdekébena behatolási
s,i ló :ással
j áró zúzott,
i:ox : zri típusától füg-
i] e;l:erben.
, ni -rEt:ianság, tachy-
l, : .e'; üuzzadt, édes-
:sT:í.l}c:en e]színező-
:a]ás niatt főtthússze-
lrieJ prorimalfelé, az
r-lso ul ás . Septicus-toxi-
r]aril Bakteriológiai
putrid infectióktól,
_{
:-,s nehéz. mert a helyi
l:ett. az izomzat meg-
köt.3193n a folyamat
; i:e:elést, Az érintetí
eltár olítása. H,Or-os
h _t] a:zthatatlan tenni-
-r:;!e:sc (nyitva
eráoiás iehetőség,
L ilkozta tonusus, clo-
.::_,rJuló spórás kór-
3In3en. A behatolási
et ;naerob kórokozÓ,
zeti. szúrt, lőtt, égett
:]JI..ros sejtekhez kö-
erzés. izomrángások,
_{ típusos tünetek a
: lT]r:ScteíiZmok gÖr-
._,_1. .jescendáló típusú
Általános sebészet és traumatológia
megbetegedés következtében tarkómerevség, majd opisthotonus alakul ki.
A vázizomzat tónusos görcse a visceralis izmokra is kiterjed (nyelés, légzés).
A fájdalmas, tiszta tudattal megélt tónusos izomgörcsök mellett a legklsebb
fény-, hang-, mechanikai ingerre clonusos görcsök is jelentkezhetnek. Ezek kö-
vetkeztében izomszakadás, csonttörés fordul elő.Izzadás, magas láz, keringési
elégtelenség jelei előzik meg a fulladás, agyoedema, kamrafibrillatio követliez-
tében beálló halált.
Kórísme. A diagnózist a klinikai tünetek alapján, a gondos anamnesisfelvé-
telt követóen lehet felállítani. A tetanus bacillus kitenyésztése,a toxin kimuta-
tása hosszadalmas eljárás,
Kezelés. A tetanus önmagától gyógyuló betegség, addig tart, amíg toxinhatás
van. A kezelés célja ezért a toxintermelés megakadályozása és a tüneti kezelés,
kapu területén alapos sebkimetszést kell végezni. A még keringésben levő toxi-
nok lekötésére humán antitetanus immunglobulint kell adni vagy ennek hiányá-
ban antitoxint. Antibiotikus kezelés szükséges a tetanus bacillus ellen és a szö-
vődmények megelőzésére, kezelésére. Az izommerevség, a tonusos-clonusos
görcsök, a fokozott reflexérzékenység csökkentése, a cardialis támogatás, a só-
vízháztartás egyensúlyban tartása, akalorizálás elengedhetetlen. Az aktív im-
munizálás is része a kezelésnek.
Megelőzés. A kialakult tetanus halálozása magas (30-50%), ezért alapvető a
rendeletileg is szabályozott megelózés. A tetanus védőoltás adása az első ellátást
végző orvos feladata. Az 1941. január 1. előtt születetteket aktívan és passzívan
immunizálni kell, 1500 NE antitoxint és 1 ml anatoxint kell adni. A teljes immu-
nitás érdekében1-3-12 hónap múlva 1-1ml antitoxin adása szükséges. Azl94I.
január 1. után született emberek aktív immunizálásban részesültek (Di-Per-Te
oltás), ezért elegendő az emlékeztető oltás 1 ml anatoxin formájában . Tisztázat-
lan esetben, tetanusfertőzés szempontjából veszélyeztetett sérülésesetén cél-
szerű az anatoxin mellett antitoxint is adni, vagy humán antitoxinszérumot (Tetig
500). Az antitoxin más szervezetben termelt ellenanyag, ezért érzékenységipró-
bátkell a beadás előttvégezni, mivel anaphylaxiás shock alakulhat ki (1:10 hígí-
tású antitoxinból0,2 ml-t intracutan). Ha reactio nem jelentkezlk,1órán belül
ha- beadható a teljes adag im. Egyébkéntreactio esetén bezredkáznl kell. 0,2 ml
higított antitoxin beadását l órával követően, 1 órás időközökben 0,5 ml-t és 1
ml-t adunk, 0,2 ml-es részletekben több helyre elosztva intracutan. A maradékot
újabb egy óra múlva kell im. beadni. Humán antitoxin immunglobulin adása
után nem kell anaphy|axiával számolni.
1.7.4 Specifikus és ritkább fertőzések
Tlrberculosis. A tuberculoticus fertőzések I5-20%-a extrapulmonalis, lágy-
rész, csont, ízileti, hasüregi vagy urogenitalis. Napjainkban ritkán fordul elő, és
álta|ában atípusos, larvált formában. Tbc-s fertőzésre gyanísak az idült szöveti
destructióval, gennyes beolvadással járó folyamatok. Speciális forma a süllyedé-
ses, hideg tályog (abscessus frigidus). Elnevezését onnan kapta, hogy a gerinc-
sebészeti fertózések

oszlop tbc-s megbetegedése kapcsán kialakult tá|yog a psoas izom mentén le- /, táblázat
süllyedve alágyékhajlatban jelenik meg. A környező szövetek gyulladásos reac-
Oltási javallatok e
tiója hiányzik.
Kórísme. A tbc baktérium kimutatása, kitenyésztése.
Kezelés.Konzervatív. Sebészi beavatkozásra tályog, sipoly kialakulása esetén I. Azonnali teljes l.
kerül sor.
1, Ha a fertóz..: ,,
a) harapás.
Sertésorbánc (erysipeloid). Áilatokkal foglalkozók apró bőrsérülésein ke- b) veszett á__".
^":=
:
resztül jut a kórokozó a szervezetbe. A megbetegedett területen a bőrből kissé nr'úzá<a. := -.
kiemelkedő, lividvörös, elmosódott határú fájdalmatlan elváltozás |átható.
Kezelés. Nyugalomba helyezés, antibiotikum adása. IL Azonnali ólatr,s

Lépfene (anthrax). Á[atokkal foglalkozó embereken előforduló, főleg bór- _, Egészsés:.:.::,

fertőzés (tüdó-, bélanthrax is ismeretes). Vöröses, égó, viszkető papula alakjá- a) az álla: :.,-. l
ban jelentkezik, melyből véres hólyag keletkezik. Ezbeszárad, és a pörk feketén
'a) a te_ri :.::.
elszíneződik. Generalizá\t formánál splenomegalia, vérzésesagyhártyagyulla-
dás, sepsis fordul elő. III. \em kell oltant
Kezelés. Nyugalomba helyezés, antisepticus kötés, antibiotikum.
, Eqr, él,el r.. _. ,

Sugárgomba-betegség (actinomycosis). Az elnevezés ellenére bakteriális fer- ]. \em L.jl-.::. a;:.

'|l:
JO 1. j: :- :
tőzés. Jellegzetessége a kemény, kékesvörös, szövethatárokon áttörő, sipolyok- -.,-,.
:anj nen
kal tarkított bőrbeszűrődés. A gennyben ún. actinomyces-tőkék láthatók. Tüdő-
-

_:, Bárneii ....::'

ben, hasüregben előforduló formája is ismeretes. , í-::--]__
Kezelés. Konzervatív (antibiotikum), sebészi beavatkozásra sipolykiirtás, tá- :, _\|;ó :.q:... .,

lyogmegnyitás miatt lehet szükség.

Veszettség (lyssa). Rhabdovírus okozta fertőzés, mely állatokból kerül az em-
berbe bórsérüléseken, de ép nyálkahártyán keresztül is. 10 naptól 1, évig eltart-
hat a lappangási idő (általában 1-3 hónap). Biztos kórismét csak a leölt állat
idegrendszeréből kimutatható sejtzáwányok (Negri-testek) alapján lehet felállí-
tani.
Tiinetek. Kezdetben nyugtalanság, fájdalmak a behatolás helyén, láz, majd
nyálfolyás, nyelési zavaí, kínzó szom jűságérzésjelentkezik. Az izgalmi szakot
felszálló típusúbénulások követik, ami halához vezet. Különösen veszélyesek
az aTc- és a nyak-, valamint a kézsérülések.
Kezelés. Csak tüneti, mert a kifejlődött lyssa gyógyíthatatlan, halálos beteg-
ség. Alapvető a megelőzés, aháziáIlatok oltása, a gondos sebellátás. Sebkimet-
szés, fertőtlenítőszeres seböblítés (meleg szappanos oldat, Sterogenol, Brado-
sept, jódoldat). Harapott sebet tilos összevarrni. Rendelet szabályozza az állati
harapás, veszettséggyanús sérülésesetén szükséges tennivalókat (1. táblázat),

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), HIV vírus (Human Im-

mundeficiency Virus) okozta fertőzés, mely a bőrön, nyálkahártyán lévő sérülé- :.:SZr. -
- _- -_: --
seken, fertőzött egyén vérével jut be a szervezetbe, A fertőzések zöme sexualis l, .-,L- 1

kapcsolat során keletkezik, mivel a HIV vírus a fertőzött egyén spermájában,

hüvelyváladékában is jelen van. Vérátömlesztés, szervtransplantatio lehetséges
fertőződési ít. A fertőzőttség csak 6-8 hét után (immunológiai ablak) HIV ellen-

30

soa_. izom mentén le-
e tek erulladásos reac-
oh }úaiakulása esetén
:ró borsérülésein ke-
nu]eten a bórből kissé
trr átrttlzás 1átható.
elót.T rduló. fóleg bór-
szketó papula alakjá-
_rarj. és a pörk feketén
eses aql hártyagyulla-
ibrotikum,
inenere bakteriális fer-
,kon .:töró. sipolyok-
tókék iáthatók. Tüdő-
zá_<ra sipoh kiirtás, tá-
]]atokból kerül az em-
,] nantól l el,ig eltart-
mét csak a leöIt állat
i anapján lehet felállí-
l]ás helr,én. láz, majd
i}i. _Az izgalmi szakot
,ü]onosen veszélyesek
1:atlan. halálos beteg-
>et,ellátás. Sebkimet-
t. Sterogenol, Brado-
r szabálvozza az állati
a]ókat l1. táblázat).
\- ..írus (Human Im-
i]nart\an levo Serule-
tózéseL zöme sexualis
t enén spermájában,
nspiantatio lehetséges
,erai ablak) HIV ellen-
Általános sebészet és traumatológia
1, táblázat
Oltási javallatok emberi veszettség megelózésére
I. Azonnali teljes o|tást ketl adni - ó * 1 oltást
1. Ha a tertőzést veszett vagy alra gyanús állat okozta
a) harapás,karmolásesetén,vagyhaveszettállatnyáiasérültbőrrevagynyálkahártyárajutott;
b) veszett állat húsának, tejének nyers állapotban való feldolgozása-, fo'gyasztása, ilyén áilat
nyúzása, feldarabolása esetén
II. Azonnali óvatossági oltást kell adni - 3 oltást
1. Egészséges és megfigyelhető háziá|latok okozta fertőzési veszély esetén, ha
a). az állat fej-, nyak- vagy felső végtagi harapást okozott, vagy ott a sérült bőrt megnyálazta;
b) a test bármely részén kiterjedt, sokszoros vagy mély sérüléstokozott
III. Nem kell oltani
1. Egy éven belül védóoltásban részesült egészségesállat okozta bármilyen sérülésnél;
2. oltott, egészséges_állat okozta alsóvégtag- vagy törzssérülésnél (áz áLl,at 1,4 napig figyelen-
|_e,m
az áIlat megbetegszik, elkóborol, vagy valamilyen okból egészségesvoitit Uiionyi-
dŐ)., de ha
tani nem lehet, teljes oltási sorozatot kell adni (6 + 1 ottást);
3. Bármely állat nyála épbőrt ért;
4. Indirekt kontaktus esetén (pl. megmart állat levágása);
5, Apró rágcsálók (pl. patkány) ingerlése során elszenvedett sérülésnél
anya7 jelenlétével és verifikáló eljárással (ImmunoBlot) mutatható ki. A fertő_
zés következtében az immunrendszeT károsodik, a szervezet védekezőképessége
fokozatosan csökken. Normális körülmények között betegséget nem okózó kÓ-
rokozók súlyos, gyakran halálos fertőzéseket okoznak (oppurtunistafertőzések),
Ritka, terápiásan alig befolyásolható malignus daganatok alakulnak ki (Kapoii-
sarcoma), generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás észlelhető (lymphgd.rr-
megalia syndrome, LAS), gyakori a hasmenés, fogyás, lázas állapot. aioS terre-
tósége merül fel más okkal nem magyarázható oralis soor, gomb;s oesophagitis,
anorectalis sipolyok, fissurák, tályogok, condyloma, terápiaresistens hasmenés,
indokolatlan fogyás, atípusos tüdőgyulladás esetén.
Kezelés. Az AIDS jelenleg nem gyógyítható, csupán tüneti kezelés végezhe-
tŐ. Világszerte nő afertőzött egyének száma.Ezért álapvetó a megelőzes, krilo-
nÖsen a fokozottan veszélyeztetett egészségügyi személyzet számára. Vérvétel-
hez, injectiózáshoz, kötözéshez, eszközös beavatkozáshoz kesztyűt kell viselni.
HIV fertőzótt egyén sebészi ellátásakor dupla gumikesztyű, arcvédő múanyag
maszk, eldobható mútói ruha, fokozott óvatosság szükséges. A beavatkozást
követóen a felhasznált műszereket először fertőtleníteni liell. véletlen sérülés
esetén a sebet ki kell véreztetni csapvízzel, fertőtlenítővel ki kell mosni, 6hét,
6 hónap, 1 év múlva vért kell venni.
31
 Mechanikus eredetű sérülések

1.8 Mechanikus eredetű sérülések a horzsolás lab:

területérói a sr:
gyógyulásná1 1:.
1.8.1 Nyílt Iágyrészsérülések hatásra kialak,*"
dő, sokszor t.-::
Vágott és metszett seb (vulnus caesum et scissum) az egyik leggyakrabban |átása nehéz fe-
elóforduló sérülésforma. Speciális formája a műtéti seb. Általában éllel bíró
e_.s_4!gztől szánmazik. Ha ai erőbehatás a lQ{e_lszínre me.rő!,_9_€es, akkói igsqu
sebről beszélünk. Ha a sérülést okozó eszköz éle a bő,rfolszínnélpárh*uzarnosan 1.8.2 Zár1
is elmozdul, akkor metszett seb keletkezik. Lebenyes seb akkor alakul ki,ha az
eszköz behat-cllffljiáÖfiaem merőleges a 6ffire. A spb,szélek, élesek, a Rázkódá_s .
sqb, aik ak t atÖn ro ák}iaian VaZa J ffi gyháj l a ni ú Frti le sform a. tán rendezódik

Szúrt seb (vulnus punctum) keletkezik, ha hegyben uégződő eszköz hatol át zúzód,ás tcc
a bőrön. Az érintett testtájtól, a behatolási erőtől és a sérüléstokoző eszköztől iön létre a bór
függően a behatolási kapu mellett kimeneti nyílás is keletkezheí. Ez legtöbbször erőbehatással t.
kisebb. mint a bemeneti nyílás, és nincs körülötte hámsérülés. szövetroncsoló- ütés) vagy har:.1
dás, A szúrt s_ebek áIíaJában kevésbé véreznek. A szúrcsatornában az anaerob vezetődő behat,
viszonyok kedvező feltételeket teIemtenek a kórokozók számára. A szúrt sebek coup agysérules
ellátása során az egész szúrcsatornát fel kell tárni.
Vongálás tir
Harapott seb (vulnus morsum) ember vagy állat fogai által okozott sérülés, szöveti elemek
melynél a szúrt (ráharapás) és a szakított (kiharapás) seb elemei keverednek, és sio), szakadás
változatos sebformákat hoznak létre. A sérüléslegfóbb veszélye a sebbe került
i

baktériumok, vírusok hatására kialakutó tertőzés. sebtoilette. sebkimetszés

után nyitva kezeljük a sebet. Tetanus oltást adunk, de kutya, más ragadozók
okozta sérülés esetén veszettséggel való feríőzésreis gondolni kell. Kígyóhara-
1.8.3 Bő rl
pás után speciális ellátás (ellenméreg) szükséges. A fasciaséru]
Szakított seb (vulnus lacerum). Általában súlyos, legtöbbször végtagokat keznek, vagv ia
érintő sérülés.A hirtelen, nagy hűzóerő hatására a bőr megnyúlik, maj d szakad, nya izomsén i;
amit az ízületek, izmok, idegek, erek sérülése gyakorta megelőz. Leszakadhat-
nak egész testrészek, letépődhet a hajas fejbőr. Speciális formája a nyúzás (de- Az izomsérr:
collement), amikor a bőr leszakad az alatta levő szövetekről és elhal. többször direkt
A sebellátás ré:
Lőtt seb (vulnus sclopetarium). Általában jellegzetes sérülésiforma, melyből trauma (hirtele;
következtetni lehet a lövés távolságára, a lövedék sebességére, a lövedékre, a kadás. A fellrar
lövés irányára, Emiatt fontos a sérülés pontos leírása még az ellátás előtt. gyakorta érint;:
A bemeneti nyílás többnyire kisebb, mint a kimeneti, és az elóbbi környezeté- a vérömlenr,. a
-b_err"_].Ó"p,o.rszennyeződés, égésessérülésfigyelhető még. A !őcsatorna léfutását
hiány az érinter
zegzrugos, elhqlq§os.zónaveszi körül, majd azún..oldalütés zónája,mely necro- Kezelés. \Er
bio.ticu§''és molekularis ráakódtatási zónából tevődik, össze. Ellátás sotán az lés. Synergista l
egész lócsatornát fel kell tárni, a szennyező anyagokat, necroticus részeket el
kell távolítani, és sebkimetszés után a sebet nyitva kell kezelni. Nagy erőb,er
jöhet létre. \ér
Zúzott seb (vulnus contusum). Általában változatos alakú, tompa erőbeha_ érintett terü]ete
tásra keletkező, gyakori sérülés. Legenyhébb formája a karcolás (excoriatio) és tosít elsősorban

32

rü Iések
:z e,grlk leggyakrabban
:b. .\]taiában éllel bíró
aertle ges. akkÖr ykqtt
e l sz ínne1 p,árh_uzamosan
: akkor alakul ki, ha az
,{ sebszélek élesek. a
:_L: S_.lrma.
1eszu-űó eszköz hatol át
,*r-r_estokozó eszköztől
llkcz:e:, Ez 1egtöbbször
.:rr]é.. szőr-etroncsoló-
J§ i]: --,n]a f an aZ anaerOb
sz:il jr:, A szúrt sebek
ir ._:"rl okozott sérülós,
: ele n;- keverednek. és
leszéir.e a sebbe került
,:i,:t_eite. sebkimetszés
kutr _r. más ragadozók
n"jo]:i kell. Kígyóhara-
_e _rr lbbször r,égtagclkat
:eeirrú]ik. maj d szakad,
:ine -c leiz . Leszakadhat-
s frnnája a nyúzás (de-
-krj1 ;s elhal.
serL:]ési forma, melyból
sse_sére. a lövedékre, a
l :x.g az ellátás előtt,
: elóbbi környezeté-
:"z
,\ c s ato rna lefutását
] ó
i:ls :óttája, mely necro-
o*ze. Ellátás során az
. necroticus részeket el
kezelni.
a]akú. tompa eróbeha-
: o l ti s (excoriatio) és
i;,il,
Általános sebészet és traumatológia
a horzsolás (abrasio), amikor csak a bőr legfelső hámrétege sérül, és a hámhiány
területéről a szövetnedv-kiáramlás miatt erős nedvezés indul. A pörk alatti seb-
gyógyulásnáIleíríak szerint gyógyul. Aroncsolódós (conquassatio) nagy erőbe-
hatásra kialakuló, szabálytalan, gyakran tasakos, abőr alatti rétegekre is ráterje-
dő, sokszor törésekkel kombinált sérülés. A kiterjedt, roncsolásos sérülések el-
látása nehéz feladat.
1.8.2 Zárt lágyrészsérü lések
Rázkódás (commotio). Legtöbbször csak functionalis eltérésvan, mely spon-
tán rendezódik.
Zítzódás (contusio) következtében kiterjedt bevérzés,mélyre terjedó elhalás
jön létre abőr áthatoló sérülése nélkül. A kialakulási mechanizmusa kétirányú
erőbehatással jellemezhetó. Direkt erőbehatás és rugalmatlan felület (kalapács-
ütés) vagy harapófogószerú összenyomatás során jön létre. A szövetekben tova-
vezetődő behatolóerő az erőbehatással szembeni oldalon is sérüléstokoz (contre
coup agysérülés).
Vongálás (dislaceratio) során az érintett területen a rugalmas és rugalmatlan
szöveti elemek károsodnak. Fokozatai a nyújtás (distractio), rándulás (distor-
sio), szakadás (ruptura).
1.8.3 Bőralatti szövetek mechanikus sérülései
A fasciasérülés lehet nyílt vagy zárt.MéIyre terjedő nyílt sérüléseksorán kelet-
keznek, vagy tompa traumához, törésekhez társulnak. A fascia folytonossági hiá-
nya izomsérv kialakulását segítheti, ezért ezt az ellátás során el kell varrni.
Az izomsérülés lehet nyílt és fedett, részleges és teljes. A nyílt sérülés leg-
többször direkt trauma hatására alakul ki, egyidejűleg a fasciapólyák is sérülnek.
A sebellátás részekéntizombónyék varratára lehet szükség. Gyakori az indirekt
trauma (hirtelen izomfeszítés) követekeztébenkialakuló fedett sérülés, izomsza-
kadás. A felkar területén a biceps, az alsó végtagon a quadriceps, gastrocnemius
gyakorta érintett. Jellegzetes efíe a sérülési formára a fájdalom, a functiokiesés,
a vérömleny, a nyomási, a mozgatási fájdalom, olykor tapintható folytonossági
hiány az érintett területen.
Kezelés. Mindkét esetben nyugalomba helyezés, fokozatos functionalis keze-
lés. Synergista izomcompensatio nélküli izomszakad ásnál műtét.
Nagy erőbehatás, összez(lzódás, conquassatio részekéntkiterjedt izomsérülés
jöhet létre. Vérömleny, duzzanat,lividen elszíneződött, felhólyagosodó bőr, az
érintett területen vérellátási zayar van. A kiterjedt elhalás kedvező tápta|ajtbiz-
tosít elsősorban az anaerob kórokozók számára. A felszabaduló toxicus anyagok
_r_,
Mechanikus eredetű sérüIések

vesekárosító hatásúak. Súlyos esetekben necrectomia, fasciotomia, antibiotikus

védelem, nyitott sebkezelés szükséges, a veseműködés ellenőrzésével és támoga-
tásával.
Izomsérülések utókövetkezményeként, helytelen posttraumás massage és
passzív mozgásgyakorlatok után, a sérüléshelyén metaplasiás csontképződés
indulhat el, myositis ossificans alakulhat ki, Az érintett területen fájdalmás, ke-
mény elváltozás tapintható, mely functiokárosodást okoz, Röntgenfelvételen
mészárnyék látható.
Kezelés. Nehezebb, mint a megelózés (haematoma kiürítése). Panaszok ese-
tén mútétieltávolítása javasolt.

Ínsérülés.Lehet nyílt és zárt, részleges és teljes. A nyílt ínsérülésdirekt

trauma, legtöbbször szírt, vágott sérüléssorán keletkezik. Gyakori sérülésa
kézterúletén.A sérült ínvarratát lehetőleg már az elsódleges sebellátás során . _;,- T: -_
l--:.:-, ]

el kell végezni. A feszítő inak sérülésénekellátása egyszerűbb, mint a hajlító

ínaké,de az ínvarrat mindenképpen kézsebészeti jártasságoí.igényel. A fedett -,
aló rógzites :
ínsérülésritkán fordul eló direkt trauma következtében. Általában indirekt :lrnáztaiása -i
trauma következménye, és a sérüléslegtöbbször már megbetegedett, degenerá- _{ regenel:
lódott inakon következik be, hirtelen erőfeszítés hatására (pl. Achilles-ín-sza- i rzs,gálail..: iel,
kadás). _rnl ozo é:-ze s:
Kezelés. Az okozott functiokieséstől függ, ínvarrat után 3-6 hét rögzítést kö- __: j*.
\{__^_-.-
\1!'_!

vetően kezdhető el az aktív mozgatás. '.i-l]ás

Peripheriás ideg sérülés.Megkülönböztethetünk nyílt és zárt idegsérülést.
A tünetek a sérülésfokától, a sérült ideg ellátási területének megfelelően alakul-
nak. A bőridegsérülések okozta fájdalom mellett motoros és érzészavarok, ref-
lexeltérések, majd trophicus elváltozások kialakulása jellemzi a klinikai képet,
A sérüléspontos feltérképezésegondos neurológiai vizsgálatot tesz szükségessé.
Az anatómiai és functionalis károsodás összefüggésében különféle súlyosságifo-
kozatok állapíthatók meg.
Neuropraxia: néhány napon belül helyreálló functionalis idegvezetési zayar.
Axonotmesls: a sértetlen ideghüvelyen belüli axonszakadást jelent, mely ma-
radéktalanul gyógyulhat.
Neurotmesis: axon- és Schwann-hüvely-sérülés, ami gyakorta kiesési tünetek-
kel gyógyul.
Fasciculusok megszakadása miatt teljes functiokiesés jön létre.
Az idegsérülés lehet részleges vagy teljes, és gyakran egyéb sérülésekkel
(csont-,lágyrészsérülés)együtt fordul elő. Azidegek folytonosságszakadása ese-
tén a perifériás axonok degenerálódnak (Waller-féle degeneratio). A sérülésterü-
letén az ideg kötószövetes hüvelye a regenerálódó axonok számára vezetősínt
képez. Az idegvarrat célja a regeneratio segítése,a fasciahüvelyek pontos egye-
sítése.Az elsődleges sebellátás során éles, sima felszínű idegvégek esetén epine-
uralis varrat végezhető, Fasciculusvarrat a sérülést követő harmadik héten mik-
rosebészeti módszerekkel készíthető (5. ábra). Idegátültetésre kerülhet sor a
hiányok áthidalására. A műtét után 3-5 hétre nyugalomba helyezés szükséges.
A másodlagos károsodások megelőzése érdekében a functionalis helyzetben
34

sciotomia. antibiotikus
:nórzésér,el és támoga-
sttraumás massage és
,plasiás csontképződés
::"J]eten fájdalmas, ke-
-,z. Rtrntgenfelvételen
:rítése). Panaszok ese-
r:_," ;-i': ínsérülésdirekt
:rr Gr akori sérülésa
:_:_ies :c5el]átás során
zer":b:. mint a hajlító
;a.qLr: i,gen\-el A
fedett
: _{]tajában indirekt
:"ret; se
,.i
Jett. degenerá-
lp-. \chilles-ín-sza-
:_ _:-^ h:t röezítest kö-
; és --lírr idegsérülést.
:k nle sfelelóen alakul-
:;s érzészavarok. ref-
enzi : klinikai képet.
]:Iu,,i tesz szükségessé.
u]o nté 1e súl,vossági fo-
,]s j,le gi ezetési zavar.
adast jelent, mely ma-
:"k-l rta kiesési tünetek-
,ll le tre,
.n e sréb sérülésekkel
]r :]L-\SSá gSZakadása ese-
:,;:.,). A sérülésterü-
lk számára vezetősínt
lür,elr ek pontos egye-
Les1 esek esetén epine-
harmadik héten mik-
:.tésre kerülhet sor a
,a helr,ezés szükséges.
inctionalis helyzetben
Általános sebészet és traumatológia
epineuralis
fasciculus-csoport-
varlat
fasciculuscsoport-
varrat
5. ábra. Idegvarratok
való rögzítés mellett, az izmok selectiv ingeráramkezelése, az íziletek passzív
tornáztatása javasolt.
A regeneratio meghatározására elektromos ingerlést, elektromyographiás
vizsgálatot lehetvégezni. A Tinel-féle jel kiváltásakor a regeneratio szintjén vil-
lanyozó érzéstjelez abeteg az ideg ütögetésére. A denervált szakaszon ez elma-
rad. Motorosideg-sérülés után Il, év, érzőidegsérülést követően 2 évig várható
javulás,
Érsérülés.A mechanikus hatás okozta sérülések természetes velejárőja a
vérzés,A kisebb arteriákból, venákból eredő vérzések az esetek döntő többsé-
gében következmény nélküliek. Végarteriák vagy nagyobb erek sérülése azon-
ban már elvérzéssel, végtagelhalással járhat, ha nem történik időben szakszerű
ellátás. Az érsérüléslehet direkt és indirekt erőbehatásra bekövetkező, részleges
és teljes, valamint éles áthatoló vagy tompa nem áthatoló. Az éles, áthatoló leg-
többször direkt behatolásra keletkező nagyérsérülés vezető tünete az arteriás
vagy venás vérzés.Már elsósegélynyújtó szinten be kell avatkozni a fenyegető
elvérzésmegakadályozására. Eschmark-pólya, nyomókötés, direkt érlefogás,
idónyerésre megengedett a végleges eltátásig. A sérült ér folytonosságát diiekt
érvarrat, foltplasztika vagy áthidalás segítségévelhelyre kell állítani.
Direkt, tompa traumára bekövetkezó nem áthatoló sórülés esetén az érin-
tima-sérülés következtében thrombosis, heveny vérellátási zavat, ischaemiás tü-
netek alakulnak ki. Törés, ficam kapcsán, compressio vagy torsio következtében
jön létre. Az indirekt érsérülésekritkán fordulnak elő, ezekközé tartozik a köz-
lekedési balesetek, frontális ütközések során bekövetkező deceleratiós aortarup-
tura, a túlhajlításos érfalrepedés és a traumás arteriospasmus. A shockos tüne-
tek, a pulzushiány és az ischaemiás jelek kelthetik érsérülésgyanúját. Kétes
esetben a pontos diagnózishoz atteiographiás vizsgálat szükséges. A nagyérsé-
rülések kezelésekor anatómiai helyreállításra kell törekedni.
Az ér sérilések k és ő i s z öv ő dm ény e i között s epticus v érzés,álaneurysma- kép-
ződés, traumás arteriovenosus sipoly fordul elő.
Mechanikuseredt -,,.rlések

1.8.4 ízü leti sérü Iések 1,,:

;r': .;i.,.
_
Nyílt és zárt ízileti sérüléseket lehet megkülönböztetni. A nyílt sórülés leg- \, _:-:_ ,
többször szűrt,lőtt vagy nagy eróbehatásra létrejövó sérülésiforma. A fertÓ- Iünerelr-. r_
zésveszély és az ezt követő íziJleti functiokárosodás miatt kezelése nagy körül- -.,_;_,
:-l. -__
__--"--_-
tekintést igényel. Zárt sérilésa zíződás, a rándulás, a szalagszakaiás és a :_.::];_!__*a:.
ficam. :-- : *: _- 1

,:] :.,:] _, :
A zúződás (contusio) során a legtöbbször
direkt, tompa eróbehatás követ- §eze.le_.. ]j.
keztében dlzzanat,bevérzés, mozgáskorlátozotíság alakul ki. A synovialis hár- - - :-,-
tya sérülése miatt ízületi vérgyülem (haemarthos) észlelhetó. A törés kizárása
]-
-.,a.;l_: _ j
után fájdalomcsillapítás, borogatás, nyugalomba helyezés esetleg gipszrögzííés
javasolt. lzüleri p,iri
A rándulás (distorsio) soránazízűletitokazindirekt eróbehatás nagyságától
függően megnyúlik, esetleg szakad. Fájdalom, lágyrészdlzzanat, fájdalmas moz-
gáskorlátozottság, vérömleny, a bőr alatti szövetek bevérzés okozta e|színező-
dése figyelhető meg. A törés kizárása mellett olykor arthroscopiavégzése (pl, a
meniscus- vagy keresztszalag-sérülés), tartott röntgenfelvétel szükségés a szálag-
szakadás kizárására, Azízileti haematoma leszívása, borogatás, fájdalomcsi[á-
pító kezelés mellett 2-4hetes gipszrögzítés javasolt.

Szalagszakadás legtöbbször indirekt eróbehatásra keletkezik, tőleg az alsó

végtagon. Gyakorta fordul elő a tétdízület anteromedialis és az ugtóízület late-
ralis tokszalagán. A kiterjedt szalagszakadás subluxatióhoz,luxatióhoz vezet.
A haematoma, lágyrészduzzanat mellett nyomási és túlnyújtásifájdalom észlel-
hetŐ. Röntgenfelvétellel kimutatható az ízilet kinyílása, az esetleg kiszakadt
csontrész. T ér dízileti sérülésnélarthro scopi a v é gzésére lehet szüksé g,
Kezelés. Konzervatív kezelés esetén alsó végtagon 6 hét, felső végtagon 3 hét
gipszrögzítés javasolt. A szalagvarrat célja az anatómiai viszonyok ielyreállítá-
sa, miközben mód nyílik az ízilet revisiójára. Rögzítésre a műtéti beavatkozás
után is szükség van (4-6 hét). ",*:-", -
Xezelrr,
Ficamról (luxatio) beszélünk, ha az íziletet alkotó csontvégek közül az egyik
teljesen és tartósan elmozdul anatómiai helyzetéből. _: : ;]-.:).
Subluxatio (félficam) esetén az ízfelszínek részlegesen érintkeznek egymás-
sal. Megkülönböztethetink veleszületett és szerzett ficamot. A veleszülelett fi-
cam általában íziletifejlődési zavar következménye. Leggyakrabban a csípőízü- ']
,8,5 Csc
leten fordul elő. A szerzett ficam lehet traumás, patológiás vagy habiluahs,
A leggyakoribb a traumás ficam. Jelentős direkt vagy indirekt trauma hatására
!ok; és szalagszakadás következikbe, és az ízileti vég elhagy ja az ízületet. Gya-
kori előfordulási helye a vállízület.
patológiás vagy spontón
ficam már kis erőbehatásra bekövetkezik. oka a
kórosan tágult szalagrendszer, akörnyező izmokyagy az ízúletivég károsodása.
A s.zokványos (habitualis) ficam is károsodott ízületben alakul ki, áz ízület dysp-
lasiája vagy az ízületi tok posttraumás gyengesége következtében.

36

n:. .\ lzr i/r sérülésleg-
:.jjesi lorma. A fertő-
l irezelése nagy körül-
, szalagszakadás és a
l:r eróbehatás követ-
:] k: \ svnovialis hár-
t;ti:,_{ törés kizárása
s ;set,eg erpszrögzítés
:,,- : h et ás nagyságától
=
7en3t. fájdalmas moz-
rzés o.1,ozta elszínező-
,],s.,f,pia léqzése
(pl, a
te] szüksé_ees a szalag-
_,
Saias. fáj dalomcsilla-
L:tk:zjk. fóle_q az alsó
i es az ueróízület late-
loz. luratióhoz vezet,
j;tasi fájdalom észlel-
. aZ esetleg kiszakadt
i.rel szükség.
t. feist,, r éetagon 3 hét
_:Z l 11\ ok helr reállítá-
e muléti beavatkozás
lt.;egek közüI az egyik
. .nntkeznek egymás-
:: _\ r eleszületett fi_
,:krarhan a csípőízü-
:gtas r aer habitualis.
lre§t tlauma haíására
.:,;' j az rzületet. Gya-
'nektir
etkezik. Oka a
ru]eti r ég károsodása.
ri'u j kl. az ízület dysp-
Általános sebészet és traumatológia
A ficamhoz gyakorta társul csontsérülés,ízületi porcsérülés. Ritka a nyílt
ficam (luxatio aperta). Ha a ficam tartósan fennmarad, inveterált ficamról beszé-
lünk (luxatio inveterata).
Tiinetek. A ficam klasszikus, objektív tünete a deformált ízület és az izületi
végek helyzet- és tengelyeltérése mellett kialakult rugalmas rögzítettség. Fájda-
lom, működésizavar, dlzzanat észlelhető, A kórisme legtöbbször fizikális vizs-
gálattal megállapítható, de az esetleges csontsérülésektisztázása, a helyretétel
elótti állapot dokumentálása érdekében röntgenfelvétel készítéseszükséges.
Kezelés. Helyretételt és rögzítést jelent. A helyretételhez érzéstelenítésszük-
séges, a rögzítési mód és a rögzítési idő változő. A rögzítés alatt a szomszédos
ízületeket, arögzítés után a sérült íziletet aktívan mozgattatjuk.
izi|eti porc sérüIés.Direkt trauma következtében repedés, contusio, impres-
siós sérülésalakulhat ki. Az indirekt erőbehatás következménye chondralis vagy
osteochondralis nyírásos sérülés(ő. ábra). Az elóbbi csak arthroscopos vizsgá-
\t\\\
,'\\N i\N
],,\i§ J)ni
b c
ó. ábra.?rut.ti po.. sérülések
a., impressio, ó; porcleválás, c., osteochondralis törés
lattal, az utóbbi forma radiológiai vizsgálattal is felismerh ető. Ízi|eti vérömleny,
mozgáskorl átozotíság utalhat a sérülésre.
Kezelés. Chondralis vagy osteochondralis sérülésesetén mútétibeavatkozás
szükséges az ízületi porc eltávolítása, vagy a nagyobb osteochondralis fragmen-
tum rögzítése érdekében.Az íziletet 6-12 hétre tehermentesíteni kell.
1,8.5 Csonttörés (fractura)
Direkt vagy indirekt erőbehatásra kialakuló csontfolytonosság-megszakadás
esetén beszélünk törésról. A töréseket több szempontból osztályozhatjuk.
A törést fedó bór állapota szerint a törés lehet nyílt (fractura aperta) vagy
zárt (fractura obtecta).
A törést okoző erő támadáspontja szerint lehet direkt vagy indirekt.
A törés mechanizmusa szerint csavarásos, hajlításos, beékelődéses,zúzódá-
sos, nyíródásos, szakításos (7. ábra) .
-1 l
 l

Mechanikus eredetű sérülések

hajlitásos töres csavarásos törés

daraL,t:

nvíródásos törés szakításos törés

\r
t]
ll
(-^,
h ará:-:

8. ábr,;. ; ',
. :

compressiós törés 7. óbra. Töréskeletkezési mechanizmusok

kt. oldalirán,, :^

A törés alakja szerint lehet teljes (fractura completa) vagy részleges (fractura rengely kórl.,, ;
incompleta). A részleges lehet csontrepedés (fissura) yagy csontme7törés (infrac- tön,égek eg\lx.:
tio). Ez utóbbi típusos példája az ín. zöldgally- vagy subperiostealis törés. A betes e .3
A törési sík iránya szerint lehet egyszerű és többszörös. A többszörös lehet dás befe j ezt-,l; i
darabos, szilánkos és sokszoros (8. ábra). ben fol1,ton.-ss.
A csontok állapota szerint lehet traumás és patológiás. Speciális formája a 9es va_9r tei:es
fáradósos törés. törés keletkei,i
A törvégek viszonya szerint a törés leheí elmozdult (dislocált) vagy elmozdu- Tűnetek, .\
lás nélküli (sine dislocatione). A törvégek elmozdulása különbözőirányú. Lehet tünetei. Bi:t -,,
hosszirányú (dislocatio ad longitudinem), ennek következtében rövidülés (dislo- taiio) és a r.n.
catio cum contractione) vagy hosszabbodás (dislocatio cum distractione) alakul ]om. a r,érön_;

38
 Általános sebészet és traumatológia

1l
!
á6 törés
A
darabos
A
többszintes
Aromtörés
I
defecttörés

rr
7
nkításos törés

A A
haránt ferde hosszanti spirál tóbbszörös

8. óbra. a,, törésformák, b., törésvonalak

rÉi mechanizmusok ki, oldalirónyú (dislocatio ad latus), szöget alkotó (dislocatio ad axim), valamint
16r részleges (fractura tengely karúl ciavarodott (dislocatio ad peripheriam) (9. ábra). Az elmozdult
cnntnegtörés (tnÍrac- törvégek egymásba ékelődhetn ek (fractura imp acta),
mirstealis törés. A bete§ életkora befolyással van a törés típusára. Fiatalkorban, a csontoso-
b- A többszörös lehet dás befejeiődése előtt a növekedési zónában is létrejöhet a trauma következté-
ben folyionossághiány. Ez az epiphyseolysis, az ízvégszétválás, mely lehet részle-
b- §peciáüs formája a ges ,ragy teljes. Ídőskorban a mészhiány miatt gyakrabban, kisebb erőbehatásra,
törés keletkezik.
{ocíl' vagy elmozdu- T1inetek. A csonttörésnek vannak objektív, biztos és szubjektív, bizonytalan
5nbözó irányu. Lehet tünetei. Biztos tünet a hibás állás, alakeltérés (deformitas), csontrecsegés (crePi-
Ébenróvidülés (dislo- tatio) és a rendellenes, abnorrnális mozgathatóság. Bizonytalan tünet a tájda-
m distractione) alakul lom, a vérömleny okozta duzzanat és élszíneződés,valamint a functiokiesés,
39
 Mechanikus eredetű sérülések

dul a csontújra
a Havers-CSato]

tr ff tr
Elsődleges c
beszövő érbimL
végek abszolút
megfelelő r,érel
biztosíthatók,
Másodlagos
Lr[l kötőszövetesen

il
de az elcsonto:
A törések konz,

A A
A törésgro,
utal. oka a töl
vérellátási zar a
nem történik n
ad latus alakul ki. Az á_
ad 1ongitudinem distractio ad axim ad peripheriam
de a helyretéte
9. óbra. Dislocatiotípusok megfeleló tön é
oticus csontr,ég,
a_korlátozott vagy megszünt mozgathatóság. A törés helyétól, típusától, kiváltó szes és mobili:.
októl függóenváltoznak az objektív és szubjektív tünetek. álízilet esetén :
kórísme. Az anamnesis felvétele után, a sérüléskialakulási mechanizmusá- A csonttör;
nak ismeretében már fontos adatokhoz jutunk. Az esetek jelentős részébenezt gyakori velejár,
megtekintéssel és tapintással kiegészítvefelállítható a törés diagnózisa. Már tö- dulhat her-enl, :
rés gyanújánál röntgenfelvételt kell készíttetni, két egymásra méróleges síkban, A törések k
oly módon, hogy a törés közeli ízületek is ábrázolva legyenek. Bizonyos esetek- kell, különösen
ben többirányú, célzott, speciális, összehasonlító vagy táItott felvétel i<észítéséie cardiopulmona.
lehet szükség. Olykor mindezek ellenére sem sikerül az első vizsgálat alkalmával dul eló. Speciá
a tÖrést kimutatni. Yáltozatlan törésgyanú esetén a felvételt meg tett ismételni, contracturája.
"
mert a törési felszíneken bekövetkező csontfelszívódás miatt a tórés néhány nap súlv zavara kt,,,,
múlva felismerhetó lehet, dvstrophia). a r
. .. ^A
törés
,vizsgá|ata során nem szabad megfeledkezni artól, hogy gyakorta Sudeck-d1 sn
előfordulnak társsérülések. sérülhetnek erek, idegek, inak, izmoli, áe belső nvezők a neur,,
szervek is, pl. medencesérülésnéla húgyhólyag vagy bordatörésnél a mellhár- azízüleí közeil,
tya,.tüdő. osztható megb:
onmagában a törés okozta fájdalom, a vérveszteség, a trauma psychés ha- lr, iden eiszíncz,
tása is okozhat általános tüneteket, collaptiform vagy shockos állapotoi. Mindez csökkent izonrt _

hatványozódik társsérülések, többszörös törések vagy polytraum-atisatio része- cus elváltozás.-i

ként jelentkezó törések során. ízület közeli i:s
trophiás fázis "

rodás. az Lzorr*
A csonttörés gyógyulása jellemzó. _A. r..:l
Kezelés, _\ ..

,lenyAalakul
csonttörések
ki,
gyógyulása több szakaszban zajlik. A törvégek között véröm- Fájdalomcsiiia:.
és ebben fehérvérsejtek,macrophagok jelennek meg. Az osteo- kentók. kennE;
clastok tevékenysége következtében az elhalt törvégek felszívódnak, és megin- tok mellett.
40

f!ffi

rC peripheriam
tól. típusától, kiváltó
:ulási mechanizmusá-
'eie nttis részébenezt
s dlaenózisa,Már tö-
r" neróleges síkban,
le k. Bizonr,os esetek-
:t felr éte1 Lészítéséie
i llzseálat alkalmával
]ti mes keLl ismételni,
;t a törés néhány nap
hosr- gyakorta
"-ó].
ak. Lmok. de belsó
Jatórésnél a mellhár-
t trauma psychés ha-
;L,}s ál]apotot. Mindez
\-traumatisatio része-
n égek között véröm-
mnek meg. Az osteo-
izrr-ódnak. és megin-
l
Általános sebészet és traumatológia
dul a csontújraképződés.Ez kiindulhat az endosteumból, a periosteumból vagy
a Havers-csatornákból,
Elsődleges csontgyógyulás esetén a törési vérömlenybe a Havers-csatornákat
beszövő érbimbók mentén közvetlen csontkópződés jön létre. Előfeltétele a tört
végek abszolút nyugalomba helyezése, szoros érintkezés a csontvégek között és
megfelelő vérellátás. Ezek a feltételek legtöbbször csak műtéti törésellátás során
biztosíthatók.
Másodlagos csontgyógyulás során a törési vérömlenybe sarjszövet nó, mely
kötőszövetesen átalakul, majd elcsontosodik (endomedullaris callus képződik),
de az elcsontosodás előbb a periosteum felől indul meg (periostealis callus).
A törések konzervatív kezelésekor leginkább másodlagos csontgyógyulás zajlik.
A törésgyógyulás elhúzódása vagy elmaradása a törésgyógyulás zavarára
utal. Oka a törvégek nem kielégítőegyeztetése (interpositum), rögzítése és a
vérellátási zavat, Ennek következtében az elcsontosodás a várható időn belül
nem történik meg, esetleg rostos porc képződik és álízület (pseudoarthrosis)
alakul ki. Az álízilet hypertrophiás formájánál a törvégek vérellátása kielégítő,
de a helyretétel és a rögzítés nem megfe|elő. Az atrophiás formában a nem
megfeleló törvégi vérellátás következtében életképtelencsontdarabok, necrobi-
oticus csontvégek észlelhetók, a törés instabilitása mellett. Az álíziletlehet fe-
szes és mobilis, attól függően, hogy kóros mozgathatóság észlelhetó-e. Kontakt
álízület esetén a tört csontok érintkeznek egymással, de.fekt álíziletesetén nem.
A csonttörés gyógyulását hátíáltatja a fertőzés. A fertőzés a nyílt törések
gyakori velejárója, de műtéti töréskezelés következtében is kialakulhat. Elófor-
dulhat heveny fertőzés vagy idült gennyedés,
A törések kezelése során általános szövődmények kialakulásával is számolni
kell, különösen idős betegek és tartós ágyhoz kötöttség esetén. Leggyakrabban
cardiopulmonalis, urogenitalis károsodások, thromboembolia, zsírembolia for-
dul elő. Speciális szövődmény a töréstól distalis ízületek kóros zsugorodása,
contracturája, az izmok sorvadása (törésbetegség), a neurohormonalis egyen-
súly zavara következtében a posttraumás reflexdystrophia kialakulása (Sudeck-
dystrophia), a refractura.
Sudeck-dystrophia. Oka nem teljesen ismert. Kialakulásában elősegítő té-
nyezők a neurovegetatív, neurovascularis zavarok, az ismételt töréshelyreíétel,
azizilet közeli törések túl korai utókezelése, kezelési hibák. A három szakaszra
osztható megbetegedés kezdetén (akut fázis) tésztás lágyrészduzzanat, fénylő,
lividen elszíneződött, verejtékes bőr, mozgatási és éjszakai nyugalmi fájdalom,
csökkent izomtónus észlelhető. A második szakaszban (8 hét-12 hónap) trophi-
cus elváltozások, sápadt, hűvös bőr, izomatrophia, lágyrészzsts,eorodás, a csont
ízilet közeli részein elmésztelenedés figyelhetó meg, a fájdalom csökken (dys-
trophiás fázis). A harmadik szakaszban (atrophiás fázis) a súlyos lágyrészzsugo-
rodás, azizomatrophia miatt ízijrleti mozgáskorlátozottság, feszes, vékony bőr a
jellemző, A röntgenfelvételen vékony corticalis, diffúz osteoporosis látható.
Kezelés. A tünetek visszafejlődése csak az első két szakaszban remélhető.
Fáj d alomcsill ap ítás, az ériníett terület nyu galomb a hely ezésével, gyulladáscsök-
kentők, keringésjavítók adása kísérelhető meg, óvatos, aktív mozgásgyakorla-
tok mellett.
4I
Mechanikus eredetű sérülések

A törések kezelése
A töréskezelés célja a minél tökéletesebb helyretétel (repositio), a csontos
gyógyulásig fenntartott rögzítés (retentio) és az ezekkel egy időben elkezdett
functionalis kezelés, az érintett terület múködéséneklehető legteljesebb helyre-
állításáig. F;zt a célt a beteg korától és a sérüléstől függóen különböző konzerva-
tív vagy műtéti eljárással lehet biztosítani. Ideális az a módszer, mellyel a legrö-
videbb idó alatt helyreállítható a stabilitás és a múködőképesség.
A helyretételt helyi, vezetéses vagy általános érzéstelenítésbenkell elvégez-
ni. Szöglettörés, rotatiós eltérés,hosszirányú elmozdulás corretciót igényel, mert
az ízilétekhibás megterhelése és ennek következtében arthrosisos elváltozások
alakulnak ki. Kismértékűoldalirányú elmozdulás meghagyható. Rövidülés ese_
tén megfeleló erósségű húzást és ellenhúzást kell alkalmazni. Jó helyzetb"n 99-
ékelt vágy dislocatio nélküli törés esetén általában nincs szükség repositióra- Ha
azfuthéíyretételeredménytelen vagy nem kielégítő,akkor nyílt, műtéti helyre-
tételt kell végezni.

A törvégek rögzítése, a helyretétel utáni helyben tartás konzervatív Úton

vagy mútéttel biztosítható. A konzervatív kezelés előnye, hogy nincs műtéti
a
]0. ábra. a; hangt:.:-
koCkázat, fertózésveszély, nincs szükség a rögzítőanyag későbbi eltávolítására.
Hátránya, hogy nem lehet tökéletes repositiót biztosítani, főleg íziletbe terjedő
törésnéi. A hosszas inmobilisatio izomsorvadás, ízületi károsodás, thrombosis,
embolia veszélyével jár. A gipsz alatt lágyrészkárosodás alakulhat ki.
A megfelelően helyretett és rögzített törés mellett minden nem rögzített,
elsősorban törés közeli ízilet, de az egész test fájdalommentes aktív mozgatása
jelenti a functionalis mozgáskezelést. Speciális formája a rögzítés nélküli functio-
nalis töréskezelés. A duzzanat és fájdalom csökkenése után főként spongiosus
csont, pl. háti, ágyéki csigolya, vagy a felkar sebészi nyak törésénél, aktív moz- 11. ábra. Volaris sl:.:,
gásgyakorlatokaf keil végeztetni. A csontvégek összeékelődése és a periostealis
Óallus kialakulása bekövetkezik a jó vórellátású környezetben az izomműködés extensiós ági,. a
hatására. Afunctionalis sínezésnélolyan múanyag mandzsettát használnak, mely sínek, extensiós
a szomszédos ízület mozgását nem gátolja, és így a mozgáskezelés előnyei még hozzá (12, óbra
jobban kihasználhatók (Sarmiento-féle cast bracing) (10, ábra). átfúrt Kirschner-;
vagy Crutchfieic-]
A konzervatív kezelés gipszrögzítés vagy extensiós kezelés formájában valÓ- gítségéveltörter
sítható meg. Friss törés esetén gipszsínt vagy körkörös felvágott gipszet alkalma- húzósúllyal. A r,

zunk. A rögzítést functionalis helyzetben, a szomszédos ízületeken túlérvekell használható a

elkészíteni úgy, hogy a körkörös gipszet az utolsó szálig fel kell vágni, nyomás, Braun-sín. A á;r
gyűródés a glpsz következtében nem megengedett (11. ábra).24 Órán belül a az ízileti mobi]lzj
gipszrögzíté§t-ellenőrizni kell, és szükség esetén ki kell cserélni. A töréssel áI|íthatő sínekhe.
Ógytitt láró duzzanat megszűnése után (7-10 nap) lehet a gipszet körkörösíteni, tensio meghatáro;
alésóbbiekben az alsó végtagon járógipszet kialakítani. Napjainkbanmár vízál, átfúrt extensiós c:
ló, röntgensugár-áteresztő,kőnnyű múanyag rögzítőkőtéseket is használnak. gével történik. nnt
Extensióskezelés. Fóleg alsó végtagi törések kezelésérehasználható. A dista- lékkel kell összel
lis törvégre gyakorolt állandó hílzás és az ellenhűzás (a testsúly) reponálja és us, a femur sup:l
stabilizáia a törést az e|mozdulást okozó izomerő semlegesítésével.Allítható olecranon alkaLml

42
 Általános sebészet és traumatológia

,repositio), a csontos
egr idóben elkezdett
.i 1e gtelj esebb helyre-
ku]onbröző konzerva-
o>ze r. mellyel a legrö-
-np<<;.l
,1,-- ---,
nttérben kell elvégez-
:,rretciót igényel, mert
thr.'lsisos elváltozások
,,
h;t.i. Rövidülés ese-
znr Jó hel.vzetben be-
:ukse *g repositióra. Ha
,r rr ílt. műtéti helyre-

::ás konzervatív úton b

,c. hogr nincs mútéti a
10. úbra. a: hanging-cast, ó; Sarmiento-gipsz
i. stl ]bi eltávolítására.
t jl;s ízületbe terjedő
:r,,lsOdáS. thrombosis, \]l{ /b
,]a.kuLhat ki.
unden nem rögzített,
;:rtes aktív mozgatása
: gz.r:és nélküli functio-

tan f,-,lként spongiosus

tore sénél.aktív moz-
óce se és a periostealis
tten az izomműködés
ettát használnak, mely
a_.ke zelés előnyei még
J!r.7 '.
te les formájában való-
.!solt eipszet alkalma-
izule te ken túlérvekell
:el ke1l r,ágni, nyomás,
;rr.;t. ]-1 órán belül a
11 cserélni. A töréssel
cjosze t körkörösíteni,
iap jainkban már vizáI-
<eket i_s használnak.
; :rasználható. A dista-
testsúil) reponálja és
: gesítésér,el.Allítható
11. óbra. Volaris gipszsín (functionalis helyzet)
extensiós ágy, u végtag elhelyezésére
sínek, extensiós készülékszükséges
hozzá (12. ábra). A húzás a csonton
átfíLrt Kirschner-drót, Steinmann-szeg
vagy Crutchfield-kengyel (13. ábra) se-
gítségéveltörténik, kisebb-nagyobb
húzósúllyal. A végtag elhelyezésére
használható a volkmann-sín és a
Braun-sín. A frankfurti sín (14, ábra)
az ízületi mobilizációt segíti a motoros,
állíthatő sínekhez hasonlóan. Az ex-
tensio meghatározott ponton keresztül
átfúrt extensiós drót vagy szeg segítsé-
gével történik, melyet extensiós készü- testsúly
lékkel kell összekapcsolni. A calcane- 10_15%
us, a femur supracondy|aris tésze, az
olecranon alkalmas extensiós húzás ki- 12. ábra. Extensiós kezelés

43
Mechanikus eredetű sérülések

,, ,/t
'/*_
i>. .í

Frankfurti sín

l3. ábra

alakítására. Nyaki gerincoszlop ficam vagy törés esetén Crutchfield-kengyel

használható.
Az extensiót a teljes gyógyulásig, a tervezett műtét idejéig vagy addig lehet
fenntartani, míg a gipszrögzítés feltételei adotíá nem válnak. Előnye, hogy a
törés jól ellenőrizhető marad. Hátránya, hogy a beteg ágyhoz kötött, másodla-
gos csontgyógyulás zajlik, ami álízi|e| ér-, ideg-, ízileti károsodással, helyi fer-
tőzés veszélyével járhat. Extensiós kezelésre felső végtagon ritkán kerül so1 és
általában hosszú ferde vagy spirális törések kezelésére használatos. Húzás mel-
lett kialakuló rotatio vagy distractio legtöbbször műtéti beavatkozást tesz szük-
ségessé.
A műtéti kezelés (osteosynthesis) is anatómiai helyre tételre és a törvégek
helyben tartására törekszik, a mielőbbi gyógyulás érdekében,Előnye,hogy az
elérhető stabilitástól függóen a beteg hamarabb mobilizálható, könnyebben
ápolható, kevesebb az immobilitásból származó szövődmény. Hátránya aferíő-
zés és aziatrogen sérülésveszélye, a csontegyesítésre használt anyag kivételének
szükségessége.
A csontegyesítő műtétre 6-8 órán belül kerül sor, vagy pedig a törés okozta feszítohu:k :
dyzzanaí.vérömleny, akatabolitikusszövetianyagcserehe|yzetcsökkenéseután. ]ó. ábra, _\; :::
Altalában műtéti beavatkozást végzünk II-III. fokú nyílt törések, dislocált, ízü-
!_
letbe terjedő törések, interpozitumok, instabil hosszú csöves csont törések, gyer- j!!!!!wea:,,.,," "

mekkori epiphysistörések egyes eseteiben, műtét nélkül ritkán gyógyuló töré- nÉzesfeszítoh _: - ,
seknél. alkalmazása ,jt^
A műtéttel elérhető törésstabilitás lehet adaptatiós, mozgás- vagy terheléssta- |Intrameclt|,;,..
bil. Az adaptatiós stabilitás esetén külső rögzítésre is szükség van, míg a mozgás-
,J-,,-
VelourszegeZess--
vagy terhelésstabil osteosynthesis esetén nincs. A csontegyesítés történhet nyíIt |áb,szegezéssei tc::
törvégfeltárással vagy fedett intramedullaris osteosynthesissel.
A nyílt ostheosynthesis során a repositio mellett interfragmentalis compres- ke
sio is biztosítható, ami primaer csontgyógyulást segít elő (15. ábra). SZelre.

44
 Általános sebészet és traumatológia
ii
Ii

,2 ..

corticalishúzó spongiosacsavar dinamikus

csavaí compressiós lemez
l5. ábra. Interfragmentalis compressio

r Crutchfield-kengyel

:té:g r aev addig lehet

'nzi. Előnlle, hogy a
, kötött, másodla-
lr,,.]z
áro slldással, helyi fer-
lr: rjtkán kerül sor, és túződrótos
,ználatos. Húzás mel-
:_lr .tkozást tesz szük-

téteire és a törvégek
len, Előnye.hogy az
zálható. könnyebben
:al . Harranvaafertő-
lált anl ag kivételének

, pedig a törés okozta feszítőhurkos DHS szeg spongiosacsavaros L lemezes

..zet csökkenése után. ]ó. ábra. Az osteosynthesis formái (extramedullaris)
:.iresek. dislocált. ízü-
eS csont tÖrések, gyer- l_üggrrauilaris csontegyesítés. Leggyakoribb módszerei a csavarszegezés,le-
ntkán gvógyuló töré- mézes feszítőhurok, dróttűzés, fémimplantátum * csontcement, fixateur externe
al(almazása (ló., 17. ábra).
z§ás- r,a_9v terheléssta- |Intamedullaris csontegyesítés. Yelőűrszegezéssel, dinamikus vagy statikus
e g van. míg a mozgás- veFilrszegezéssel (Küntscher), Ender- vagy Rush-szeggel, Hackethal-féle nya-
vesítéstöríénhet nyílt Iábpzegezéssel történheí ( 1B. ábra),
!>aI. l rIsődIeges ízületpótlás. Dislocált medialis, idóskori combnyaktörés esetén
trasmentalis compres- keffi-sor totál csípőízüIet pótlásra mint elsódleges csonttörés kezelési mód-
, ]1. ábra). SZerre.

45
Mechanikus eredetű sérülések

Nyílt törések kezelése. A nyílt töré- 1.9.1 Égés

seket három súlyossági fokozatba Ie-
het sorolni. Az I. fokúnál csak kis bőr- Mindennapi éi,
sebet okoz a tört csont, a II. fokúnál tó, körülírt, 56'C
kiterjedtebb a lágyrészsérülés,míg a következtében hel
III. fokút bőr-, izom-, ér-, idegsérülés zatba sorolható.
kíséri. I. fokú égés>c
A fertőzés veszélye miatt már a alakul ki. Nyomta
helyszínen nagy gondot kell fordítani II. fokú égéssc
a sterilitás szabályainak betartására. és hólyagképzódés
A végleges sebellátásnak műtéti körül- tio a verejték-. a
mények között, a törés ellátásával egy pigmentatióva] gl,
időben kell történnie. II-IIL fokú nyílt III. fokú égés
törés esetén stabil osteosynthesisre indurált barnásfe:
17. ábra. Fixateur externe
kell törekedni csavaros-lemezes csont- pusztulnak a bóri-l
egyesítésvagy külső rögzítő felhaszná- indul. Heget ha_r,,
lásával. Az elhalt, életképtelen |ágyrészeket el kell távolítani. Súlyos lágyrészsé- IV. fokú éges ,
rülés esetén a sebet nyitva kell kezelni, syntheticus anyaggal fedni (Epigard),
_

szöveti rétegekbe
elsődleges zárás helyett másodlagos varrat, plasztikai beavatkozás válhat szüksé- Más felosztás .
gessé, halással járó éges
\r,,.: Az égésisérúl
/
kítása érdekéL,,er
égett terület nag,, i
es szabály" (]9. ,;i
sérülést is súlrt'ls:
égésmár súi1-os.
"

Ki
Az égésisérü]
Az égéstsérul.
capillarisperme a-b _

és plazmavesztés ;
velóűrszegezés elreteszeló szegezés Ender-szegezés kötegszegezés natriumvesztést és
18. ábra. Intramedullaris csontegyesítés vérvolumen mia:-
összefüggő hór,es;:
talékok oxidatioj.,

1.9 Hőh atás okozta sérülések

rátok szükségest_|".
dul, negatív nitlc,
gamma-globulin s;
Meleg vagy hideg hatásra bekövetkező sérülések esetén beszélünk termikus kórélettani jelens:
traumáról. A keletkezett szöveti elváltozások súlyossága a behatást okozó hŐ- lehet elkülöníter_
mérséklettől és a behatás idótartamától függ, A helyi szövetkárosodás mellett
le_tekkgl iq1l,eme.li
az egész szervezetet érintő kóros elváltozások is kialakulhatnak. szakasza zár Ie.

46
 Általános sebészet és traumatológia

kezelese. A nyílt töré-

rossági fokozatba le-
1,9.1 ÉgésisérüIés(combustio)
fokúnál csak kis bőr- Mindennapi életben gyakorta előforduló sérülési forma. Már rövid ideig tar-
t csont. a II. fokúnál tó, körülírt, 56 oC-ot meghaladó (fehérjék coagulatiós hőmérséklete) hőhatás
igl,részsérülés,míg a következtében helyi égésisérülésalakul ki, Súlyossága szerint azégésnégyfoko-
zurífl-. éI-. idegsérülés zatba sorolható.
I. fokú égéssorán csak az epidermis károsodik. Fájdalmas bőrpír, oedema
eszélve miatt már a alakul ki. Nyomtalanul gyógyulhat.
Eondot kell fordítani II. fokú égéssorán a coriumkárosodás mértékétőlfüggően abőrpír, oedema
a_il ainak betartására.
és hólyagképződés észlelhető. Hosszabb idő (2-3 hét) alatt gyógyul. A regenera-
a:a.nak műtéti körül- tio a verejték-, a faggyúmirigyek, a szőríiszők epithelialis elemeiből indul ki,
l torés ellátásával egy pigmentatióval gyógyul.
mie. II-IIL fokú nyílt III. fokú égéssorán a teljes bőr és a subcutan réteg egy része is elhal. Az
ahi1 osteosynthesisre indurált barnásfehér, fekete elszíneződést mutató bőr tűszűrásra érzéketlen, el-
1\,ir.) :-lemeZeS csont- pusztulnak a bőrfüggelékek. A gyógyulás során a reepithelisatio a sebszélek felől
-I.; r.igzitő felhaszná- indul. Heget hagy.
inl. SúLr os lágyrészsé- IV. fokú égéssotán teljes elhalás, elszenesedés jön létre, mely már a mélyebb
.e_ed] iedni (Epigard), szöveti rétegekbe terjed, károsodhat a csont is.
itkozás r álhat szüksé- Más felosztás szerint felületes égés,részvastagságú és teljes vastagsógú bőrel-
halással járó égéskülöníthető el.
Az égésisérülésvárható következményeinek felmérése, a kezelési terv kiala-
kítása érdekében az égésmélységénekmegítélésemellett elengedhetetlen az
égett terület nagyságának meghatározása. Klinikailag jól használható az ún. ,,9-
es szabály" (19. ábra) . Gyermekeknél az eltérő testarányok miatt a kisebb égési
sérüléstis súlyosabbnak kell tekinteni. Felnőttön 20o/"-os, gyermeken 10%-os
égésmár súlyos, kórházi ellátást igénylő sérüléstjelent.

Az égésisérüléshatása a szervezetre
Az égésisérülés következtében a bőrt védő lipidbarrier károsodik, fokozott
capillarispermeabilitás indul meg, melynek kiváltói histaminszerű anyagok.Yíz-
és plazmavesztés alakul ki. Megbomlik az elektrolit-egyensily az extracellularis
r ]i39SZe9€Z€S natriumvesztést és a fokozott káliumkiválasztást követően. A csökkenő keringő
vérvolumen miatt shockos állapot alakulhat ki. A nagy folyadék- és az ezzel
összefüggő hővesztés (párolgás útján) jelentős energiaveszteséggel jár. A zsirtar-
talékok oxidatiójával kísérlimeg a szervezet az energiapótlást, amihez szénhid-
l rátok szükségesek. Energia-, szénhidrátbevitel hiányában fehérjelebomlás in-
lK dul, negatív nitrogénegyenleg alakul ki. Károsodik a májmúködés, csökken a
gamma-globulin szint, gyengül az immunológiai védőmechanizmus. Mindezen
én L,eszéiünk termikus kórélettani jelenségek képezik az ég\bs]ls4scg_alap1at mclylgkfiégy szakaszát
a hehatást okozó hő- lehet elkülöníteni. A kezdeti hypb_volacnrú§.§b9§!9t*lqli9u§. !LÚ*lep[gg! tü-
ör,etkárosodás mellett ne_te\_k,e,l jglte,4,-ne_*zh_e!ő.--s_..zeka§z.k_o_yg,,{i,__melyet sikeres kezelés esetén a gyógyüás
ratnak. s_z3!as74 _zál_L9_. _ _, * __,_ _. *

47
Hőhatás okozta sérülések

tatódik a folyadél
(pl. Brooke), de e
és klinikai param
felületes
epidermis elektrolitoldatoka
részvastag 12-24 óra múlva l
transfusióra lehet
dermis
teljes vastag (CVP), a vizeletú
idegvégzódés Az általános á
kell végezni. A se
szennyeződésektó
izzadtságmirigy a bullákat meg ke
subcutan réteg profilaxis a sebel}
képződéstsegítók
Ilyenkor szánaz*e
kenőcsös kötéss€l
III. és IV. fokl
ség, azonnak sebfc
teljes elvég2ésén
anyagot lehet haqr

w,,,ffi;-
keringés károsoúí
széseket kell vegc
gyógyuló égtr set
Kórjóslat. A tl
általános állapotá

felnőtt
b
5 éves gyermek 1.9.2 Fagyi
19. ábra. a., égésfelosztás mélységszerint, á ,,9"-es szabály
A hideg hauísá
négy fokozata küt
I. fokú fagyás e
Az égett sérüIt kezelése sal gyógyul.
IL fokú íagy,fu
EkősegéIynyújtás. A termikus hatás azonnali megszüntetése (pl. égett ruha kialakulása társül_
eltávolítása) után 15-20 "C-os hideg vízzel locsoljuk az égett területet. Ennek során a hólyagok b
fájdalomcsillapító hatása van, és fölfüggeszti a hóhatás megszűnte után is folyta- sérülékeny bór ma
tódó szöveti necrosist. Kiterjedt égésnélaz eszméleténéIlévő beteggel tejet, IIL fokú faglfu
enyhén sózott vizet kell itatni. Eszméletlen vagy légútisérültet infundálni kell A bőrelszínezódá
isotoniás sóoldattal. Az égésisérüléshelyszíni kezelése tilos. A felülfertóződés Heggel gyógyul.
megakadályozásáratiszta, steril fedőkötést kell a sebre helyezni. Aszál|ításhoz W. fokú foglő
elengedhetetlen a folyadékpótlás, a fájdalomcsillapítás, légútiégésnéla szabad károsodhat. Az el
légutak biztosítása. A hideg hatrás l
Végleges ellátás. A súlyos égésisérültek végleges ellátásának szakintézetben capillarisok thromt
kell történnie. A beszállítást követően folytatni kell a fójdalomcsillapitást és a ki. Fagypont alatti
folyadékpótlóst. Ez utóbbihoz leghelyesebb centralis venát biztosítani. Folyama- megfagyásának kó
tosan ellenórzni kell alégzést,a keringést, a vizeletkiválasztást, miközben foly- sága a behatiást okr

48
 Általános sebészet és traumatológia

tatódik a folyadékpótlás. Ez utóbbihoz különböző formulák nyújtanak segítséget

(pl. Brooke), de ezeket egyénre szabottan kell felhaszn áIni az adott laboratóriumi
és klinikai paraméterekhez igazítva. Az első 12 őrában elsősorban isotoniás
, epidermis elektrolitoldatokat kell adni. Ujabban a hypertoniás folyadékpótlás is tért hódít.
12-24 óra múlva kolloid oldatokra, a késóbbiekben a másodlagos anaemia miatt
transfusióra lehet szükség. A laboratóriumi el|enőrzés, a centralis venás nyomás
_a_-! dermis (CVP), a vizeletürítés mértóke, a tünetek irányítják a folyadékpótlást.
- .idegvégződés Az általános állapot rendezése, a shock elleni kezelés mellett helyi sebellátást
i kell végezni. A sebellátás szabályai az égésisérülésre is érvényesek. A sebet a
szennyeződésektől meg kell íisztítaní,majd antisepticus oldattal le kell mosni,
#-izzadrságmirigy a bullákat meg kell nyitni. I. és II. fokú égésesetén ennyi elegendő. A tetanus-
--.a>:-,
-k)
\ubcutan reteg profilaxis a sebellátás elengedhetetlen része. A sebet lehet nyitva kezelni, pörk-
_1:--: képződéstsegítőkkel beecsetelni (mercurochrom), vagy történbet zárt kezelés.
a-iOnt
Ilyenkor száraz steril kötéssel, impregnált lapokkal, hintőporos vagy antisepticus
kenőcsös kötéssel fedik a sebet.
III. és IV. fokú égésesetén (mélyégés)már necrectomia végzésérevan szük-
ség, azonnali sebfedéssel. Az égéskiterjedése határt szab a necrectomia egyidejű
teljes elvégzésének.A fedésre autológ bőrt, konzervbőrt vagy biológiai fedő-
anyagot lehet használni. Körkörös égésesetén, főleg végtagokon, a peripheriás
keringés károsodásának megakadályozására a fasciáig terjedő hosszanti bemet-
széseket kell végezni. Plasztikai beavatkozásokra lehet szükség a hegesedéssel
gyógyuló égésisebek okozta kozmetikai és functionalis okok miatt.
Kórjóslat. A testfelszín 50"/"-át érintő mélyégésesetén a beteg korától és
általános állapotától függően 60% feletti halálozással lehet számolni.
)
1.9.2 Fagyási sérü lés (congelatio)
A hideg hatására keletkező helyi szövetkárosodásnak, a fagyási sérülésnek
négy fokozata különíthető el.
I. fokú fagyás esetén a bőr kékesvörösesen elszíneződött, oedemás. Hámlás-
sal gyógyul.
IL fokú fagyás esetén a bőrelszíneződéshez, oedemaképződésbez hólyagok
,rtetése (pl. égett ruha kialakulása társul. A fagyott területen a bór zsibbadt, fájdalmas. A gyógyulás
:se:: területet. Ennek során a hólyagok beszáradnak, pörköt képeznek, melynek leválása után vékony,
eEszünte után is folyta- sérülékeny bőr marad.
e] ieró beteggel tejet, IIL fokú fagyás eseténmár a bóralatti zsírszövetben is kialakulnak elhalások.
seru]tet infundálni kell A bőrelszíneződésen, oedemán, hólyagosodáson kívül fekélyek keletkeznek.
irlutrs.,\ felülfertőződés Heggel gyógyul.
l;.l ezni. A szállításhoz IV. fokú fagyds esetén teljes a bőrelhalás, a mélyebb szövetek, a csont is
.egúti égésnéla szabad károsodhat. Az elhalt szövetek mumifikálódnak, feketén elszíneződöttek.
A hideg hatás következtében a capillarisvasoconstrictiót a kis venák majd a
:ásának szakintézetben capillarisok thrombosisa követi, és a szövetelhalás a keringési zavar miatt alakul
i,i ul l l o nt c sill ap ítást és a ki. Fagypont alatti hőmérséklethatására a sejtek elhalása azintracellularis víz
biztosítani. Folyama-
itt megfagyásának következménye. A hideg behatására kialakuló tünetek súlyos-
.sz:ást. miközben foly- sága a behatást okozó hőmérséklettől és annak idejétől függ. Nedvesség, párás

49
 Hőhatás okozta sérü lések

levegÓ, szöveti vérellátási zavar fokozza a károsodásokat, A helyi elváltozások

mellett bekövetkezhet az egész szervezet lehűlése, amikor a rectáfisan mért hó-
mérséklet35'C alá süllyed. A lehűlésre a szeTyezet peripheriás vasoconstrictió- 1.9.4 Vegl
val válaszol , Az izomremegés a hőtermelés fokozására irányul, de az energiatar-
Véletlen, balt
talékok kimerülése miatt ez csak rövid ideig lehetséges. Tüdati állapotváltozás vetkárosodás kia
(apathia, zavaftság), cardiopulmonalis zavaiok alakuinak ki. Coma,iamrai fib-
rillatio, légzésmegállás a leggyakoribb halálok.
A savak coagttla
téke a hatóanrai
ellenálló képessé
sérüléshez hason
A fagyásos sérülés,lehűlés kezelése nyálkahártya-sér
ratio alakulhat k
ElsősegéIynyújtás. Meg kell kezdeni a sérült testrész, a lehűlt szervezetvisz-
EIsősegélynn
szamelegítését.Ennek érdekében a fagyott testrészt 3242 oC-os vízbe kell már-
tani, a sérülttel meleg folyadékot kell itatni, fájdalomcsillapítót kell adni.
A savakat híg 1ú
(citromos víz) le
A sérült terület dörzsölése káros, fokozza a bőrkárosodást, növeli afertőzésve- tejitatás. A vegri
szélyt. SÚlyos esetben, általános szervezeti lehúlésnélmeleg infusio adását kell
oldani.
elkezdeni.
Végleges ellát
Végleges ellátás. Kötelező a tetanusprofilaxis. A bullákat afertőződ,és veszé-
necrectomiát kej
lye miatt nem szabad megnyitni. Necrectomiát csak egyértelmúen kialakult elha-
shocktalanítás. a
lás esetén helyes végezni, a bőrt félvastag lebennyel lehet pótolni. Az oedema
lelő kezelés r-és;
megszűntéig, a pörkök kialakulásáig, ill. amíg sebészeti eilálásra van szűkség, a
sebészi beavatko
beteget fektetni kell. Az ízületek működésénekmegőrzése érdekében fontÖÓ a
rendszeres gyógytorna.
Altalános lehűlés esetén óvatos, de mielőbbi fizikai visszamelegítést kell vé-
gezni (meleg fürdő). EKG-ellenőrzéssel meleg infusio, meleg leve!ővel való lé-
1,9.5 SugÉ
legeztetés, meleg oldattal végzett peritonealis dialysis képezfu a kÖzelés lehető-
Atomreaktor-
ségeit.
kell sugárzó anr:
helyi és általános
1.9.3 Elektromos áram okozta sérülések nem jár okvetlen
A helyi sugárl
elementáris fizik:
Véletlen baleset, öngyilkosság, villámcsapás következtében az elektromos
elmélet), meil-ek
áramhatására helyi és óltalónos károsodások alakulnak ki. A helyi elváltozások
kai tünetek, a bó
a feszültség növekedésével (V) súlyosbodó égésisérülésekkel jeilémezhet ők, Az
1yesedés észlelhet
égésnégy fokozata mellett ,,áramjegyek", ki- és belépésipont észlelhető, Az
nagyobb sugárdó,
áramerősség nagyságáv4 (A) összefüggésben szívritmuszavarok, szívmegállás,
tása neurohoírno]
neurológiai tünetek alakulnak ki. Az elektromos áram okozta izom-összőn,:ra-
lános sugárhatást
dás izomszakadást, ficamokat, töréseket okozhat.
Az óltalános
EkősegéIynyújíás. T-egfontosabb feladat a szakszerű áramtalanítás, majd
t

gárbetegség. Lapi
szükség esetén az űjraélesztés megkezdése.
targia), vérképze
Végleges ellátás során a keringés-légzésstabilizálása, a shocktalanítás mellett
rnor-bél panaszol
az elhalásos területekből származó toxicus anyagok okozta károsodások leküz-
mia) jelentkeznei
dése a feladat. Ez utóbbi az elhalt szövetek kimetszésével,olykor csak amputa-
Kezelés. Susá:
tióval valósítható meg.
elemei a szakszer
lítása, az életfont
maradéktalan eltá
speciális feladat.
50

:" .\ helvi elváltozások
r a rectalisan mért hő-
henás vasoconstrictió-
.nrul. de az energiatar-
Tudati állapotváltozás
}ii. Coma, kamrai fib-
a lehúlt szerv ezet visz-
] 'C-os rízbe kell már-
n;sillapítót kell adni.
5t. t-]tir eli a fertózésve-
:ies nnlusio adását kell
i;et r iertózódés veszé-
r;]"nrüe nkialakult elha-
:t Az oedema
p,_1:olni,
:liátasra van szükség, a
:se erdekében fontos a
lsszamelesítést kell vé-
relee levegóvel való lé-
pezrLk a kezelés lehető-
,ü
lések
:rte':en az elektromos
r. A heli,i elváltozások
cke1 lellemezhetők. Az
lsn pont észlelhető. Az
zar arok. szívmegállás,
kt,,lzt á izom-összehúzó-
ú áramtalanítás, majd
i shocktalanítás mellett
na károsodások leküz-
11. olr-kor csak amputa-
Általános sebészet és traumatológia
1.9.4 Vegyi anyagok okozta sérülések
Véletlen, baleset vagy öngyilkossági szándékból keletkezett sérülések. A szö-
vetkárosodás kialakulhat a bórön, a légutakban, a gastrointestinalis tractusban.
A savak coagulatiós, a lúgok colliquatiós necrosist okoznak. A károsodás mér-
téke a hatóanyag koncentrátiójától, a behatás időtartamától, az érintett szövet
ellenálló képességétőlfügg. A vegyi anyagok a bórön gyulladást, elhalást, égési
sérüléshez hasonló elvá|tozást okoznak. Belégzésük, lenyelésük következtében
nyálkahártya-sérülés, fájdalom, légszomj, gégeoedema, shockos állapot, perfo-
ratio alakulhat ki.
Elsősegélynyújtás. Azonnal el kell kezdeni a vegyi anyag közömbösítését.
A savakat híg lúgos oldattal (szódabikarbona), a lúgokat enyhe savas oldattal
(citromos víz) lehet megkísérelni semlegesíteni. Mindkét formánál jó hatású a
tejitatás. A vegyi anyagot meg kell próbálni leöblíteni, nem mérgező oldószerrel
oldani.
Végleges ellátás során be kell tartani a sebellátás szabáIyát, Szükség esetén
necrectomiát kell végeznt. Belégzett, lenyelt vegyi anyag okozta sérülésnél
shocktalanítás, az aspiratio elhárítása mellett a kialakult károsodásoknak megfe-
lelő keze\és végzendő. Késői következményként kialakult szűkületek további
sebészi beavatkozást tehetnek indokolttá (pl. nyelőcsópótlás).
1 .9.5 S u g árző a nya g o kozta sé rü lése k
Atomreaktor-balesetek után, háborús viszonyok között, iatrogen ok miatt
kell sugárzó anyag okozta sérülésekkel számolni. A sugárhatás következtében
helyi és általános (távoli) elváltozások alakulnak ki, A test általános besugárzása
nem jár okvetlenül helyi sugárreactióval.
A helyi sugárhatás következtében a sejtek elektromos töltése változikmeg,
elementáris fizikai és kémiai folyamatok játszódnak le (direkt és indirekt hatás-
elmélet), melyek morfológiai változásokat okoznak. Lappangási idő után klini-
kai tünetek , a bőr hyperaemiája, pigmentatlőja, a szőrzet kipusztulása, kifeké-
lyesedés észlelhető, Yérképző szervi károsodások (fehérvérsejtszám-csökkenés),
nagyobb sugárdózis hatására immundepressio alakul ki. A helyi besugárzásha-
tása neurohormonalis változások és anyagcseretermékek közvetítése révénálta-
lános sugárhatást is kivált.
Az általános (távoli) sugárhatás következtében kialakuló tünetegyüttes a su-
gárbetegség.Lappangási idő után idegrendszeri tünetek (nyugtalanság, majd le-
targia), vérképzésizavarok (vér alakos elemeinek csökkenése, vérzések),gyo-
mor-bél panaszok (hányás, hasmenés), keringési zavarok (tachycardia, arrhyth-
mia) jelentkeznek.
Kezelés. Sugárzó anyag okozta baleseti sérülésekesetén a kezelés lényeges
elemei a szakszerú sugármentesítés, a sérültnek afertőző területról való elszál-
|itása, az életfontos functiók fenntartása. A sebellátáskor fontos a sugárzó anyag
maradéktalan eltávolítása. Az általános sugárhatás következményeinek kezelése
speciális feladat.
Yérzés,vérzéscsil lapítás, vérátöm lesztés

1 .1 0 Vérzés,vérzéscsi! ! a pítás,
vérátöm lesztés
A szervezetben levő erek bármely okból bekövetkező folytonosság-megsza-
kadása, sérülése következtében a vér kilép a szív és az erek által alkotott zárt
rendszerből, v ér z és keletkezik. A v érzéstöbbféleképpen osztály ozható.
Anatómiai szempontbóI és a vérzésjellege szerint lehet arteriás, venás , capil-
laris-, és parenchymás. Arteriás vérzésesetén a vér élénkpiros,a szívmúködéssel
megegyező ritmusban, lüktetve lövell ki a sérülésen.Venás vérzéskora vér sötét-
piros, és folyamatosan áramlik a sebből. A capillarisvérzés áItalában kisfokú, 1 10,1 Ve rz
kevert vérzésforma, A kevert vérzésa parenchymás szervek sérülésekor észlelt,
spontán csillapodásra kevésbéhajlamos vérzés.
A vérzésintenzitása szerint a pontszerű (petechia), sérüléseken kijutó vérzés
és beavatkozás nélkül elvérzéshezvezeíő, rendszerint nagy érből származó
a
vérzésközött széles ahatár.
Megjelenési helye szerint a külső vérzéslehet a külvilág felé ürülő, testfelszí-
nen lévó sérülésből származó. Ha a vérzésa testüregek, koponya, mellkas, has-
üreg, szívburok, ízületi üreg felé történik, belső vérzésrőlbeszélünk. Minden-
napi szóhasználatban elsősorban a hasüregi vérzéstnevezzik belső vérzésnek.
Ez történhet a szabad hasüreg felé (pl. májsérülés), a gastrointestinalis tfactus-
ba, ilyenkor a külvilág felé is megjelenik (pl. haematemesis) vagy valamely has-
üregi szerv szövetei közé (pl. haematoma a májban), Szövetek közti vérzésese-
tén a vér nem jut közvetlenül a felszínre, de lágyrészsérülések esetén, indirekt
módon elszíneződést okozva Iáthatóvá válhat (suffusio).
Megjelenési ideje szerint Lehet elsődleges vérzés,ilyenkor a külső behatás
után azonnal kialakul. A másodlagos vérzéshosszabb-rövidebb idóvel a sérülés
után (pl. kétszakaszos lépruptura) jelentkezik. Kialakulhat a vérzésakutan, de
Iehet idült, sokszor csak laboratóriumi vizsgálattal kimutatható (occult).
Kiváltó oka szerint a vérzésleggyakrabban nyílt vagy tompa sérüléstkövet,
mely lehet baleseti vagy orvosi beavatkozással összefüggő. Valamely betegség
szövődményeként is előfordulhat (pl. nyombélfekély).
Kórísme. A külvilág felé történő vérzésfelismerése nem jelent gondot. Nehe-
zebb ahelyzet a belső vérzésekesetén, amikor a vérvesztéskövetkeztében kiala-
kuló általános tünetek hívják fel a figyelmet avérzésre.Ilyen esetekben avérzés
tényének, helyének, okának meghatározásához már laboratóriumi, UH- puncti-
ós, endoscopos, izotópvizsgá|at, CT, angiographia is szükséges lehet.
A vérzésmértékétől,intenzitásától függóen jól nyomon követhető klinikai
tünetek, laboratóriumi módszerekkel mérhető elváltozások alakulnak ki. Fontos
a vétzésmértékénekismerete, felbecsülése. Kisebb vérvesztésta szervezet jól
elvisel, Még ilyen esetekben is psychés okok, ijedtség következtében collapsus,
ájulás következhet be. A beteg elsápad, pulzusa szapora, hideg veríték fedi,
rövid időre eszméletétveszti. Mindezek a tünetek egyben a szeívezetvérzésre
adott válaszreactiójának részei. Középsúlyos vérzésesetén a keringő vérmennyi-
ség20-30%-kal csökken, súlyosabb tünetek alakulnak ki, a shockindex (a pulzus
és a vérnyomás hányadosa) 1-nél nagyobb.

52

>,
lr,tonoss ág-me gsza-
r fo
:nek által alkotott zárt
,-'l,_qzt álr,ozható.
í. arreriás . venás, capil-
xros. a szívmúködéssel
s ,,,erzéskor a vér sötét-
zes általában kisfokú,
ek sérülésekor észlelt,
t]éseken kijutó vérzés
nas,, erból származó
g tele urüló. testfelszí-
mellkas, has-
iL-}pLrn\-a.
íJ beszelünk. Minden-
zzük lelsó vérzésnek.
ixrolnt 3 Stinalis tractus-
ils ], ,,e*g) r alamely has-
retei közti vérzésese-
j]esek esetén, indirekt
:nlor a külsó behatás
,ideb'l idóvel a sérülés
at a r,érzésakutan, de
rttrató l occult).
rtompa sérüléstkövet,
lei. \aiamely betegség
n jelent gondot, Nehe-
s kör-etkeztében kiala-
ien esetekben avérzés
"atórlumi. UH- puncti-
séees lehet.
Luln kör,ethetó klinikai
k alakulnak ki. Fontos
esztést a szervezet jól'
retkeztében collapsus,
a. hideg verítékfedi,
n a szenlezet vérzésre
t a kenngő vérmennyi-
a shockindex (a pulzus
Általános sebészet és traumatológia
Masszív vérzésről beszélünk, ha a shockindex 1,5, a systolés vérnyomás 100
Hgmm alaít, a pulzusszám 100/perc felett van, a pulzusamplitúdó kicsi, a CVP
5 vizcentiméter alatti, a haemoglobin 8 g% (5 mmol), a haematokrit30"/", az
egy óra alatt ürített vizeletmennyiség 40 ml vagy kevesebb. Ilyen esetekben már
hypovoleamiás, vérzésesshockról van szó. A klinikai tünetek is súlyosabbak,
A bőr cyanoticus, hideg verítékkel fedett, a beteg nyugtalan, aggódó, zayart,
eszméletét vesztheti, |égzésefelületes, szapora, filiformis vagy tapinthatatlan a
pulzusa, vérnyomása alig vagy nem mérhető, és beavatkozás nélkül az állapot
halálhoz vezeí.
1.1 0.1 Vérzéscsi| !a pítás
A vérzés,kövelkeztében a szervezetben Q:Q_||]p_e^!?s,atiQ;_ .m,9,chanizmusok indul-
nak el, melyek _c_élja_a_yér.{rygm_ás f,en_ntart$sa,-ai,éle_tfoltos izervék (a§}, szív)
vére_llátásának biztosítása. Me_gváltozik a véreloszlás, mobilizálódnak a vértarta-
lékok, az extracellularis térből elektrolittartalmú víz áramlik a vérpályába, a
vérző erek összehúzódnak, véralvadási folvamatok indulnak el. kisebb vérzés
esetén a vérzésspontán csillapodhat. megáilhat.
A szervezeti védekezómechanizmusok mellett is elengedhetetlen a ytéyzés
konzervatív vagy műtéti úton történő csillapítása.
ElsősegéIynyújtás.Bzen a szinten avérzéstideiglenesen vagy kisebb vérzés
esetén véglegesen csillapíthatjuk. Ennek érdekében vérzésesetén nyomókö-
!ést, kivételesen a yérzéstőlproximalisan (végtagoknáI) 5-6 cm széles rugalmas
szorító pólyát kell felhelyezni. Ez utóbbi felhelyezési idejét rögzíteni kell,
hqsszabb száIlítás esetén a leszorítást rövid időre fel kell engedni, ellenkező
esetben a végtag életképességeveszélybe kerülhet. Thrtós leszorítást követó
felengedés után shockos állapot alakulhat ki. Más lehetőség hiányában d_ampo-
iiálással, esetleg eszközzel, kézzel való leszorítással (a. carotis) kell megpró-
bálni a vérzéstcsillapítani. Avérző beteget fekve kell ellátni és szállítani, alsó
vggtagjait szükség esetén fel kell polcolni, a kedvezóbb vérellátás támogatása
érdekében.
Végleges ellátás. Vérzéscsillapítássorán kisebb, nem életfontos erek elektro-
coagulálhatók, leköthetők, aláölthetók. Várható vérellátási zavar;nagyobb érsé-
rülés esetén érvarratot vagy érpótlást kell végezni. Parenchymás és lumenes szer-
vekből eredő vérzésnélrészleges vagy teljes szerveltávolításra lehet szükség. ha
egyéb módon nem sikerül a vérzéstelállítani. Postoperativ vérzéslecsúszott le-
kötés, ellátatlan vérzés,olykor alvadási zavat, §Epticus szövődmény következmé-
nye. Legtöbbször ismételt mútétifeltárásra van szükség. Bg_qpgra.tiót kell vé-
gezni amííétutánilagmltgmák kiürítése érdekében, qlelyek compressós tüne-
t9\9! gkoznak, és septicus szövódmények kiindulási helyei lehetnek. A vérzésel-
látással egy idóben kell végezni az eLueszíett vérmennyiség p§t!ását. A keringő
vérmennyiség2,-03",aaal (1 liter) bisehb vérvesz.tés esetén elektrolit- és kolloid-
o*Ldáokkal, humanalbuminnal lehet pótolni az elvesztett folyadékmennyiséget.
"]P.% alatti,haematocritérték esetén vértransfusio szükséges. Speciális feladat a
véralvadási zavar következtéb en kial akult v ér zés ell átás a.
53
Yérzés,vérzéscsil lapítás, vérátöm lesztés

1.10.2 Vérátöm!esztés Tennívalók a t

tekinteni, akí a ,i:
A vérátömlesztés vagy vértransfusio olyan szövetátültetés, mely során más csak tanfolyamol
emberből származó vér vagy vérkészítménykerül beadásra. }dár az ókorban sos megbízó ler eL
felmerült a vérátvitel gondolata. A vércsoport-tulajdonságok (Landsteiner I90I) lék felhasználásár
az AB vércsoport (Jansky, Moss), majd az Rh rendszer felfedezésétkövetően Biológiai prór
(1937) vált lehetővé a transfusio széles körú alkalmazása. teljes cseppszámr
A transfusio kivitelezésekor az immunológiai kompatibilitási feltételek, az ütemben folrrati:,
asepsis, antisepsis szabály ai betartandók. A transfusióval kapcsolatos tennivaló- A transfusiós szab
kat rendeletek szabályozzák. Tiansfusiót meghatározott javallat alapján, ennek tennivalót.
megfelelő vérrel vagy vérkészítménnyel,az előírt kompatibilitási vizsgálat elvég- Thansfusiós rel
zése ltán, előírásszettten kell elvégezni, rán is elóforduLha
reactiók. Hvperk:
Tbansfusiós javallatok. Vérátömlesztést csak orvos rendelhet el. Tiansfusio dulhat elő, főlee n
adására lehet szükség a keringő vérmennyiség, egyes hiányzó véralkotó elemek embolia, cardia]is
pótlására. Vércserére, exsanguinotransfusióra kerülhet sor újszülöttkori hae- titisátvitel, AIDS
molyticus icterus, immunológiai okok, mérgezések,sugársérülések esetén. tiók a kialakult kl
A transfusio speciális formája az autotransfusio, amikor a beteg előre levett vérét kezelhetők.
adjuk aműtét során vissza,vagy aműtét alatt elvesztett vér kerül speciális készü-
Súlyos, életel l
lékkel azonnali visszaadásra. portazonos vér l a
a beadott vér mei.
Ttansfusióra használt vérkészítmények.A vérkészítménylehet teljes vér, vö- elégtelenség a le,:
rösvérsejt, thrombocyta, fehérvérsejt, p|azmakészítmény vagy plazmafractio va- kezelt beteg élet;
lamelyik formája. Tiansfusio szempontjából veszélyeztetett egyének számára
ún. választott vért kell adni, amelynek vörösvérsejtjeivel szemben a recipiens
savója nem tartalmaz ellenanyagot.

Tennivalók transfusio előtt. A transfusiós javallatot követően meg kell hatá-

1.11 Shr
rozni a beteg AB0 és Rh(D) vércsoportját. Ehhez 10 ml teljesen alvadt vagy A shock az :l
alvadásban gátoIt vérminta szükséges. A meghatározás tesztsavók és a vörösvér- hypoxiával, toricu
sejtek agglutinatiós reactióján alapul. A hibalehetőség kiküszöbölése érdekében járó állapot. Kültir
ún. ,,kétoldalas", laboratóriumi módszerrel is meg kel|határozni a vércsopoítot. gyakorolt hatás Li
Rh(D) vércsoportot antiD savóval és a beteg vérének40-50%-os saját savós májában észlelhe:
vörösvérsejt-suspensiójával határozzuk meg3942 'C-os hőmérsékletúvizet tar- csökkenése, á szc,l
ta|mazó üvegen. Laboratóriumi módszerrel 37 oC-os termosztátban, nedves
kamrában végezzúkaz Rh(D) meghatározást. a) a vérvolun:;
Autoagglutinatiós kontrollt Stimalbumin és egy csepp alvadt vérból készült b) a myocardl;
vörösvérsejt-suspensio összekeverésével kell végezni. A transfusio megkezdése c) az artenolar
előtt el kell végezni a keresztaggluginatiós próbát. Ennek során a beteg (recipi- d) a functiona_
ens) plazmájának vagy savójának egy cseppjét meleg vizes palackon (3942"C) e) microcircul.
rispermeab,_i
össze kell keverni a beadandó vér egy cseppjével, ill. egy csepp plazmát vagy
savót össze kell keverni a recipiens egy csepp 50%-os sejtsuspensiőjával. Ezt a KóréIettan, ,\
vizsgálatot még sürgősség esetén is el kell végezni.Pozitívesetben (aggluginatio, pathoadrenergiás r
haemolysis) a vér nem adható be. rok között kompet
min- és cortisolsziI
a szívfrekvencia ni

54

'reréJ. mely során más
ltra, Már az ókorban
lok (Landsteiner 1901)
telJ'edezését követően
tibilitási feltételek, az
kancsolatos tennivaló-
al,allat alapján, ennek
'rliitási vizsgálat elvég-
ildelret el. Tiansfusio
ltz.i réralkotó elemek
yor újszülöttkori hae-
uearsérulések esetén.
:etes elóre levett vérét
r I;e:ul speciális készü-
inl lehet teljes vér, vö-
vaEl plazmafractio va-
:tett egr,ének számára
:1 >zemben a recipiens
iretóen meg kell hatá-
il teliesen alvadt vagy
sztsar ók és a vörösvér-
úszobölése érdekében
tá.r,-rzni a r,ércsoportot.
:il,l-_ii l3 : -os saját savós
rörne rs é kl e íű vizet tar-
erínosztátban, nedves
, alr,adt l,érból készült
rransrusio megkezdése
; so:án a beteg (recipi-
ls palackon (3942'C)
$ csepp plazmát vagy
1tsuspensiój áv al. Ezt
e setben (aggluginatio,
Általános sebészet és traumatológia
Tennivalók a transfusio alatt és után. A transfusiót végző személynek azt kell
tekinteni, aki a fenti vizsgálatokat elvé7ezte és a tűt a venába szúrja. Tiansfusiót
csak tanfolyamot végzett orvos vagy egészségügyi szakdolgozó végezhet, aki írá,
sos megbízó levéllel rendelkezik. A vérkészítményt steril, pyrogenmentes szere-
lék felhasználásával kell beadni.
Biológiai próbát kell végezni, mely során a betegnek 25 ml vért adunk be
teljes cseppszámmal. Panasz- és tünetmentesség esetén a vérbevitel a kívánt
ütemben folytatható. A transfusio egész ideje alatt meg kell figyelni a beteget.
A transfusiós szabáIyzat pontosan előírja a vérátömlesztéssel kapcsolatos összes
tennivalót.
Tbansfusiós reactiók és szövődmények. Előírásszerűenvégzett transfusio so-
rán is előfordulhatnak űn, transfusiós reactiók.Ezek lehetnek pyrogen, allergiás
reactiók. Hyperkalaemia, matabolikus acidosis, citrát, ammoniaintoxicatio for-
dulhat eló, fóleg nagyobb mennyiségúvér beadása során. Légembolia, thrombo-
embolia, cardialis decompensatio és ún. hidegvér-ártalom is kialakulhat. Hepa-
titisátvitel, AIDS fertőzés megfelelő szúrésselelkerülhető. A transfusiós reac-
tiók a kialakult károsodásnak megfelelő tünetekkel jelentkeznek, általában jó1
kezelhetők.
Súlyos, életet veszélyeztető szövődmény alaklil ki inkompatibilitas, nem cso-
portazonos vér vagy haemolyzált vér beadását követóen. Az állapot súlyossága
a beadott vér mennyiségével arányos. A kezdeti shockos állapot mellett a vese-
elégtelenség a legsúlyosabb következmény. Csak időben észlelt és szakszerűen
kezelt beteg élete menthető meg.
1.11 Shock
A shock az €Ietfontos szervek elógtelen vérellátása következtében szöveti
hypoxiával, toxicus metabolitok felszaporodásával és a sejtanyagcsere zavarával
járó állapot Különböző okból, különböző módon aszívre és keringésrendszerre
gyakorolt hatás következtében kialakuló tünetegyüttes, syndroma, Minden for-
májában észlelhető az éIetfontos szervek vérellátási zayaía) a szívperctérfogat
csökkenése, a szöveti hypoxia. Ezek hátterében az alábbiak állnak:
a) a vérvoiumen csökkenése,
b) a myocardium pumpafunctiójának csódje,
c) az arteriolaris és postcapillaris vasoconstrictio,
d) a functionalis arteriovenosus shuntök kinyílása,
e) microcirculatiós zavar - a vérviszkozitás növekedése és a fokozott capilla-
rispermeabilitas miatt,
a KóréIettan, A legtöbb shockformában az arteriás nyomás csökkenése sym-
pathoadrenergiás reactiót vált ki, melynek következtében a shock bizonyos hatá-
rok között kompenzáh marad. A mellékvese-stimulatio miatt plazmakatechola-
min- és cortisolszint-emelkedés jön létre. Aszívizom contractilitása fokozódik,
a szívfrekvencia nő. Az alpha-receptorok stirirulatiója arteriolás constrictióhoz,
55
 Shock

a peripheriás ellenállás növekedéséhez és a splanchnicus, vese-, ízom-, bőrát- ,amolitúdó alacs,,.

áramlás csökkenéséhez vezet, A vérel|átás az életfontos szervek (szív, agy) ja- oraffi§;e
*KiiEIéi.
vára tolódik el (centralisatio). Az adrenerg hatás miatt a venák összehúzódnák, - A ti:
a venás kapacitás csökken, és a venás visszafolyás növekszik. Emellett, főleg egymással párhuz
hypovolaemiás shock esetén, neurohumoralis változások is bekövetkeznek, fo- zelésnél alapl,et..
kozott ADH-kiválasztás, reninaktivitás-fokozódás, aldosteron-, prostaglandin- is figyelembe le l
felszabadulás, angiotensin II. emelkedés alakul ki. A compensatiós mechaniz- szerekkel (p1. G;
musok kimerülése következtében decompensatio, az arteriás vérnyomás esése, őrzésével megk..;
aszívperctérfogat csökkenése, az életfontos szervek hypoxiája, ischaemiája ala- zelésként hypor c
kul ki, ami circulus vitiosust indít el, amikor már a kórélettani történések a szerek, fájdalorr:,
kiváltó októl függetlenül zajlanak, és a shock irreversibilissé válik. A szövetek microcirculatiót :

hypoxiás károsodása következtében tejsav, savanyú anyagcseretermékek szapo- Septicus-torli

rodnak fel. A capillarisokban vörösvérsejtek, thrombocyták, sejttörmelékek ok kezelése. a s.i
halmozódnak fel, az interstitium oedemássá lesz. A felszabaduló enzimek, sza- Az antibiotikum-
bad gyökök, kóros anyagok. oedema következtóben a szöveti anyagcsere lehe- gatív törzsekre hl
tetlenné válik. MindezenkóréIettani elváltozások következtében az egész szer- bénítók, immunE
vezette kiterjedő működési zavar jön létre, A kórélettani változások a klinikai válhat a kezelés s
lefolyás során nyomon követhetók. Az anaphli,;.i:
A kiváltó ok szerint az alábbi shockformákat lehet elkülöníteni: követően kialai:
1. hypovolaemiás shock, Vasocontsri,-l ,
2. cardiogen shock, steroidokat (Hl ;
3. septicus-toxicus shock, kívül.
4. anaphylaxiás shock, A cardioqet, .
5. neurogen shock, farctus, a pulm.-:i
6. endocrin, metabolicus és toxicus shock. dilatatorok. O_. :
A sebészi gyakorlatban bármely forma előfordulhat, leggyakrabban mégis a A shock bár::l
hypovolaemiás és a septicus-toxicus shockkal találkozunk. dést igénylő fe1::
A hypovolaemiás shock a keringó vérmennyiség abszolút vagy relatív hiánya ben a perioper::.
következtében alakul ki, melynek oka vér-, plazma- vagy víz- és elektrolitvesz- tésre, a megfe le . _

tés. A volumenvesztés mértékeaz anamnesis, a pulzusszám, a vérnyomás és a sis és az antise ps"

CVP, a bőrhőmérséklet, a vizeletkiválasztási és laboratóriumi paraméterek alap- kezelésére.
ján becsülhető fel. Jól használható a shockindex (Allgöwer), Ha a shockindex
1-né1 nagyobb, a CVP alacsony) ez manifeszt hypovolaemiás shockot jelent.
A CVP-t a systemás nyomással együtt kell értékelni, mértékéta keringő volu-
men, a szívteljesítő-képességés a peripheriás ellenállás befolyásolja,
A septicus-toxicus shock Gram-negatív és -pozitív baktériumok, azok toxin-
1.12 úira
jai, ritkán vírus, rickettsia, paraziták, gombák okozta elváItozás. A kezdeti A légzésleai_
sejtanyagcsere- és microcirculatiós zavarokat a késóbbi fázisban macrocircula- múlva általában ,
tiós zavarok követik, és a kórfolyamat hyper- vagy hypodynamiás formában keringés- és léez.
zajlik. esetén meg keil i
Tíinetek, kórísme. A különbözó okból kialakult shockos állapot a szervezet tevékenységet a.,
reakcióképességénekmegfelelően hasonló tünetekkel zajlik. A shockos beteg lásnál a carotisp
__!yugta!aq,gilwla. zlvart, B_ó_le !,r!deg yerí!ékkelfe dett, § ápadi ql4{vínróátt. bőr sápadt, cr a:.
^"Kivétel a bypeid-fnámlá§'SépticÚ§ §hoók, áhol a bőr inkább meleg és kipirult. és lelhető mellkas: i
, av gnaphylaxias shock, ahol urticariák, Quincke-oedema észlelhető. A szívmű- bőre cyanoticus. ,
kodés szapora. a vérnyomás alacsony, a shockindex l-nél nagyobb, a véTfilfomás- múlhat. Ennek s:

56

l
 Általános sebészet és traumatológia
-(

. \e:--. izom-, bőrál- A betep hvoerventillál- lésszomia van. vizeletmennvisése.

izenek tszív. agy) ja-
_amolitúdó alacsonv.
oraá'i uɧr se-nevesi*
*Ké;éíéS. cándióá §Fbóköt-[lvévÉ-; eÚP fiaöió"). - -
.- j*- :
,enák
összehúzódnak, - a iÜnétek ésáléiésemellett a diá§nosZtiliáré§ rerápias ténykedésnek
iszik. Emellett, főleg egymással párhuzamosan kell történnie. A hypovolaemiás és septicus shock ke-
is t,ekör-etkeznek, fo- ze|ésnélalapvető a volumenpótlás. Hypovolaemiás shock esetén, a kiváltó okot
,iron-. prostaglandin- is figyelembe véve, a volumenpótlás történhet isotoniás sóoldattal, plazmapót-
npensatiÓS mechaniz- szerekkel (pl, Gelifundol), vérrel. A CVP-mérésa szívmúködés egyidejú ellen-
nas vern\omás esése. őrzésével megközelítő felvilágosítást ad a volumenszükségletről. Kiegészítő ke-
uaja. ischaemiája ala- zelésként hypovolaemiás forma esetén Or-bevitel, cardialis támogatás, vasoactiv
:élettani történések a szerek, fájdalomcsillapítók, a metabolikus acidosis miatt alkalizáIő keze|és és
sse rá[k. A szövetek microcircul atiót j av ító gyó gyszerek adásár a lehet szüksé g.
cseretermékek szapo- Septicus-toxicus shockban a volumenpótlás mellett elengedhetetlen a kiváltó
:.,ták. sejttörmelékek ok kezelése, a septicus góc felszámolása (műtét), a célzott antibiotikus kezelés,
:]a;JIÓ enzimek, sza- Az antibiotikum-érzékenységmegérkeztéig nagy adagban, Gram-pozitív és -ne-
]\ eli an_\ agcsere lehe- gatív törzsekre ható antibiotikumokat kell adni. Véralvadásgátlók, Hr-receptor-
:nei,en az egész szer- bénítók, immunglobulinok, vitaminok, megfelelő energiabevitel is szükségessé
l,á]lozások a klinikai válhat a kezelés során.
Az anaphylaxiás shock többnyire gyógyszer, savó, kontrasztanyag beadását
úl,-iníteni: követően kialakuló, heveny életveszélyes állapot.
Vasocontsrictorokat (Tonogen, Dopamin), antihistaminokat (Ca), cortico-
steroidokat (Hydrocortison) kell adni, Or-bevitelen, plazmaexpander adásán
kívül.
A cardiogen shock leggyakoribb oka sebészeti osztályon a myocardialis in-
farctus, a pulmonalis embolia. Vasoconstrictorok, antiarrhythmiás szerek, vaso-
dilatatorok, Or, fájdalomcsillapítók, diureticumok adása képezi a kezelést.
:e_gr akrabban mégis a A shock bármely formájának kezelése nehéz, interdisciplinaris együttmúkö-
dést igényló feladat. Ezért mindent meg kell tenni megelőzésére. Ennek érdeké-
ut r agr relatív hiánya ben a perioperativ ténykedés során nagy gondot kell fordítani a mútétielőkészí-
r tz- és elektrolitvesz- tésre, a megfelelő folyadékpótlásra, az atraumatikus műtéti technikára, az asep-
ínr. a l,érnyomás és a sis és az antisepsis szabályainak betartására és a szövődmények idejekorán való
irni paraméterek alap- kezelésére.
erl. Ha a shockindex
:rniás shockot jelent.
:ek:t a keringó volu-
ltolvásolja. 1.12 Újraé!esztés
teriumok. azok toxin-
:]r,áltozás. A kezdeti A légzésleállást 3-5 perc múlva keringésleállás, a keringésleáI|ást 1lr--1, perc
áásban macrocircula- múlva általábanlégzésleáIlás követi, beáll a klinikai halál. Az 5 percen túl tartó
,nlcrnamiás formában keringés- éslégzésleállás már irreversibilis agykárosodást okozhat. Klinikai halál
esetén meg kell kísérelni alégzésés a keringés újraindítását. Az erre irányuló
Lrsállapot a szervezet tevékenységet nevezik újraélesztésnek(resuscitatio, reanimatio) . Keringésmegál-
trik.A shockos beteg lásnál a carotispulzus nem tapintható, a pupillák tágak, fényre alig reagálnak, a
.apad1 márvárryozótt. bőr sápadt, cyanoticus, a beteg/sérült eszméletlen. Légzésmegállásnál nem ész-
b ureleg és kipirüft,-és lelhető mellkasi kitérés,nem hallható légzésihang, az eszméletlen beteg/sérült
*zjelhetó. A szívmú- bőre cyanoticus. A beteg/sérült élete azazonnal elkezdett újraélesztésieljáráson
a!\oDD. a Yelnvomas- múlhat. Ennek sikerét a kiváltó ok is megszabja.

57
Újraélesztés

Az újraélesztésABC(D)-je (1 mmol/kg) ke_l

1,, Átjárhatő, szabad légutakat kell biztosítani. A szájban lévő idegenteste- gatására Doparnr
ket, prothesist eltávolítjuk, a nyelvet előrehűzzlk, a fejet hátraszegjük, az alső valamint a r,érnr-
állkapcsot ventrál felé hűzruk. Kórházi körülmények között intubáljuk a be- ureticumot adun
teget. oknak megfelei,i
2. Befúvásos mesterséges légzést kell kezdeni szájból orrba vagy szájbó| száj- a mellkasi vagr 1

ba, Csecsemőkön és kisgyermekeken úgy, hogy a levegőt befújó szája körbe-

zárja a beteg orrát és száját is. Percenként l2-1,5-ször, gyermekeknél kortól füg-
gően gyorsabban (csecsemóknél 4O-szer) kell a levegót erőlködés nélkül befújni.
Kórházi körülmények között az intratrachealis tubuson keresztül, lélegeztető 1.13 Polr
ballonnal vagy készülékkel me stersé ge s léle geztetést alkalmazunk.
3. Compressiós, transthoracalis szívmassage-t kell végezni. Ezt megelőzheti
a szegycsont közepére mért ökölcsapás, mely ún. ,,sápadt" szívmegáIlás, AV- 1.13.1 Polr
block, kamrafibrillatio, asystolia esetén önmagában is hatásos lehet. Ha egy sze-
mély végzi az újraélesztést,akkor 15 compressiót két befúvásos légzésnek kell Több testtái;
követnie (20. ábra). Két személy esetén 5 szívcompressio után egy befúvásos sek közül legalá:
ben alakul kr é.c
ma, ha valarn=
együttes hatás:
mellkas-, a kol
a sérült testúreg,
lásáralehet szá:
hypovolaemrás .
károsító elr-ált;;
A pol1-trau:l
rült élete gl ak:
színen meg ke ,

1.13.2 Tör
Közlekecjes-.
között nagvszJ:T
sítósa (triage l z
- száma között i;
,-5-....-.'....- enyhe, középsui
20. ábra. Újraélesztés alapjául a lita.;.
compensált vae.
lélegeztetés következik. Kórházban mellkasi vagy hasüregi műtét során direkt Enyhe sérult
szívmassage-t lehet végezni. aspiratio vesze_,,
3. Drogok (gyógyszerek) adására legtöbbször már kórházi körülmények, hetők. Súir,o_t .,
EKG-lelet birtokában kerül sor. EKG segítségévelelkülöníthető, hogy a kerin- vérnyomás. 1-:l:
gésleállás oka asystolia vagy kamrafibrillatio. Asystolia esetén ismételten adható nak sürgősséei ,
iv. adrenalin (0,5-1,0 mg), kamrafibrillatio kezelése megkísérelhető Lidocain Azonnali. i:o

(100 mg iv.) adásával, vagy elektromos defibrillálással. A szívmegállás minden zészavar, nr,ílt e
formájában, a kialakuló metabolikus acidosis miatt, natrium-bicarbonatot kos állapot észn,

58

L
 Általános sebészet és traUmatológia

(1 mmol/kg) kell adni.A keringés sikeres újraindítása után a szívműködés támo-

ban lér ó idegenteste,- gatásáraDopamin (2_I0 wglkglperc), kalcium (0,5-1 g iv.) adása lehet szükséges,
hátraszegjük, az alsó valamint a vérnyomásnak, a CVP-nek megfelelően volumenpótlást kezdünk, di-
zrrtt intubáljuk a be- ureticumot adunk. A további kezelés a laboratóriumi és EKG-leletnek, a kiváltó
oknak megfelelő, Az újraélesztésszövődménye lehet szegycsont- és bordatörés,
Tf a \ agv szájból száj- a mellkasi vagy hasüregi szervek sérülése.
: t,erujó szája körbe-
mckeknéI kortólfüg-
lkö,Jes nélkül befújni.
kere
rrr
sztül. Iélegeztető
azunk.
1.13 Polytrauma, tömeges sérülés
:znl. Ezt megelőzheti
jt" szírmegállás, AV- 1.13.1 Polytrauma
:"--s lqhct. Ha egy sze-
L]LrasL,\s 1éezésnek kell Tóbb testtájék vagy több szerv egyidejű sérülése a polytrauma,ha a sérülé-
] után egv befúvásos sek közül legalább egy életveszélyes vagy több sérüléskombinációja következté-
ben alakul ki életet veszélyeztető állapot. Más megfogalmazás szerint polytrau-
ma, ha valamely testüreg sérüléséhezmás sérülésekis társulnak, melyek
együttes hatása életveszélyesállapotot eredményez. Gyakori a koponya- és a
mellkas-, a koponya- és a végtagsérülésekegyüttes előfordulása, és minél több
a sérült testüregek vagy végtagsérülésekszáma, annál súlyosabb állapot kialaku-
|ásáralehet számítani. Polytraumatisatio után többé-kevésbé kifejezett vérzéses,
hypovolaemiás shock alakul ki, az egész szervezetet érintő, a vitalis functiókat
károsító elváltozások észlelhetók.
A polytrauma legtöbbször közlekedési baleset (80%) következménye. A sé-
rült élétegyakran múlik az idejében elkezdett kezelésen. Emiatt aztmár a hely-
színen meg kell kezdeni.

1.13.2 Tómeges sérülés

Közlekedési, üzemi baleset, természeti csapások után, háborús körülmények
között nagyszámű sérülttel kell számolni. A sérültek súlyosság szerinti csoporto-
sítósa (tria,ge) alapvető, mivel az azonnali ellátás lehetősége és az ellátandók
száma között legtöbbször jelentős különbség van. A sérülés súlyossága szerint
enyhe, középsúlyos és súlyos sérülteket lehet megkülönböztetni. Az elkülönítés
alapjául a vitalis functiók: a tudatállapot, a|égzés,a keringés zavarának hiánya,
compensált vagy decompensált volta szolgál.
a nrútétsorán direkt Enyhe sérültnek nincs életfunctio-zavara. Középsúlyos sérültön tudatvesztés,
aspiraiio veszélyéveljárőLégzésizavar és fenyegető shockos állapot jelei észlel-
.inházi körüImények, tretOt<, Súlyos sérültre a mély eszméletvesztés, aterminalis légzés,a mérhetetlen
Llthetó. hogy a kerin- vérnyomás, 1-né1 nagyobb shockindex jellemzó. A sérülteket a sérülésellátásá,
tén ismételten adható nak sürgósségi igénye szerint kell osztályozni.
kisérelhető Lidocain Azonnali, helyszíni ellátást igényel a sérült, ha fenyegető vérzés,súlyos lég-
szír megállás minden zészavar, nyílt és feszüló pneumothorax, heveny agynyomás-fokozódás és shoc-
natnum-bicarbonatot kos állapot észlelhető.
Polytrauma, tömeges sérülés

Korai ellátást igényel (maximum 6-12 órán belül) a mellkasi, hasüregi, uroge- ld,e tartoz:rai.:
nitalis, nyílt ízületi sérülés,a nyílt csonttörés, a kiterjedt lágyrész-, az amputatiót :ozások tpi n..:
igénylő , a szem-, a nyílt koponya-, a gerincvelő-sérülés, a kezdődő agynyomás- _elismerésre . ;_,,
fokozódás és a gerincvelő-compressio, a 2040"/"-os II. fokú égések.Elsősegély- aratkozásra. ll
nyújtás után szállítási előnyt élvező sérültek. _\ kezelesi _=
Halasztott ellátóst tesz lehetővé kisebb lágyrészsérülés, fixált zátttörés, repo- relatír,. szt'l;i:_l i .

nált ficam, korai ellátást nem igénylő koponya- és gerincsérülés. Elsősegélynyúj- ,4,bs:oi-,: ,.-, .

tás után lehetóség szerint a végleges ellátási helyre száIlítandó sérültek. vagv sürgliss;::
Könnyű sérültek. Helyszíni ellátást nem igényelnek, kevésbéleterhelt ellátási beavatkozási..l r
helyre irányítandók. Relarít 'z'" "_.
Reménytelenek. A legsúlyosabb sérültek, akiknek túlélésiesélye minimális, közü1 lehet r -.:
ellátásuk akatasztrófa-körülmények lehetőségei között nem lehetséges. Ide tar- nem múlla i;l;_
toznak a legsúlyosabb ér-, szív-, has-, mellkas-, koponyasérültek és a 40'/. feletti S:ociái!s . .-, .
égéstszenvedettek. Ezek a sérültek az azonnali és korai ellátást igénylők után hez való l,isz".:.,
okokból tcir:e l:
,

yagy az ellátási és szállítási lehetőségek kibővülését követően szállíthatók. Ad-

dig nyugalomba helyezés, fájdalomcsillapítás, keringés- és légzéstámogatás Megelo:,, ::
szükséges. vagv még ker,::
A végleges ellátási helyen úgy kell kialakítani és elvégezni a beavatkozáso- mánv mai áll;sr
,,
kat, hogy először az életetveszélyeztető elváltozást szenvedetteket kell megope- vagv olr,an sz _ .

rálni. Ez vonatkozik a polytraum atizáltak ellátására is, vagyis először az inttaab- oldhatók IIci i:
dominalis, intrathoracalis vérzéstés az intractanalis nyomásfokozódást kell meg- A múté:i;:.
szüntetni. Ezt követóen kerülhet sor az üregesszerv-sérülések, az agysérülések, téti feltételex. .
az arckoponya-sérülések, a nyílt törések ellátására. A polytraumaíizált sérült hetetlen L,e .:.,
lenjavallat . ::,
","
kezelése sotán az első klinikai, kórházi ellátásnál a lehető legtöbb, de csak a
legszükségesebb beavatkozást kell elvégezni. Az általános állapot rendezódése r,árakozást;ele:l
után kerülhet sor a szükséges egyéb műtétekre. A polytraumatizált, súlyos sérül- A mútet. ",",
tek életben tartása intenzív ellátást, több szakma orvosának szoros együttműkö- pasztalatot iee :,,
désétteszi szükségessé. A gyógyulás esélyéta sérüléssúlyosságán kívül az első kozás kockáz.:"
ellátás színvonala, a kíméletesszállítás, a sérült életkora, kísérő betegségei, a az alapbeters;:
sérülés kiváltotta szövődmények és az ellátás után esetleg kialakult szövódmé- A mútetl .r
nyek határozzák meg. A műtéti bea.,.:,
en, eltéró erej::
megszüntetn:. .F,

A műtét
tüneteket leh;:;
1.14 végzetíműte:. .i_
vezőbb lehet..s.:
A beteg életénekmegmentése, egészségénekhelyreállítása, a betegség, sérü- resecabilitas 'íl:j
lés okozta kóros következmények megszüntetése vagy csökkentése érdekében az operabtlitas ::
végzett sebészi beavatkozást nevezzik műtétnek. A műtéti beavatkozás célja (pl. általános .._
lehet a betegség felismerése, a pontos kórisme megállapítása (diagnosztikai mú- idószak alatt. _,_
tét), mely adott esetben a talált elváltozásnak megfelelő kezelési eljárással foly- részben már e _.
tatódik, A műtét történhet betegség, szövődmények, súlyosabb elváltozások Összességükbei:
megelőzése érdekébenis (profilaktikus műtét), Ennek megfelelően megkülön- sége, kíséró L,eic
böztethetünk gy ó gy ító, me gelő z ő és diagnos ztikai műtétet. különböző mér:;
A műtéti beavatkozás időpontját a műtéti javallat befolyásolja. A mútéttör- szempontot fier e
ténhet azonnal, sürgősséggel és választott időben. A műtéti javallat lehet vitalis, túléléselőrejelz:

60

\as1. haSÜregi, uroge-
.\TeSZ-. aZ amputatiót
kezdt dó agynyomás-
.i egések, Elsósegély-
Lrált zárt törés, repo-
üles. Elsósegélynyúj-
rldo serültek.
es'!e 1eterhelt ellátáSi
est esjlre minimális,
: ie:elséges. Ide tar-
üniek es a 10oÁ feletti
:].]itast ieénvlők után
len szállíthatók. Ad-
es -e széstámogatás
':eavatkozáso-
ezn_ a
]ettexet kell megope-
, ls e],jször az intraab-
,:.l 1,1z.,ldást kell meg-
sek. :z aevsérülések,
lh,tr:,umatizált sérült
.i lestőbb. de csak a
ailapt,it rendezódése
natzált. súlyos sérül-
( szL]ros együttműkö-
..sságán kívül az első
i.lser.,l betegségei, a
kial:kult szövódmé-
J"s3. a betegség, sérü-
lkkentése érdekében
:n beavatkozás célja
ta {diagnosztikai mú-
,zeiesi elj árással foly-
ll osabb elváltozások
sfelelóen megkülön-
lesr.lja. A mútéttör-
i la,, allat lehet vitalis,
Általános sebészet és traumatológia
ide tartoznak az azonnal elvégzendő, késedelem esetén é|etet veszélyezteíő elvál-
tozások (pl. nagyérsérülés).Sürgősséggel végzendő műtétek elótt rövid állapot-
felismerésre, előkészítésrevan lehetőség. Választott (elektív) idóben történó be-
avatkozásra a műtéthez szükséges optimális feltételek biztosítása után kerül sor.
A kezelési lehetőségeket is figyelembe véve a műtéti javallat lehet abszolút,
relatív, szociális, kozmetikai vagy megelőző céllal végzett,
Abszolút javallatot képeznek azok a kóros állapotok, ahol a mútétetazonnal
vagy sürgősséggel kell elvégezni, 1l1, amikor a beteg gyógyulása csak sebészi
beavatkozástól remélhetó (pl. gyomorrák).
Relatív javallatot jelentenek azok a betegségek, ahol többféle kezelési mód
közül lehet választani, a műtét idópontja halasztható,yagy avárhatő eredménye
nem múlja felül a konzervatív kezelés lehetőségeit,
Szociális javallat esetén a beteg foglalkozása, az egyéb kezelési lehetőségek-
hez való viszonya miatt kerül sor műtétre. Esztétikai, psychés károsodást okozó
okokból történő, főleg plasztikai sebészeti beavatkozásokat lehet idesorolni.
Megelőző céllal végzett mútétre olyan véletlenül felfedezett, tünetmentes
vagy még kevés panaszt okozó megbetegedés esetén kerül sor, amikor a tudo-
mány mai állása szerint nagy valószínúséggelbekövetkezlk az állapotromlás,
vagy olyan szövódmények alakulnak ki, melyek már csak kiterjesztett műtéttel
oldhatók meg vagy kevésbékezelhetőek.
A műtét lehet ellenjavallt is. Feltétlen ellenjavallat, ha nincsenek meg a mú-
téti feltételek, a beavatkozás sikere eleve kilátástalan, csak élettel összeegyeztet-
hetetlen beavatkozással oldható meg (pl. teljes vékonybélkiirtás). Feltételes eI-
lenjavallat a mútételhalasztását, kedvezőbb feltételek biztosíthatóságáig való
várakozást jelent.
A mútétijavallat, a műtéti időpont, a beteg állapotának felmérésenagy ta-
pasztalatot igényel. Valamely diagnosztikai vagy terápiás célból végzett beavat-
kozás kockázata nem lehet nagyobb, mint amit ezek elmaradása, ill. önmagában
az alapbetegség j elent.
A műtéti javallatot befolyásolja a várható eredmény, a túléléskilótása.
A műtéti beavatkozás, szövődménymentes esetekben, az alapbetegséget illető-
en, eltérő eredménnyel jár, Kuratív műtét történt, ha a betegség okát sikerült
megszüntetni. Palliatív a műtét, ha csak a közvetlen életveszélyt, egyes súlyos
tüneteket lehetett elhárítani. Palliatív beavatkozás az életminóség javítására
végzettműtét, ill. ha a műtéttel egyéb kezelési módok számára biztosítunk ked-
vezőbb lehetőséget. A daganatok sebészeténélhasználatos az operabilitas és a
resecabilitas fogalma. A resecabilitas elsősorban műtéttechnikai fogalom, míg
az operabilitas fóként a betegre vonatkozik, és több tényezőből tevődik össze
(pl. általános állapot). A műtéti beavatkozással kapcsolatban, a perioperatív
idószak alatt, különböző szövődmények alakulhatnak ki. Ezek bekövetkezte
részben már előre felbecsülhető, részben statisztikai felmérésekenalapul.
Összességükben kockázat névenfogtalhatók össze. A beteg életkora, alapbeteg-
sége, kíséró betegségei, a mútétimegterhelés, az esetleges szövódmények stb.
különböző mértékúpotenciális veszélyt,kockázatitényezőtjelentenek, Számos
szempontot figyelembe vevő skálarendszert dolgoztak ki a felmérésés a várható
túléléselőrejelzése érdekében. A műtéti teherbírás megítélésenehéz feladat.
6I
 ill

A műtét

A vizsgálati eredmények értékelése,a statisztikai vizsgálatok, a tapasztalat, a Replantatio -

társszakmákkal való szoros együttműködés (belgyógyász) alapján lehet véle- Resectio - rir
ményt formálni. ffi
.=}
Stomia - ú_ r
A fennálló rendelkezések értelmében az orvost megilleti a gyógyítás szabad- Sutura - r al.
sága, vagyis a tudomány mindenkori állásának megfelelóen dönthet, hogy a be- T!ansplantati
teg érdekében milyen kezelési eljárást, konzervatív kezelést vagy műtéti beávat- Thoracotomi;
kozást váIaszt. Ugyanakkor az orvos kötelessége abeteg felvilágosítása. A felvi-
lágosításnak őszintének, tárgyilagosnak, mindenre kiterjedőnek kell lenni. Ez
alapvető feltétele a mútételvégzésének,Műtéti beavatkozás, életveszély elhárí- Leggyakori bk
tását kivéve, csak előzetes, megfeleló tálékoztatáson alapuló írásos beleegyezés
esetén végezhető. Hasonló nyilatkozatot kell a betegnek tenni, ha saját felelős- szövetek e,cr
ségéreés előzetes felvilágosítása ellenére a mútétbe, diagnosztikaivagy terápiás A metszésnek ir
eljárásba nem egyezik bele. A mútétihozzájárúással a beteg egyben vállalja a és az operálan:,
műtéti kockázatot is. Ilyen az e|eve nem kiszámíthatő, nem elkerülhető, a műtét- hosszanti nteti:;,
tel nem szükségszerűen együtt járó, de nem foglalkozásiszabálysértés miatt ki- -
laparato+nn*. t.
alakult káros következmény. Ezzel szemben az orvos felelős a beteggel kapcso- formájában lerrl
latban tett intézkedéseiértvagy ezek elmulasztásáért, Nem terheli az orvost bün- a műtét utáni se:
tetőjogi felelósség, ha az egészségkárosodás a műtéti kockázat körébe esik, de A szívmútet;
felelős a szakszerűtlen orvosi ténvkedés miatt. sebészetben a :;:
zák. A mellü:i_:
cardiarák esei-:
Alapvető műtéti beavatkozások nek, melr,he z '_ _

Ablatio - szervlevétel, eltávolítás (pl. emlő)

Amputatio - valamely testrész, végtag vagy szeru distalis részének végleges A műtő
eltávolítása
Anastomosis - üreges szervek közötti összeköttetés készítése(pl. gastroente- A korszerü s;
roanastomosis, GEA) nítve, de meg_s ,
Biopsía - szövetmintavétel szövettani célra padlózatánt;i ki l
Bypass - megkerülő ít készítéseegy szervrendszeren belül vagy elzárődott elektromosság.-:
érszakasz megkerülésére (pl. ileotransversostomia, femoropoplitealis bypass) színű festéssei. ;,o
Desobliteratio - elzáródott érpálya szabaddá tétele (pl. endarteriectomia) felelő hőmérseI-,
Enterostomia - külsó bélsipoly készítés(pl. ileostomia) fontosabb be:e::
Enterotomia - a bél úrterénekmegnyitása (pl. colotomia) ható, állíthátti. "
Enucleatio - tokkal körülvett szövetrész eltávolítása (pl. cysta) A műtéti teru]e:
Exarticulatio - végtagrészvagy végtag eltávolítása ízületben árnyékmentes. ,
_

Excisio - kimetszés tás, kiegészíto 1-

Excochleatio - szövetek éles eszközzel való kikaparása energia-ellátá>t n
Exhairesis - ideg, ér folytonosságának megszakítása látor). A műszer;
Exstirpatio - szerg daganat teljes eltávolítása nyos motoros ,i--i
Implantatio - testidegen anyag beültetése (pl. prothesis) más késziléke',et
Incisio - ép vagy kóros szövetek/üregek megnyitása zési tárgyakat : .
Laparotomia - hasüreg megnyitása képerósítős röni_i
Punctio - folyadéklebocsátás, szövetmintavétel lékek, a beteseLe
Reconstructio - valamely szerv anatomiai és functionalis helyreállítása (pl. A műtőtöm'n l
záróizom) előkészítő-, tár,. "'

62

t

ltok. a tapasztalat, a
r alapián lehet véle-
rl a g|óql,ítás szabad-
:r donthet. hogy a be-
l ragv mútétibeávat-
j ilizosíúsa. A felvi-
,j.inek kell lenni. Ez
x. éietveszély elhárí-
r]o t',ií_tos beleegyezés
:nnt. ha saját felelős-
osztrkai r agy terápiás
:t.E eg\ben vállalja a
etke r-.r.hetó . a mítét-
zaha]rsértésmiatt ki-
:]_c a beteggel kapcso-
terhelj az on.ost bün-
iazst kórébe esik, de
üs részének végleges
lítése(pl. gastroente-
benul ragy elzáródott
rpt;plitealis bypass)
endaneriectomia)
I fontosabb berendezési tfugyakat szabad elhelyezni. A minden irányban mozgat-
iai
1" cr sta)
;tben
!l
rLis helvreállítása (pl.
Általános sebészet és traumatológia
Replantatio - végtag, é1 ideg visszaültetése
Resectio - megbetegedett szervrészlet eltávolítása (pl. bél)
Stomia - új nyílás, szájadék készítése(pl. tracheostomia)
Sutura - valamely szöveten, szerven végzett varrat
Tbansplantatio - szövet- vagy szervátültetés (pl. vese)
Thoracotomia - mellüreg megnyitása
Leggyakoribb műtéti metszések
szövetek éles eszközzelvaló szétválasztásakor beszélünk mútétimetszésről.
A metszésnek megfelelő hosszúságúnak, szükség esetén meghosszabíthatónak
és az operálandó szervet könnyen megközelíthetőnek kell lennie. Ilyenek a
hosszanti median laparotomiók (felső, középső, alsó vagy teljes) és a haránt
Íii.aiiőiórrliők-F_éidéláParötomiás behatolásrá pl. jobb oldáii su6costalis métiiéi
'formájában
leggyakrabban epemútéteknélkerül sor. A rácsmetszéseknélkisebb
a műtét utáni sérvkialakulás kockázata.
A szívműtéteknélleginkább pe,diau sternotoru.iáJ végeznek, míg a mellkas-
sebészetben a thor_qc,píotnig különböző formáit (p1. posterolateralis) alkalmaz-
zák. A mellüri:g és a hasüreg együttes megnyiiása a .!!lgtq,gp],qpqro_19ry!o 1pt,
cardiarák esetén). Az egyes mútétibehatolások speciálid betegfektetést i§Ónyel-
nek, melyhez jól mozgatható, állítható mtúőasztal szükséges.
A műtő
A korszerű sebészeti osztályokon a műtőtömböt abetegosztályoktól elkülö-
nítve, de mégis jól megközelíthető helyen alakítják ki. A műtőterem falainak,
padlózatána& könnyen tisztán tarthatónak kell lennie. A pad|ózatról a statikus
elektromosságot el kell vezetni, a falak színéttükrözésmentes megnyugtató
színúfestéssel, csempével kell kialakítani. Alapvető a klímaberendezés, a meg-
feleló hómérséklet és páratartalom biztosítása. A műtőhelyiségben csak a leg-
ható, á|lítható, cserélhetó fekvőlapos műtőasztal a helyiség közepére kerül.
A műtéti terület megvilágításához mennyezetre szerelt, könnyen mozgatható,
árnyékmentes, jó hőszúrésúműtőlómpa szükséges. Emellett mennyezeti vi|ágí-
tás, kiegészítőlámpák biztosítják a megfeleló megvilágítást. Ahálózati villamos-
energia-ellátáson kívül tartalék áramforrásról is gondoskodni kell (pl. akkumu-
látor). A műszerek kikészítésére a műszerelő asztal szolgál. Központi vagy állvá-
nyos motoros szívóberendezés, vérzéscsillapításra, vágásta használható diater-
más késziJlékelengedhetetlen részei a sebészeti műtónek. A felsorolt berende-
zési tárgyakat a szükségletnek megfelelően kell alkalmanként kiegészíteni (pl.
képerősítós röntgenkészülék). Anaesthesiologiai célt szolgálnak az altatókészü-
lékek, a betegellenőrző monitorok.
A műtőtömb részétképezik a bemosakodó és a különböző célra használatos
előkészítő-, tároló- és kiszolgálóhelyiségek. El kell választani az asepticus és
63
A műtét

a septicus mútétibeavatkozásokat. Ennek érdekében az utóbbi műtéteket külön

csak erre a célra használt helyiségben szabad végezni. Az asepticus mútótől épí-
tészetileg is el kell különíteni.
A mútétibeavatkozás során különbözó textíliákat, múszereket és anyagokat
használnak . Ezeket előkészítésután sterilizálni kell, és a felhasználásig Schim-
melbusch- vagy Asepta-dobozokban kell tárolni. A cél az egyszer használatos
műtéti anyagok elterjedése, aminek gazdasági okok szabnak gáíat.

Sebészeti műszerek, v arrőanyagok

A mútétekhezhasznált eszközöket alap- vagy típustálcákon, ill, minden
egyes műtéthez külön elkészítettegységcsomagokban állítják össze és tárolják.
Ezek speciális műszerekkel egészíthetők ki. A műszereket rendeltetésüknek
megfelelően lehet csoportosítani.
Szövetszétválasztó és -egyesítő múszerek mellett vannak vérzéscsillapítósra,
feltárásra és az izolálróanyagok rögzítésére használható múszerek. A sebészeti
osztály profiljától, a tervezett műtét típusától függően kerülnek felhasználásra
a különféle speciális műszerek (pl. varrógépek) (21. ábra). Az átvágott szövetek

r.'EEA körkr.:r. l.::

Műtéti előkész
A mútétt..::_
teniamútétre.E:
Csak műtóbe sz.-_
a ooof,Cf a műtőtömb be,.::
veszi. Előtte a 'at:.
2I. ábra. a: TA 90 gyomorvarró gép
kell fürdetni. be.::
egyesítéséhez,vérzések ellátásához különböző varróanyagokra is szükség van. kell borotr,álni. -i,
Ezek egy része nem felszívódó, másik része felszívódó, Nem felszívódó varró- prothesisét ki kel_ l
anyag pl. a fém, a műanyag, felszívódó pl. a catgut, a PDS. A fonalak egy része meg kell adru. ri.,
atraumatikus, a fonal végébea fonallal azonos átmérőjű varrótű van gyárilag íént,Ezen álta].:.
beleerősítve. A fonalat aszerint választják ki, hogy milyen szövethez használják egészíteni, On,_.s_
(pl. érvarrathoz prolen - nem felszívódó múanyag). A fonalak által kiváltott állapotának felne l
szöveti reactiót figyelembe kell venni. Bizonyos körülmények között szövet- ség szerinti renJ-]
ragasztók (pl. Histoacryl), bőregyesítéshez ragasztócsíkok (Steristrip) haszná- elektrolit, a sa\-:J
lata is elegendó. A drainek különböző formái a mútétiterületről, a testüregekból rendezése. A di::,
származó váladékok kivezetését biztosítják, esetleges szövődmény lehetőségére esetén a mútéte]:
hívhatják fel a figyelmet. A hagyományos drain mellett szívódraint (Redon), A perioperatir ic;
szívó-öblítő drain használnak leggyakrabban, adott kristál1,os r.

64

t,l:bi mútéteketkülön
.senttcus műtőtől épí-
t_.zereket és anyagokat
fetrhasználásig Schim-
rz e_Jvszeí használatos
nak gátat.
l;J-r,ji-oii. ill. minden
.l,ás "lssze és tárolják.
:ket rendeltetésüknek
ras i jr--ésc sillapításra,
nrLlszenek. A sebészeti
k felhasználásra
e:-uirre
_\z áil ágott szövetek
lgLrkra is szükség van.
\ern felszír,ódó varró-
tS, _{ fonalak egy része
.l l :rrótú l,an gyárilag
:l sz_.\ ethez használják
í,-'lnaiak által kiváltott
nenr ek között szövet-
"..'k
lStenstnp) haszná-
:_[et:ö}. a testüregekből
ll, tidmenv lehetőségére
t szíródraint (Redon),
Általános sebészet és traumatológia
ffiy
b
ó: EEA körkörös varrógép c: Petz gép
Műtéti előkészítés
A műtét technikai feltételeinek biztosítása mellett a beteget is eló kell készí-
teni a műtétre. Ez részben általános (nővéri), részben speciális (orvosi) feladat.
Csak műtőbe szállításra használatos kocsival vagy ággyal együtt kerüljön a beteg
a műtőtömb bejáratáig, ahol a mútőszemélyzet a dokumentáciőjával együtt át-
veszi. Elótte a betegosztályon az éhgyomorraIévő beteget le kell mosdatni, meg
kell fürdetni, béltractusát ki kell üríteni. A műtéti területet a kijelölt helyen le
kell borotválni, ékszereket, körömlakkot, festéket nem szabad a betegen hagyni,
prothesisét ki kell vetetni. Az anaesthesiologus orvos által rendelt gyógyszereket
meg kell adni, meggyőződve előtte,hogy az írásos műtéti beleegyezés megtör-
tént. Ezen általános tennivalókat az orvosi utasításoknak megfelelően kell ki-
egészíteni.Orvosi feladat a beteg speciális mútétielőkészítése,mely általános
állapotának felmérését,ennek alapján a megállapított hiányok, zavatok lehető-
ség szerinti rendezését jelenti. Ide tartozik a cardiopulmonalis állapot, a só-
elektrolit, a sav-bázis egyensúly, az anaemia, a fehérjeháztaftás, a vizeletürítés
rendezése. A diabeteses beteg lehetóleg elsőként kerüljön műtétre. Nagy műtét
esetén a műtét előtt 24 órával tanácsos csökkenteni a hosszú hatású insulint.
A perioperativ időszakban állandó ellenórzés mellett 5%-os dextroséval együtt
adott kristályos insulinnal kell a vércukorértéketbeállítani.
A műtét

Meghatározott javallat alapján antibiotikus előkészítés,thrombosisprofilaxis A műtét utál

is szükséges. Ez utóbbihoz subcutan adott kis adagú heparin, dextrankészítmény váltó ok felkuta,
kerül leggyakrabban felhasználásra. Különösen veszélyezteteítek a daganatos ártalmakat leku:
betegségben szenvedők, az elhízottak, thrombosison már átesettek, a fogamzás-
gátlót szedők. Tervezett nagyobb műtét előtt már legalább 4héttel el kell hagyni

A
az antibébi tabletta szedést, ami csak teljes mobilizáció után, a műtét líán 2
héttel szedhető ismét. 1.15 d,
A mútétután a beteget ébredőszobában vagy intenzív osztályon kell elhe-
Iyezni, de mindenképpen megfigyelés alatt kell tartani. Ennek ki kell terjedni a A daganat,-,,,s
vérnyomás, a pulzus, alégzés,a vizeletürítés, azutóvérzés észlelésére,a szüksé- a pontos kór;:;
ges fájdalomcsillapítás mellett. _\ daganatok t;.
eddig szerze11 ls:
A dagatnt .-::1
Műtét utáni zavarok és szövődmények feratiós üteme n
hangolt. a sza'E.
A műtéti beavatkozás, az altatás következtében a szewezetben helyi és általá- megszúnte utan ]

nos reactiók indulnak el, ún. postagressiós syndroma alakul ki. Ennek következté- sanat esetén a i:
ben hormonalis, immunológiai, anyagcsere-változások következnek be, A fizioló- Kóreredet. _\
giás compensatiós mechanizmusok elégtelensége esetén különböző mérvúzavarok daganatképzó::s
jönnek létre, melyek kiindulási alapot képezve végül egymásra visszaható ártal- ?ok. y,írusok. ,:
makhoz (circulus vitiosus) és így szövődmények kialakulásához vezetnek. hatása melle:: r=
A mútétutáni szövődmény jelentkezhet a koraiyagy a késői (8. postoperativ ans pol1posisa
naptól) postoperativ idószakban. Előfordulhatnak sebészi és ún. általános szö- az immunrenjs.
vódmények. Egyes mútétek után speciálls sebészi szövódmények alakulhatnak _A. dasanatok :,,'-,
ki (pl. n. recurrens bénulás pajzsmirigyműtét után). Számos postoperatiy zayaí néhánr-nap:t--i :n
és szövődmény azonos tünettel kezdódik, ilyen pl. a vérzés,a láz, a gyomor- merhetó nai-. i:;
atonia. Ismeret;s;.,
Sebészi szövődmény a seroma- és haematomaképződés, a sebszétválás, a seb- ,,:
5ó}, .fakuli,;:;-.
fertőzés, az utóvérzés, a varratelégtelenség, a hashártyagyulladás, a hasüregi klinikai te_rsn.:.
tályog. A postoperativ időszakban cholecystitis, pancreatitis, parotitis, arrosiós f an \-an. n:-r:i:._-,
vérzésvagy stressulcus alakulhat ki. A gyomor-, bélmúködés elhúzódó megindu- zás) kiküszó::l;l
lása gyomoratonia, paralyticus ileus formájában jelentkezik. A korai bélelzáró- A dagan=t:!:"
dás, a hasüregi gyulladás miatt kialakult összenövések következménye, de nem Biológiil i;,:.
ritka a hasonló okból létrejövő, késói, többnyire strangulatiós vagy adhaesiós iatú daganar ::l:
típusúileus sem. i.,, jellemzóie rl _

A műtéti beavatkozással a sebészi szövódményekkel összefüggésben általá- :ok hellrleg _r,":

nos, a légzést,a szívet és az érrendszert, a májműködést, a vizeletkiválasztást nem adnak. _{: ",
és a tudati állapotot érintő zavarok és szövódmények fordulhatnak eló. A tégzési Lldulatú. töb'l:,,
zavar oka lehet aspiratio, atelectasia, pneumonia, tüdőoedema, felnóttkori lég- .szlelhetók. a :;
zési distress syndroma (ARDS), A szív- és érrendszeri szövődmények arrhythmi- A tütalriu_.; ;;

ák, szívelégtelenség,hypertoniás krízis formájában jelentkezhetnek. Nem ritka lelosztást á ktl]}

a myocardialis infarctus, a tüdőembolia. Ez utóbbi hátterében többnyire megta- ,_-i,l'o-a
hám e:c;
lálhatók a mélyvenás thrombosis tünetei. Á di,fferen:;;,
A máj- és/vagy veseműködési zavar általában a műtéti megterhelés vagy r:nciálatlan. a:.r
egyéb, elsósorban sebészi szövődmény következménye. A tudati állapot zavaía Á stádiul,; :.l
idós kor, alkoholelvonás, anyagcsereok, septicus szövődmény miatt alakulhat ki. 'a.rnctani i,.
acia:.-,

66

lL
 ll.j
s. :hr.'lmbosisprofilaxis
rul, dextrankészítmény
ezte:ettek a daganatos
.ie settek. a fogamzás-
: -l iléttel el kell hagyni
r u,lá:r. a műtét ltán 2
:1," t,sztá1},on kell elhe-
inile i ki kell terjedni a
,s eszle]ésére. a szüksé-
,e ze :L,e : helr,i és általá-
1 ll Ernek következté-
:ti;z_rek be. A fizioló-
..]n: lzti mén,ű zavarok
r;_.:r ,, isszaható ártal-
sá|.-z r ezetnek.
1 ,l;.,_:,_i; lS. postoperativ
:] .s un. általános szö-
lnnenrek alakulhatnak
xüs aostoperaíiv zavar
fzes.jláz.agyomor-
s. a se:szétr,álás, a seb-
"gru|,adás. a hasüregi
tltis. 3arotitis, arrosiós
J;s e 1húzódó megindu-
nk ,{ korai bélelzáró-
:,retiezménl,e, de nem
u]e:l,rs l agv adhaesiós
összeússésben általá-
,t. a,;izeletkiválasztást
uLhatnak eló. A légzési
j:mr. lelnóttkori lég-
=
,. .idné nve k arrhythmi-
tkezhetnek. Nem ritka
eherl ttibbnl,ire megta-
Lte]tt megterhelés vagy
A i:ldan állapot zavara
enl miatt alakulhat ki.
Általános sebészet és traumatológia
A műtét utáni zavarok és szövődmények kezelése során fontos feladat a ki-
váltó ok felkutatása és kezelése. Csak így lehetséges az egymásra visszaható
ártalmakat leküzdeni és a szervezet felborult egyensúlyát helyreállítani.
A daganatok sebészete
1.15
A daganatos betegségek már az ókor orvosai elótt is ismeretesek voltak, de
a pontos kóreredet felderítése,a megelőzés, a kezelés ma sem megoldott.
A daganatok egészével foglalkozó tudomány az onkológia, mely összefogja az
eddig szerzett ismereteket.
A daganat olyan, a szeívezet sejtjeiből kiinduló szövettömeg, melynek proli-
feratiós üteme meghaladja a normál szövetekét, azok növekedésével nem össze-
hangolt, a szabályozó mechanizmusoktól függetlenül és a daganatkeltő hatás
megszúnte után is mértéktelenül nő, míg beavatkozás nélkül, rosszindulatú da-
ganat esetén a gazdaszervezet pusztulását okozza (Willis) .
Kóreredet. A szervezet sejtjeiből külső és belsó tényezőkhatására kinduló
daganatképződés, a carcinogenesis, többlépcsős folyamat. Egyes kémiai anya-
gok, vírusok, az ionizáló és az ultraibolya sugárzás, az oncogenek daganatke|tő
hatása mellett néhány esetben az öröklődés is bizonyítható (pl. vastagbél famili-
aris polyposisa). A daganatok fejlódését befolyásolja a hormonalis rendszer, míg
az immunrendszer fontos szerepet játszik a daganatok elleni védekezésben.
A daganatok növekedési sebességétakettőződési idővel lehet jellemezni, mely
néhány naptól akár 200 napig terjedhet. Addig, amíg a daganat klinikailag felis-
merhető nagyságot ér el, több év eltelhet.
Ismeretesek így nev ezetí r ákm e g e I ő z ő áll ap o t o k, pr ae cancerosisok, melyek-
ből fakultatív vagy obligát módon rosszindulatú daganat fejlódik ki. Mivel a
klinikai felisrnerés idején a daganat már sokszor előrehaladott, kiterjedt állapot-
ban van, mindent meg kell tenni a bizonyítottan rákkeltő íényezők (p1. dohány-
zás) kiküszöbölése és a rákmegelőző állapotok kezelése érdekében.
A daganatokat több szempontból lehet osztályozni,
Biológiai viselkedése szerint a daganat lehet jó- vagy rosszindulatú. A jóindu-
latú daganat expanzíve növekszik, de nem ad áttétet, A rosszindulatú daganat
fő jellemzője az invazív növekedés és az áttétképződés.A semimalignus dagana-
tok helyileg invazívan vagy expanzívan növekednek, kiújulhatnak, de áttétet
nem adnak . Az in situ carcinoma, invázió jeleit nem mutató, szövettanilag rossz-
indulatú, többnyire hám eredetű daganat. Korai carcinoma esetén invázió jelei
észlelhetók , a daganat áttörte az ún. bazális membránt, de a távoli átíétritka.
A kindulási hely, makroszkópos megjelenés és a szövettani szerkezet szerinti
felosztást a kórbonctankönyvek tárgyalják. Az összes rosszindulatú daganatok
90"/"-a hám eredetú carcinoma,
A differenciáltsági fok (grading) az éreí|ensejtek aránya. Minél inkább diffe-
renciálatlan, anaplasticus daganatról van szó, annál rosszabbak a kezelés reményei.
A stádium szerinti oszíályozás (TNM-rendszer) alapulhat klinikai és kór-
bonctani adatokon. Az elsődleges daganat (T), a regionalis nyirokcsomók álla-
67
-,-: :;;;:]áa*r&tr:ij]5fglá*Wiry
A daganatok sebészete

pota (N), a távoli áttét (M) meghatározása lehetőséget ad a kezelés, a kórjóslat, Speciális iai l
az összehasonlítás és a kezelési eredmények felmérésére. noembryonalis :
Áttétképzőaés. Az áttétképződéstkiváltó tényezők nem ismeretesek, áItalá- get jelenthet,
ban több lépcsóben lezajló folyamat. Megközelítőleg csak egymillióból egy le- Az endosco:
vált tumorsejtból lesz áttét. piás beavatkoza,
Az áttétek képzódhetnek lymphogen, haematogen úton, a levált daganatsej- A kórszöve:
tek peritonealis felszíneken való megtapadásával, intraluminalisan és perineura- ténhet kenet. :.:
lisan. Gyakran keletkeznek áttétek a májban, a tüdóben, a csontokban. A lym- csak lehetséges.
phovenosus anastomosisok felismerése óta a lymphogen és haematogen áttét- szegéllyel l,égzt:
képződésiút éles elkülönítése elvesztette korábbi jelentőségét. Kezelés, \,,:
Tíinetek. A daganatos elváltozásoknak nincs egységes tünettana. A tünete- tással meg,er óri
ket, fóleg kültakarón belül elhelyezkedő daganat esetén, általában nem a korai kemo- és hormc
stádiumban ismerjük föl. Rosszindulatú daganatos elváltozás gyanűjelei (az A daganatc.
Amerika Ráktársaság szerint): ményt a míitéll
- széklet-, vizeletirítés j ellegének, habitusának megváltozása, A műtéti bear at
- nehezen gyógyuló seb, tumoreltál,o]ítás
- szokatlan vérzésvagy váladékozás, Ha tumorször et
- csomók, göbök megjelenése, beavatkozás es-,
- emésztési zavarok, nyelési nehezítettség, íotíaaz eredmt:
- szemölcsökben, anyaj egyekben észlelh ető v á|tozás, tio), szigorúan :
- makacs köhögés, rekedtség. engedhető lehet
Sokszor ezek sem korai tünetek, és általában már a daganat okozta helyi szítő kezelés es=
hatásra utalnak, de figyelemfelhívó szerepük nem elhanyagolható. Az általános vissza.Amute:,
daganatos tünetek, a fogyás, az étvágytalanság, a sápadtság, a gyengeség, ahő- záródás) elkeru],
emelkedés, ugyancsak nem a korai stádium jellemzői, A szűrővizsgáIatok tünet- hítése,kedr ez..:
mentes, kezdeti elváltozások felismerésétteszik lehetóvé (tüdő-, emlő-, méh- mára. Palliati-, '
nyak-, prostataszúrés). távoli áttétek e_:
Paraneoplasticus syndroma. A rosszindulatú daganatos elváltozásokban Sugárke:eit,
szenvedők egy részében nem a daganat közvetlen hatására létrejövő, hanem natféleségeknel
ettől függetlenül jelentkező távoli tünetek előfordulása esetén beszélünk para_ binációjár,al. ,tr i
neoplasticus syndromáról. Hormonok, hormonszerú anyagok, peptidek juthat- bítése,kedvez.':
nak a daganatokból a keringésbe. Ezek következtében endocrin zavatok,bőr-, kentése. r-issza:
csont-, izilet-, izom-, ideg-, vascularis elváltozások alakulnak ki (pl. hypercalc- A sugárkezeiés
aemia, thrombophlebitis migrans), Jelentóségét az adja, hogy megelőzheti az tozik.
elsódleges daganat felismerését,felhívhatja a figyelmet daganatos betegségre, Kemorera::;
kiújulásra. A primaer daganat eltávolítása után a paraneoplasticus tünetek csök- nes kezelés re..
kennek vagy megszúnnek. kezelésére ige; -
Kórísme. A gondos anamnesisfelvétel, a tünetek helyes értékelése,a fizikális tás során le g!.']
vizsgáIat mellett számos lehetőség van a daganatos elváltozásbizonyításáravagy elótt, alatt és i
elvetésére. A vizsgálati sort addig kell folytatni, amíg a daganatos megbetege- nyességét flet]:J
dés, a gyanú ellenére kizárható, illetve ameddig ateívezett kezelési eljárás le- dikális beava,i^;
folytatásához szükséges. ra, A melléki::,
A röntgenvizsgálatok között a hagyományos eljárásokat kiegészítettékvagy pia. célzott. iz,:r;
felváltották azUH, aCT, az MRI, az angiographiák, azizotópvizsgálatok külön- sosságot,
féle formái. Ezek egy része a kezelésnélés az elért eredmények felmérésekoris Hormottr|::
használható. ban áttéte]es :,_,:

6B

a kezelés, a kórjóslat,
nn ismeretesek, általá-
k esrmillióból egy le-
r. . ]cr,ált daganatsej-
unaijsan és perineura-
. ;sontokban. A lym-
Js :leematogen áttét-
- - -]_
:i!ú_,
,r*..:tuna. A tünete-
.ita,r'c,an nem a korai
,_L_-rz.s evanújelei (az
,_i.. i.S J . A mútétibeavatkozás lehet radikális vagy palliatív. A radikálls műtétek során a
l:se:at okozta helyi
lir-tr:rrtó, _\z általános
:'g.agieneeség,ahő-
: ;i, ő,, i : s g ál at o k tinet-
: ltudo-. emió-, méh-
:.lJs el\,áitozásokban
,al-a leirejÖvÓ, hanem
seren beszélünk para-
,gok. peptidek juthat-
::;::.: zararok, bőr-.
lnax ki tpl. hypercalc-
hog1 meqelőzheti az
iaga:]atos betegségre,
:]a_.ttcus tünetek csök-
i éntékelése.a fizikális
zas b Lz o nr,ít ásár a v agy
iaganatos megbetege-
en i,ezelési eljárás le-
et }i]esészítettékvagy
11tiplizseálatok külön-
e :,.:k felmérésekor is
Általános sebészet és traumatológia
Speciális laboratóriumi vizsgálalok nincsenek, de tumormarkerek (pl. carci-
noembryonalis antigén, CEA), monoclonalis antitestek meghatározása segítsé-
get jelenthet,
Az endoscopiás vizsgálatok a kórisme mellett (szövettani mintavétel) terá-
piás beavatkozásra is lehetóséget nyújtanak.
A kórszövettani vizsgálat abiztos diagnózis alapja. A szövetmintavétel tör-
ténhet kenet, aspiratio, tűbiopsia, incisiós vagy excisiós biopsia formájában. Ha
csak lehetséges, excisiós biopsiát kell végezni, ami a daganatra gyanús terület ép
sze géllyel v é gzett tel j es eltávolítását j elenti.
Kezelés. A jóindulatú daganatos betegségek döntő többsége sebészi eltávolí-
tással meggyógyíthatő, A rosszindulatú daganatok kezelése műtéti, sugár-,
kemo- és hormonterápiából áll, komplex feladat.
A daganatos betegség kezelése sotán az esetek 75'/"-ában a legjobb ered-
ményt a műtéti kezelés adja (önmagában vagy más módszerrel kombinálva).
tumoreltávolítás az ép szövetben történik, a környező nyirokcsomókkal együtt.
Ha tumorszövet nem maradt vissza és ezt a túlélésígazolja, akkor a radikális
beavatkozás egyben kuratív is volt. A műtéti radikalitás kiterjesztése nem javí-
íotta az eredményeket. Csonkító beavatkozások elkerülésére (pl. emlőamputa-
tio), szigorúan betartott javallatok mellett, kisebb beavatkozás végzéseis meg-
engedhetó lehet (kedvezó TNM stadium, differentiált tumor, megfelelő kiegé-
szítő kezelés esetén). Palliatív beavatkozás után daganatszövetvagy áttét marad
vissza. A mútétcé|ja a daganatos elváltozás szövődményeinek (pl. vérzés,bélel-
záródás) elkerülése, kezelése, a beteg életminőségének javítása, tüneteinek eny-
hítése,kedvezőbb feltételek biztosítása a sugár- vagy kemoterápiás keze|és szá-
mára. Palliatív beavatkozás a helyi daganat kiújulás miatt végzett mútétés a
táv oli áttéíekeltávolítása.
Sugárkezelés. A sugárkezelés végezhető önállóan (egyes slgárérzékeny daga-
natféleségeknél), műtéti beavatkozás elótt, alatt vagy aztkövetően és ezek kom-
binációjával. A sugárkezelés célja lehet a tumor elpusztítása, a tumor megkiseb-
bítése, kedvezőbb műtéti feltételek teremtése, az intraoperativ szóródás csök-
kentése, visszamaradt tumorsejtek elpusztítása, a beteg panaszainak enyhítése.
A sugárkezelés eredményessége a szövettani típus, a testtáj függvényében vál-
tozik.
Kemoterápia. A kemoterápia (cytostaticus kezelés) a komplex daganatelle-
nes kezelés része, de amíg haematologiai, gyermekkori daganatos betegségek
kezelésére igen jó eredményekkel alkalmazható, addig a sebészi daganatgyógyí-
tás során legtöbbször csak palliatív lehetőség, Megfelelő javallat esetén mútét
e|őtt, a|att és után végezhető kemoterápia. A sebészeti beavatkozás eredmé-
nyességét neoadjuvans kemoterápiával kísérlikmeg tovább javítani, amikor ra-
dikális beavatkozás előtt, alatt vagy után kerül sor a kemoterápiás szerek adásá-
ra. A mellékhatások miatt a kezelés javallata szigorúan körülírt. Polikemoterá-
pia, célzott, izolált szervperfusio csökkenti a szövődményeket és fokozza ahatá-
sosságot.
Hormonális kezelés, Bizonyos rákféleségek (emlórák, prostatarák) elsósor-
ban átíételes formáiban kerül sor hormonkezelésre. Hormonreceptor-meghatá-
69
A daganatok sebészete

rozás (oestrogen, progesteron) után nőknél a fertilitástól függóen ellentétes ha- Klinikai gyakc
tású szerekkel antiproliferativ hatást lehet elérni. Nóknél menopausa előtt ova- történik. A sikere
riectomia, androgenkezelés, menopausa után oestrogenkezelés, férfiaknal oest- ni, mert egyébkér
rogenkezelés, orchidectomia kísérelhető meg. dési reactio (rejec
Az immunkezelés kísérletistádiumban van. vá|asz létrejöttéer
Lézerkezelés, cryosebészet (mé|yfagyasztás) elsósorban palliatív célra hasz- man leucocyía aí
nálható. Egyes kisebb, korai, bőr-, hangszalag-, húgyhólyag- stb, elváltozás ese- átültetett szerv a,
tén kuratív hatású is lehet. akárcsak a vérátc
TúIéIés,gondozás. A daganatellenes kezelés hatékonyságát a túlélésiidővel MHC rencj
az lun.
mérjük le. Altalában 5 éves, egyes esetekben több, 10 éves (emlőrák) vagy ke- A gyakorlatba
vesebb, 3 éves túlélésiidővel (epehólyag) számolunk. A túlélésszámos tényező tást (cross match t

függvénye. A klinikai és kórbonctani stádiumbeosztás statisztikai feldolgozásra befogadó savójár

is lehetőséget ad, melyből a várható túlélésreis következtetni lehet. rejectiós váLasz t:
Nem mindegy, hogy a beteg a kezelést követő idót milyen állapotban éli le. A kilökődési r

Ennek felméréséretöbb skála szolgál (pl. Karnofsky). A rosszindulatú dagana- kezelést kell alka]
tos betegség miatt kezelt beteg rendszeres ellenőrzésre szorul, nemcsak áIlapotá- phocyta globullnc
nak felmérése, hanem a kiújulás felismerése érdekében is, Nem elhanyagolható A kilökődési r
a testi és lelki rehabilitatio, az egyéni és társadalmi életbe való beilleszkedés nak, és eltéró for:
segítése.Az orvos munkáját kiegészítia szociális gondozó, a stoma nővér, a Az accelerált ac:,
gyógytornász, a hasonló betegségben szenvedők klubja, a pszichológus. Nem hónapban fellépo
maradhat el a segítséga fájdalomtól szenvedő, előrehaladott daganatos állapot- hosszabb időr,e1.
ban levó beteg számára sem. fordul,

A szervátültet
1.16 Szervátü ltetés
A szervátültet
A XX. század második felének egyik legnagyobb eredménye a szervátülteté- eltávolított és kcI
sek megvalósulása. A világon egyre több országban és egyre nagyobb számban cipiens, a szemé.r
végeznek transplantatiót. Számos próbálkozás, hosszas elméleti és kísérleti A donor lehet
munka után l954-ben Merill és Muray végzett sikeres veseátültetést egypetéjű bizottság által aIi
ikrek között, majd kidolgozásra került a cadavervese átültetése. Barnard 1967- szervet (vese).
ben végezte az első szívátiItetést, sikeres májátnltetést pedig 1963-ban Starzl. A cadaver ac,
Hazánkban 1962 ótavégeznek veseátültetést, 1983-ban májátültetés (Széchény), csak az (ln. agtlt;
1991-ben szív átiltetés történt (Szabó). mású emberből. _,

A szervátültetés nem műtéttechnikai probléma. Az egyes emberek, fajok zóankialakított r

közötti genetikai különbözőség immunológiai reactiótvált ki a befogadó szerve- tételek között,
zetben, mely meghiúsíthatj a a technikailag sikeres szervátültetést.
Az autotransplantatio, mikor azonos egyed szövetei, szervei kerülnek ugyan- Az agyhalál .i
abba az egyénbe, nem vált ki immunológiai reactiót,
Hasonló a helyzet a genetikailag azonos egyedek (egypetéjú ikrek) közötti ].. bármelr in*
isotransplantatio során. Genetikailag e|térő, de azonos fajú egyedek közötti átül- 2. a spontán l
tetés, az allo- vagy homotransplantatio már súlyos immunológiai reactiót okoz-
hat. Xeno- vagy heterotransplantatio alka|mával eltéró fajok (pl. majom - em- 3. az ag,vi refl,
ber) között történik a szervátültetés, ami nem megoldott, kísérletistádiumban reflex).
van.

70

rugeóen ellentétes ha-
n]enopausa elótt ova-
:zelés. férfiaknal oest-
n pallratív célra hasz-
:i- stb. elváltozás ese-
sáEát a túlélésiidővel
:: r emlórák) vagy ke-
ulé]es számos tényező
:lsn lkai feldolgozásra
:eiill ]ehet.
1,,en állapotban éli le.
rL:sszindulatú dagana-
mcsak állapotá-
r_:... :re
\en: eIhanvagolható
,be ,, elii beilleszkedés
,Z,.i.
e >toma nővér, a
e pszichológus. Nem
-r lJianatos állapot-
],]en\,- a szervátülteté-
lre nagvobb számban
elrnéleti és kísérleti
>eátúltetést egypetéjú
teiése Barnard 1967-
cdls t963-ban Starzl.
L J ar:üiietés (Széchény),
:gr,:s emberek, fajok
lii a befogadó szerve-
,--í_-_]-_
.uiLtÉtc\t.
en ei kerulnek ugyan-
,petéjúikrek) közötti
l egr edek közötti átül-
oiósiai reactiót okoz-
1l_,"k tpl. majom - em-
, kisérleti stádiumban
.-
Általános sebészet és traumatológia
Klinikai gyakorlatban elsősorban allotransplantatio, ritkán isotransplantatio
történik. A sikeres szervátültetés megvalósításához több feltételt kell biztosíta-
ni, mert egyébként a recipiensben kialakuló immunválasz következtében kilökő-
dési reactio (rejectio) indul el. A beültetésre került szerv által kiváltott immun-
vá|asz létrejöttéért a vércsoportantigenek (ABO-rendszer) és az íln. HLA (hl,
man leucocyta antigen) antigenek felelósek. ABO-antigen incompatibilitas az
átültetett szeív azonnali kilökődéséhez vezet, így a vércsoport-egyezőségnek,
akárcsak a vérátömlesztés során, alapvető jelentósége van. A HlA-antigenek
az uíl, MHC rendszerhez (major histocompatibility complex) tartoznak.
A gyakorlatban a cytotoxicus antitestekrő|azűn. keresztpróba ad felvilágosÍ-
tást (cross match). Ilyenkor az adó lépéból nyert lymphocytákat hozzlk össze a
befogadó savójával. Így kiválasztható az a kapó (recipiens), akinél a legkisebb
rejectiós válasz várható a donor beültetett szerve hatására.
A kilökődési reactio megelőzése, csökkentése érdekébenimmunsuppressiós
kezelést kell alkalmazni (corticosteroidok, azathioprin, cyclosporin A, antilym-
phocyta globulinok).
A kilökődési reactiónak, a rejectiónak klinikai tünetei, szövettani jelei van-
nak, és e|térő formákban zajlik. Lehet hyperacut, á|talában48 őránbelül lezajló.
Az accelerált acut rejectio a műtétet követó első héten fordul elő. Az első 3
hónapban fetlépő kóros immunválasz az acut rejectio. Szervátültetést követően
hosszabb idóvel, á|talában több acut rejectio után, chronicus rejectio is elő-
fordul.
A szervátü ltetés feltételei
A szervátültetés alapvetó követelményei a megfelelő dono1 a szakszerúen
eltávolított és konzervált szerv, az AB0 compatibilis, negatív keresztpróbájí re-
cipiens, a személyi és technikai feltételek.
A donor lehet élő rokon vagy idegen személy, de csak önkéntes, háromtagú
bizottság által alkalmasnak tartott egyén, aki ellenszolgáltatás nélkül ajánl fel
szervet (vese).
A cadaver donor legtöbbször baleseti sérültekból kerül ki. A szervkivétel
csak az űn. agyhalálbeáIlta után történhet, megfelelő szívműködésű és vérnyo-
mású emberből. Az agyhaláI három orvos egymástól függetlenül, de egybehang-
zóan kialakított véleménye alapján mondható ki, az előírásoknak megfelelő fel-
tételek között.
Az agyhalál abszolút kritériumai:
1. bármely ingerre adott válaszképtelenség (fény, hang, fájdalom),
2. a spontán légzéshiánya,
3. az agyi reflexek hiánya (pupilla-, cornea-, oculocephalicus, garat-, légcső-
reflex).
7I
szervátültetés

Szükség esetén EEG-, angiographia, Doppler-, CT:vizsgál at v égezhetó. Nem A világon a ",
állapítható meg agyhalál mérgezés,lehúlés,anyagcseTezavar okozta coma, neu- a szív-tüdó és ;
romuscularis blokád esetén. plantatiót kis sz,
Magyarországon nincs szükség szervkivételi beleegyezésre, de a potentialis vallata, ellenjar:
donor írásos tiltó nyilatkozatát figyelembe kell venni. vagy egyéb moc:
tés után a betes.
nak. A túlélés::
szervkivétel, szervko nze rvá lás 807o, szívátültet

A szervkivétel steril körúlmények között végzett mútétibeavatkozás. Egy,

de több szerv is eltávolításra kerülhet egyazon egyénból. A szervkonzerválás
technikájának fejlődése a vesék átmosásával és hűtésével24-48óráig, púzá|ó 1.17 Plas
hypothermiás gépi perfusióval 72 őráig biztosít lehetőséget a felhasználásra.
A donor máj 3G-36 óráigkonzerválható, a szívátültetés a szívkivétellel egy idő- A plasztikai ,

ben történik. Az átmosáshoz konzerváláshoz hyperosmolaris 0-4'C hőmérsék- hibák és az ezek,

letú krisztalloid oldatot használnak. Az átültetés lehet orthotop, ha a kivett szerv nek megfelelően
helyére történik (szív), vagy heterotrop, ha a szewezet más helyére ültetik be alaki hibáit. ren:
(vese) (22. ábra). az ín. konstrukl
bészet a betegs.
esztétikai vagr -;
v. cava inferior törekszik helr i..
leszkedésétnen,
alkalmazott mc:
zásokra lehet fc_
a. iliaca communis
transplantatio. .\
Homotransplan:
táltbőr csak L,i., _

A konzervált ol..
tatio jelenleg m=
vált eljárás plas:
a. iliaca a szó igazí érte.
átültetett vese interna A plasztika: i
lan sebgyógrr:..i
kudarcát. Fon:,.:
kívül szemléle:c:
\ tés, a szövetek ,:,
ureter-hólyag anastomosis kötözés).
A metszés^.::
és idegellátásá:.
ni. Az ideáli> i;
húgyhólyag a Langer-féle e:
sen megválasz:l;
különösen érzei
sebgyógl.ulási s:
A gondos l;,
22. ábra, Heterotop veseátültetés gyógyulásnak. \
72

L

seálatr égezhető. Nem
rar okozta coma, neu-
zésre. de a potentialis
:eti feavatkozás. Egy,
l .{ szen konzerválás
, :1-+S óráig, ptllzáIó
lset a felhasználásra.
:zllkir étellel egy idő-
ans i_l-J "C hőmérsék_
;,]rú,,j]. ha a kivett szerv
nás lrelr,ére ültetik be
_:g,, holr ag
Általános sebészet és traumatológia
A világon a legnagyobb számban vese-, szív-, májátültetés történt. Kevesebb
a szív-tüdó és a hasnyálmirigy-átültetések száma, A bélátültetést, xenotrans-
plantatiót kis számban, kevés sikerrel végeztek. A szervátültetés technikája, ja-
vallata, ellenjavallata pontosan kidolgozott. Általában végső stádiumban lévő
vagy egyéb módon nem kezelhető megbetegedések esetén végzik. A szervátülte-
tés után a betegek speciális kezelést igényelnek, rendszeres ellenórzésre szorul-
nak. A túléléstöbb tényező függvénye. 5 éves túléléscadavervese-átültetés után
80o/o, szivátültetést követően 60"/", májátültetésnél 50%.
1.17 Plaszti kai sebészet
A plasztikai sebészet feladata a szövethiányok helyre á|lításán kívül a formai
hibák és az ezekkel szorosan összefüggő functionalis zavarokhelyreállítása. En-
nek megfelelően az emberi szervezet veleszületett, szerzett működési hiányait,
alaki hibáit, rendellenességeit kezeli mútétiúton. A plasztikai sebészet részeként
az Ún. konstruktív sebészet a veleszületett fejlődési hibákat, a rekonstruktív se-
bészet a betegségek, sérülésekután kialakuló szövethiányokat korrigálja. Az
esztétikai vagy kozmetikai sebészet azokat a zavató anomaliákat, alaki hibákat
törekszik helyreállítani, melyek elsósorban a beteg psychés és társadalmi beil-
leszkedésétnehezítik meg, A plasztikai mútéteket, a szövethiányok fedésére
alkalmazott módszer szerint s z öv eteltolás s aI és s z öv etátültetés s el játó beavatko-
zásokra lehet felosztani. A szövetátültetés lehet auto-, homo-, hetero- vagy allo-
transplantatio. A plasztikai sebészetben legtöbbször autotransplantatio történik.
Homotransplantatio porc, csont, ínszövet esetén lehetséges. A homotransplan-
táltbőr csak biológiai fedőkötésként hasznáIható, pl. égésisérültek kezeléséhez,
A konzervált disznóbőr átültetése nem valódi szövetátültetés, a heterotransplan-
tatio jelenleg megoldatlan. Allotransplantatio, fém és múanyagok beültetése be-
vált eljárás plasztikai műtétek során, pl. csont-, emlőpótlásra, de nem tekinthető
a szó igazi értelmébenszövetátültetésnek.
A plasztikai sebészeti beavatkozások során döntő jelentősége van azavarta-
lan sebgyógyulásnak, mert gyakorlatilag ezhatározza meg aműtét sikerét vagy
kudarcát. Fontos az atraumatikus műtéti technika, mely a nevében foglaltakon
kívül szemléletet és mútéttechnikai elveket foglal magába.Ilyen a metszésveze-
tés, a szövetek kezelése, a vérzéscsillapítás, a sebzórás és az utókezelés (rögzítés,
kötöZéS).
A metszésvezetés alapvetó szempontja a jó feltárás, de az érintett terület ér-
és idegellátását, az izommozgások irányát és kiterjedésétis figyelembe kell ven-
ni. Az ideális hegképződést biztosító ún. dinamikus erővonalak nem azonosak
a Langer-féle eróvonalakkal, hanem az izommőködésre merőlegesek. A helye-
sen megválasztott metszéssel elkerülhető a szövetek durva feltárása (kampózás).
Különösen érzékeny a subcutan szövet, melynek atraumatikus kezelésévelsok
sebgyógyulási szövődmény megelőzhető.
A gondos vérzéscsillapítás és drainage elengedhetetlen feltétele azavartalan
gyógyulásnak. A sebzárás legkorszerúbb módja a kétsoros subcutan és intrader-
73
plasztikai sebészet

ma|is tovafutó varrat. A mútétiterület nyugalomba helyezése, a kötözések, a egy bizonyos iráI
varratszedés, a functionalis kezelés aztltókezelés részei, de szorosan hozzátar hiányt annak hos
toznak az optimális sebgyógyulás feltételeihez. kított lebennr e1 .

A fenti legfontosabb alapelvek megsértésekedvező talajt jelent a bőr seb- A fenti két e
gyógyulási zavarának kialakulásához, melynek külső megjelenési formája a ismeretes, mint r
hypertrophiás és a keloidos heg. sitiós lebenv Ha
a bőrpótlás nem
pótlásra, aklior n
1.17.1 Szöveteltolással járő rekonstru ktív ténhet a szoms,
A szomszédsáqbt
p! aszti ka i beav atkozáso k alaptípusa az eg.
lebeny (24. ábra,
A hegplasztika céIja a functionalis vagy kozmetikai okból zavarő hypertro-
phiás hegek műtéti helyreállítása. Történhet egyszerű kimetszéssel, speciális met-

<
szésvezetésselés a környezó szövetek olyan mobilizálósával, hogy a bórsebet í1:
feszülésmentesen lehessen egyesíteni.Ezutóbbi esetben lokális lebenyplasztiká-
ról beszélünk.
A lokáIis lebenyplasztika |egismertebb formája a Z plasztika, és a VY plasz-
tika. A Z plasztika során a helytelen irányú hegvonalat meg lehet vá|toztatni,
ép szövet kerül a kóros szövetek közé, az egyenes hegvonal megtörhető, abőr
24. ábr; -,

A távolabbt "

íziJ,letek megfeie
ányhoz. Hátránr
lebeny-plaszik,i
vándoroltatási sz
beny (kúszólebtr
dalmas, több mú

23. ábra. a: Zplasztika, b:
1.17.2 Szö,
Bőrátültetés.
meg, a sebalap :
ség a subcutis p-_
teljes vastag. fé_t
rovascularis ana.
kljes vasnzs
mentes, jó lérel
kell, és csak lls,
lágyékhajlat. a :l
ni, a váladékeli..
enyhe nyomókót
b Félvastag bór
V-Y plasztika tiós zavar fordu,

74

f,"

zése. a kötözések, a
3 szorosan hozzá tat-
iajt jelent a bőr seb-
:elelenési formája a
ru ktíV
buil zar,aró hypertro-
l : é,s_se/. speciális met_
o/. hogy a bőrsebet
iálls Iebenyplasztiká-
z:ika. és a VY plasz-
lee lehet vá|toztatni,
ai rnestörhető, abőr
/ kljes vastagságú bőrlebeny ótültetésének az ahátránya, hogy cqgk íertőzés-
Általános sebészet és traumatológia
egy bizonyos irányban meghosszabbítható, AVY plasztika során az ovális bőr-
hiányt annak hossztengelyére meróleges irányban ejtett V alakú metszéssel kiala-
kított lebennyel fedik (23. ábra).
A fenti két eljáráson kívül még számtalan lokális lebenykialakítási módszer
ismeretes, mint pl. az előte vagy oldalirányban elcsúsztatott, a rotatiós, a transpo-
sitiós lebeny. Ha lokális lebeny készítésével, elcsúsztatási eljárás alkalmazásával
a bőrpótlás nem oldható meg, vagy szükség van a bőralatti zsírral együtt való
pótlásra, akkor nyeles lebenyplasztikát kell v égezni. A ny ele s leb eny plas ztika tör-
ténhet a szomszédságból vett lebennyel vagy vándorlebeny kialakításával.
A szomszédságból vett lebeny vérellátását a nyelében lévő erek biztosítják. Három
alaptípusa az egynyelű lebeny, a szigetlebeny és a két táplálónyéllel rendelkező
lebeny (24. ábra). Hátránya, hogy legtöbbször pótolni kell az adó hely hiányát.
hídlebcnv egynr,,elűt lebeny szigctlebenv
24. ábra. Localis nyeleslebeny típusok
A távolabbi testtájról közvetlenüI ótültetett lebeny készítésekora végtagok,
ízületek megfelelő beállításával az adó területet hozzáfektetik a pótolandó hi-
ányhoz. Hátránya az ebben a kényszerhelyzetben szükséges rögzítés. A vándor-
lebeny-plasztika alkalmazása esetén a lebeny a befogadó helyet több lépcsóben,
vándoroltatási szakasz közbeiktatása után éri el. Kétváltozata a lapos vándorle-
beny (kúszólebeny és bukfenclebeny) és a hengerlebeny. Hátránya, hogy hossza-
dalmas, több mútétetigénylő eljárás,
1 .17.2 Szövetát ü ltetés
Bőrátültetés. Ha lokális lebeny kialakításával a bórhiány pótlása nem oldható
meg, a sebalap egészséges, mechanikai igénybevétel nincs, és emiatt nincs szük-
ség a subcutis pótlására, akkor szabad bőrátültetésl lehet végezni, Ez történhet
teljes vastag, félvastag bőr átültetésével, ill. úgy, hogy a lebeny vérellátását mic-
rovascularis anastomosisok kialakít ásával biztosítjuk.
mentes, jó vérellátású területen tapad meg, az adó helyet is zárni vagy fedni
kell, és csak kisebb bőrlebeny ültethető át. Típusos bőrvételi hely a csukló, a
lágyékhajlat, a felkar belsó felszíne. A transplantatumot öltésekkel kell rögzíte-
ni, aváladékelfolyás biztosítására bemetszéseket kell ejteni rajta, és több napra
enyhe nyomókötéssel kell fedni.
Félvastag bőr ótültetésének hátránya, hogy erősebben zsugorodik, pigmenta-
tiós zavar fordulhat elő. Vétele dermatommal történik leggyakrabban a hasfal,
75
plasztikai sebészet

a glutealis táj, a felkar, a comb területéról. A transplantatum általában még ked- Szüksé_e 1e he
vezőtlen, fertőzött befogadó helyen is megtapadhat, nagyobb felületek is fedhe- komplex szöt er:
tők. A transplantatumot öltésekkel kell rögzíteni, nyugalomba helyezés és enyhe zen megoldhatr, ,

nyomókötés segíti a megtapadást. A transplantatum felszínétés széli hosszúságát

növeli meg a rácsplasztika (mesh grafting), amikor az átiltetett félvastag bőrda- Az esztétikai
rabot apró bemetszésekkel, dermatommal háIószerűvé alakítják ki. cserezavarok.:,
Bőrlebeny szabad átültetése microvascularis anastomosissal. Különleges fel- hibákat, az oi.!
készültséget, technikai felszerelést igénylő eljárás. Lehetőséget adzsírralpárná- A tetoválások c_
zott, nagyobb kiterjedésú bőrterület szabad átültetésére, amikor az adó és a gekközil leggr.
befogadó terület ereit anastomosisok kialakításával egyesítik, és így biztosítják Anyagcsere:a,,,;,
az átiltetett bőrterület véreIlátását és beépülését. szívással kezel}:t
A bőrátültetés klasszikus módszere a Reverdin-plasztika, amikor kerek bőr- távolítanak el n:
darabkákat helyeznek szigetszerúen a sarjadó bőrfelületre, Thiersch-plasztiká- sok megszünte:l
nál a detmatommal a félvastag lebenynél vékonyabb bőrlemezt kell kialakítani. lifting), a ráncie
A regeneratio a coriumból indul ki. ( fúl-, az emlóplas
A musculocutan lebeny lokális, sziget- vagy keresztezett lebenyként kerülhet lások eltá:,olírás,
felhasználásra pl. emlőpótlásra. A vérellátást az átültetésre használt izmot ellátó
ér biztosítja, mely összefüggó egységkéntkerül átültetésre a rajta levő fasciával,
zsírszövettel és bőrrel együtt.
Fasciocutan lebeny is készíthető, ami bőrből, zsírszövetből, fasciából áll, és
vérellátását a fascia felett futó erek biztosítiák.

Irha-, fascia-, szövetpótlás. Irhalebenyt az epidermis és a bőr alatti zsírszövet

eltávolításával lehet kialakítani. Szívós, sej tszegény, kötőszövetb en gazdag szö-
vet. Feszülés hatására a beépülése során aponeurosisszerű |emezzé alakul. Reci-
div hasfali sérvek, izomvarratok, íz;Jleti felszínek megerősítésére, fedésérehasz-
nálható.
Fascia átültetésére ízileti plasztikák, duradefectus-fedés, arcidegbénulás
okozta torzulások kezelése esetén kerül sor. A legjobb vételi hely a fascia lata.
Ínátültetés hiányzó vagy hasznáIhatatlan, elhegesedett ín pótlására történik,
legtöbbször akézhajlító inainál. Felhasználhatóságának határt szab, hogy fertő-
zésre érzékeny,szegényes vérellátású szövet, mely környezetéve| összetapadva
elveszti csúszóképességét.
Porc-, csontátültetés. A porcszövetben nincsenek vér-, nyirok-, idegelemek,
emiatt igénytelen, átültetésre jó1 használható szövet. Leggyakrabban a borda-
porcot használják fel orr, fülkagyló alaki hibáinak kijavítására,
A csontátültetés történhet autológ, de konzervált, antigéntulajdonságát el-
vesztett homotransplantatummal is. A felhasznált csont vagy megtartja eredeti
szerkezetét vagy felszívódik, és eközben a befogadó csontállomány felől pótló-
dik. Csontléc a csípólapátból, a tibiából, a fibulából, a bordákból vehető.
A legjobb átültetési eredményt a saját csonthártyával fedett transplantatummal
lehet elérni.
Csontátültetés újabban microsebészeti mődszereket alkalmazva izommal,
fasciával, zsírral, bőrrel egy egységben történhet. Több szövetből állőlágyrész-
darab (composite graft) szabad átültetése csak kivételesen valósítható meg, pl.
mindkét oldalán bőrrel fedett fülporc.

76
 Általános sebészet és trau matológia

m általában még ked-
üb felületek is fedhe.
nba helyezés és enyhe
ét és széli hosszúságát
ctett félvastag bórda-
kítj,ák ki.
ig/. Különleges fel-
É3etad zsínalpárná-
, zrrikor az adő és a
nik. és így biztosítják
n; emikor kerek bőr_
e- Thiersch - p las ztiká
mezt kell kialakítani.
t kbenyként kerülhet
;kált izmot ellátó
a rajta levő fasciával,
Szükség lehet több szövetből álló teljes testrészek, pl. orr, füt pótlására, ín.
komplex szövetpótlósra. Ez több mútétibeavatkozást igénylő, technikailag nehe_
zen megoldható, bonyolult feladat.
Az esztétikai vagy kozmetikai sebészet a fejlődési rendellenességek, anyag-
cserezavarok, bőrbetegségek következtében kialakult elváltozásokat, az alaki
hibákat, az őregedés miatt jelentkező elváltozásokat törekszik helyreállítani.
A tetoválások eltávolítása is ebbe a csoportba tartozlk. Fejlődési rendellenessé-
gekközil leggyakrabban archasadékok, fi|elváltozások miatt kerül sor műtétre.
Any agcsere z av ar o ko zta elhízás emlő-, csípő-, hasfalplasztikával, esetleg zsírle-
szívással kezelhetó. Bőrelvóltozásokat, naevusokat. haemangiomákat gyakorta
távolítanak el műtéti úton esztétikai okokbó( Az öregedés okoztabőrelváltozá-
- sok megszüntetését célozza pl. a szemhéjplasztika, azarcbőr megfeszítése (face
lifting), aráncfelvarrás. A kontúrzavarok kiküszöbölésére irányulnak az oíí-,a
fij.l-, az emlőplasztikák. Gyakori igény a meggondolatlan, késóbb zavaró tetová-
lósok eItávolítása.

rböl. fasciából áll, és

e bór alatti zsírszövet

úetben gazdagszö-
bmrezé alakul. Reci-
tÉére-fedésére hasz-

brlés, arcidegbénulás
Hi hely a fascia lata.
ín pótlására történik,
ilárt szab, hogy fertő-
rctével összetapadva

nyirok-, idegelemek,
gnkrabban a borda-
úa.
tigentulaj donságát el -
ry megtartja eredeti
flomány felől pótló-
a bordákból vehető.
fi transplantatummal
rltalmazva izommal,
fuetMl álló |ágyrész-
t valosítható meg, pl.
2 Részl

2.1 Mod
eljári
UltrahangdE
1958 óta haszn4
terjednek avifu
határfelüetekró|
tik a hanghrrllárn
kristály seg§és
elterjedt módsze
dákkal endofumi
zett sonographiál

SzámítogtpGt
vizsgálandó terú
elnyelódési érté

Il&ígneses r
nevezik (NMR)-
használ. Érzeten
merést tesz lehet
tését.

Digitalis gh
nek kórismézésé
vagy centralis ru
kontrasztanvag L
értékelhetó és ál
rövidebb üzsgára
percutqn üi!
érszakaszon vez
A szűktiiet terule
okoz, a lumen n
tette a PrA jayat
2 Részletes sebészet

2.1 Modern diagnosztikai és terápiás

e!já rások
Ultrahangv izsgálat (sonograph ia), Magzati szívhangok detektáldbára már
1958 óta használják. Alkalmazása a lokátorelven alapszik. A hanghullámok jól
terjednek avízben, és az akusztikus impedanciaváltozásának következtében a
határfelületekről visszaveródnek. A szövetek főlegvízbőlállnak, és így jólveze-
tik a hanghullámokat, A nagyfrekvenciás hangot (ultrahangot) piezoeloktromos
kristály segítségévelkeltik. Nem invazív, könnyen használható, széles körben
elterjedt módszer. A hagyományos alkalmazási területe mellett speciális szon-
dákkal endoluminalis (pl. rectalis), intraoperativ vagy endoscopiávál együtt vég-
zett sonographiára van lehetőség. Szövetminta is vehetó UH-vezérléssel.

Számítógépes rétegvizsgálat (computertomographia, CT). Lényege, hogy a

vizsgálandó területet különböző irányból besugározzák, és a röntgensu gár'zás
elnyelődési értékeibőlszámítógépes algoritmussal állítják elő a képszeletet.

Mágneses magrezonancia leképzés(MRI). Magmágneses rezonanciának is

nevezik (NMR). Előnye. hogy nem ionizáló sugárzást, hanem mágneses tereket
használ. Erzékeny a sejtek fizikai és kémiai jellemzőire. Koraibb betegségfelis_
merést tesz lehetővé, a csontok nem zavafiák a különbözó területek megjelení-
tését.

Digitalis subtractiós angiographia (DSA). Az arteriák és a venák betegségei-

nek kórismézéséhezhasználják. Kontrasztanyagot adnak be intraarterialisan
vagy centralis venás katéteren át, és mérik a vizsgálandó érszakaszon áthaladó
kontrasztanyag koncentrációjának időbeli változását. Számítógép segítségével
értékelhető és ábrázolható a kívánt terület. Elónye a kisebb sugárexpozíció, a
rövidebb vizsgálati idő, a kevesebb szövődmény.

Percutan transluminalis angioplastica (PTA). A beavatkozás során a szúkült

érszakaszon vezetődrótot, majd ezt követően ballonos katétert vezetnek át.
A szúkület területén felfújt ballon azintimán és medián hosszanti berepedéseket
okoz, a lumen mechanikusan tágítható. Lézersugár alkalmazása tovább bőví-
tette a PTA javallati körét, és javította az elérhető eredményeket.

79
Modern diagnosztikai és terápiás eljárások

Terápiás endoscopia. Endoscop segítségévelterápiás beavatkozásokat lehet Laparoscopia.

végezni: asnosztikai cel:r]
Idegentest-eltóvolítás A lenyelt idegentestek 90%-a per vias naturales távo-
-
ér,ektól speciáIii .
zlk. Há a spontán távozás nem várható és az idegentest szövődményt okozhat, beavatkozások p
meg kell kísérelniendoscopos úton eltávolítani. Erre a nyelőcsóben, gyomor- ható. Pneumo:,er
ban, végbélben lévő idegentest esetén van mód. át ber,ezetett :i.-;
Polfpectomia. Diateimás kacs, speciális fogók teszik lehetővé az 5 mm-nél nikáját kidols.-,z1:
nagyob6 és főként nyeles polypok eltávolítását a felsó gastrointestinalis tractus- esetben könnr;::
ból, a vastag- és a végbélből. lehetóvé.
Vérzéscsíllapítás.Lézer, electrocoagulatio (diathermia) és adrenalinnak vagy
sclerotisáló anlagnak azeIváltozás aláfecskendezése használható felendoscopos Lithotripsia , L,

vérzéscsillapításra. sére használhai:

Nyelőcsőbetegségek kezelése. Endoscopos úton vérző nyelŐcsővisszerek scle- lESWL). Az ei,"r,
rotisálása, pneumatikus ballonos nyelócsótágítás, tubusimplantatio (inoperabilis kövek endoscop_-,
nyelőcsórák nál) v é gezhető . neti eredménr e::
Epeutak. A Vaier-papilla behasítására (papillotomia), epeútprotéz,is behe-
lyez€sére, az epeutak6an lévő kövek e|távo|ítására van leheóség e_ndo.scopos
r-etrográd cholangiopancreatographia (ERCP) végzésealkalmával (25. ábra),
2.2 Nyak
2.2.1 Sérü l
LeggyakrabL,:r
során keletkeznei
hogy a nyakon sz.
Iyeztető. A nr aL
szélyéveljár. .{, 1e;
megállás alakuLh::
ütés következme i],
sérülésformák k;:
vődmények.phl-g
Tíinetek - kórí
a vérzésjellegeb.'i
ürüléséből kör,etir
nyaki sérülésmegj
oedema kialaku]a,
ológiai vizsgála:..,i
Kezelés. A nr:
avatkozást igénr:el
ponálással, kézze',
veszélye a betes c_
tő. A szabad lésu:
útján történik. Szl,
25. ábra. Endoscopos cholangiopancreatographia (ERCP),
calis szívmasszást
kőextractióval (Dormia-kosár) A sérülés r éej;

80
 Részletes sebészet

beavatkozásokat lehet
:l rias naturales távo-
izLr\,,ti dmé nyt okozhat,
nl elócsóben, gyomor-
]ehetói,é az 5 mm-nél
,tro i nte stinalis tractus-
és adrenalinnak vagy
:lálható fel endoscopos
r,, e 1rlcsőr,isszerek scle-
.plantatio (inoperabilis
,. epeútprotézisbehe-
1ehetóség endoscopos
<a[már aI (25. ábra).
l
\ \. ( során keletkeznek, lehetnek nyílt vagy zárt sérilések.Jelentőségüket az adja,
\ hogy a nyakon számos olyan képlet helyezkedik el, melyek sérüléseéletet uesLé-
:
LaParoscopia. A század eleje óta alkalmazott eljárás, melyet elsősorban di-
agnosztikai célból, kisebb nőgyógyászati beavatkozásokhoz hásználtak. A 80-as
évektól speciális eszközök kifejlesztése videotechnika felhasználásával sebészeti
beavatkozások (pl. cholecystectomia, appendectomia stb.) végzésérealkalmaz-
ható. Pneumoperitoneum készítését követően 3-5 kis segédmétszésen(1-2 cm)
át bevezetett trokárok és videokamera segítségéveltöbb szerv eltávolítisi tech-
nikáját kidolgozták. A beavatkozás kisebb köúségkihatású, szövődménymentes
esetben könnyebb postoperativ időszakkal jár, és gyorsabb rehabilitaiiót tesz
lehetővé.
Lithotripsia (kőzízás). Elsósorban vesekövek, ritkábban epekövek kezelé-
sére használható a kövek extracorporalis lökéshullámmal való szétzúzása
(ESWL) Az eljárást kóoldó hatású szerek szedetésével vagy a szétporlasztott
kövek endoscopos eltávolításával kiegészítve kedvezó, bár iokszor Ósak átme-
neti eredmény érhető el (kőrecidiva).
\
2.2 Nyak
2.2.1 Sérü lések
Leggyakrabban közlekedési balesetek, öngyilkossági kísérlet,verekedések
lyezíető, A nyaki erek sérülése elvérzéssel,a nagy nyaki venáké légembolia ve-

szélYéveljár. A légutak sérülése következtéb en aspiratio, asphyxia, reflexes szív-

/ megállás alakulhat ki. A carotisvillában elhelyezliedó sinus caioticust ért tompa
,,/ ütés,követke7ménye szíumegállás, öntudatvesztés, agyi hypoxia lehet, Az egy-es
/ sérülésformák kombinálódhatnak. A sérülések következiében fertőzéses izö-
vődmények, phlegmone, tályog fordulhat eló.
Tiinetek - kórtsme. Nyílt sérüléseknéla sérülést okozó eszköz ismeretében,
a verrzé9 jellegéből, intenzitásából, a sebben észlelt surranó zajból, habos levegó
ürüléséből következtetni lehet a sérülés mélységéreés típusára. A tompa, zírt
nyaki sérülésmegítélése nehezebb, gyakori a reflexes szív- és légzésleáliás, agy-
oedema kialakulása. Kétes esetben az állapot rendezése után szükség lehet rŰ-
ológiai vizsgálatokra (pl. angiographia, nyelésröntgen).
Kezelés. A nyaki sérülések ellátása gyakran már elsősegélynyújtó szintenbe-
avatkozást igényel. Az arteria carotis sérülésébőleredő vérzéssokszor csak tam-
Ponálással, kézzel v égzett leszorítással csillapítható. A légembolia, az aspiratio
veszélye a beteg oldalfekvő, fejét mélyebbre fektető elhelyezésével csökkénthe-
tŐ: A szabad légutak, alégzésbiztosítása, intubatio, szajta orrba lélegeztetés
Útján történik. Szívmegállás esetén haladéktalanul el keil kezdeni az extíathora-
P calis szívmasszást.
A sérülés végleges ellátásakor a nagy nyaki ütőereket és venákat rekonstru-

81
Nyak

álni kell (elvarrni, folttal zárni, áthidalni). A trachea- és a nyelőcsősérüléseket ratiós cytologia.
el kell varrni, szükség esetén tehermentesító sipollyalkiegészítve. A sérülések megerósítésére .

következtében maradandó károsodásokkal lehet számolni (tracheaszúkület), Kezelés. -\ k

melyek miatt ismételt mútétibeavatkozások válhatnak szükségessé. Rosszindulatú dl
távolítani. A set
szabott ten,kiall
2.2.2 Gyu Iladások diatiós kezelést I
ien és a nvakon
A nyakon előforduló gyulladásos folyamatok kiindulópontjai az arcüregek,
fogak, állkapocs, nyálmirigyek, tonsillák, de kialakulhatnak sérüléseket követő- Glomus carol
en, a nyelőcsó vagy a felső légutak megbetegedéseinek nyaki ráterjedése követ- angulus mandibl
keztében. Az emberi szervezetben található nyirokcsomók mintegy harmada a gangiionans se,:
nyakon helyezkedik el, felületes és mély csoportba rendeződve. Gyulladásos roticus. nen,us L
folyamatok kialakulási helyei, de tovavivői is lehetnek. Kezelés, Seb
Tiinetek. A gyulladás klasszikus tünetei mellett speciális tünetként szájzár
fordulhat elő. Mély folyamatok esetén gégeoedema kialakulásával kell számolni,
A nyakon kialakult gyulladás a kiindulási hely és a nyaki fasciákhoz való viszony 2.2.4 Pajz:
szerint alakul. Súlyosabb formában az á|talános állapot is érintett, és szövódmé-
nyes esetekben septicus thrombophlebitis, mediastinitis jöhet létre. A pillane.i .1
Gyakoribb elhelyezkedési formák a submentalis, submandibularis (extra- és eI. két lebenre:
intracapsularis), illetve az ín. mélyphlegmone, az érhüvely, a nyelőcső és a tra- pajzsmingr an:l
chea körül. :zör,et formájá:,
Kezelés. A phlegmonosus, abscedáló folyamatokat feltárjuk, és draináljuk, A pajzsmirir
célzott antibiotikus kezelést végzünk. A gyulladásos tünetekkel egy időben a i1l. hormonraktl
kiváltó okot is kezelni kell. és trijódthr r..n:l
reo_elobulin ) l...
Lymphadenitis tuberculosa. Ma már mind a bovin, mind a human típusú thvreotrop hor:n
fertőzési forma ritka. Az időskori tbc-esetek számának növekedése, a felnótt- A pajzsmlr:l
korban főleg produktív formában előforduló és a nyakon megjelenő tuberculo- siai elr áltozás.-i
ticus nyirokcsomó differentialdiagnosticai gondot jelenthet. löníéle megbete,

Nyaki carbunculus. (Lásd még pyogen fertőzések.) Idősebb férfiakon, a ha-

jas fejbőr határán, a tarkótájon kialakuló elváltozás, ahol tenyérnyi, fájdalmas,
gennycsapokkal tarkított, kékesvörös beszűrődés látható, tapintható, Vizsgálómód
Kezelés. Széles feltárás, a necroticus részeket a bórrel együtt, az ép szövetig
ki kell metszeni. Másodlagosan sarjad. A gondos ;,;
runk a pajz_*n_r;
nr omási rüne:ci
2.2.3 Daganatok séséveI meiÉ:i
calio, LH-r-rzsi:
A nyak elsődleges és áttéti tumorok gyakori megjelenési helye. A nyakon a solid és a i,. s:r
látható, tapintható terime lehet tünetmentes, kísérhetik gyulladásos jelek, okoz- r aló felr,éTeTél.--=
hat nyomási tüneteket, lehet egyes vagy többes, szabadon elmozdítható vagy lunctio nélkul l
környezetével összekapaszkodott. Az elváltozás tisztázása érdekében olykor tapintható gt-l--n
számos diagnosztikai módszer igénybevételérevan szükség. Laboratóriumi, megegvezrk a ii
UH- és izotópvizsgálat, csontvelópunctio, angiographia, sialographia, CT aspri- segítségetnri.l,:

82
 Részletes sebészet

, a nrelócsósérüléseket ratiós cytologia, excisiós és incisiós biopsia végezhető a feltételezett kórisme

:eleszítl-e. A sérülések megerősítósére, a malignitas kizárására.
:,_nt l tracheaszűkület), Kezelés. A különböző szöveti kiindulású nyaki daganatok kezelése sebészi,
rriks e gessé. Rosszindulatú daganatos elváltozás esetén a környező nyirokcsomókat is el kell
távolítani. A sebészi kezelés a komplex daganatellenes kezelés része. Egyénre
szabott terv kialakítása után, az adott lehetóségek szerinti kemoterápiás és irra-
diatiós kezelést kell végezni, Az intraarterialis kemoterápia leggyakrabban a fe-
jen és a nyakon elhelyezkedó daganatok kezelésénélhasználatos.
-,it_]]tl ai az arcüregek,
l:k sérüléseket követő- Glomus caroticum tumor. A sternocleidomastoideus elülső széle mentén az
\ ]lol :iierjedése követ- angulus mandibulae a|att a carotisvillában található tumor. Chromaffin, para-
_,.' :n]]-}tegv harmada a ganglionaris sejtekből indul ki. Nyomási tüneteket okozhat (nyelőcső, sinus ca-
:dezrlr e. Gyulladásos roticus, nervus hypoglossus). 10%-ban rosszindulatú.
Kezelés. Sebészi eltávolítás.
:l.|ls l jretként s záj zár (
t__;sar al kell számolni.
:.s;
"lnoz valÓ viszony
_ 2.2.4 Pajzsmirigy
i inlt-:t. és szövődmé-
,
_',:r= _ ietre. A pillangó alakú paj zsmirigy a 24. tracheagyúrú magasság ában hely ezkedik
n.nllrularis (extra- és el, két lebenyét isthmus köti össze. Fejlődési rendellenesség következtében a
c_i. . l-Ll elócsó és a tra- pajzsmirigy anatómiai helyén kívül is elófordulhat pajzsmirigyszövet, ectopiás
szövet formájában.
:I:.r,;:k. es draináljuk, A pajzsmirigyben a táplálékból felvett jód felhasználásával hormonszintézis,
:::eikel egy idóben a ill. hormonraktározás és a kiválasztás zajlrlk. Pajzsmirigyhormon a thyroxin (To)
és trijódthyronin (T,), melyek a szérumban fehérjéhezkötött állapotban (thy-
reoglobulin) találhatók. A pajzsimirigyfunctio a hypophysis elülsó lebeny
;ninC a human típusú thyreotrop hormon, a thyreoideastimuláló hormon (TSH) szabályozása alatí áLl.
dése. a felnőtt-
n..,, eke A pajzsmirigy megnagyobbodása, az állományán belül kialakuló morpholo-
n neglelenó tuberculo- giai elváltozások, a hormonképzés,ill. a hormonalis működés zavarai miatt kü-
:-jl . lönféle megbetegedések alakulhatnak ki.

ljse:l férfiakon, a ha-

:. tenr érnvi, fájdalmas,
:. tapinthatÓ. Vizsgálómódszerek
] esrütt. az ép szövetig
A gondos anamnes$felvétel, a fizikális vizsgálat után már tájékoztatást ka-
punk a pajzsrnii§! működéséről é§a lií€na§}Ötibodása következtébenkialakult
nyomási tünetekről. _Bqd!_ql!,sipi."y,b.qg!ilgt (n3!i,y_ f.9_1v9tel, ny9_|9;_i.rö_g_!gen) segít
ségévelpeg{||apítható a légcsövön és nyelőcsövön kialkult*comprgssio_és §islo-
catio. UH-vizsgálattal meghatározható a pajzsmirigy nagysága, elkülöníthetók
errési hel,ve. A nyakon a solid és a óystösu§ képletek. §riryljsropbi|y,ql a beadott izotóp pajzsmirigy által
:r:r]ladásos j elek, okoz- való felv§telét;eló§Zlását, tárolását lehet megállapítani. A |ódot fel nem vgvó,
j,rn elmozdítható vagy functio nélküli ún. hideg területek mellett előíordúlhat. hogi fókenraffiiiffien
ia_ra érdekében olykor tapintható göb vesz fel jódot, ez a forró göb . Meleg göb esetén a göb j ódfelvétele
ükse_e. Laboratóriumi, megegyezik akörnyező állomány jódfelvételével. Tűbiopsia, aspiratiós cytologia
sl:1o_eraphia, CT, aspri- segítséget nyíjt az elváltozás szöveti természetének eldöntésében (26. ábra).

!-

-FF,
Nyak

Struma
A thyreoide:
mértéket meghi
struma alakul i
functiós.

Normofondi
rigy-megnagyoU
Tiinet&. Al
ki. A trachea co
dás esetén kardh
ciát okozhat- Al
doros. A nyetróc
nyblesi p'nAa7.a
hetnek. A n_ n
symphaticus ide1
mus) fordulhat e
/e, myocardiume
Kóíísre. UH
vizsgálat szük§€s
Kezrk. Wb
sérelhetó akonz
Akmlűt ffi
gyanú, sikertelel
multinodosus fo
A műét léns
A betegek:lto8o
lóen substifutiós
2ó. óbra. Aspiratiós cytologia Műtét atátú l
:9§_ne@zstg ah
A pajzsmirigy működéséről laboratóriumi vizsgálatok segítségévelis tájéko- _§ll lg""|er,E
zódhaiunk. Széiumfehérjéhez köiött jód (PBI),1rijódthyrónin-(Tr), thyioxin hezítettsésmiatt
(To), thyreoideastimuláló hormon (TSH), thyreoglobulin (Tg), calcitonin szint -
-";m
hísi zavar- a meil
meghatár ozás, paj zsmirigy elleni antitestek kimutatása segít. niGffiIö-nr
Pajzsmirigygyulladás lenes receptorot
tást indít el- A p
Thyreoiditis a normál nagyságú pajzsmirigy, a strumitis a megnagyobbodott ves-, Flajani-. Pa
pajzsmirigy gyulladása, A heveny gennyes thyreoiditis bakteriális, haematogen Tfrnáú- A a
vagy lymphogen terjedés útján kialakuló elváltozás. Altalában megtalálhatók a lehet difhúz@
gyulladás klasszikus tünetei. Sebészi feltárásra csak tályog kialakulása esetén zódik, a ve§taú
van szükség. A pajzsmirigygyulladás különleges formái a vírus eredetű subacut z2!ya\ a pitvrfit
(de Quervain-) thyreoiditis, az idült lymphocytás thyreoidi.tis (Hashimoto-kór) Az exophthabtu,
és a thyreoiditis fibrosa (Riedel-kór). szemkiszjradás l

84

_)
--'--,t-
,:)
-=.:I}e_Jé\ eI is tájéko-
i:,::in (T.), thyroxin
,Te t. calcitonin szint
j a Inegnagyobbodott
i;teriális. haematogen
,a'nan megtalálhatók a
t]s kialakulása esetén
,,,ínis eredetű subacut
litis tHashimoto-kór)
L FF,
Részletes sebészet
Struma
A thyreoideastimuláló hormon (TSH) pajzsmirigyre gyakorolt, a fiziológiás
mértéket meghaladó ingerének következtében pajzsmirigy-megnagyobbodás,
struma alakul ki, A struma lehet normofunctiós, hyperfunctiós és hypo-
functiós.
Normofunctiós struma. Nőkön, jódhiányos vidékeken gyakoribb. A pajzsmi-
rigy-megnagyobbodás diffűz, göbös, parenchymás vagy colloidos j ellegű.
Tíinetek. A környező szervekre gyakorolt nyomás következtében alakulnak
ki. A trachea comprimált, dislocált, kétoldali pajzsmirigylebeny-megnagyobbo-
dás esetén kardhüvelyszerűvé válhat. A tracheaporcok károsodása tracheomala-
ciát okozhat. A légcsőelváItozás miatt a belégzésnehezített, súlyos esetben s/ri-
doros. A nyelócsövet vagy a n. laryngeus superiort ért nyomás következtében
nyelési panasz, az erek compressiója következíében pangásos tünetek jelentkez-
hetnek. A n. recurrens nyomása rekedtséget, hangszalagbénulást okozhat, a
symphaticus idegtörzs károsodása miatt Horner-trias (ptosis, myosis, enopthala-
mus) fordulhat elő. Alégzésinehezítettség,a venás elfolyási zavaí cor pulmona-
le, myocardiumelváltozások kialakulásához vezet. Túlmúködésre utalóJel nincs.
KÓrÍsme. UH-vizsgálat, scintigraphia, laboratóriumi, radiológiai és gégészeti
vizsgálat szükséges.
kezelés. Fóleg fiatalkori, diffúz, malignitasra nem gyanús esetekben megkí-
sérelhető a konzervatív kezelés,
Abszulút műtétíjavallaú a compressiós tüneteket okozó struma, malignitas_
gyanÚ, sikertelen gyógyszeres kezelés, retrosternalis vagy intrathoracalis és a
multinodosus forma.
A műtét lényege az.érintett pajzsmirigylebenyek ín, subtotalis resecti(ja.
A betegek utógondozást, pajzsmirigyhormonszint-ellenőrzést és ennek megfele-
lően substitutiós vagy suppressiós kezelést igényelnek.
MŰtét utání szövődmények. A korai szövődmények között az utóvérzés, lég-
zési nehézség a leggyakoribb. A vérzésmiatt ismételt műtéti feltárás, a n. recur-
'rens bénulás,
tracheomalatia, gége- vagy hangszalagoedema okozta légzésine-
*hezítettség miatt intubatio, tracheostomia végzéselehet szükséges. se.bgyógyu-
lósi zavar, a mellékpajzsmirigyek károsodása vagy eltávolítása miatt tetaniás íü-
netegyüttes fordulhat elő.
Hyperfunctiós struma. Szervspecifikus autoimmunbetegség, mely a TSH-el-
lenes receptorok hatása következtében fokozott hormontermelést és -elválasz-
tást indít el, A pajzsmirigy-hyperfunctióval járó megbetegedést Basedow- (Gra-
ves-, Flajani-, Parry-) kórnak is nevezik.
Tiinetek. A merseburgi trias: struma, tachycardia, exophthalmus. A struma
lehet diffúz vagy nodos,rs. A tOOlperc feietti táchycaráiateihelésre tovább foko-
zódlk, a vegetatív dystoniával ellentétben alvás közben is megmarad. A ritmus-
zavaí, a pitvarfibrillatio, a szívizomzat toxicus károsodásának következménye.
Az exophthalmus miatt a szemhéj zátása lehetetlen, és főleg az alvás közbeni
szemkiszáradás következtében corneafekélyek, majd látáskárosodás alakul ki.
85
Nyak

Ritkább a szempillacsapások száma (3-5lperc), gyengébb a szemizom összeté- Ilineíek. Ko:;

rító (convergentia) készsége,és lefelé tekintéskor |áthatőváválik a cornea feletti távoli áttét tele:t
sclera (Graefe-tünet). Az anyagcsere fokozott, jó étvágya ellenére a beteg fogy. pajzsmirigl-tumo:
Gyakori a hasmenés, a hajhullás, a körömtöredezés, a fáradékonyság, az érzelmi környezetében n,
kiegyensúlyozatlanság. A bőr nedves, izzadékony, az ujjakon finom hullámú dolhatunk maiigr:
tremor észlelhető. A túlmúködés jeleihez compressiós tünetek csatlakozhatnak. Kórisme.,\Y,l
Kórísme, Elsősorban a laboratóriumi vizsgálat és a scintillographiás vizsgálat a cystától valo ei
segít a kórisme felállításában. ectopiás mrrigi ek
Kezelés. Oki kezelés nem lehetséges, de thyreostaticus szerekkel, műtéttel korlott vizsgáló .
vagy radiojód adásával tartós javulás érhető el. Gyógyszeres kezelés fiatal, kis mútételótti dia*r
strÜmájú, mérsékelten hyperthyreoticus betegnél javasolt. Idősebb, kis strumá- gálat. 15%-ban r:
jí, gyógyszerre nem reagá|ó, súlyos kísérő betegséggel bíró beteg radiojóddal során derul fénl ,
kezelhető. Kezelés, ), st,
Abszolút műtétíjavallat 4 súlyos hyperthyreoticus tüneteket okozó, nagy, beny-reseciór es l
comprqssiós tünetekkel járó struma. A betéget a,műtétre elő kell készíteni, eu- tos része a TSH
thyreoticus, normofunctiós állapotba kell hozni. Ennek eléréseérdekébenjódot Kiegészítőkéntl;
(Plummer_, Lugol-oldat), thyreostaticus szereket (Metothyrin), B-blokkolókat számításba.
(Propranolol), sedativumokat kell adni. Ritka, de a legsúlyosabb mútétutáni Főleg a p:ll
szövődmény a thyreotoxicus krízis, melyre az extrem tachycardia,40oC körüli rákoknál is E[t', :

láz, nagyíókú mororos nyugtalanság jellemző. Halálozása magas.

Hypofunctiós struma. Pajzsmirigyhormon-hiány következtében kialakuló, 2.2.5 Mellt
csökkent múködésű, megnagyobbodott pajzsmirigy. Lehet veleszületett vagy
szerzett. A felnőttkorban észlelt szerzett forma leggyakoribb okai: mt,Íét,sugár- A mellékpalz.s
kezelés, gyulladás, daganat, extrém jódhiány. és P-anl,agcseré:t
Tiinetek. Psychés érintettség,koncentrálási nehézség, oedemakészség, szá- kulnak ki.
raz, sárgás bőr, myxoedema, lelassult beszéd, székrekedés, menstruatiós és se-
xualis zavarok. Hypoparathl r
Kórísme, Pajzsmirigyhormonszint-, szérumcholesterin-meghatározás, scin- r,életlen vag\- sz.:
tigraphia könnyíti a felismerését.EKG-n repo|arizációs zavarok, bradycardia, niás roham. e,i],.
low voltage látható. lész" kéztartás !
Kezelés. A veleszületett formánál szinte kizárólag gyógyszeres. Felnőttkor- mellett, extendá_t
ban malignitas gyanúja és súlyos compressiós tünetek esetén mútét,majd hor- nvelési nehezítc::
monsubstitutiós kezelés j avasolt. a foszforszint I]]:;
sége fokozott Er
Kezelés. Roh:
Pajzsmirigydaganatok vitamint. dihiűr; t

A jóindulatú daganatok általában solitaer göb formájában jelentkeznek. Kü- Hyperparath1-

lönböző szövettani felépítésú adenomák. Kozmetikai panasz, nyomási tünetek, -carcinoma okoz:
malignitas gyanúja miatt kerülnek műtéti eltávolításra, ftineíek. \ es;
A rosszindulatú daganatok gyakrabban fordulnak eló fej-, nyaktáji röntgen- fordulnak eló. {
besugárzás, ionízá|ó sugár okozta károsodás (radioaktív szennyeződés), tartós tek példája a Rc;
jódhiány és következményes TSH-hatás következtében. Családi öröklődés is is- sal. c,vstás áta1.1;
meretes (medullaris carcinoma). Az áttétképződés,a műtéti tery a kórjóslat gvengeség. az 1,7]:
megállapításához fontos a szövettani típus meghatározása. Lehet follicularis, tozások közön e
papillaris, anaplasticus és medullaris carcinoma. nvombélfekélr. :,

86

L
 Részletes sebészet

a szemizom összeté Tíinetek. Korai tünet, fizikális jel' általában nincs. Olykor a környéki vagy
, r álik a cornea tetetti távoli áttét jelentkezése hívja fel a figyelmet az addig ismeretlen elsódleges
ellenere a beteg fogy. pajzsmirigytumorra. A gyorsan növekvő, kemény tapintatú, alapjáhozrögzített,
iékonl,ság, az érzelmi környezetében megnagyobbodott nyirokcsomókkal bíró solitaer göb esetén gon-
akon finom hullámú dolhatunk malignitasra. A n. recurrens bénulás előrehaladott tumorra utaló jel.
tek csatlakozhatnak. Kórísme. A hideg göbök 5-25"/.-a malignus elváltozás. Az UH-vizsgálat csak
tillcreraphiás vizsgálat a cystától való elkülönítésre képes, CT a környezethez való viszony, áttétek,
ectopiás mirigyekben kialakult tumor kimutatásában segít. Jól kivitelezett, gya-
ts s:€rekk€l, műtéttel korlott vizsgálő által feldolgozott aspiratiós cytologiás minta lehetővé teheti a
ies i;ezelés fiatal, kis műtét előtti diagnózist, Gyanú esetén mútétközben is végezhetó szövettani vizs-
I;rsebb. kis strumá- gálat. 15%-ban váratlan leletként, a műtéti praeparatum szövettani feldolgozása
tro 'oeteg radiojóddal során derül fény a malignitasra.
Kezelés. § szövettani típusnak, TNM stadiumnak megfeleló pajzsmirigyle-
irtieket okozó, nagy, beny-resectiót és nyaki nyirokcsomó dissectiót kell elvégezni. Az utókezelés fon-
;_,. i:]l készíteni,eu- tos része a TSH gátlás és a hormonpótlás miatt a pajzsmirigyhormon-kezelés,
,rese érdekébenjódot Kiegészítőkéntjódizotop, külső sugárkezelés, cytostaticus szerek adása jöhet
t,,,nn i. B-blokkolókat számításba.
u,lr".sabb műtét utáni Főleg a papillaris típusúrákok túlélésejó (10 éves 80%), de follicularis
:r,cardia. -l0 "C körüli rákoknál is 80% az 5 éves túlélés.

l},ezrében kialakuló
et ,, eleszületett vagy
2.2.5 Mel lékpajzsm i rigy
:-.-k"i: műtét. sugár- A mellékpajzsmirigy által termelt parathormon fontos szerepet játszlk a Ca-
,ejemakészség, szá- és P-anyagcserében. Múködési zavata esetén több szervet is érintő tünetek ala-
kulnak ki.
:. nenstruatiós és se-
Hypoparathyreoidismus. Leggyakrabban műtét után, a mellékpajzsmirigyek
-m:_ghatározás. scin- véletlen vagy szándékos eltávolítása esetén észlelhető. Jellegzetes tünete a teta-
:a,, atok. bradycardia, niás roham, egyes izomcsoportok tónusos görcse. Típusos az ,,őzfej vagy szü-
lész" kéztartás (hajlított könyök, csukló, metacarpophalangealis ízület flexio
:,. SZ.rc5. Felnóttkor- mellett, extendált interphalangealis ízületek). Gyakori a száj körüli érzészava1
:-n mutét. majd hor- nyelési nehezítettség,ritkán laryngospasmus. A szérumkalcium-értékalacsony,
a foszforszint magasabb. A peripheriás motoros idegek, a n. facialis ingerelhető-
sége fokozott (Erb-, Chwostek-tünet).
kezelés. Roham esetén venás kalciumot, idült esetben a kalcium mellett D-
vitamint, dihidrotachiszterint kell adni.
,r: 'e ientkeznek. Kü- Hyperparathyreoidismus. Mellékpajzsmirigy-adenoma (B0%), -hyperplasia,
::z. n\omási tünetek. -carcinoma okozza az elsődleges formáját, mely sebészi kezelést igényel.
Tiinetek. Vese-, csont-, ízületi, lágyrész-, gastrointestinalis, mentalis tünetek
e -. nvaktáji röntgen- fordulnak eló. A veseelváltozások között leggyakoribb a kövesség. A csonttüne-
,zennl,ezódés), tartós tek példája a Recklinghausen-kór, az ostitis fibrosa generalisata, a csontfibrosis-
=l]rdi öröklódés is is- sal, cystás átalakulással, patológiás törésekkel járó kórkép. Gyakori az izom-
itéti ten: a kórjóslat gyengeség, az íziúletipanasz) a székrekedés, az étvágytalanság, a mentalis elvál-
.". Lehet follicularis, tozások között a depressio és a psychosis. Magas vérnyomás, epekövesség,
nyombélfekély,hasnyálmirigy-gyulladás gyakori társuló betegség,
Nyak

Kórísme, Szérumkalcium-, foszfor-, parathormon-, calcitonin-meghatározás.

A radiológiai vizsgálatok a csont, az íziIeti, a gastrointestinalis károúdás kimu-
tatására használhatók. Megkönnyíti a mítétikezelóst a mellékpajzsmirigy elhe-
lyezkedésének praeoperativ feltérképezése,amely UH-, izotóp- és angiogra-
phiás vizsgálattal történhet. Nem ritka az atípusosan elhelyezkedő mellékpajzs-
mirigy.
Kezelés. Adenoma, hyperplasia esetén az érintett mirigy vagy mirigyek eltá-
volítása szükséges. Több mirigy megbetegedésekor a teljes kiirtás mellett mel-
lékpajzsmirigy-autotransplantatiót vagy konzervált mellékpajzsmirigy-beültetést
célszeríi végezni a hormonszint biztosítására. carcinománál tumoreltávolítás és
nyaki block dissectio végzendő.

2.3 Emlő
2.3,1 Vizsg á ló m ódszerek
Anamnesis: az emlő nagyságának, alakjának, bórének, az emlőbimbó behú-
zódásának,váladékozásának váItozásairairányuló kérdésekmellett fontos a csa-
ládi és a menstruatiós anamnesis.
Megtekintés: az alakváltozások mellett figyelmet kell fordítani a bőrelválto-
zásokra is (bórszín, venás rajzolat, behúzódottság).
Tapintás: a képzeletben 4 negyedre osztott emlőt üló és fekvő helyzetben,
két irányból, szisztematikusan át kell tapintani. Vizsgálni kell a tapintható elvál-
tozás helyét, nagyságát, konzisztenciáját, alapjához, környezetéhezés a bórfel- )-.::
színhez viszonyított elmozdíthatóságáí. Elengedhetetlen a hónaljárkok, a supra-
és infraclavicularis terület áttapintása nyirokcsomók után kutatva (27. ábra). Egyéb t,l_-_sE_;,
UH-vizsgálar: eldöntheti, hogy az emlőben tapintható terime cystosus vagy solid röntgen-. hasl L
jellegű, Ezek a vizsgál.:
Mammographia: szűrésre is használható, amivel kb. 90-95%-os arányban
felvilágosítás nyerhető az emlő elváltozásairól.
Thermographia: a malignus daganatok feletti magasabb hőmérsékletet re- 2.3.2 Gyu
gisztrálja,
Ductographia, galactographia: váladékozó emlő esetén az emlőbimbón nyíló Az emló se r,
szondázható tejutat kontrasztanyaggal fel lehet tölteni. Intraductalis elváltozá- szoptatás idósz"]
sok kimutatására alkalmas, keletkezó felü]:,
Pneumo cy sto graphia: UH-v ezérlésselvagy anélkül a leszívott cystatartalom _A, higiénésszab,.
helyére levegőt fecskendezve kirajzolódik a mammographia során a cysta fala. dás klasszikus lj
Aspiratiós cytologia: az emlőelváltozásból (cysta, solid képlet) vett minta cy- Kezelés. Gr-:
tologiailag feldolgozható.
Próbakimetszés: mindig excisiós biopsiát kell végezni, tehát az egész tumort Mastitis acut:
el kell távolítani. A mútétalattifagyasztásos szövettani vizsgálat felvilágosítást tőzés a tejuta},.-:
ad az e|változás természetérőL. emló az érintet:
Receptoranalízis: a kivett tumoros anyagból receptorme ghatározás (oestro- ható. melv fele::
gen, progesteron) végezhető, melynek ismerete az ltókezelés során lényeges. g.as Iáz. hidesíir
88
 Részletes sebészet

Citon i n -6 g ghatár ozás .

inalis károsodás kimu-

r|lékpajzsmirigy elhe-
, bntóp- és angiogra-
lyezkedő mellékpajzs-

gí vagy mirigyek eltá-

es kiirtás mellett mel-
pajzsmirigy-beültetést
á tumoreltávolítás és

, az emlóbimbó behú-
fr mellett fontos a csa-

brdítani a bőrelválto-

és fekvő helyzetben,
blla tapintható elvál-
yaetéhez és a bőrfel- 27. ábra. Az emlő önvizsgálata
bnaljárkok, a supra-
m kutawa (27. ábra). Egyéb vizsgálatok: távoli áttétek kimutatása éskizfuása érdekében mellkas-
me cystosus vagy solid röntgen-, hasi UH-, CT:, agy- és csontscintigraphiás vizsgá|atra lehet szükség.
Ezek a vizsgálatok az ellenőrzés során és a recidiva kimutatásánál hasznosak.
X}-95%-os arányban

rb hómérsékletet re- 2.3.2 Gyu lIadásos eIváltozások

raz emlóbimbón nyíló
ntraductalis elv áltozá-
rrzívott cystatartalom
lÉasorán a cysta fala.
kÉplet)vett minta cy-
Az emlő sebészi beavatkozást igénylő gyulladásos elváltozásai többnyire a
szoptatás időszakára esnek. A mamilla gyulladása, a theliti§ a szoptatás során
keletkező felületes szöveti sérülésfelilfertőződése következtében alakul ki.
A higiénésszabályok megsértésea folyamat tovaterjedésének kedvez. A gyulla-
dás klasszikus tünetei észlelhetők.
Kezelés. Gyulladáscsökkentők, feríőtlenítők, antibiotikumok adása.

úát az egész tumort
izrgálat felvilágosítást
rylatátozás (oestro-
relés során lényeges.
Mastitis acuta puerperalis. Kiindulópontja legtöbbször thelitis, melyből a fer-
tőzés a tejutakon át a mélybe terjed. A Staphylococcus gyakori kórokoző. Az
emlő az érintett területen nyomásra, de spontán is fájdalmas, resistentia tapint-
ható, mely felett a bőr piros, duzzadt. Beolvadás után fluctuatio érezltető. lNí.a-
gas |áz, hidegrázás kísérheti.

89
Emlő

Kezelés. Kezdetben jegelés, antibiotikus kezelés, emlők lefejése. Tályog ki-

alakulása esetén, ami lehet subcutan, intra- vagy retromammaris (inggombtá-
lyog) elhelyezkedésú,sebészi feltárást kell végezni és a genny szabad elfolyásá-
nak biztosítására draint visszahagyni,
fie zeics

2.3.3 Dysplasiás em l őelváltozások

A nők egyik teggyakoribb emlőbetegsége, fóleg 30-50 év között, az oestro-
gen-progesteron arány eltolódása, a fokozott oestrogenhatás következtében, az
ún. mastopathia chronica fibrocystica. Az emlóben progressiv, regressiv, dyspla-
siás elváltozások zajlanak, és ezek eredményeként az emlószövet cystosusan,
fibroticusan, adenomatosusan átalakul. A masthopiás átalakulás 4 fokozatba so-
rolható (Prechtel). Ha atípusos ductalis és lobularis hyperplasia mutatható ki,
praecancerosisnak tekintendő.
Tiinetek. A menstruatióval összefüggésben változnak, fokozódnak. A beteg
kellemetlen feszülő, I,túzó érzésról, fájdalomról panaszkodik, emlőit dlzzadt-
nak, tapintásra érzékenynek,fájdalmasnak jelzi. Máskor a környezetíől kevéssé
elhatárolt csomók tapinthatók az egyik vagy mindkét emlőben. Az emlőbimbó-
ból sárgásbarna, olykor véresen festenyzett váladék ürül.
kezelés. Ha a carcinomát sikerül biztosan kizárni, akkor a fizikális kezelés
mellett (borogatás, melltartóviselés) hormonalis készítményekadása kísérelhető
meg. Elengedhetetlen a beteg rendszeres ellenőrzése. Nagycystás formában a
cysta tartalmának leszívása enyhíti a panaszokat.

Gynaecomastia. Idiopathiás vagy hormonalis okból, gy őgyszerszedés mellék-

hatásaként kialakuló egy- vagy kétoldali, férfiakon elóforduló emlómegbetege-
dés. Oestrogentúlsúly alakul ki a testosteronnal szemben, melynek hátterében
más szerv tumora bújhat meg (here, mellékvesekéreg, agyalapi mirigy). Idős
férfiakon közvetlen hormonalis kapcsolat nélkül is elófordulhat. A megnagyob-
bodott emlő feszül ,.érzékeny, fáj, olykor azonban csak kozmetikai panaszt okoz.
Kezelés. A kiváltó októl is függ. Sebészt eltávolításra leggyakrabban kozme-
tikai okból, illetve carcinoma kizárása miatt kerül sor,

2.3.4 Daganatok Xezeries, .r*: :

:_::: :,:::: -._,:

Jóindulatú daganatok j,,; " ",. -_; --

.
Fibroadenoma. A leggyakoribb, általában20-30 éves korban észlelt daganat.
A jól tapintható,kemény, fájdalmatlan, alapja felett elmozdítható, bőrrel össze
nem függő elváltozást legtöbbször a beteg észleli először.
Kezelés. Mútétieltávolítás az épben.

Papilloma. Tejutakban vagy cystákban előforduló benignus daganat, mely-

nek következíében gyakori az emlőbimbó serosus vagy véres váladékozása. Ta-

90

k lefejése. Tályog ki-
rrrr:rlans (inggombtá-
:n., szabad elfolyásá-
;,. kózótt. az oestro-
:s k5r etkeztében, az
:s]\. reEressiv. dyspla-
t, isz..r at cvstosusan,
};*Irs -: fokozatba so-
r-:,.sll mutatható ki,
:li:zldnak. A beteg
:ls. en-ilóit dlzzadt-
i:rr-, ezettól kevéssé
::t:r _\z emlőbimbó-
.:: " :izikális kezelés
,,:k :iása kísérelhető
r-"'.,, s:ás formában a
lgr sze rszedés mellék-
ju],: emlómegbetege-
:n;l,. nek hátterében
1llapi mirigy). Idős
ulh:t. _{ megnagyob-
net_iai panaszt okoz.
gg,,:irabban kozme-
lrb,an észlelt daganat.
Ioítható. bórrel össze
ignus daganat, mely-
r:s r áladékozása. Ta-
L.-"
Részletes sebészet
pintható elváltozás gyakorta nincs, de valamely quadráns megnyomására foko-
zódő vá|adékürülés támpontot adhat. A váladék cytologiai feldolgozása mellett
ductographia, UH és mammographia segít a lokalizálásban és a carcinomakizá-
rásában.
Kezelés. Az érintett tejútjáratot hosszában felhasítva legtöbbször sikerül
megtalálni az intraductalis papillomát. Olykor egy egész emlősegment-eltávolí-
tást vagy subcutan mastectomiát kell végezni.
Rosszindu latú daganatok
Emlőrák (carcinoma mammae), A nők leggyakoribb rosszindulatú daganatos
megbetegedése. Főleg 45-65 év között fordul eló. Tóbb rizikótényezó ismeretes.
Igy fokozottan veszélyeztettek, akik nem szültek, ahol a családban előfordult a
betegség. Korai menstruatio, késői menopausa, mastopathiás emlóelváltozások,
magasabb oestrogenszint gyakran észlelhető. Az emlőráksejtek kettőződési
ideje 20-200 nap között van, ezért 8-I0 évbe telik, míg klinikailag jól észlelhető
nagyságot ér el a daganat. A primaer tumoí leggyakrabban a felső külsó quad-
ransban van. Emiatt a lymphogen áttétek zöme a hónaljárokban észlelhetó, a
felületes és mély nyirokcsomókban, Ahaematogen áttétek a csontokban (meden-
ce, gerincoszlop), tüdőben, májban jelennek meg. Előfordulhat, hogy a primaer
tumor még csak mammographiás vizsgálattal látható, amikor már távoli áttétek
vannak, A daganatsejtek cytoplasmájából az esetek egy részében(60%) steroid-
hormon-kötő fehérjéket,ún. oestro7en- és progesteronreceptorokatlehet kimu-
tatni, A receptorpozitív betegek túlélésekedvezőbb, és postoperativ hormonke-
ze|ésre, még áttétes formák esetén is jól reagálnak (50-60%-ban).
Tiinetek. A betegek közel 80%-a tapintható csomó miatt keresifel az orvost.
Mosdás közben, traumát követóen, önvizsgálat vá§f véletlen során kerül az el-
változás felfed,ezésre. A tumor á|talában mastopathiás
"fáj_da_lpryqüu,_\gmé_.rJ,4
c§omóna n agyo bb . Véres emlőbimbó -v at"aŐ{iőnai, á2 emtó6lá6ó b eforbulása,
aZ é,n§údvái nenvezffi_ettranyagolTésemenrrerélyese,dés, megnagyobbodott
nyirókciomók j elentik az első ielóntkezés tünetegyüitését,
Kórisme. A gondos anamnesisfelvétel, arizikótényezők felderítése, a fiziká-
lis vizsgálat után valamennyi diagnosztikai lehetőséget igénybe kell venni, me-
lyek találati aránya 90% felett van.
Kezelés. Az emlőrák kezelése elsósorban sebészi, ami a komplex kezelés
döntő eleme. Az elváltozás stádiumától függően az alábbi sebészi lehetőségek
között lehet választani:
Emlőmegtartásos műtét (llJmpectomia). Maximálisan 2 cm átmérőjű, kör-
nyezetét nem infiltráló, nem centralis elhelyezkedésútumor esetén végezhető,
ha nincs klinikailag áttétesnek imponáló nyirokcsomó. A beavatkozást postope-
rativ irradiatiónak kell követnie.
Subcutan mastectomia. Az emlrő egész mirigyállománya és zsírszövete eltávo-
lításra kerül. In situ lobularis carcinoma, papillomatosis, gynaecomastia, masto-
pathia chronica cystica a leggyakoribb javallat.
Ablatio mammae, mastectomia. Az egész emlő eltávolításra kerúl a hónalj-
91,
Emlő

nyirokcsomók nélkül. Palliativ eljárás idős, kifekélyesedett tumorú betegek szá- Kezelés. A be
mára.
M ó dos ított radikális mastectomia (Patey-műtét). Az emlőállománnyal együtt Férfi emlőrák
eltávolításra kerül a m. pectoralis minor, a hónaljárki zsírszövet és nyirokcso- leírt tünetekke].
mók. Jobbak a kozmetikai eredmények, és a kórjóslat megegyezik a radikális
mastectomiával.
Radikális mastectomia (Rotter-Halsted). Az emlő, a hónaljárki szövetek mel-
lett a pectoralis izomzat (m. pect. major és minor) is eltávolításra kerül. 2.4 Tüdó
Az ultraradikólis műtéteket elhagyták, mert a műtéti kiterjesztés nem javí-
totta a túlélést.
A postoperativ besugárzás (megavoltos) kötelező az emlőmegtartásos műté- 2.4.1 Vizsg
tek után. Inoperabilis tumoros esetek mellett, a helyi recidivák csökkentése, az
a. thoracica interna menti áttét és több pozitív nyirokcsomót igazoló hónaljárki Az anamrtesls
lelet esetén kerül még sor besugárzásra. függő vagy a 1e:.
Hormonalis kezelés. Az emlőrákos betegek 60-70%-a receptor pozitív, és köpet jellege. r ai
kb. 60%-uk kedvezően reagál hormonkezelésre. A hormonális kezelés lehet ab- tok.
lativ és additiv. Ablativ kezelésre, ovariectomiára kerülhet sor receptorpozitív Fizikális yi:s,
menopausa előtti életkorban levő nőkön. Menopausa idején additiv kezelés gatózási lelet. a
(oestrogen, gestagen, androgen) végezhető, Rendszeres ellenőrzés szükséges a gedésre.
szövődmények lehetősége miatt (méhvérzés). A radiológt,l:
A kemoterápiás kezelés lehet adjuvans és neoadjuvans. A neoadjuvans for- mellkasfelvéte]. :
mára előrehaladott gyulladásos emlőrákok esetén kerül sor. Adjuvans kezelés Az endosco;,
céIja az occult, távoli vagy már kimutatott áttétek elpusztítása, lehetőleg gyógy- a hörgőrendszer l
sz e r- k o mbin ációkat használv a. ladékleszívásra. r
Rehabilitatio. Gyógytornász segítségévelmár a mútétetkövető napokban el csányos tumor. lJ
kell kezdeni a kar és a vállöv mozgatását A testet íotzító és jelentős lelki meg- lézerkezelése\.!
rázkódtaíást okozó emlőeltávolításra a beteget fel kell készíteni.Psychologus ratrachealis nl l: _-

segítsége vehető igénybe, aki a mútétutáni idószakban és akórházból való távo- biopsiavételre nr-,
zás líán is elérhető a beteg számára. Az em|ő-újrafelépítés,prothesis beültetése tan CTvezérelr :.
a rehabilitatio szerves része. A betegek rendszeres ellenórzésre szorulnak. ismézésére.
A légzésfwtc
sére. A legfontos
Ritka rosszindulatú emlődaganatok lisan kifújható .e,
kilégzési másoa:
Paget-rák. Az emlőudvarra és emlőbimbóra ráterjedő invazív ductalis emlő- 1 mp alatt kilél.
carcinoma. Az emlőudvar területón nedvező ekzemaszerű elváltozás észlelhetó. 7So/o-a, ami zut:
A mögötte megbúvó tumor sokszor nem tapintható. százalékát kep;.
Kezelés. Emlőeltávolítás + hónaljárki nyirokcsomó dissectio. A vérgánus=
oxid-nyomása. "
Mastitis carcinomatosa. Általában 50 éves kor alatt előforduló, gyorsan prog- meg.
rediáló differentiálatlan rák. A bőr nyirokerei tumorosan infiltráltak, az emlő
feszes, fájdalmas, gyulladásos jeleket mutat, A korai áttétképződés miatt leg-
többször inoperabilis . B esugárzás, kemoterápia kísérelhető meg. 2.4.2 Gyu l

Emlőrák terhesség és szoptatás alatt. A terhesség és szoptatás idején a foko-

zottvérbőség és nyirokkeringés miatt a felismeréskor már 60-80%-ban hónaljár- Sebészeti ie .
ki nyirokcsomóáttétek vannak. és szövődménr e_,

92

L
 Részletes sebészet

: tumorú betegek szá- kezelés. A betegség stádiumának és a terhességi időnek megfelelő.

r]óá1lománnyal együtt Férfi emlőrák. Általában 60 év feletti férfiakon fordul eló a női emlőráknál
]:Z )\ jt
és nyirokcso_ leírt tünetekkel. kórismézése és kezelése is hasonló.
egeg.,ezik a radikális
,.,.'
:rki szövetek mel-
_,]i:rsra kerül. 2.4 Tüdő
,:I=r:3iZteS nem javí-

_, r;iI3rtáSos műté- 2.4.1 Vizsg á ló m ódsze rek

:r,,.i csökkentése, az
.:: lirzoló hónaljárki Az anamnesls felvétele során a foglalkozás, a dohányzás, alégzésselössze-
függő vagy a légzésrefokozódó fájdalom, a köhögési szokás megváltozása, a
: I:-;lioí pozitív, és kÖpet jellege, vá|tozása, rekedtség jelentkezése a legfontosabb értékelhető ada-
::.t: r.:zc]es lehet ab- tok.
: s,:,f i..eptorpozitív Fizikális vizsgálattal a mellkasfali deformitás, a nehézlégzésreutaló hall-
le,;: iJditiv kezelés gatózási lelet, a kopogtatási eltérésirányíthatja a figyelmef a tüdómegbete-
,].n,l:zes szÜkséges a gedésre.
_\ mliológiai vizsgálatok közil az átvilágítás, a különböző irányból végzett
.{ r." .adiuvans for- mellkasfelvétel, bronchographia, CT:vizsgálat segít.
_ r _{i'uvans kezelés Az endoscopos vizsgálat a diagnosztika szerves része. Bronchoscopia során
::r. .;tjtoleg gyógy- a hÖrgőrendszer áttekintésén kívül lehetőség van szövetmintavételre, €élzottvá-
ladékleszívásra, nyálkahártya-kefebiopsiára. Kisebb terápiás beavatkozások ko-
§_
,.;:.r
nepokban el csányos tumor, idegentest-eltávolítás, hörgóleszívás, endóbronchialis daganatok
_ - -;_;:]Ios lelki meg- lézerkezelésevégezhető. Mediastinoscopia alkalmával biopsia végezheiő a pa-
:szl:eni. Psvchologus ratrachealis nyirokcsomókból, Thoracoscopia a mellhártya vizsgálatára, céliott
k::r,zból való távo- bioPsiavételre nyújt lehetőséget. Az endoscopos szövetmintavétél mellett percu-
. ploihesis beültetése tan CTvezérelt tűbiopsióra kerülhet sor mellkasfalhoz kőzeli tüdőfolyamát tor-
t- sre szorulnak. ismézésére.
A léqzésfunctiós vizsgálatokjól felhasználhatók a műtéti teherbírás megítólé-
9ére. A legfontosabb a vitólkapacitás (Yk): a legnagyobb belégzésután máximá-
lisan kifújható levegő mennyisége (normál értéke320M800 mt; es a maximális
kilégzés!másodpercvolumen (FEV) ismerete. Ez utóbbi mély belégzés lstán
.,, ;zi,, ductalis emlő- !_mp alatt kilélegezhető levegő térfogata. A Tiffeneau- értéka vitáfuapacitás
: ],, ás észlelhető. 75"/o-a, ami azt mutatja, hogy legmélyebb légvételután vitálkapacitásánal hány
"]:.,,z
százalékát képes a beteg 1 mp alatt kilélegezni.
-_ _-]
-
)É!L]L,.]- A vérgázvizsgálatokka| a vér vegyhatása, az arteriás vér oxigén- és széndi-
oxid-nyomása, a Hgb oxigénsaturatiója, a vér pufferkapacitá§a határozhatő
,rdu_ó. svorsan prog- meg.
rnflltráltak, az emlő
:ielzodés miatt leg-
,m-g. 2.4.2 Gyu lIadásos elvá ltozások
:lalás idején a foko-
rll r] 3 _ban hónaljár- Sebészeti jelentósége a gennyedéssel, szövetszéteséssel járó gyulladásoknak
és szövődményeiknek van.

1- lkr
Tüdő

fiidőtályog (abscessus pulmonis). Különböző úton létrejövő gennykeltők Gombás és p

okozta, szövetszéteséssel és üregképződéssel járó elváltozás. Az elsődleges tidő- siv kezelés ször t
tályog ép tüdőszövetben keletkezik, míg a másodlagos már meglévő tüdófolya- sis (dohánygvári
mat szövődménye. Kialakulhat bronchogen úton, traumát, a környező szervek A tüdóráktól t:
gyulladásos elváltozásainak átterjedését, septicus embolisatiót, tüdógyulladást észle|hető paraz
követóen. jelenthet műté:l
Ttinetek. A hirtelen kialakuló tá|yogra magas láz,hidegrázás, mellkasi fájda-
lom, gennyes köpetürítés jellemző. Gennyedésre utalhaí a már gyógyulóban
lévó tüdőgyulladás hirtelen fellobbanása. 2.4.3 Dag
Kórísme. Az érintett terület felett nyomásérzékenység,|égzésikitéréselma-
radás, tompulat, kóros hallg atózási lelet fordulh at elő , A búzös, gennyes , törme- Jóindulatú d
lékes köpet hármas rétegződést mutat. A mellkasfelvételen típusos esetben fü-
leskosár alakú elváltozáslátható, a genny felett elhelyezkedő levegő miatt. Ré- A kiindulásL
tegfelvétel, bronchographia pontos helymeghatározást tesz lehetóvé. Broncho- nyomási tünete]
scopia segítségévelfelismerhető az e|őidéző ok (pl. tumor). hám-, kötószöi e
Kezelés. A kitenyésztett kórokozó érzékenységénekmegfelelően célzott anti- koribb az aden..
biotikus kezelést kell végezni. Bronchoscopos tályogleszívás, köpetürítést előse-
gítő f.ektetés (posturalis drainage) a konzervatív kezelés részei. Sebészi beavat- Adenoma. ]i-
kozásra idült, kiújuló, gombásan felülfertőződötí, gyógyszeres kezelésre nem tumor, mell,né1 :

reagáló esetekben kerül sor. Műtéti megoldás, leggyakrabban lobectomia vég- a környező szó,.
zendő bronchiectasia talaján vagy daganattal összefüggésben kialakult tüdőtá- Tíinetek. \l.
lyog esetén. tüdőgyulladás. o

riás elhel;-ezke,J
Meltüregi gennygyülem (empyema thoracis). A fali és visceralis pleura kö- noma esetén jex]
zötti gennygyülem. Kialakulhat tüdótályog, tüdőelváltozás következtében, zott nyáladzás. I
mellkasi sérülésekután, hasüregi gennyes folyamatok mellüreg felé terjedése Kezelés. Se|:,
miatt.
Tíinetek. A tüdőtályoghoz hasonlóan gyakori a magas láz, a hidegrázás, a Hamartoma.
mellkasi fájdalom, a mellkasfali nyomásérzékenység, anehézlégzés.Ha hörgősi- vetet tartalmaz.-
poly is kialakul, bő köpetürítés jelentkezik. Idült esetben a tünetek kevésbé Kezelés, \'i
hevesek. sikerül, a tüdól:
Kórisme. Fizikális vizsgáJ.attal tompulat kopogtatható, felette nem hallani
Iégzésihangot. A próbapunctio a kórisme mellett bakteriális tenyésztésre,a
gennygyülem lebocsátására ad lehetőséget. Radiológiai vizsgálatokkal tisztázni Rosszindu la1
ke|l az empyema okát, kimutathatók a szövódmények (p1. a bronchopleuralis
sipoly). Tlidőrák tca:
Kezelés. A gennygyülem lebocsátása, tartós szívása mellett cé|zott antibioti- fiakon elóforiiu-
kus kezelést kell végezni. Idült esetben, szövődmények kialakulásakor sebészeti szennyezódés..
beavatkozás szükséges, mely legtöbbször az empyemazsák kiirtását jelenti (de- hörgőhám elpu_,
corticatio), de tüdólebeny eltávolítására is sor kerülhet. hámrák, melr ii
lan sejtes. ana:1
fiidőtuberculosis (TBC pulmonis). Ritkán van szükség sebészeti kezelésre. Tiinetek. .\ Y
Gyógyszeres kezelésre nem reagáló, cavernás, progrediáló tuberculomás esetek, jelzó tünete run
gümőkóros empyema, hörgőelváltozások (szúkület, sipoly) jelenthetnek műtéti izzadás, a g\ akt]
javallatot. Az antituberculoticus kezelés elengedhetetlen. állapotra utaLn"]
operabilitás je 1e

94

:trejöró gennykeltők
.- .\z elsődleges tüdő-
rr me9lévó tüdőfolya-
:. a környező szervek
iatiót. tüdőgyulladást
.IJ.z3:. melIkasi fájda-
: a már gyógyulóban
. 1=_:zesi kitéréselma-
*z..:. 9ennyes. tÖrme-
rr tipusos esetben fü-
:l., iel egö miatt. Ré-
z lehetore. Broncho-
;:: 1,, ].,en célzott anti-
i. * .pe türítést előse-
:;:e:, Sebészi beavat-
!zer.s kezelésre nem
,t-.n ltlbectomia vég-
-en .l-ilakult tüdőtá-
]l,-.rdlis pleura kö-
\ noma esetén jellegzetes tünetegyüttes figyelhetó meg (száj körüli oedema, foko-
..zas kör etkeztében,
:lJureg felé terjedése
, iáz. a hidegrázás, a
=z]sszcs.
Ha hörgősi-
n a tünetek kevésbé
. telette nem hallani
nalils tenyésztésre, a
s á a t o kk al tisztázni
z_s
l a oronchopleuralis
1
._ett ce]zott antibioti-
_a}iuiásakor sebészeti
: \11rtaSát jelenti (de-
: sebészeti kezelésre.
r,.lberculomás esetek,
:elenthetnek műtéti
*,-"
Részletes sebészet
Gombás és parazitás fertőzések. Antibiotikus, citosztatikus, immunsuppres-
siv kezelés szövődményeként candidiasis, foglalkozási betegségként aspergillo-
sis (dohány gyári) , endogen fertőzés eredményeként actinomycosis fordulhat elő.
A tüdóráktól való elkülönítés okozhat gondot. Az echinococcus a tüdóben is
észlelhető parazitás megbetegedés, mely nagyságánál, szövődményeinél fogva
j elenthet műtéti j avallatot.
2,4,3 Daganatok
Jóindulatú daganatok
A kiindutási helyen, expansive növekvó, a környezetet nem infiltráló, de
nyomási tüneteket okozó elváltozások. A kiindulási szövet szerint lehetnek
hám-, kötőszövetes, idegi eredetúek vagy fejlődési hibából származóak,Leggya-
koribb az adenoma és a hamartoma.
Adenoma. 2H'0 év közötti nók megbetegedése, gyakorta ún. jéghegy típusú
tumor, melynél a daganat nemcsak a hörgő lumenében, hanem nagyobb részben
a környező szövetekben helyezkedik el.
Tiinetek. A hörgőszűkület fokától függően kínzó köhögés, vérköpés, gyakori
tüdógyulladás, elhanyagolt esetben tüdőtályog, empyema észlelhető. Periphe-
riás elhelyezkedési formáját szírővizsgálat fedezheti fel. Carcinoid típusúade-
zott ny áladzás, hány ások, hasmenések, hőemelkedés, hypotensio).
kezelés. sebészi eltávolítás.
Hamartoma. Leginkább peripheriás elhelyezkedésú hám-, kötő- és porcszö-
vetet tartalmazó daganat, mely legtöbbször tünetmentes, véletlen lelet.
Kezelés. A hörgőszúkületet okozó daganatot el kell távolítani, vagy ha nem
sikerül, a tüdőráktól elkülöníteni.
Rosszindu latú daga natok
Ttidőrák (carcinoma pulmonis). Növekvő számban, többnyire 50-70 éves fér-
fiakon előforduló, a hörgőhámból kiinduló, rosszindulatú daganat. A levegő-
szennyeződés, a dohányzásbizonyított rizikótényező, melyek következtében a
hörgőhám elpusztul, carcinomásan átalakul. Szövettanilag a leggyakoribb a lap-
hómrák, mely főleg nagy bronchusokban fordul elő. Nem ritkák a differentiálat-
lan sejtes, anaplasticus rákok különféle formái (pl. kissejtes rák).
Tiinetek. A hörgőrák rendkívül válíozatos megbetegedés, melynek korai, kór-
jelzó tünete nincs. A köhögési habitus megváltozása, ingerköhögés, láz, éjjeli
izzadás, a gyakori tüdőgyulladások, a vérköpés legtöbbször már elórehaladottabb
állapotra utalnak. Gyakoriak a paraneoplasiás tünetek. A tüdőn túli terjedés in-
operabilitás jele, pl. a nervus recurlens bénulás okozta paradox rekeszmozgás.
95
 Kórísme. A hörgőrák kerekárnyék, hilusmegnagyobbodás, infiltratum, ate-
lectasia, pneumonia, disseminált elvá|tozás képében jelenhet meg a röntgenfel-
2.5.2 Műte
vételen. Minden tüdőelváltozás esetén mindaddig gondolni kell tüdődaganatra,
míg egyértelműen nem sikerül azt kizárni. A köpetcytologia, bronchographia,
bronchoscopia, CT a kivizsgálás fontos lépcsófokai. Kétes esetben explorativ
thoractomiára kerülhet sor.
Kezelés. Elsósorban sebészi, de befolyásolja a klinikai stádium, a hörgőrák
szövettani típusa, a beteg általános állapota, légzésfunctiós értékei.Sajnos a
felismerés idején a betegek közel fele inoperabilis. Műtéti megoldás a lobecto-
mia, pulmonectomia. Ha nincs regionalis és távoli áttét, az ötéves túléléselórheti
az 50"/"-ot (Stadium I),
A kemoterápia elsósorban a kissejtes tüdőrák kezelésére alkalmas. Radiote-
rápiára inoperabilis esetekben, palliatív célzattal kerül sor.
Tiidőáttétek. Az utóbbi évtized tapasztalatai alapján pl. pajzsmirigy-, pros-
tata-, colorectalis tumorok tüdóáttétei eltávolításra kerülhetnek, ha abeteg álta-
lános állapota kielégítő, az elsődleges műtéti terület daganatmentes, és hosszabb
idő telt el az elsó műtét óta.

2.5 Szív
2.5.1 Szívsebészeti vizsgáIómódszerek .""",,.'",.{
A szívsebészeti beavatkozások előtt a hagyományos vizsgálómódszerek mel-
lett legtöbbször speciális eljárásokra is szükség van a műtéti terv felállításához,
a pontosabb tájékozódáshoz.

Szívkatéterezés. A v. femoralison vagy a v. basilicán katéter vezethető fel a

jobb pitvarba, jobb kamrába és az a. pulmonalisba. Az a, femoralison vagy az
a. brachialison keresztil az aortába, majd a bal kamrába lehet a katétert vezetni.
A jobb vagy bal szívfélbevezetett katétereken keresztül lehetőség van nyomás-
mérésreés vérmintavételre,felvilágosítást nyerhetünk a szív üregeiben uralkodó
nyomásviszonyokról, az innen vett vér oxigéntelítettségéről. Szívbillentr up
a technikai fe;irl:
Angiocardiographia. A felvezetett katéterbe kontrasztanyagot adva ábrázol- pótlása. melr ner,
ható a szívüregek tágassága, a contractiók lefolyása, a szív falának vastagsága, ket 1ehet el:r:__
mozgása, Láthatók a két vérkör közötti rendellenes vérkeveredések(shuntök), prothesis1. r ri.::
a billentyúhibák okozta kóros áramlási viszonyok. _\ múanras. :a:.:
gr akonbb a :1:
Coronarographia. Az aorta felől a coronariák szájadékábayezetett katéterbe kezelést tesz >_-l
kontrasztanyagot adva tájékozódni lehet a koszorús erek állapotáról. A diag- eredménr ek r-:l
nosztikai eljárást pl. coronariaszűkúlet esetén terápiás célra is lehet használni, nem kel1 t3I1,_ > ,:
thrombusoldás, szúkül ettágítás (PTA) v é gezheíő . sLicokat fel x;_L .:
eszközös \,aii :] -

96

L
 Részletes sebészet

:jas. infiltratum, ate-

rhet meg a röntgenfel-
2,5.2 Műtéti eljárások
ri i<eL] tüdődaganatra, Zárt szívműtét esetén a beavatkozás jellege miatt nincs szükség a szív- és
,l;. bronchographia, tüdóműködés ideiglenes felfüggesztésére vagy pótlására.
:.s -setben explorativ Nyitott szívműtétsorán a szívmúködést az ún. szívpumpa pótolja, a tüdő
szerepét az oxy4enator veszi át. Ezek segítségévelkialakított mesterséges extra-
l s:.cium. a hörgőrák corp oralis keringés idólegesen biztosítj a a szerv ezet oxigénellátá sát. Az oxigena-
:,ls ertékei, Sajnos a tor, fontos része a hószabályozó, ami lehetóvé teszi a szervezet lehűtését, mely-
:l ne g._.ldás a lobecto- nek célja a szöveti oxigénigény csökkentése. Szív-tüdó motor használatával bo-
, :-,. .s túléléselérheti nyolult szívhibák is megoldhatók álló, vértől kiúrített,nyitott szíven. Az extra-
corporalis keringés 4-6 óráig tartható fenn (28. ábra).
,i;,liialmas. Radiote-
:
: l'.,.mirigy-.pros-
::l;k. na a beteg álta-
lT::-::aS. és hosszabb

:erek venás pumpa

arteriás pumpa
v. cava inf.
ls gi].,,módszerek mel-
::] t-r\ felállításához.

J:-:.l \ ezethető fel a

:;rntlralison yagy aZ
:]-: l iatétert vezetni. nyomáskiegyenlítő
;:e:,-,ség van nyomás- 28. ábra. Extracorporalis keringés
,, jregeiben uralkodó
'. Szívbillentyűpótlás. Az extracorporalis szívműtétek rutinszerú alkalmazása,
a technikai fejlődés következtében lehetővé vált a megbetegedett szívbillentyűk
:],. _.,rT adr a ábrázol- pótlása, melynek segítségéveljobb haemodynamicai és functionalis eredménye-
"- :e_"nak vastagsága, ket lehet elérni. Műbillentyű készülhet műanyagból és fémből (alloplasticus
,,
:re.]esek (shuntök), prothesis), valamint biológiai anyagokból (homolog, heterolog prothesis).
A múanyag, fémprothesis előnye, hogy mechanikailag ellenáltóbb, ugyanakkor
gyakoribb a thromboemboliás szövódmény, és életen át taríó véralvadásgátló
1l]3 ezetett katéterbe
,,
kezelést tesz szükségessé. Biológiai prothesist ritkán használunk, mert a késői
:1.rplotáról. A diag- eredmények nem kielégítőek, de ritkább a thromboemboliás szövődmény, és
,:a is lehet használni, nem kell tartós antikoaguláns kezelés. A műtét előtt afertőzésiveszélyt jelentő
gócokat fel kell számolni (pl. rossz fog, epekő). Mútött betegeknek lázas állapot,
eszközös vagy műtéti beavatkozások előtt antibiotikus védelmet kell adni.

,§F,
Szív

2.5.3 VeIeszü letett szívh i bá k

Shunttel nem járó szívhibák
Aortastenosis. Az aortabillentyűhöz viszonyított elhelyezkedése szerint lehet
supravalvularis, valvularis és subvalvularis (29. ábra). A szúkület miatt a bal
kamra nyomása magas, izomzata hypertrophizál.

supravalvularis ??
))

|3| [3p13
- infundibularis

29. ábra. Veleszúletett aortastenosis

Tíinetek. Ameddig a bal kamra biztosítani képes a megfelelő perctérfogatot,

addig a beteg tünetmentes. Az alkalmazkodóképesség csökkenésével coronaria-
keringési zavar alakll ki sternocardia, dyspnoe, szívelégtelenségtünetei jelent-
keznek, gyakori a szívmegállás okozta halál. j] .::,;, .\ --:.::-.,
Kezelés. Műtét javasolt, lehetóleg még a szívizom-károsodás kialakulása
előtt, de panasz esetén minél hamarabb.
tsalról jobbra
Pulmonalisstenosis. Izolált, valvularis forma mellett elkülöníthető subval-
vularis és supravalvularis pulmonalisstenosis. Gyakran társul más fejlódési A. bal szl,,,.,
rendellenességgel. A stenosis következtében jobbkamra-hypertrophia, és az a.
pulmonalison poststenoticus tágulat alakul ki, ez utóbbi megléte diagnosztikai
értékű.
Tíinetek. A normális perctérfogat csak nagyobb nyomás biztosításával érhető
el. Ha a jobb kamra erte már nem képes, akkor fóleg terheléskor, nehézlégzés,
cyanosis jelentkezik, csökken a teherbíró képesség,

Kezelés. A súlyos szúkületet (100 Hgmm feletti nyomásgrádiens) már csecse-

mőkorban meg kell operálni, míg az enyhe szúkület nem igényel műtétet. Kö-
zepes fokú szűkület esetén jó eredmény akkor vátható, ha műtét a jobbkamra-
elégtelenség tüneteinek kialakulása előtt történik.

98

!ezkedése szerint lehet
\ szúkület miatt a bal
::: l_-:::!:enOSlS
:t; lcio pelctérfogatot)
itkenésél-elcoronaíia-
e_ensé g tünetei jelent-
{ ;i.r:sodás kialakulása
e 1kü]őníthető subval-
lársu1 más fejlődési
h,.-pertrophia, és az a.
:r: :1 ete di agnosztikai
s :zlt sításával érhetó
:eie sior. nehézlégzés,
sgráiiens) már csecse-
rienrel műtétet, Kö-
J nT]Lutét a jobbkamra-
tr*anP
Részletes sebészet
Coarctatio aortae. A coarctatio aortae a bal a. subclavia és a ductus (ligamen-
tum) Botalli közötti szakaszon kialakult aortaszúkület. A ductus Botallihoz való
viszonya szerint praeductalis (infantilis típusú)és postductalis (felnőtt típusú)
formáját lehet elkülöníteni.
Tíinetek. A praeductalis forma súlyos klinikai képpel jár. Jellegzetes a felső-
testfél-hypertonia, a balszívfél-terhelés jelei, az alsótestfél-cyanosis, a súlyos
bal- és jobbszívfél-elégtelenség.A postductalis forma gyermekkorban legtöbb-
ször nem okoz panaszt. Fiatal felnőttkorban hypertonia, gyakori fejfájás, aneu-
rysmaszerűen kitágult intercostalis arteriák észlelhetők. A felsó testfél fejletí, az
alsó végtagok gracilisak, a femoralispulzus nem vagy csak gyengén tapintható.
Kezelés. A praeductalis szúkületet már a csecsemőkorban, a postductalis aor-
tastenosist pedig a serdülőkor előtt meg kell operálni (30. ábra).
30. ábra. A coarctatio aortae mútéte
Balról jobbra shunttel járó szívhibák
A bal szívfélarteriás vére jut a jobb szívfélbe.
Kamrai septum defectus. A több telepből fejlódő kamrai septum területén
hiány alakul ki, gyakorta más fejlődési hibával együtt. A defectus nagyságából
és ezzel összefüggésben a pulmonalishypertonia fokától függően változnak a tü-
netek és a kezelés.
Tiinetek. Enyhe esetben normális a fejlődés és a teljesítőképesség. Súlyosabb
formáinál nehézlégzés,gyakori bronchitis, ritmuszavarok, keringési elégtelenség
van. Nagy defectus okozta pulmonalishypertonia esetén a shunt megfordulhat
(Eisenmenger-syndroma) és cyanosis jelenik meg.
Kezelés. Extracorporalis keringés mellett kell a műtéteíelvégezni,ígyahiány
elvarrható vagy folttal kell zárni.
Szív

Pitvarseptum-defectus. Az ébrényiéletben nyitott foramen ovale nem záró-

dik el a születés után, vagy hiány van a két pitvart elválasztó sövényen. A bal
kamrát elkerülő shuntvolumen miatt a kisvérköri perctérfogat megnő.
Tiinetek. A shunt nagyságától függően változnak. Fokozódó nehézlégzés,
gyakori bronchitis, pneumonia, teljesítőképesség-csökkenés, fejlódésbeli elma-
radás már súlyosabb elváltozásra utal,
Kezelés. Extracorporalis keringésben még a súlyosabb tünetek kialakulása
elótt mútétet kell végezni, a defectust el kell zárni.

Ductus Botalli persistens. Az arteria pulmonalis és az aortát összekötő ér a

ductus Botalli, mely a születés után legtöbbször elzáródik, mert megváltoznak puln,,
a véráramlási viszonyok, a kis- és nagyvérkör kettéválik. Nyitva maradt vezeték
esetén balról jobbra shunt, pulmonalishypertonia, balkamra-elégtelenség alakul
ki (31. ábra).
jobb szírre_ :.,

32. ábra. F...

' ductus Tiinetek. Le:,
arteriosus
lelhetó. Súlr,os ..
eszméietves2té s..,
hyPoxía miat1 fe
jak, polycythaen
,, ben iJi*htJn, mer1 :

a Kezelés. A:,:'
lést jelent. eze::
2)
J:
A hypoxiát fenr:
mint amilyen a:::
31. ábra. Ductus arteriosus Botalli korban történik

Tiinetek. Bronchitis, gyakori tüdógyulladás, nehézlégzés,csökkent teljesítő- Nagyerek trat

képesség,fejlődési zavar előfordulása várható nagyobb fokú shuntnél. aorta a jobb kan-
Kezelés. A nyitott Botall-vezeték még panaszmentes esetben is egyértelmű az a. pulmonal:>
műtéti javallatot jelent. nosis.
Kezelés, Á :.
pitvarok közöi:
Jobbról balra shunttel járó szívhibák helyreállítást.

Kombinált veleszületett szívhibák a nagyerek rendellenes eredése, vagy a

tüdőellenállás fokozódása okozta shuntmegfordulás miatt venás vér keveredik a 2.5.4 Szer;
bal szívfélarteriás véréhez.Az egész szervez,etre kiterjedő hypoxia alakul ki,
következménye cyanosis. Elsősorban :
lentyűhibák alai
Fallot-tetralogia. A Fallot-tetralogia killprai_9_e_pl_t1qd*e_{e_c!9§, pqlqt_qlalissteno- következtében:,
s.,,l9. j,gtt\gya-t yp_gtlt_oplla§9 pla{eltl9po§ilig ggyüttes előfordulása (3Z.:db:ta). lenség a típusr>

100
 Részletes sebészet

imen ovale nem záró-

asztó sövényen. A bal
flrsat megnő.
l-rkozódó nehézlégzés,
tes. fejlődésbeli elma-

'r tűnetek kialakulása

a. pulmbnalis

et-rttát összekötő ér a aorta dextropositio

.,. mert megváltoznak \
pulmoi alisstenosis
\l. itr a maradt vezeték l
l

ll.- :1é gtelenség

l
alakul I
kamIai Septumdefectus
I
/
l l
jobb szívféi hypertrophia

\ ,-
\

- - _ _ _ _ _,/

32. ábra, Fallot-tetralogia

Tíinetek. Legjellegzetesebb a§ya_ngqi§r, ami legtöbbször féléveskor után ész-

.lelhető. Súlyos esetben már a 3-4. hónapban39bézl94;9qs9l, §§ró§r,oh_ám_g§kal,
eszméletvesztéssel járó rohamok fordulnak e!ő ("F3!to"t-s roham). Az idült szöveti
hypoxia miatt fejlődesbelí elmaradás. teljésítőképesség-csökkenés.d,obverőuj-
jak. polycytha6mia alakÜl ki."Jellegzetes. hogy a-gyermek guggoló teithelyzet-
teStbe ben pihen, merf*így tobb a tüdő pcrfusiója.
Kezelés. A teljes helyreáIlítás, fóleg csecsemókorban, nagy műtéti megterhe-
l lést jelent, ezért gyakran elsó 1épésbe-n..esak_p,a_l!ie!ív p_e_go_Jdáqp kerül sor.
A hypoxiát fenntartó csökkent tüdőkeringés javítására s_bu4!ryll!é_te! végeznek,
mint amilyen a mq_v.i P_o_Ja|!__v.e79!_ék_ készíté.s.A teljes reco_nstructio későPbi 9let-
korban történik.

;:. ;sökkent teljesítŐ- Nagyerek transpositiója. Az egyik legsúlyosabb veleszületett szívhiba. Az

l;j shuntnél. aorta a jobb kamráből, az a. pulmonalis a bal kamrából ered, így az aorta venás,
-set].n is egyértelmű az a. pulmonalis arteriás vért szállít. Következménye az egyre súlyosbodó cya-
nosis.
Kezelés. A nagy- és a kisvérkör között összeköttetést kell létesíteni,pl. a
pitvarok között (palliatív műtét), majd egyéves kor után el kell végezni a teljes
helyreállítást.

::-s eredése, vagy a

,,
rás r,ér keveredik a
e 2,5.4 Szerzett szívh i bá k
:i rvpoxia alakul ki,
Elsősorban a rheumás és bakteriális endocarditis lezaj|ását követően szívbil-
lentyűhibák alakulhatnak ki. Rheumás 1áz során |ezajló immunológiai reactiók
-:u.. nulmonalissteno- következtében billentyúszűkület, a bakteriális endocarditis után billentyúelégte-
l _jir:áulása §2. abta1. lenség a típusos functionalis zayat, A klinikai állapot szerint a betegek négy

101

l3*-
stádiumba sorolhatók. Az első stádiumban a fizikai teljesítőképességmegtar- szívkoszorúer-
tott, míg a negyedik stádiumra a nyugalomban is meglévő szívelégtelenségjel- letét legtöbbszt,,,l ,
lemző. át a vérból ka:l.
ringés képes ':iz: ,

Mitralis stenosis. A mitralis billentyú szúkülete, melynek következtében a szabnak. A sztir.

bal pitvar ürülése akadályozott, a bal pitvari nyomás emelkedett, a tüdőben fájdalom. ,Az :i=:
pangás alakul ki. farcttts.
Tiinetek, Yezető tünet a terhelésre jelentkezó nehéz|égzés,a jobbszívfél- Kezelés..{ s:,,,
elégtelenség. A bal pitvari tágulat mellett pitvarfibrillatio, fülcsethrombosis és segíteni. }ítii;: ;,
ennek szövődményeként nagyvérköri embolisatio következhet be. A rheumás ris. fenvegetó i::,, :

lázlezajlását követően, több éves tünetmentesség után jelentkeznek a panaszok. zó. instabi1 al,:,:,
Kezelés. Panaszok esetén és az embolisatio veszélye miatt műtéti megoldás szívkoszorúérr:__
javasolt. Ez lehet zárt műtét, melynek során a szúkületet ujjal vagy tágító esz- nálásával (aort.-:,_
közzel szüntetik meg. Nyitott szívműtétre kerül sor, ha felmerül a billentyűpótlás maria interna ls -:
szükségessége. de 80-85oo-bai: -<,
vel szemben.
Mitralis insufficientia. A mitralis billentyű elégtelen záróképessége miatt a
bal kamra összehúzódásakor a vér egy része visszakerül a pitvarba (regurgitál).
Emiatt a bal pitvar kitágul, fala elvékonyodik, a tüdóben pangás, nyomásemel-
kedés alakul ki. A normális perctérfogat biztosítása érdekébena bal kamra is
túlműködésre kényszerül, tágul, a fala hypertroptlizáI.
Tiinetek. A mitralis insufficientia vezető tünete a nehézlégzés.
Kezelés. Súlyos vagy akutan kialakult mitralis insufficientia mútétimegoldást
igényel, mely legtöbbször műbillentyű-beültetést jelent. Billentyűplasíicavégzé-
sére inkább gyermekkorban kerül sor.

Aortabillentyű-szűkület. Gyakrabban veleszületett, mint szerzett ebáItozás,

az úóbbi esetben legtöbbször a mitralis billentyű is érintett.
Tiinetek. Tünetmentes időszak után hirtelen alakul ki a cardialis decompen-
satio. Angina pectoris, nyugalmi dyspnoe jelentkezése esetén a várható túlélés, >/
mútétnélkül 24 év.
Kezelés. Serdülókor után általában műbillentyű-beültetést végeznek.
mii],j-
I

Aortabillentyű-elégtelenség.A billentyúelégtelenség következtében a diastole saphaena

alaít a vér visszafolyik a bal kamrába. A bal kamra kitágul, hypertrophizál, r

végül balkamra-elégtelenség alakul ki. \

Tiinetek. Már kis terhelésre is jelentkező nehézlégzésa fenyegető cardialis

decompensatio jele lehet. Minél nagyobb az insufficientia, annál hamarabb ala-
kulnak ki a tünetek.
Kezelés. Leggyakrabban múbillentyú-beültetés.

Tbicuspidalisvitium. A tricuspidalis billentyű stenosisa vagy insufficientiája a

fentiekhez képest ritkábban előforduló elváltozás. Stenosis mellett pseudocir- pacema ke rkez
rhosis, ascites alakulhat ki. Az insufficientia gyakran csak functionalis, ép billen-
tyú melletti jobbkamra-elégtelenség következménye. A szír, inse r,.
Kezelés. A billentyűplastica gyakorta sikertelen, ezértlegtöbbször műbillen- ietés) rutin el:.:.:
tyű-beültetés történik. r entricularis :.:,:r

I02
 Részletes sebészet

=sítóképességmegtar- Szívkoszorúér-szűkület(coronariasclerosis), A szívizom e|látó ereinek szúkü-

ó szír eIégtelenség jel- letét legtöbbször arteriosclerosis okozza. A szívizom oxigénellátásának 6U70%-
át avérből kapja, A terhelésre jelentkező fokozott igényt csak ép coronariake-
ringés képes biztosítani, melynek az ereken lévő elzáródások, szűkületek gátat
tnek következtében a szabnak. A szívizomhypoxia jellemző tünete az angina pectoris, a retrosternalis
ne]kedett. a tüdóben fájdalom. Az elégtelen oxigenisatio következménye sejtelhalás, myocardialis in-
farctus.
l];.zés. a jobbszívfél- Kezelés. Aszívizom vérellátási zavarán gyógyszeresen vagy műtéti úton lehet
_.. :ulcsethrombosis és segíteni. Műtét javasolt a gyógyszercskezelésre nem reagáló súlyos angina pecto-
,:zhet be. A rheumás ris, fenyegetó myocardialis infarctus, rendszertelenül, nyugalomban is jelentke-
::,ikeznek a panaszok. zó, instabil angina esetén. Műtéti beavatkozás esetén a beszúkült, elzáródott
nlatt mútétimegoldás szívkoszorúéráthidalása. bypass végzésetörténik, a v. saphaena magna felhasz-
: ullal \agy tágító esz- nálásával (aortocoronaro bypass), Athidalasra bizonyos esetekben az a. mam-
neru] a billentyűpótlás maria interna is használható (33, ábra) . Bár a coronaria bypass palliatív műtét,
de 80-85%-ban 5 éves túléléstbiztosít a gyógyszeres kezelés 50%-os eredményé-
vel szemben.
r::,_-§;p-ssége miatt a
( regurgitál).
pr:-, rrL,a
p:]_*iJs. nvomásemel-
:i:;':;n a bal kamra is

:_,-l. a\.
, rrl.- r:,itéti megoldást mammaria intelna
i_] c f:,,up 1 as tica v égzé-

;]: szerzett elváltozás,

]:t.
a cardialis decompen-
:tén a r,árható túlélés,

i-St r eg32ng[.
§\
.ti:- ztében a diastole -\Y
,,
v. saphaena >a=l
lrr;]. lrr pertrophizál,

. :, :,. j{etó cardialis

, l::a. hamarabb ala-
33. ábra. Coronaria-bypass

,, al insufficientiája a
;ts nielIett pseudocir- pacemakerkezelés
ln:tionalis, ép billen-
A szív ingervezetési zavarainak pacemakerkezelése (elektróda * elem beül-
1egtöbbször műbillen- tetés) rutin eljárássá vált. Elsősorban Adams-Stokes-syndroma, III. fokú atrio-
ventricularis block, sinuscsomó-syndroma, bradyarrhythmia absoluta esetén ke-

103

D;J.dinF-
rül sor pacemakerbeültetésre. Múködési elve, hogy a generátor által leadott Kórisme, ,\ :
elektromos inger a venásan bevezetett (v. jugularison) vagy szívműtétsorán a tok végzésérek.
szívizc:mba rögzített elektród közvetítésévelösszehúzódásra ingerli a kamrai beavatkozás e11:
izomzatot. Lehet demand típusú,amikor csak nem megfelelő saját ritmus esetén Kezelés. ,\
vezére|, vagy pitvari actiót registrál, és ehhez stimulálja a kamraműködést. Van- jük. Az összes :
nak mindkét elv szerint múködő pacemakerek is. lítani, ha ez 1e l
É,letet veszélyezíetó ventricularis és supraventicularis tachycardiák néhány
formájánál aztngergőc sebészi eltávolítása mellett újabban ín. antitachycardiós
pacemakerek is felhasználásra kerülnek.
2.7 Nyel
2.6 Mediastinum 2.7.1 Vizsg
A mediastinum a jugulum, a rekesz, a két mediastinalis pleura, a szegycsont
A nyelócso:e
ós a gerincoszlop által körbezárt terület, mely elülső, középső és hátsó, ezeken
gálat, melr,ek s,
belül alsó és felső részre osztható. A sebészi gyakorlatban a mediastinumban
nalis és a mc,,ti,::
elhelyezkedő szervek megbetegedései mellett leginkább daganatos, ritkábban
izotópvizsgál,i,.
gyulladásos elváltozások kerülnek ellátásra.
,

2.6.1 Gyu lIadásos elvá ltozások 2.7.2 Sérü

A mediastinalis térségben heveny és idült gyulladások fordulnak elő. A he- Nyelócsóse r--
veny gyulladás oka többnyire direkt fertőzés (pl. sérülés,mútét).A ritka idült közös vizsgála:
gyulladások oka részben ismeretlen, másrészt granulomatosus elváltozás (pl. a Spontán nr;]_,,
tbc) következménye. köhögési rohar,
A heveny mediastintis életet veszélyeztető állapot, mely leggyakrabban Tíjnetek. Pe:.
trauma vagy iatrogen ártalom következménye (eszközös nyelőcső-, légcsó-perfo- kerüló ler-ego m-
ratio). Jellemzője a szíró mellkasi fájdalom, melyhez bőralatti emphysema (a keztében mec:::
nyakon), súlyos septicus-toxicus tünetek társulnak. Az idült mediastinitis a jel- hat ki.
legzetes progrediáló fibrosis miatt elsősorban compressiós tüneteket okoz, de Kórisme. B,:-.
sipolyok, tályogok is kialakulhatnak. tó. Röntgenfe ,,,.
Kórísme. Az anamnesis, a fizikális vizsgálat mellett elsósorban radiológiai rasztanya9gai ,, =
módszerekkel lehetséges. Kezelés. A >:
Kezelés. Széles spectrumú antibiotikus, shock elleni kezelés, esetenként mú- jes étkezésiti-",
téti feltárás lehet szükséges. A sérülésellátása, szívó-öblító drainage készítése mútétiellátás: ..,
vagy szóvódmények, pl. tályog indokolhatnak műtétet. Idült formákban a műtét
célja a compressiós tünetek enyhítése,a granulomatosus szövetek eltávolítása. Idegentest. _d
akad el. Biz..l,, -

utóbbi lehetl:.:
2.6.2 Cysták és daganatok kialakuiásak..r ::
Sav. lúq. ";;,,,
Az esetek 30-40%-ában, mivel panaszt, tünetet nem okoznak, véletlenül, szeti és traun:: ,
szűrővizsgálat során kerülnek felismerésre. A tünetek a trachea, anyelőcső, az
erek, az idegek, a nyirokutak összenyomatása miatt és ezeknek megfelelően
változnak. Altalános tünet lehet aíisztázatlan eredetú láz és az anaemizálódás.

104
 Részletes sebészet

enerátor által leadott
l_ql, szíl-műtét során a
"s:. tngerli a kamrai
:]--, saját ritmus esetén
.,rm:aműködóst. Van-
:.-,:r cardiák néhány
:] L| . Jllritachycardiás
Kórísme, A diagnózis érdekében radiológia, biopsiás és endoscopos vizsgála-
tokvégzésérekerülhet sor. A CT és MRI elterjedése lehetővé tette több invazív
b eav atkozás elhagyását,
Kezelés. A lymphogen daganatokat kemoterápiával és besugárzással kezel-
jük. Az összes többi cystosus vagy daganatos elvá|tozást mútétiúton kell eltávo-
lítani, ha ez lehetséges és indokolt.

2.7 NyeIőcső
2.7.1 Vizsg á ló m ódsze rek
: :,aj:;, a SZegYCSOnt
-:: .s hátsó. ezeken A nyelőcsőbetegségeknél alapvető a kontrasztanya7os és az endoscopos vizs-
::l ; ::;üiastinumban gálat, melyek segítségévelaz organikus elváltozások felismerhetők. A functio-
]:i:..;]os. ritkábban nalis és a motilitási zavarok tisztázásához, a nyelésröntgen mellett manometria,
i z otó p v i z s g álat, intr ao e s o p ha ge alis p H me ghat ár o z ás használható .

2.7.2 Sérü |ések

:::iu,n,lk eló. A he- Nyelőcsósérülés leginkább traumát (pl. szúrás), orvosi beavatkozást (pl. esz-
n_:;: A ritka idült közös vizsgálat), idegentestnyelést vagy sav-lúg ivást követően alakul ki. Ritka
:i,.:.,]_. :1r áltozás (pl. a spontán nyelőcsőruptura, a legtöbbször alkoholizálással összefüggó hányási,
köhögési roham után.
m;_i leggl akrabban Tiinetek. Perforatio esetén a fájdalom mellett jellegzetes a szövetek közé
j],-.r-. lescsó-perfo- kerülő levegó miatt a bőralatti, és mediastinalis emphysema. Afertőzés követ-
:"_.it_ emph,vsema (a keztében mediastinitis, pleuralis gennygyülem, súlyos septicus állapot alakul-
..r.t ::;;i":tinitis a jel- hat ki.
,s I*i-i.ket okoz, de KÓrisme. BŐralatti emphysema esetén sercegés, lószőrpárna-tapintat érezhe-
tŐ. Röntgenfelvételen szabad levegó, pneumothorax látható, felszívódó kont-
, ]. l . ,: : ln radiológiai rasztanyagg al v égzett nyelésvizsg álatnál kontrasztanyag-kilépés figyelhető meg.
Kezelés. A sérüléstól függóen antibiotikus kezelés, parenteralis táplálás (tel-
]:.'. ,:..'itnkent mű- jes étkezésitilalom mellett), mellkasi, hasi szakasz perforaíiójakor többnyire
i ::,:]:age készítése
l]: műtéti ellátást kell végezni.
-_:_ r::::kbanamútét
,: ',, :r;_i eltár,olítása. Idegentest. A lenyelt idegentest általában az ín. élettani szűkületek területén
akad el. Bizonyítására nyelésröntgent, endoscopiás vizsgálatot kell végezni. Ez
utóbbi lehetőséget ad az eltávolításra. Sikertelensége esetén vagy szövódmény
kialakulásakor műtéti beavatkozás szükséges.
Sav,lúg, nehézfémsók okozta nyelócső-, gyomorsérülések az általános sebé-
,_- ,;i]znak. véletlenül. szeti és traumatológiai részben kerülnek tárgyalásra.
lJ:.e. a n.velőcsŐ, al
:z:knek megfelelően
-s ez anaemizálódás,

,>r t 105
,d
 Nyelócső

2.7.3 Gyu Iladásos elvá ltozások

Refluxoesophagitis. A nyelőcsógyulladás leggyakoribb formája a refluxoeso-
phagitis, Savanyú gyomortartalom regurgitáI a nyelőcsőbe, és ez nyálkahártya-
gyulladást, kifekélyesedést,szűkületet okoz. A reflux oka a cardia, az alsó nye-
lócsősphincter elégtelensége, a rekeszsérv.
Tiinetek. Az égő, retrosternalis fájdalom evés után, fekvő testhelyzetben fo-
kozódik, nyelési panaszok (dysphagia), a nyálkahártya-f.ekélyek miatt vérzés,
majd heges szúkület alakulhat ki.
Kórísme. A oesophagoscopia lehetőséget ad a nyálkahártya vizsgálaíára, a
kiváltó ok felismerésére,a daganatos betegség kizárására.
Kezelés. Elsősorban konzervatív. Az elősegítő tényezők (dohányzás, alko-
hol, fűszeres ételek) elhagyása, továbbá savkötők, Hr-receptor-blockolók, nyál-
kahártyavédó gyógyszerek adása szükséges. Súlyos esetekben mútétimegol-
dásra kerülhet sor ún. refluxgátló eljárás formájában (fundoplicatio, Angel-
chick-prothesis).
É'-, _,

2.7.4 Fu nctiona ! is nyelőcsőbetegségek

Achalasia (cardiospasmus). I_q4e_rqtlen eredetű, a nyelócsó intramuralis ticulumok fólee .
ganglionsejtjeinek degbneratió :{vál iard megbetegedés, meiynek következtében rekesz feletti ter.
.
é Irii,arad v a gy me gzay art az al s ó nyelő cs ő sphincte r táplálko zás hatásár a b e k övet - a tractros, tlpus-
kező elernyedése, az éteI megreked. közélében /J,r. ";
Tiinetek. A főleg L.3-6. évtized között eiőforduló megbetegedés vezető tiJ- Tiinetek. .\
nete arryelésizavar, a dysphagia. Gyakori az étkezés utáni retrosternalis_f4jda- zódó nvelési
.4,_, za,,
lom, a nyelőcsóben pangó ételmaradékmiatt, a bűzös lehelet, az ételreglr§ita- szakaszon elófc:,
tio. Ez utóbbi következménye aspiratio, tüdőgyulladás, tüdőtályog lehet. Jelen- rjculum esetén ;
tós fogyás kísérheti. dás, a fol1,adék:i
Kórísme. A nyelésvizsgálatnál látható, hogy a cardiatáj tölcsérszerűen beszű- változó naglság;
kült, a felette levó nyelőcsőszakasz kitágult, a peristalticus hullámok hiári}Za- szájszag, regur*jr,
nak. A manometria megerősítheti a diagnózist. A daganatos betegség jelenlétét (epiphrenalrs t :,
kell kizárni zavar mellett
Kezelés. Pki. kezelés nincs. Kezdeti stádiumban megkísérelhető a gyógysze- nyomó fájdaioin
res kezelés, simaizomgörcs-oldók, kalciumantagonisták adása. A merev eszkö- tiós diverticulu::
zökkel végzett mechanikus tágítást felváltotta a ballonos, pneumatikus v4gy mentesek,. de
" ;

ly_dlqslaticus tágítás, Ezek sikertelensége esetén az alsó.nyelőcsőzáró iz2mla, miatt oesophar,:,

tót, a gyomorra terjedóen, hosszirányban át kell vágni (cardiomyotomia) (34. kulhat ki. arn s
ábra),,é,s ai ezt követő refluxveszély miatt antirefluxműtétet kell végezni. nyeket ckozha:
Kezelés. Pe:
Gurdélyok (diverticulumok) . A nyelócsóf al minden r éte gét tarta|mazó kib ol- nyeket (r,érzes.
tosulás valódi diverticulum, míg ha csak a nyálkahártya és a submucosa türem- verticulumoka: :
kedik elő'ái-űomzaton keresztúl, akkor qld,j|7rtiquü4m a|akul ki. Az intralumi-
nalis nyomásfokozódás vagy veleszületett falgyengeség következtében kialakuló
gurdélyok pulsiós típllsúak,JlgllQ.p diverticulum legtöbbször 1yelőcsőn kívüli
gyulladás miatt alakul ki, mely a nyelőcsó falát magáhozhizza. A pulsiós diver-

106
 Részletes sebészet

. ,:naja a refluxoeso-
. js ez nrálkahártya-
" :rrdia. az alsó nye-
,.
-, ::>thelrzetben fo-
,l,e],, :k miatt vérzés.

llnr, a l-izseálatára, a

r. -,,hánrzás. alko-
::-, r-:lockolók. nyál-
,i.:.:, nütéti megol-
_:* :]i;atio. Angel-
pneumatikus ballonos tágítás Heller-műtét
34. dbra. Cardiosfasmus kezelése
3,-raV

;,,.L _ ;sr intramuralis ticulumok főleg a o,fala szakaszon és a

ic.: kö.. etkeztében
-.,, rekesz feletti területen találhatók, míg
]-: llir:áIá bekövet- á tráctós típusúak a bronchusoszlái
közelében (35. ábra).
:r-I=J.JeS \ezető tü- Tíinetek. A vezető tünet a foko- cervicalis
(Zenker)
; r--:_,_.ternalis fájda- zódő nlelési zavar. A,nyaki nyelőcsó- (70%)
=.=-,.
:Z etelregurgita- szakaszon elóforduló ln. zenker-diver-
j :Il],.,]q lehet. Jelen- ticulum esetén gyakori az ételelaka-
dás, a folyadéknyeléskor hallható zaj,
i..,- : j I:Z€ Iűen beSZű- változó nagyságú nyaki előboltosulás,
-. hu.iámok híányza- szájszag, regurgitatio. A rekesz feletti
,_.s b.te sség jelenlétét (epiphrenalis) gurdélyoknál a nyelési parabronchialis
-
zayar mellett szegycsont mögötti
:,r-_hcto a gyógysze- nyomó fájdalom jelentkezik. A trac-
-:> j _\ merev eszkö- tiós diverticulumok többnyire tÜnet-
s. pneumatikus vagy mentesek, .de a gyulladásos kóreredet
r-. =.,.csózáró izomza- miatt oesophagobronchialis sipoly ala-
:á diulmvotomia) (34. kulhat ki, ami súlyos tüdőszövődmé-
:: xe11 r,égezni. nyeket okozhat.
Kezelés. Panaszokat, szövődmé-
:=e: :artalmazó kibol- nyeket (vérzés,perforatio) okozó di-
. - .uL,,mucosa türem- verticulumokat operálni kell.
,iu] ki. Az intralumi-
,elkeztében kialakuló
sztir nvelócsőn kívüli
-lzzi. .\ pulsiós diver- 3 5. ábra. Nyelócsó-diverticulumok

107

,", űari*-
 Nyelócső

2.7.5 Daganatok
Jóindulatú daganatok
Ritkán előforduló, ttinetmentes, legtöbbször csak véletlen vagy szövődmény
kialakulása esetén felfedezétt dá§anatok. Felismerésük esetén endos,copos vagy
műtéti .eltávolí!á,s_ javasolt, a .szövődmény elkerülése, a carcinomás átalakulás
-megelőzése
érdekében.

Rosszindu latú daganatok

Nyelőcsőrák (carcinoma oesophagei). Fóleg férfiakon előforduló, rosszin-
§.9.!utÚ _dagqqlt, mely szövettanilág többnyire
laph'áiniák. Létrejöttében előse-
§Ítő31o,ge3" íélyp.z§_..p do_hányzás, az alkoholabusus, á forró ételek fogyasztása.
__ls_uf;_op'.tatia".qoiiosiós szűkületek, achalasia talaján gyakrabban alakul ki, fő-
leg a4,51, évtizedben. A nyirokcsomókban korán megjelennek az áttétek, de
a májban, a tüdőben, a csontokban előfordulóhaematogen áttétképződé§ sem 36. áhra \
ritka.
Tiinetek. Hosszú ideig tünetmentes elváltozás. A nyelési zavar, a dysphagia,
a retrosternalis bizonytalan fájdalom, a lenyelt étel elakadása legtöbbSzői ltiár
eii6iéhataaolt daganai tuqete."A kö..ry"rő szervekre való ráterjeáés okozta in- 2.8 Gyor
_
ggl|i,Qhögé s, reke dtség, tüdő gyulládás, sipolyk épző dés mellett az eLé gtelei táp -
lálkozás, a felszívódásizavar miatt leromlás, jelentős súlyvesztés alakul ki.
Kórisme,-nontge_n:ksgálat. bigpq!iá:lal összekötött*endoscopia pontosítja a 2.8.1 Vizsg
diagnózist. A korai felismerés döntő jelentőségú a kezelés és'a tűélésszempont-
JábóI, ezért minden bizonytalan, nyeléssel összefüggő panaszt komolyan kell Radiológíaí .::
értékelni. állapota, ürúlés..
I(ezelés. §tk án v é gezhetó kuratív b e av atkozás. A telj e s nyelé sképtelen sé g, iátható a natír :.]
az ezzel járó leromlás elkerülése érdekébena palliatív daganateltávolítás is lét- Az endoscopiLj J -
jogp_s,ult. A.nyelőcsó alsó harmadában e|helyezkedő daganat resectióját köve- kisebb terápiás :;
tOén a tápcsatorna folytonosságát a_mellülegbe felhúzott gyomorralr, izoláIt vé- A secretiós t l--_._.'..;
,ks"nybéL vagy vastagbélkaccsa! lehet helyreállítani. Magasabban l_iyó"43ganat vagy pentagasii_:
..esetén céIszerí az egész nyelócső eltávolítása és agiaki._ny9|_őcső, valaniint a komplett l-agr _:
pótlásra felhasznált $}QmoI-,, bélszakasz között keLl az új összeköttétést kialakí- mg"/" alattt l,ér;;l
tani (36. ábra). Ujabban a mellkas megnyitása nélkül, a nyelőcső tompa, vakon
-§égzett kifejtésével is végeznek teljes nyelőcső-eltávolítást, nyaki anastomosis-
sal. Eltávolíthatatlan, megkerülhetetlen daganatoknál nyelőcsóintubatio, a szŰ- 2.8.2 Élett
kületet okozó daganatos elváltozáslézeres kezelése, végső esetben gyomorsipoly
készítésebiztosíthatja a táplálkozást. A besugárzás inoperabilis esetekben vagy A gyomor:,,.".
az operálhatóság megkönnyítése érdekében végezheíő. A kemoterápia kísérleti 9usingerre össz;:,"
stádiumban van. dése még sok sz-:
A fundus es .
az ugyanitt tale_:.
vidékénelhelr e zi.,
a gastrin. a űtr. -

108

.en r-agv szövődmény
::en endoscopos vagy
.r.,inomás átalakulás
:] f:,,;]. a dl,sphagia
:;s.l _e stöbU.r'al fiai
:::::..Jes okozta in-
__=-.T. :Z eIegteIen táp-
i.sJ:.s aiakul ki.
::,s; _ pia pontosítja a
::-: :'Űe les Szempont-
:i:_izl komolyan kell
:; n,, elésképtelenség,
:rr:]eltár olítás is lét-
:=: :esectióját kÖve-
:,. , ::,.rral . izolált vé-
":;i:an lévó daganat
_nr el-.csó. valáinint a
;;23 }i.illgle5t kialakí-
eTJ,csó tompa, vakon
:. :rr
"ki anastomosis-
._ :>.,,intubatio, a szű-
:s.:ben eyomorsipoly
:bilis esetekben vagy
ke n,lt erápia kísérleti
űa.tF-
Részletes sebészet
36, óbra. Nyelőcsőpótlás
4., retrosternalisan, Ó,, nyelócső helyén vezetetl
2.8 Gyomol nyombél
2.8.1 Vizsg á ló m ódszerek
,.. Radiológiai vizsgáIat: a gyomor alakja, nagysága, elhelyezkedése, telítettségi
állapota, ürülése, a kóros elváltozások okozta fali telódési hiány vagy többlét
látható a natív felvétel, a kontraszt- és kettóskontrasztanyagos vizsgálat során.
Az endoscopia a direkt megtekintésen kívül lehetőséget ad szövetmintavételre,
kisebb terápiás beavatkozások elvégzésére(polypeltávolítás, vérzéscsillapítás).
A secretiós vizsgáIatok a gyomorsavtermelésról adnak felvilágosítást coffeines
vagY Pentagastrinos provocatio ltán. Az inzulinteszt segítségévela vagotomia
komplett vagy inkomplett voltáról lehet meggyőződni a hypoglykaemia (40
mgo/" alatti vércukor) mellett v é gzett s avme ghatározáskor.
2.8.2 É|ettani adatok
A gyomor ürülése parasympathicus és symphaticus szabályozás alatt áll. Va-
gusingerre összehúzódik, symphaticus ingerre dllatál, de a gyomormotilitás kér-
dése még sok szemponíból tisztázatlan.
A fundus és a corpus területén lévő fedősejtek a sósav és az intrinsic faktor,
az lgyanitt található fősejtek a pepsinogen, a cathepsin, a cardia és a pylorus
vidékénelhelyezkedő melléksejtek a nyáktermelés fő helyei. Az antrum G-sejtjei
a gastrin, a duodenum Brunner-mirigyei a duodenumnedv kiválasztóhelyei.
109
Gyomor, nyombél

A táplálkozás fizio|ógiás ingerére mechanikus, kémiai, idegi, hormonalis szabá- gyomorfekélr. T

lyozás a\att álló gyomornedvtermelés indul rneg. A nyugalmi, interdigestiv fázist lyezkedik e1.
a táptálék meglátására , 7llatára, íz|elésérecephalicus, főként vagalis szabá|yozá,s Tünetek, \ :
alatiá|ló szakaszvá|tjafel.F;zt követi a gastricus fázis, amikor atáplálékkémiai, fordul e]ó 1eg;.. .
mechanikus és hő hatására gastrin szabadul fel. Az intestinalis fázisban a táplá, fájdalom. gl ai ::
léknak a nyombélnyá|kahártyára gyakorolt hatása miatt szabadul fel gastrin, a fájdalom_ . ''-_
mely fokozza a gyomor savtermelését és így elősegíti az emésztést. Kórísme. |rI_:
kisebb az ac]J,:]]
ismerése rnei.;::
2.8.3 Fe ké !ybeteg ség e k átalakulás k.l":.,
Keze]és, \::,
A gyomornedv nagy savkoncentráciőja, a pepsin proteolyticus aktivitása po- zelés, a H_-r;;c:,
tentialió veszé|yt jelent a gyomor-nyombél nyálkahártya számára. A nyálkahár- ir,ókúrák eir=i.;-
tyát borító nyáikaréteg, a localis bicarbonatsecretio, a nyálkahártya jóvérel|átá- megoldás j al .s : ,,
sá, a duodenum által termelt secretin és enterogastron ugyanakkor védó hatásÚ. ben. A r-álasz:":
A különböző irányban ható, egymást kiegyenlítő (aggressiv és protectiv) ténye- folvtonosságJ iJ)
zők egyensílyzavara esetén nyálkahártya-károsodás, sejtelhalás következik be, iuk helrre r_]- .: -
akut fékélyalakul ki. Ha az egyensúly-felborulás átmeneti, akkor az elváItozás
gyógyul, míg fekélybetegségesetén, kezelés ellenére is, ismételten kiújulhat. l
Á tétety kialakulásában exogen és endogentényezők szerepelnek, A prostaglan-
dilin, a gyomor motilitási zavaía, az epés reflux, a veleszületett hajlam mellett {

olyan exógen tényezők, mint a dohányzás, alkoholfogyasztás, bizonyos gyógy- |

_r--
szórek (pl. steroidok, antirheumaticumok, salicylatok), a stress szerepe nem e]-
hanyagolható a fekély kialakulásában. Yáltozatlanul érvényesa régi elv, mely
szerint sav jelenléte nélkül nem képződik fekély.
Heveny fekélyek. Gyógyszerszedés, stress, égés,agyi elváltozások, trauma
következtében heveny gyomornyálkahártya-elhalás következhet be. Ha a necro-
sis csak a nyálkahártyára terjed, de a muscularis mucosae érintetlen, akkor ero-
sio, akut ulcus, stressulcus az elnevezése.
Tiinetek.Megelőző fekélyes anamnesis nélkül, akut vérzéssel vagy akár per- B,- : .-
foratióval jelentkezhet az ak:uí fekély. Az erosiók, akut fekélyek gyakorta több- iJ::Ia!:_ -.] .- '
szörösek, az antrum területén vagy a gyomor felső harmadának kisgörbületi
i- .;, \
oldalán helyezkednek el, és nehezen csillapítható vérzéstokozhatnak (erosiv
-

gastritis).
- Kórísme. A gyomor átmosása után gastroscopia segítségéveltisztázható a
Duodenalis íek
vérzésoka. Perforatio esetén a fizikális vizsgá|at, a rekesz alatti szabad levegő iabb életkc.:'r.:_
kimutatása igazít el. :]óforduló. j :]_!
Kezelés. A perforált akut ulcus, az elvarrását követően, az esetek több mint retesség. rne_,,,:_=i
50"/"-ában végl-egesen gyógyul. Az erosiókból, akut fekélyekből eredő vérzés szLnterme lé s,
kezelése nehézfeladat. Hideg hypertoniás sóoldatos, bicarbonatos gyomorátmo- Túnetek. ]:.' -,
sások, savkötők, Hr-receptórantagonisták a konzervatív kezelés lehetóségei. :hsésfáidaitlr] ],:
olykor fekélyaláöltés, vagotomia, resectio, ritkán a gyomor teljes eltávolÍtása is :r ezó szen-ei': c :

szüksóges lehet. ,Z U1CUScT : ]:];!_

Gyomorfekély (ulcus ventriculi). A gyomornyá|kahártyába kráterszerúen, a s:r-as hánr as. : -
:.'_ _-
muscularis mucosae rétegéntúlterjedő, a gyomorfalba penetráló elvá|tozás a
-
__]:: JZ §,§a1-> :

110

b
 Részletes sebészet

:r. hormonalis szabá- gyomorf_ekély. Többnyire a gyomor_anlralis részén,a kisgörbúleti oldalon he-
e r di ge s tiv
::"l. : ttt fáz ist lyezkedik el.
,ll l a*galis Tíinetek. A duodenalis ulcusszal ellentétben későbbi életkorban, 50. év után
szabályozás
{üI a táplálék kémiai,
lgl9"] elő leggyakla.bbp. Étvágytalanság, teltségérzés,felső hasi,'epide.t.iáii,
l;li,r fázisban a táp|á_ fájdalqm, gyakori hányinger, hányás jellemzi. Azétkezésutáninká'bb'Úozódik
szabadul fel gastrin, a fájdalom, afizlkai leromlás gyakoribb.
n észtést. kórísme. Minél magasabban helyezkedik el a fekély a gyomorban,.annál
"\!sgbb az acidiias , A galt1o_scopiás vizsgálat, tiopsiáv il ÉirgeZlíir;;f"k;Üf;T:
ismerése mellett áltűában lehetővé teézi az'S_i}"/o gyako"riságú rosszinditatri
átalakulás ki.zár ását.
Kezelés. Negatív biopsiás lelet birtokában megkísérelhető a konzervatív ke-
7el9s,_a
Hr-receptor-bénítók, savkötők adása, diéiás rendszabályok, nyugtatók,
ivókúiák elrendelése, 6-8 hetes kezelésre nem gyógyuló fekélyek
megoldás javasolt, a malignitás lehetősége, a sávőámények élkerülése "i"tÓ.r"*titeti
érdeké-
ben. A választandó megoldás a gyomo1-.2/,-os, 3/o-es resóctiója. A tápcsatorna
folytonossá_ggga§tloduodenostomia vagy' gastrojejunostomia formájában állít-
juk helyre (37. ábra).

: :Li.]zások, trauma
L",

;zi;: be. Ha a necro-

:::nte l:len. akkor ero-

ze:se] i agy akár per-

:;l,, ;^ gl,akorta több- Billroth I Billroth
(gastroduodenostomi
TI Billroth lI
a) antccolicus
n:cának kisgörbületi retrocolicus
: L:k,-zhatnak (erosiv 37, ábra. A gyomorresectio típusai

segerel tisztázhatő a
: .la:ii szabad levegő . . Pl9dg"alis fekély (ulcus duodeni). A gyomorfekélynél gyakrabban és fiata-
labb életkorban (3G-50 év között), főle§--férfiákon, á a,róá".r.,* bulbusában
elófbrduló, a muscularis mucosaenál mélyébbre terjedő elváltozás. Civilizációs
"; esetek több mint
.
tretegség, mélynek kialakulásában alapvetó jelentőségú sósav- és pep-
_r:ibol eredő vérzés a!,okózott
,§zintermelés.
].t-,n aloS syomorátmo-
Tiinetek. Jellemző.az epigastrialis fájdalom, mely gyakran- éhgyomorra ún.
kezelés lehetőségei. éhségfájdalom formájában jelentkezik.-Az éjjel is ótotorouto fáj"dalom u..t,i*
l teljes eltávolítása is nYez9 szervekbe (pancreas) való beterjedésre, penetratiórautalhai. A fájdáióm,
az ulcusos panasz olyk_or szezonális ingadozási mutat, Gyakori ajarr,.ylnger, á
aba kráterszeííien, a sav4_q hányás, a felbüfögés. Feketekávé d,obányzá. u pánarrotái-ióÉórf;atja,
,
enetráló elváltozás a míg az étkezésenyhítheti.

111

**d;tP
Gyomor, nyombél

Kórí sme. F okozott mennyisé gű és aciditasú gyomorne dytelm9]§9 igazolható Pylorusstenosis

a sawiszonyok vizsgálatakor. A nyombélfekélyradiológiai és endosCópos vizsgá- elvarrását kör e:.-:
lattal bizony íthaíó. Tiinetek. .\.z .,.
Kezelés. Elsósorban a §onzervatív kezelést kell megkísérelni. Savkötők, Hr- miatt a pyloru,- :.,
receptor-antagonisták mellett nyálkahártyavédó szerek, nyugtatók, étrendi meg- mely több nap ]:
szoritások, a panaszok at fokozó tényezők elhagyása, környezetv álíoztatás java- anaemizá],ódás:. :
solt. Konzervatív kezelés sikertelensége (1lr_I év) gyakorta kiújúló panaszok, mor felett loc;:.:
szövődményeklezajlását követően, a beteg óhaját is figyelembe véve, mútéti Kórisme. \ :,
megoldásra kerülhet sor. A mútétcélja a savtermelós csökkentése, ami a n. Kezelés. E.; !,"
:,agu. megfelelő ágainak átvágásával (vagotomia)
vagy.1 gyomor csonkolásával tétet, legtöt :s:. _

(bittrottr i., II. ,eúctio) érhető el. A vagotomia truncalis és selectiv formájánál
a gyomorürülés biztosítása érdekében drainage-műtétet, pyloroplasticát is kell késői műteti s;
végezni. A proximalis selectiv vagotomia (PSV) megőrzi az antrum- és a pylorus_ sen megr,áitulz]. :
talbeidegzését, így nincs szükség pyloroplasticára, ha egyébként a pylorus n!nc; egy részébenk;s:
a tekély kovetkeziében beszűkűlve. A nyombélfekélymiatt végzett mútétek lehet számolni. \
száma világszerte csökkent. Nem változott, sőt inkább növekedett a szövődmé- után eléri a 1[)'_-.
nyek miatt végzett operatív beavatkozások száma. alakul ki. A B,II. :
legsúlyosabb sz_-., _

colica.
A fekélybetegség szövődményei Gyakorib: , _,
rai formálába: .-
A gyomor_nyombél fekély leggyakoribb szövődményei a vérzés,a perfora- után) ájulásérz.s.
tio, a stenosis. A vérzésés a perforatio akut hasi katasztrófa. alakulásábail t0]]
megszorításokk", .

Gastroduodenalis fekélyperforatio. Mélyre terjedő, legtöbbször duodenalis megoldás szükse:.

elhelyezkedésú elülső fali fekélyek a serosát áttörve a szabad hasüreg felé perfo- elhúzódó inzui_:,,
rálnak. Hátsó fali elhelyezkedés, a fekélyhez tapadt szervekbe való áttörés ese- Rosszullét ese :-:. :
tén penetratio következik be. A gyomortartalom hasüregbe kerülése miatt sÚ- dús étrend jar .::: _

lyos tünetek, akut hasi katasztrófa alakul ki, következményes kémiai majd bak- Anyagcsere- ,.
teriális peritonitisszel. nyos anaemia. .,.
Tiinetek. Megelőző gyomorpanaszok nélkül vagy j ellegzetes fekélyes anam- nés, osteoporcs^! ;

nesist követóen hirtelen éles, késszerú, epigastrialis fájda|mat érez a beteg, Nem ritka : ,.
A fájdalom a lecsorgó gyomortartalom miatt a jobb alhasfélre terjed, de gyak- sectio után for;_.
ran á, egész has terúleténészlelhető, főleg peritonitis kialakulásakor. A nyelv
száraz, ircgzes szapora, felületes, a beteg lábait felhúzva, mozdulatlanul fek-
szik. 2.8.4 Dag a
Kórísme. Fizikális vizsgálattal izomvédekezés tapintható, bélhangok nem
hallhatók, a májtompulat nem kopogtatható ki. A natív hasi röntgenfelvételen Jóindulatú da
a rekeszek alatt szabad levegó látható. A felszívódó kontrasztanyagos röntgen-
1

vizsgálatnáI kilépésészlelhető. A daganat il.,

Kezelés. Azónnali műtéti ellátást igényel, mely során a perforatiós nyílást myoma, lipom.. :
elvarrjuk. Megfelelő feltételek között mérlegelhető a fekélyelvarrás + vagoto- (polyp).
mia vagy resectiós megoldás végzése. Tiinetek. B:z,:
cult vérzésa 1e::,
Fekélyvérzés.Idült (occult) és masszív vérzésformájában gyakorta elófor- Kórísme, G,,, _,
duló szövődmény. (Lásd: masszív gastrointestinalis vérzések.) utóbbi során ie:=:

112

l,,,termelés igazolható
:: ;:_Joscopos vizsgá-
:] ; i-IZéS. a perfora_
I:
; ::,: ::sz,.ir duodenalis
]:a ]l:üreg felé perfo-
. \: - :, eló áttörés ese-
;:; icrülése miatt sú-
:,-.s s:miai majd bak-
:."T-:-S fekélyes anam-
1.1n:t érez a beteg.
.f;1:. terjed, de gyak-
.1."::_ásakor. A nyelv
:. ::,lzdulatlanul fek-
:.ti:. 'rélhangok nem
.-r Js1 r L] n t ge
:r jsztenyagos röntgen-
rr lerforatiós nyílást
i:tri elr,arrás + vagoto-
a:an gvakorta elófor-
l
>-i[.. l utóbbi során lehetőség van szövetmintavételre, polyp-eltávolításra.
Részletes sebészet
Pylorusstenosis. Pylorus környéki fekélyek okozta hegesedés vagy perforatio
elvarrását követően, szúkület alakulhat ki.
TÍinetek. Az enyhe esetben elhúzódó, majd lehetetlenné váló gyomorürülés
miatt a pylorus feletti gyomor extrémen kitágul. Emiatt avezető tünet a hányás,
mely több napos ételmaradékokat tartalmaz. Az állandó hányás leromláshoz,
anaemizálódáshoz, hypochloraemiás alcalosishoz, kiszáradáshoz vezet. A gyo-
mor felett loccsanás hallható.
Kórisme. A daganatos elváltozás kizárására gastroscopia szükséges.
Kezelés. Előkészítéstkövetóen (fotyadék-, elektrolit-, fehérjeháztartás) mú-
tétet, legtöbbször gyomorresectiót kell v égezni.
Késői műtéti szövődmények. Fóleg a resectiós (B.II.) műtétek után jelentő-
sen megváltozik a gyomor-nyombél anatómiája és élettana, és ezért az esetek
egy részében késői szövődmények, postgastrectomiás syndroma kialakulásával
lehet számolni. A csonkolást követóen a fekélykiújulás 2-5'/o, míg vagotomia
után eléri a l}"/o-ot. A fekély többnyire az anastomosishoz közel vagy az alatt
alakul ki. A B.II. típusúresectiót követő recidiv fekély, az ulcus pepticum jejuni,
legsúlyosabb szövődménye a vastagbéllel közlekedó sipoly, a fistula gastrojejuno-
colica.
Gyakoribb a Dumping-syndroma, főként B.II. resectio után (1,5-20%). Ko-
rai formájában az étkezéstkövetóen röviddel (főleg édes folyadékok és ételek
után) ájulásérzés, verítékezés,fokozott bélmozgás, hasmenés jelentkezik. Ki-
alakulásában több tényező szerepel (hypovolaemia, zuhanó ürülés stb.). Diétás
megszorításokkal, gyógyszeres kezeléssel általában uralható, de olykor műtéti
megoldás szükséges. Késői Dumping az étkezésúán Z-3 órával, feltehetően az
elhúzódó inzulinfelszabadulás okozta hypoglykaemia miatt okoz tüneteket.
Ro s szullét e s etén cukorf o gya sztás, e gy ébkéntszénhi dr átsze gény, fehérj e - é s zs ír-
dús étrend javasolt.
Anyagcsere- és bélműködési zavarofr is jelentkezhetnek. Hasmenés, vashiá-
nyos anaemia, kalciumhiány, ezekkel összefüggésben leromlás, testsúlycsökke-
nés, osteoporosis fordulhat eló.
Nem ritka a refluxgastritis, míg a {yomorcsonk-carcinoma 1,5-20 élryel a re-
sectio után fordul elő.
2.8.4 Daganatok
nfelvételen Jóindulatú daganatok
A daganat kialakulhat a gyomorfal bármely rétegéből,így lehet adenoma,
myoma, lipoma, neurofibroma, angioma. A leggyakoribb a polyposus adenoma
(polyp).
Tíinetek. Bizonytalan panaszok, teltségérzés,étvágytalanság, hányinger, oc-
cult vérzésa leggyakoriLrb tünet.
kórísme. Gyomorröntgen, endoscopos vizsgálat segít a felismerésben. Ez
113
lnl*"iilr
Gyomor, nyombél

Kezelés. Ha az endoscopos eltávolítás nem lehetséges, akkor daganatkimet-

szés vagy gyomorresectio végzendő. 2.9 Véko
Rosszi ndu latú daganatok 2.9.1 Vizsg
Gyomorrák (carcinoma ventriculi). A gyomor hám eredetű, rosszindulatú A vékonl,bé.
daganata, mely többnyire 40 év feletti életkorban fordul elő, férfiakon kétszer nehezen vizsgálh
gyakrabban, mint nőkön. Oka ismeretlen, de kialakulásában környezeti ténye- uizsgólat.S;aA.,r
.
zők, étkezésiszokások (sós, füstölt ételek fogyasztása), genetikai tényezók (csa- Junoscopla speC,,,
ládi elófordulás, A vércsoport), ráknregelőző állapotok szerepelnek. Ilyen prae- lenességek. gr-u1.
cancerosis az idült atrophiás gastritis, az anaemia perniciosa, az adenomatosus kolnak.
polyp, az idült gyomorfekély, a resecált gyomor. Szövettanilag zömében adeno-
carcinoma, megkülönböztethető diffus és ún. intestinaüs típusa. Makroszkópos Meckel-gurdel
megjelenése szerint lehet lumen felé növekvő, kifekélyesedő vagy infiltrative, ványa, mel1,,álta1l
lap szerint terjedő. Leggyakrabban az antrumon, a kisgörbületi oldalon fordul en belül találhati
eJó. Lymphogen, haematogen úton kialakuló áttétképződés mellett gyakori a detű vérzésokai,
transperitonealis szórás és a környező szervekre való ráterjedés. Gyulladás e>e
Tíinetek. Rizonytalan hasi panasz,teltségérzés,émelygés,hányinger, epigast- forálódhat. kő et
rialis fájdalom, étvágytalanság, ételundor nem ritka a kezdeti tünetek között, var következtéL,e-
A betegek több mint fele elórehaladott elváltozással kerül orvoshoz, mert a lyek kifekélr-esec
dyspepsiás tüneteknek a beteg, de olykor az első vizsgáló sem tulajdonít kellő Kezelés, A tul
jelentóséget. főleg fiatalkorb;:
Kórisme. Gyanú esetén, bizonytalan panaszok jelentkezésekor gyomorrönt-
gent és gastroscopiás vizsgálatot kell végezni. Ez utóbbi szűrővizsgálat is lehet Ileitis termina
(Japán), és lehetóvé teheti a carcinoma korai felismerését.A szövetmintavétel leggyakrabban az
elengedhetetlen. ladásos megbeteg
Kezelés. A műtéti beavatkozás abszolút javallat, mert csak a gyomorcsonko- mesenteralis nr ir,
lástól vagy agyomor teljes eltávolításától várható hosszabb túlélésvagy gyógyu- ző. Az idült szai
lás. A műtét során a környéki nyirokcsomókat, a kis- és nagycsepleszt el kel| végbélnyílásiránl
távolítani. Palliatív resectio, megkerüló anastomosis végzéseis létjogosult a da- Tiinetek. Á n,
ganat okozta szövődmények kóros hatásainak csökkentésére. Hatékony kemote- Jobb hasfél fájd_
rápia, sugárkezelés nincs. A túlélésa tumorkiterjedéstől és a nyirokcsomó-érin- bélszűkület mian
tettségtől függ. Korai esetben a túlélés60-90%. A serosafelszínt elért, áttétes dés, olykor telle ,
nyirokcsomójú betegek 10"/"-a éri meg az 5 évet. belek közötti le::
lás, anaemizá],,ic
Gyomorlymphoma. A gyomorr ákhoz hasonlóan bizonytalan tünetekkel j áró egész szen,ezet-:
daganat. Inkább a nagygörbületi oldalon alakul ki, és submucosus terjedése lyok és az isme;ii,_
miatt nehezebben ismerhető fel. Kórísme. -\z:
Kezelés. Sebészi eltávolítás után besugárzás és cytostaticus kezelés. során lehetséges.
nem tanácsos \a;
Gyomorsarcoma. Fiatalabb korban előforduló és a gyomorráknál jobb kór- pia, passa9e-l rz.i
jóslatú mesenchymalis daganat. A sebészi eltávolítás után besugárzást, cytosta- Kezelés, Az t
ticus kezelést kell végezni, avatkozásra csal
polykialakulás es,
takarékos. csak .

114

akkor daganatkimet-
lredetú. rosszindulatú
etrt,t. 1érfiakon kétszer
ban kornyezeti íénye-
netikai tényezók (csa-
erepelnek. Ilyen prae-
t]53. 3Z adenomatosus
nl].e zömében adeno-
inpulsa, \íakroszkópos
scLjt] \ a_qy infiltrative,
:]nü,etr oidalon fordul
cies.mellett gyakori a
;s. hánr inger, epigast-
lzc;:i tünetek között.
,ru] oiloshoz. mert a
., sen tulajdonít kelló
aZas-kt')r gt,omorrönt-
srúror izssálat is lehet
: ,{ ször,etmintavétel
lsak a gr,,omorcsonko-
b tútélésvagy gyógyu-
i nag\csepleszt el kell
;se is létjogosult a da-
:e, Hatékony kemote-
s a :rlirokcsomó-érin-
e:elszínt elért, áttétes
,.-ti_.rr tünetekkel járó
i..l,hrrrucosus terjedése
tic:rs kezelés.
,_lr: tlrrákilál j obb kór-
L,besusárzást, cytosta-
_,*ffi
Részletes sebészet
2.9 VékonybéI
2,9.1 Vizsg á ló m ódsze rek
A vékonybéla hagyományos, de a korszerű vizsgálóeljárásokkal is csak
nehezen vizsgálható. Emiatt kiemelkedó jelentóségú az anamnesis és afizikális
vizsgálat, Szakaszos vékonybélpassa7e, izotóp- és angiographiás vizsgálat, je-
junoscopia speciális felkészültséget igényel. Sebészi ellátást fejlódési rendel-
lenességek, gyulladásos elváltozások, a bélelzáródás különféle formái indo-
kolnak.
Meckel-gurdély (Meckel-diverticulum). A ductus omphaloentericus marad-
ványa, mely általában az ileocoecalis billentyűtől proximalisan, mintegy 100 cm-
en belül taláIható. Véletlen leletként vagy gyulladásos tünetek, ismeretlen ere-
deíű vérzésokaként kerül felismerésre.
Gyulladás esetén az aklt appendicitis tüneteit utánozza. A diverticulum per-
forálódhat, következménye hashártyagyulladás. A diverticulumban fejlődési za-
var következtében hasnyálmirigyszövet, gyomornyálkahártya fordulhat elő, me-
lyek kifekélyesedésevérzést okozhat. Ileus kiváltója lehet (invaginatiós).
kezelés. A tüneteket okozó diverticulumot el kell távolítani, de a véletlenül,
főleg fiatalkorban felfedezett gurdélyt sem helyes visszahagyni.
Ileitis terminalis (morbus Crohn, enteritis regionalis). Ismeretlen eredetú,
leggyakrabban az utolsó ileumkacson előforduló (80%), szakaszosan zajló, gyu,l-
ladásos megbetegedés. Az akut szakaszra abélfal oedemás megvastagodása, a
mesenteralis nyirokcsomók és a mesenterium megduzzadása, gyulladása jellem-
ző. Az idült szakaszban hegesedés okozta bélszúkületek, a belek, ahőlyag, a
végbéInyílásirányába futó sipolyok kialakulása fordul eló.
Tíinetek. A heveny szakasz a féregnyúlvány-gyulladás tüneteit utánozhatja,
Jobb hasfél fájdalom, láz, hasmenés, hányás gyakori. Az idült szakaszban a
bélszűkület miatti passage-zavar, hasi görcsök, erőltetett, jól hallható bélműkö-
dés, olykor teljes bélelzáródás jelentkezhet. A gyulladt bél perforatiója miatt
belek közötti letokolt tályog, sipolyok, vérzésszínezik a kórképet. Testi lerom-
lás, anaemizálódás, íziJleti gyulladások, iridocyclitis, erythema nodosum, az
egész szervezetet érintő megbetegedésre utal. Gyakoriak a végbélkörüli sipo-
lyok és az ismétlődő tályogok.
Kórísme. Az akut szakasz elkülönítése az appendicitistől sokszor csak mútét
során lehetséges. Appendectomiát a bélsipoly kialakulásának veszélye miatt
nem tanácsos végezni. Az idült folyamat igazolásához irrigoscopia, colonosco-
pia, passage-vizsgálat, sipolyfeltöltés, egyéb betegségek kizárásatartozik.
Kezelés. Az enteritis regionális kezelése belgyógyászati feladat. Sebészi be-
avatkozásra csak szövődmények, béiélzárídás,más§2ív"iérzés, perforatio, si-
polykialakulás esetén kerül sor. Az idült, gyakorta kiújuló megbótegedés miatt
takarékos, csak az érintett bélszakaszra terjedő resectiót kell végezni.
115
Vékonybél

2.9.2 Daganatok Kórisme. Á ^

diagnózisa klitt::.
A jóindulatú daganatos elváltozások között a leiomyoma, lipoma, neurino- kális vizsgálat e _.

ma, haemangioma a leggyakoribb. A Peutz-Jeghers-syndroma főleg a vékony- tum maximun.

bélen előforduló familiaris polyposis, mely száj körüli barnás pigmentatióval jár. köldök közott, .

A rosszindulatú daganatok ritkán észlelhetők a vékonybélen.Adenocarcino- pont). Appen;.:

ma, lymphoma, leiomyosarcoma, carcinoid a leggyakoribb. A vékonybéldagana- va, majd hire:.,,
tok felismerésére legtöbbször szövődmény (vérzés,bélelzárődás), műtéti feltárás nak a vastagL,:, ,

során kerül sor. fájdalom a R "

Kezelés. A daganatos bélszakaszt el kell távolítani. McBurner,-pcr -

lelhető retrL]. - _-

utóbbi három :-
2.10 FéregnyúIvány hangokat peni:]
mus jelenik rne .
rított Dougias -.
2.10.1 Féreg nyú lvá ny-gyu l ladás A beteg iiz_.,,
teni a tennir a, _-,:
Heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta). Az egyik leggyakoribb segítségetil\L i:
műtéti b eav atkozást igényló megbetegedés. hasi átviláeítás :
Előíordulás. Elsősorban20-40 év közötti fiatal felnőtteket érint. 10 év alatti EIkűIönítő ko
és 50 év feletti korban előfordulása csökken, ugyanakkor ezekben a korcsopor- számos egleb:,
tokban némileg eltérő a klinikai megjelenése és lefolyása (gyakoribb a perforált, detú gyulladásci
szövődményes esetek száma). rása érdekében =

Kóroktan. Az appendicitis kiváltó oka ismeretlen, de feltehetően szerepe van sálata. Vírust s ,,

a bó nyirokellátásnak, a speciális vérellátásnak (végarteria). Kialakulásához okozhatnak h.s,

kedvező a fóregnyúlvány ürülési zavara (megtöretés, bélsárrög) , az á|talános és nagy tapasztar::
intestinalis fertőzések. Béldistensio, hátterében bal oldali vastagbélfolyamattal Kezelés, .\ :.
(daganat), ugyancsak kiváltó tényező lehet. /ar. Gyanu e_..:.
Kórbonctan Az appendix lumenónek a fokozott secretio miatti kezdeti e|zá- észlelés érdekc: ,
ródása, az intraluminalis ischaemia következtében a bakteriális inváziót akadá- pendectomia ;s ,,

Iyozó védőgát károsodik. A vérellátási zavat miatt a fehérvérsejtekodaáramlása Műtét utáni

és így gyulladást mérsékló hatása csökken. A gyulladásos elváltozás kórboncta- senn,ves gr uli.;.
nilag jól nyomon követhető. A kezdeti catarrhalis stádium seropurulens formába l árhatók. Ri;i.
megy át, majd destructiv elváltozások alakulnak ki: appendicitis ulcerophlegmo- leetöbbszöraD,
nosa, empyematosa, gangraenosa. nolni periton,:..
A szervezet védekezőképességétőlfüggően az appendix perforatiójár köve- :oh,. di.ffú: t:, :

tóen körülírt vagy kiterjedt hashártyagyulladás alakul ki. A körülírt hashártya- nútétután ) :..,
gyulladás speciális megjelenési formája a periappendicularis infiltratum és tályog. r]ren ok miatt i,=
Tíinetek. Típusos esetben gyakori a kezdetben a has felsó részérelokalízá- l
lódó fájdalom, melyet émelygés, hányinger, rossz közérzet kísér,A beteg gya- Idült féregnrr
,. ésbékifelez-::-
korta gyomorrontásnak véli panaszait. A fájdalom a jobb alhas vidékére tevődik
át. A spontán fájdalom mellett a mozgás fokozza a panaszokat, kifejezett nyo- :selés hatás.:. _

másérzékenységtapintható. Erósödnek a kíséró túnetek, hányás, hóemelkedés, ::lten jelenl.;_

hasmenések vagy széI- és székrekedés észlelhető, Perforatio, hashártyagyulladás t áni -9} ullacrs:.
esetén a fájdalom fokozódik, az egész has területére kiterjedhet, az általános reee 1ózó l-.:si]_ ;

állapot romlik, izomvédekezéstapintható. ,_:egi betegs-.:.,.

116

]:na. lipoma, neurino-
lroma főleg a vékony-
lás piementatióval jár.
':élen. Adenocarcino-
_\ r ékonybéldagana-
i _,Ja: ). műtéti feltárás
{: ;lrrk leggyakoribb
;i;: érint. 10 év alatti
;Z-s'lan a korcsopor-
.,..r :lbb a perforált.
,:::et..en Szerepe Van
en; . Kialakulásához
.rr..*i ] . az általános és
.,, asrasbélfolyamattal
I.- miatti kezdeti elzá-
;:_:.i: inl áziót akadá-
, erseite k odaáramlása
_ _,. , ]:lzás kórboncta-
str : IlLrulens formába
;; c_ l_i u l c e r o phlegmo
,.l\, r., o rzrióját köve-
:,-
\ .r rrultrt hashártya-
: :,:'..':,ctIttm és tályog,
::.} ] r.izére ]okalizá-
,: kt.cr. A beteg gya-
,Lhas l rdékéretevódik
: -k_,l. kifejezett nyo-
l.n,, ás. hőemelkedés,
.l. hashártyagyulladás
::'edhet. az á|talános
Részletes sebészet
Kórísme. A korszerű diagnosztikai lehetőségek ellenére az akut appendicitis
diagnózisa klinikai diagnózis. A gondos anamnesisfelvétel mellett döntő a fizi-
kális vizsgálat és a beteg észlelése.Típusos esetben a nyomásérzékenység punc-
tum maximuma a McBurney-pont feletí van. Ez a spina iliaca anterior és a
köldök közötti távolság külső-középső harmada határán van (direkt nyomási
pont). Appendicitisre utal a pozitív Blumberg-tünet (a has bal oldalát benyom-
va, majd hiretelen felengedve fájdalom a McBurney-ponton). A béltartatom-
nak a vastagbél lefutásával ellentétes irányú préselésekor jelentkezó ileocoecalis
fájdalom a Rowsing-tünet. A kinyújtott jobb alsó végtag felemelésekor a
McBurney-pont felett fokozódó tapintási fájdalom a psoastüner, Gyakorta ész-
lelhetó retrococoecalis elhelyezkedésú féregnyúlványgyulladása esetén. Ez
utóbbi három tünetet indirekt tünetnek nevezzik. A kezdetben élénkebbbél-
hangokat peritonitis kialakulása esetén a bélhangok hiánya vá|tja fel, meteoris-
mus jelenik meg, és rectalis vagy vaginalis vizsgálattal érzéken"yvagy ledombo-
rított Douglas észlelhető.
A beteg fizikális vizsgálata, kétes esetben ismételt észleléseatapján kell dön-
teni a tennivalókról. A laboratóriumi és radiológiai vizsgálatok általában kevés
segítségetnyújtanak. Mérsékeltfehérvérsejtszám-emelkedés lehet jelen. Natív
hasi átvilágítás egyéb betegségek kizárásáhozhasználható, UH kórjelzőleheí.
EIküIönítő kórísme. Akut appendicitis a kezdeti, ill. előrehaladott formáiban
számos egyéb hasüregi megbetegedés tüneteit utánozhatja. Nógyógyászati ere-
detű gyulladások, méhen kívüli terhesség, vesekócolica okozta panaszokkizá-
rása érdekébenelengedhetetlen a nőgyógyászattvizsgálat, avizeletüledék vizs-
gálata. Vírusos vagy bakteriális légútimegbetegedések, tonsillitis, pneumonia
okozhatnak hasi panaszokat. Egyéb hasúri megbetegedések kizárása sokszor
nagy tapasztalatot igénylő, nehéz feladat.
Kezelés. A heveny féregnyúlvány-gyulladás kórisméje abszolút műtéti javal-
lat. Gyanu esetén is sebészeti osztá|yra kell irányítani a beteget, a folyamatos
észlelés érdekében.A hagyományos műtéti megoldás mellett laparoscopos ap-
pendectomia is v égezheíő .
MŰtét utáni szövődmények. Szövődmények elsósorban az előrehaladott
gennyes gyulladás jeleit mutató vagy perforált féregnyúlványeltávolítása után
várhatók. Ritka az utóvérzés, de gyakori a sebfertőzés. Intraabdominalis tályog
- legtöbbször a Douglas-tasakban fordul elő. Elhúzódó bélparalysissellehet szá-
molni peritonitis esetén. Appendixcsonk-elégtelenség következtében székletsi-
poly, diffúz peritonitis alakulhat ki. Összenövések, szálagok korai (5-6 nappal a
műtét úán) bélelzáródást okozhatnak, de évekkel a műtét után is elófordulhat
ilyen ok miatt ileus,
Idült féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis chronica). A heveny tünetek ke-
vésbékifejezettek, a tapintási lelet csekély, és a rnegfigyelési idő alatt borogatás,
jegelés hatására a beteg panaszmentessé válhat. Trlnetmentes időszak után ismé-
telten jelentkező hasonló panaszok esetén gondolhatunk krónikus féregnyúl-
vány-gyulladásra. Idült féregnyúlvány-gyulladás miatt appendectomiát csak
megelőző gastroenterologiai kivizsgálás után szabad végezni, ha az egyéb has-
üregi betegségeket kizárlnlk.
117
,* 3a--
Féregnyúlvány

A féregnyúlvány-gyulladás szövődményei. }l4ár az első orvosi észleléskorelő- Kezelés - ,l,p:

fordulhat, hogy szövődményes formával találkozunk. A gyulladás következté- inkább operálni l
ben a cseplesz és a környező belek jól tapinthatő védőgátat alakítanak ki, a inkban is nas.,. : j
féregnyúlvány körül periappendicularis infiltratum, majd ennek beolvadásával lozás konó1 rg_:
periappendicularis tályog keletkezik. Középpont jában a gangraenás vagy perfo- \-an.
rált féregnyúlvány helyezkedik el. A klinikai tünetek kifejezettebbek, érzékeny,
beolvadás esetón fluctuáló resistentia tapintható a septicus állapotú betegen.
E körülírt peritonitisnek megfeleló forma mellett elófordulhat diffus peritonitis, 2.10.2 A fé
következményes intraabdominalis tályogok kialakulásával. A leggyakoribb hely
a Douglas-tasak. Ritka szövódmény a septicus thrombusokból kialakuló vena futkán e__':_:
portae thrombosis, a pylephlebitis és a következményes májtályog. rizssálat után J,:-]
morok : -r :
]
Kezelés. Periappendicularis infiltratum esetén szoros sebészi felügyelet mel- _<{_|

lett megkísérelhető a konzervatív kezelés, antibiotikumadás, jegelés. A folya- syndromfu liü],1:_

mat UH-vizsgálat segítségévelnyomon követhető, Tályog, diffus peritonitis ki- \íálmetastasist i,
alakulásakor feltárást és drainage-t kell végezni. Ha eközben az appendix nem nek felismerése.:
kerül eltávolításra, akkor a gyógyulás után 6-12 héttel ún. d froid stádiumban
kell a féregnyúlványt eltávolítani.

Féregnyúlvány-gyulladás a terhesség idején. A leggyakoribb akut hasi megbe- 2.11 Vas1

tegedés a terhesség idején. Felismerését több körülmény nehezíti. Az appendici-
tis klinikai tünetei közül a hányinger, hányás, hasi diszkomfortérzés normál ter-
hesség során is gyakorta előfordul. A féregnyúlvány, illetve a coecum a terhesség 2.11 ,1 Vizs
előrehaladtával magasabbra, a nagycseplesz és vékonybelek távolabbra kerül-
nek, emiatt a letokolódás elmarad, A magasabb kortikoszteroidszint is segíti a Fontos vZ :i7;.
folyamat gyorsabb elórehaladását, így gyakoribb a perforált esetek száma. jeientkezó \ aii
A fizikális vizsgálatot nehezíti a terhesség miatt nagyobb has, a gyakori székszo- iörülménr etr:l
rulás miatt puffadtabb belek. Ennek ellenére a nyomásérzékenység a terhesség r áltozás felisne:,
elsó két trimeszterében általában megfelel a McBurney-pontnak. Mérsekelt fe- loscopiás .! .,;_:
hérvérsejtszám-emelkedés fiziológiásan is elófordul, a balra tolt vérképmár in-
kább kórjelző. A kismedencei gyulladásos elváltozások, a terhességgel össze-
függő megbetegedések mellett kizárandó a graviditas alatt gyakori pyelitis. 2.11.2 Gyu
Kezelés. Még kevésbékifejezett panaszok is komolyan értékelendók, a beteg
folyamatos megfigyelése szükséges. Típusos esetben appendectomiát kell végez- Diverticulosis,
ni, és a lehetőségeknek, helyzetnek megfelelően a terhesség megtartására kell a többnvire : b.]
törekedni. Ennek eldöntésére azonban a sebész és a nógyógyász szoros együtt- keresztül. a L,e_ _.
működése szükséges. sul (pulsiós tiaus"
:áplálkozásnal ;,
Féregnyúlvány-gyulladás időskorban. A klinikai kép súlyossága és a talá|t ninalis n\ L]rn.s|r:
hasúregi |elet álta|ában nem állnak arányban. Az idős beteg hasi panaszait sok- született kötósz,_,
szor emésztési zavarként értékelik ,láz, hányás gyakorta nincs. A has kissé puf- ninden rétege : ]x
fadt, mérsékeltileocoecalis érzekenység tapintható. A gyakori egyéb kísérőbe- sé,g kör,etkezn,]3:
tegségek nehezítik a korai felismerést, így nagy a perforált esetek száma. Ana- -orma. A direi:r,
tómiai elváltozások, beszúkült, elvékonyodott nyálkahártyájí appendixlumen, altalában r,éie:icr
fibroticus, zsíros infiltratio a gyors progressio, a perforatio elósegítői. A szerve- es ezzel kapcs_.l:
zetvédekezőképességegyengébb, az elhatárolódási folyamatok kevésbékifeje- iulhat § l_ili. ;;,
zettek, r diveniculosis :

118

i.-
 Részletes sebészet

rn,osi észleléskor elő- Kezelés - appendectomia. Bármely életkorban érvényes, hogy kétes esettlen
:rulladás következté- inkább operálni kell, mint várakozni, mert a perforált esetek száma még napja-
:átat alakítanak ki, a inkban is nagy, főleg idóskorban (20-30%).Aperforált appendicitis miatti halá-
ennek beolvadásával lozás kortól függően 5-10%, míg a nem perforált esetek halálozása 0,5"/" alatt
.ngraenás vagy perfo- van.
ezettebbek, érzékeny,
:us állapotú betegen.
úhat di,ffus p eritonitis, 2.10.2 A féregnyúlványdaganatai
_{ ieegyakoribb hely
:rbo1 kialakuló vena Ritkán elóforduló daganatok, legtöbbször csak műtét alatt vagy szövettani
l.j,;r7j., og. vizsgálat után kerülnek felismerésre. Leggyakoribb a carcinoid. A carcinoid tu-
::e >zi felügyelet mel- morok 50'/.-a a féregnyúlványon fordul eló, de ritkán okoznak ín. carcinoid
l... iegelés. A folya- syndromát (rohamszerú kipirulás, hasmenések, tricuspidalis szívbillentyűhiba).
. :.:tus peritonitis ki- Májmetastasist kb. az esetek 3"/"-ában adnak. Még ritkább a carcinoma, mely-
:-n 32 appendix nem nek felismerésekor a jobb oldali vastagbélféleltávolítása szükséges.
:, : *oid stádiumban

ll]- :xUt hasi megbe- 2.11 Vastagbél

: ne:ítt. .{z appendici-
-_:_ r.-rzes normál ter-
,lJJe.umaterhesség 2.11.1 Vizsg á ló m ódsze rek
_=i :,rolabbra kerül-
iter..ldszint is segíti a Fontos az anamneszs. A székelésizavarok jellege, az ezzel összefüggésben
:L.]|:11 esetek száma. jelentkező vagy ettől független fájdalom, a véres, nyákos, gennyes székürítés
;:. l _J\ akoíi székszo- körülményeinek pontos tisztázása komoly segítség a háttérben levő vastagbél-el-
lekenr ség a terhesség változás felismeréséhez.A fizikális vtzs§Alaíot rőctalis digitalis vizsgálatial, irri-
,-Llcx.
. í] Mérsekelt fe- goscopiós és endoscopiás vizsgálattal (rectosigmoideoscopia) kell kiegészíteni.
r, t-.it r érképmár in-
::;rhc:séggel össze-
, erakori pyelitis. 2.11.2 Gyu l ladásos e|vá ltozások
-nekelendők, a beteg
L:e-:..miát kell végez- Diverticulosis, diverticulitis. 60 év feletti életkorban, főleg férfiakon gyakori
s".g in-gtartására kell a többnyire a!_qt oldal! vastagbélen előforduló diverticulosis, A*b_él izomzatán
]i1::Z SZoroS együtt- kqresztül, abélfalát ellátó erek belépési területe mellett a nyálkahártya kibolto-
sul (pulsiós típusu diverticulum). A diverticulumok kialakulásában a rostszegény
ttplálkozásnak és a béltartalom továbbjuttatásához szükséges fokozott intralu-
;_ll,,ossága és a talált minalis nyomásnak van szerepe , Megelőző gyulladásos elváltazás a bélfal vele-
=: hr>i panaszaitsok- született kötőszöveti gyengesége is lehet kialakulást segítő tényező. A bélfal
t:l--;. _\ has kissé puf- minden rétegét magába foglaló valódi diverticulum viszont fejlődési rendellenes-
e gt éb kísérőbe-
._<-,:r ség következménye, ritka és főlegajobb colonfélen észlelhető, inkább solitaer
t esetek száma. Ana- forma. A diverticulosis többnyire tünetmentes elváltozás, felismerése ilyenkor
ráiu appendixlumen, általában véletlen. Aváltozó nagyságú és számú diverticulumban a bélsárpangás
-.trsegítói. A szerve- és ezzel kapcsolatban különféle szövődmények, vérzés,perforatio, szűkület ala-
r"t..k kevésbékifeje- kulhat ki (3B. ábra).Ilyen esetben már jellegzetes tünetek észlelhetők. Gyakori
a diverticulosis mellett az egyidejű epekövesség és a rekeszsérv.

lI9

-
-r*;iiF
 Vastagbél

colitis ulcerc
fellángolásokkal
kifekélyesedése,,
nem mindig énr
szemben. Az eg,
kulhat ki. Az is:
posus nyálkah"r-
VerZeS hosszas fenná1,_.,
Tiinetek. .\ ,

SZűkűlet körül és 50 ér ;.
(tenesmus) _s4e i.
perforatio kép_e*sseg-csöki;;
_9xtr_ém módon _,

tő, diffíz peritor,

bln halálos.
Kórísme, ,\,
oscopia, a coii-:
haustrumszegé:,.
-tályog lat, pseudopoir:
peraemiás. feir.
- külsó sipoly A Crohn-betes:.
léskor a dl,sen:.:
húg_vIrcigl,ag- Kezelés. A,.
kivéve a co]itis -
belső sipol1 kell kezelni.
38. óbra. A diverticulosis szövődményei
Morbus Croh
j
kacs (lásd ott t.
Tiinetek. Gyulladásos tünetek esetén spontán bal hasfél fájdalom jelentkezik, elkülöníteni. \i _

mely tapintásra, mozgásra fokozódik. Hányinger, hányás, láz, gyul\adásra utaló lentős a súlr,l e.:
laboratóriumi eltérésekészlelhetők. A gyulladás következtében véres, nyákos, hasi fájdalom. .
gennyes székürítésfordulhat elő, a massziv vérzés_L{ka,a diverticulumperioratio sok (fistula). n:i
következménye körülírt vagy diffúz hashártyagyulladás, a környezó szervekbe Kórísme. \:
való átttörés következtében _sipolyok kialakulása (hólyag, hüvely). A gyulladás legzetes a szak:
__9 kgz ! a s zű kül et sz é küríté si zav aiókho z, b élelzfuó dásho z v ezethet .
nyálkahártva-r. :

Kórísme. Akut tünetek esetén, a klinikai kép alapján, konzervatív kezelést Kezelés. .\ ,,:
kell kezdeni. Aktív diagnosztikus ténykedést, endoscopiás, kettős kontraszt- szeres kezelés ,,,
anyagos vizsgáLatot csak a gyulladás lezajlása után tanácsos végezni. Peritonitist szüntetését célz
okozó szabad hasüregi perforatio, masszív vérzésjelentkezésekor a natív hasi
átvilágítás, ill. a selectiv angiographia segíthet a kórisme megállapításában.
Kezelés. A tünetmentes diverticulosis sebészi kezelést nem igényel. §7§klet- 2.11.3 Da g
rendezés, salakdús étrend, aprómagvas ételek kerülése ajánlott. _!!eyeny gyulladá-
sos tünetek esetén helyileg jegelés, ágynyugalom, infusiós és antibiotikus kezelés Jóindulatú ci
javasolt. Perforatio. tályog. stenosis.iipoly. ismétlődő gyulladás kialakulása mű-
iéiibeavatkozást igényel, melynek során az elváltozástól függően drainage, a meg- Gyakori da,:.
betegedett bélszakasz eltávolítása, esetleg tehermentesítő bélkivezetés történhet. vagy neoplastrc_,

120

+- .] \,()ú
í .'_1SO SlPOll"
t kivéve a colitis ulcerosát elsősorban belgyógyászatilag, gyógyszeresen, diétával
r:jdalom jelentkezik
]az. _slulládásra utalj
rtében r,éres, nyákos,
eniculumperforatio
]l,,
i kórnvezó szervekbe
hül e lr 1. A gyulladás
,,_t}-,-t
korzervatív kezelést
::. kettos kontraszt-
s \ ésezni, peritonitist
ezérekor a natív hasi
neeállapításában.
nem ieenyel. §zéklet-
.,tt. Her eny gyulladá-
is antibiotikus kezelés
.:J:s kialakulása
Eien drainage. a meg-
énkll,ezetéstörténhet.
Részletes sebészet
Colítis ulcerosa. Ismeretlen eredetű, többnyire szakaszokban zajló, heveny
fellángolásokkal tarkított idült megbetegedés. melyre a vastagbél-nyálkalrártya
kifekélyesedésével járó , diffűz gyulladás a jellemző . A végbélnyálkahártya csak-
nem mindig érintett, ellentétben a vastagbélen is előfoduló Crohn-betegséggel
szemben. Az.egész colonTa terjedő akut gyulladás esetéq_/p;icus*me8q,eoJ.Qn ala-
kulhat ki. Az ismétlődó gyulladások, a folyamat idültté válása miatt pseudopoly-
posus nyálkahártyaredők, csőszerű vastagbél, ritkábban sipolyok, szűkületek,
hosszas fennállás (15-20 év) után carcinoma elófordulásavárható (10-30%),
Tíinetek. A colitis ulcerosa már gyermekkorban is jelentkezhet, de 30 év
körül és 50 év után gyakoribb. Jellegzetessége a gyakori, véIes,, nyálk_ás, görcsös
(tenesmus)_9*z_é_!.1il,i!§_s", melyet fizikai leromlás. fogyás, anaemizá!ódás, teljesító-
f,§p^.6-gg,csökkgpég kísér.A toxicus megacolon súlyos, életveszélyes állapot. Az
gxtlém módon felfúvódott, kitágult vastagbélen többszörös perforatio észlelhe-
tő, diííűzperitonitis tüneteivel jellemezhető és mútétibeavatkozás nélkül általá-
ban halálós
Kórísme. A jellegzetes klinikai kép mellett az irrigoscopia, a rectosigmoide-
oscopia, a colonoscopia biztosítja a diagnózist. A radiológiai vizsgálat során
haustrumszegény, megrövidült, csőszerű colon, szabálytalan nyálkahártya-rajzo-
lat, pseudopolypok láthatók. Rectosigmoideoscopiánál vérzékeny,oedemás, hy-
peraemiás, fekélyekkel, pseudopolypokkal tarkított nyálkahártya észlelhetó.
A Crohn-betegségtől, a különböző okból kialakult colitistől és főként első észle-
léskor a dysenteriától kell elkülöníteni.
Kezelés. A toxicus megacolont , a terápiaresistens és a szövódményes eseteket
kell kezelni.
Morbus Crohn. A leggyakoribb típusos előfordulási helye a terminalis ileum-
kacs (lásd ott), de gyakorta észlelhetó a vastagbélen is. A colitis ulcerosától kell
elkülöníteni. Morbus Crohn esetén az általános állapotromlás kifejezettebb, je-
lentős a súlyvesztés,ritkábban van hasmenés, tenesmus, vérzés,gyakoribb a
hasi fájdalom, a tályog- és sipolyképződés, gyakoriak a végbélkörüli elváItozá-
sok (fistula), ritkább a remissio és gyakran átterjed a terminalis ileumkacsra.
Kórísme. A röntgenvizsgálat is eltéréstmutat a colitis ulcerosa képétól. Jel-
legzetes a szakaszos érintettség, mély, hosszanti kifekélyesedések,kockakószerű
nyálkahárty a-r ajzolat, sipolyj áratok 1áthatók.
Kezelés. A vékonybélenelőforduló formához hasonlóan konzervatív, gyógy-
szeres kezelés javasolt. Szövődmény esetén takarékos, csak a szövődmény meg-
szüntetését célzó megoldás javasolt.
2.11.3 Daganatok
Jóindulatú daganatok
mű-
Gyakori daganat a polyp, mely lehet gyulladásos, hyperplasiás, hamartomás
A leggyakoribbak az adenomatosus polypok, melyek
vagy neoplasticus eredetű.
I21
§ |nrflr
Vastagbél

jelentőségéthangsúlyozza, hogy a carcinomás elváltozások 90%-a adenomato- íül nagy mennvis

ius polyp-ból indű ki. rialakulásukban környezeti, genetikai tényezők, étkezési ku§.elókészítéss
szokások, rostszegény, húsban, zsírban gazdag étrend játszhat szerepet. Szövet- bakteriumokra h
tanilag tubularis, tubulovillosus és villosus formát lehet elkülöníteni. A carcinomá,:
Tiinetek. Elsősorban szövődmények, vérzés,invaginatio, ileus vagy gastroen- tartozó mesocoic
terologiai kivizsgálás során kerülnek feli'3merésre. Az inkább a végbélbenelőfor- se. Végsó esetbe]
duló villosus polyp jelentős elektrolit- és folyadékvesztéssel járó hasmenéseket k€szitendő (39. ;
okoz.
Kórísme. Legfontosabb a rectosigmoideoscopia és a colonoscopiás vizsgálat,
egyidejú szövettani mintavétellel.
Kezelés. Endoscopos vagy műtéti eltávolítás javasolt a carcinomás átalakulás
veszélye miatt. A műtéti kiterjesztés a polyp nagyságától, a szövettani vizsgálat
éredményétől függ. A rendszeres ellenőrzés elengedhetetlen.

Familiaris polyposis. Dominansan öröklődó kórkép. Jellegzetessége, hogy a

yastagbélben akár több száz polyp észlelhető. A 40, életóv környékére a rosszin-
^-
dulatú daganat kialakulásának valószínűsége közel 100%.
Kezelés. Tünetmentes esetben is teljes vastagbélkiirtást kpll végezni, még a
rákos elfajulás előtt. A beteg gyermekeit szűrni kell,

Rosszindulatú daganatok \-
l

Vastagbélrák (carcinoma colontos). Az egyik leggyakrabban elóforduló

rosszindulatú daganat. Kialakulásában a sok fehérjétés zsírt tarta|mazó étrend,
a lassult bélpassage, azún. másodlagos epesavak, a gyulladásos vastagbélbeteg-
ségek, genetikai okok és az adenomatosus polypok előfordulása elósegítő ténye-
ző, A carcinomás elváltozások közel 80'/"-a a bal oldali vastagbélen fordul eló,
tra a végbélközel 40"/"-os érintettségétis ideszámítjuk, Szövettanilag döntő
többségében aQgnocarcinoma. Makroszkóposan polypoid, kifekélyesedő és gyú-
rűszerű szűkületet okozó forma különböztethetó meg.
Tíinetek. Az esetek jelentős részébena vastagbélrák is csak szövődmény je-
lentkezésekor kerül felismerésre. A bizonytalan, görcsös hasi fájdalmak, puffa-
dás, a székelésihabitus megvá|tozása, a hasmenés és a székrekedés váltakozása, tét során többni rI
vétzés,fogyás, leromlás hívhatja fel a figyelmet. Gyakori, főleg bal oldali tumor- mális cél a dagan
nál, hogy béleIzátódás miatt kerül a beteg orvoshoz, vagy saját maga tapint követés során és
daganatot a hasában. A jobb oldali vastagbéldaganat a kisebb-nagyobb mérvú 2\30%-kd nöre
vérzésmiatt fekete, véres székürítéssel,anaemizálódással járhat. Kórjóslat. \';s
Kórísme. Az anamnesis, a fizikális vizsgálat, a radiologiai és az endoscopos a mútétidején. l_
vizsgá|at alapján á|talában nem nehéz a diagnózist felállítani. Kiegészítő vizsgá- szabja meg. A it
latokra a folyamat kiterjedésének megállapításához, a mítétiterv kialakításá- A Dukes-A stá;
hoz van szükség. A székletben lévő vér kimutatása és pozitív esetben a beteg 85"/o, míg Dukes
részletes kivizsgálása lehetóvé tenné a korai felismerést (szűrés). atógondozLs.
Kezelés. A vastagbélrák kezelése.nútéti.A varratelégtelenség veszélye miatt kiújulás 70o.o-baI
bélelőkészítéstkell végezni, ami hashajtók, beöntések adásából álI. Ujabb lehe- rollvizsgálatok s,:
tőség az orthograd bélmosás, melynél a duodenumba bevezetett szondán keresz- latot kell végez:r:

I2z
 Részletes sebészet

k 9t_too-a adenomato- tÜl nagy mennyiségű infúziós folyadékkal átöblíthető a béltractus. Az antibioti-
:a] tén},ezők, étkezési kus előkészítéssorán aműtét előtt és alatt oralisan, venásan, aerob és anaerob
:h;,t szerepet. Szövet- bakteriumokra ható antibiotikumokat kell adni.
i .t],_,lníteni. A carcinomás elváltozás helyétől függően kell a belet, az épben, a hozzá
,. iieus \-agy gastroen- tartozó mesocolonrésszel együtt eltávolíái. Indokolt a paliiatív i"se"Íio végzé-
,:alésbélbenelőfor-
9e. Végsó esetben a bélpassage biztosítására bélkivezetés,anus praeternatuialis
:I laró hasmenéseket készítendó (39. ábra) . Tumoi okozta ileus, perfo ratio , vé,rzésmiatt végzett mű-

:, no s copiás vizsgálat,

:arctromás átalakulás
; sZ ]\-ettani vizsgálat
:-

_l;::eressége, hogy a
't:
rr,, :kére a rosszin-

: i^;Ii régezni, még a

"c:.'lban előforduló
t"::almazó étrend,
,:--
];s _rs \ astagbélbeteg-
:_"sr elÓsegítőténye-
Ls:;g3elen fordul elŐ,
Ször ettanilag döntő
klfekéivesedő és gyű-

csak szövődmény je-

,asi fájdalmak, puffa-
:rekedés váltakozása.
tiles baloldali tumor-
e., sa]át maga tapint
se'rb-nagyobb mérvű
l arhat.
;laj és az endoscopos
ni, I.,regészítő vizsgá-
itéti terv kialakításá-
Zn:l\ esetben a beteg
nrrés ).
_ensé_g veszólye
;ából tene-
á11. Úlaut
:::ett szondán keresz-
39. ábra. Kétnyílásos anus plaeternaturalis
tét során többnyire nem végezhető elsődleges resectio és anastomosis, de a mini-
mális cél a daganat eltávolítása. A vastagbéltumorral egy időben, vagy az után-
követés során észlelt májáttétek eltávolítása, ha ennek feltételei megvannak,
20-30%-kal növelheti a túlélést.
KÓrjóslat. Viszonylag kedvező kórjóslatú rákforma. A beteg túlélésiesélyét
a mútétidején, ill. a szövettani feldolgozás során megállapított tumorkiterjedés
szabja meg. A TNM beosztás mellett gyakorta használatos a Dukes-felosztás.
A Dukes-A stádiumban (nincs nyirokcsomó és távoli áttét) az 5 éves túlélés
85o/o, míg Dukes-D stádiumban 5% (Dukes-B 50-60%, Dukes-C 25-35%).
Utógondozás. Az operált betegek.rendszeres ellenőrzést igényelnek, mert a
miatt kiújulás 70"/"-ban a műtétet követó el§ő, második évben toveikeiit be. A kont-
rollvizsgálatok során laboratóriumi (CEA) radiologiai, endoscopos, UH-vizsgá-
latot kell végezni,

I23

rti'

-§.
Vastagbél

Végbélrák (carcinoma recti). tensio esetén ct

Tíinetek. A végbélrák tünetei és kezelése a vastagbélráktóleltérő, ezértindo, collateralis van ,
kolt az elkülönítés. Jellegzetes a vérzés,me|y általában a székürítésvégénvagy csomó megrep.J
attól függetlenül is jelentkezik. Végbéltáji idegentestérzés, teltségérzés,elégte- Ader), A linea ;,
len székletürítés-érzésmellett fájdalom, hasmenés és székrekedés változása, oly- eres csomóA. :
kor véres-nyákos váladék ürülése hívhatja fel a fi$re|met az elváltozásra. csomók kialakl:-:
A zömében,!ág ampulla rectiben kialakuló daganat miatt ritka a béIelzáródás, helyének megi- ,
záróizom közeli elhelyezkedés esetén gyakori az incontinentia.
Kórisme, A végbélbenelhelyezkedő daganatok közel 70'/.-a ujjal elérhető,
ezért a reqtalis digitalis vizsgálatot sohasem szabad elmulasztani még enyhe,
aranyeres eredetúnek tünő panaszok esetén sem. Magasabban lévő tumorok
rectoscopiás vizsgálattal ismerhetók fel, szövettani mintavételre van lehetőség.
Az endorectalis UH-vizsgálat a folyamat kiterjedéséról,_ CT:vel kiegészítve a
környező szervekre való ráterjedésről ad felvilágosítást.
Kezelés, A rectumcarcinomát mútétilegkell kezelni. A záróizomzattól való
elhelyezkedéstól függően változik a műtéti megoldás." Anusnyíláshoz k_özeji da-
ganatok esetén telies rectumkiirtást kell végezni, végleges anus praeternaturalis
ielhelyezésével. 7.10 cm-nél magasabban lévó daganatoknál resectio, infraperi-
tonealis anastomosis (elülső resectio, Dixon-műtét) készíthetó, amit megkönnyít
a körkörös varrógép (EEA) használata. Inoperabilis esetekben, vérzés,
subileusos panaszok, incontinentia esetén kétnyílásos anus praeternaturalis, az
arteria iliaca internák lekötése, az anusnyíláson keresztül cryokezelés végezhetŐ.

2.12 Végbélés végbéInyílás

(anorectum) Az aranr-el=.,
leszületett köi.'!_
A tápcsatorna mintegy 4 cm hosszú végsó szakasza a canalis analis, melynek (terhesség) a ,..
felső fele fejlődéstanilag a végbélhez, alsó a végbélnyíláshoztaríozik. A két rész gött carcinom. l
közötti legfontosabb határvona| a linea dentata. Az arteriás, a venás és a nyirok- Tünetek. Az ,

ellátás is eltérő a két szakasz között, bár collateralis rendszereken közlekednek toznak a tüne :;._
egymással. Igen fontos az anorectum izomzaíának ismerete, mely részben aka- mert a nodust.: .l.

ratlagos, részben akarattól független szabá|yozás alatt áll. A széklet és a szelek II. fokú nodus :.
visszatartásában, a continentia biztosításában vesz részt, A musculus sphincter húzódik ellen:e::
ani externus mély kötegének és a musculus puborectalisnak sérülésemaradandó vissza. IV, ,fok;, ,
incontinentiához vezet Az anorectum területén számos sebészi kezelést igénylŐ aran}eres CSO:.,.
megbetegedés fordul elő, amivel a proctologia fogla|kozik (proctos - végbél),és megjelennek : ..,
zőme fizlkális vizsgálattal kórismézhető. Anoscopia, rectosigmoideoscopia vég- dalmasak. de E,..
zése mellett az egész vastagbél átvizsgálása is hozzá taríozik a végbéltáji pana- masak, 91 ulia;:,
szokkal orvoshoz forduló beteg kivizsgáIásához. A rectalis digitalis vizsgálat el- Kezelés, A _,-
v égzésekötelező, fontosságát nem lehet eléggéhangsúlyozni. végezni. I. fok_ .

sc\erotizáIáss:l ._,
Aranyérbetegség (nodus haemorrhoidalis). Igen gyakori betegség, mely elne- III-IV. fokúar,:. l
vezésétonnan kapta, hogy a v. poItae vérénekelfolyási zayara, portalis hyper- ellátó értörzs ,.i,

124

:ói:];eró. ezértindo-
.zer.urítésvégénvagy
, tel:sesérzés, elégte-
:kedes r,áItozása, oly-
:n.t az elváltozásra.
1IK3 a bélelzáródás.
- L:.
.
', -.r ujjal elérhető,
:]:sz]:ri még enyhe,
j]f :: lér,ó tumorok
;:r,:e r-an lehetőség.
CT-,, ;_ kiegészítve a
r li-r]izomzattól való
"s:,u,_ishoz közeli da-
j:L,s Fraeternaturalis
._ r;s:;tio. infraperi-
.i , ;:-tit megkönnyít
_',
-s;;.kben. vérzés,
i :ija:-rnaturalis, az
i'll".;zrlés v égezheíŐ.
:"1ls analis, melynek
Z :::ttlzik. A két rész
,- ; ,":nás
és a nyirok-
lereken közlekednek
e, nelr, részben aka-
_{ széklet és a szelek
\ rnusculus sphincter
l sérulésemaradandó
:eszi kezelést igénylő
plt]ctos - végbél),és
ileíTloideoscopia vég-
rk a lésbéltájipana-
Cigitalis vizsgálat el-
ll11 .
t]ete sség, mely elne-
,n ala. portalis hyper-
* *b;tr
Részletes sebészet
tensio esetén collateralisokon keresztül folyik el a zsigerek venás vére. Ilyen
collateralis van a v. haemorrhoidales superior és inferior között. Az aranyéres
9.9-9 me€repedésétkísérő vérzéscsökkenti a nyomást, ,,aranyat ér" (gol,dene
Ader). A linea dentata felett lévő plexus haemorrhoidalis internu s a beliá arany-
eres csomók, a linea alatti plexus haemorrhoidalis externus a külső aranyeies
csomók kialakulási helye (40. ábra). A belső aranyeres csomók azerek belépési
helyének megfelelóen 3,7, 11, őra irányában helyezkednek el.
,7.---q
(
(\
]\
(
I )-)
(-:_, ))
l
plexus haemorrhoidalis külsó aranyeres csontó
belső aranveres csomó
40. ábra. Aranyeres csomók
AZ aranyerek kialakulásában a már említett portalis hypertensio mellett ve-
leszületett kötószöveti gyengeség, székrekedés,kismedenCei nyomásfokozódás
(terhessóg) a leggyakoribb hajlamosító tényező. Haemorrhoidáts csomók mö-
gött carcinoma bújhat meg.
Tiinetek. Az elváltozás kialakulási helyétől, súlyossági fokától függóen vál-
toznak a tünetek. L fokú aranyeresség többnyire csak anoscoppal isméihető fel,
mert a nodusok kicsinyek, és préseléskorsem érnek a linea déntata vonala alá.
|I fokú nodus már préseléskor megjelenik az anusnyíIásban, de spontán vissza-
húzódik ellentétben a IIL fokúval, amikor a csomók már csak kézzel tolhatók
vissza. IV. fokú aranyerességnél a csomók már nem helyezhetők vissza. A betsó
aran}eres csomókban kialakuló nyomásfokozódás áttevődik a külső plexusra, és
megjelennek a külső aranyeres csomók. A belső aranyeles csomók kevésbéfáj-
dalmasak, de gyakorta véreznek, ellentétben a külső nodusokkal, melyek fájdai-
masak, gyulladtak és thrombotizálnak.
Kezelés. A súlyossági foktól függően konzervatív vagy műtéti kezelést lehet
végezni. I. fokú aranyerek erre a célrakészítettkúpok, kenőcsök segítségével,
scleroíizálással kezelhetők. II. fokú aranyereket gumigyűrús ligatúrival, míg a
III-IV. fokúakat műtéttel célszerű kezelni. A műtéti beavatkozái során a cso-ót
ellátó értörzs lekötése, majd a csomó kimetszése történik.
125
Végbélés végbélnyílás(anorectum)

Végbélrepedés(fissura ani). Többnyire nőkön, a hátsó középső vonalban ki- Kezelés. ^\ ,,

=

alakult hosszanti végbélnyálkahártya-berepedés. Kialakulásában székrekedés, dék, a genn\ -__

az anoderma idült gyulladása miatt előforduló elasticitáscsökkenés, ritkán speci- A mélyebben e_n
fikus megbetegedés (pl. Crohn) játszhat szerepet. további sebész; i
Tiinetek. Székeléskorfájdalom, melyet enyhe vérzéskísérhet,majd intenzív
utófájdalom követ a sphincter ani görcse miatt. A heveny állapotból idült fissura Végbélsipotr
alakul ki, amely csak mútéttelgyógyítható. belső nyílásc, _1
Kezelés. ülófürdők, érzéstelenítőkenőcs, a székletürítésszabályozásakísé, míg q belső t..::
relhető meg. Ezek sikertelensége esetén záróizomzat-tágítás (Recamier-tágítás), található (1rnc. :
a belső sphincter lateralis átmetszése, nyálkahártya-kimetszés végzendő. dása ismételt :..
A végbélsipo_,, .,
Yégbél körüli tályog (abscessus periproctalis). A proctodealis mirigyek (glan- lyok) és supr--- ,,.

dulae anales)"fertőzódéséből származlk a periproctalis tályogok döntő többsege

(90-95%). A fertőzés az esetek egy részébena mélybe, ill. f,9!f_e!éle*rJed az
anorectum melletti, főként .vpí11a| kito]tött, jól.körülírható térségekbe.Elhe-
lyezkedése szerint a tályog lehet s_ubcuían, submucosus és ischiorectalis. A m.
elevator ani lemeze felett és a peritoneumzsák alatt levő tályog a pelvirectalis,
<
mely többnyire nem anorectalis kiindulású.
A subcutan, submucosus anorectalis tályog az_anusnyílás bóre yagy az ano- i
r,e_ctuin n}álkahárt}ája alatt alakul. ki, és fizikális}izsgálattal felismerhető. Az
intersphinctericus a zárótzpm rétege_i k_özöt! hely_9zk9.d!k el. Az ischiorectalis
l-
i-
i
forma átterjedhet az ellenoldali térségbe,és lópatkó alakú tályog keletkezik (41.
ábra). l-
| -..
Tíinetek. Leggyakoribb tünet q_táj{a|a_m és aláz, melyet gyakorta lridegrázás
kísér.A tályogós-folyamat Pg.tQrhét a rectumba, kitörhet az anusnyilás körül,
ill. gyulladásos jelek észlelhetők. \-=-_
--
abscessus submucclsus

fossa ischiorectalis 1tli]_:,] -,-

+-,. .;-,,

Tünetek. K,:.,
mennyiségű r:-._
okoz.
Kezelés. ,\ -,.,'"
fossa pelvirectaiis A felületes és .
A magasra telj.J
szése incontine n:t
alkalmazni. i]i =

abscessus perinealis VégbéleItíeses

41. ábra, Végbélkörüli tályogok melvnek kiala.;_:

126

tözépső vonalban ki-
ásában székrekedés,
Ltenés, ritkán speci-
Érhet, majd intenzív
lbpotból idült fissura
kísé-
és szabályozása
3 (Pggemigr-tágítás),
&végzendő.
--§§€6élsipoly lehet. subcutan, inte1;.,(g,,^!tB"tw,sahjr,c"t9rl_c.p;
teattuaitigyek (glan-
ogok döntő többsége
itr_ felfelé terjed az
ruenere&e. Elhe-
fr&ioreetalis. A m.
flyog a pelvirectalis,
É!§Je__u_agy az ano-
[| felismerhető. Az
d- Az ischiorectalig
beg yétetxeiii 1lt.
tgrakorta E*grjízás
:r-anusnyílás körül,
fossa ischiorectalis
-fioesa pelvirectalis
melynek kialakulásában elősegítő tényéző a végbélrögzítő szalagok Ós a m"eden-
Részletes sebészet
_..Kezelés. A végbélkörüli{4|Jl.ogot késedelem nélkül.f*-.|§9!|_t{rni, és a;iila-
.99k, u genny elfolyásának sz4bad utat kell biztosítarfr*&ffifr*#PrtseÁ3uét.
'A-mr.:veU_U"oclliölyeikedO
tá_lyogök."ún s,p,qlyiá__ra"trnarffi'áTvífriál;r"ií;;át
tpy.p.bb_i,s_ebészikezelésselgyóg,yítható,
Végbélsipoly(fistula ani). Végbélkörüli tályog.maradv;ánva. lehet külső és
"ry§? rylt!!1.a- !.bőrön. az auü§fríI;᧠ffin}r*en helyezkediÉeíúiiiso,.lüiá.,
mis_ l-belső többnyire
1? analis glandulák*bgkán, a \{9-rgagni-féJe crypiíkban
található (linea dentata*vonálábán). Aiiöőiü'i?Tit T.iue}"éio"nvílásánaÉ'eLiárd-
dása ismételt tályogkialakulással ja..lt*siiiitiía.áiót yalii;ato,i fifrimsúak.
.(ín. alacsony sipo-
g2
-
lyok) é s _szlp r a - v a gy e riőŰ; sipó lÚ-
iflrtffiiiicí í.lt;;|*magáÖ' áb r a ) .
rectum
extrasphinctericus
sipolyok
fistula in ano l
fistula pelvirectalis (inkomplett)
íjstula ischiorectalis (inkomplett)
intrasphinctericus fistula perirectalis (komplett)
sipolyok fistula ischiorectalis (komplett)
42. ábra. Végbélsipolyok
Tíiletek. Külvilág felé nyitott sipolynál a beteg állandd bár nem nagy
mennyisegú*,y_á]adékoást.. panavol, mely bórgy"uuadást,, .viszketést*(piuritri§)
okoz.
kezelés, A fistula_ani spontán vagy konzervatív kezelésre sohasem gyógyul.
A f_eltiletes és az alacsony intrasphinctericus sipolyokat ki lehet rriótsZéni.
A fragasra terjedő interspúincteric'us e, á)-"it á;'phír;ű*. .,pqiy;k-kfi;-
sZe!_._illPo,,4_tl"4_e,Ltia_y,qpzélyé.ve! j,ár.Ilyen esetekben Tonaláthúzásos módszert kell
alkalmazni, ill. a háttérU"l
l:y: folyamatot kell kezelni (pl. Crohn-betegség).
Yégbélelőesés(prolapsu,s ani)..Főleg idős nőkön előforduló megbetegedés,
127
Végbélés végbélnyílás (anorectum)

cefenék izom\emezének meggyengülése. Három típusa különíthetó el, a prolap- Sinus pilonidal
sus partialis, a prolapsus incompletus ós a prolapsus completus, Míg a partialis sége. melr az.: ]:
prolapsus során csak a nyálkahártya fordul ki a végbélnyílásonkeresztül (IV. Tünetek, .\ :,:
iokú aranyerességnek felel meg), addig inkomplett formájánál a rectum minden és gyuliadás a,..,-
rétege. Komplett prolapsusnál az elóesett végbélmagával hűzza a peritonealis okozta kidorzs_-_.,
áthajlást (csuszamlásos sérv). dékozó sipt,,i,, ,:
Tiinetek. Az előesett végbélnyálkahártyáján gyulladásos tünetek alakulnak Kezelés, _\l,-,,
ki, ezek következtéb envérzés,váladékozás. Gyakori az incontinentia. A prolap- formában az ar-::
sus már köhögésre, felállásra bekövetkezhet.
Kezelés. Az aranyerességgel is mindig együtt járó partialis prolapsusnál a
haemorrhoidectomia jelent segítséget.Súlyosabb formák kezeléséretöbb műtéti
megoldást dolgoztak ki, A legegyszerúbb a Thiersch-plasztika, az anusgyűrú be- 2.13 Máj
szűkítésea végbéltájbőre aláyezetett dróttal, vagy fasciacsíkkal.

Hegyes függöty (condyloma acuminatum). Áttataran sexualis érintkezés Út- 2.13.1 Vizs1
ján terjedő, papillomavírus okozta elváltozás. A végbélnyíláskörnyékén, a nemi
szerveken gombostűfejnyi, borsónyi, babnyi rücskös terimék észlelhetők. A máj m..]-:
Kezelés. Ha a podophyllinoldatos ecsetelés sikertelen vagy az eIváItozás na- rőlafizíkáli_..:;,,
gyobb kiterjedésú, kimetszés vagy leégetésjavasolt. legtöbb inforn.:.
selectiY angitri:::
Végbélszűkület (strictura anorecti). A veleszületett forma mellett műtét után meghatározás:.: ::
(aranyérmútét)traumát, gyulladást,besllgárzást, nemi betegséget követően ala-
kulhat ki.
Tíinetek. Székeléskorfájdalom, tenesmusok, székelési nehézséga leggyako- 2.13.z Étett
ribb tünet. Fissurák, kifekélyesedések a következményei.
Kezelés. A kiváltó októl és a súlyossági foktól függően tágítás, hegkimetszés,
plasztikai megoldás, extrém esetben anus praeternaturalis felhelyezése.

Zárőizom-elégtelenség (incontinentia ani), A záróizom-múködés elégtelen-

sége miatt a beteg nem tudja visszatartani a szeleket és a székletét.Enyhébb
esétben csak a szelek és a híg széklet visszatartása okoz gondot. Az incontinentia
Iehet sensoros (helytelenül végzett aranyérműt éíután), muscularis (fistulaműtét
után), mechanikus (rectumprolapsus miatt), neurogen (plexus pudendus sérülés)
vagy v (többnyire idóskorban).
egy es
-
KeÁés. Az esetleges kiváltó októl és az incontinentia típusától függően vál-
tozik a kezelés. Konzervatív lehetőség az aktív sphincterizomtorna és az elektro-
mos stimulatio. Egyébkéntaz alapbetegség megoldása, sphincterplastica kísérel-
hetó meg.

Daganatok. A jó és a rosszindulatú daganat is ritkán fordul elő. Klinikailag

nem gyógyuló, idült fekély, daganatos növedék, viszkető,váIadékozó elvá|tozás,
continentiazavarok miatt kerül a beteg vizsgálatra.
Kezelés. A szövettani diagnózis ismerete fontos a kezelés előtt, mert ettől
függően kemoradioteráptát, helyi kimetszést vagy teljes végbélkiirtást, lágyéki
nyirokcsomó-eltávolítást kell v égezni.

1zB

_,_-,nithetó eI, a prolap
lj;rirs. Míg a partialis
,,
:1:son keresztül (IV.
:lá] a rectum minden
,'. h-izza a peritonealis
:: : t.rnetek alakulnak
:,:,::lnentia. A prolap-
::rl:_i: prolapsusnál a
..; :: _e sére több mútéti
:,\;. lZ anusgyűrú be-
1-\,|,}._:,.
:;!,-":l]> érintkezés út-
_.s i,_,:rl ékén,a nemi
l;l, ;:z_elhetók.
, :!-" :z eIr,áltozás na-
:,. ::e.lett mútétután
:..s-.-t követően ala-
n-r:.zség a leggyako-
_ :a l ]:Js . heskimetszés,
, l-_h:lr ezése.
:r-n ukr,idés elégtelen-
_: :r:kletét. Enyhébb
:...-I .\z incontinentia
.i :: _,l.'_il-is (fistulaműtét
,.
*s ;;ije ndus sérülés)
:.::Sj:Ó1 függően vál-
]:l:-rrla és az elektro-
:.: c :e rpl astica kísérel-
:_-;cll eló. Klinikailag
. :]. Cékozó elv áltozás,
:eles elótt, mert ettól
. --. -q1 kii rtást. lágyéki
Részletes sebészet
- sinus pilonidalis (dermoid cysta). valójában a sacTococcygealis tájék beteg-
sége, mely azonban összetéveszthetó perianalis tályoggal vagy sipollyal.
Tiinetek. A farkcsont felett a szőrszálak befúródhatnak a bőr rétegeiközé,
és gyulladás alakul ki. Elósegíti a hosszas ülés (jeep betegség), izzadás, ruha
okozta kidörzsölés, elégtelen higiénia, A gyulladás következtében tályog,vála-
dékozó sipoly jön létre.
kezelés. Akut esetben tályogfeltáíást és drainage-t kell végezni, míg idült
formában az egész sipolyrendszert ki kell irtani.
2.13 Máj
2.13.1 Vizsg á !ómódszerek
A máj megbetegedéseiról az anamnesls felvétele során, anatómiai eltérései-
ről a fizikális vizsgálar alkalmával nyerhetünk adatokat. A máj működéséről
legtöbb információt a laboratóriumi vizsgálatok adnak. Az IJH, C! MRI, a
selectiv angiographia, a scintigraphia, a biopsia a májelváltozások pontosabb
me ghatár ozását teszi lehetővé.
2.13.2 Életta n, kóréletta n
Az anyagcsere-folyamatok jelentós részében fontos szerepe van a májnak.
Feladata a glycogen, a zsír, a fehérjék,a vitaminok , a vérképzéshezés regenera-
tióhoz szükséges anyagok raktározása. Részt vesz a plazmafehérjék,az alvadási
faktorok, az epesavak szintézisében.Feladaía az epetermelés és -kiválasztás, a
méregtelenítés, a vérképzés,de nélkülözhetetlen a fehérje-, a zsír-, a szénhidrát-
anyagcserében. A máj nagy fiziológiás tartalékkal és regeneratiós képességgel
rendelkezik.
Májcysta (cysta hepatis). Megkülönböztetink-yt]ódi és álcystákat. A,valódi
cystáknak ha,mtelese uan, és renászerintJ_qlg_s_aülóGti elváltozások. Az áR§ták
Qege_193tiv tiáunrás, specifikus, neoplasticus vagy parazitás éredetűek. A lég-
gyakoribb parazitás eredetű májcysta az echinococcus, melynek granulosus és
multilocularls formája ismeretes. A megbetegedést okozó galandÍéreg a kutya
béltraktusában élősködik. Az élősdi az emberi májban inegtapadvá (tüdő-,
yese-, lép-, izom-, csontfertőzés is elófordul) köiqszövetes tokka_l körülvett kitin-
burkot képez maga köré, mely elmeszesedhéi. A cysta növékedése , elfertőző-
dése esetén okoz tüneteket vagy véletlen lelet.
Kezelés. Az echinococc,rs ióészi e|távolítása során ügyelni kell, hogy a cys-
tatartalom ne fertőzze a hasüreget. Egy lebgnyre terjedő frultilocularis Űmanat
lebenyresectiós eljárás javasolt.
129
,M
--,
Máj

Májtátyog (abcessus hepatis). Haematogenszórás, felszálló fertőzés (epehó- nálható az ERC:

lyag felől), sérülés, mútétvagy májcysta felülfertőződése következtében alakul cholangiographi:
ki. sal is összeköthc
Tiinetek. Septicus láz, jobb bordaív alatti fájdalom, megnagyobbodott, érzé- ductus cysticus::
keny máj, elesett állapot, a mellkas felé terjedés miatt pleuritis, empyema észlel- operativ cholati::
bető az alapbetegség tünetei mellett. raoperativ nllli _.,
Kórísme. A képalkotó radiológiai vizsgálatokkal felismerhető. ítélésére izotop,, r

Kezelés. A régebben egyeduralkodó sebészi feltárás és drainage mellett nap- Laparoscor,:-;

jainkban megkísérelhető az UH vagy CT vezérelt tályogleszívás és drainage, sére biztosít iei-_:
célzott antibiotikus kezeléssel.

2.14.z Éle
Daga natok
Normális kör-
Jóindulatú daganatok banvízből álló el
kat, kalciumsók:
Az adenoma, fibroma, haemangioma, lipoma, myxoma _Litkán előfordúó_da: talmaz. A máj-.
ganatok. Ar.3ltlg_p.ocipiense_k__sze,d_§sén9k."9lt_9"{pdpséyel gyakoribb á vált a foca- A vérben felhal:
Iís nodularis hype.aplq.2ia. melj,-itá§anat képében jelentkezhet. vérzésseljárlrat. mája a sárgasár
--XeZey;qó,_mpressiós tünetek. functionalis zavarok. ruptura- és így vérzésve- van, amikor az -,
vély esetén vagy differentialdiagnosticai okból"kerül sor legtöbbször a jóindu- bőr, a sclerák sár
Tatű daganatok eltávolít ástra. talmazó acholia,
festék miatt). a :
cserezavar (pl. ht
Rosszi ndu latú daga natok cus (praehepatic.
szerekkel lehets=
Az elsódleges rosszindulatú májdaganat, q_bep.'4J,o_.9e,l!ul4f5 és a cholangiocel-
_lularis carcinoma ritka. Ttinetek jelentkezésekor már rendszerint inoperabilis.
A daganatok 99%:a_átrÉli tumor. 2.14,3 E pe
Kezelés. Elsődleges ro§§2indulatú májdaganat esetén a kiterjedéstől függően
qléjlebe.ny-res§qtio, májátültetés a lehetséges kezelési mód. Attéti májdagana- Az epeköres,s
tok eltávolítása meghátátózott feltételek között megkísérelhető, és 20-30"/"-os sen ismert. Töb:
3 éves túlélésteredményezhet. a nem kielégítoe
zés, valamiíIíM ;

sára hajlamosít a

2.14 Epehólya9, €peutak

életkor, a mozsá:
haemolyticus ar:,
változő. A legr,"
!1ló vagy ún. p:_;
2.14.1 Vizsg á Ió m ódsze rek elhelyezkedheft::,
szövődménves es
A klinikai és laboratóriumi vízsgálatok mellett az epehólyag és az epeutak kövek lehemei: :
megbetegedéseiről a legtöbb felvilágosítást a különféle radiológiai eljárások se- görcsöt, gvullac.
gítségévellehet szerezni. Az oralis, intravenás, és infusiós cholecysto-cholangio-
graphiát felváltotta a non-invazív UH-vizsgálat. Elsősorban az epeutak, a sárga- Tíinetmentes
sággal járó epebetegségek, a Vater-papilla körüli elváltozások tisztázásárahasz- mind gyakrabb.l

130
 Részletes sebészet

szállti fertózés (epehó- nálható az ERCP. Bizonyos esetekben, szükség esetén percutan transhepaticus
: kól-etkeztében alakul cholangiographia (PTC) végezhető. Ez utóbbi két eljárás terápiás beavaikozás-
sal is összeköthető (kőeltávolítás, epedrainage). Mútétalatt az epeutakba, a
e *rn a svobbo dott, érzé-
ductus cysticusba yezetett kanül és képerósítő röntgenkészülék segíségévelintra-
untis. empyema észlel- operativ cholangiographia készíthető, mérhető az epeutakban lévő nyomás (int-
raoperativ manometria). A máj és az epeutak ábrázolása mellett a functio meg-
::;rietó. ítéléséreizotópvizsgálat, choles cintigraphia készíthető.
, ,jr.inage mellett nap- Lap aro s copia, choledo cho s copia az epehóly ae, epeutak direkt megtekinté-
_:,eSZÍr'ás és drainage, sére biztosít lehetőséget.

2.14.2 ÉIetta n, kóréletta n

Normális körülmények között a máj napi 600-1500 ml epét termel. A 97%-
banvízből álló epe az epehólyagban sűrűsödik és raktározódik. Az epe epesava-
kat, kalciumsókat, epefestéket (bilirubin), cholesterint és phospolipideket tar-
. n:kan elóforduló d_a- talmaz. A máj-eperendszerben kialakult zavarok indikátorai az epefestékek.
:,i arr-lrllbá váIt
foca-a A vérben felhalmozódó, a szövetekbe kijutó epefesték klinikai megjelenési for-
:r;:. r érzéssel járhat. mája a sárgaság (icterus) , Sebészeti jelentősége az (ln. posthepaticus icterusnak
,F:*:J- és ígv vérzésve- van, amikor az epeelfolyás akadályozoít (mechanikus icterus). Jellegzetessége a
le*:b'rször a jóindu- bőr, a sclerák sárgás elszíneződése, az agyagszerű, világos, epefestéket nem tar-
talmazó acholiás széklet, a sötétbarn a színű vizelet (a veséken kiválasztódó epe-
festék miatt), a bőrviszketés (epesavak kerülnek a bórbe). Fontos a máj-anyág-
cserezayaí (pl. hepatitis) okozta hepatocellularis (intrahepaticus) és a haemolyti-
cas (praehepaticus) icterus elkülönítése, mely többnyire már 1aboratóriumi mód-
szerekkel lehetséges.
i4ns es a cholangiocel-
rijszerint inoperabilis.

kl:erledéstől függően
2.14.3 Epekövek
:,;. \ttéti májdagana- Az epekövesség gyakori megbetegedés, melynek oka részleteiben nem telje-
:;ih;to, és 2G-30%-os sen ismert. Tóbb tényező tehető felelóssé. Így az epehólyag működési zavarai,
a nem kielégítő epeelfolyás , az epepangás, az epébe kerülő baktériumok, fertő-
zés, valamint az epe összetételének megváltozása (lithogen epe). Kő kialakulá-
sára hajlamosít a női nem) az elhízás, a cukorbetegség, a terhesség, 40 év feletti
életkor, a mozgászegény életmód, az idült székrekedés, bizonyos betegségek (pl.
haemolyticus anaemia) és öröklötí tényezők Az epekövek kémiai összetétele
változó. A leggyakoribbak a.kevert kövek (kb. B0%), de tisztán cholesterinből
a,l|ó vagy űn. pigmentkövek (bilirubin, kalcium) is eiőfordulnak. Az epekövek
elhelyezkedhetnek az epehólyagban, az extra- és intrahepaticus epeutakban, ill.
szövódményes esetekben bekerülhetnek a gastrointestinalis tractusba. Az epe-
:h"llr ag és az epeutak kövek lehetnek tünetmentesek, okozhatnak dyspepsiás panaszokat, epeköves
,ji,: !ó siai eljárások se- görcsöt, gyulladásos elv áltozást, a b élcs atornáb a j utva b élelzár ó dást.
. ].ll e c\-sto-cholangio-
n ez epeutak, a sárga- Tiinetmentes epekövesség (cholelithiasis). Az lJH-vizsgálat elterjedésével
islk tisztázására hasz- mind gyakrabban kerülnek fe]ismerésre tünetmentes epehólyagkövek. Akkor

131

,. l-,!
Epehólyag, epeutak

javasolt mútétimegoldás, ha több apró, egy nagy, solitaer vagy éles szélú,mész- a szövődménr .;
tartalmú köve van a betegnek, mert ilyen esetekben szövódmények előfordulása ában egyidejul-
várható. A dyspepsiás panaszokat (teltségérzés,puffadás) okozó epekövesség volítását eg\re _

esetén műtét javasolt, ha más betegség kizárható ós a műtét nem ellenjavallt.

Epekőileus.
Epeköves görcs. A kőhordozók kb. 3}%-ánálfordul elő epekócolica. Általá- elóforduló epe ..
ban étkezésselösszefüggésben, diétahibát követően,. jobb bordaív alatti, la- ható. Ismétlo; _

pocka felé sugátzó erOJia;datom jelentkezik, melyet gyakorta kísérhányinger, dett perforati.. .
hányás. A kőcolica okozta fájdalom"_o,!a, hogy azepehóIyag-tartalom.nemképes alakul ki. _{ :,_
kiürülni. Fizikális vizsgálattaljobb bordaív alatti nyomásérzékenysóg tapintható, szán. és be.-,:
láz. sárgaság nélkül. A görcsös h;s- ,:
Epehólyag-gyulladás (cholecystitis). Ha a köves epehólyagban a pangás, a tek spontán c:,,
baktériumfelszaporodás következtében a hólyag nyálkahártyája károsodik, a esetben az i]e *s,
hólyagfal gyulladásba kerül, epehólyag-gyulladás alakul ki. miatt). A mész::
Heveny köves epehólyag-gyulladás (cholecystitis acuta calculosa) esetén a Kezelés, \::
jobb bordaív alatti fájdalom állandósul, tapintásra, légvételre,köhögésre foko-
ződlk. Gyakran tapintható a megnagyobbodott, kifejezetten nyomásérzékeny Epeútkör-esse
epehólyag, elórehaladott, szövődményes esetekben izomvédekezés. A nyelv képződik ep.i_,
rendszerint vastagon bevont,38'C feletti aláz, ahidegrázás, a hányingeí, a lévó kör,ek i;:.:
hányás az epehóIyag-gyulladás rendszeres velejárói. A gyulladásos folyamat eló- zavar miatti :.:.
rehaladtával az epehólyagban gennygyülem (empyema), az epehólyag falában langitis). her -:_,,
phlegmonosus, gangraenás elváltozások alakulnak ki, az epehólyagfal kilyukad- Tünetek. I.:
hat, körülírt vagy kiterjedt gennyes, epés hashártyagyulladás jöhet létre. színű r,izele:. .:
Epe\ó nélkülis előfordulhat súlyos, akár perforatióval járó epehólyag-gyul- alatti fájdalt ;: .

ladás, Altalában idósebb embereken, olykor nagyobb sebészeti beavatkozás konzervatír ^--.
után, vérellátási zavar vagy ismeretlen ok következménye. kó méli,ülo >.:_:,
Idült köves epehólyag-gyulladás (cholecystitis chronica calculosa). Lezajlott cus ).
akut epehólyag-gyulladást követően vagy enyhébb bakteriális fertőzés miatt, is- Elkülönítő kt,
métlődő kőrohamokkal összefüggésben alakul ki, és változatos patológiai képet zá_soktól r a_r .,,
mutat, Az enyhe gyulladásos jelek mellett a zsugorhólyagig terjedő forma is átjárható. 3,z ;:;
beletartozik a kórképbe. Ha a ductus cysticus kő vagy az idült gyulladás követ- Jalmatlan {Cr-;:
keztében elzáródott, akkor az epehőIyagban lévő epe felszívódik, és a nyálka- Kezelés. \::
hártya által kiválasztott nyák tölti ki a hólyagot, hydrops vesicae felleae alakul ni. A \ater-p.:_,
ki. Az epehólyagfalban mész rakódhat le, porcelán-epehólyag keletkezik. a \ater-papl^,. _-
Kezelés. Az akut köves epehólyag-gyulladás az esetek 80"/.-ában konzervatív :r a duoden,_:: n.

kezelésre gyógyul, Ágynyugalom, görcsoldók, diéta, jegelés, antibiotikum adása .ldeno_qiomi" .:

után a tünetek enyhülnek. 6-12 hét múlva javasolt az epehólyag eltávolítása -rrulésének ; j,_..
(cholecystectomia). Más tapasztalatok szerint, meghatározott feltételek között, :iztosított :: .:
a tünetek kezdetétől számított2-3 napon belül kell a cholecystectomiát elvégez- r:tegekné.. .:,.l-
-t-1-5t l-:-]:]
ni. Így elkerülhetők az esetleges szövődmények, nincs szükség ismételt kórltázi ^:
felvételre, a mítéítechnikailag általában nem jelent nagyobb nehézséget, és ::ulés ie]te:t,;,:
nem jár több szövődménnyel, mint a választatt idejú műtét. Progrediáló gyulla- l!\ me gn3g\, _-: ]
dás, perforatio vagy differentialdiagnosticai kétségesetén azonnali mútétjava- Dolmla-i.-sr: ,

solt. _a:ie eZ 3t;'!];l^

A panaszt okozó vagy idült epehólyag-gyulladás egyértelmű műtéti javallat.
A műtét mellett szól, hogy minél tovább áll fenn az epekövesség, annál nagyobb

I32
 Részletes sebészet

l agr éles szélű, mész- a szövődmény kialakulásának veszélye. Az epehólyag-carcinomás esetek 80%-
dménvek előfordulása ában egyidejúleg epekövesség is van. Az epehólyag hagyományos, mútétie|tá-
i1 okozó epekövesség volítását egyre inkább felváltja a laparoscopos cholecystectomia.
r.ltjt nem ellenjavallt.
Epekőileus. Az epehólyag-kövesség sajátos szövődménye a fóleg idós nőkön
. :pekocolica. Általá- elóforduló epekőileus, mely a mechanikus ileusok obturatiós csoportjába sorol-
lb bordaív alatti, la- ható. Ismótlődő epehólyag-gyulladás, a hólyagban lévő kő okozta usuratio, fe-
ilrta kísérhányinger, dett perforatio következtében biliodigestiv (epehólyag-béltractus közötti) sipoly
;:-ranalom nem képes alakul ki. A béltractusba jutó epekő elakadhat, többnyire azileum alsó szaka-
:ekenl ség tapintható, szán, és bélelzáródás keletkezik. Jellegzetes a tünetek hullámzó lefolyása.
A görcsös hasi fájdalmakat, puffadást, a szelek, széklet leállását javulás, a tüne-
:,.l .ilan a pangás, a tek spontán enyhülése követheti, ahogy a kő továbbhalad a bélben. Típusos
,"rt-,jja károsodik, a esetben az ileusos tünetek mellett az epeutakban levegó látható (a belső sipoly
. miatt). A mésztartalmúkó árnyékot adhat a natív hasi röntgerrfelvételen.
"; ::;.L.-ulosa) esetén a
. k .i h ogé sre foko-
Kezelés. Abéle|záródást okozó epekövet enterotomiaítján el kell távolítani.

:t.: n\ omásérzékeny Epeútkövesség (choledocholithiasis). Az extrahepaticus epeutakban ritkán

r:,.edekezés. A nyelv képződik epekő, ezek többnyire az epehólyagból kerülnek oda. Az epeutakban
:-!s. a hányinger, a lévő kövek lehetnek tünetmentesek, de gyakoribb a kövek okozta epeelfolyási
__:Jri,.: io]r amat elő- zavar miatti elzáródásos sárgaság. Szövődményes esetben epeútgyulladás (cho-
az ;:.hólr,ag falában langitis), heveny hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki.
:,-: . Ir
"r:lal
kilyukad- Tiinetek. Típusos esetben a köves görcsrohamot követően sárgaság, sötét
J.s 1ohet létre. színő vizelet, acholiás széklet észlelhető, melyhez epigastrialis, jobb bordaív
,=:,, erehólyag-gyul-
alatti fájdalom, láz társulhat a gyakori kísérő cholangitis miatt, Spontán vagy
ebeszeti beavatkozás konzervatív kezelésre a tünetek enyhülhetnek. A Vater-papillába beékelődött
kó mélyülő sárgaságot, következményes májkárosodást okoz (icterus mechani-
calculosa). Lezajlott cus).
.ü: iertózés miatt, is- EIküIönítő kórísme. Elzáródásos sárgaság esetén fontos a daganatos elválto-
tatt,,s patológiai képet zásoktól való elkülönítés (Vater-papilla-, pancreastumor). Ha a ductus cysticus
:$s terjedő forma is áíjárható, az epepangás következtében az epehólyag tapinthatóvá válik, de fáj-
rJu]t siulladás követ- dalmatlan (Courvoisier-tünet).
Zl\ t,Jik. es a nyálka_ Kezelés. A epeútkövesség mútétijavallatot jelent, a köveket el kell íávolíta-
l c_(i.i]8 felleae alakul ni. A Vater-papillába beékelődött kő olykor csak a duodenum megnyitása után,
;,i ag keletkezik. a Vater-papilla felhasítása, papillotomia útján lehetséges. Ritkán a choledochus
. '.-ában konzervatív és a duodenum között anastomosis készítéseválhat szükségessé (choledocho-du-
s. axrtibiotikum adása odenostomia) az epeelfolyás biztosítására, az esetleges visszamaradt kövek ki-
pei:.ilr ae eltávolítása ürülésének elősegítésére.Az endoscopos technika fejlődése újabb lehetóséget
lüm feltételek között, biztosított az epeútkövesség kezelésére,Elsősorban a már cholecystectomizált
:r st:e tomiát elvégez- betegeknél, akiknek epeútjaiban kő maradt vissza, de első beavatkozásként is,
ksés ismételtkórházi kb. 70-80%-ban lehetséges a kövek endoscopos eltávolítása vagy a spontán ki-
:rtT:b nehézséget, és ürülés feltételeinek biztosítása. ERCP során a Vater-papilla felhasítható, és az
t Prt,,_srediáló gyulla- így megnagyobbított papillán keresztül a kő kiürülhet vagy speciális fogóval
:zr.nnali műtét java- (Dormia-kosár) eltávolítható. A laparoscopos eljárások tökéletesedése lehetóvé
tette az epeutakban lévó kövek eltávolítását hagyományos mútétifeltárás nél-
,elrnú műtéti javallat. kül.
esség. annál nagyobb

I33

-.*;f
Epehólyag, epeutak

Epeútszűkület, epesipoly (strictura, fistula biliaris). Többnyire epehólyag-el- lagos *hyperlioia,

távolítás közben keletkezett epeútsérülós következményei. A sérülés rendelle- ERCP, se.bés:e:
nes vagy gyulladás miatt nehezen tisztázható anatómiai viszonyok között kelet- után, szervplan::
kezhet. Felismeretlen esetben a műtét után epesipoly alakul ki. Máskor varrat- nyos gfó§yszerei
elégtelenség, leesett lekötés, májágyből nyíló nagyobb epeút okoz epefolyást. detű fertőzó bei:
A műtéti feltárás többnyire elkerülhetetlen. Elfolyási zavart okozó szúkület tegedések (hrpe:
miatt is sebészi beavatkozás szükséges. Gyakoribb a Vater-papilla szűkülete, vérellátási zar al
mely az epehólyag-eltávolítást követő késói panaszok oka lehet. Endoscopos Ttinetek. Le:
papillotomia vagy biliodigestiv anastomosis készítésea megoldás. tóen kezdódnex
panaszkodik. rr:;
A fájdalmaí hcir,l
2.14.4 Daganatok rediáló vérzéses
alis jelek, parai,"
Epehólyagrák (carcinoma cholecystae). Idős, többnyire epeköves betegeken toxicus an.vagok 1

előforduló, viszonylag ritka daganat, mely köves görcshöz hasonló tüneteket, nehézlégzés.te:,
sárgaságot okozhat. Kórjóslata kedvezőtlen, mert még radikális eltávolítás ese- Kórísme, Fi:i
tén is csak néhány százalék az 5 éves túlélése. nyálmirigy lefui:
A meteorismusni
Extrahepaticus epeút-carcinoma. Az epehóly agrákná| ritkább, általában me- tózással a has li.
chanikus icterus tüneteivel jelentkező daganat. Tóbbnyire inoperabilis, legfel- elszíneződőtt,
jebb palliatív műtét, az epeelfolyás átmeneti biztosítására van mód. Laboratóríiirl
láz-, szérunilip -;
(10-18000). ma3

2.15 Hasnyálmirigy
elő.
Mellkasrön::.
folyadékgl,úlerr ,
nyálmirig,v köm-,
2.15.1 Gyu l Iadásos eIváItozások figyelhetók mei
UH és a CT.
Heveny hasnyálmirigy-gyulladás (pancreatitis acuta). A heveny hasnyálmi- Elkülönítő kt
rigy-gyulladás akut hasi katasztrófaképében 1elentkező megbetegedés, melynek egyéb hasi katas:
kórélettani alapja a mirigy önemésztődése. A mirigyben termelődő emésztóned- elkülönítés. Segr
vek különböző okok következtében aktiválódnak, kijutnak az acinussejtekből rativ laparotor,;;
és megemésztik (autodigestio) a környező sejtek és erek falát, megtámadják a Kezelés. Eir:
hasnyálmirigy körüli szöveteket és szerveket. Az aktiválódott emésztőnedvek a hasnyálmrn_rr :
(tripszin, toszfolipáz, kallikrein) következtében a hasnyálmirigyben oedema, szövődménr ek :r
gyulladás, bevérzés, elhalás észlelhetó a folyamat súlyosságától függően. A vér- morszondfu kel_'.
pályába jutó enzimek, toxicus szétesésitermékek következtében toxicus shock, lis kanülön }, _\ s
a parenchymás szervek károsodása, az egész szervezetet étintő súlyos, gyakran dig Hr-receptor-b
halálhoz vezető megbetegedés alakul ki. kuiása ellen i> :
KíváItó okok. Gyakorta észlelheíő epehólyag-, epeútkövesség, gyulladásos nem rendelkezu:
megbetegedés mellett. Epereflux, intrapancreaticus nyomásfokozódás, az epé- dék-, elektrolt:ii;
ben lévő kórokozók, toxicus anyagok nyirokutakon történő hasnyálmirigyre ter- seelégteIenseg. .
jedése afeltételezett patomechanizmus. Az esetek több mint 50"/.-ábanbizonyí- Atmeneti he ,,
tott az alkohol szerepe, mely Oddi-sphincter-görcsöt, fehérjében gazdag mirigy- alis dialysis. me)".
secretiót, hyperlipidaemiát okoz. Elsődleges és nemcsak alkohol okozta másod- illetve részben l_

134
 Részletes sebészet

t-bni i re epehólyag-el- lagos _hyperlfuidaemia, (gyógyszer)a gyakoribb kiváltó okok között szerepel.
i. .\ sérüIésrendelle- ERCP, sePészeti beavatkozások (hasnyálmirigy-, gyomor-, motoros szívműtét)
:zon\ ok között kelet- tán, sieii'plaitaííű,la§i lfaumái kovétően is észtéitetakut pancreatitist. Bizo-
:u] ki. Máskor varrat- nyos gfógyszerek (ACTH, prednisolon), autoimmun betegségek, különféle ere-
reút okoz epefolyást. detűfertőző betegségek (mumps, mononucleosis infectiosa), anyagcsere-megbe-
ar-an okozó szűkület tegedések (hyperparathyreoidismus, hypercalcaemia), terhesség, hasnyálmirigy-
ier-papilla szúkülete, vérellátási zayaí a ritka kiváltó okok közé tartoznak.
;a lehet. Endoscopos Tíinetek. Legtöbbször alkoholfogyasztás, bőséges, zsííos,esti étkezéstköve-
:gr_Tldás. tően kezdődnek a heveny tünetek. A beteg kifejezett epigastrialis fájdalomról
panaszkodik, mely a hát bal oldala felé és övszerűen a has bal felébe sugárzik.
A fájdalmat hányinger, hányós kíséri,a has puffadtá, meteoristicussá válik. Prog-
rediáló vérzéses, elhalásos heveny hasnyálmirigy-gyulladás esetén láz, peritone-
alis jelek, paralyticus ileus észlelhető, illetve a keringésbe kerüló enzimek és
r -:.§o\-eS betegeken toxicus anyagok következtébenshockos állapot. Cyanoticus, hideg verítékes bőr,
li hasonló tüneteket, nehézlégzés,vesekárosodás jelei, sárgaság, zavartság fordul eló.
j.i,..: cItár olítás ese- Kórísme. Fizikális vizsgálattal az epigastriumban, a bal bordaív alatt, a has-
nyálmirigy lefutásának megfelelően kifejezett nyomásérzékenység tapintható.
A meteorismusnak, paralysisnek megfelelően a kopogtatási hang dobos, hallga-
.I_c,J]]. á]talában me- tózással a has néma. A hasfal bőre márványozott, a köldök vidéke kékeslilásan
: ln :perabilis. legfel- elszíneződött.
'l ar mód. Lab oratóriumi v i zs gólatok között emelkedett s z érumamiláz - és v iz eletami-
láz-, szérumlipáz-, foszfolipáz-) transzaminázértékészlelhető. Leukocytosis
(10-18000), magasabb vércukorszint, hyperlipideamia, hypocalcaemia fordul
elő.
Mellkasröntgen-vizsgálatnál renyhén mozgó rekeszek, atelectasia, pleuralis
folyadékgyülem észlelhető. Natív hasi átvilágításnál paralyticus ileus képe, a has-
nyálmirigy környéken kis folyadéknívót és levegót tartalmazó ún. őrtálló kacsok
figyelhetők meg. Értékesinformációt ad a foíyamatról és tovaterjed,éséről az
UH és a CT.
A her env hasnyálmi- EIküIönítő kórísme. Különösen elórehaladott esetekben nem kőnnyű az
ebetegedés, melynek egyéb hasi katasztrófáktól, különbözó okból kialakult diffíz peritonitistól való
::ireIódó emésztőned- elkülönítés. Segítségetnyújthat a diagnosztikus haspunctio,kétes esetben explo-
ik ;,z acinussejtekból rativ laparotomiát kell végezni.
iatra;. megtámadják a kezelés. Elsősorban konzervatív, a tünetek a kiváltó okok kiküszöbölésére,
]d{_trIt emésztőnedvek a hasnyálmirigy működésének felfüggesztésére, a szervezet méregtelenííésére, a
i.rninsr ben oedema, szövődmények megelőzésére irányul. Tilos a folyadék- és táplálékfelvétel, gyo-
Eatril függóen. A vér- morszondál kell levezetni, fájdalomcsillapítót kell adni (parenteralisan, epidura-
r:eben toxicus shock. lis kanülön). A savképződés és a hasnyálmirigy-múködés indirekt gátlására pe-
rrn:u. sÚlyos, gyakran dig Hr-receptor-blockolól, ez egyben a gyakori erosiv gastritis, akut ulcus kiala-
kulása ellen is hat. A pancreas hormonalis múködésének leállítására jelenleg
e s s é g, gyulladásos
:i,l,, nem rendelkezünk ideális, hatásos szerrel. Alapvetó a shocktalanítás, a folya-
rsfokozódás, az epé- dé k-, elektrolitháztartós rendezése, albuminp ótlás, a kalorizá|ás, a légzésiés ve-
l hasnr álmirigyre ter- seelégtelenség, a diabetes és a véralvadási zavarok kezelése,
:lt 5l_}oo -ában bizonyí- Atmeneti helyet foglal el a konzervatív és a sebészi kezelés között a peritone-
,lében gazdagmirigy-
alis dialysis, mely során a vasoactiv toxicus anyagok a hasüregben felhígulnak,
ioho1 okozta másod- illetve részben kiöblíthetók.

135

* l-., ,iilr
Hasnyálmirigy

sebészi kezelés. seLrészi beavatkozásra kerülhet sor bizonytalan diagnózis, Az ún. ,.-;.,
konzervatív kezelés mellett romló általános állapot, biliaris eredetú pancreatitis, szűkületek n.:
septicus szövődmények esetén. Epeköves eredetnél cholecystectomiát, epeútdrai-
nage-t (Kehr-drainage) és hasüregi drainage-t végzünk. Vérzéses-elhalásos for-
mánál a cél az elhalt hasnyálmirigyszövet eltávolítása ún. sequestrotomia vagy 2.15.2 Cys
hasnyálmirigy-resectio útján. Az optimalis mútétiidópont, a megfeleló beavat-
kozás kiválasztása nagy tapasztalatot igénylő döntés. Gyakorta ismételt műtétre
kerülhet sor a folyamat tovaterjedése vagy szövődmények kialakulása miatt.
Szövődmények A cardiopulmonalis, renalis szövődmények, gastrointestiná-
lis vérzés,icterus, diabetes mellett enyhébb lefolyású hasnyálmirigy-gyulladás
ltán álcysta alakulhat ki. Ez felűlfertőződhet, rupturáIhaí, arrosiós vérzéskiin-
duló helye lehet. Yérzéseselhalásos forma lezajlása során tályogok keletkezhet-
nek a pancreas helyén, de a hasüreg egyéb tészein is. Az ismételt feltárások,
drainage-ok után hasny álmirigy sip o/y kialakulásával lehet számolni.

Idült hasnyálmirigy-gyulladás (pancreatitis chronica). Az idült hasnyálmi-

rigy-gyulladás a pancreas exocrin működésének fokozatosan súlyosbodó elégte-
lenségével járó, egyre kifejezettebb klinikai tüneteket okozó megbetegedés.
Kíváltó okok. A rendszeres, gyakorta mértéktelen alkoholfogyasztás, nem
m.egfelelő fehérje- és zsírtartalmú étrenddel párosulva gyakori kiváltó ok, de
számításba kell venni a heveny hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásábanközreját-
szó egyéb okokat is.
Tiinetek. A három leggyakoribb tünet a fájdalom, a zsírszékürítés,a fogyás.
A kezdetben idószakos, vá|tozó erősségű, övszerú, hátba slgárzó fájdalom a
folyamat elórehaladtával tartóssáválhat. A késői szakaszban a fájdalom csök-
kenhet, elótérbe kerül a zsírszékürítés(steatorrhoea). A gyakorta étkezéssel
egybeeső fájdalom, a felszívódási zavar, az acinussejtek pusztulása következté-
ben kialakuló cukorbetegség áll a jelentős fogyás hátterében, de az alkoholista 2,15.3 Da p
óletmóddal (nem eszik), az alkohol direkt métgező hatásával is számolni kell.
Kórísme. Fizikális vizsgálattal epigastrialis, bal bordaív alatti nyomásérzé-
kenység észlelhető. Direkt és indirekt pancreas functionalis tesztek a mirigy mű-
ködéséről nyújtanak felvilágosítást. Natív hasi röntgenfelvételen pancreastáji
meszesedés lehet látható. Pontosabb képet UH- és CT:vizsgálattal nyerhetünk.
A legértékesebb vizsgálat az ERCP, mely nemcsak a morphologiai képről tájé-
koztat, hanem segit az esetleges mútétibeavatkozás megtervezésében. Fontos a
rosszindulatú daganatos betegség kizárása (UH vezérelt percutan aspiratiós fi-
nomtűbiopsia).
Kezelés. Tekintettel arra, hogy oki kezelés nincs, a kiváltó tényezők kiküszö-
bölése mellett tüneti kezelés végzendő. Fájdalomcsillapítás, enzimpót|ás, diétás
rendszabályok, görcsoldók, savcsökkentők, a diabetes kezelése. Mindez elsősor-
ban a belgyőgyász feladata.
Műtéti kezelésre lehet szükség a tűrhetetlen fájdalom , akörnyező szerveken
(elsősorban epeutak) kialakuló compressiós tünetek, szövódmények (pseudo-
cysta) kialakulása miatt. A műtéti megoldásoknak két alapvető típusa van.
A resectiós mútéteksorán a megbetegedett hasnyálmirigy egészétvagy egy ré-
széttávolítjuk el.

136

,lzonvtalan diagnózis
, eredetű pancóatitis,
. : :c c o miát. epeútd rai-
t
ses-elhalásos for-
=rzé
5€questrotomia vagy
. , megfelelő beavat-
,., rta ismételt műtétre
-i, kialakulása miatt.
:.,. ; k. gastrointestiná-
'
n,,
"1mirigy-gyulladás
. l::,,(ios vérzéskiin-
;.:.,,;l( keletkezhet_
_ }:-,:clt leltárások,
sr.n..1ni.
,;_-; l,i;l5 . a fogyás.
";;,
: sr.:;:zó fájdalom
::.n : fájdalom csök-
, aiLrrta étkezéssel
g1,
usztulása következté-
,e r. de
az alkoholista
.", al is számolni kell,
rl alatti llyom'S'rz'-
, ír,_i_-rrA a mirigy mÚ-
:"l etelen pancreastáji
.ral :,:t a1 nverhetünk.
:hl-r] :, grai képról tájé-
:*u:z:sében, Fontos a
l.r.LlJn aspiratiós fi-
li: tenr ezók kiküszö-
,. ;nzimpótlás, diétás
,.se \Iindez elsósor-
. k,_lrnr ezó szerveken
r .idmén},ek (pseudo-
-l1:'p,. etó típusa van,
egeszét vagy egy ré-
Részletes sebészet
Az Ún. decompressiós mútétekcélja a vezetékben levő kövek eltávolítása, a
szűkületek megoldása, a pancreasnedv elfolyásának biztosítása.
2.15.2 Cysták
A hasnyálmirigy-cysták 75%.-a álcysta, nincs valódi hámbélése.
_ Tíjnetek.I ,ezajlott hasnyálmirigy-gyulladás vagy trauma után nyomásra érzé-
keny resistentia 12pirrllrató a hasban. A környező szervekre gyakorolt nyomási
tünetek miatt hányinger, hányás, subicterus fordul eló, nem riika a fogyás.
. KÓrÍsme. A típusos anamnesis és tapintási lelet mellett megerósíti á diagnó-
zisí az UH- és a CT vizsgálat. A gastrointestinalis tractus átvizágálásakor a nyo-
mási tünetekről nyerhetünk felvilágosítást.
Kezelés. Mútétimegoldás szükséges a panaszt okozó 4-6 cm átmérőnél na-
gyobb pseudocysták, illetve az ezek következtében kialakuló szövódmények (tá-
lyog, vérzés,nyomási tünetek) miatt. A leggyakoribb megold ás a belső clrainige,
a gYomor VagY a vékonybélközött készített összeköttetés, mely lehetővé teszi a
Pseudocysta kiürülését. Ez endoscopos úton is megvalósíthatÓ. Külső drainage
a Pseudocysta Űrtere és a külvilág közötti összeköttetés készítése(marsupiafiÚ-
tio) lehetőleg kerülendő megoldás.
, Valódi cYsták fejlődési rendellenesség vagy szerzett ok (parazita, pancreatitis,
daganat) következtéb'en kialakult etváltozá§ok.
Véletlen leletként vagy nagyságuknál fogva kerülnek felismerésre (tapintás,
a nYomási tÜnet). Sebészi megoldásra ez utóbbiak, illetve differentialdiagnosticai
okok következtében lehet szükség.
2.15.3 Daganatok
Pancreasrák (carcinoma pancreatis). Növekvő számban előforduló, de az
Összes rákos daganathoz viszonyítva ritka (24"/"), szinte csak felnőtteken eló_
forduló daganat.
Tíinetek. Kezdeti stádiumában tünetmentes, az esetleg elóforduló éívágyía-
lanság, hányinge1 rossz közérzet, dyspepsiás panaszok nehezen értékehJfők.
A sárgaság, a fájdalom, ! ío?yás már előrehaladott betegségre utal, A betegek
50"/.-a az első orvosi észlelésidején már inoperabilis.
kórisme. késői jel a tapintható hasi resistentia, a megnagyobbodott, fájdal-
matlan epehólyag, az e|záródásos sárgaság laboratóriumi ieleiéivel, A diagnbzist
a gyomor-bél tractus, epeútrendszer radiologiai átvizsgálása, UH és CT7lzsgá-
lat biztosítja. A rendelkezésre álló számos diagnosztikái lehetőség ellenére oly-
kor a műtéti feltárásnál kell dönteni a kórisme és a beavaíkozás tétot.
Kezelés. A pancreascarcinoma kezelése sebészi, célja a daganatos elváltozás
radikális eltávolítása. A késói felismerés következtében erre csak az esetek 15_
20'/,-ában van lehetőség. kz elhelyezkedéstől függően a hasnyálmirigy egésze
VagY eg} része kerül eltávolításra. Palliatív beavatkozásra lehet szüksé§ a daga-
natos elvált ozás okozta elzáródásos sárgaság, nyombélszúkület miatt.
I37
Hasnyálmirigy

Megkerülő anastomosissal lehet a szabad epeelfolyást és passage-t biztosíta- kockázatot. _\: ,

ni. Nem mítétipalliatívlehetőség az epeelfolyás lehetóvé tételéreaz endoscopos kenteni lehet :
"
úton behely ezett ep eútprothesis. tiv időszakbal .
steril sebszé:-, ..,
Lépeltár o1ttai
2.16 Lép elváltozások :l=
miatt kerül s.-: .-
giai okbó1 tt-]];
216.1 Vizsg á ló m ódsze rek az idioparli,;: :;:,
Néháni be:.:s._:
Az anamnesis és a fizikalis vizsgálar mellett az UH, a CT, az MRI és a selectiv se. i1l, megsz,j, :
angiographia nyíjt lehetőséget a lép betegségeinek felismerésében. A laborató- minden eSe]]-: ;

riumi és a radioizotóp-vizsgálatok segítségévela lép normális és kóros működé-

séről lehet adatot nyerni.

2.17 Mel
2.16.2 Életta n, kó rél etta n
A kéreg- ., ,

Alép élettani szerepe, a lépeltávolítást követő haematologiai és immunolo- lékveséka !:::,

']..,. ,,
giai változások csak részben ismeretesek. Az embrionális életben a lép a vérkép- Sebészeti ,
zés fontos helye. A születés után már csak kóros körülmények között termel egrútt járt :_:
vörösvértesteket, de változatlan a lymphocyta- és a monocytaképzés. Szerepe Kórisme, :,. :
van a lépnek a lymphocyta- és thrombocytatárolásban, a vasanyagcserében, a kért felelos : _:._
szervezet fertőzés elleni védekezésében, a phagocytosisban és az immunologiai iaton alap,-:, ,

reakciókban. Az immunrendszerben, a malignus daganatok növekedésében nem

teljesen íisztázott a lép szerepe. Alép eltávolítását követően a vérben erythrope-
nia, átmeneti thrombocytosis, leukocytosis, eosinophilia, hízósejtek felszaporo- Mellékvese<e
dása, fokozott véralvadási hajlam alakul ki. Csontvelő-elváltozások, a reticulo-
endothelialis rendszer proliferatiója, a májban vas-, rézfelszaporodás várható. Háre'lm :-. -..
Csökken a fertőzések elleni ellenállóképesség és a májanyagcsere aktivitása, :asciculata :_ :.
gyakori az adynamia. A lép kóros működése hypo- és hyperfunctióban nyilvánul-
hat meg. A hypofunctio jele az ún. céltáblasejtek és Jolly-testek megjelenése a Conn-sl,ndr,, :
__].. ^- ^].;- _ __
vérképben.A hyperfunctio pancytopeniával, a csontvelő sejtes hyperplasiájával _:Lcl\ d1 JluL\_-

és lépmegnagyobbodással, splenomegaliával jár. A hypersplenia többnyire má- ius alkalt'::si.,

sodlagos elvá|tozás, valamely megbetegedés következménye (fertőzés, haemato- _ruria. pu'l_,.:-.::,
logiai betegség).
Cushing-slnd
- ] - - ]] _ - _
31\L'UlC9a} _;__-

Lépeltávol ítás (splenectom ia ). ^;.l

_,rll -:]_-*
Ju;],r - : j

--i,-l j,l\, _ :

A lép elsődleges és másodlagos megbetegedései miatt a lépeltávolítás volt a :,.k. i.i:,:s

, sa _ : i:
]_.-]_,_ --
rutin kezelési eljárás. A lép működésének közelebbi megismerése, a lépeltávolí-
tást követő, fertőzésre való fokozott hajlam miatt, az utóbbi évtizedben elterjed-
tek a lépmegtartó műtétek, különösen gyermekkorban. Lépsérülésesetén, ha a _\drenogenjta
feltótelek adottak, törekedni kell a lép megtartására,ha ez nem jelent nagyobb : l_
\í
-:

138
 Részletes sebészet

3s 3assage-t biztosíta- kockázatot. Az a. lienalis selectiv, segmentalis, katéteres embolisatiójával csök-

;ielére az endoscopos kenteni lehet a múködó lépállományt. A lépeltávolítás után, a korai, postopera-
tiv időszakban gyakori az ún. postsplenectomiás láz, a sebgyógyulisi zaiar, a
steril sebszétválás.

Lépeltávolítást igénylő kórképek. A sérülés, a ritka éranomaliák, daganatos

elváltozások mellett többnyire rendszerbetegségek, haematologiai kóiképek
miatt kerül sor lépeltávolításra. Ez utóbbi esetekben belgyógyászati, haematóló-
giai okból történik splenectomia. Az öröklődő, icterus haemolyticus familiaris,
az idiopathiás thrombocytopeniás purpura (Werlhof-kór) a leggyakoribb javallat.
Néhány betegségben a hypersplenia, a splenomegalia okozta tünetek csökkenté-
I az 11R1 és a selectiv se, ill. megszüntetése a cél (pl. sarlósejtes anaemia, myelosclerosis), azonban
-:::c:cn . A laborató- minden esetben egyedi döntés szükséges.
:1,: ji kóros múködé-

2.17 Mellékvese
A kéreg- és velőállományból álló, a retroperitoneumban elhelyezkedő mel-
--] -_rl es immunolo- lékvesék a szerveíet neurohumoralis szabályozási rendszerében vesznek részt.
.:t::lalepavérkép- Sebészeti beavatkozásra elsósorban daganatos elváltozások és az ezze\ gyakorta
:;l,,ek között termel együtt járó hormonalis túlműködés megszúntetése érdekében kerül sor.
:,c.,t.iiépzés. Szerepe KÓrÍsme. A mellékvese-betegségek felismerése a klinikai tüneteken) az eze-
r. Jsen\ a_qcserében, a kért felelős hormonok meghatátozásán, UH-, CT:, selectiv angiographiás vizsgá-
:"] es az immunologiai laton alapul.
i: l., :kedésében nem
,: . .,:;|ren erythrope-
t z.i:c j tek felszaporo-
t Mellékvesekéreg
:1t..zások, a reticulo-
:lszaporodás várható.
.:]\ agcsere aktivitása,
_ Hálom. rétege az aldosteron (zona glomerulosa) a cortisol, a cortison (zona
fasciculata) az androgenek (zona reticularis) képzésihelye.
,.",,-, i o b
an nyilvánul-
-testek megjelenése a Conn,syndroma. Hyperplasia, adenoma okozta mellékvesekéreg-elváltozás,
: l tes hvperplasiájával mely az aldosteron-túltermelés miatt hypokalaemiával, hypertoniávál, metaboli-
:lenia tobbnyire má- kus alkalosissal, hypocalcaemiával jár.Izomgyengeség, fejfájás, obstipatio, po-
. rertóZéS, haemato- lyuria, polydypsia, paraesthesia fordul elő.

Cushing-syndroma. A plazmacortisolszint emelkedése adenoma, carcinoma

(elsódleges peripheriás forma) vagy az agyalapi mirigy elülső lebenyének baso-
phyl adenomája okozta fokozott AcTH-termelés miatt jön létre (másodlagos,
centralis forma). A holdvilágarc, e|hízás, magas vérnyomás, menstruatiós záva-
a lepeltávolítás volt a rok, kóros szórősödés, cukorbetegség, osteoporosis, gyomor-nyombél fekély ki-
nerése. a lépeltávolí- alakulása gyakori tünet.
l erTizedben elterjed-
:psénilésesetén, ha a Adrenogenitalis syndroma. A ritka szerzett formáját adenoma vagy carci-
i riem jelent nagyobb noma okozza. Menstruatiós zavarok, virilismus hívhatja fel a figyelmei.

I39

* {3_, r9l'"
Mellékvese

Mellékvesevelő
A mellékvesevelő jó- és rosszindulatú daganatai ritka elvá]tozások, A hor-
monaktív tumora, a phaeochromocytoma magas vérnyomást okoz, mely lehet
állandó vagy rohamokban jelentkező. Gyakori a fejfájás, ingerlékenység,fáradt-
ság, fogyás.
Kezelés. A sebészi eltávolítás hyperplasia, jóindulatú elváltozás okozta ese-
tekben teljes gyógyulást hoz. Kétoldali mellékvese-eltávolítás után hormonalis
substitutióra van szükség, esetleg autotransplantatiót lehet megkísérelni. Mel-
lékvese-carcinoma esetén a műtétet követóen a tünetek javulnak, de a túlélés
rövid.

2.18 Sérv (hernia)

2.18.1 Meg hatá rozás, feIosztás
A sebészeti gyakorlatban gyakori megbetegedés a sérv, melyen a mindennapi
szóhasználatban a hasi sérvekel értjük. A sérv pontos meghatározása már Celsust
is foglalkoztatta, aki szerint valamely zsigernek a normális testüregből egy vele-
született vagy szeízett nyíláson való elóboltosulása esetén alakul ki sérv. Más
megfogalmazás,hogy a sérv olyan kóros állapot, amikor a hasfal gyenge ellenál-
lású helyein kitüremkedik a hashártya és ebben időszakosan vagy állandóan has-
üregi szervek helyezkednek el. Modern meghatározás, hogy a hasfal musculoa-
poneuroticus folytonosságának olyan veleszületett vagy szeízetthiányátnevez-
zük sérvnek, mely ezen a hiányon keresztül lehetóvé teszi olyan képlet kilépését,
mely normális körülmények között nem megy ezen át. A sérveket többféle
szempont szerint lehet felosztani. A keletkezési idő szerint a sérv lehet veleszü- b ".-.
letett vagy szerzett, a kialakulási hely alapján külső és belső. A külsó a hasfal -l-.]. ábra. íl., sil,, : l
különbözó pontjain, leggyakrabban lágyék-, köldök-, comb- és epigastrialis sérv
formájában jelenik meg. A belső sérvek a medence oldalfalán levő nyílások
helyén (pl. obturatorsérv) vagy a medencekimenet területén észlelhetók (hernia Kóroktafl,gy:
perinea). Belső sérvek közé sorolhatók a rekeszen kialakuló és a hasüregben,
hashártyakettőzetekben előforduló sérvek (pl. paraduodenalis sérv). A sérv- A sérr kiai.... -
tömlő és a sérvtartalom viszonya szerint a sérv lebet visszahelyezhető (reponabi- keztében a ha.'.
lis), kizórt (incarcerált) és kinőtt (accret). Ha a sérvtömlő egy részéta sérvtarta- elóző mútéth._:.
lom fala pótolja, csuszamlásos (par glissement) sérvnek nevezük. Bélfalsérv dik eló a fali h".:"
(Littre-sérv) esetén a sérvtömlőben csak a bélfalnak a mesenteriummal szemben dés, a vizeles: .=,.
Iévő részevan (43. ábra, a,). terhesség. a }:.s-
A sérv részei a sérvkapu, melyen át a hasüregi képlet kilép, a sérvtömlő, a Iágyéksérvek :_:,
fali hashártya kitüremkedő része és a sérvtartalom, a sérvtömlőben helyet foglaló Tünetek, \ , -
képlet. jektív tünet : _"_
terime és enn:n_
tünet a r,áltoz,_. _::

140
 Részletes sebészet

;it,áltozások. A hor-
.:si okoz, mely lehet
:=rlckenység. fáradt-

.,tozás okozta ese-

:,'.
.::es után hormonalis
:::-tckísérelni. Mel-
:,,,li]nak. de a túlélés

csuszamlásos sérv Littre-sérv

:_;,i:n a mindennapi
,.:.:,: zása már Celsust
::: *.j9hól egy vele-
i ;.:.iul ki sérv, Más
,
=-_,.
q\ enge ellenál-
- ,.._}
allandóan has-
;, ; h]sial musculoa-
,=I:;:t hiányát nevez-
ll,, an képlet kilépését,
.{ sérl eket többféle
] j :jI\ leheí veleszü- ó stercoralis kizáródás elasticus kizáródás
.'];., _\ külső a hasfal
43. ábra. c: sérvek formái. ö: sérvkizáródás
:- es epigastrialis sérv
._:elán levő nyílások
:n eszlelhetők (hernia Kóroktan, gyakoriság
;u.,. és a hasüregben,
:n.lis sérv). A sérv- A sérvkialakulás oka az intrabdominalis nyomásfokozódás, melynek követ-
,--...,,
: !teró
(reponabi- keztében a hasfal veleszületett gyenge pontjain (pl. lágyékcsatorna) vagy meg-
:.:. rú(Zéta sérvtarta- előző műtét hegében (hegsérv, postoperativ sérv) kialakult hiányon át tüiemké-
:;r ezük. Bélfalsérv dik eló a fali hashártya. Kedvező feltétel a sérv kialakulásához az idült székreke-
;::;ltummal szemben dés, a vizelési ,avar, a köhögés, anehézfizlkaimunka, a hirtelen mozdulat, a
terhesség, a hasüregi daganat, az ascites stb. A döntó többsége külső sérv, a
.,llep. a sérvtömlő, a lágyéksérvek 3l o része férfiakon fordul eló.
ml,_l :en helyet foglaló Tiinetek. A külsó sérvek objektív és szubjektív tüneteket okozhatnak. Ob-
jektív tÜnet a látható, tapintható, köhögésre, préselésrenagyságát változtató
terime és ennek hasüregbe való visszahelyezése után a sérvkapÚ. Szubjektív
tÜnet a változó intenzitású, mozgásra, terhelésre fokozódó fáidalom. A sérvtöm_

14r

&**
Sérv (hernia)

lóben lévő belek, esetleg húgyhólyag miatt puffadás, székelési és vizelési zava- javallat. A mu:.:
rok alakulhatnak ki. Ha akizáródoit ;.
Kórísme. Klinikai vizsgálattal az esetek zömében a sérv könnyen felismerhe- ságát helyre ke,, ,
tő. Meg kell vizsgálni a sérvkapu tágasságát, a sérvtartalom visszahelyezhetősé-
gét, céIszerű ezt álló és fekvő helyzetben is elvégezni. Kétes esetben segítséget
jelenthet a hasprés felszólításra való fokozása. Differentialdiagnosticai szem-
pontból az egyes sérveknek megfelelően egyéb megbetegedéseket kell elkülöní-
teni, pl, femoralis sérvnél nyirokcsomó-megnagyobbodás, venás öböl.
2.19 E rek
Kezelés. A sérvek véglegesen csak mútéttelgyógyíthatók. A sérvmútét1é-
nyege a sérvtömlő kipreparálása, a tömlő megnyitása, a sérvtartalom visszahe-
Iyezése, a felesleges tömlőrész eltávolítása, a sérvkapl zárása. A sérvmútétet
2.19.1 Arte
-célszerű
áinet hamarabb elvégezni, Általánosságban 2*6"/"-os sérvkiújulással
lehet számolni. Sérvkötó viselése csak akkor ajánlható, ha a mútétimegoldás Vizsgálómóds
ellenjavallt.
Az arteriás r:.:
vizsgálat után k;_
2.18.2 Kizárt sérv (hernia incarcerata) sis, örökletes. .:,,
foglalkozása. ei.:.
A sérvek leggyakoribb
és legveszedelmesebb szövődménye az akut hasi ka- lelhetők a bór sz.:
tasztrófáhozvezető sérvkizáródás. A sérvkapun a sérvtömlőbe került sérvtarta- rok. Tapintrí_s_.,;. -.
lom kiszorul, nem képes a hasüregbe visszacsúszni, és ennek következtében fo- erek felett ltclijj,".; : .

kozódó bélelzáródás, peritonitis vagy bélelhalás alakul ki, A kizáródott sérv másméréssel a k;: :

tartalma legtöbbször bélkacs vagy cseplesz. A bélkizáródás lehet ún, rugalmas és a körfoeatelt.:.
(incarceratio elastica) vagy stercoralis (incarceratio stercoracea) típusú(43. áb-
ra, b). A rugalmas sérvkizáródás során nagyobb tömegú sérvtartalom kerül a Funkcionális li
sérvtömlőbe, legtöbbször hirtelen, erős hasprést követően (pl. emelés). A has- idó alatt a fájd"_ : :
prés megszünte után a sérvkapu összeszorul, és megakadályozza a sérvtartalom próba: a háton f-r:
visszakerüléséí. Stercoralis kizáródásnál viszonylag hirtelen nagyobb mennyi- gez. Elfehéredes. ,
ségű széklet, szél jut az odavezető kacson keresztül a tömlőben lévő bélbe, mely szorítás felemeil ,-.,
miatt az e|vezető kacs összelapul, átjárhatatlanná válik és a béltartalommal telt redik.
bél visszahelyezhetetlen lesz. Retrograd (W kizáródás) kizáródásnál a sérvtöm-
lóben lévő két ép kacsot összekötő bélkacs a hasüregben marad, és a kizáródás Eszközös l-izssi
tünetei a bélfodor leszorítása miatt, ezen a kacson észlelhetők. vagy elektromos *,
Tiinetek. Kizáródás esetén a sérv fájdalmassá, feszessé, visszahelyezhetet- eszköz két bal]t-:
lenné válik, Ha bélkacs záródott ki vagy a kizáródott cseplesz a hasüregben Az észlelt kité:e> :
bélleszorítástokoz, ileusos tünetek észlelhetók . Akizáródott bél mesenteriumá- sára alkalmas. P,,
ban futó erek leszorítása következtében venás pangás, arteriás vérellátási zayaí, mérhetők fotoe.:._
majd bélelhalás, peritonitis alakul ki. egy végtagsegrrl-:_;
Kórísme. Az anamnesis, a fizikális vizsgálat alapján típusos esetben nem pességet, LIH-t::::
nehéz a kórisme. Nehezebb a felismerés adiposus betegen, kis sérv, belső sérvki- hang segítsé9ér:l -,

záródás,bélelzáródás tüneteit nem okozó formákban. A gyulladt, acctet, irrepo- terület nyomás. .,
nabilis sérv elkülönítése mellett daganat, nyirokcsomó-betegség stb. kizárása eltérés(csökken=.
jelenthet gondot. A vizsgálandó é:.:
Kezelés.1-2 órán belüli kizáródásnál szakember megkísérelhetia sérv vissza- le ábrázolhatci : i;
helyezését(taxis), Sikeres visszahelyezéstkövetően a beteget megfigyelés alatt tan, indirekt p€r.:L:
kell tartani, hogy nem alakult-e ki szövódmény. A kizátt sérv abszolút műtéti t,égezhetó az a, _.:

142
 Részletes sebészet

;1esi és vizelési zava- javallat, A mútétsorán a bélelzáródást okozó sérvkapu gyűrűjét át ketl vágni.
Ha akizáródott csepleszvagy bél elhalt, akkor azt resecálni keli, a bél folytorios-
iönnven felismerhe- ságát helyre kell állítani. Akizárt sérv halálozása eléri a 1,5-20"/"-ot.
n r isszahelyezhetősé-
:es esetben segítséget
.i"]dia gnosticai szem-
.:eseket kell elkülöní-
,,
enás öböl.
2.19 Erek
::k .\ sérvműtét lé-
.n iart,alom visszahe-
arása, A sérvműtétet 2.19.1 Arteriák
i: : -.]: sérvkiújulással
:_t e műtéti megoldás Vizsgálómódszerek

. Az_arteriás megbetegedés legtöbbször már az anamnesisfetvétel és a fizikális

vizsgálat után kórism ézhető. A panaszok kikérdezésemellett a családi ánamrre-
)ta ) sis,,örökletes, anyagcsere, szenvedélybetegségek (dohányzás, alkohol), a beteg
foglalkozása, életkörülményei, megelőző betegségei után kell érdeklődni. Ész]
:n,, ; ]z akut hasi ka- lelhetők abőr színeltérései,a kifekélyesedéseli, aZ ehalások, a trophicus zava-
.. :e került sérvtarta- rok. Tapintással az erek lüktetése vagy ennek hiánya á|lapítható m-eg. A nagy-
; \ r,]\ etkeztében fo_ erek felett hallható zörejekből beszűkült érpályáraiehet következtetii, uérn|'o-
;: \ kizáródott sérv másméréssel akét felső végtag közötti különbség fedezhetó tel, Mérésseia hoisz-
.s ]lehet ún. rugalmas és a körfogateltérések észlelhetők.
, J:;l l tÍpusú(43. áb_
:éntartalom kerül a Funkcionális vizsgálatok. Járatási próba: azonos lépésekkel,meghatározott
p1 emelés). A has- idó alatt fájdalom jelentkezéséig megtett út a dysbasiás távolság. RÍtschow-féIe
1
I,;lzza a sérvtartalom próba: a háton fekvó beteg lábait felemeli és bokaízületében torgó mozgást vé-
gez, Elfehéredés, lábfájdalom esetén a teszt pozitív. Ókatszorítáii próbá: ököl-
=n naglobb mennyi-
i:en iér,ó bélbe, mely szorítás felemelt karral 1-2percig. Vérellátási zavar eseténazujjak,akézelfehé-
a béltartalommal telt redik,
::r.rJásnál a sérvtöm-
larad. és a kizáródás Eszközös vizsgálatok. Oscillometria, oscillographia: mérhető, mechanikus
cL(]K.
_1
vagY elektromos Úton regisztrálható, a pulzusszám okozta volumenváltozás. Az
,:. r isszahelyezhetet- eszkÖz két ballonos vérnyomásméró mandzsettából és regisztráló eszközből áll.
seplesz a hasüregben Az észlelt kitérésaz oscillometriás index, mely fóleg a kéi oldal összehasonlítá-
.:t be1 mesenteriumá- sára alkalmas. Plethysmographia: a végtagon átáramló vérlumen-változások
,n". l érellátási zavar. mérhetók fotoelektromos vagy egyéb módszerrel. Rheographia: elve az, hogy
egy végtagsegment aktuális véráramlása befolyásolja az eléktromos vezetők?]
:ípusos esetben nem Pességet, UH-vizsgálat: akeringést az áramLó vörösvértestekről visszavert ultra-
Á1} 5én. belső sérvki- hang segítségévelvizsgáljuk, mérhetó az arteriákban a systolés nyomás. A mért
u]l:Jt. accret, irrepo- terület nyomása és a systemás nyomás közötti különbség a Doppler-index, Az
etegség stb. kizárása eltérés(csökkenés) érszúkület következménye. Angiographia:lnvazív eljárás.
A vizsgálandó érszakaszba kontrasztanyagot juttatvá soro2atfelvételeket Éészít-
srelheti a sérv vissza- ve ábrázolható akérdésesérszakasz. A kontrasztanyag beadható direkt, percu-
:eet megfigyelés alatt tan, indirekt percutan (Seldinger-technika) úton. Diiekt, percutan angiogiaphia
.<ér:, abszolút műtéti végezhető az a. femoralis vagy a lumbalis aortaszakasz megszűrásavaT. Áz inai-

I43

* L. fifr
Erek

rekt percutan módszer során a kontrasztanyagot az érpá|yába vitt kateteren ke-

resztül adjuk be. Egyes erek szelektíve vizsgálhatók. Az angiographia továbbfej-
lesztett formája a DSA.

Kezelési lehetőségek
Az érbetegségekheveny és idült formái konzervatív és sebészi módszerekkel
kezelhetők. Idült veróérbetegségek esetén mindkét kezelési mód palliatív, hi-
szen a kiváltó okoí az esetek döntő többségében nem Iehet megszüntetni.
Konzervatív kezelés. A konzervatív kezelés nem elhanyagolható része a haj-
lamosító tényezők kiküszöbölése. A dohányzás, az e|bízás, a mozgásszegény
életmód, a magas cholesterin- és vérzsírszint, a magas vérnyomás, a fogamzás-
gátlók tartós szedése gyakori kockázaíi tényezők. Gyógyszeres kezelésre értágÍ-
tók (Trental), heparinhatású szerek (SP-54), thrombocytaa17regatiót gátlók (CoI-
farit), v é ralv adás gátló k (Syncumar) használhatók.
A hajlamositó tényezők kiküszöbölése és a gyógyszeres kezelés sok esetben
elkerülhetővé teheti a sebészi beavatkozást, de a mútétekeredményességének
fenntartásában is szerepet játszik.

Fibrinolysis. Válogatott esetekben, alsó végtagi verőeres thrombosis és em-

bolia esetén megkísérelhetó az :un. selectiv thrombolysls. Katéterrel a throm- Heveny érelza
busba vagy a thrombus közelébe keil a thrombolyticus hatású anyagot adni
(streptokináz, tlrokináz), mely a katéterrel széttördelt thrombust oldani képes, Hevenr étc--.
és így az ér lumene ismét átjárhatóvá válhat. oA (artenosp3s]:1 _

Sebészeti kezelés. Célja a vérkeringésindirekt vagy direkt úton való javítása. Embolia e:::
Indirekt lehetőség a thoracalis vagy lumbalis sympathicus határlánc megfe- melv az érpál,,. ;
lelő részénekeltávolítása a sympathectomia. A praecapillaris kisarteriák dilatati- és hevenv arte:-_:!
ója révénhat, A külső compressio megszüntetése, p1. a nyaki borda resectio az A végtaze*::,. .

érlumen megnyitása nélkül javítja a vérkeringést. fájdalom. a r ég:.:

Direkt módszer a embolectomia és thrombectomia. Az érlument megnyitva tapintható pui,z:"s
és Fogarty-katétert vezetve az érpá|yába a felfújt ballon segítségéveltehetó sza- a végtag hűr,_is
baddá avéráramlás (44. ábra). Kezelés. E:::::
A thrombendarteriectomia során speciális gyűrús eszközzel távolítjuk el a
megvastagodott intimáí és az érlumenben lévő thrombust. Az arteria c;,,
Az áthidalós (bypass) és az érpótlás során múanyagból készült érprothesis tüneteket okOz ],
(graft) vagy saját vena (v. saphaena magna, karvena) felhasználásával hidaljuk
át, pótoljuk vagy iktatjukki az elzáródott érszakaszt. Atípusos formája az extta,
anaiomiás bypass (a graft r'em az ér anatómiai lefutási helyének megfelelóen
fut).
Resectio (aneurysma esetén), foltplastica (ritkán önállóan), végzésérekerül-
het sor rekonstruktív beavatkozások kapcsán.

744
 Részletes sebészet

:1a \itt kateteren ke-

..ouraphia továbbfej-

: s;bészi módszerekkel
.1-.i mód palliatív, hi-
.i;l megszÜntetni.
:,, ,:_solható része a haj-
.]l!. a mozgásszegény
-:rr omáS, a fogamzás-
s kezelésre értágí-
: .,,e
";: a,€gotiót ?átlók (Cal-

::s ^ezelés sok esetben

-.; :redményességének
44. ábra. Embolectomia Fogarty szerint

:r:: thrombosis és em-

., Katéterrel a throm-
. latású anyagot adni
.rlmbust oldani képes,
Heveny érelzárődások
_ Heveny érelzáródás leggyakrabban embolia, thrombosis vagy ritkán egyéb
ot (arteriospasmus, iatrogen) miatt alakul ki.

:-kt úton való javítása.
...- J: határlánc megfe-
r:]s kisarteriák dilatati-
l,,.._ri borda resectio az
u erlument megnyitva
.: ii:ségéveltehetó sza-
ll,,]ZZeI távolítjuk el
l xészült érprothesis
_-,,
r :>ználásával hidaljuk
:us.ls formája az extra_
r;,r ének megfelelően
i,-, an ). végzésérekerül-
Embolia esetén a:zívből vagy érrendszer más pontjáról vérrög szakad le,
mely az érpálya distalisabb szakaszán,legtöbbször ^az érbifurcatióÉnál elakad,
és heveny arteriás keringési zavar alakul lii.
végtagemboliák típusos tünete a hirtelen fellópó, ütésszerúnek jellemzett
. |,
fájdalom,.a végtag elfehéredése, az elzáródás alatt a pulzushullám eltúnése(nem
taPintható Pulzus, nem hallható áramlás) , amihez éizés-és mozgászavar társu1,
a végtag húvös.
Kezelés. Embolectomia, Fogarty-katéter segítségével.
a
Az arteria carotis heveny elzáródása életveszélyesállapot, súlyos neurologiai
tüneteket okoz. Mútétre csak kivételesen kerül sor.
A mesenteralis erek, elsősorban az a, mesenterica superior akut elzárődása
heveny hasi katasztrófa képében jelentkezik.
Kezelés. Korai esetben megkísérelhető az elzáródást okozó vérrög eltávolí-
tása és szükség esetén érreconstructio végzése.Bélelhalás kialakulásakor az
érintett bélszakaszt resecálni kell.
Arteriós thrombosis.már károsodott, degenerativ elváltozásokat mutató, leg-
többször arterioscleroticus ereken alakul ki.
Tiinetek. kevésbéhevesen alakulnak ki. Az anamnesisben és a fizikális vizs_

145
E rek

gálat során megtalálhatók a megelőző érkárosodás tünetei. Nincs emboliaforrás,

a beteg legtöbbször idősebb.
Kezelés. Műtéti. Fogarty-katéterrel thrombectomiát kell megkísérelni. Siker-
telensége esetén, akutan el kell végzeni a rekonstruktív érmútétet,felhasználva
az intraoperatív angiographia adta felvilágosítást. Konzervatív kezelést ritkán
végzünk (fibrinolysis).
Az egyéb okból kialakuló heveny arteriás ére|zátódás tünetei, felismerése és
kezelése a kiváltó oknak megfelelően alakul, Arteriospasmust okozhat iv. ad-
ható gyógyszer téves intraarteriás adása.

ldü lt, obl iterativ verőérbetegségek

A megbeteg edés anatomiai-morphologiai alapla az arteriák szűkülete (steno-
sis) és elzáródása (obliteratio). Ennek következtében az ér distalis ellátási terü-
letén szöveti oxigén- és vérellátási zavar,,,érszúkületes" megbetegedés alakul ki.
Az éreháltozások morphológiai oka az érfaL rétegeinek elváltozása, atheroma
képződés,fibrosus vagy zsíros intimaplaquok kialakulása, elmeszedés vagy fib-
romuscularis megvastagodás. Gyulladásos, immunologiai és systemás betegsé-
gek is okoznak érelváltozásokat. A verőérszttkület kiváltó oka, a keletkezés
pontos mechanizmusa nem ismeretes, de feltehetően az endothelt ért haemody-
namicai behatás indítja el az az érfal rétegeinek kóros e|változásait (sérüléses
teoria). Tóbb hajlamosító tényező ismeretes (pl. dohányzás).
Az obliterativ verőérbetegségek a test bármely arteriáján elófordulhatnak,
de sebészeti kezelésre elsósorban a nagyobb erek megbetegedése esetén kerül-
het sor. Avezeíő tünetek szerint cerebrovascularis, felső végtagot, alsó végtagot,
mesenterialis ereket, renalisokat érintő kórformákat különíthetünk el.
Cerebrovascularis kórképek. Gyakorta elóforduló és jelentós halálozással
járó megbetegedések. Érsebészetibeavatkozásía az aortaív supraaortális ágai,
az extracranialis erek megbetegedései esetén van lehetőség. A három leggyako-
ribb extracranialis érelváItozás a carotis, a vertebralis elváltozásai következtében
kialakult agyi keringészavar és az aortaiv-syndroma.
A carotiskeringési zayar. Arteriosclerosis, fibromuscularis dysplasia, carotis-
megtöretés (kin-king), aneurysma miatt alakul ki, ritkán sérülés,külső compres-
sio, daganat következtében. Az a. carotis communis bifurcatio éslvagy az a.
carotis interna szűkülete, elzáródása jellegzetes tüneteket okoz, melyek súlyos-
ságuk szerint stádiumokba oszthatók.
Első stádium: tinetmentes beteg, nyakí verőere felett zörej hallható.
Második stádium: általában 24 órán belül megszűnő, néhány percig tartó
neurologiai góctünetek vannak (érzés-,mozgás-, beszéd-, látási zavar). A múló
ischaemiás roham (TIA, transiens ischaemias attack) ismétlődhet.
Harmadik stádium:24 órán túl tartó, kisebb maradványtünetekkel járó, hul-
lámzó vagy fokozatosan romló idegrendszeri status.
Negyedik stádium: a kialakult neurologiai károsodások már visszafordíthatat-
lanok.

146

**iffi--'-"-
 Részletes sebészet

\incs emboliaforrás,

,] meskísérelni. Siker-
rniutétet, felhasználva
,:-,.
3tí\, kezelést ritkán

.
-n;tci. felismerése és
,)nlust okozhat iv. ad-

. :". : : 5 : tiküle te (steno-

l,ttrlis ellátási terü-
- --.tegedés alakul ki.
: i,,,Itozása, atheroma
. .,rl:szedés vagy fib-
.\ s\StemáS betegsé-
. ,i li. a keletkezés
::, .helt ért haemody-
.,, .1:,:zásait (sérüléses
::
.l:: :lófordulhatnak,
;::.jése esetén kerül-
:!l;:ot. alsó végtagot,
:l:::tünk el. 15. ábra. Carotis-endarteliectomia intraluminalis shunttel
':1:ntós halálozással KÓrÍsme. Az anamnesis, a fizikális vizsgálat mellett a legtöbb segítséget a
,::i !uplaaortális ágai,
carotis-doppler, uH-vizsgálat, a duplex scan adja, melyet angiographiával
_: .\ három leggyako- (DSA) tovább lehet finomítani. Neurologiai, szemészeti vizégálatEEc, Ór gya-
: r,._sai következtében korta szükséges,
Kezelés. Célja a neurológiai károsodás megelőzése, illetve a már kialakult
.rs Jr-splasia, carotis- idegrendszeri tünetek romlásának megakadályozása. Sikeres műtéti beavatko-
:ru_es. külső compres- zásra elsósorban első és második stádiumban lévó betegeknél lehet számítani.
r:;.:io éslvagy az a. A mútétsorán thrombendarteriectomia történik. A beavatkozás alatt az agy vér-
_ i._:z. melyek súlyos- ellátása szükség esetén intraluminalis shunttel biztosítható (45, ábra) .

z::e j hallható. Vertebrobasilaris keringési zavar. Az a. vertebralis szúkülete vagy elzáródása

. r:;hány percig tartó következtében jellegzetes tünetegyüttes alakul ki az a. basilaris ellátási területé-
_e:.si zavar). A múló nek megfelelően. Szédülés (gyakran forgó jellegű),látási, nyelési ésbeszédzava-
:t,oJhet. rok, ellenoldali hosszúpályatünetek, cerebellaris syndroma. Specialis tinet az
,,:.-retekkel j áró, hul- Űn. subclavian steal syndroma. Oka, hogy az a. subclavia az a. vertebralis előtt
elzárődott, emiatt avéráramlás a vertebralis arteriában megfordul a felső végtag
n ar r-isszafordíthatat- felé, és elvon - ,,lop" az össz agyi keringésből (46, ábra) .Ilyen esetben a tünetek
a kar mozgatásával kiválthatók vagy fokozódnak. Az érintett oldali felkaron a

147
Erek

pulzus gyengén vagy nem tapintható, és az ellenoldalhoz képest vérnyomáselté- TüneíeA-. .\_ .
rés észlelhető. hetnek. Fátc:. _ --'
Kezelés. A talált leletnek megfelelóen endarteriectomia vagy bypass, esetleg elórehalad,lr: : ,
értranspositio, válogatott esetekben PTA v égezhető .
,

Kór^ísme. \-, _,

fokozza a i L:,- .. I
Aortaív-syndroma. Arteriosclero- nek megha::._. _,
sis, gyulladás (Thkajasu-syndroma), -,ezetési rizs_:,,,.
ritkán fejlódési rendellenesség, throm- Kezelés, S:
bosis, sérüléskövetkeztében alakul ki.
a. basilaris ,irógrtorna. : ,.--
Az aortaívból eredő ereket különböző \ ascularis sz: _
a. vertebralis dext.
mértékbenérinti, így változatos agyi _.kozó elr _,_: . :. -
a. vertcbralis sin. és felső végtagi keringészavarra utaló ]Ordá rese.:._, ]-
tüneteket okoz. Pontos diagnózis aor- :_lmta sesí:s._:., .
taív-angiographiával állítható fel, és a
talált leletnek megfelelően rekonstruk- .\rteriosc}er,,r
a. subclavia sin
tív érműíéttellehet kezelni. :r,,il ódmen-.:: :::
rlltáji. Il\:r, ].l
:-.Jás és r ---.._,.:
Keze]és, ? :,.,, ;
46. ábra. Subclavian steal syndroma ":nr elzár,_i;,.. _

Felső végtagi idült arteriás keringési zavarok Buerger-k,,r

. ..ilrdu j.1 . _. s
Raynaud-kór. Legtöbbször fiatal nókön elóforduló, ismeretlen eredetú,
_

,:_rke1 iele:-:.:._,
mindkét felsó végtagot érintő megbetegedés, melynek fó tünete a hidegre, oly- ,_
-i]I-}9Ii'_;],: : ,, l
kor emotionalis hatásra kialakuló fájdalmas kézelszíneződés.Típusos esetben :,,-jési h_.:,,. :
az ujjak elfehérednek, fájdalmasak, majd lividdé válnak, végül a roham oldó- Kezeles, :. -
dása után a fájdalom szűnik és az ujjak kipirulnak. A peripheriás pulzusok ta-
pinthatók, és rohammentes időszakban a kéz normális küllemű. Előrehaladott ^ _i - -:^*_-
-_.__1__:a! _\ __..,-_ a l
esetben az ujjbegyekben elhalás, gangraena alakul ki. Ha a tünetek hátterében
egyéb betegség (pl, autoimmun kórképek) fedezhető fel, akkor Raynaud-synd-
romáról beszélünk. -l cÁ ilÁnl= ^
Kórisme, Pozitív hideg provocatiós tesztek, tapintható peripheriás pulzus,
egyéb hasonló tüneteket okozó megbetegedések kizárása. {_
Kezelés. Raynaud-syndroma esetén az alapbetegséget kezelve a tünetek meg- : _-,
szűnnek. A Raynaud-kór sympatholyticumok, Ca2+-antagonisták rendszeres
_,_

adásával enyhíthető. Fontos akezek hideg elleni védelme, a provocáló ingerek

kiiktatása, Súlyos esetben, gangraena kialakulásánál thoracalis symphatectomia
végzendő.

Mellkaskímeneti syndroma (thoracic outlet syndroma, TOS). Elsősorban

anatómlai rendellenességek (pl. nyaki borda) következtében, bizonyos helyze-
tekben (hyperabductio) az a. és v, subclavia és/vagy a plexus brachialis compres-
sio alá kerül. A kezdetben functionalis elváltozás a 3G-40 év táján már anatómiai
eltéréseket, arteriafal-károsodást, idegvezetésizavart, trophicus zavarokat ered-
ményezhet.

148

§ il.flltÉrT"

l, ;f ;:i i,érnyomáselté-
_: i lgv bl,pass, esetleg
rl:|rna, Arteriosclero-
T"*:;asu-syndroma),
::: ::11enesség, throm-
, ;::.:ztében alakul ki.
,;; .reket különböző
:] . :,, r áitozatos agyi
i.: :.: gészavarra utaló
F :::s diagnózis aor-
.,:. .,lítható fel, és a
: -: : i ; i cen rekonstruk-
..:i l.cZelili.
:droma
'::_;:etlen eredetŰ,
:*]-_-:- a hidegre, oly-
-].> Típusos esetben
,.._Ju,
a roham oldó-
:_: :l - :iás pulzusok ta-
_,,;..i:u, Eiőrehaladott
. t_netek hátterében
:l" j:,]i Raynaud-synd-
, :::lpheriás pulzus,
:]-.,.: 3 tÜnetek meg-
:::risták rendszeres
: r,:oYocálÓ ingerek
:,__s svmphatectomia
., TOS), Elsósorban
,=:.
. bizonyos helyze-
-: -::chialis compres-
. :"lán már anatómiai
J,_s zavarokat ered-
.-. I
Részletes sebészet
TÜnetek, Az ér- és ideg-összenyomatás következtéb en változatos formát ölt-
h9tn9k. Fájdalom, Paraesthesia, vérkeringésizavar,kifekélyesedés, elhalás már
előrehalado tt elv áltozásra utal.
KÓrÍsme. Nyaki
^ _
fokozza §":r. felvétel, provocatiós tesztek (a kar hyperabductiója
a tÜneteket), Doppler-vizsgálat, angiographia ai érkárosodás mértéké-
nek meghatározásához kell. Electrómyogra§nii
1Évrc;n. ulnaris, n. medianus
vezetési vizsgálat az elkülönítő kórismében segít (carpát tunnel syndroma).
Kezelés. Szövődménymentes esetekben speciaUi nyak-, rálliro^-"Íőritő
gYÓgYtorna, a tüneteket kiváltó helyzetek kerüiése, izoÁlaziíok adása javasolt.
Vascularis szövődmény esetén a compressióért felelós, neurologiai tün;teket is
okozó elváltozás megszüntetése szükséges. Ez utóbbi I. borda"resectio, nyaki
borda resectio, scalenotomia (scalenus ánterior átyágás), thoracalis sympatírec-
tomia segítségévelvalósítható meg.
Arteriosclerosis obliterans. Felsó végtagon ritkán elóforduló, sokszor csak
sxivődménYes esetben (thrombosis) felismert elvá|tozás. A kezdeii bizonytalan,
válltáji, nyaki fájdalm.ak (a beteg rheumatologiai kezelésben részesül) az'erctza'-
ródás és a collateraliskeringés függvényében változnak.
F.rtágítók adáÚ, gyÓ§ytoáa. Fokozódó tünetek, szövődmény (he-
veny elzáródás) esetén érreconstructióra lehet szükség.
,..Pu9rq9r,!Ór (thromboangiitis obliterans). Fiatal, erós dohányos férfiakon
előforduló, felsó végtagon ritka megbetegedés. Raynaud-kórhoz hasonló tüne-
tekkel jelentkezik, d.e, a peripheriáJpubús nem tapintható, súlyosabb esetben
ujjglnglaena alakul ki. Angiographiánál fugóhűzószerű kisereÉ, azljjarteriák
telődési hiánya, hiányos tenyéri €r árkád, láthltó.
kezelés. A dohányzás elhagyása mellett keringésjavító gyógyszerek, throm-
bocytaaggregatio-gátlók adása. Ezek eredménytel*eniége o.u"áli, ,y*-
phathectomia végzése. "űei'tt
Alsó végtagi idült arteriás keringési zavarok
. Az. alsó végtagi idült arteriás keringési zavar leggyakoribb oka az arteriosclero-
sis obliterans. A diabeteses macro és microangiopiihia, a Buerger-k őr és azangio-
neuroPathiák (RaYnaud-kór) különféle formá] a'ritkább kiváltÖ okok közé tarioz-
nak. Kevert formában megjelenő, valójában a szeryezeí összes ereit érintő megbe_
tegedés. Az..alsÓ_végtagon a fő kialakulási hely szerint 3 csoportba sorolható:
1. aortoiliacalis,
2, femoropoplitealis,
3. cruralis vagy peripheriás típus.
A három típus együttesen vagy egymással keveredve is elófordul.
Tiinetek. A vezetó tünet az idószakos sántítás, a claudicatio intermittens. Egy
!119n_yos, általában egyre csökkenó távolság megtétele után a beteg vádli jábín
fájdalmat érez, mely megállásra készteti. Nénany perc pihenés utária fájdalom
oldódik. A medencei erek elzáródása esetén a-táloatóm a far tájékán, comb
I49
Erek

hátsó-felsó részénérezhető, emiatt a Kezelés, T,.:

beteg sokszor rheumatologiai szakren- terleCtOmL3i ', :.
delésre kerül. A dysbasiás távolság
gyorsabb járás, emeletjárás esetén ke-
vesebb. A klinikai tüneteken alapul a A veseere< -

Fo nt ain -fé|e beosztás.

Fontain I A panaszmentes betegen
az érelváltozás felfedezése véletlen le-
let.
Fontain II. Yá|tozó mértékúdysba-
siás tünetek észlelhetők.
Fontain III. }l{ár nyugalmi helyzet,
ben is fájdalmas a végtag.
Fontain I7. Kifekélyesedés, elhalás
látható, elsósorban a lábujjak, a lábfej
47. ábra. Aortobifemoralis bypass
és a sarok terúletén,

Kórísme. Gondos anamnesisfelvótel után már fizikális vizsgálattal felismer-

hető. Nem tapinthatók a peripheriás pulzusok, az erek felett zörej hallhatÓ, a
szöveti ischaemia jelei észlelhetők. A Doppler, az angiographia a kezelési terv
kialakításáh oz nyíjt segítséget.
Kezelés, Az elvá|tozás helyének, kiterjedésének és a panaszoknak megfele-
lóen konzervatív vagy sebészi beavatkozás végezhető. A konzervatív kezelés
eszköztárába a járásgyakorlatok, a dohányzás elhagyása, a diabetes egyensúly_
ban tartása, értágítók oralis és infusiós adása, egyes esetekben véralvadásgátló
kezelés tartozik. Ezek eredménytelensége, súlyosabb formák esetén PTA, en-
darteriectomia vagy bypass (47. óbra) végzéseszükséges, olykor lumbalis sym_
pathectomia kíséretében.A kezelés sikertelensége miatt kerülhet sor különbözó
magasságban v égzett végtag-amputatióra.

Mesenterialis erek keringési zavara

A hasüregi szervek arteriás vérellátását a truncus coeliacus (a. gastrica sinist-
ra, a. hepatica communis, a. lienalis) az a. mesenterica superior és inferior, a.
iliaca intérna és a közöttük kialakuló colletarialishálózat biztosítja. Ezeken az
ereken előforduló legtöbbször arterioscleroticus eredetú szúkületek, e|záródá-
sok következtében vérellátási zavar alakulhat ki, mely összefoglaló névve! az
an gina ab d o min alis tünete gyütt e sét eredm ény ezi.
Tiinetek. Típusos esetben a tünetek gerincét étkezésután jelentkező gÖrcsos
hasi fájdalmak, hasmenés, az elégtelen táplálékfelszívódás következtében fo-
gyás képezi.
Kórlsme. A has felett hallható surranó zörej észlelésemellett selectiv angiog-
raphiás vizsgálattal erősíthető meg a diagnózis, de a gastrointestinalis tractus
egyer megbetegedéseinek kizárásahozzátartozik a beteg panaszainaktisztázásá-
hoz.

150

*LrF

;n "jrezhető, emiatt a
;umatologiai szakren-
\ dysbasiás távolság
lne 1etjárás esetén ke-
:j tüneteken alapul a
,z:ás.
:.inaszmentes betegen
:]l:dezése véletlen le-
, :.-z(i mértékűdysba-
-,L -_]1_
.1:I I-,]\ ugalmi helyzet-
: r. -!t3$.
:;,;e ]r esedés, elhalás
.:.1ábujjak, alábfej
_:
. ...,:.,rlattalfelismer-
:1.t: z,_lrej hallhatÓ, a
:]::]d a kezelési terv
:.:.>z.lknak megfele-
., l;,,:ze rr,atív kezelés
; :,J]etes egyensúly-
, i,i ;n r éralvadásgátló
::1;r' iS€tén PTA, en-
:I,"ior lumbalis sym-
;:,.l,:e t sor különbözó
:j *> ] 3. sastrica sinist-
-l:,-:jor és inferior, a.
:_ztosítja. Ezeken az
: ; -rkületek, elzáródá-
.szc:oslaló névvel az
:,r: 1:lentkező gÖrcsÖs
::s kór,etkeztében fo-
::.1: tt selectiv angiog-
,:::lntestinalis tractus
: l r zainák tisztázásá-
< miatt a vér az érfal rétegei közé kerül. Fájdalom, shockos állapot, a véréilátási
Részletes sebészet
Kezelés. TÍpusos esetben, malnutritiós tünetek jelentkeztekor thrombendar-
teriectomiát vagy aortomesenteralis bypass-t lehet végezni.
A veseerek keringési zavara
Az Ún. renovascularis hypertonia oka az a. renalis arteriosclerosis (70%) vagy
fibromuscularis dysplasia következtében kialakuló szűkülete. A csökkent'u"á
vérátáramlás miatt megnövekedett reninkiválasztás aktiválja a renin-angioten-
sin-aldosteron rendszert, melynek eredménye a hypertonia (Goldblatt-áecha-
nizmus).
TÍinetek. Yezető tünet a magas vérnyomás, főleg a diastolés értékmagasabb.
Kezdetben az ép oldali vese (ha egyoldali a folyamat) compensál, A coripensa-
tiós mechanizmusok kimerülésével zsugorvese alakulhat ki. A végső stádium a
veseelégtelenség.
KÓrÍsme. A klinikai gyanújelek, UH és angiographia segítségévelállítható
fel, amit reninmegha tározással lehet kiegészíteni.
kezelés. sebészi, mert a gyógyszeres kezelés eredményei szerények. Az a.
renalis szűkülete thrombendarteriectomia vagy bypass segíiségévelm-egoldható.
Válogatott esetekben jó eredmény várhatő a percuian transluminalis angioplasti-
cától.
Aneurysmák
Az érfal egész keresztmetszetére vagy csak egy részétekiterjedó, különféle
formájú és különböző okból kialakult tágulatait áneurysmáknak nevezzük. Az
aneur}Sma alakja szerint lehet saccularis, fusiformis, cuneiformis, serpentinus,
illetve kevert. Az aneurysma kialakulásában részt vevő érfal réteg szeiint lehet
valódi (mindenrétegre terjedő) és ál, amikor az érfalsérüléitkoveúen paravasa-
lis vérömleny alakul ki, mely szervül.
oka leggyakrabban arteriosclerosis, de veleszületett, gyulladásos (lues, my-
cosis) traumás, iatrogen okból kiatakult forma is ismeretei.
legjellegzetesebb tünet a tapintható, pulsáló resistentia, mely felett gya-
korta hallható zörej.
Az aneurysmazsákban kialakuló turbulens áramlás, thrombusképződés, az
ezzel Összefüggő fokozatos érfal-elvékonyodás, aneurysmazsák-növekedés miatt
szÖvődményekkialakulására lehet számitani. Leszakadó érrög okozta embolisa-
tio, thrombosis, a környező szervek gyakorolt compressio következtében penet_
ratio, csigolyakimaródás (usuratio) alakulhat ki. Az aneurysma rupturája, főleg
ha nagy éren fordul elő, heveny, éleíetveszélyezteíő állapot. A vérzésésshock
mellett az aneurysma alatti érszakasz vérellátási zavarára Útaló tünetek észlelhe-
tók. A dissecáló aneurysma (aortadissectio) életet veszélyeztető állapot, mely
főleg a thoracalis aorta terűletén (95%) fordul elő. Az intimaréteg bérepedésé
zavar következtében több szervre kiterjedó károsodás jellemzi.
151
 Kezelés. Az aneurysmák kezelése sebészi. A várható szövődmények, a rup- Thrombophlel:
tura veszélye miatt indokolt a profilaktikus beavatkozás, még tünetszegénység jelei megtaiál:":
esetén is. Az aneurysma resectiója után az érpályát legtöbbször érprothesis fel- -\ thrombosi. i.,.
használásával lehet helyreállítani, sa. a keringés .,.
körülménr ek _],. ,,
thrombosis ; : '.
Arteriovenosus sipoly Vetkezmén\ - : :
Tünetek, .:,,, :
A veleszületett forma mellett leggyakrabban traumás eredetú. Az arteriás és 1ábszári el..::::
venás rendszer közötti rendellenes összeköttetés a jobb szívfélrenagyobb meg- r'ádli nvon...,
terhelést ró. A sipolytól distalisan venás pangás alakulhat ki. Tapintható tumor zott süih e;:.
formájában jelentkezhet, mely felett durva zörej hallható. A pangó venák pul- Kórisme, :.- ,
zálhatnak, és a sipoly területének lenyomása a tüneteket enyhíti. r izssálat pr-i.i , :: ,

Kezelés. A sipoly sebészi szétváIasztása. Keze]és. ?:r-.

2.19.2 Yenák
Vizsgálómódszerek
Az anamnesisből kiderül a panaszok kezdete, jellege, a megelőző visszér-
gyulladás, sérülés,műíét,gyógyszerszedés, hajlamosító tényezők, A fizikális
vizsgálatot álló és fekvő helyzetben is el kell végezni. Functionalis vizsgálat pI.
a Trendelenburg- és a Perthes-próba a venabillentyű-elégtelenség és az elégte-
len perforansok kimutatására szolgál. A plethysmographia a venás rendszer
keringésviszonyainak tisztázására, a mélyvenás thrombosis felismerésérehasz-
nálható. Izotópvizsgálattal a mélyvenás thrombosist lehet kimutatni. Phlebog-
raphiás vizsgálat végezheíő az a|só és a felső végtag venás rendszerének ábrá, Paget-Schr _,e:

zolására. r;Zli]il: _a

Gyu l ladásos elvá ltozások keze]ies, :,- -

Thrombophlebitis superficialis. A felületes venás rendszer gyulladásos elvál- ','SSZérO€:33s

tozása, mely felső végtagon gyakran iv. injectio beadását követően, alsó végta-
gon sérülés,fertőzés következtében alakulhat ki.
Tiinetek. Az érintett vena kötegszerúen megvastagodott, a felette lévő bőr
piros, meleg, nyomásérzékeny. Az általános tünetek ritkák,
Kezelés. Borogatás, gyulladáscsökkentő kenőcs, avégtagpó|yázása javasolt.
Fektetés nem szükséges.

Thrombophlebitis migrans. Általában más betegséget (pl. daganat, autoim-

munbetegség, Buerger-kór) kíséró, felületes venagyulladás. Jellegzetessége a ki-
újulás és az alsó végtagon a multilocularis előfordulás.
Kezelés. A felületes visszérgyulladáshoz hasonlóan kezelendő, de törekedni
kel| az esetleges háttérben lévő betegség felderítésére.

15z

§lL.{F
 Részletes sebészet

.,
tT dmények, a rup- Thrombophlebitis profunda (phlebothrombosis). A gyulladás kórbonctani
r_eg rünetszegénység jelei megtalálhatók, de a kórképet a mélyvenák elzáródása, thrombosisa uralja.
]!zt' I érprothesis fel- A thrombosis kialakulásában aVirchow-trias - az érfal belhártyájánakkárosodá-
sa, a keringés lelassulása, a fokozott alvadékonyság - kóroki tényező. Az ilyen
körülmények gyakoriak nagyobb hasi mútétek után. Az alsó végtagi mélyvenás
thrombosis a pulmonalis embolia veszélye miatt életveszélyes állapot. Késői kö-
vetkezménye a postthromboticus syndroma,
Tiinetek. Az érintett végtag duzzadí, fájdalmas, ,,nehéz". A leggyakoribb
:J3ti,].Az arteriás és |ábszári elófordulás esetén a lábfej plantarflexiója fájdalmas (Homans-tünet), a
,,i;,re nagyobb meg- vádli nyomásra is érzékeny.A hőemelkedés, tachycardia, leukocytosis, a foko-
,,l T:crntható tumor zott süllyedés általános tünet.
i :_lngó venák pul- Kórísme. Fizikális vizsgálatíal megállapítható. A phlebographia, az izotóp-
1,, j,l 1 :] , vizsgálat pontosabb felvilágosítást ad.
Kezelés. Fektetós, végtagfelpolcolás és a véralvadásgátló kezelés áItalában
hatásos. Súlyos esetekben fibrinolysis vagy venás thrombectomia lehet szüksé-
ges.
Phlegmasia alba dolens a v. iliaca elzáródása miatt kialakuló súlyos kórforma.
A venás visszafolyás csak collateralisokon keresztül biztosított. A feszes, fájdal-
mas végtag halvány.
Phlegmasia coerulea dolens esetén a felszínes és mélyvenás rendszer throm-
: i:lózó visszér-
l_...-, botizált. Másodlagosan a nyirokkeringés és az arteriás keringés is károsodott, az
;]_', :] _l{, A fizikáliS elfolyási zavar következtében kialakuló oedema miatt. A fájdalmas, dlzzadt,
.; . ,;.;,-, _' t,izsgálat pl. hideg végtag livid, a vérellátási zavar miatt bőrelhalás, az ujjakon gangraena
;.-n.-g és az elégte- alakul ki.
,_; ,i ,,e nás rendszer Kezelés. A korszerú terápiás eljárások ellenére (thrombectomia, fibrinolysis)
:;__snerésérehasz- nagy a szövődmények száma és a halálozás.
l, ] :"I] :]icit|li. Phlebog-
:;njszerének ábrá- Paget-Schroetter-kór. A v. subclavia vagy a v. axillaris különbözó okok követ-
keztében (pl. fogamzásgátló tabl., erős fizikai munka) kialakuló thrombosisa.
A felkar fájdalmas, hirtelen kialakuló dtlzzanata, a bőr livid elszíneződése, a
kitágult felszínes venás hálózat hívja fel a figyelmet az e|váItozásra.
Kezelés. Anticoagulans adásából, fibrinolyticus kezelésből áll.

:: i,, -illadásos elvál-

,,r,.:]en. alsó végta-
:. ; _elette lévó bőr
: ::_rázása javasolt.
:, daganat, autoim-
-T:l,eszetessége a ki-
.enió. de törekedni
Visszé rbetegség (va ricositas)
A v. saphaena magna, ritkábban a v. saphaena parva területén kialakult kitá-
gult, kanyargós lefutású, csomó formájú vagy zsákszerűen kiöblösödő felületes
venás hálózat esetén beszélünk varicositasról. Lehet elsődleges, amikor helyi
kiváltó okot nem találni, és így veleszületett kötőszövet-gyengeséget kell feltéte-
|ezni. Ezt a hajlamosító tényezők, üló-, állófoglalkozás (hydrostaticus), terhes-
ség (hormonalis), obstipatio, túlsúly(pangás) fokozzák.
Másodlagos varicositas esetén a mélyvenás rendszerben elfolyási akadály
van, ezért alakul ki mélyvenás thrombosis után.
A tágult venaszakaszok területén a billentyúk elégtelennéválnak, a venás
visszafolyás károsodik, súlyos klinikai tüneteket okoz.
Erek

Tiinetek. A tágult visszerek okozta kozmetikai panasz mellett a beteg lábát Kezelés. \e: -
nehéznek, fáradékonynak érzt, ami estére megdagad. Másodlagos varicositas lehet megkísér..:
gyakori kísérője a lábszártekély, a haemosideroticus bőr. ális harisnl-ák. ;.,
Kórísme, A fizikális vizsgálaton kívül a functionalis próbákat is el kell végez- a lymphoveno.,_-
ni, a felületes és mélyvenás rendszert összekötő perforansok, billentyúelégtelen-
ségek kimutatásához. Az afieriás keringés érintetlenségétminden esetben ellen_
őrizni kell.
Kezelés. A rugalmas pólya, elasticus harisnya viselése a konzervatív kezelés
része. Yenás keringést javító gyógyszerek adása, a mozgás és hidroterápia, a
2.20 H ev
masszázs csak tüneti kezelésre alkalmas. A hevenr :,r,
A sclerotisáló kezelés elsősorban oldalági, recidiv, intracutan és subcutan re- igénylő állapr: j
ticularis varicositas esetén kísérelhető meg. Az eljárás lényege, hogy a kitágult lévő elváltoz:, ,
visszérbe ún, sclerotisáló anyagot adunk be. avatkozás szui..
A műtéti kezelés adja a legjobb eredményeket. A v. saphaena magnát a fossa nyel. Leggt-ak:,
ovalisban való beömlésénél lekötjük, oldalágait hasonló módon ellátjuk (cross- - hevenl s,, _
ectomia). Stripper (varix-szonda) segítségévelaz egész v. saphaena magna tör- - üreges sz;:.
zset eltávolítjuk (stripping). A perforans venákat le kell kötni, a tágult oldalági - szervek e-:,
venákat meg kell szakítani és ki kell tépni (exhairesis). A másodlagos varicositas - hasüresi s-=
műtéti kezelése hasonló, de csak akkor végezhető, ha a mélyvenás rendszer - sérülések
ismét átjárható. - masszír, _q,.,,
Tiinetek. .\:
Postthromboticus syndroma. A mélyvenás rendszer elzáródása következté-
.

többé-ker,ést e _._
ben kialakuló tünetegyüttes, melyre a másodlagos varicositas, a lábszárfekély fájdalom. a p-:.}
kialakulása (ulcus cruris), az oedema, fájdalmas végtag jellemző. Az elégtelen és a gyorsan r.-:-
mélyvenás keringés miatt a perforansokon keresztül a venás elfolyás a felületes benahalálosr.:
rendszerre tevődik át. A venás pangás következtében a bőrben haemosiderin Kórisme. \:
rakódik le, ami barnás elszíneződést okoz és a szöveti táplálkozási zavar miatt gŰ, mert meg:.1
bőrelhalás, nehezen gyógyuló, gyakorta kiújuló ulcus cruris alakul ki. vétel, melr,a -:: ,

Kezelés. A másodlagos varicositas mútétikezelése mellett (a perforansok ben elegendt' _, ,

lekötése), az ulcus cruris bőrgyógyászati kezelése, plasztikai módszerrel való megtekintése, ..',
fedése, compressiós kötés javasolt. A venás rendszeren végzeííreconstructiv zlsszám, a \ef:-
eljárások száma a szerény eredmények miatt csekély. hoz jutunk, D",,,
lógiai vizsgál",. i
lágyrészárnr e i.
2.19.3 Nyirokerek Komoly segíi:.:,
anyagos vizsg-.,
A
_,

nyirokkeringés zavarai fejlődési rendellenesség, sérülés,gyulladás vagy agnózist tesz _::

daganatos elváltozás következtében alakulnak ki. A legfontosabb vizsgálómód- len a sürgós ;,;,'
szer a lymphographia, de a CT és az MRI tovább bővítette a diagnosztikai lehe- ben haspttttc.
tőségeket, A nyirokkeringés károsodása esetén fehérje, majd folyadék reked
.

teljessé a kó:,._
meg az interstitialis térben, emiatt oedema és fibrosis alakul ki, melynek klinikai Kezelés, \ .
megjelenósi formája a lymphoedema. Az elsődleges, idiopathiás lymphoedemák nali műtéti r:..
mögött legtöbbször fejlódési rendellenesség á1l és kétoldaliak. Másodlagos kai ténykede s:. _,

lymphoedema ismétlődő erysipelas, daganatos , parazitás megbetegedés, sebészi hető. A sebés:, ,

beavatkozás, irradiatiós kezelés után (pl. emlőeltávolítás) alakulhat ki. Extrem nyének megt:_-
fokú alsó végtagi lymphoedema az elephanthiasis. hasi katasztr.i_ _,

154
 Részletes sebészet

: ::;,lett a beteg lábát
I-. s.ldlagos varicositas
::kat is el kell végez-
l.. :illentyúelégtelen-
_,_:Je n esetben ellen-
Kezelés. Nehéz feladat. A kiváltó ok kezelése mellett konzervatív eljárásokat
lehet megkísérelni. Ilyenek a különféle compressiós, pneumatikus pólyák, speci-
ális harisnyák, gyógytorna, fokozott fizikai aktivitás. Műtéti kezelési lehetóség
a lymphovenosus shunt.

,lzcrr atív kezelés

.:
.:s is hidroterápia, a
2.20 Heveny hasi katasztrőíák
A heveny hasi katasztrófa életveszélyes,legtóbbször sürgős mútétimegoldást
: - _ - _ll1 és subcutan re- igényló állapot. A hirtelen kialakuló és gyorsan súlyosbodó tünetek hátterében
.-.-. hogy a kitágult lévó elváltozások minél korábbi felismerése és megfelelő kezelése, a műtéti be-
avatkozás szükségességénekvagy elvetósének eldöntése nagy tapasztalatot igé_
,
1::]].l magnát a fossa nyel. Leggyakrabban az alábbi okok következtében alakulhat ki:
:,. ]_-n ellátjuk (cross-
- heveny gyulladásos elváltozások,
:.:]]-l31]& magna tÖr-
- üreges szervek perforatiója,
*,,: J,;gos varicositas - szervek e\záródása,
- hasüregi szervek vérellátási zavaía,
: l-_-,_., r enás rendszer - sérülések,
- masszív gastrointestinalis és intraabdominalis vérzés.
Tiinetek. Az egymástól eltérő okból kialakuló kórképek ellenére a tünetek
_ , *,,.: következté- többé-kevésbé azonosak. Ilyen a hirtelen megjelenó, erős spontán és nyomási
: _,:. ;1 lábszárfekély fájdalom, a peristalticaválíozása, hányás. székletürítésizavar, a vérvesztésjelei
: - ].]r] Az elégtelen és a gyorsan romló általános állapot. Kezeletlen vagy sikertelenül kezelt esetek-
. . ,;
1_..]r ás a felületes ben a halálos végkimenetelhez a hashártyagyulladás és a shockos állapot vezet.
- _].]l haemosiderin Kórísme. A heveny hasi katasztrófa esetén a korai diagnózis döntő jelentősé-
- _: :. ,zási zavar miatt gű, mert meghaíározza a terápiás ténykedést. Alapvető a gondos anamnesisfel-
. : _...:,iLll ki. vétel, mely a fizikális vizsgálati lelettel egybevetve már az esetek nagy többségé-
:.,;i_ 1a perforansok ben elegendő a kórisme felállításához, és a kiváltó okot is valószínűsíti. A has
,-j_:l nódszerrel való megtekintése, megtapintása, meghallgatása, a rectalis digitalis vizsgáIat, a pul-
,
:a]-tt reconstructiv zusszám, a vérnyomás, a hőmérséklet, a nyelv megtekintése után fontos adatok-
hoz jutunk. Differentialdiagnosticai lehetóség a vér- és vizeletvizsgálat, a radio-
lógiaivizsgálatok. Mellkas, natív hasi átvl\ágítás során kóros levegő-, folyadék-,
lágyrészárnyék, elmeszesedés, csonteltérós, idegentest kerülhet felismerésre.
Komoly segítségetjelent azI=JH- és a CT:vizsgálat. Szükség esetén a kontraszt-
anyagos vizsgálat (enteralis, intravenás, intraarterialis formában) közelebbi di-
:*;.. evulladás vagy agnózist tesz lehetővé. Gastrointestinalis vérzésekfelderítéséhezelengedhetet-
,. :_:]b vizsgálómód- len a sürgós endoscopia. Olykor laparoscopia végzésérekerülhet sor. Kétes eset-
_: -]:pnosztikai lehe- ben haspunctio, diagnosztikai peritonealis öblítés, exploratív laparotomia teszi
:., : folvadék reked teljessé a kórismózési lehetőségeket.
. ,;l, melr,nek klinikai Kezelés. A legfontosabb feladat annak eldöntése, hogy szükséges-e az azon-
::it:: 1r mphoedemák nali műtéti beavatkozás. Ennek érdekében addig kell kiterjeszteni a diagnoszti-
:;_i.rk. Másodlagos kai ténykedést, amíg aműtétijavallat egyértelművé nem válik, vagy pedig elvet-
:;:]-tegedés, sebészi hetó, A sebészi vagy konzervatív kezelés a kiváltó oknak és esetleges szövődmé-
,_,kulhat ki. Extrem nyének megfelelően történik. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az akut
hasi katasztrófa életet veszé|yeztető állapot, tehát a kezelés elsődleges célja az

155
 Heveny hasi katasztrófák

élet megmentése, a további szövődmények elhárítása. Optimális körülmények guláshoz, bakte:.,

kÖzÖtt, ha a beteg általános állapota megengedi, atárgyi és személyi feltételek bélfal-vérellátás. :
adottak, törekedni lehet végleges sebészi megoldásra. a hasüreg felé : .
'oe
zavar társu| a ,
miatt csökken ::
centratio, hlpo",
2.21 Bél elzáródás (ileus)
_

séget fokozza.':. ,

szabaddá r,álá:. _

Különböző okból kialakult bélpassage-zavar esetén beszélünk ileusról. vesztés és a ier__:

A béltartalom továbbjutásának akadályozottsága lehet teljes (komplett ileus) Tiinetek. \z
uagy részleges (inkomplett vagy subileus). Kialakulási helf §zerint leiet vékony:- mus, szél- és sz;r,
h.é]; ɧ [as'iaghétileus, az előbbi lehet ún. magas vagy mély (a tünetek etiOróe9. melyik szakasz;:
A kiváltó ok szerint az ileus lehet mechanikus,functionalis és vascularis. A me- bélileus esetén . .

chanikus okból kialakult ileusoknál a, egysreri elzáródás mellett el kell különí_ tumor okozta l_.,
teni azokat a bélelzáródási formákat, amikor a bélfal vérellátása is károsodik Kórisme, Á : -

(strangulatio). Functionalis ilpus hátterében a bélfal idegelemeinek különtröző Az életkor. az .::

okból kialakulf károsodása áll. vascularis ileusnál a bél iérellátása szenved za- endő tényezók. l:
vart (a béllumen mechanikus elzáródása nélkül). és emiatt i.r,.Ül.;;;;
"aiir a kiváltó ok
jelenléte, a hal_:,
Télperistaltica. a béltartalom továbbjutása. Az egyes csoportokban felállításában {
szerint további felosztás lehetséges (2. úblázat).-' sért, fecskenrjo ,-
kóréIettan. A bélelzáródás következtében az elzáródás feletti szakaszon a Functionalis és ,, .
belekben lévó folyadék és gáz felgyűlik, ami pangáshoz (tobb liter), bélfalkitá- ,,néma has". n-"
átvilágítás. aht _ :
2. táblázat tetni lehet az í.
Az ileus íelosztása kus), okára i::.
A döntő, hogr :.
vascuiaris ileus kizárni a múte :;.
simplex
kóros élettani \ ;.,
strangulatiós strangulatiós
hetetlen ezek ]::
paralyticus spasticus terek feltérképe:
Kezelés. \z
bélfalelváltozás kizárt sérv septicus mérgezés arteriás embolia befolyásolja az ,_:
a) veleszűletett hasüregi köteg reflexes idegrendszeri arteriás thrombosis
Mechaniku ,,

atresia műtéte elótt g,, _,

állandó katéte:-:,
b) szerzett invaginatio metabolicus porphyrinuria venás thrombosis el kell kezden_ .
gyulladás (Crohn) volvulus keringési zavar
daganat (cc)
megoldás a ta1,_,
(non occlusiv), pI.
myocard. inf.
ileus életet r es:-
A kiváltó ok -,-,
bé|falon kivü|i ok szüntethetó m;:
Functiono.:,
összenövés
daganat tés) peristalti;.:
sát. Paralyticus _

béllumen-elzáródás zódó septicus i:.

Vascularis :,,."
epekó, meconium
bus (a. mesen:, .

156

p ü*"*F-

]r]mális körülmények
;s személyi feltételek
:;szélünk ileusról,
.,.._. (komplett ileus)
.:c:int lehet vékony-
r .unetek eltérőek).
as ,, úscLtlaris. A me-
-_;],:tt el kell különí-
-JJ:]sa is károsodik
..r:.,nek különbözó
:;], _:t.rsa szenved za-
r.ik lehetetlenné a
_ ,,
:: ,.,lln a kiváltó ok
. _.,::ti szakaszon a
] ] ,.l.r ). bélfalkitá-
"scularis ileus
.: ransulatiós
.. .;:tás embolia
.:,-:iás thrombosis
, . i_1! thlombosis
j:,]!éSi Zavar
!
- r !rcclusiv), pI.
:,l;,rrd, inf.
Részletes sebészet
guláshoz, baktériumfelszaporodáshoz, fokozott toxinképződéshezvezet. Emiatt
bélfal-vérellátási zavar, venás pangás, bélfaloedema jön létre. A bél lumene és
a hasüreg felé plazmatranssudatio indul meg, melyhez végül arteriás keringési
zavar táísul, a bél fala elhalhat, perforálódhat. A folyadék- és elektrolitveszteség
miatt csökken az extíacellularis térfogat, melynek következménye haemocon-
centratio, hypovolaemia, vese- és keringósi elégtelenség. A keringési elégtelen-
séget fokozza, hogy a baktériumfelszaporodás, toxintermelődés, biogén aminok
szabaddá válása miatt a bélfal átjárhaíóvá válik, további folyadék-, elektrolit-
vesztés és a fertőzés miatt peritonitis alakul ki.
Tiinetek, Az ileus klasszikus tünetel fájdalom, hányinge1 hányás, meteoris-
mus, szél- és székletmegállás. A tünetek aszerint módosulnak, hogy a béltractus
melyik szakaszán alakult ki abé|elzáródás, ill. milyen típusú.Pl, magas vékony-
bélileus esetén korai tünet a hányás és kevésbékifejezett a meteorismus. Sigma-
tumor okozta ileusnál nagy meteorismus lehet, és a hányás csak késői tünet.
Kórisme. A gondos anamnesisfelvétel és fizikális vizsgálat nagy jelentőségű.
Az életkor, az esetleges megelőző műtétek, a kísérő betegségek számításba ve-
endő tényezők. Fizikális vizsgálat során a sérvkapuk áttekintése, a mútétihegek
jelenléte, ahallgatózási, tapintási, kopogtatási lelet segít az ileus kórisméjének
felállításában. A mechanikus ileusra típusos esetben az erőltetett, görccsel kí-
sért, fecskendó jellegű, fémes bélhangok, a loccsanás kiválthatósága jellemző.
Functionalis és vascularis ileus vagy decompensálo9ott mechanikus ileus esetén
,,néma has", meteodsmus, loccsanás ószlelhető. Ertékes segítséga natív hasi
átvilágítás, ahol a nívóképződés elrendeződéséből bizonyos esetben következ-
tetni lehet az elzáródás magasságára (magas vékonybél),jellegére (mechani-
kus), okára (epekó). Ritkán alsó vagy felső passage-vizsgálatra kerülhet sor.
A döntó, hogy sikerüljön az ileus kórisméjét felállítani vagy elvetni, valamint
kizárni a műtétet nem igénylő functionalis ileusformákat. Az ileusra jellemző
kóros élettani változások, az elektrolit-vízháztartás súlyos zayaía miatt elenged-
hetetlen ezek laboratóriumi felmérése, az áItalános állapot, a keringési paramé-
terek feltérképezése(RR, P, CVP, vizeletürítés).
Kezelés. Az ileus 15-25"/"-os halálozással jár, és a beteg sorsát jelentősen
befolyásolja az ileus típusa és fennállási ideje.
Mechanikus ileus abszolút műtéti javallat, vitális indicatio. Az ileusos beteg
műtéte előtt gyomorszondán keresztül leszívás, a vizeletirítésellenórzéséhez
állandó katéter-behelyezés és folyadékpótlás szükséges. A folyadékpótlás során
el kell kezdeni a só-víz háztartás, a sav-bázis egyensúly rendezését. A műtéti
megoldás ataláIt hasüregi elváltozásnak, az ileus kiváltó okának megfelelő. Az
ileus életet veszélyeztetó állapot, így az alapvető cél az ileus megszüntetése.
A kiváltó ok véglegesen olykor csak későbbi időpontban, második műtéttel
szüntethetó meg.
Functionalis ileus esetén gyomor-bél leszívás, gyógyszeres és fizikális (beön-
tés) peristalticafokozó módszerekkel kell megkísérelni a bélpassage megindítá-
sát. Paralyticus formánál szükség lehet műtéti beavatkozásra a háttérben meghú-
zódó septicus góc megoldására.
Vascularis ileus speciális kezelést, az érelzáródást okozó embolus vagy throm-
bus (a. mesent. sup.) eltávolítását, érreconstructiót tehet szükségessé. A kóris-
I57
Bélelzáródás (ileus)

mézésinehézségek miatt gyakorta későn kerül felismerésre és műtétre, így leg- jelentenek a kóri.:
többször kiterjesztett bélresectiót kell végezni, a vérellátási zavar okozta bélel- tározásánál alap,, .,
halás miatt. pia, a recto- és ;_-
lectiv angio§I3i: _l

sére kerülhet s.
Speciális iluesformák A mass:í,. -. -
leggyakoribb _. .
Volvulus. Leggyakrabban hosszú mesenteriummal bíró bélszakaszon fordul ből és az €|,," ,. :
eredő vérzés,-:
,
elő (pl. sigmabél), a bél mesenteriumának tengely körüli megcsavarodása követ-
keztében. Strangulatiós típusú,mechanikus ileus, a mesenterium csavarodása A mindenn&p ., .l .

miatt károsodik a bél vérellátása. nek felisme r.:: .,

Kezelés. Ha a bélelhalás kialakulása előtt kerül a beteg mútétre, a bél vissza- Kezelés, .+ '-, ,
csavarása és rögzítése a tennivaló. ténykedésse1 l,.
az azonnalt \ i],:]__
Adhaesiós, strangulatiós ileus. Megelőző műtéti beavatkozások, hasüregi tok levétele. \-]-:
trauma, gyulladásos elváltozásoklezajlását követően bélösszenövések, szálagok, felméréseután :_.
kötegek alakulhatnak ki. Az adhaesiók miatt legtöbbször simplex, angulatiós Felső tápcsator:.
típusúileus jön Iétre, míg a kötegek, szálagok okozta leszorítások következmé- hideg, hypert..n.,,.
nye strangulatio lehet. ges az eredménr..
Kezelés. Adhaesiolysis, a leszorító kötegek átvágása. mútétieljárás m..
tozlk. Az eset.^
-

2.22 Masszív gastroi ntesti nal is vé rzés Nyelőcsőből s

Az akut hasi katasztrófák közé sorolható életet veszélyeztető elváltozás. A leggraki:. -

A duodenojejunalis átmenet feletti területról származó vérzésesetén felső, az talis hyperte il:.. . :
ez alaíti területről származó vérzésesetén alsó gastrointestinalis tractusból szár- vagy posthe p.:i,- -:
mazó v étzésról beszélünk. következtében _-,:
A nyelőcsőnek kifejezett submucosus és adventitialis venás hálőzata van, teralisokon ke:.,::
mely összeköttetést alkot a v. portae és a v. cava superior rendszere között. van a nyelócst. ;_! ,
A nyelőcsó alsó szakaszán a venás plexus subephithelialis elhelyezkedésű, így les superior és l:__.
sérülékeny. A gyomor submucosájában hurokszerű elrendezésődésűarteriák, a venák sponián ,,;.
háIószerő arteriás összeköttetés kedvezó feltételt teremt a nyálkahártya-károso- piros vagy alr ";-..
dást követő vérzésszámáta. Az alsó gastrointestinalis tractusból származó masz- Kezelés, _\z ;:
szív vérzésa sajátos anatómiai felépítéshiányában ritka. vagy a vérzésS.:.
Tíinetek, A hirtelen kezdődő és masszív vérzésjelentkezhet vérhányás (hae- tizáIó kezelést i, ,

matemesis) és friss véres (haemathochesia), ill. részben vagy egészében emész- endoscopon ke:..:
tett véres széklet (melaena) formájában . Azirítettvér színébőI, avérzésformá- okozó, és ígt : ,,.
jából, intenzitásából következtetni lehet a vérzéstkiváltó okra és a kiindulási nikusan csillapl:-.
helyre. A masszív vérzésklinikai tünetei és laboratóriumi jelei a hypovolaemiás sclerotizálást {;
shocknak megfelelóek. (anastomosis : ,.
Kórísme, Az anamnesis, a vérzéskialakulásának körülményei, jellege, színe, vagy dissectiós :--
intenzitása már támpontot adhat avérzésre.A has fizikális lelete, a megnagyob-
bodott göbös máj, splenomegalia, ascites, póknaevusok, megelóző mútétiheg, Mallory-\\'eir: "
fokozott bélmozgás, a rectalis digitalis vizsgálat lelete jól értékelhetó adatokat kahártyája hos:::
tákon.
158

*]}**.#F
 Részletes sebészet

. :s nútétre,így leg- jelentenek a kórismézés során. A vérzéskiindulási helyének és okának megha-

}_ z;\ ar okozta bélel- tározásánál alapvető az endoscopiás vizsgálat az oesophago-gastro-duodenosco-
pia, a recto- ós colonoscopia. Főleg alsó gastrointestinalis tractusi vérzésnélse-
lectiv angiographia, scintigraphia vagy kontrasztanyagos röntgenvizs gálat v égzé-
sére kerülhet sor.
A masszív vérzésokai. A felső gastrointestinalis vérzésből származó vérzés
leggyakoribb okai a nyelőcsővisszér megrepedéséből, a gastroduodenalis fekély-
le.szakaszon fordul ből és az erosiv gastritisből eredó vérzés.Az alsó gastrointestinalis tractusból
.:.-i3\ arodása követ- eredő v érzéslegtöbbször arany érb ete gség, diverticulitis, daganat következménye.
_::rium csavarodása A mindennapi gyakorlatban elsősorban a felsó gastrointestinalis tractus vérzései-
nek felismerése és ellátása jelent gondot"
::l*:jtre. a bél tissza- Kezelés. A masszív gastrointestinalis vórzés kezelésének a diagnosztikus
ténykedéssel egy időben vagy már azt megelózően el kell kezdődnie. Alapvető
az azonna|i venabiztosítás, a shocktalanítás. A szükséges laboratóriumi vizsgála-
,i.t _.zások. hasüregi tok levétele, vércsoport-meghatározás, a keringési paraméterek, a vizeletürítés
:.,: _-., esek. szálagok, felméréseután elókészületeket kell tenni az endoscopiás vizsgálat végzéséhez.
.,:_nler. angulatiós Felső tápcsatorna vérzéseesetén gyomorszonda-levezetés, a gyomor leszívása és
].i::.lk következmé- hideg, hypertoniás sós, nátrium-bikarbonátos oldattal történó átöblítése szüksé-
ges az eredményes tájékozódó vizsgálatokhoz. A választandó konzervatív vagy
műtéti eljárás meghatározása avérzésintenzitásától, kiváltó okától függően vál-
íozlk. Az esetek 70-B0%-ában nincs szükség azonnali sebészi beavatkozásra.
,,
l ts ve rzes Nyelőcsőből származő vérzések
-zi.tó elváltozás.
=.,, A leggyakoribb a nyelőcsóvarix rupturája miatt kialakuló vérzés.Oka a por-
:]-. -setén felső, az talis hypertensio, a vena portae vérének elfolyási akadálya. Ez lehet prae-, intra-
:...> iractusbólszár- vagy posthepaticus. A májcirrhosls (többnyire alkoholos, hepatitises eredetű)
következtében intrahepaticus vérelfolyási zayat van, ezért av. portae vére colla-
,,.nrs hálÓzata Van, teralisokon keresztül jut a v. cava superior területére. Ilyen collateralis rendszer
-: ::ldszere között. van a nyelócsó alsó részén,a köldök körül (caput Meduzae), a v. haemorrhoida-
::=_rezkedésű, így les superior és inferior között. A nyelőcső alsó szakaszán elhelyezkedő kitágult
:"s jésű arteriák, a
_- venák spontán vagy kis traumára megrepednek, a következmény vérzés,friss,
. . ._ <;hártya-károso- piros vagy alvadékos vérhányás.
: . _<zármazó masz- Kezelés, Az endoscopos, diagnosztikus célból végzett vizsgálattal egy időben
vagy a vérzésSangstaken-szondával (4B. ábra) való csillapítását követően sclero-
_:.".,. érhányás (hae- tizáló kezelést kell végezni. A sclerotizálás során a kitágult venák köré kell az
.,, .:eszében emész- endoscopon keresztül bevezetett injectiós tű segítségévelnyálkahfutya-oedemát
: 1 ,1 ! r,érzésformá- okozó, és így avérzésícsillapító anyagot beadni. A Sangstaken-szonda mecha-
r,]: es a kiindulási nikusan csillapítja avérzést.Vérzésmentes idószakban, elektív időben, ismételt
.,;_ _. hl,povolaemiás scleroíizálást kell végezn| Válogatott esetekben ún. shuntműtét végezhető
(anastomosis a v. portae és a v. cava között) a v. portae vérénekelvezetésére
-i,, .i. 1ellege, színe, vagy dissectiós műtét.
;.:.:. a megnagyOb-
i-i-.ozó műtéti heg, Mallory-Weiss-syndroma. Hányás közben a nyelőcső-gyomor átmenet nyál-
:rekelhetó adatokat kahártyája hosszirányban bereped. Az így kialakuló vérzésgyakori alkoholis-
tákon.
159
Masszív gastrointesti nal is vérzés

dása, az epés :,...

,,_-*: ismert. Az e: ,, ,
vannak.
Keze]és, S-.,,.
-átmosást ke __
",
nem csillapoj,_-. _-
ban észlelt el,-.-
Fontos az eIü>" .
geknek proii._,_ _

Alsó gastro"-:
Masszír \ -i-::
0,5-1,0 kg szátmazó r,érz; s. .
sai is járhatnak ,.
lenül is ürüló i:_..
Kórísme. \,,
gitalis vizssálat *,
a vérzésheh é:;..
48. ábra. Sangstaken-B]akemore-szonda Kezelés. S?. .
pótlás, ág1 nr u: ,,
Kezelés. Sangstaken-szonda levezetése, sclerotizálás vagy lehetóség esetén szükség azonn,, , ,
lézerco agul atio v é gzendő a v ér zés csillap ítás ára. az alapbetes!-a
=

Gastroduodenalis fekélyből származő vérzés

2.23 Has
A fekélybetegséggyakori szövődménye a vérzés.Fóleg hátsó fali, idült,
pancreasba penetráló duodenalis fekély esetén fordul eló masszív vérzés,de A hevenl :,r..
nem ritka a gyomorfekélyből szátmazó sem. Friss piros, emésztett, savhaemati- hashártyagrul.::,
nos,kávézaccszerű hányás, avérzésintenzitásától függően élénkebbszínívagy lyes állapot, R._...,
szurokszékürítésjellegzetes klinikai tünete a fekélyvérzésnek. fertőzést kör e:c;,
Kezelés. Endoscopos vizsgálattal az esetek 90"/"-ában megállapítható avér- ellentétben ez *:.
zés oka, pontos helye, intenzitása és jellege. Ennek alapján kell a kezelésről kialakult hash".:.,"
dönteni. A konzervatív kezelés lehetóségei az endoscopos vérzéscsillapítás,a üregbe került -,,.:
gyomor jeges, NaCl-os, nátrium-bikarbonátos oldattal való öblítése, vérzéscsil- dék, vér. chr.-.,
lapítók, savkötók, Hr-receptor-blockolók adása, valamint külső hűtés (jégtömló azonban ilre l., ,

az epigastrium területére), enyhe sedálás, a szükséges vérpótlás mellett. Műtéti

beavatkozásnál a vérző fekély aláöltése történhet önmagában, vagotomiával ki- Klinikalra: *
egészítv e vagy resectióval együtt. mely kórbon,-:_|:,

Erosiv gastritis. A többnyire nagy műtéti beavaíkozások, trauma, sepsis, kórélettani la

shockos állapot során keletkező multiplex, körülírt, felületes nyálkahártyahiá- függésben vai _,

nyokból súlyos, nehezen csillapítható vérzéskeletkezhet. Kialakulásában neuro- eum mechanii*.

gen és hormonalis tényezők, nyálkahártya-vérellátási zavar, a védőréteg károso- citása 1ehettjr; ..

160

*
'L,.,".;F,

,i l:hetóség esetén
;
_l:r hátsó fali, idült,
. _ nesszív vérzés,de
: :]- sztett. savhaemati-
: ;_::lkebb színúvagy
:]_:\,
:-_ : : l 1
::-:: kell a kezelésról
__
, : ,, -Izéscsillapítás, a
,
,. _ ,:blítése, vérzéscsil-
s.l hűtés (j égtömlő
.",,;]
;::Iás mellett. Műtéti
: ]:r_ . r fl$a|omiával
]:slr§. trauma, sepsis,
. s nr,álkahártyal.iá-
e: ; függésben van a hashártya anatómiai felépítésévelés functiójával. A periton-
{taiakulásában neuro-
,:. .l lédóréteg károso-
Részletes sebészet
dása, az epés reflux játszik szerepet, de a pontos pathogenesis nem teljesen
ismert. Az erosiók többnyire a gyomor kisgörbületi oldalán, a fundus vidékén
vannak.
Kezelés, Savkötőket, Hr-receptor-blockolókat kell adni, gyomorleszívást és
-átmosást kell végezni, a szükséges vérpótláson kívül. Konzervatív kezelésre
nem csillapodó, masszív vérzésesetén gyomorresectio, a gyomor felső harmadá-
ban észlelt erosiók miatt olykor teljes gyomoreltávolítás válhat szükségessó.
Fontos az erosiv gastritis megelőzése. Ennek érdekébena veszélyeztetett bete-
geknek profilacticusan savkötőket, Hr-receptor-gátlókat kell adni.
Alsó gastrointestinalis tractusból származő vérzés
Masszív vérzésritkán fordul elő. Leggyakoribb oka az aranyeres csomókból
származó vérzés,de a vékony- és a vastagbél gyulladásos és daganatos elváltozá-
sai is járhatnak jelentős vérvesztéssel. Jellegzetes a széklettel vagy attól függet-
lenül is ürüló friss piros, csak részben emésztett vér ürülése.
Kórísme. A felsőbb szakaszból származó vérzéskizárása, negatív rectalis di-
gitalis vizsgálat után rectosigmoideoscopia, angiographia, scintillographia segít
avérzéshelyének és okának felderítésében.
Kezelés. Spontán vagy konzervatív kezelést követóen, vérzéscsillapítók, vér-
pótlás, ágynyugalom, nulldiéta hatására a vérzésáltalában megáll. Ritkán van
szükség azonnali sebészeti beavatkozásra. Választott idóben műtétet kell végezni
az alapbetegség gyógyítása, az ismétlódő vérzésmegelózése érdekében.
2.23 Hashá rtyagyu ladás (periton itis)
I
A heveny hasi katasztrófák gyakori szövődménye, tragikus vógkimenetele a
hashártyagyulladás. Legtöbbször bakteriális fertőzés okozta, súlyos, életveszé-
iyes állapot. Rikán haematogen úton alakul ki, pneumococcus-, streptococcus-
fertőzést követően. A bakteriális fertózés okozta ún. másodlagos peritonitisszel
apítható a vér- ellentétben ezún. elsódleges hashártyagyulladási forma. Kémiai, toxicus okból
kialakult hashártyagyulladás is elkülöníthetó, amikor különböző okból a has,
üregbe került excretumok és secretumok, mint pI. az epe, hasnyálmirigy-vála-
dék, vér, chylus, vizelet szerepel kiváltó okként. A bakteriális felülfertőződés
azonban ilyenkor is gyakori.
ki- Klinikaliag megkülönböztethetünk diffúz és körülírt hashártyagyulladást,
mely kórbonctanilag lehet serosus, fibrines, 7ennyes, putrid vagy faeculens.
KóréIettaní váItozások, A liórélettani elváltozások kialakulása szoros össze-
eum mechanikus és biologiai védelmet nyújt a hasüregi szervek számára. Elasti-
citása lehetóvé teszi a gyulladásos folyamatok körülhatárolását, kifejezett nyi-
161
Hashártyagyulladás (peritonitis)

rok- és érellátása, semipermeabilis hártya jellege miatt nagy folyadékmennyi- dás következtél.;
ség felszívására és elvezetésére képes. A bakteriális invázió a szervezetben morfekély) keze,.
helyi és általános védekezőreactiót indít el, melyben fehórjék, hormonok, ködés műtét L._
micro- és macrophagok vesznek részt. Nem elhanyagolható az immunológiai könnyű feladai. '.
rendszer szerepe sem. A védekezőmechanizmusok károsodása következtében peristalticafok,]:
a keringés, a só- és elektrolitháztartás és a légzészayaTa, az egymásra ható A diffúz. k:
eltérésekmiatt circulus vitiosus aiakul ki. Hypovolaemia, septicus-toxicus 30-507"-OS h.,.-,
shock lesz a végső következmény, mely hathatós beavatkozás nélkül a beteg elkezdett. ac1-,. _ .-
halálához yezet.
Tiinetek. A tünetek kialakulását befolyásolja a kiváltó ok, a kórokozók faj-
tája és virulenciája, a beteg védekezőképessége, a reactiv zavarok sokasága és
a gyulladás fennállási ideje, A legjellegzetesebb helyi és általános tinet a hasi
fájdalom, az izomvédekezés és a bélparalysls. A spontán fájdalom mellett fájda-
lom jelentkezik a has megnyomásakor, de a nyomás hirtelen megszüntetését
követően is. A hashártyából kiinduló reflexes reactio az izomvédekezés (defen-
se). A has ilyenkor betapinthatatlan, kókemény tapintatú. A peritonitis terjedé-
sével széklet, szelek megállása, hallgatózással néma has, paralyticus ileus képe
alakul ki.
Jellegzetes általános tünet a facies abdominalis, a mólyen üló szemek, a kihe-
gyesedett orr, a hideg verítékkel fedett, cyanoticus bőrszín. A nyelv vastag, szá-
raz lepedékkel fedett, a pulzus szapora, nyugtalanság, szomjúságérzet,aluszé-
konyság, delirium alakul ki a septicus shock egyéb tünetei mellett.
Kórísme. A peritonitis diagnózisa elsősorban a klinikai tüneteken, afiziká-
lis vizsgálat során észlelt eltérésekenalapul. Elengedhetetlen a beteg észlelése,
szükség esetén ismételt fizikális vizsgálata, melynek fontos tésze a rectalis digi-
talis vizsgálat, a Douglas érzékenységének,bedomborodásának ellenőrzése.
A laboratóriumi és a natív hasi átvilágítás segítséget jelenthet. A peritonitis
kiváltó okának pontos megállapítása sokszor csak a laparotomia során lehetsé-
ges. Nem könnyű amőtétet nem igénylő, de a peritonitishez hasonló tüneteket
okozó, ritka elváltozások elkülönítése, Ilyenek pl. a porphyrinuria, az ólom-
mérgezés,a pseudoperitonitis diabetica, olykor extraabdominalis megbetege-
dések (pleuritis).
Kezelés. A kezelés alapvető célja a peritonitist kiváltó ok megszüntetése és
aszeívezetegészérekiható károsodások megszüntetése. A kezelés középpontjá-
ban a műtéti beavatkozás áll, de sikerét döntően az is befolyásolja, hogy mennyi-
re sikerült a beteg általános állapotát rendezni. A műtét során a kiváltó ok lehe-
tőség szerinti megszüntetése melletí, afertőzött hasúri exudatumot a hasüregből
ki kell öblíteni, ill. elfolyásának drainek behelyezésévelutat kell biztosítani.
A hagyományos drainezési eljárások mellett, szívó-öblítő drainage-t, megfeleló
körülmények esetén nyitott hasi kezelést lehet végezni. Ez utóbbinál a hasfalba
építettcipzár segítségévellehet az 1,-2 naponta ismételhetó hasüregi öblítést,
revisiót elvégezni, vagy a hasüreget eleve nem zárjuk, hanem csak steril foliák-
kal fedjük. Már a műtét elótt el kell kezdeni az antibiotikus kezelést, amit te-
nyésztésieredmény birtokában céIzott kezelésnek kell felváltani. A folyadék- és
elektrolitpótlás, a sav-bázis egyensúly rendezése elengedhetetlen. Nem elhanya-
golható a cardiopulmonalis támogatás, a vizeletürítés, a septicus-toxicus károso-

162

B*..,-"r'
 Részletes sebészet

tag1, folyadékmennyi- dás következtében kialakult egyéb károsodások (véralvadási zavarok, akut gyo-
sáaió a szervezetben morfekély) kezelése és megelőzése sem. A paralyticus belek kiürítése, a bélmű-
fehérjék.hormonok. ködés műtét utáni megindítása, különösen előrehaladott esetekben, nem
tató az immunológiai könnyű feladat, melynél a fizikális eljárások mellett (gyomorleszívás, beöntés)
;odása következtében peristalticafokozó gyógyszerek adásáralehet szükség.
ra. az egymásra ható A diffúz, különösen a po5toperativ hashártyagyulladás kórjóslata igen rossz.
mia. septicus-toxicus 30-50%-os halálozással lehet számolni, ami csak korai felismeréssel és idóben
tozás nélkül a beteg elkezdett, adaequat kezeléssel csökkenthető.
,ok. a kórokozók faj-
,,zavarok sokasága és
általános tinet a hasi
íjdalom mellett fájda-
rtelen megszüntetését
lomr édekezés(defen-
A peritonitis terjedé-
paralrticus ileus képe

:n ülö szemek, a kihe-

l. A nrelv vastag, szá-
omjúságérzet, ahszé-
i mel]ett.
útuneteken,afrziká-
tlen a beteg észlelése,
s része a rectalis digi-
dásának ellenórzése.
lenthet, A peritonitis
otomia során lehetsé-
rez hasonló tüneteket
phl,rinuria. az ólom-
lominalis megbetege-

,ok megszüntetése és
kezelés középpontjá-
vásolja. hogy mennyi-
rrán a kiváltó ok lehe-
datumot a hasüregból
utat kell biztosítani.
drainage-t, megfelelő
t utóbbinál a hasfalba
etó hasüregi öblítést,
rem csak steril foliák-
kus kezelést, amit te-
áltani. A folyadék- és
:tetlen. Nem elhanya-
rticus-toxicus károso-
3 Gyerl

3.1 Gyak
rendt
A gyakoribb fejló
kozottsághoz. Ke
szervek betegsegt

3.1.1 Fej, n
A fej és a nya
gek. Jelentőségü
egészséges testi é

Ajak- és szájp
Az elemi száj
nek elmaradásak(
más néven nyúlaj
a fogmederre, de
torokróI (faux lr4
táplákozás, a lég
Kezel&. Se'bé
team-munkátigá

Nyaki töm!ők
Középső nyaLi
vonalában előfon
alakul ki. Thpint
Fertóződve kitörl
a szájüregben val
Kezel&. A q,
mények megelóz
3 Gyermeksebészet

3.1 Gyakoribb fej!ődési

rendeIlenességek
A gyakoribb fejlődési rendellenességek ismerete hozzá tartozik az általános íájé-
kozottsághoz. Kezelésük vagy gyermeksebészeti intézményekben, vagy egyes
szervek b e te gs é geinek ellát ás ár a centr alizált intézménye kb en tö rténik.

3.1.1 Fej, nyak

A fej és a nyak területén gyakorta fordulnak eló veleszületett rendellenessé-
gek. Jelentőségüket növeli, hogy a functionalis károsodás mellett gátolják az
egészséges testi és lelki fejlődést, a közösségbe való beilleszkedést.

Ajak- és szájpadhasadék
Az elemi száj-garat üreget normálisan körbezáró nyúlványok összenövésé-
nek elmaradásakor keletkeznek az archasadékok, Gyakori az ajakhasadék vagy
más néven nyúlajak (labium leporinum). Lehet egy- vagy kétoldali. Ráterjedhet
a fogmederre, de a kemény- és alágyszájpadra is. Szájpadhasadék eseténfarkas-
torokról (faux lupina) beszélünk (49. ábra). Az archasadékok zavatt okoznak a
íáplálkozás, a|égzés,a beszéd, a hallás, a mimika" a lelki élet terén.
Kezelés. Sebészeti helyreállítás, mely az űjszűlöttkorban elkezdódik, és
team-munk át igénylő, komplex feladat.

Nyaki tömlők és sipolyok

Középső nyakí cysta és sipoly (cysta et fistula colli mediana). A nyak közép-
vonalában előforduló középső nyaki cysta a ductus thyreoglossus maradványából
alakul ki. Tapintható, nyeléssel elmozduló resistentia formájában észlelhető.
Fertőződve kitörhet abőr felé, és váladékozó sipolyt képez. A belső sipolynyílás
a szájüregben van.
Kezelés. A cystát 3-4 éves korban célszetű eltávolítani , a fertőzéses szövőd-
mények megelőzése érdekében.

165
Gyakoribb fejlődési rendel lenességek

A lapos eti
/,
.

\ vallata obtect:. :
Emlőbim'r.'-.
,(n ány, a musctt.':,,

i6§,
..

/ :Á'\
^\ csontelv áltcz
Tölcsér- l agr
eló. Jellemzt;;. .

lódó bordák :.:

riás tölcsér) { :
kat ventralrs":" ,
nést, cardiopu_:
Kezelés, F l: ,
erősítése. úsz.. ,

tikai. psl,chés .-..

a besüppedt ::-:
ennek rögzítes=
jj;_'- ,- :ij:.,_\
,--1\,,r'\ §úkmell :=
19. ábra. Nyúlajak és farkastorok dása. Fóleg psl:
j avasolt,
Oldalsó nyaki cysta és sipoly (cysta et fistula colli lateralis). Az oldalsó nyaki
c}Sta a második kopoltyútasak maradványából alakul ki, branchiogen cystának
Nyaki borda
is nevezik._A sipoly a m. sternocleidomastoideus elülső széle mentén, a jugulum
danvúlr,ánr a. ]:
felett nyílik, és tűszútásnyi nyílásából nyálka ürül. A sipoly a garatig trátáOtrat.
borda és a s;-, ..
A járat kivezetőnyílásainak elzáródása következtében cysta atát<ut ti.
Kezelés. A cysta és a sipolyjárat kiirtása.
3.1.3 Nye l

Ferde nyak (torticollis)

Nl,előcső-atr
Ferde nyak esetén az egyik oldali sternocleidomastoideus heges rövidülése "
nikus ok ) ált:.,.,,
miatt a fej a kóros oldal felé billen, az áIlpedig az ép oldali valffelé. Hosszas gvakorta társu, .
fennállás esetén arcdeformitás, csigolyakárosodás, sóoliosis alakul ki, emiatt
ismeretes a ::.
eredménytelen konzervatív kezelés esetén mútétimegoldás szükséges.
ábra). § jE_gg-,;l
;sonkja pe di_. . :
ni. aspirá1 .:i'-,,
3.1.2 MelIkas bóladistalr::.
Lá gyrész-elvá ltozáso k rismét file 9i]-:,"
_senfeir,éte1.: .,
Veleszületett emlő- és emlőbimbóhiány (amastia, athelia), számfeletti emlő és _\z elzáró,j.. _.
emlőbimbó (polymastia, polythelia) általában tünetmentes, leginkább kozmeti- ki, A tünet;., -_
kai panaszt és így plasztikai sebészeti megoldást igényló elváliozások. A tejléc az aspirati.s :_-
vonalától távolabb elhelyezkedó ectopiás, aberrans emlőben daganat alakuihat Kezelés, \,
ki, ezért eltávolításuk emiatt is javasolt. nvelőcsócs.':., ,_.

166

-§:iL_!ii[F'
 Gyermeksebészet

A lapos emlőbimbó (papilla plana), a befordult emlőbimbó (papilla circum-

vallata obtecta) szoptatás idején okozhat gondot.
Emlóbimbó-, emlőhiányhoz társulhat a leggyakoribb veleszületett izomhi-
ány, a musculus pectoralis hiánya (Poland-syndroma).

csontelvá ltozások
Tölcsér- vagy susztermellkas (pectus excavatum). Fiúkon gyakrabban fordul
elő. Jellemzője, hogy az elülső mellkasfal, a sternum alsó része és azide kapcso-
lódó bordák behúzódottak. Tobbféle formája ismeretes (mély, lapos, aszimmet-
riás tölcsér). A panaszok a kiterjedés és a forma függvényébenváltoznak. Válla-
kat ventralisan lefelé lógató felsőtesttartást, fizikai teljesítőképesség-csökke-
nést, cardiopulmonalis túneteket okozhat.
Kezelés. Fontos a konzervatív kezelés, légzésigyakorlatok, mellkasizmok
erősítése, úszás, gyógytorna , Műtétre (6-8 éves kor között) functionalis, kozme-
tikai, psychés okok és ezek megelózése miatt kerül sor, A beavatkozás lényege
a besüppedt sternum és a bordaporcok kiemelése, anatómiai helyreállítás és
ennek rögzííése.

§úkmell (pectus carinatum). Az elülsó mellkasfal, a sternum elódomboro-

dása. Főleg psychés és kozmetikai panaszt okoz. 3-4 éves korig pelottakezelés
javasolt.
" ,s \z oldalsó nyakr
: , ":,: _)iiogen cystának Nyaki borda (costa cervicalis). A VII. nyaki csigolya meghosszabbodott bor-
r.- _].ntén. a jugulum danyúlványa. Inkább felnőttkorban kerül felismerésre, amikor a számfeletti
,, _,:],:llig haladhat.
borda és a scalenus izom közötti ér-, idegtörzsre nyomást gyakorol.
.: _ _.rUl Kl .

3.1.3 NyeIőcső
Nyelőcső-atresia. Külö nböző okok következtében (vérellátási zav ar, mecha-
_-*::-ges rövidülése nikus ok) általában a 3-5. terhességi hét alatt kialakuló rendellenesség, mely
:,,- i e1l felé. Hosszas gyakorta társul egyéb fejlődési zavarral (végbélelzáródás, szívhiba). Tobb típusa
:_s :likul ki, emiatt ismeretes a teljes nyelőcsóhiánytól a tracheával sipolyjáratot képezőig (50.
: ) >IL_ki.égeS.
ábra), A leggyakoribb, hogy a nyelócső felsó szakasza vakon végződik, distalis
csonkja pedig sipolytképez a tracheával. Az újszülött a nyálat sem tudja lenyel-
ni, aspirál, súlyos köhögési, fulladási rohamai vannak. Sipoly esetén aíracheá-
ból a distalis nyelócsőbe jutó levegő következtében a gyomor felfúvódik. A kó-
rismét megerősíti, hogy a nyelőcsóbe vezetett szonda elakad. Natív hasi rönt-
genfelvételen látható a levegővel telt gyomor és a vékonybélkezdeti szakasza.
" ::,ittt.feletti emlő és Az elzáródás helye felszívódó kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal mutatható
:eiinkább kozmeti- ki. A tünetek az atresia típusának megfelelően változhatnak. Az újszülött életét
_, A tejléc az aspir atiós pne umoni a, i lletve a íáplá|kozásképtelen sé g v eszély ezteti .
;:"_:.lzások.
daganat alakulhat Kezelés. Az elváltozás mielóbbi műtéti megoldást igényel, mely lehet a két
nyelőcsócsonk azonnali egyesítése,ritkán halasztott elsódleges egyesítés,ha pe-

167
Gyakoribb fejlődési rendel lenességek

3.1.5 Rekes
§ posterolaterali.

íe \r
zást igényló elr: ,

egyharmada hi:,:.

,t
forgása zayart sz.,

.?§
letés után súlr t,: -

}I-sipoly
50. ábra. A nyelócsó-elzáródás típusai
dig az egyesítésnem lehetséges, akkor többszakaszos nyelőcsőpótlás (vastagbél-
lel).

Nyelőcsőszűkület (stenosis oesophagei). A veleszületett forma ritkább, mint

a szerzett. Tünete a nyelési nehézségés a táplálékregurgitatio. Ha az eszközös
tágítás eredménytelen, műtéti megoldás, hosszú szakaszú szűkület esetén nyelő-
csópótlás szükséges. velcszüle t e::
reke szhiirn,,

Nyelőcső-légcső sipoly (H-sipoly). A tünetek kevésbékifejezettek. Etetés

alatti köhögési rohamok, ismétlődó tüdógyulladás hívhatja fel a figyelmet. Kór-
isméjétendoscopos és radiologiai vizsgálattal lehet felállítani.
Kezelés. A sipoly feltárása, lekötése és átvágása.
5l . ábra- R:', .,

3,1.4 Cystá k ticus, nehézlész.

terhesség alatt :. ,

Bronchogen cysták. A középső mediastinumban helyezkednek el, és főleg Kezelés. A n,-_:

nagyságuknál fogva vagy szövődmény kialakulása esetén okoznak tüneteket (fe- sa. Az utókeze l-.
szülő cysta, felülfertőződött cysta).
Kezelés. Mútéti. sternocostalis
rész miatt hasü:..
Enterogen cysták. A bronchogen cystákkal közösen erednek, és a hátsó me- kifej ezettek.
diastinumban helyezkednek el. Nyelőcsó-, gyomor- vagy bélnyálkahártya béleli Kezelés, \í;:.
a röntgenfelvételen kerekárnyékként észlelhetó elváltozásokat.
Kezelés. Felismerés után vagy szövódmény esetén műtét javasolt.
3.1,6 Hasfa
Tüdőcysta. Általában véletlen leletként vagy szövődmények kialakulásakor
(compressio, tertőződés) kerül felismerésre. Az egyszeres vagy többszörös cys- A hasfal .'s,,,.._
ták bronchogen vagy alveolaris eredetűek. elváltozásai a s.:"
Kezelés. Műtéti eltávolítás.
Köldöksérr :.
ség, fóleg kor.::.',
kór).

16B

-l}-"*;iF
 Gyermeksebészet

3,1.5 Rekeszizom
Posterolateralis (Bochdalek-) rekeszsérv (51. ábra). Sürgős műtéti beavatko-
zást igénylŐ elváltozás. Nem valódi sérv, mert nincs sérvtömlője. A rekeszizom
egyharmadahiányzlk, és hasüregi szervek jutnak a mellüregbe, emiatt a belek
forgása zavaít szenved vagy elmarad. A tüdő nem fejlődik ki, hypoplasiás. Szü-
letés után súlyos cardiorespiratoricus elégtelenségalakul ki. Az újszülött cyana-

Morgagni-sérv Larrev-sérv

H-sipoly

/4,,/)7,<1::-
icsópótlás (vastagbél- 7/ ",-

t forma ritkább, mint

hiatushernia
,atio. Ha az eszközös

N
zúk[úetesetén nyelő-
veleszú]etett l,t\
rekeszhiány !\\
kifejezettek, Etetés
rfel a figl,elmet. Kór-
mi"

51. ábra. Rekeszsérvek keletkezési helye Bochdalek-sérv

ticus, nehézlégzésselküzd, hasa beesett. Az elváltozás UH-vizsgálattal már a

terhesség alatt felismerhető.
ekednek el, és főleg Kezelés. A műtét lényege a hasüregi szervek helyretétele, a rekeszhiány zárá-
roznak tüneteket (fe- sa. Az utókezelés meghatározza a kórjóslatot.

Sternocostalis (Morgagni-) rekeszsérv A hiányzó sternocostalis rekeszizom-

rész miatt hasüregi szervek kerülnek a mellüregbe. A klinikai tünetek kevésbé
dn€k. és a hátsó me- kifejezettek.
étnválkahártya béleli Kezelés. Mútét.
lkat.
it jal-asolt.
3.1.6 Hasfa l
inl,ek kialakulásakor
rags,tÖbbszörös cys- A hasfal gyakori, sebészi beavatkozást igénylő, veleszületetten is előforduló
elváItozásai a sérvek.

Köldöksérv (hernia umbilicalis). Spontán visszafejlódésre hajlamos sérvféle-

ség, főleg koraszülötteken gyakori, de más fejlődési hibával is társul (pl. Down-
kór).

169
Gyakoribb fejlódési rendellenességek

Kezelés. Mútétijavallatot akizáródás, kétéveskoron túli fennállás, a nagy- 3.1.7 Hasü

méretú,növekvő sérv jelent.
veleszületett t
Lágyéksérv (hernia inguinalis). Gyakoribb elváltozás, jobb oldalon, fiúkon, (4:1 fiú-lánr t. f ,

egyéb fejlődési rendellenesség, koraszülöttség esetén. A here leszállása után, a melyhez hossz..
születés idejére, a processus vaginalis elzáródik. Ha ez nem következik be, ak- kozza a g\or:.__-
kor herezacskóba terjedő sérv, nyitott proximalis rész esetén lágyéksétv,zárí jelentkeznek ,.
proximalis, de nyitott distalis rész mellett hydrokele alakulhat ki (52. ábra). után a csecsa::-
sis, hypochl.:_,. -
csökkent. 'l.,] _, .
ható turnor :-: _: 1 "

ristaltica. ,\ :, ],:
Kezelés, s,:, -
az izomszé je. ,-
Ramstedt-nl,...; .

ö
A gastrointes
§,'.* Pylorusatresia
brános. inkoi::.:
hernia inguinalis hernia scrotalis hl,drokele tcstis
alakul ki, _\ r e _:
52. ábra Hernia inguinalis, hernia scrotalis, hydrokele Kezelés, K- ,

A lágyékhajlatban, herezacskóban vagy lányoknál a nagyajkak mentén, főleg pancreas anul

haspiéskor elődomborodás látható, tapintható. Sokszor az e|ső tünet a sérvkizá- lenessége kö,, ; ,. :
ródás, érzékenyterime tapintható a külső |ágyékgyűrű mentén. Korán jelentke- sétól függoe : .,_
zik a haspuffadás, hányás, melyet fokozódó hasi fájdalom kísér. ris, teljes \ 3S-, , :

Kezelés, Friss kizáródás esetén szakember megkísérelheti a helyretételt, de lare, hvdraill:, ]

sikeres repositio után is javasolt a mútét.A veleszületett hydrokele általában tünet a hánr_,. -
egyéves korra visszafejlódik. A lágyéksérvet azonban, a kizáródás veszélye súlyos dehr c:.,,
miatt, azonnal operáltatni kell. tatása igazo1,_, ,

felvételen 3 t.:. .
Köldökzsinórsérv (omphalokele). A köldökgyúrű területének megfelelően a
kisebb ler e g..:,, .'
hasfal záródása (8-IZ. hét) elmarad, és a gastrointestinalis tractus egy része a
Kezelés. \i -,. -
hasüregen kívül reked, A sérvtömlő falát az amnion és a peritoneum alkotják,
melyen áttűnnek a tartalmát képző zsigerek. A köldözsinór a tömlő közepén Vékon1- es \á!
helyezkedik el. A tömlő már a praenatalis idóben megrepedhet, de ez bekövet- típusú.anlik;, ., ,
kezhet a szülés alatt is. nosság megsz.,..,
Kezelés, A mútétimegoldást az omphalokele és az előesett zsigerek nagysága
hesség késc-,l:. ,,
és állapota szabja meg. A cél a hasfal zárása, fedése. látási zavar.i . :
Gastroschisis. Általában a köldökgyűrűtőljobbra elhelyezkedó hasfali hiány, puffadás jele:., .
melyen keresztül a magzati élet korai vagy születós elŐtti szakaszában hasüregi a hány,ás. és ::.: -
szervek esnek elő. Mesenterium commune mindig fennáll, a vékonybél megrövi- genfeir,éte 1e :: __.._

dült. A hasüri tartalom visszahelyezése ltánkialakuló téraránytalanság, a követ- Kezelés. .\ ,

"
resectio) és -. -::
kezményes cardiopulmonalis zav arok a sebészi megoldást megnehezítik.

770

* L-**.F
 Gyermeksebészet

;_. l;lnálláS, a nagy-

:':: .lldalon, fiúkon,
;:; 1eszáilása után, a
n k.lretkezik be, ak-
-:e: lágvéksérv, zárt
",_ :.i ki (52. ábra).
3.1.7 Hasü reg
. VeleszüIetett hypertrophiás pylorusstenosis. Fiúkon gyakrabban fordul elő
(4:1fiú-lány) O,ku a már a születés idején meglévó pylorlsizom-hypertrophia,
melyhez hosszabb fennállás után nyálkahártya-"károsóáás társul, aáitovau'u to-
kozza a gyomor-nyombél átmenei szúkületét. A tünetek 2-6 hetes életkorban
jelentkeznek. Jellegzetes az étkezéseketkövetően fellépő sugárhányás, mely
után a csecsemő ismét elfogadja az ételt. A hányások miait súlyvesztéi,exsicco-
sis, hypochloraemiás anaemia aiakul ki. A gyermek fejlődésé megáll, turgora
csökkent, bőr alatti zsírpárnái hiányzanak, a kutacs beesett. Gyakbri a topint-
h.ató tumor (megvastagodott pylorusgyúrú)és a hasfalo n át látható a gyo-Órpe-
ristaltica. A kórisme egyben mútétijavallatot jelent.
Kezelés. A műtét során a megvastago dott izomzatot szétválasztva előboltosul
az tzomszélek között a nyálkahártya és a pyloricus átmenet feltágul (Weber-
Ramstedt-műtét). 12-24 óra múlva már elkezdhető a csecsemő óvatós táplálása.

:\ ]r

1-1- A gastrointestinalis tractus veleszületett elzáródásai

Pylorusatresia. Tünetei már a születés utáni napokban jelentkeznek. Mem-
._ ; :..]: blá1o_s, inkomplett elzáródás esetén hypertrophiás pylorusitenosisra utaló kép
alakul ki. A vezető tünet a hányás.
Kezelés. Korai műtét esetén a kórjóslat jó.
. ., ,; _._k mentén, főleg
:\ lunetasérvkizá-
Pancreas anulare, duodenumatresia. A hasnyálmirigy ébrényiforgási rendel-
lenessége következtében a patkóbelet pancreasgyűrú fógja körüt. Elhelyezkedé-
-:] Korán jelentke- sétől fúggően az így kialakuló nyombélelzáródás lehet supra- vagy infiapapilla-
ris, teljes vagy részleges. A nyombélstenosisok 20-30%-ának okiparrcreaíu.ru-
,r,, . n.ty.etételt, de lare, hydramnion kíséri,gyakori koraszülötteken Down-kór mellett. A vezető
: h,, :rokele általában tÜnet a hányás, mely már az élet elsó napjaiban jelentkezik, és kezelés nélkül
. i;,zaródás VeSZélye súlyos dehydratióhozvezet. A kórismét röntgenvizsgálat, kettős léghólyag kimu-
tatáSa igazolja (,,double bubble"). A függőleges helyzetben készíiett naiív hasi
felvételen a tág gyomorléghólyag mellett a gerincoszlop jobb oldalán egy másik
=:-:.\ megfelelően a
kisebb levegőgyülem látható, a hasüreg többi része gáitalan.
:) ,::1-,tLlS egy része a
:.:]:_]neum alkotják, Kezelés. Műtét.
:].: l lömlő közepén
-*]:., Je ez bekövet- Vékony- és vastagbél-atresiák. Gyakoribb a vékonybél-atresia.Lehet septalis
típusú,amikor a külső bélfolytonosság megtartott, vagy olyan, hogy a bélfólyto-
)-i: jiigerek nagysága nosságmegszakad és a bélvégekközött még a mesenterium is hiányzik. A ter-
1ess98 későbbi időpontjában (4. hónap) alakul ki, és keletkezésében helyi vérel-
látásizavarok szerepelnek. Az atresia következtében hányás, bételzáróáás, has-
puffadás jelentkezik. Minél magasabb az elzáródás, annál korábban jelentkezik
a hányás, és minél mélyebb, annál kifejezettebb a haspuffadás. Natív hasi rönt-
genfelvételen ileusra jellemző kép látható.
Kezelés. A mútétibeavatkozás célja az elzáródás megszüntetése (legtöbbször
resectio) és a bélpassage biztosítása,

171
Gyakoribb fejlődési rendellenességek

Anorectalis atresia, agenesia. Fiúkon gyakoribb, ismeretlen eredetű, gyakran ről. A Wangstee,:-
egyéb fejlődési rendellenességekhez társuló elváltozások. Ha a lectum elzáró- lében lévő gáz k,:
dása a puborectalis köteg felett helyezkedik el, akkor maqas (supralevatoricus, anyaggal kell jel,
egyes pontjai kc_
40%), ha ez aIatí, akkor mély (iníralevatoricus, 60%) formáról beszélünk, At-
graphia a sipoir
meneti (intermedier) esetben a végbéla puborectalis izom magasságában ér vé-
get. Különbség van aszerint, hogy fiú- vagy lánycsecsemőn észlelhető, illetve, Az UH-y,i:s:.,
hogy az atresiás bélből kiinduló fistula hol végződik.
Kezelés. Szl:
Fiúk magas anorectalis agenesiájánál gyakori a rectourethralis, rectovesicalis Jó a műtéti ere :
nentia további :,,
sipoly, Az anusnyílás normális helyen van, átjárható, ép, de vakon végződlk. Az
átmeneti formában a sipoly az urethra distalis, bulbaris vagy a penisben lévő
részébevezet. Az anusnyílás zárt. A mély formában a végbélnyílástvékony
membrán fedheti.
A béltractus f
Gyakori az anoctltan sipoly. A continentia megtartott.
Lányok magas anorectalis agenesiája esetén a sipoly a hüvely felső részébe A belek forg,,
a bélfejlődés 11.,,"
nyílik. Az átmenetl formában az alsó részbe vagy a vulvába.
a sagittalis síkb::
Mély, infralevatoricus forma esetén gyakran normális anusnyílás és sphincter
sabb, mint a has-
észlelhetó, valamint a vulva irányába, a hüvely mögött haladó anocutan sipoly
(53. ábra), ellentétes 90'-os ,
A rendellenességek már a gáttáj születés utáni gondos megtekintésével és rior jobb oldalá:,
fizikális vizsgálattal felismerhetók. Meg kell gyóződni az anusnyílás meglétéről, hasüregben vani;
nalis átmen et az :
szondázhatóságáról, a szonda meconiumos elszíneződéséről, az esetleges sipo-
lyok elhelyezkedéséről, a végbélzáró izomzaí meglétéról és működőképességé- kedik el. HarmaJ_
ban a11-12. hé:-:
éri el végleges j:..
ban van, Ha a i.
ségről (malrotat,
ellentétes iránr ú _,

perincalis sipoly rectourcthíalis Sipoly rectovesicalis sipoly

pcrinealis sipolv vestibuIaris sipoly vaginalis sipoly

54. ábra. Ma\rc
53. ábra. Anorectalis agenesia mellett elóforduló sipolyok

172

t"Lb-*,!il''"
 Gyermeksebészet

:];n ;ledetŰ, gyakran AWngsteen-Rice.-.féle vizsgálatnál a fejjel lefelé lógatott újszülött vastagbe-
rŐ,l.
H: . lectum elzáró- lében lévő g_ázkkajzolja az elzáródás helyét. A végbélnyíláshelyét sugárelnlelő
..i,; s lpralevatoricus, anYaggal kell jelölni, így a bélben Iévő gázgyilem és a medencéi alkoió csontok
::_:l _i, :eszélünk.,4t- egYes Pontjai kÖzötti viszony jobban értékelhetó. Mictiós cystographia, fistulo-
:l:,r:sságában ér vé- graphia a sipoly jelenlétét,lefutását igazolja.
,n ..zielhető, illetve, Az UH-vizsgálattal már az intrauterin életben felfedezhetó.
Kezelés. Számtalan műtéti eljárást dolgoztak ki az elváltozás megoldására.
,
: :r. lis. rectovesicalis JÓ a műtéti eredmény, ha a beteg székletüiítésétellenórizni tudja. Áz inconti_
: ]rr]l] x-égződík. Az
], nentia további műtétet igényelhet.
_li,, ,] penisben lévő
, .r'i=inr,ílást vékony
A béltractus forgási rendellenességei
.-1 -1,, :1,, felsó részébe . 1 !:l"t t"rgási rendellenességeinek felismeréséhezés megértéséhezszükséges
: a bélfejlódés normális lefolyásának ismerete. A kezdetleges é-brényibél a 4. héien
,
_::-. ti,is és sphincter a sagittalis síkban helyezkedik el. A 4-10. hét között, mivel a bél fejlődése gyor-
. _: ] _1_1oCutan Sipoly sabb, mint a hasüregé, a belek a köldözsinórba kerülnek. Az óramufató járá\ával
ellentétes 9,0'-9' forgás_után a duodenojejunalis átmenet az a. mesenterica supe-
. _:; _.,:kintésével és rior jobb oldalára, a colon a bal oldalára kerül. A 10. héten a belek már ismét a
... i-_,, l. :.s meglétóről, hasüregben vannak, és újabb 90o-os forgás következik be. Ekkor a duodenojeju-
,, :J cSetleges Sipo- nalis átmen et aZ a. mesenterica superior tengely mögött van, a colon elótte heiyőz-
, :: __., -:óképességé- kedik el. Harmadik |0"-os forgás után kerülnek a bélek végleges helyükre, álíalá-
ban a 11-12. héten. Így a bele[ forgása 270'-ot tesz ki. a Óeóum a Ózilés idejére
éri el végleges anatómiai helyét, mert a 12. héttáján mégcsak a máj magasságá-
ban van. Ha a belek forgása valamelyik szakaszban mega-kad,
forgási renáellen"es-
sé,gről (malrotatio) beszélünk, mely lehet teljes vagy résileges, iitetve a normálissal
ellentétes irányú (54. ábra). AforgásirendeilenesGget<gyát<ortatársulnakavérel-
látásukat biztosító mesenterium nor-
mális anatómiai helyzettől való eltéré-
seivel (mesenterium commune).
Kezelés. A forgási rendellenessé-
gek nem gyakori elváltozások, sokszor
csak véletlenül kerülnek felismerésre,
,]\ eSicalis sipoly az esetek egy részébenazonban akut
hasi katasztrófa, ileus kialakulásához
vezethetnek (volvulus, arteriomesen-
terialis leszorítás, strangulatiós ileus).
Ezekben az esetekben műtéti beavat-
kozás és a talált helyzetnek megfelelő
sebészi ellátás szükséges. Enyhé6b for-
máiban időszakos hasi görcsök, szék-
ürítési panaszok, tisztázatlan eredetú
hányások jellemzik a klinikai képet.
Gastroenterologiai kivizsgálás után a
Lrinalis sipolv panaszoktól függően kerülhet sor mű-
54. ábra. Malrotatio-forma téti megoldásra.

173
Gyakoribb fejlődési rendellenességek

Tá pcsato rna-kettőzetek (d u pl icatu rá k) Epeút-atresia,

pancreasnedr-rei. '.
Leggyakrabban a vékonybél mesenterialis oldalán észlelhetők, és általában átjárhatatlanok ., .
nincsenek összeköttetósben a mellettük lévó bólszakasszal. Alakjuk változatos, tünet a szüietés *:
a szomszédos bélszakasszal azonos nyálkahártya-borításúak, ectopiás nyálkahár- sis alakul ki. h:. .

tya előfordul (hasnyálmirigy-szövet). Az elváltozás oka ismeretlen, kialakulását ladásos, hepat.-:.,

a canalis neuroentericus nyitva maradása magyarázza. Nyomási tünetek, gastro- Kezelés, ,\: .
intestinalis v érzés,bé|elzár ódás, perforatio esetén kerülhet felismerésre. A dup- májátültetésse_ ..=
licatiókat gyakorta kíséricsigolya- és külső nemiszerv-fejlődósi rendellenesség. zött anastomtls_.:
Kezelés. A korai mútétibeavatkozás (resectio) á|íalában eredményes, sikeres műtét u:::

A ductus omphaloentericus zárődási rendellenességei

A ductus omphaloentericus a 7. terhességi hétre általában elzáródik. Nyitva
maradási, záródási rendellenességei különféle elváltozásokat hozhatnak létre
(pl. köldökzsinórsipoly, omphaloentericus cysta). Gyakorlati jelentősége a leg-
gyakrabban előforduló Meckel-diverticulumnak van. A ductus omphaloenteri-
cus záródási rendellenességet az ugyancsak a köldökkel összeköttetésben lévő
urachus-záródási zavaroktólkel| elkülöníteni. A hólyagcsúcs és a köldök között
hűzódó urachus a 10. terhességi hétig elzáródik. Ennek elmaradása esetén vize- I

letsipoly, nedvező köldök, urachuscysta, hólyagdiverticulum alakulhat ki. A kór-

isme UH, sipolyfeltöltés, urographia, cystoscopia segítségévelállapítható meg. du.:. .

Kezelés. A talált elváltozástól, az okozott tünetektől függően műtéti megol-

dás szükséges, a húgyútifertőzés megelőzésére. ::5. ábra, Epeút-":::.

Choledochusc.r:
H i rschspru n g-bete9ség A tünetek ink:'l:
jelentkezó fájc"l,:
70"/"-ban a rectosigmoidealis szakaszon elóforduló megbetegedés. Oka a bélfal scopos vizssálal,],,
plexus myentericus Auerbachi és Meissneriben normálisan meglévő ganglionsejtek Kezelés, _{ r:..:
hiánya. Az aganglionaris területen a peristaltica hiányzlk, ez székletürítésizavar-
hozvezet. Több napos székrekedéstkövető bűzös hasmenés, puffadt has, fejlódés-
beli elmaradás hívhatja fel a figyelmet a betegségre. A diagnózis, irrigoscopiás, Hasnyálmirig\,
manometriás, electromyographiás vizsgálattal történik, de egyértelmű kórismét a
végbélfalból vett izombiopsia szövettani és histochemiai feldolgozása ad. A hasny(tlrrti,.:
Kezelés. Tehermentesítő colostomia felhelyezése után a csecsemőkor végén előforduló) ha:n,. .
az aganglionaris szakaszt el kell távolítani. Tóbb műtéti eljárás is ismeretes, A veles zlile:,
melyek eredménye akkor jó, ha kielégítő székürítésmellett a záróizom múkö-
,

pességű, ? flol]],_:,
dése nem károsodott. nek, melvek fc..__
nagyobbodás ész_-
Epehólyag, epeutak Kezelés. Ha.:_-.,,
1ításra kénvsze::_:.
Epehólyaghiány, kettős epehólyag, septált epehólyag, ha önmagában fordul eló,
akkor rendszerint csak véletelen leletként vagy szövódmény, mútétiexploratio
során kerül felismerésre.

774
 Gyermeksebészet

EPeút-atresia. Az intrauterin életben lezajlott gyulladás, vérellátási zavar,

Pancreasnedvreflux következtében kialakult elyáltoiás, mely miatt az epeutak
:ihetók. és általában átjárhatatlanok vagy hiányzanak Lehet részleges és teljes 15S. abra). A'vezető
{1akjuk változatos, tÜnet a szÜletés után nem oldódó, fokozódó sárgaság, mely miatt biliaris cirrho-
,. ectopiás nyálkahár- sis alakul ki, ha hat héten belül nem sikerül az épeáfolyáit biztosítani. A gyul-
I-retlen. kialakulását ladásos, hepatocellularis károsodást okozó megb-etegedéseket ki kell zárni|'
mási tünetek, gastro- Kez9lés. A májon belüli és kívüli epeutak teljes lriánya vagy elzáródása csak
ielismerésre. A dup- májátÜltetéssel kezelhető. Operálható esetekben az epeutak éi a béltractus kö-
rési rendellenesség. zött anastomosist kell készíteni. A beteg sorsát a májkárosodás mértéke,a még
l eredményes. sikeres műtét után is gyakori felszálló epeúti fertőzéiek hatátozzák meg,

n eSSégei
.r elzáródik. Nyitva
,
l.,"t relzhatnak létre ductus
:.i ]ele ntősége a leg- choledoc
_ ;:u s,::nphaloenteri-
>!J-Nt]itetésben lévő epehólyag ductus cvsticus
:S .> . kóldök között
:_;:;:;Sa esetén vize-
-. A kór-
rl:i.,L]hat ki,
,,. :. :.li:pítható meg. duodenum
::.,-f műtéti megol-
55. ábra, Epeút-atresiák

Choledochuscysta. A choledochuscysta is okozhat elzáródásos sárgaságot.

A tünetek inkább a késóbbi gyermekkorban jelentkeznek. A sárgaság-*"il"tt
jelentkező fájdalom, a tapintható resistentia miaítvégzettradioló-giai?s endo-
:t. ]elés. Oka a bélfal
scopos vizsgálatok derítenek fényt az elzáródásra.
i,ci t-l qanglionsejtek
;
Kezelés. A műtét célja a cysta kiirtása) az epeelvezetés biztosítása.
: .r;iletürítési zavar-
:l_i;dt has. fejlődés-
irrigoscopiás,
"::. _]z_s.
:,".:::Imű kórismét a
Hasnyálmirigy, lép
: ,,,l _-,zása ad.
: .s-Jsemókor végén _,,! |o:"l4lmirigy veleszületett hiánya, cystája, a heterotopiás (más szervben
előforduló) hasnyálmirigy-szövet ritka elváltozás.
;. :.:ás is ismeretes,
,.:-
, záróizom műkö-
A veleszÜletett haemolyticus anaemia esetén a csontvelőben csökkent életké-
PességÚ, a normálistól eltérő alakú (sphaerocytosis) vörösvérsejtek termelőd-
nek, melyek fokozottabban elpusztulnak a lépben. Anaemia, sárgaság, lépmeg-
nagyobbodás észlelhető.
Kezelés. Haematologiai javallatra (súlyos anaemia, igen nagy lép) lépeltávo-
lításra kényszerülhetünk.
:_n,qában fordul eló,
:,,. nútétiexploratio

I75

,tre*,,.,.
Heveny hasi katasztrófák csecsemő- és gyermekkorban

3.2 Heveny hasi katasztrófák Schönlein-Hen,

nyomásérzékenr ..

csecsemŐ- és gyermekkorban Véres széklet. p*.,

felesleges műte . .

Akut hasi katasztrófák csecsemó- és gyermekkorban sokszor sajátos klinikai

kóp formájában jelentkeznek. Az életkori sajátosságoknak megfelelóen a SZer- Bélelzáródás
veiet védeiezőmechanizmusainak működése némileg más. A kezelés során így
sokszor speciális feladatokat kell megoldani, melyek eltérnek a felnőttsebészet- A csecsenli - :
ben megszokottaktól. ból kialakult r.:
rolhatók. Egr;: ,
Appendicitis acuta. Újszllatt- és csecsemőkorban szerencsére ritkán elÓfor- fordulnak e1o. ;.
duló megbetegedés. A kézdeti tünetek megtévesztőek, mert aláz, a hasi fájda- kus tüneteg\Llii::
lom, a h]asmenés hátteróben grippe, középfülgyulladás vagy enteritis épp Úgy megtalálható. L' ,
előfordulhat, mint féregnyúlvány-gyulladás. A hasi nyomásérzékenység pulc- folyadéktérki>;.
tum maximumát legtöbbsio.l"hetetlen meghatározni, mivel általában az egész ának elvesztése -.
has fájdalmas, puffádt. A fehérvérsejtszám fiziológiásan is nagy (életkortól fÜg- pedés, olisuri;, :
goen io_zs000), így nem sok támpontot nyújt. A diagnosztikai nehézségek alacsony vérnr ::,
miatt nagyobb a perforált, peritonitises esetek száma. tén irreverstbriis .
Kiscláá- és gy'ermekkorban gyakoribb az appendicitis. A tünetek általában lett alapvető a s:-
megegyeznek á fehóttkori appendicitis tüneteivel, de a gyulladásos folyamat helyreállítása
gyo*rsá6U lefolyású, és nagyobb a perforált, peritonitises esetek aránya. Ezúőb,-
Kezelés,\1,-..
6iaknak részbénanatómiái okai vánnak, részben pedig sajátos körülmények á1l- terápia a sebes.,
nak a háttérben. A gyermekkotban az appendix bő nyirokellátottságú, ugyanak- tápanyagigén\ - , _,
kor a cseplesz még iejletlen, és kevésbéalkalmas a folyamat letokolására, tételek magr-ai,_,s.
A korszerű diignosztikai lehetóségek ellenére az appendicitis klinikai diag, kezelést jelent
nózis. A tapasztal it, az ismételt fizikális vizsgáIat döntő a korai felismerés és az
idejekoránialó műtéti ellátás érdekében. Az életkori sajátosságoknak megfele- Meconiunlileu.
1óen, differentialdiagnosticai szempontból más betegségek kizárása szÜkséges. tében a mecon,-._]
Ilyenek a lymphadenitis mesenterialis, a Meckel-diverticulum-gyulladás, aZ en- hoz szorosan h.-::
terocolitis, a Schönlein-Henoch-purpura, az invaginatio. lódott, sűrű. s_:,-
Kezelés, Appendectom ia. nium tölti ki. _{z -
Lymphadenitis mesenterialis. Háttereben, kiváltó okaként vírusfertőzés masszát tartair,_
(adeno-, echo-, Coxackie-vírus) áll. Görcsös hasi fájdalmak mellett á|íal'ában alakulhat ki. _\ :.
jirru, hasi érzékenység,ileocoecalis korgás tapintható, izomvédekezésnélkül. nitis lesz a kör;:.
ták kialakulás.,:
Magas láz, nagy fehérvérsejtszám, olykor tapintható_ hasi.nyirokcsomók esetén
gon"clolhatunk*mesenterialii lymphadenitisre, ha a fizikális hasi tapintási lelet Tiinetek, ,\,. = .

hányás, a meJ,
nem ál1 arányban a tünetekkel.
_

(mechanikus ] :.:
Kezelés. dyakran nem különíthetó e1 az akut appendicitistól, kétes esetben
_

súly felbomlás. ::
műtétet kell végezni.
Kórísme, F, ,
Enterocolitis. Banális és specifikus formája (Salmonella, dysenteria, Yersino- loccsanás r,ált'.
sis) gyakori a gyermekkorban. Az appendicitistől való elkülönítésben segíthet, meconiumro_Q c:-
h.'gí; fájdaloil inkább köldök körüli, a mozgás nem fokozza, a heves colicákat perforatio ese:--
t<ovóto nágy nrerrnyiségú,gyakori hasmenést hangos peristaltica kíséri,rectalis bélfalhoz tapa.: ,
vizsgálatnál nincs nyomásérzékenység. gítségévela nl--

176
 Gyermeksebészet

( Schönlein-Henoch-purpura. A megbetegedés kezdetén a nagy fájdalom, hasi

nyomásérzékenység,1áz, elesettség mellett a tapintási lelet a vártnáI szerényebb.
orba n Véres széklet, purpurák megjelenésévela kórisme egyértelmúvéválik, és így a
felesleges műtét elkerúlhető.
ckszor sajátos klinikai
rk megfelelően a szer- Bélelzárődás (ileus)
s. A kezelés során így
nek a felnőttsebészet- A csecsemő- és gyermekkorban is találkozunk a bélelzáródás különféle ok-
ból kialakult formáival, melyek zömében a mechanikus ileusok csoportjába so-
:encsére ritkán előfor- rolhatók. Egyes ileusféleségek azonban jellegzetesen fóleg ebben az életkorban
terí aIáz, a hasi tájda-
fordulnak elő, és akut hasi katasztrófák képébenjelentkeznek. Az ileus klasszi-
;agr, enteritis épp úgy kus tünetegyüttese a hasi görcsök, a hányás, a széklet, a széI megdllása itt is
násérzékenység punc- megtalálható. Újszülött-, csecsemókori sajátosság, hogy már az eitracellularis
ivel általában az egész folyadéktérkisebb csökkenése súlyos klinikai tüneteket okoz. A testtömeg 10%-
s nag}, (életkortól füg-
ának elvesztése esetén bőr- és nyálkahártya-szárazság, szemgolyó-, kutacsbesüp-
pedés, oliguria, márványzottbőr, keringési elégtelenség jelei, szapoía pulzus,
rnosáikai nehézségek
alacsony vérnyomás észlelhető, mely további folyadók- és elektrolitvesztés ese-
. A tünetek á|talában tén irreversibilis shockba torkollhat. A korai diagnózis és műtéti megoldás mel-
glulladásos folyamat lett alapvető a só-vízháztartás, a sav-bázis egyensúly praeoperativ felmérése és
setek aránya.Ezltób- helyreállítása.
Kezelés. li4űtét, az ileust kiváltó oknak megfelelóen. A mútétutáni folyadék-
iátos körülmények áll-
ellátottságú, ugyanak- tetápia a sebészi beavatkozás sikerének szerves része. A szervezet energia- és
mat letokolására. tápanyagigénye miatt teljes parenteralis táplálásta lehet szükség. Mindezen fel-
endicitis kl inikai diag- tételek magvalósítása nagy gyakorlatot igénylő, és mindig adott betegre adoptált
r korai felismerés és az
kezelést jelent.
ítosságoknak megfele-
:k kizárása szükséges. Meconiumileus. A mucoviscidosis, a pancreas cysticus fibrosisának következ-
ulum-gyulladás, az en- tében a meconium besúrúsödik, nyersgumiszerűvé válik, és a vékonybelek falá-
hoz szorosanhozzátapad. A vékonybelek distalis része és a vastagbél contrahá-
lódott, sűrű, gittszerú, gyöngyfizérszerűen elhelyezkedő béltartalom, meco-
nium tölti ki, Azelzáródás feletti területen a vékonybélkitágul, sötét meconium-
okaként vírusfertőzés masszát tartalmaz, Szövődményes esetben volvulus, bélperforatio, peritonitis
mali mellett általában alakulhat ki. A perforatio praenatalisan is elófordulhat, steril meconiumperito-
izomvédekezés nélkül. nitis lesz a következménye, mely bélszúkületek, atresiák, intraabdominalis álcys-
i nlirokcsomók esetén ták kialakulás ához v ezethet.
ilis hasi tapintási lelet Tiinetek. Avezető tinet az általábanmár az élet első napján jelentkező epós
hányás, a meconium ürülésének elmaradása, a has felpuffadása. Az obturatiós
licitistól, kétes esetben (mechanikus) típusúbélelzáródás a hamar kialakuló folyadék-, sav-bázis egyen-
súly felbomlás, perforatiós peritonitis miatt paralyticus ileusba megy át.
Kórísme. Fizikális vizsgálattal a kezdetben fokozott bélmozgást néma has,
la- dvsenteria,Yersino- loccsanás váltja fel. Rectalis digitalis vizsgálattal üres ampulla, szürkés színú
lh"lönítésben segíthet, meconiumrög észlelhető. Natív hasi átvilágítás során béltágulat, meszes göbök,
ona. a heves colicákat perforatio esetén szabad levegó vagy hasi fedettség látbató. A nívóképződésa
istaltica kíséri,rectalis bélfalhoz tapadt meconium miatt kevésbékifejezett. A triklórecetsav-próba se-
gítségévela meconium nagy fehérjetartalmát lehet kimutatni, ami mucoviscido-

I77
Heveny hasi katasztrófák csecsemő- és gyermekkorban

sisra jellemző. Elkülönítendő a meconium plug syndromától. Ez utóbbi néhány Tijnetek, Tei ,

beöntésre megoldódik. csös hasi fájdal:

Kezelés. Szövődménymentes esetekben gastrografinos beöntések adásával székürítéskíse:.
megkísérelhető a konzervatív kezelés, mely kb. 50%-ban eredményes. A hyper- lás, fájdalom. J-.
toniás kontrasztanyagleválasztja a bélfalhoztapadt meconiumrögöket. Sikerte- Kórísme. F,: ,
lenség és szövódményes esetek esetén műtéti megoldás szükséges a kialakult tapintható. ne :,
helyzetnek megfelelően, illetve ileostomia készítésével. lelni elószöI :_ -, -:
tozás felett r :.: :
Invaginatio. Legyakrabban csecsemókorban elóforduló (4-1B hónap között), val a mechar_.;-,
béle|záródás tüneteivel jelentkező megbetegedés. Kiváltó okaként ritkán talál- tó. Kétes e\-::--
ható egyértelmű anatómiai elváltozás, mint pl. Meckel-gurdély, polyp, béldupli- Kezelés, K_..
catura. Felső légútiés enteralis virális fertőzések mesenterialis nyirokcsomó- tív kezelés. _\ :,
megnagyobbodással járnak, ami hozzájárulhat az invaginatio kialakulásához. használása n._,.
Más okból végzett hasi műtét után is előfordul. Az invaginatio lehet ileocoecoco- sóge vagi, sztl1, i ]_
licus, ileoilealis, ritkán gastrojejunalis, jejunojejunalis (5ó. ábra). Az elváltozás nált belet húzr, :
lényege, hogy egy bélszakasz a tőle distalisabb bélszakaszba türemkedik. A be-
türemkedő rész az invaginatum vagy intussusceptum, a befogadó az intussuscipi-
ens. Az invaginálódott bélszakasz magával vonja mesenteriumát, ami compres- perforatio
sio alá kerül. Venás majd arteriás keringési zavar alakul ki a bélfaloedema miatt,
mely vó gül bélelhaláshoz, perforatióhoz, peritonitish ez v ezethet. A gastroin:-.:
rében legtöbbsz
béIelzáródás. :.,-
A hirte]en kj:- _.,.
meteorismus. :-l
bad levegó 1i::_..
Kezelés, \ : -

3.3 Gya k
daga
A dagattri:,. ,
halálozásában. '._
r-annak a da_g":_,:
a terápiás eIiJl :

Neuroblasto .i
A le_qgr
". _,

döntó többs;;.:.
dúciécsejtlel: _ _

.\ daganat sa.-_,.
56. ábra. Invaginatiós formák nak. regreci..-....

17B

"frú,-"**.§F'

;,tó1. Ez utóbbi néhány
:s oeöntések adásával
eredménves. A hyper-
:niumrögöket. Sikerte-
szükséges a kialakult
,.i t]-18 hónap között),
",l
tlkaként ritkán talál-
:rdé]l. polyp, béldupli-
:r:erialis nyirokcsomó-
::n]tio kialakulásához.
tatro 1ehet ileocoecoco-
', ii:rit), Az elváltozás
l':: iüremkedik. A be-
_,_] ladó az intussuscipi-
,i-tumát. ami compres-
e r:iialoedema miatt.
:zeihet.
,ilFI},!--,
Gyermeksebészet
Tiinetek. Teljes jóllét közepette, általában jól táplált fiúcsecsemőkön, gör-
csös hasi fájdalmak jelentkeznek. A görcsöket hányinger, hányás, majd véres
székürítéskíséri.A distalis bélszakasz kiürülését követően széklet-, szélmegál-
lás, fájdalom, dehydratio, a vérvesztés miatt shock alakulhat ki.
Kórísme. Fizikális vizsgálattal az invaginatiós tumor az esetek kb, 80%_ában
taPintható, néha rectalis digitalis vizsgálattal is elórhető. Sokszor ilyenkor ész-
lelni először a véres székletet. Kezdetben a hasi érzékenységa tapintható elvál-
tozás felett van, a has többi része puha, betapintható. A folyamat elórehaladtá-
val a mechanikus ileusnak, a perforatiós peritonitisnek megfelelő lelet észlelhe-
tó. Kétes esetben beöntéses röntgenvizsgálat segíthet.
Kezelés. Korai és szövódménymentes esetekben megkísérelhetó a konzerva-
tív kezelés. A desinvaginatiót gastrografinos, képerősítő röntgenkészülék fel_
használása mellett adott beöntésekkel próbáljuk meg elérni. Ennek sikertelen-
sége vagy szövődmény gyanúja esetén műtéti beavatkozás szükséges. Az invagi-
nált belet húzni nem szabad. A bél állapotától függően resectióra kerülhet sor.
perforatio
A gastroirrtestinalis tractus különböző szakaszain keletkezó perforatio hátte-
rében legtöbbször fejlődési rendellenesség vagy ennek következtében kialakult
bélelzáródás, gyulladásos betegség, iatrogen, ritkán idiopathiás ok szerepel.
A hirtelen kialakuló vagy hirtelen fokozódó tünetekhez mint a fájdalom és a
meteorismus, izomvédek:ezés, shockos állapot társul. A natív hasi felvételen sza-
bad levegő látható a rekesz alatt.
Kezelés. A perforatio elvarrása, a kiváltó ok megszüntetése.
3.3 Gyakoribb rosszindulatú
daga natok
A daganatos betegségek a második helyet foglalják el az 1-15 éves korúak
ha|á|ozásában, más a szervek szerinti daganat előfordulási arány. Kúlönbségek
vannak a daganatos betegségek lefolyásában, eltérőek a kezelési lehetőségek és
a terápiás eredmények.
Neuroblastoma
A leggyakoribb újszülött- és csecsemőkori rosszindulatú daganat, mely
döntő többségében 5 éves kor alatt fordul elő. A neuroblastoma az embrionális
dúclécsejtjeiből alakul ki, különböző érettségűganglionsejtekből tevődik össze.
A daganat sajátossága, hogy az éteíIentumorsejtek spontán differenciálódhat-
nak, regrediálhatnak, ami immunológiai behatásra utal. A szervezetben bárhol
I79
Gyakoribb rosszi ndulatú daganatok

előfordulhat, ahol a symphaticus idegrendszer elemei megtalálhatók, de leggya- máramútéte,.

koribb a retroperitoneumban (75%). A gyors terjedésű daganat korán adáttéte- eseteket kil ér - :

ket (csont, csontvelő, máj, lágyrészek). Kórjóslat. E

Tünetek. A kialakulási helytől függően változnak és gyakori, hogy az elsó zelés esetén : ]
tünet a jól tapintható resistentia. Retroperitonealis, hasi kiindulás esetén húgyúti
elzáródás, vizelési zavarok, hányinger, hányás fordul eLő. Az intravertebralis ter-
jedós miatt (homokóratumor) gyöki fájdalmak, bénulások jelentkeznek. Nyaki, Rhabdomycs
mellkasi kiindulás esetén nyelési, Iégzési zavar, Horner-trias (ptosis, myosis,
enophthalmus) periorbitalis áttét jelenlétekor proptosis, pápaszem-haematoma, A leggrak;:_
hormonalisan aktív tumoroknál magas vérnyomás, izzadással, hasmenéssel, ki- nat, mely' a h":,
pirulással járó rosszullétek fordulnak elő. típusú,és fóle . ,
Kórísme. A fizikális vizsgálattal tapintható daganat mellett, radiologiai, szö- son észlelhet..,
vettani vizsgáIat erősíti meg a diagnózist. A natív hasi felvételen finom meszese- Tíinetek, \ .

dés látható, az iv. urographia igazolja a dislocatiókat, segít a Wilms-tumortól Kórisme. -\.
elkülöníteni. A pontos localisatiót az UH- és a CT:vizsgálat teszi lehetóvé. mikroszkópos. _

A hormonaktív tumorok katecholamin-metabolitjainak (vanilinmandulasav) ki- sarcomától i a:.-

mutatása utánkövetésre, a kiújulás kimutatására használható. Kezelés. ^\::
Kezelés, Komplex feladat, mert a sebészi eltávolítást sugár- és kemoterápiá- g5grn§f,k2| 3_gr ,_
val kell kiegészíteni.A sebészi kezelés eredményességéta daganat klinikai stádi- kobalt-) és kei,:,
uma, elhelyezkedése, a gyermek életkora befolyásolja. Más embrionális tumor- Kórjóslat, ,\
ral ellentétben a kemoterápia és a besugárzás nem javítja számottevően a túl- szövettani típus:
élést.

Csontdaga n e
Neph roblastoma (Wil ms-tumor)
A serdülók;:
A
második leggyakrabban előforduló gyermekkori rosszindulatú daganat, leség (leukaen,,
mely leginkább 2-3 éves korban kerül felismerésre. A vese embrionális telepó-
nek multipotenciális sejtjeiból, a vese bármely részébő| kiindulhat. A szövettani Osteogen sar
kép változatos, mely alapján a Wilms-tumor kedvezó és kedvezőtlen típusba és a tibia prori:
sorolható. Tiinetek. Ke :
Tiinetek. A daganatot legtöbbször rutinvizsgálat során vagy véletlenül (pl. fájdalom jellenl:
fürdetés) fedezik fel, mert a gyerek, főleg kezdetben, tünet- és panaszmentes, contractura kís;.
általános állapota megtartott. Hasi fájdalom,láz, haematuria, hypertonia) an- magyarázzák.
aemia, fogyás már előrehaladott tumorra utal. Sokszor már áttétek vannak a Kórisme. .\:
felismerés idején. Wilms-tumor mellett egyéb fejlódósi zavarok is előfordulnak. Az érintett cso:,:
Kórísme, Fizikális vizsgálatnál a tapintható terime nem haladja meg a közép- ható.
vonaiat, ellentétben a neuroblastomával, lymphomákkal. UH-vizsgálattal a cys- Kezelés. -\:
tosus elváltozások különíthetók el, míg urographia során láthatóvá válik a kór- szövettani lele:
jelző kehely és a vesemedence deformáltsága. Attétek kimutatásához egyéb ra- tüdómetastasis _,

diológiai vizsgálatokat is igónybe kell venni (C! angiographia, scintigraphia). operabilis eset.,
Kezelés. Komplex kezelést igénylő, viszonylag kedvező kórjóslatú megbete- Kórjóslat, :-"
gedés. A beteg életkorától és a daganat klinikai stádiumától függ a kezelós.
A sebészibeavaíkozás során a daganatos elváltozás mellett lehetőleg az áttéíeket Ewing-sarcor
is el kell távolítani, mert ez javítja a túlélést.A kemoterápiás kezelés időtartamát nitasú, fiúkon :
a betegség klinikai stádiuma és a beteg életkora befolyásolja. A sugórkezelésre latú daganat \

1B0

l§;r.,-,.*.,]]F

:t;iálhatók, de leggya-
:i.iII3t korán ad áttéte-
irakori, hogy az első
rlndulás esetén húgyúti
.\z intravertebralis ter-
t,.]etltkeznek. Nyaki.
.:rias (ptosis, myosis,
: -rpaszem-haematoma,
:!sel. hasmenéssel, ki-
-_i.-tt. radiologiai, szö-
:::1en finom meszese-
.:ít a Wilms-tumortól
,s::rlat teszi lehetóvé.
, :lilrnmandulasav) ki-
, _:].-,
, lE:.r- és kemoterápiá-
- _._.rlát klinikai stádi-
.:: ;nbrionális tumor-
: )].]nottevően a túl-
, sszindulatú daganat,
:; e :nbrionális telepé-
-- l]hat. A szövettani
,.,:jrezőtlen típusba
: , .1g}, t,életlenül (pl.
:-l;i- J! panaszmentes,
:u:,-r. hvpertonia, an-
:l.: á:tétek vannak a
. :r - l is elófordulnak.
i-._il.Jja meg a közép-
_ :l-r izsgálattal a cys-
;;]:llril,á válik a kór-
:-r J:,::áSához egyéb ra-
,:] :] j a. scintigraphia).
_ i,::ióslatú megbete-
1.151 függ a kezelés,
: h., t rlle g az áítéteket
. k;z.lé: időtartamát
1
,,-.. A sugárkezelésre
Gyermeksebészet
már a mútételőtt sor kerülhet (igen nagy tumor), de műtétet követóen a korai
eseteket kivéve mindenképpen szükség van.
Kórjóslat. Elórehaladott esetekben, tüdőmetastasisok mellett, megfeleló ke-
zelés esetén a2 éves túlélés40-50%.
Rhabdomyosarcoma
A leggyakoribb gyermekkorban (2-6 éves életkor) előforduló lágyrészdaga-
nat, mely a harántcsíkolt izomból indul ki. 96"/"-ban szövettanilag embrionális
típusú,és fóleg a fejen, a nyakon, a retroperitoneumban, az urogenitalis traktu-
son észlelhetó.
Tiinetek. A megjelenés helyétól függóen alakulnak ki.
Kórísme. Szövettani vizsgálat_tal állítjuk föl, gyakran van szükség elektron-
mikroszkópos, immunhisztokémiai vizsgálatokra a neuroblastomától, Ewing-
sarcomától való elkülönítéshez.
Kezelés. A megjelenési helytől függóen sebészi e]távolítás a környéki nyirok-
csomókkal együtt, de kiterjesztett csonkító beavatkozások nélkül. Sugár- (te!e-
kobalt-) és kemoterápiás kezelés a komplex kezelés egyenértékútársai.
Kórjóslat. A túlélésa stádiumtól, a kiindulási helytől, a beteg korától és a
szövettani típustól függően változik, összességében 607o-os.
Csontdaganatok
A serdülőkorban előforduló harmadik leggyakoribb rosszindulatú daganatfé-
leség (leukaemia, lymphoma után).
Osteogen sarcoma. A hosszú csöves csontok metaphysisén, a femur distalis
és a tibia proximalis részéna leggyakoribb.
Tíinetek, Kezdetben bizonytalan, nem mindig az elváltozás helyére lokalizálí
fájdalom jellemzi, melyet dlzzanat, nyomásérzékenység, sántítás, reflexes izom-
contractura kísér.A panaszokat sokszor traumával, ,,növekedési fájdalommal"
magyarázzák.
Kórísme, A csontsarcomát a jellegzetes radiológiai kép és a biopsia igazolja.
Az érintett csont szerkezete elpusztult, subperiostealis éslágyrész-infiltratio lát-
ható.
Kezelés. A praeoperative elkezdett kemoterápiát sebészi eltávolítás, majd a
szövettani lelet birtokában további kemoterápiának kell követnie. A gyakori
tüdómetastasisok (20%) sebészi eltávolítása megfontolandó. A besugárzás in-
operabilis esetekben ajánlott.
Kórjóslat. Az 5 éves tűléIés60'/".
Ewing-sarcoma. Éretlen csontvelói reticulumsejtekből kiinduló, nagy malig-
nitasú, fiúkon gyakoribb, leggyakrabban a combcsonton elóforduló rosszindu-
latú daganat. A jelle§zetes tünetegyüttes a fájdalom, a duzzanat és a rossz köz-
Gyakoribb rosszindu latú daganatok

érzetlázzaL A kezdetben intermittáló fájdalom állandósul, túrhetetlenségig fo-

kozódik. A 40'C-ig terjedő lázkiugrásoÉ miatt az áItalános állapot korái érin-
tett.
Kórisme. A nagy süllyedés, az anaemia, az alkalikus foszfatáz emelkedés
jelenléte mellett döntó a radiologiai kép. Az osteolyticus és a reactiv osteoscle-
roticus folyamatok, periostealis elóemelkedés, többrétegú calcificatio, lágy-
részbe terjedés jelei láthatók. A végső diagnózist a próbakimetszés biztosítja.
Kezelés. A sebészi kezelés, az ,en bloc" resectio végzéseelőtt már el kell
kezdeni a polikemoterápiát, melyet mintegy 72hónapig kell folytatni. A csont-
növekedés befejezte utáni életkorúbetegnél vagy áttétes esetekben kerül sor
sugárkezelésre.
Kórjóslat. Korai felismerés és komplex kezelés esetén az 5 éves túléléseléri
az 5jo/o-ot.

3.4 Gyermekkori törések

A gyermekkori sérülésekszáma növekszik, és korosztályukban a halálokok
'- lhr,l Fn -,..
között megelőzik a rosszindulatú daganatok, a légútimegbetegedések és afertő-
zések okoztahalálozásokat. A felnóttek és a gyermekek csontozataközött ana-
tómiai és biomechanikai különbségek vannak. Ilyen az epiphysisporc jelenlóte,
a Havers-csatornák nagyobb súrűsége,a vastagabb periosteum. Emiatt a gyeí-
mek csontja rugalmasabb, de compressiós eróbehatásra kevésbéellenálló (foko-
zott porositas), ugyanakkor törések esetén a periosteum részben vagy teljesen
ép maradhat.
fl
:
A gyermekkori törések alapvető formái. A hajlás (bending) maradandó alak-
változás (főleg azu|nán és a fibulán), ahol valójában sem törés, sem csonthártya- L
sérülés nincs, és az alakváltozás a csont plasztikai tulajdonságain alapll. A to-
rusztörés a metaphysis-diaphysis határán compressiós erő hat,ására jón létre, a
poroticus csontszerkezet meggyűrődik, de a csonthártya nem szakad. Zöldgally-
törésnél a hajlító erőbatására afeszítő oldalon átszakad a csonthártya, a cortica-
lis megreped. A hajlító oldalon megmarad a periosteum folytonossága, a corti-
calis meghajlik. A teljes törés lehet haránt, spirál, ferde, pillangó, axialis, ritkán
darabos. Speciális forma az epiphysissérülés, Ez lehet epiphyseolisis, epiphyseo-
lisis * kitört metaphysis fragmentum (Aitken I.), epiphysisfuga-törés metaphy-
sis fragmentum nélkül vagy tört fragmentummal (Aitken II-III.) (57. ábra). Sal-
ter-Harris-féle epiphysissérülés-beosztás is használatos (5B. óbra).
Kezelés. A kezelésnél számolni kell a fiziológiás különbségekkel. A törés
gyógyulásakor gyors a kötőszövetes stabilizáció, ezért elsődleges, lehetőleg vég-
leges ellátásra kell törekedni. A csontnövekedés miatt az epiphysisporc és a pe-
riosteum tevékenységea diaphysis szögleteltéréseit korrigálja, ez a remodellálás.
Ha a törés ízűletbe hatoló, áthalad az epiphysisporcon, a diaphysis középső ré-
szén van, vagy szöglettörés (íznlet mozgási síkjára merőleges), akkor remodellá-
lásra nem lehet számítani. Alsó végtagi diaphysistörések után hosszirányú túlnö-
vekedés fordulhat elő a növekedési zóna fokozott működése miatt. A túlnöveke-

1Bz

-m._F
 Gyermeksebészet

l. túrhetetlenségig fo-
os állapot korán érin-

; toszfatáz emelkedés
js a reactiv osteoscle-
:,u calcificatio. lágy-
akimetszés biztosítj a.
zése elótt már el kell
eii folrtatni. A csont-
; esetekben kerül sor

az _< ér,es túléléseléri

._,,L.fan a halálokok Aitken l Aitken I]I

és a fertő- 57. áb ra. Epiphysisfuga-sérülések
=l;]:JcSCk
,Zlt3
i-]] között ana-
,r]i s_s3orc jelenléte,
.=_n,, Emiatt a gyer- o:::
,;:-; ;llenálló (foko- ,:Y'::i:::: :::9::a
^:,:::ó:]
i,|.iiö
i::::|;

:;:zlen vagy teljesen o:.:,:i:,:l

]S, maradandó alak-

:;}..Ém csonthártya-
:1::;aii,l alapul. A ro-
l"lására jön létre, a
r >z;kad, Zöldgally-
: ::.:h:rtr a. a cortica-
_,.t. n,.:sága. a corti- 58. ábra. Epiphysissérülések - Salter-Harris-féle felosztás
_,::l _i, a,rialis, ritkán
,.
}= ,,,}is. epiphyseo-
dést műtétileg kell kezelni, a késói károsodások megelőzése érdekében. Az epi-
.__J:-I,1rés metaphy-
physisporc, lemez keringési zayaía miatí progresszív deformitások, tengelyelté-
-IiJ j-. ábra).Sal-
rések, hosszbeli különbség alakulhat ki.
.jtrt7].
MÚtét javasolt II-III. típusúnyílt töréS, ér-, idegsérúlés,ízületbe hatoló tö-
::seqekkel. A törés rés, Aitken II-[I. típusútörés, elmozdult, nem kielégítően reponálható törések-
:..::< Iehetőleg vég- nél. Rotatiós elmozdulás nem maradhat, nem korrigálódik. Olyan műtéti megol-
:l:hi sisporc és a pe- dást kell választani, mely a csont keringéséta legkevésbé károsítja. A rögzítő-
] 3,.
ez a remodellálás. anyagok korán eltávolíthatók (2-6 hónap). Az esetek döntó többségében kon-
:_:r:rr:is középső ré- zetvatív kezeléssel is kielégítő törésgyógyulást lehet elérni. Refractura a rövid
;: . :kkor remodellá- rögzítési idő miatt, a rossz helyzetben gyógyult törésnél, amegváltozott statikai,
an hosszirányú túlnö- biomechanikai viszonyok miatt keletkezik.
: miatt, A túlnöveke-

183

ffil
4 Részl

4.1 Fejsé
4.1.1 Lágyl
A mindennapr
borító lágyrészek
után is jelentós l
mentesen gyó§r,
miatt speciális el
szemhéjat, orrot-
skalpolásos sérüln
zízott sebektól a
nek kisebb-nagl-c
egyidejú törés se
elsősorban az égé
Kezelés, Az t

(nyomókötés) és
ges vízzel meg kt
fej sérüléseit he1_1-.
tökéletes bőregl,e
t4p"#;p'k-fe,lbgszn
j.g,."l.,
ll_€y"qbb .s_eb
rására röntgenfet
tén neurolograi, s

4.1.2 Törés
A lágyrészsér
direkt trauma köl
sen súlyos forma

Arckoponyatc
Az arckopon1
alakulnak ki. A t
4 RészIetes trau matoIógia

4.1 Fejsérü lések

4.1.1 Lágyrészsérü lések
A mindennapi élet során gyakorta lehet találkozni az aíc- és az agykoponyát
borító lágyrészek sérüléseivel. A fejbőr jóvérellátása miatt, még kisebb sérülés
után is jelentős vérzésselkell számolni, ugyanakkor a sebek jól, szövódmény-
mentesen gyógyulnak, A sérülésokozta kozmetikai és functionalis károsodás
miatt speciális ellátást, olykor a társszakmák segítségétkell igénybe venni a
szemhéjat, orrot, fület, szájat ért trauma esetén. Súlyos sérülés a hajas fejbőr
skalpolásos sérülése. A fejen a sérülések valamennyi fajtája előfordul, avágott,
zúzott sebektől a legsúlyosabb roncsolódásokig. A lágyrészsérülések szövődhet-
nek kisebb-nagyobb érsérüléssel,idegsérüléssel (n. facialis), de nem ritka az
egyidejű törés sem (pl. orrmelléküreg). Különleges ellátást igényelnek a hő,
elsősorban az égés,és a vegyi anyagok okozta sérülések.
Kezelés. Az elsősegélynyújtás során elsódleges feladat a vérzéscsillapítás
(nyomókötés) és a fertőzés elleni védelem. Marószerek okozta sérülésnélbősé-
ges vízzel meg kell kísérelnia maróanyag eltávolítását. A végleges ellótósnál a
fej sérüléseit helytelen kapcsokkal egyesíteni, különösen azaTcon. Itt lehetőleg
tökéletes bőregyesítésre kell törekedni, i_ntradermalis varrattal vagy sebegyesító
tapaszok felhasználásával. Hajas fejbőr sérülésnélabőrt és a galeát együtt varr-
juk, nagyobb sebeket draináIni kell (tetanusprofilaxis). Az esetleges törés kizá-
rására röntgenfelvétel, eszméletvesztés vagy intracranialis sérülésgyanúja ese-
tén neurologiai, szemé szeti vizsgálat szükséges.

4.1.2 Tórések
A lágyrészsérülésekkelegy időben gyakoriak a törések, melyek többnyire
direkt trauma következményei. Sérülhet az arckoponya, az agykoponya, különö-
sen súlyos forma az együttes sérülésük.

Arckoponyatörések
Az arckoponya törései áItalában direkt eróbehatást, ütést, rúgást követóen
alakulnak ki. A törés biztos jeleinek felismerését megnehezíti a rendszerint ha-
Fejsérülések

mar kiaiakulő lágyrészduzzanat és vérömleny. Az arcközép az arckoponya alsó fal, ami a n. inil.,
állkapocs nélküli része, Jellegzetessége, hogy egy üregrendszert vesz körül. Az keztében ellapu_
Kezelés. \zi
_

arcközép területén keletkezhetnek izolált törések, nem osztályozható romtöré-

sek és nagyobb arcközéprés zek Leszakadásakor craniofacialis sérülések. lemezes osteo\\ : :

Orrcsonttörés (fractura nasi). Tóbbnyire mindkét orrcsont törik, és a törés Járomíl,tores

okozta elmozdulás az orrháí besüppedését, elferdülésétokozhatja. Gyakori az együtt fordul ;,.
orrvérzés,az orrlégzésakadályozottsága, a csontok abnormális mozgathatósága, Kezelés. Az ;
a crepitatio. Oldalirányú röntgenfelvételen általában jó1 látható a törés és a ki- nem szükséses
alakult elmozdulás.
Kezetrés. Nagyobb deformitást kívülről vagy az orrüreg felól lehet reponálni. ortritafaItöres
A visszahagyott orrtampon rögzíti a törvégeliet. ciális formája :z ,

kezménye (ten_.:
Maxíllatörés (fractura nraxillae). A törésvonal lefutása és a leszakadt arckö- het, enophtha1:: *
zépdarab nagysága szerint a törést három csoportba lehet osztani: érzészavar,
LeFort I: a maxilla a kemény szájpad felett törik, Kezelés, Á ',.
LeFort II: a törésvonal az orrcsontra és az arbitára is ráterjed, ként direkt mui..
LeFort lII: az egész arcközép leváiik a koponyaalapról. A törés okozta el-
mozdulás következtében abnormális mozgathatóság, crepitatio, haematoma,
Áilkapocstöres
szemtünetek, rhinoiiquorrhoea, trigeminus érzészavar,az arcközép ellapulása, a
frontfogak zárődásizayara alakulhat ki (59. ábra).
rös törés.A legi,,
és az érzészal
":
kialakult törést :,
Kezelés. \I:,-
vagy súlyosabb _
zervatív kezelés ,

Áilkapocsfican
dul eló. Habi:;..
esetén a szálzá:,.
a beteg olda1 i. -
der töréséné1 r.:-
Kezelés.I],e

Koponya- és
Lc Fort I Lc Fort II Le Fort III
59. ábra. Maxillatörések osszetett. s
kialakulhatnak :
Kezelés. Az optimális cél az arcközép teljes helyreállítása. Ez azonban, főleg gyanúja esetén ::
III. típusútörés esetén, nehéz és bonyolult feladat. Dróthurkos rögzííés,leme- méletlen állap.-.,
zes osteosynthesis, durapótlás, fogpótlás, kozmetikai arcreconstructio végzésére magasabbra he _-
lehet szükség. házi körülmén.,.
nyaröntgen. CT.
Járorncsonttörés (fractura os zygomatic|). Gyakran önállóan előforduló tö- a vitális parail-::
rés, mely legtöbbször direkt trauma következménye. Sérülhet az infraorbitalis nak egyidejú n,, . ,

186

''r*,,-.
 Részletes trau matológia

: :z arckoponya alsó fal, ami a n. infraorbitalis ellátási területén érzészavartokoz. A dislocatio követ-
jszert vesz körüI. Az keztében ellapul az arcdudor, ez az arc jellegének megváltozásáhozvezet.
;:álr ozható romtöré- Kezelés. Nagyobb elmozdulással járó eseteknél helyretétel után drótos vagy
_,s serülések. lemezes osteosynthesis szükséges.

.,rn: törik, és a törés Járomívtörés (fractura arcus zygomatici). Altalában járomcsonttöréssel

i.,zhatj a. Gyakori az együtt fordul elő. Szájzárat okozhat.
:lls mozgathatósága, Kezelés. Az elmozdulás csonthoroggal megszüntethető, és rögzítés többnyire
iható a törés és a ki- nem szükséges.

i;,,:,, 1ehet reponálni. Orbitafaltörés (fractura orbitae). Járomcsonttörés részeként fordul elő. Spe-
ciális formá ja az orbitaalap törése (blow out), mely direkt, tompa trauma követ-
kezménye (teniszlabda-sérülés). A szem bulbusa caudal és dorsal felé hetyeződ,-
:s ; .eszakadt arckö- het, enophthalmus alakulhat ki szemmozgászavarral, a n. infraorbitalis területén
, SZ: rn1: étzészavar.
kezelés. A járomcsont repositiója indirekt úton korrigálja a törést, egyéb-
ként direkt műtéti helyretétel szükséges.

Áilkapocstörés (fractura mandibul ae). Az esetek több mint felében többszö-

rös törés. A leggyakoribb törésre utaió jel a lépcsőképződés,afogsorzárási zavar
és az érzészavaía n. trigeminus területén. Az állkapocs fogmedernyúlványán
kialakult törést nyílt törésnek kell tekinteni.
Kezelés. Műtét javasolt fogatlan alsó állkapocs, ízületi sérüléssel kombinált
vagy súlyosabb dislocált törés esetén. A fixateur extrene megkísérelhető. Kon-
zervatív kezelés az intraoralis sínezés és az intermaxillaris immobilisatio.

Áilkapocsficam (luxatio mandibulae). Direkt vagy indirekt trauma után for-

dul elő. Habitualis is lehet, nemritkán töréssel kombinálódik. kétoldali ficam
esetén aszájzárás lehetetlen, azízileti rés üres. Féloldali esetben a középvonal
a beteg oldal felé, kóros állásban, rugalmasan rögzített. Az állkapocsízülóti me-
der törésénélvérzéslehet a külső hallójáratból.
Kezelés. Helyretétel. Néhány napig folyékony, pépes étrend,

Koponya- és agysérülések
L: F.,rt ITT

Összetett, gyakorta előforduló sérülések. Lehetnek zárt vagy nyílt sérilések,

kialakulhatnak direkt vagy indirekt trauma hatására. Koponya- és agysérülés
, Ez azonban, fóleg gyanúja esetén már elsósegélynyújtó szinten szükség lehet beavatkozásra az esz-
:i..s rögzítés, leme- méletlen állapot, a gyakori légzészavat miatt. A légutak szabaddá tétele és a fej
: ]].s :iuctio v égzésére magasabbra helyezése vagy stabil oldalfekvés biztosítása alapkövetelmény. Kór-
házi körülmények közöít az ideggyógyászati, szemészeti vizsgálat mellett kopo_
nyaröntgen, CT, angiographia, echoencephalographia készítésérelehet szükség
_]"1an elóforduló tö- a vitális paraméterek, a tudatállapot észlelése, a neurologiai tünetek változási-
.het az infraorbitalis nak egyidejú nyomon követésével.

I87

,.:iln,
Fejsérülések

Nyílt koponyatörésnél a külvilág és a liquortér között összeköttetés van. Ez

úgy alakulhat ki, hogy a lágyrészek, a csont, a dura mater egyidejűleg sérül,
vagy a koponyaalap törik, és ennek következtében légtartó melléküreg nyílik
meg. A koponyaalapi törés bizonyitékának számító liquorcsorgás mellett olykor
a töréshez közeli agyidegek (I-WI-VIII.) működési zavara észlelhető. A három
mederre tagolt koponyaalap egyes részeinek törése jól nyomon követhető tüne-
tekkel jár. Az elülső scala törésnél a szem körüli szövetekben jelenik meg véröm-
leny (pápaszem-haematoma). A rostacsontok és a sinus frontalis megnyílása mi-
att liquorcsorgás észlelhető az orrból. A középső scala törés a dobüreg sérülésé-
vel jár, a fülből vérrel kevert liquor folyhat. A hátsó scala a garat felé nyílhat
meg.
Kezelés. Aperforóló sérüléseknélidegentest-eltávolítás(csontszilánk), aron-
csolt agyszövet, a haematoma kiürítése és gondos vérzéscsillapításután a durát
zárni kell. A csonthiányt nem okvetlenül kell pótolni, de a lágyrészsebeí zárni a:,,, ,
ó[).
"
kell. A koponyaalapi törés etrlátását a törés típusa és a kialakult kompressziós
tünetek szabják meg. A koponyaalapi törést szenvedettek kezelésében az ideg- A koponya- :
sebész és a traumatologus mellett rószt kell venniük a társszakmák képviselői-
nek. A műtéti ellátást nem igénylő nyílt koponyasérülteknek antibiotikumot kell Korai 526r r,r6iP

adni (meningitis). A betegeket szoros megfigyelés alatt tartjuk. meningea m-:.:

Zárt koponyasérülésnéla törés mellett agyrázkódás, agyzűzódás forduihat miatí az ag\ . _ : _-

elő. A törés típusa szerint meg lehet különböztetni linearis, impressiós, darabos, intervallum t _r .
defectusos és repeszes (mozaik) törést. A fedett impressiós és darabos törés hoz tér, malü : . ]
általában sürgős idegsebészeti ellátást igényel az agysérülésés a következményes más-fokozcic:_.:_,
vérzésokozta agynyomás-fokozódás miatt. Azárt koponyasérüléseknélgyakori dalomra ádr,]ii '::
a törés nélkül vagy töréssel együtt járó agyrázkódás és agyzúzódás. differentia t .:,,
graphia segi:. :-,
Agyrázkődás (commotio cerebri). Kimutatható morphologiai károsodás nél- vérömlenr,
küli functionalis agymúködési zayar. Hosszabb-rövidebb eszméletvesztés, egy Keze]és. ,\ .,,
órán belül elmúló lldatzavar, retrograd amnesia (a sérült nem emlékszik a tör- eilátása és .. ,..-
téntekre) mellett a vegetativ tünetek uralják a klinikai képet. Gyakori a fejfájás, A suba.,-t,.-.,
a szédülés,a hányinger és a hányás. A tünetek néhány napon belül elmúlnak, eredménre . .: ,-_]
de a concentratiós zayaí, a munkaképesség-csökkenés nóhány hétig eltarthat, a dura fiátif :: _l_
A sérült ágynyugalmat, megfigyelést igényel a további lefolyás, az esetleges szö- A neurolosi-. !...
vődmény kialakulásának észlelésemiatt. ki. Angiorr.: -.
Keze]és. \..-
Agyzúzódás (contusio cerebri), Súlyosabb sérülésiforma. Kisebb-nagyobb volítani a h:.:, .
területen sérül az agyszövet. Enyhébb formái is hosszabb eszméletvesztéssel, AZ itttt',;,, . '
agyoedemával, kifejezett vegetativ egyensúlyzavatía utaló tünetekkel járnak. vérzés.A nc,_:
Súlyos esetekben, intracranialis vérzésseljárő, agynyomás-fokozódást okozó ges felismer. s. .
elváltozások alakulnak ki (60, ábra). Következménye légzés-,keringés-, hő- sérülés. súlr --. ,,.
mérséklet-szabályozási zayar, agytörzsi tünetek megjelenése, coma. Az agy, intracerebr:,.. .
oedema okozta agyalapi beékelódés halálhoz vezethet. A sérült kórházi elhe- Keze]és, l, ..

lyezést igényel, ideggyógyászati statusát, tudatállapotát ismételten ellenórizni

kell. Az agyoedema veszélye miatt dehydratiós kezelést kell folytatni, intracra- Késői szot,.,dr
nialis térfogla|ő vérzésesetén műtétet kell végezni (vérzéscsillapítás,decomp- subduralis \.:_:
ressio). késói 1iquor.-: . :.

188

"ryÉ,b *.]t'

:>>zeKóttetés van. Ez
,.: idejŰleg sérül,
e g\
: j melléküreg nyílik
]s |rigáS mellett olykor
. ;szie]hetó. A három
r:,,lr követhető tüne-
: ] - -e nik meg véröm-
:t:._is megnyÍlása mi-
, ,l jobüreg sérülésé-
.i : iáfat felé nyílhat
,,.,_, iltszilánk), a ron-
., _r:ítas után a durát
: .r_jr részsebet zárni
._:..u]t kompressziós
,,,.l.]:sében az ideg-
::::.:nák képviselői-
:. :_ ]_':li otikumot kell
,:,. : _z,-dás fordulhat
:.'. siós. darabos,
1: :a i
, , > :: .1arabos tórés
:: . k,_ir etkezményes
::.]*_-seknél gyakori
]]_:.]aaS,
..::l károsodás nél-
-:jr]-letveszíés, egy
r-:: ;mlékszik a tör-
. C,, irkori a fejfájás,
,p_: t:lüI elmúlnak,
-.,:, 1étig eltarthat.
-,
:S . ;Z e Setleges SZÖ-
]1: K,sebb-nagyobb
, -.::leletvesztéssel,
. :,;:etekkel járnak.
,,s-:, xozódást okozó
::t>-. keringés-, hő-
-!-. Coma. Az agy-
.;l:lt kórházi elhe-
,i:::e lten ellenőrizni
,ll :.-ir tatni, intracra-
,;.illapítás, decomp-
Részletes traumatológia
epiduralis vérzés subdura]is vérzés
ó0. ábra. Intíacranialis vérzések
A koponya- és agysérülések szövődményei
korai szövődmények. Az epiduralis vérzéséletveszélyes állapot, mely az a.
meningea media ágak sérülése következtében alakul ki. A novókvó vérómleny
miatt az.agy compressio alá kerül. Jellegzetess ége a szabad intervalluln (tuciduá
intervallum). A sérü]éssel együtt járó rövid eszméletvesztés után a beteg magá-
hoz tér, majd hosszabb-rövidebb idő után ismét elveszti eszméletét. Az ágynyo-
más-fokozódásra utaló tünetek megjelenése, az eszméletlenség mélytilése,a fáj-
dalomra adott reactio kiesése, a szemtünetek (,,a sérült a gócáinéz1''), a pupillá-
differentia (anisocoria) aggasztó jel. A diagnózis felállításában a CT és a2 angio-
graphia segít, meghatározható a vérzéshelye, Leggyakoribb a temporalistáji
vérömleny.
Kezelés. A sórült életétaz azonnali koponyamegnyitás (trepanatio), a vérzés
ellátása és a vérömleny kiürítése mentheti meg.
A subduralis vérzésagycontusio, megszakadt agyi hídvenából eredő vérzés
eredménye, a tünetek általában lassabban alakulnak ki. Extracerebralis vérzés
a dura mater és az arachnoidea között, mely akár az egész agyféltekétbefedheti.
A neurologiai status fokozatosan romlik, eszméletvesztés, góctünetek alakulnak
ki. Angiographia, c! echoencephalographia erósítheti még a diagnózist.
Keze]és, Nagy fúrt lyukakból vagy craniotomia útján kell a vérömlenyt eltá-
volítani a hathatós térfoglalás-csökkentés érdekében.
Az intracerebralis vérzéshasonló tüneteket okoz, mint az akut subduralis
vétzés.A neurologiai status rendszeres ellenórzése, ismételt CT:kontroll szüksé-
ges felismeréséhez. Az agykamrákbevérzése, az intraventricularis vérzéslövési
sérülés, súlyos agyzízódás következménye. Rossz kórjóslatú, többnyire halálos
intracerebralis vérzésforma,
kezelés. A nagy intracerebralis vérömlenyt mútétilegkell kiüríteni.
Késői szövődrnények közé taftozlk a fertőzés (meningitis, agytályog) , az idült
subduralis vérömleny, a posttraumás epilepsia, encephalopathiá, hydrócephalus,
késői liquorcsorgás.
1B9
Fejsérülések

A koponya- és agysérültek utókezelése biI, gerincvelc-...

csigolyatest. .: ,:
Az elhízódó eszméletvesztéssel, fekvéssel, hosszas gépilélegeztetésseljáró az elmozdu1,_1 :.-.
állapotban lévő sérültek végtagjainak passzív mozgatása, masszírozása része a velő. ezért ,. = . -.
kezelésnek, a felfekvések, azizomsorvadások megelőzésére.Légzőtorna, óvatos (test, n,vúlr :L..,
mobilizálás, felkeltés, a j avuló tudatállapotú beteg functionalis kezeléséhez tar- 15'-ná1 kise: :
tozik. A visszamaradt bénulások , járás, mozgás és coordinatiós zavarok kezelése ha csigoil e: ,_
az adott betegre adapíálv a v égzendő. és 25'-nái ]]-:. ,

gerincveló-i_, . ,
Tünetek, :, :
lom,a Sérl-._-.,
4.2 GerincsérüIések
.

sa, a gerinc :_ ] :
mozgásképt-,- ,.
Agerincoszlop olyan csontokból, porcokból, szalagokból, izomzatból álló tonealis ha;i: ,, .

lentkezhetn... *_
functionalis egység, melynek legfontosabb feladata a gerincvelő vódelme. Lehe-
tóvé teszi a függóleges testtartást, a fej és a törzs mozgását, így támasztó és mája, a 9e il] - _: :
dinamikus functiója is van. A gerinc három csontos-szalagos ,,oszlopra" osztha-
tó. Az elülsőt a csigolyatest és a porckorong elülső-középsó része, a középsőt a kiterjedésén;., -
csigolyatest és a porckorong hátsó része. a hátsót a csigolyaív, a kisízületek és a idegműködi> ] .:]
szalagok alkotják. Ez utóbbi oszlop erősebb és vékonyabb, ezért inkább az előb- Se, areflexia. ,, _,_,

bi kettő sérül, ha a gerincoszlopot hosszirányú erőbehatás éri. A gerincoszlop végleges mili-:_]

nagyobb mozgást lehetővé tévő részein a ficamok, a jól rnozgó és kevésbémozgó együttes utai. :-:
részek átmeneténél, ill. a nagyobb terjedelmű csigolyatestek területén inkább a fájdalomkies,. .
törések gyakoriak. A gerincoszlop sérüléseinekkb. 90'h-a indirekt trauma kö, -Kórisme, K:
vetkezménye. A sérüléstúlhajlítás, feszítés,csavarás, compressio miatt jön lét- vizsgálat si{l,!;.:
re, és az eredmónye törés vagy ficarn. A gerinc sérüléseilehetnek zúződások, rincveló-káfi: _. _

rándulások , lzolá|t porckorong-sérülések, csigolyatesttörések (izoláltan, porcko- alapul. 1iquLl:-. .:, .

rongsérüléssel vagy csigolyaívtöréssel), ficamok (többnyire töréssel), izolált csi- lapotváltozll>:,:_
golyaív- vagy nyúlványtörések" Keze]és, a, :.
sérült. az elr ,,.. , _
törés, és okt-r_ _.-
4.2.1 Geri nczúződás, -rá ndu lás zervatív keze .",:
gallér. az e\t-_:
(contusio, distorsio vertebrae) lés.Ez utóbb. , .

után, néhánr :..:

A zúzódások és rándulások direkt erőbehatás következményei. Kísérőbórel- tokat vé_eezte .:
változások, ízileti tok sérülés,szalagszakadás, izomsérülés jelei észlelhetők, de tén nag\, je1.,l. _..
törés nem mutatható ki. tel után is itl", .
Kezelés. Fektetés, borogatás, fájdalomcsillapítás, nyaki distorsiónál B-10 napra Műtétt ..,;, , .

vastag vattagallér (Schantz-gallér) felhelyezése, majd aktív gerinctorna javasolt. léssel járó e>; :l.
CSontléCCe]. :_ i
velősérültei, :,: ,.
4.2.2 Gerinctörések (fractu ra vertebrae) zés, felfekr e> ]:
maradt funct,. . .
Leggyakrabban a gerincoszlop fiziológiás görbületein, a kevésbérögzííett és élet kialakít:.: ,_
a rögzített terület határán (Dr, - Lr) fordulnak elő, .{ törós lehet stabil és insta-

190

,:1-seztetéssel járó
:-r :: :!ZiiozáS a része a
tr
- .lzotorna,
Óvatos
-,.: - : j.u cle séhez tar-
li. > z-l\ arok kezelése
- ,,, .Zomzatból álló
--.. ,.:delme. Lehe-
:::] la\ támasztó éS
: , , !] j,-lPra" osztha-
, :.)I-, a kÖzépsót a
,:.,. ; .,lsízületek és a
;:.:: :nkább az előb-
: :] \ uerincoszlop
i, :, iel,ésbémozgő
:l, :::,.]etén inkább a
:_ :,: _:.,.,:kr trauma kö-
:i:,.i,l miatt jön lét-
_::::l-k zúzódások,
::. :] _,láltan, porcko-
, ::,!:-1). izolált csi-
'..:1,. -1 Kísérő bórel-
. .,-l eszlelhetók, de
: .:_riflál 8-10 napra
:;:aa:irfna javasolt.
brae)
, .;;r rjsbé rögzített és
, jc,-l:t stabil és insta-
Flészletes tra u matológ ia
bil, gerincvelÓ-károsodás nélküli vagy gerincvelő-károsodással járó. Torhet a
csigolyatest, a csigolyanyúlvány (haránt és tövisnyúlvány) vagy a csigolyaív. Ha
az eImozduló csigolya íve letörik, de a helyén marad, akkor nem sérÚl á gerinc-
velő, ezért ,,életmentő ívtörésnek" nevezik. Stabit törések az izoláIt órések
(trst, nyúlvány, Ív, porckorong), ha nincs subluxatio és a ventralis szöglettörés
15'-ná1 kisebb. Instabil törések a ficamos törés, a repesztéses és darabós törés,
ha _cslgoiYaporc interpositióval jár, a közepes vagy ennél nagyobb cornpressiót
és 25"-ná1 nagyobb szöglettörést okozó törés. Az instabil töiéseknél gyakori a
gerincveló-károsodás.
Tiinetek. Az érintett csigolyaterületnek megfelelően nyomásra, ütésre fájda-
lom, a sérriléskiterjedésétől függően a hosszanti hátizom görcsös összehiróaa-
sa, a gerinc szöglettörósének megfelelóen púpképződés(gibbus), járásí, állási és
mozgásképtelenség észlelhető, A thoracolumbalis átmenet töréseiné1 retroperi-
tonealis haematoma, paralyticus ileus alakul ki. Gerincvelő-sérülés nélküt Ís je-
lentkezhetnek idegrendszeri tünetek a gerincvelő rázkődása, posttíaumás oeáe-
mája, a gerinccsatornában keletkezett vérömleny miatt. Geríncvelő-sérülés ese-
té.n béruilások, mozgás- és érzészavarok észlelhetók a sérülés magasságának és
kiterjedésénekmegfelelóen. Telj es harántlaesiónál a sértiléstől distáhsan minden
idegmúködés hiányzik. Petyhüdt motoros bénu],ás, valamennyi érzésfajtakiesé-
se, areflexia, vasomotoros bénulás, széklet- és vizeletincontinéntia jön iétre, ami
végleges marad. A gerincveló féloldali károsodására a Brown-Sbquard-tinet-
egyÜttes utal, melyre azonos oldali bénulás és mélyórzészavar, ellenóldali hó- és
fáj dalomkiesés j ellemzó.
KÓrisme. Kétirányú röntgenfelvétel, functionalis célzott rétegfelvételek, CT:
vizsgálat segítségévela törés, a gerinccsatorna deformáltsága igazolható. A g"-
rincvelŐ-károsodás pontos magassága a gerincvelói szelvény meghatározáJán
alapul,1iquorvizsgálat, myelographia végezhető. A megfigyelés, aiesetieges ál-
lapotv áltazás ész]elése nagy j elentóségú.
kezelés. A gerinctörés kezelése attól függően változik, hogy a csigolya hol
sérült, az elváltozás a gerincoszlop melyik szakaszán van, stabil vagy insiabil a
törés, és okozott-e gerincveló-sérülést, vagy várható-e annak kialakúlása. Kon-
zervatív kezelési lehetőség az esetleges szükséges repositiót követően a Schantz_
gallér, az extensiós kezelés, a Halo-fixateuí, a gipszkorzett és a functionalis keze-
lés. Ez utóbbi során, ha a törés típusa megengedi, akkor a fájdalom megszűnte
után, néhány napos fektetést követóen, az ágyban keli hátizom_erősítő gyákorla_
tokaí végeztetni, majd óvatosan mobilizáini lehet a sérültet. Gipszrögzítés ese-
tén nagy jelentőségű a végtagokat, hátizmok at erősítő torna , meiyet a gipszlevé-
tel után is folytatni kell subaqualis tornával kiegészítve.
MŰtéti beavatkozásra többnyire instabil, gyöki tünetekkel, gerincvelő-sérü-
léssel járó esetekben kerül sor. A decompressiót, repositiót követó rögzítés
csontléccei, a szomszédos csigolyatestek lemezes rögzítésével történik. A gérinc-
velősérültek életéta korai postoperativ időszakban pneumonia, húgyútifertő-
zés, felfekvés fenyegeti. A rehabilitatio célja a psychés támogatás meiiett a meg-
maradt functiók erősítése, a szociális rehabilitatio, segítséga lehető legönállóbb
élet kialakításáhaz.
191
Gerincsérülések

Nyaki gerinc sérülések. Többnyire közlekedési baleset, fejre esés, fejesugrás Crutchfield-kene\ e
következményei. A törést vagy ficamot erós hyperflexio, rotatiós hyperflexio t6]. ábrat. r,agl H:
okozza. A hyperextensio az elülső szalagok szakadását, csigolyívtörést, részleges kozás szükséges r:
vagy teljes ficamot hozhat létre. A rotatiós, hyperextensiós erőbehatás egy- vagy Camos töré:ek cs;:
kétoldali ficamhoz, íziJ'leti nyúlvány töréshez vezethet. nalis kezelés ," e_!3;
Az első és második csigolya területén az atlas transligamentaris ficama, a lig. nélküLi nrajrl {:;::_.
Háti gerinc serl
rekt vaql- injfe};:
sek kelelkezrck _í.
t,an defon:a- _-;:i:,
h anrúir ánr .'l. - .; r
1uratio. gerir;cs;:"
Túnetek. _t ;::
zik. genn;re".i: k."
Iiezelá. { ll:
mert a bordák :r:;
téti feltárásra es :;
frcamo> ttrrjs" ;: js
után ] hét ágr::,,;;
rnobilisatit-r l k.-tz.:
Ágiéki gerilc s
á5éki csigonr,. ,:a:
F.lké n t rrllh aj i i ias..,
nrúlr ánr. t-rk ön;_, -,

Kezelés. H l,.: -,
:

test kell ,r,egezt _{

iionalis keze]is :-,
múlr-a rntr'bilts:::
rnútétifeitar": l
"
*sezhetó fém_er::::
ó1. ábra. Minerva-gipsz 62. ábra. Halo fixateur

transversum és az epistropheushoz tartozó szalag szakadása, a dens epistrophei

törései, az atlas transdentalis ficama (előre, hátra, oldalra), az epistropheus két-
oldali ívtörése, a II. nyaki csigolya előrefelé való ficamával (akasztásnál), az
4.3 Perifé
atlasív törése (Jefferson-törés) fordul elő. A középső és alsó nyakcsigolyákon plerus brachürifi
ficamos, ritkábban compressiós törések alakulnak ki. A tövisnyúlványtörés gya- :Lo plerus hénu_,.
koribb a Cr-Th, csigolyán. za-<. nvornás kó,";i
Tiinetek. A stabil nyakcsigolyatörés lehet tünetmentes, okozhat kényszertar- l;dalán érzész.r-
tást, a fájdalom, mozgáskorlátozottság mellett. A gerincvelő teljes harántsérü- ]:tt. _{ rállizt-e: ::
lése a C IV. segmentum felett áItalában halálos, a következményeslégzésbénulás ii=rteszítésjs _{;:
miatt. Négy végtagra terjedó bénulás (tetraplegia), a sérülés magasságának meg- sz,; ulihajirtlik ;s i
felelő idegrendszeri tünetek lehetnek a nyaki gerinc sérülésénekkísérői. Kezela. P.ss::i
Kezelés. Stabil töréseket Schantz-gallérral, fej-nyak-törzs gipsszel kell rögzí- i rlír, iezeie§ :;§J3.
teni (4-5 hét). Az instabil töréseket reponálni kell Glisson-tokos függesztó, ,,,ai,\ _a_cL,
E -. _:-.
]L:la_ !!

192
 Részletes trau matológia

. _eire esés. fejesugrás C_rutchtjeld-kengyel segítségéve|,rnaj d Minerva-gipsszel (fej-nyak-törzs gipsz)

,. rotatióS hvperflexio
(61. ábra), vagy Halo-fixateurrel (62. ábra) rogzi|eni
:o1r ír-törést, részleges 1s-rÖ rlet;. Műtéti b§a'vatl
kozás szÜkséges progrediáló neurologiai tüneók, ,r"* reponáíható ficarnok, fi-
: eróbehatás egy- vagy camos tÖrések esetén. Ezt követóen Schantz-galléros rogáités (3-4 hét), funciio-
nalis kezelés végzendŐ. A gyakori szövódmények miattáz idegrendszóri sérülés
:tcntaris ficama, a lig. nélküli nyaki gerirrc töréseket is többnyire műiettel kezeljük.
Háti gerinc sérülések. Közlekedési balesetet, magasbó| leesést követően, di-
rekt vagY indirekt trauma hatására, többnyire compiessiós vagy hajlításos t6ré-
sek keletkeznek. Stabil törésnél a spongioja impactálódik, a cs-igolyitest ékalak-
> ban deformálódik, de a hátsó szalagrendsr", €p marad. Insl:ab"il tórésnél csigo-
- lyanyúiványok. szalagok sérülnek, á fedőlemez behorpad vagy lenyírodik, sr]b-
í} luxatio, gerinccsatorna-deformitas jön létre,
Tiinetek" Az érintett területen, spontán. mozgásra, ütésre fájdalom jelentke_
+ zik, gerincvelői károsodásra utaió jélek fordulhatnak eló.
Kezelés. A Th1_1() stabil töréseket helyretétel és rögzítés nélkül lehet kezelni,
mert a bordák sínező hatása érvényesül.Elsódleges á functionalis kezelés. Mú-
téti feltáráSr.a és rögzítésre kerülhet sor neuroio§ai tünetek, nem helyretehetó
-\\
r->3:
/ § }\\ ficamos tÖrés, erős gibtlus, scoliosis kialakulásalior, fóként fiatalkorbán. Műtét
után.2 hét ág.ynyugalom, functionalis kezeléssel, majd fürdőkezelés, 4 hét múlva
_ mobilisatio (korzettel) javasolt.

'n 'l _ ÁgYéki gerinc sérülések. A leggyakorlbb az utolsó háti és az első, második
.-| ?SYeki csigoiYa törése, mely lehet direkt vagy indirekt trauma következménye.
\.= ,l
FŐként túlhajlÍtásos1 compressiós törés forduJelő, nem ritka a tövis- és a haránt-

a
nyúlványok önálló törése sem,
Kezelés. Hasi vagy háti függesztésben repositiót, gipszkorzettben való rögzí-
tést kell végezni. A rögzítési idő 12-20 hét a szöglettorés fokától függően. PÚc-
==4ll tionalis kezelés esetén fe.ktetés, tornagyakorlatoÉ végzésejavasolt, "őajd 3*a hét
- I

múlva mobilisatio. ínstabilitás, gerincvelő-sérülés kiátakuÜsakor, L._, ivtörésnél

műtéti feltárás és az.érintett csigolyasegrnent dorsalis vagy ventialii-fusiója vé-
\ gezhető fémlemezzel, csonttransplantatióval. ''

,.. .. '-ns epistrophei

:. ::1.1ropheuS két-
,:," :, :,kasztásnál), az
4.3 Ferifériás ideg sérü!ések
:.:, ]l., akcsigolyákon Plexus brachialís sérülések. A C, u, gyök sérülésefelsó, a Cr-D, gyök sérülése
,.-,_.,ran\törésgya-
alsó plexus bénulást okoz. A direkt eiőbehatás mellett a plexus ieirirr"t túlhú_
zás, nYomás kÖvetkeztében. Felső plexus bénulásnál a váilon és a felkar külső
:. _]uI kényszertar- oidalán étzészavar észlelhetó, a felkari hajlítók és a m. supinator bénulása mel-
;.jc. harántsérü- lett. A vállízület abductiója, kifelé rotáláia bénult, de gybngült a könyök- és a
:;],, -s légzésbénulás kézfeszítésis..Akó plexus bénwlás a kis kézizmok bénulááuuliár, olykór a hosz-
. r:,,J.,.<á9ának meg- szú ujjhajlítók és a csukló hajlítása is károsodik
r:-:]:k kísérői. Kezelés" Passzív mozgatás, elektromos kezelés, B-vitaminok adása akonzer-
:-- .:Tr:rzel kell rögzí- vatív kezelés része. Az ideggyök-kiszakadás műtéti megoldása renclszerint ered-
.) :-tokos függesztó, rnénytelen. Egyébként megkísérelh ető az idegreconstrictio.

193
Perifériás ideg sérülések

Nervus radialís sérülés.Legtöbbször humerustöréshez társul, a sérült a csuk- plexus lumbct

lóját, ujjai alappercét nem képes feszíteni (,,eső kéz" tartás) (63. óbra). Csukló- térdfeszítők bénu
táji sérülésnélmozgáskiesés nincs, akézhát bórének radialis részénokoz étzés- az ujjak dorsal e-
ZaYaít. sérülésután fordr
Kezelés. Nyílt sérülésnélidegvarrat, zárt sérülésnél,ha nincs reinnervatiós
jel, akkor a sérült ideg kimetszése és idegvarrat javasolt. Nervus perúH
után, olykor helt
Nervus medianus sérülés. A sérülés kialakulási helyétől függően proximalis nak. A járás ..ste
és distalis formája különíthetó el. Aproximalis (az alkar középső részétől felfe- Kezelés.Ide*

n. radialis
4.4 Melll
Jellegzetesség
arányban a kiala]
lése elégtelen ori
telenség kialakull
ve sztés.
Kórisme. Á n
vizsgálat alapján
szinten. terápiás
n,vos radiológiai r
nil sor. A sérüles
lvamatair-al va]o
légzésfunctiós r-lz
,,esó kéz" ,,karomállás" Kezeles..\Iap
kon1,, vérzéscsilla1
ó3. ábra. Peripheriás ideg sérülések
gl,ógvszeresen. v
utak bi:tosítása l
lé) formában a kéz ökölbe zárásakor csak az ulnaris oldal ujjai hajlanak be levegőt. r,ért el kr
(,,eskü" kéztartás) (63. ábra). Distalis formájában a thenar atrophiás, és a hü- műtéti megoldí;t
velykujj oppositiója elmarad. Speciális forma a carpal tunnel syndroma a n. lóan. Alaprett1 :r
medianus compressiója következtében, A beteg főleg éjjel kézzsibbadásra éb- kasi puncio és ar,
red, ujjait ügyetlennek, dlzzadtnak érzi. Zetett tű\,el ken]
mellkasi szír,ás ,l:
Nervus ulnaris sérülés.Könyöktáji sérüléskövetkezménye. A gyűrús és a a medioclar-icuna:
kisujj alapíziJlete hyperextensióban, azinterphalangealis íziletflexióba kerül az }ítítéifeltárds as
interosseus izmok bénulása miatt. A két lateralis ujj a középsótól abducált hely- colaparotomia út
zetben van (,,karom"-állás) (63. ábra). A Froment-jel pozitív. A m. abductor koterópia. metrr, s
pollicis bénulása miatt a hüvelyk- és a mutatóujj közé helyezett lapos tárgy meg- kitágulását. ^{, rer
fogása csak az utolsó hüvelykperc erős behajlításával lehetséges. kos átlélegezteté
Kezelés. Idegvarrat, Idegfelszab adítás. sító gl akorlatoir

A digitalis idegek sérülésénéla megfelelő ujjszól érzéstelen. Idegvarrat na-

gyító alatt a 2. ujjperc distalis végéigvégezhető.

194
 Részletes tra u matológia

i:]: __.. -. sérüit a csuk- Plexus lumbosacralis (Lr-S.) sérülés.A csípőhajlítók, az adductorok és a
:! ,^ "i.rl,(l ). Csukló_ térdfeszítők bénulása a plexus lumbalis sérüléséieutal, A glutealis izmok, a|áb,
.,_: :.:]an okoz érzés- az ujjak dorsal extensorainak és a plantar flexorainak bénulása plexus sacralis
sérülésután fordul elő.
l: ],,] J! reinnervatiós
Nervus peroneus sérülés. Gyakori acetabulumtörés, térdsérülés,fibulatörés
után, olykor helytelen gipszrögzítést követően, A láb- és a lábujjfeszítőkbénul-
: _:,:, ,en ploximalis nak. A járás ,,steppelő".
. _: ]-: _- ré_szétől felfe- Kezelés. Idegvarrat, fizikoterápiás kezelés.

4.4 Mellkasi sérülések

Jellegzetessége, hogy a keletkezett anatomiai elváltozások sokszor nincsenek
arányban a kialakuló functiokárosodással. A fájdalom, alégzőfelület beszűkü-
lése elégtelen oxigenisatióhoz, alveolaris exsudatióhoz,légzési és keringési elég-
telenség kialakulásához vezethet. A tüneteket súlyosbítjá a sérülés okózta véi-
vesztés.
KÓrisme. A mellkasi sérülés felismerése többnyire az anamnesis, a fizikális
vizsgálat alapján lehetséges, egyes esetekben ennek akár már elsősegélynyújtó
szinten, terápiás következménye kell legyen (pl. feszülő légmell). a tragy-oáa-
nyos radiológiai vizsgálatok mellett ritkán CT, MRI, angiogiaphia végzésereke-
rül sor. A sérülés okozta functiozavarok és a szeívezet vitátií és anyágcsere-fo_
lyamataival való bonyolult összefüggés miatt laboratóriumi (vérgái), EKG- és
légzésfunctiós vizsgálatokra lehet szükség.
Kezelés. Alapvetó a fájdalomcsillapítás, a szabad légutak biztosítása, ahaté-
kony vérzéscsillapításés a shockellenes kezelés. A fójdalotncsillapítás történhet
gyógyszeresen, vezetóses, epiduralis érzéstelenítés formájában. A szabad lég-
-

utak biztosítása mellett a légzőfelűlet beszúkülésétokozó, a mellüregbe juto"tt

]: .' jl,1i hajlanak be
- :hils. és a hü-
- ",,:, ,l,ttdroma a
:_ : :]zsibbadásra éb-
: _ ]. _\ _eyűrűs és a
_ _lerióba kerül az
-: - .
::i i.l1 abducált hely-
::.,,, _\ m. abductor
:::.: iapoS tárgy meg-
: ,: a a-\,
levegőt, vért el kell távolítani. A nagylégutak, nagyerek, szív sérűléseiáltaiában
mútétimegoldást igényelnek, a tüdőállomány nem csillapodó vérzéseihezhason_
n. lóan. Alapvető beavatk ozás a diagnosztik ai és teráplás célra is használha tő mell-
kasi punctio és drainage. A punctiót a tlorda felsó siélén,érzéstelenítésbenbeve-
Zetett tűvel kell végezni, a várható elváltozásnak megfeleló helyen. A tartós
meilkasi szívás drainage útján biztosítható. Típusos helye a II. és III. bordaköz
a medioclavicularis vonalban és az V-VI. bordaköz a középső hónalji vonalban.
MŰtéti feltárás a sérúlésihelynek megfelelően thoracotomiá, sternotomia, thora-
colaParotomia Útján történhet. A kezelés elengedhetetlen, szerves része a fizi-
koterápia, mely segíti a légútiváladék kiürítését,a tüdőlebenyek jó átlégzését,
kitágulását. A rendszeres légzótorna mellett, nyákoldók, váladékleszívás, masz-
kos átlélegeztetés,gumiballon felfújatása, köhögtetés, mellkas-, hátizom-erő-
sítő gyakorlatok végeztetésetartozik az utókezeléshez.

.l;1:n. Idegvarrat na-

195
Mellkasi sérülések

4.4.1 Tompa, zárt mel!kasi sérülések dá\ozza. az ép é

levegó cirkulál t p
Sokszor külsérelmi nyom nélkül, enyhe klinikai tünetektól, súlyos shockos sorozatbordatórg
állapotig terjedő változatos klinikai kép alakulhat ki. A sérült kórházi megfigye- mellkassérülés.
lést igényel, a társsérüléseket ki kell zárni. Kezelés. _{lap
bordatörés. Lnsi:
Mellkaszúzódás (contusio thoracis). Tompa erőbehatásra keletkező sérülés. gr,ós\-szeresen- r
Kisebb külsérelmi nyomok, a mellkasi szervek különböző kiterjedésú sérülése adása. léezótorn.
fordul elő. már a ba]eset Lrei
Kezelés. A kialakult sérűléseknekmegfelelően. Iehet szúkség._{
mútétistabilizá]'-,
Mellkas-összenyomatás (compressio thoracis). Az egyik legsúlyosabb tompa, öltések fonnálábl
zárt sérülésiforma, A mellkasra ható hirtelen kialakult nyomásfokozódás reflec-
toricus glottisgörcsöt, a felső testfélen venás pangást okoz. Emiatt micro- és Szeg; csonnön
macrobevérzésekkeletkeznek a fej, a nyak területén. A compressio a mellkasi, inert a mellkas cs,
de a hasi szervek sérülésétis okozhatja. rret nlújt. Direli
Kezelés. A shocktalanítást követően a kezelés a mellkasi vagy hasi társsérü- ;LrppUS határ.,n. ]
léstől függ. ,._'lkszor gerincton
Áezelés. Fe}n;
sít.i torna jar -*._.J
4.4.2 Csontsérü lések
Bordatörés (fractura costae). A bordatörés gyakori sérülés,főleg idóskorban, 4,4.3 Nyílt
amikor a csontok porositasa fokozott, a porcok elasticitasa csökkent. A törés
direkt és indirekt trauma következménye, leggyakrabban a V-VIII. bordákon _\ttatában :ö,"
fordul elő, mert a felső bordákat a válltáj és a lapocka védi, az alsó bordák :tiséguket a m;i]i
kitérésilehetősége viszont nagyobb. A bordatörés lehet eqyes, sorozatvagy ab- les formájátol. I;r
lakos. Az ablakos bordatörés esetén egy bordán két helyen van törés, és ennek
paradox légzéslehet a következménye. Ilyenkor belégzéskor a tört bordák befe-
lé, kilégzéskor ellenkező irányban mozdulnak el (64. ábra). Ez alégcserét aka- Mlellhárryasé
paradox mozgás TLrmF,a 1,&§:,

belégzés kilégzés rsieeri lemeze. _,!

,irl,' lpneumothc
lregi negal:r, :l
{ legmell nehet ,

,".gJ, t'eroi;l]r,

Zírt legn€il.
.erulé:en keresz:
:.elégzésnel._I 3r
rarl. :z inter;L-g::
px. } riae. sácáli
:r'ti;]t'm. a f*z:
Kezeles. _{, kl
64. ábra, Paradox mozgássorozat bordatöréskor ]:j:3I1 3 Xgl,;g,3 ,

196

;ek
.: kt.l1.súlvos shockos
: il_: iiórháZi megfigye-
:::: i.letkezó sérülés.
, .lieriedésúsérülése
.:::,ulr osabb tornpa,
:: :..,.lkozódás reflec-
_ Enliatt micro- és
:],.::-:S1o a mellkasi,
. - _,ii hasi társsérü-
_.- ! ],]1._g időskorban,
,t, -.,ikent. A törés
-,'-\-IIL
_. bordákon
,,:-_. .iz alsó bordák
: ,.: . ,orozat vagy ab-
;.l ," ,..1 törés, és ennek
, , : .: :.rrt bordák befe-
. =z a légcserétaka-
Részletes trau matológia
dályozza, az ép és a sérült oldali mellkasfél között elhasznált, Or-ben szegény
levegő cirkulál (pendelluft). Egyoldali sorozat ablakos bordatörés vagy kétoldali
sorozatbordatörés következménye az instabil mellkas, a legsúlyosabb fedett
mellkassérülés.
Kezelés" Alapvető a fájdalomcsillapítós és a nyugalomba helyezés, ablakos
bordatörés, instabil mellkas esetén a légzésbiztosítása. A fájdalomcsillapítás
gyógyszeresen, intercostalis vezetéses érzéstelenítésselbiztosítható. Köptetók
adása, légzőtorna a kezelés fontos része.Instabil mellkasnál a beteget lehetőleg
már a baleset helyén intubálni kell, majd kontrollált mesterséges lélegeztetésre
lehet szükség. A tüdőszövódmények megelőzése nem könnyű feladat. Elvétve
műtéti stabilizálásra kerülhet sor osteosynthesis, rugalmas acélsínek,pericostalis
öltések formájában.
Szegycsonttörés (fractura sterni). Ritkább sérülés,különösen fiatalkorban,
mert a mellkas csontos yázáí alkotó bordák, porcok rugalmassága jelentós védel-
met nyújt. Direkt eróbehatásra többnyire haránttörés jön létre a'manubrium-
corpus határon. Indirekt formája talpra esés, nagy izomfeszülés eredménye, és
sokszor gerinctöréssel társul.
Kezelés. Fektetés, fájdalomcsillapítás, néhány napos ágynyugalom, izomerő-
sítő torna javasolt. 4-6 hét alatt gyógyul.
4.4.3 Nyílt melIkasi sérülések
Általában lövés, szúrás, nyársalás következtében kialakuló sérülések. Jelen-
tőségüket a mellüreg megnyílása, a kíséró társsérűlések adják, Tüneteik a sérü-
lés formájától, kiterjedésétől függően változnak.
Mellhártyasérülések
Tompa vagy nyílt sérüléstkövetóen gyakorta sérül a mellhártya fali vagy
zsigeri lemeze, A következmény, hogy levegő, vér kerül a két lemez közé, lég-
mell (pneumothorax) vagy mellűri vérgyülem (haemothorax) alakul ki, a mell-
üregi negatív nyomás (mely a tüdót kitágutt helyzetben tartja) megszúnik.
A légmell lehet zárt, nyitott vagy szelepes. Kiterjedése szerint köpenyes, teljes
vagy letokolt.
Zárt|égme|l. A levegó a nrellüregbe a mellkasfal vagy a tüdó gyorsan záródó
sérülésénkeresztül jut be. Kilégzéskora mediastinLtm az óp oldal felé tolódik,
belégzésnélaz érintett oldal felé" Az érintett oldali mellkasfól a légzésbenelma-
rad, az intercostalis tér kiszélesedett, alégzésihang gyengült. A pneumothorax
(ptx.) nagyságától függően lehet tünetmentes, de gyakori a légszomj , a szúró
fájdalom, a feszítő érzésés a szívmúködési zavar,
Kezelés. A kis levegőgyülem felszívódhat, panasz esetén vagy súlyosabb for-
mában a levegó leszívása, drainage válhat szükségessé.
I97
Mellkasi sérülések

Nyílt légmell. A sérülésmechanizmusának megfelelően lehet kifelé vagy be_ áramlás a pieu:,
felé nyitott. Az elóbbinél a levegó a nyitott mellkasfali seben jut a mellüregbe tart. A melikas :
és a külső légnyomás hatására a tüdő összeesik. A pendelluft mellett mediasíini- ép oldal felé to , .
umlebegés észlelhetó, mert kilégzéskora két mellkasfél közötti nyomás kiegyen- tüneteit.
lítésérea mediastinum a sérült, belégzéskor az ép oldal felé mozdul el (65. ábra). Kezelés. .\- ,

Súlyos cardiopulmonalis elégtelenség alakul ki. tetéséreés a :- -

Kezelés. Már elsősegélynyújtáskor be kell avatkozni, A nyílt légmellet zárttá A végleges e _,,, ,
kell tenni, meg kell akadályozni a levegő ki-be áramlását a mellüregbe (pl" ragta-
paszos kötés). Végleges ellátásnál a sérülés,az esetleges társsérülések ellátása Mellűri rerer
mellett a mellüreget drainálni kell. kísérője. kör;..,,
1égzőfelület b;.:
tünetei észlelr-:
beléczés kilégzés ségévelkórisn:.:
Kezelés. K,;,
kasi draineken
gondolni. és ::::

4.4.4 Tra c I

Tompa eri,:=
chussérülés t.-:
Az átható 1ég,.,,
függóen ige r -, _,

a bőralatti sz.," :,
nreg bőrala::. :
65. ábra. Nyílt légmell és a pendelluft
nélkül össz::,-
Szelepes légmell (ventil pneumothorax), A iegveszélyesebb légmellforma. A bóralattt .::'
A mellkasfalon vagy a tüdón keresztül levegő jut a pleuraüregbe, ami a seb tóen is elóft-::
szelepes (ventil) mechanizmusa miatt nem tud kijutni (6ő. ábra), A levegóbe- Keze]és. 1. ,, .

ke11 kísérein-:. ,.
tetien. akkc: ,. _
1egtöbbször -.,",,_
a minél nag\ a ]

4,4.5 Sz iv
A szíi :a] ,"
_{ tompa cIr']:
Kör,etkezm.:-, :
melr,nek ttr]] .

rülhet a sz1,, ]-.

rokban le,gr *
nák tágak. . :_-
ktils(i rentil ptx tunetei é:z^;__.:,
6ó. ábra, Ventil pneumothorax téti feltáris: .. .

19B

'"i*ii,,.*

,- ]-,tkifelé vagy be-
,r-n jut a mellüregbe
_.: m:llett mediasíini-
_ :. n\omás kiegyen-
,:.,_.zdu1 eI (65. ábra) .
: l 1t 1é smellet zárttá
,,
*;,, ure_sbe (pl. ragta-
:,l:_. s :rülések ellátása
.,/
:);]] iégmellforma.
,:-:-*flre. ami a seb
:.-,.; ,, A levegőbe-
Részletes trau matológia
árarnlás a pleuraűr és a bronchusfal közötti nyomáskülönbség kiegyenlítéséig
tart. A mellkas maximális belégzési helyzetbe kerül, a mediastinum tartósan az
ép oldal felé tolódik, keringési zavaí, venás pangás jelei kísérika súlyos légszomj
tüneteit.
Kezelés. Azonnali beavatkozás szükséges a szelepes mechanizmus megszün-
tetéséreés a bejutott levegő leszívására (punctio a II-III. bordaközi térségben).
A végleges ellátásnál a sérülésés az esetleges melléksérülésellátása a feladat.
Mellűri vérgyülem (haemothorax). Mellkasi sérülések különböző formáinak
kísérője, következménye lehet, hogy a pleuraúrbe vér jut. A vérvesztésés a
légzőfelület beszűkülésének fokától függően vérzésesshock, Iégzésielégtelenség
tünetei észlelhetők. Fizikális vizsgálattal, röntgenfelvétellel, próbapunctio segít-
ségévelkórismézhető.
Kezelés. Kisebb vérgyülem punctióval, drainage-zsal kezelhető. Ha a mell-
kasi draineken nagyobb vérmennyiségürül, akkor tüdő-, nagyérsérülésrekell
gondolni, és mellkasi feltárás, thoracotomia válhat szükségessó.
4.4.4 Trach ao-, bronchus-, tüdősérüIések
Tompa erőbehatás, gyakran nyílt sérüléskövetkezményei. Tiachea- és bron-
chussérülés többnyire a pars memtlranaceán iön létre, ha tompa trauma okozza.
Az átható légútisérülések inkább a nyaki szakaszon fordulnak elő, A sérüléstől
függően igen változatos tünetek észlelhetők. A sérülés következtében a levegő
abőralatíi szövetek közé kerülhet, általában a nyakon, a jugulum felett jelenik
meg bőralatti emphysema formájában. A bőr lószőrpárna tapintatú, fájdalom
nélkül összenyomható, miközben jellegzetes ropogás érezhető és hallható.
A bőralatti emphysema bordatörést, helytelenülvégzett mellkasi punctiót köve-
tően is előfordul.
Kezelés. Trachea- és bronchussérülésnél thoracotomiát kell végezni, és meg
kell kísérelni a sérült trachea, bronchus helyreállítását, vagy ha ez utóbbi kivihe-
tetlen, akkor a megfelelő tüdórészt el kell távolítani. A tüdő felszínes sérülései
legtöbbször elvarrhatók, mélyebb sérüléseknéla megoldás resectio lehet. A cél
a minél nagyobb légzőfelilet megtartása.
4.4.5 Szív-, nagyérsérü Iések
A szív tompa erőbehatás vagy direkt trauma következtében sérülhet.
A tompa eróbehatásra szívizombevérzés,szemölcsizom, billentyú, húr sérülhet.
Következménye ingerképzési,ingerületvezetési zavat, szívizom-károsodás,
melynek többnyire jól követhető EKG-jelei vannak. Áthatoló szívsérülóskor sé-
rülhet a szívburok , a szívizom, a koszorús erek, a billentyűk. Gyakori a szívbu-
rokban felgyúlő vér miatt kialakuló szívtamponád. Ilyen esetekben a nyaki ve-
nák íágak, a szívhangok alig hallhatók, vérzésesshock, keringési elógtelenség
tünetei észlelhetők. A szívburokpunctio életmentő. A szívsérültek azonnali mú-
téti feltárást és ellátást igényelnek.
199
 Mellkasi sérülések

A nagyérsérüléstszenvedett beteg ritkán jut el a kőrházi ellátásig. A sérülés kell kezelni. Att
mechanizmusának ismerete mellett, Cl angiographiaigazolhatja aÍeltételezett
a tompa sérulés
diagnózist. Biztonságos kezelés álta|ában csakipecialis intézetekben, szívmoto-
,

CT:ellenőrzés sz
ros háttérrel remélhető.

4.4.6 Thoracoabdom inalis sérü lések 4.5.1 Pare

-l
FÓleg a mellkas alsó területét érí,valamint a compressiós típusúsérüléseknél Lépsérures.
felmerülhet a hasüregi szervek sérülésénekgyanúja. A kettős üregi sérüléseka lés. Mellkasserrl]
legsÚlyosabb baleseti sérülések közé tartoznak. Sérülhet a lép, a 'rrrái, rekeszsza_ ártalom kör,etke;
kadás, mesenteriumberepedés történhet. Áthatoló erőbehátás még változato- vagy spontán is
sabb sérÜlésegyütteseket okozhat. Tompa erő okozta thoracoabdominalis sérü- egvszakaszos ser
lésnéla korai felismerés és a műtéti idópont kiválasztása jelenthet gondot, mert is. A kétszaka:zi
az egyes sérülések tünetei egymást olykor elfedik (pl. bordatörés után kör-etkezik
- lépsérülés).
A radiológiai lehetőségek mellett próbapunctio végzésérekerülhet soi. Tiinetek. -\z,
kezelés. Az áthatoló thoracoabdominalis sérülések műtéti feltárást és ellátást tüneteivel jelend
igénYelnek. Tiaumás rekeszsérv, szervsérülés gyanúja esetén ugyancsak mútéti dalom. majd p,e;
b e av atkozás szüksé ge s. hasi fájdalom és;
Kórísme. FÁ
Douglas-ta_sak t_
punctio és lavaet
4.5 Hasi sérülések Kezel&. ,\ :i
kell a lép megtaí
részleges lépelta
KÖzlekedési balesetek, agresszív cselekmények, véletlen balesetek során, há- kell r,égezni.
99rÚ_'
kÖrÜlmények között gyakorta fordulnak elő tompa és nyílt hasi sérülések.
Sérülhet a hasfal, a hasüregi parenchymás szervek, a béltractus, de nem ritka a
retroperitoneum sérülése sem.
}Iájs€rut€§. I
kormánvkerék o]
TÍinetek Tompa traumát követően, ha csak a hasfal sérült, akkor a sérülés nemritkán töbt§
!elyé1 fájdalmas dlzzanat, vérömleny észlelhető. Hasfalat ért nyílt sérülésa szúriás. lör,és kól
fentiek mellett változó erősségúvérzésseljár. A seb szondázása heiyett, a sebet
Tiinetek. \'ez
alapjáig fel kell tárni, hogy mélyebb sérülés kizárhaíó legyen. Súlyósabb áhalá-
képe. A szat,a,j
nos, tÖbbnYire shockos és peritonitises tüneteket okozhatnak a hasüregi szervek,
epér,el egliin pre
a retroperitoneum tompa vagy nyílt sérülései.Nagy kiterjedésú sérülésekhas-
spontán csillapr:,c
Üregi szervek elóesésével járnak. Polytraumatiiáltak, eszméletlen sérültek májában zajlik. I
tompa hasi sérüléseinek tüneteit elfedhetik vagy nehezen értékelhetővétehetik 1ehet.
egyéb sérülések tünetei.
Kórkme. -\zl
,__
KÓrÍsye, Tompa hasi sérülésle az anamnesis, a fizikális vizsgálat, a klinikai rüssálat a r,érze:
állapot alapjtn lehet gondolni. UH, CT birtokában ritkán van szükség egyéb Kezeles. _{ nnr
vizsgálatra, pl. angiographiára, scintigraphiára. A haspunctio es a hasiobt?tés tását kell veEez!
megkÖnnyítheti a kórismét. Nyílt hasi sérülésnéla sebék vizsgálata a bemeneti, régezhetó a :zuir
kimeneti nyílások ellenőrzése, a seb nagysága, a sérüléstokoió eszközismerete
támpontot adhat a sérülésmélységéról,súlyosságáról.
HasnyátrnirE
Kezelés. A hasfalat ért 1ompa sérülés konzervatív kezelésre javul (jegelés, tek sérú]é-rel e
Pihentetés) , míg a nyílt hasfali sérüléseket a sebellátás szabályainak -"gi"Élő"n egész miriE\ ársz
200
 Részletes tra u matológ ia

:_ ;.iátá_sig. A sérülés kell kezelni. Áthatoló sérülósnél külön nyílásból laparotomiát végzünk. Nehéz
:::la a feltételezett a tompa sérülésokozta hasüregi sérülésmegítélése.szoros megfig*yelés,
;_-i-kben, szívmoto- uH- és
CT:ellenőrzés szükséges. Progrediáló tünetéknélmútétetkell ,iégőzni. '

ek 4.5.1 Parenchymás szervek sérülése

,: .1]L<ú
, sérüléseknél LéPsérÜlés.Tompa eróbehatást követóen a leggyakrabban előforduló sérü_
.:- gi serülések a lés. Mellkassórülést, alsó bordák törését is kísérheii,penetráló sérülés,iatrogen
:.,, .,,]aj. rekeszsza- ártalom következménye lehet, A kóros, megnagyobbbdott lép már kis traum?ra
, _, . :t,t-;g változato- vagy spontán is megrepedhet. A lépsérüléslehet egy- vagy kétszakaszos. Az
,rninalis sérü- egyszakaszos sérülésnéla parenchyma mellett egyidejűleg mégszakad a lép tokja
: ; . :i gondot, mert is. A kétszakaszos formában a léptok megszakadása órálikal, hetekkel u iruu*u
_ :] I;! - 1épsérülés). után következik be, a parenchymában noiekvő vérömleny miatt.
^;]_.,-:t SOr. TiiYetek. Az egyszakaszos lépsérüléstípusos esetben vérzésesshock klinikai
: _; _ ,::rst és ellátást tÜneteivel jelentkezik. Bal bordaív alatti nyomásérzékenysóg, vállba sugárző fáj-
:,:. __:,. _:llCS3k műtéti 9ul9T_,
majd peritonealis izgalom jelei, Ósuklás, hányingei,'hányás, Íokozód'ó
hasi fájdalom észlelhető.
KÓrÍsme. Fizikáli s vizsgálat, pozitív rectalis digitalis vizsgálat (ledomborított
Douglas-tasak), laborvizsgálatok, mellkasi folyaúatok kizírása,'UH, C! hasi
punctio és lavage teszi lehetóvé a diagnózist.
_ __Kelelés. A splenectomia hátrányos késői következményei miatt törekedni
kell,aléP megtartásár?.Y?r|ut;,ragasztó, infravörös sugárraivégzett coagulatio,
részleges lépeltávolítás kísérelhetó meg. Kétes esetbén mindi! spleneitomiái
:t;k során. há- kell végezni.
r rsi sérülések.
J., nem ritka a MájsérÜlés.Direkt és indirekt trauma következménye. Tompa sérüléstfőleg
kormánYkerék okoz, közlekedési baleset kapcsán, boráatöréset t i.ero;" lehet]
,.;kor a sérülés nemritkán többszörös intraabdominalis sérü]és része. A nyílt sérülés tóbunyiré
.l." ílt sérülésa
szúrás, lövés következménye.
:: lr ett. a sebet Tiinetek. Yezető tünet a vétzés,a vérzéses,hypovolaemiás shock klinikai
. , _lsabb általá-
kéPe. A szabad hasüregbe kerülő vér, egyidejti epbritserülés esetén a kiömlő
: _-Iegi SZerVek, ePével egyÜtt peritonitises tüneteket is okoz. Tok alatti vagy kisebb vérzések
..jrl.tlések has- sPontán csillaPodhatnak. Máskor a tok alatti bevérzéskétszíkaszosruptura for-
,:ien sérültek májában zajlik.Intraparenchymalis vérömleny késői kóvetkezménye
,:r,tór,é tehetik lehet.
-altatyog
Kórisme. AzIJTI, a C! a hasüregi öblítés igazolhatjaa májsérülést. A labor-
,,
':._J,:]at. a klinikai vizsgálat a vérzésnagyságának felbecsülésében segít.
_, :ztikség egyéb
,,
Keze]és. A műtéti ellátás során vérzéscsillapítáit, a sérült májszövet eltávolí-
:. _- -: .t hasi öblítés
tását kell végezni. Májvarrat, tamponad, révleges vagy teljes lebenyresectio
::i:]jtJ a bemeneti, v égezbető a szükségnek megfelelően.
,
i ., ; szköz ismerete

.-::i ja\,Lll (jegelés, ,I{asnyálmirigy-sérüIés. A tompa sérülésekrendszerint egyéb hasüregi szer-

,,.i::k megfelelóen vek sérÜlésévelegyütt fordulnak etó. ,d contusio mellett su6Óapsularis Íagy az
egész mirigy átszakadásával j áró sérülésformákat lehet elkülöniteni.

201
Hasi sérülések

Tiinetek. A hasnyálmirigyet ért sérüléskövetkeztében pancreatitis jöhet lét- Tiinetek. Ak

re. Súlyos esetben paralyticus ileus, peritonitises tünetek, shockos állapot fordul nealis vérzésleht
elő. Késői következményként pancreas-pseudocysta, pancreas vagy intraabdo- hátsó fali peritol
minalis tályog alakulhat ki. fájdalom, meteol
Kórísme. Az UH és a CT a legfontosabb diagnosztikai lehetőség. Az emelke- elhelyezkedésú l
dett enzimértékek utalhatnak hasnyálmirigy-sérülésre, a hasüregi öblítés több- septicotoxicus álJ
nyire nem kórje|ző, Kórisme. Dia
Kezelés. Avérzésellátása, a haematoma kiürítése mellett részleges resectió- len a medence- é
ra, a hasnyálmirigy és béltractus közötti anastomosis készítésérekerülhet sor. Kezelés. Ape
Fontos aműtéti terület gondos drainage-a. lésnélmútétifelt
vetkezménye. szt
leg elkenilhetó.
4.5.2 Béltractussérü ések I

Gyomor-duodenum. A gyomor tompa sérüléseritka. A nyílt sérülések azon- 4.5.4 Uro1

nali ellátást igényelnek, a sérülés elvarrása vagy gyomorresectio történhet.
A duodenum retroperitonealis szakaszának sérülésediagnosztikai és terápiás vesesériilés. l
gondot jelenthet. Késői felismerés miatt jelentős a halálozása.
szerint egyéb sze
Vékonybél. Tompa, de nyílt sérüléssorán is gyakran sérülnek a vékonybelek nye. Vese köniti
és az ellátó ereket hordozó mesenterium, Izolált mesenteriumsérülésnéla vét- tura enyhébb ser
zés, bélsérülésnél a peritonitises tünetek állnak előtérben. repedés, a vesel
Kezelés. A mútétiellátásnál az egészvékonybéltractust gondosan át kell vizs- Tíinetek. A l
gálni, mesenteriumával együtt. Elvarrás, az érintett terület resectiója, anasto- costolumbalis szc
mosiskészítésa leggyakoribb kezelési eljárás. res vizeletürítés l

Kórísme. YH
Vastagbél. Általában nyílt sérülés okozza. Következménye a gyorsan progre- végzendő a lab,-T l
diáló stercoralis peritonitis. A korai kórismézés és aműtéíiellátás ezért alapvető Kezelés. Ki*
fontosságú. A műtét során a sérüléselvarrása, az érintett bélszakasz resectiója, javasolt. Nr,ílt s
tehermentesító anus praeternaturalis készítésea leggyakoribb lehetőség. A has- szükséges. Töreli
üreg többszörös, gondos átöblítése, a drainage az el|átás szerves tésze,
uretersérúlé
Végbél.Medencetörés, nyársalás, iatrogen sérüléskövetkeztében fordul elŐ phiás vizsgálanal
a leggyakrabban. Az infraperitonealis szakasz sérülése enyhébb, azintraperito-
Kezelés, Yrel
nealis szakasz sérülése a vastagbélsérüléssel egyező tüneteket okoz. Súlyos kö- r,ékonybél-interp
vetkezményekkel j árhat a zátóizom sérülése (incontinentia).
Kezelés. Az infraperitonealis sérülésiformánál megfigyelés, tehermentesítő Húg}hólyags€
colostomia készítéseszükséges. A m. levator ani lemeze feletti sérülésnéla has- orvosi beavatkoz
üreg felól kell az ellátást végezni. ritoneaüs részén
Trineíet. _{lh;
4,5.3 Retroperitoneal is sérü lések ritonealis terűleT
Kórrsme. \íe
Penetráló, de tompa erőbehatás után is kialakulhatnak a hasüregi szervek phia r,égzéseutá
retroperitonealis részénsérülések. Ez utóbbiak felismerése még műtéti explora- Kezelu. Csa\
tio során is nehéz. Gyakori a medence, a gerinctörést, urogenitalis tractus sérü- kus kezelés jarm
lést követően a retroperitonealis vérömleny kialakulása. Lehet nagyérsérülés intraperitoneali-<
következménye. pubicus vag\ álla

202

etitis j öhet lét-
,
":: --:.
1, Jr,]! állapot fordul
:-l: ilEV intraabdo-
\
].; , ]:r- 9, Az emelke-
:!-]i_Ji öblítés több-
] _: . -sZlegeS resectió-
.:->-:c kerülhet sclr.
.,,: : s;ir"ilések azon-
:.:;--:1o történhet.
]. :_,_lJt és terápiás
,:::
,_._;., _. r ékonybelek
-, ___..:,.:1ésné1a vér-
_ ] _ )_._:l át keil vizs-
. :::: --]iri ja. anasto-
,": _:ijOrsanProgre-
:._:i:: :zért alapvetó
;.:l;.aSZ resectiója,
: ,-hetósée, A has-
]-:,. -s réSZe,
.]..__-]en fordul elő
:.:::, 7Z intraperito-
.": j, _,z. Súlyos kö-
:.:>. :-heímentesítő
;.:, :-:Lilésnél a has-
. l :asüregi szervek
:._: nűtéti explora-
,.:l:alts tractus sérü-
- - il;: nagyérsérÜlés
Részletes traumatológia
TÍinetek. A korai felismerés nehéz, a vérvesztés, shockos állapot intraperito-
nealis vérzéslehetőségét vetheti fel, ami egyébkénta feszüló haematoma Ókortu
!át9Ó fali peritonealis lemez berepedése miatt bekovetkezhet. Vállba sugárzó
fájdalom, meteorismus, paralyticus ileus a leggyakoribb tünet. Retroperitoiealis
elhelYezkedésú bélszakasz sérülése, peritonitis, retroperitonealis phleg*one,
septicotoxicus áilapot kialakulásával jár.
. KÓrÍsme. Diagnosztikai értékűfelvilágosítás a C'I-től várható. Elengedhetet-
len a medence- és a gerincfelvétel, az, urogenitalis tractus sérüléseinekkizárása.
Kezelés. A penetráló vagy a béltractus retroperitonealis részénkialakult sérü-
lésnélmútétifeltárás és ellátás javasolt. Ha a vérömleny nem nagyérsérüléskö-
vetkezménye, Szoros megfigyelés, rendszeres CT:ellenőrzés melleti a mútéteset-
leg elkerülhető.
4.5.4 U rogen ita lis tractus sérü lések
Vesesérülés. Tóbbnyire tompa traumára kialakuló gyakori sérülés,mely rend-
szerint egyéb szervek sérüléséveljár együtt, olykor Csonttörések következmé-
nYe, Vese körüli subcapsularis haematoma, vesecontusio és az interstitialis rup-
tura enyhébb sérülési formák. Az üregrendszerbe is beterjedő ruptufa, a polui-
repedés, a vesekocsány-sérülés azonban már komoly következményekkél jár.
Tünetek. A vesetáj spontán, tapintásra, ütögetésre jelentkező táidahá, a
costolumbalis szöglet kitöltöttsége, a tapintható resistentia mellett gyakori a vé-
res vizeletürítés (haematuria).
kórísme. uH, urographia, súlyosabb sérülésgyanújánál c! angiographia
végzendő a laborvizsgálatok (vérkép,vizelet) mellett.
Kezelés. Kisebb sérülésnélmegfigyelés, ágynyugalom, konzervatív kezelés
javasolt. Nyílt sérülés,üregrendszerbe terjedó veiekocsány-sérülésnél műtét
szükséges. Tórekedni kell a vese megtartására.
Uretersórülés. Ritka, általában nyílt sérülési forma, mely többnyire urogra-
phiás vizsgálattal mutatható ki.
kezelés. ureterkatéter feletti elvarrás, ellenoldali ureterbe való beültetés.
vékonybél-interpositium, veseeltávolítás v égezhető.
HÚgYhólyagsérülés. Legtöbbször medencetöréshez társuló sérülés, máskor
orvosi beavaíkozás szövődménye. A húgyhólyag sérüthet az extla- és az intrape-
ritonealis részén,lehetáthatoló ós nem áthatoló sérülés.
Tiinetek. Alhasi fáj dalorn, vizelési nehezítettség, véres vizeletürítés,intrape-
ritonealis terület sérülésekor peritonitises tünetek-
kórisme. Medencetörésnél ki kell zárni a hólyag-, húgycsősérülést. cystogra-
phia végzéseután a diagnózis egyértelművé válhat.
Kezelés. Csak a nyálkahártyára terjedő sérülésnélállandó katéter, antibioti-
kus kezelés javasolt. Az extraperitonealis területen lévő sérüléstzárnikell, az
intraPeritonealis sérülést meg kell kísérelni extraperitonizálni. Drainage, supra-
pubicus vagy állandó katóter a kezelés szerves része.
203
Hasi sérülések

Húgycsősérülés. Gyakran pillangótörés szövódménye. A sérüléslehet részle-

ges vagy teljes. Az utóbbi esetben rendszerint nem lehet katétert felvezetni.
Tíinetek. Yérzés,véres vizelet, vizeletretentio a leggyakoribb tünet.
Kórtsme. Retrograd urethrographiával kimutatható a sérüléshelye.
kezelés. A vizeletelv ezetés biztosítása mellett törekedni ke]rl az urethrasérü-
lés elsődleges ellátására.

4.6 VáIlöv- és felső végtag sérülések

4.6.1 VáIlövsérülések
A vállöv csontos részéta lapocka és a kulcscsont alkoíja, functiójának ellátá-
sában a mellkasról, nyaki gerincoszlopról, fejről, a felkar felső részéről eredő
izmok vesznek részt. A rotatorlemez az acromion és a humerusfej között helyez-
kedik el, és az utóbbi tuberculum rnajusához rögzíti a rotator izmokat (a m.
supra- és infraspinatust, m. subscapularist, valamint a m. teres minort). Az inas
lemez a kar kifelé forgatásában, a felsó végtag emelésébenvesz részt, és az
ellentétes működésű, befelé forgató izommal (m. subscapularis) a felkar fejét az
ízileti vápában tartja. A sternoclavicularis ízület a szegycsonthoz kapcsolja a
vállövet, az acromioclavicularis (kis vállízület) szalagokkal (lig. acromioclavicu-
lare, lig, coracoclaviculare) rögzíti a kulcscsontot a lapockához.
Kórísme. Megtekintéssel abőr á|lapotát, a váll formáját, tartását, az ízi|eti
configuratiót kell vizsgálni. Tapintással a csontos fix pontokat (pl, acromion,
tuberculum majus, spina scapulae), az izomtónust , izomerőt, nyomásérzékeny-
séget, az a. axillaris lüktetését kell ellenőrizni. A functionalis vizsgálat során az
aktív, és ezek beszűkültsége vagy kivihetetlensége esetén, a passzív mozgathatÓ-
ságot kell vizsgálni. Tarkófogás, köténykötésre irányuló mozgás mellett fixált
lapockával is tesztelni kell a vállízület használhatóságát (67. ábra) . A mozgáskor-
Iáíozottságfokát a neutralis 0" rendszerhez viszonyítva lehet megadni (68. ábra).
Kétirányú röntgenfelvétel, ficam gyanúja esetén transthoracalis vagy transscapu-
laris irányból, rotatorsérülésgyanújakor arthrogram, arthroscopia javasolt,

Yál|ővzúzídás (contusio humeri). Váilra esést, vállat ért ütést követóen a

vállövet alkotó lágyrészekben, esetleg a vállízületben bevérzésjön létre. Duzza-
nat, fájdalom, fájdalmas mozgás a következménye.
Kezelés. Borogatás, fájdalomcsillapítás, néhány napos nyugalomba helye-
zésre (karfelkötés) gyógyul.
1
Vállövrándulás (distorsio humeri). Indirekt erőbehatás okozta sérülés.Az
erőhatás a felső végtagon keresztül hat a vállízületre, pl. nyújtott karral való
eleséskor.
Tiinetek. Az ízi|et feIett duzzanat, nyomásérzékenység tapintható, a szala,
gokban és izmokban kialakult sérülések, szakadások miatt. A váll mozgatása 67- áhrtt

204
 Részletes trau matológ ia

. sérüléslehet részle-
atétert felvezetni.
oribb tűnet.
irulés helye.
i kell az urethrasérü-

abductio

irü lések (

, functiójának ellátá-
felsó részéről eredó
rusfej között helyez-
tator izmokat (a m.
res minort). Az inas
en vesz részt, és az
aris) a felkar fejét az
sonthoz kapcsolja a
[lig. acromioclavicu-
hoz.
:. tartását, az izűleti
okat (pl. acromion,
it. nt,omásérzékeny- /
"'ro;\
,".r-j
|is vizsgálat során az
passzív mozgatható-
tozgás mellett fixált
retroversio
íbrat. Amozgáskor-
megadni (68. ábra). anteve rSlo
alis vagy transscapu-
xsmpia javasolt.
_/
rt ütést követően a
es jön |étre. Duzza-

nlugalomba helye-

okoaa sérülés.Az
npijtott karral való

tapintható, a szala- kifelé rotatio befelé rotatio

,-A váll mozgatása 67. óbra. Vállízüteti mozgások

205
Vállöv- és felső végtag sérülések

fájdalmas, főleg a kar felemelése, valamint a felkar

kifelé forgatása a rotatorizmok sérülésekövetkezté-
ben. Súlyosabb esetben vongálódhat a plexus brachi-
alis, ritkán az a. axillaris.
Kezelés, Néhány napos rögzítés, karfelkötés vagy
Desault-kötés javasolt, majd a fájdalom megszűnte
után functionalis kezelés. Aktív válltorna, langyos
fürdő, subaqualis mozgatás ajánlott.

Rotatorlemez-sérülés. 30 év alatti életkorban T;,isl ]

csak súlyos erőbehatás következtében alakul ki a ro-
69. ábra. Lurallc ":
tatorlemez részleges, teljes szakadása vagy a felkar-
csontfej egy darabjával együtt való leszakadása. Idó-
sebb korban már kisebb erőbehatás után szakadhat- tóen többnrire h
nak a degenerálódott inak. nyugalomba heir;
Tünetek. A tuberculum majus felett kifejezett helyreállítására,
nyomásérzékenységtapintható. A kar oldalirányú
emelése f áj dalmas. Telj es rotatorleme z-szakadásnál
az lnak nem képesek 90'-os abductiónál a humerus-
fejet fixálni. Kétirányú röntgenfelvételen látható, ha
a szakadás csontdarabbal együtt alakult ki. Arthro-
graphia során, ha a kontrasztanyag kilép a bursa sub-
acromialis területére, akkor valószínű a íotatoísza-
kadás. Arthroscopia végzéseszóba jön,
Kezelés. Részleges szakadás esetén konzervatív
kezelés javasolt. A felsó végtagot nyugalomba kell
ó8. ábra. Neutrális ,,0" helyzet
helyezni. Desault-, Gilchrist- vagy collar and cuff
kötéssel. A fájdalom elmúlta után functionalis keze-
lést kell kezdeni. Teljes rotatorlemez-szakadásnál
mútétiheIyreállítás, reinsertio szükséges. Ezt követően 4-6 hetes rögzítés java-
solt abductiós sínen, majd functionalis kezelés.

A kulcscsont acromialis végénekíicama (luxatio acromio clavicularis) , Attaru-

ban direkt trauma következménye, mely miatt különböző súlyosságúsérülésala-
kul ki.
Tossy I.: a lig. acromio- és coracoclaviculare megnyúlik;
Tossy II.: alig, acromioclaviculare elszakad, a coracoclaviculare megnyúlik,
és az acromioclavicularis ízületben subluxatio jön létre; A ku]cscsont
Tossy III.: a lig. acromio- és coracoclaviculare elszakad, teljes ficam alakul többnl,ire indjre]
ki (69. ábra). előre, hátra és lt
Tiinetek. AzI. fokozatnál duzzanat, fájdalom észlelhető, amihez II-III. fo- Tijmetek. Du
kozatban jelentősebb deformitás (zongorabillentyűszerű) röntgeneltérés társul ticam kör,etkez:,
(70. ábra), camnál venás pa
Kezelés. Tossy I. és II. fokozatú sérülésnélnyugalomba helyezés, 2,3 hétre okozta n1,omá*< }
Desault-kötés, túneti kezelés javasolt. Teljes ficamnál (Tossy III.) műtéti helyre- Kezels. Á l
állítás szükséges, főleg fiatal és fizikailag aktív embereknél. A helyretételt köve- esetén a két r.,

206
 Részletes traumatológia

se. valamint a felkar

sénilésekövetkezté-
ilhat a plexus brachi-

ítés.karfelkötés vagy
fájdalom megszúnte
ív válltorna, langyos
nlott.

:r a]atti életkorban
Tossy I Tossv I] Tossy III
rtében alakul ki a ro-
radása \ragy a felkar- 69. ábra. Luxatio acromioclavicularis
a]ó leszakadása. Idő-
tatás után szakadhat- tően többnyire húzóhurkos vagy spongiosacsavaros rögzítés történik. 1-3 hetes
nyugalomba helyezés után aktív gyógytorna szükséges avállízűletműködésének

$
rju_s 19|911 kifejezett he|yreállítására. Az idegen anyagot 8-10 hét múlva lehet eltávolítani,
. A kar oldalirányú
orlemez-szakadásnál
luctiónál a humerus-
:eh-ételen látható, ha
t alakult ki. Arthro-
;ag kilép a bursa sub-
lószinú a rotatorsza-
íöa jön.
; esetén konzervatív
Eot nrugalomba kell
iagl collar and cuff
án functionalis keze-
orlemez-szakadásnál
, hetes rögzítés java-

clal,icularis). Áttaa-
Llvossáeú sérülésala-
70. ábra. Acromioclavicularis ficam (zongorabillentyű-tünet)
ik:
ilicu]are megnyúlik,
A kulcscsont sternalis végénekficama (luxatio sternoclavicularis), Ritka,
|- teljes ficam alakul többnyire indirekt trauma hatására keletkező sérülés.A sternalis vég ficamodhat
előre, hátra és felfelé.
í. amihez II-III. fo- Tíinetek. Dlzzanat, fájdalom, nyomásérzékenység mellett jól tapintható a
,öntgeneltérés
társul ficam következtében kialakult deformitas. Hátrafelé irányuló retrosternalis fi-
camnál venás pangás, légzés-,nyelészavar alakulhat ki, a vérömleny, a csontvég
t helvezés, 2-3 hétre okozta nyomás következtében.
i,III.) műtéti helyre- Kezelés. A ficam helyretétele általában könnyen kivitelezhetó, hátsó ficam
A helr-retételt köve- esetén a két váll egyidejú hátrahízásával. A helyben tartás azonban nehezen
Vállöv- és fe|ső végtag sérülések

megoldható. A több hetes rögzítés (5-6 hét) a vállízületben súlyos másodlagos

károsodásokat okoz. Ezértinkább néhány napos rögzítés után functionalis keze-
lést kell végezni. Biztos repositio és retentio többnyire csak műtéttel, ízületi tok,
sza|agv aru at, plasztikai megoldások segítségévelvégezhető.

Kulcscsonttörés (fractura claviculae). Vállra, nyújtott karra esés során, főleg

indirekt erőtlehatásra keletkező gyakori törés. Direkt trauma hatására inkább a
lateralis harmadon alakul ki. Ilyenkor darabos és nyílt törés is elófordul.
Tiinetek, A törés biztos tünetei jól felismerhetők a csont felületes elhelyezke-
dése, a vékony lágyrészborítás miatt. A medialis törvéget a m. sternocleidomas-
toideus felfelé, cranial felé hízza, a lateralist a kar súlya és a mellizomzat lefelé
és mediai felé. Jelentős elrnozdulás esetén sérülhet a plexus brachialis, az a. és
a v. subclavia.
Kezelés. Elmozdulás nélküli törésnél karfelkötés majd 1 hét múlva functiona_
lis kezelés javasolt. Elmozdulással járó, középső harmadi töréseknél 3-4 hétre
redressziós, ún. hátizsákkötés helyezhetó fel, melyet rendszeresen utána kell
igazítani (71. ábra). II-III. fokú nyílt törés, ér-, idegsérülés, ízűlet közeli dislo-
cált törés, álízütret esetén műtéti megoldás, osteosynthesis javasolt.

Vállficam t1,.,,
karral előreesé: ..
eiősegíti, ho_9r,:. _,
tok viszonylag t_..:
a felkarfej lefeie .,
fordul elő.
Tünetek. _\
A vállízület ru_...,
van. Elülső. al:.
gyakori velejár;
7]. ábra. Hátizsákkötés A felkar látszó}:,-
alatt.tapinthatc. :
Lapockatörós (fractura scapulae). A lapockát alulról és felülról is védó vas- lzma71 3 llt, SUP]-.:-
kos izomköpeny miatt ritkán előforduló, általában direkt erőbehatásra keletkező ben érzésza\,al.J:
törés. \áltozatos törésformák észlelhetók. Torhet a test, a lapockanyak és a Kezelés. A....
nyúlványok (proc. coracoideus és az acromion). ződni arról. ho_:,
Tiinetek. Duzzanaí, nyomásérzékenység,fájdalom, korlátozott, fájdalmas számos módsze : ,
vállízületi mozgás a leggyakoribb tünet. Gyakori az egyidejű bordatörés, sok- műfogással a r -,
szor polytrauma része a scapulatörés.
Kezelés. Tóbbnyire konzervatív. A vállízületet a fájdalom megszűntéig De- ficamoknál ér.];: :
sault- vagy Gilchrist-kötésben (72. ábra)kell rögzíteni, majd a functionalis keze- a sérült a kiljc.,_:
lést korán el kell kezdeni. Jelentős elmozdulással járó nyak-, ízvápa-, vápape- óvatos húzássl. . "
remtörésnél műtét, csavaros r ögzítés j avasolt. abducált felkai: ., ,

208
 Részletes traumatológia

en súlr.os másodlagos
rtán functionalis keze-
. mútéttel.ízületi tok,
,.

arra esés során, főleg

ma hatására inkább a
és is előfordul,
t felületes elhelyezke-
l m. sternocleidomas-
s a mellizomzat|efelé
us brachialis, az a. és

hét múlva functiona-

töréseknél 3-4 hétre
rl§7eresen utána kell
s. ízület közeli dislo-
javasolt.

72. ábra. Gilchrist-kötés

_ vállficam (luxatio humeri). A leggyakoribb ficam, mely felemelt nyújtott

karral elóreesés következménye. Direkt erőbehatásra is létrejöhet. Kialakuiását
elősegíti, hogy a felkarfej lényegesen nagyobb, mint a sekély ízvápa, az ízületi
tok viszonylagtág, a szalagrendszer gyenge. Legtöbbször elüliő (80b/") ficam, de
a felkarfej lefelé és hátrafelé is ficamodhat. Felső ficam csak vállboltozattöréssel
fordul elő.
Tíinetek. A vállficam jellegzetes, könnyen felismerhető tünetekket jár.
A vállízilet rugalmasan tögzííett, az izvápa üres, a felkar kényszertartás6an
van. ElÜlsÓ, alsó ficamnál a kar enyhe abductiós és kifelé roíálthelyzetben van,
gYakori velejárója a vápaszélsérülés,a tuberculum majus szakífásos törése.
A felkar látszólagmeghosszabbodott, a felkarfej a hónaljárokban vagy az ízvápa
alatt.tapinthatÓ, Gyakoriak a melléksérülések,a felkar kifelé és Uerete forgató
;felükől is védő vas- izmai, a m. Supra- és infraspinatus inas részéneksérülése.N. axillaris (vállízulet-
óbehatásra keletkező ben érzészavar, deltaizom-bénulás), plexus brachialis és érsérülésfordulhat eló.
a lapockanyak és a Kezelés. A vállficamot minél elóbb reponálni kell, de elótte meg kell győ-
ződni arról, hogy nincs-e csont-, ideg- vagy érsérülés.A ficam helyretételére
rrlátozott, fájdalmas számos módszer ismeretes, többnyire narcosisban történik. A Hippokratész-féte
lejű bordatörés, sok- műfogással a válliziJletre hűzást gyakorolva a felkarfejet direkt nyomással léhet
a helyére tenni (hypomochlion-eljárás), Az Artl-féle önrepositiós eljáróst a|só
om megszúntéig De- ficamoknál érdemes megkísérelni. Kipárnázott támlás szCktámláján átlelógatja
d a functionalis keze- a sérült a kificamodott felsó végtagját. A spontán repositiót a karra gyakórolt
k-. ízvápa-, vápape- óvatos húzással lehet segítenj. A Kocher-féle rotatiós módszer lényege, hogy az
abducált felkart a mellkashoz kell közelíteni (adducálni), majd a konyokoihát-

209
Vállöv- és felső végtag sérülések

rahízni (retropositio) és az alkart kifelé forgatni (rotatio). Végül a kifelé forga-

tott kart előrehúzva a másik oldali váll magasságáig kell emelni (elevatio) és a
4,6.2 Felk'.,
tenyeret az ép oldali vállra fordítani (befelé rotatio) (73. ábra). A helyretétel lzomsérülése
után röntgenfelvétel, majd collar and cuff vagy Desault-kötéses rögzítés felhe-
lyezése következik. 50 év feletti életkorban, 7-8 napos rögzítés után functionalis A felkarcsont,
kezelést, aktív válltornát kell végeztetni. met nyújt a fellr;
A kar vízszintes felé emelését2-3 hétig tiltani kell. Fiatalabb embereknél társulva sénilnek
hosszabb rögzítés szükséges (3-4hét), majd ezt követően functionalis kezelés. is bekövetkezhet
A túl hosszú és nem megfelelő rögzítés következménye avá|lízület zsugorodása, középkoru férfial
mely miatt a beteg nem tudja akarját abducálni, emelni, a kifelé forgatás, de a nek szakadása slr:
passzív emelés is fájdalmas. A collar and cuff kötés elég aftgzítéshez, és elegen- jár.
dő vállmozgást tesz lehetővé. Fiataloknál törzs-kar gipsz felhasználására is sor Tlineíek. A pr
kerülhet az ab ducáIt válltartás bizto sítás ára. közelebb helrezii
ható a retrahá]fi
ben a kéz ereje c
Kezeles. Pana
szükséges. A lesz
lum radiihoz. Idó
tet.

A felkarcsont
Gyakori sérul
esés következmé:
lis végének töré*
abductiós \agy tl,ú
a metaphvsis egry

tuberculum
minor

74. ábra. -\ i:,t;

Tűnetek.l-'ág:.
3 mozdult törésnéi
73. óbra. Vállficam helyretétele megrövidült. t,eft

210

\;_:t,1 a kifelé forga-
-::- ili (elel,atio) és a
| .;.,",i, A helyretétel
,. .-.cs röezítés felhe-
]: ]:. ! Ltán functionalis
F:,. :..,:rLT b embereknél
: . rl,-iionalis kezelés.
. ., -.r,et zsugOrodáSa,
, r,l_-,e forgatás, de a
: r_.:-:1]ez. és elegen-
_ _:.:.:,.ználására is sor
Részletes trau matológ ia
4.6.2 FelkarsérüIések
lzomsérülések
A felkarcsontot körülvevő erős izomköpeny trauma esetén többnyire védel-
met nyújt a felkaron futó erek és idegek számáta. Ezek legtöbbször töréssel
társulva sérülnek, különösen a n. radialis veszélyeztetett. Kisebb eróbehatásra
is bekövetkezhet a biceps hosszú feje proximalis inas részénekszakadása, főleg
középkorú férfiakon, általában degenarált ín esetén. A biceps inas distalis részé-
nek szakadása súlyosabb elváltozás, mert a teljes felkari izomerő elvesztésével
jár.
Tiinetek, A proximalis rész sérülésénéla megfeszített izom hasa a könyökhöz
közelebb helyezkedik el, mint az ellenoldali. Distalis sérülésnéllátható és tapint-
ható a retrahálódott, magasabban elhelyezkedő izomhas. A sérüléskövetkezté-
ben akéz ereje csökken.
Kezelés. Panasz, izomerő-csökkenés esetén, fiatalkorban mútétimegoldás
szükséges. A leszakadt inat vissza kell rögzíteni a felkarcsonthoz, ill. a tubercu-
lum radiihoz. Idós sérülten, ha csak a proximalis rész sérült, nem végzünk múté-
tet.
A felkarcsont proximalis végénektörései
Gyakori sórülési forma idósebb korban. Nyújtott karral, tenyérre, könyökre
esés következménye, direkt erőbehatásra is kialakulhat. A felkarcsont proxima-
lis végének törései lehetnek beékelt és elmozdull törések. Az elmozdult törések
abductiós vagy adductlós típusúak.Fiatalkorban epiphyseolysis alakul ki, olykor
a metaphysis egy darabjának egyidejű kitörésével (74. ábra).
collum anatomicum
tuberculum pertubercularis
major
collum chirurgicum
71. ábra. A fclkarcsont proximalis végénektörései
Tünetek. Lágyrészdlzzanat, nyomási és mozgatásra jelentkező fájdalom, el-
mozdult törésnél rendellenes mozgathatóság, crepitatio észlelhető. A felkar
megrövidült, befelé fordult helyzetben van. A törés miatt kialakult vérömleny a
211
Vállöv- és felsó végtag sérülések

hónaljárokban, mellkasfalon, a kar belső felületén jelenik meg. Sérülhet a n. Kezelés. A ..

axillaris, a. plexus brachialis és az a. brachialis. kezelés végezh-:
--
Kezelés. Beékelt, kis elmozdulással járó, subcapitalis töréseknél a fájdalom szása mellett rs
megszűnte után functionalis kezelést kell végezni. A rögzítés történhet három- A rögzítést B.,-
szögletű kendóvel, Desault-kötéssel, collar and cuff rögzítéssel a vállmozgások ging cast) lehe l
megőrzése érdekében. Műtéti kez;_.
Időskorban az elmozdulással járó töréseknél a szöglettörést és a nagyobb terpositum. kí:;
elmozdulást meg kell kísérelnimegszüntetni, majd B-10 napos collar and cuff nem azonnali :,. _

rögzítés után aktív mozgatást kell kezdeni. ha nem indui :-,=

Műtéti megoldás jön szóba nyílt, ficamos, dislocáh törés (ha a helyretétel miatt műtétre ,,:
sikertelen), acromion alá beékelődött tuberculum majus törés esetén elsősorban sis, ritkán fir:.:- _

fiatal sérülteken. Sikeres fedett repositio után a másodlagos elmozdulás megaka- álízilet, máso;.,
dályozásfua fedett dróítúzésalkalmazható. Bármeiy kezelési formában elenged- járó törésg}og.. ..
hetetlen a korán elkezdett functionalis kezelés a vállfunctio helyreállításához. végeztetni a d=.
kéz- és csuklti:-,
Felkarfejtörés (fractura capitis humeri). A többnyire indirekt trauma követ-
keztében a felkarfej az ízüleíivápának vagy az acromionnak ütközik, és lenyíró-
dik egy darab a felkar fejéból, intracapsularis törósi forma. A felkarcson:
Anatómiai nyak törés (fractura colli anatomici). Tokon belüli törés. A törési Főleg gr-er:-..
vonal az Ízületi tok tapadási vonalában húzódik. A letört fej elfordul, a törés direkt trauma ,, _..
gyakran ficammal társul, supracondv,1ar:,

Sebészi nyak törés (fractura colli chirurgici). A leggyakoribb felkarcsont pro-

ximalis vég törés, ahol a törés síkja a tuberculumok alatt húzódik. Supracondy i

Bütykökön áthaladó törés (fractura pertubercularis). A törésvonal a tubercu- A supract,: _

lumok csúcsán halad át. A több darabra tört felkarvég nehezen gyógyuló, súlyos törés a $}erm;l.:
sérülése. hátulról előre .,
el, és dorsal -s
Tlrberculumtörések. A tuberculum majus törés az ott tapadó kifelé, a tuber- mert a törrége.
culum minus törés pedig a befelé forgató izmok szakító hatására alakul ki. A flexiós ..:
A törésvona1 ..
van, a distalis _. ,
A felkarcsont testének törése (fractura humeri) Tíinetek. F< ,
nek ízület fe]ei,
Direkt és indirekt traumára egyaránt kialakuló sérülés. Főleg a haránt és a spi- előbbi az ér,. t:=
ráltörés gyakori, de más törésformák is elófordulnak. A m. deltoideus tapadása Kezelés. .\l .
feletti töréseknél (abductiós törés) a proximalis törvég befelé, a distalis kifelé és dulással járó li:,
hátrafelé mozdul, kifelé és hátrafelé nyitott szöglettörés. A m. deltoideus tapa- a rögzítós tol::
dása alatti (adductiós törés) töréseknél a proximalis törtvég kifelé, a distalis hát- összenyomatás.,.:
rafelé és felfelé mozdul, befelé és hátrafelé nyitott szöglettörés. a duzzanat me :r,
Tünetek. A törés biztos tünetei mindig észlelhetők. A n. radialis sérülésére Elmozdulásr., :.,
utal, ha a csuklóját, ujjait aktívan nem képes a sérült kinyújtani, akézháíon, az a gipsz melle t:
ujjak háti felszínénérzéskiesésevan. Sérülhet az a" brachialis is, ezért ellen- szükség.
őrizni kell a pulzusokat. Súlyos szLi\ _

2Iz

'!mr-*

],l' meg. Sórülhet a
, r:seknél a fájdalom
:i:;s történhet három-
,:-ssel a vállmozgások
:,l,.:ést és a nagyobb
],:]u]s coliar and cuff
,_,:-i {ha a helyretétel
:-! csetén elsósorban
: = jntlzdulás megaka-
.;.,_.rmában elenged-
::_, :e]r,reállításához.
]. *_]r-rt trauma követ-
.,. ,_.ktizik, és lenyíró-
: A felkarcsont distalis végénektörései
- -. 'r1i töréS. A törési
: _. :]fordul, a törés
l:: ielkarcsont pro-
_. _,ltk.
:_.-sronalatubercu-
:r-: s\ Ógyuló, súlyos
,:]:]. kifelé, a tuber-
: ::_._]_: alakul ki.
_ ,lrránt és a spi-
_ elóbbi az ér-, idegsérülést fokozhatja.
: _;.,.lideus tapadása
: .. :. distalis kifelé és
Jcltoideus tapa-
. .,, ;ll. a distalis hát-
: :_,ljalis sérülésére
_,,:.i. akézháton, az
, -.,_, . ]}. eZért ellen-
Részletes traumatológ ia
n. Kezelés. A felkarcsonttörósek jó gyógyhajlama miatt általában konzervatív
kezelés végezheíő. A törtvégek 1/, csontszélességűérintkezése, kisfokú összecsú-
szása mellett is jól gyógyuló törés, a szöglettörést és a rotatiót ki kell küszöbölni.
A rögzítést Böhler-féle U sínnel, ritkán törzs-kar gipsszel, húzógipsszel (han-
ging cast) lehet biztosítani, mely utóbbi megengedi a vállízűlet mozgását.
MŰtéti kezelésre II-III. fokú nyílt törés, többszörös defecttörés, lágyrész-in-
terpositum, kísérő ér- és idegsérülés esetén kerül sor. A primaer radialisbénulás
nem azonnali mútétijavallat. A helyretételt követően 3-4 hetet lehet várni, és
ha nem indul meg azidegregeneratio, akkor kell az ideget feltárni. Ha a törés
miatt mútétrekerül sor, kötegszegezés (Hackethal szerint), lemezes ostesynthe-
sis, ritkán fixateur externe javasolt. A felkarcsonttest-törés szövődménye lehet
álizi\et, másodlagos radialis sérülés, functiokárosodást okozó tengelyeltéréssel
járó törésgyógyulás. A functionalis kezelés során abductiós gyakorlatokat kell
végeztetni a deltaizom erősítésére,a könyök mozgásának helyreállítására, a jó
kéz- és csuklómozgás biztosítása mellett.
Főleg gyermekeken és idósebb korúakon előforduló törésféleségek, melyek
direkt trauma vagy nyújtott karra esés következtében alakulnak ki. A törés lehet
supraco n dy laris v agy intraarticularis (7 5 . áb ra)
.
Su pracondyla ris tö rések
A supracondylaris törés extensiós vagy flexiós típusú.Az extensiós típusú
törés a gyermekkor gyakorta előforduló törése, melynél a törés vonala felülről*
hátulról elóre és lefele fut. A distalis törtvég a proximalis mögött helyezkedik
el, és dorsal és ulnar felé nyitott szöget képez. Gyakori az ér- és idegsérülés,
mert a törvégek közé becsípődhet az a. brachialis és a n. medianus.
A flexiós típusútörés felnőtteken gyakoribb hajlított könyökre eséskor,
A törésvonal elölről-felülról hátra és felfelé húzódik, a proximalis törtvég hátul
van, a distalis a könyökkel együtt előrefelé mozdul el.
Ttinetek. Feltűnő a könyök duzzanata, deformitasa, a felkar hossztengelyó-
nek Ízület feletti megtöretése, Kóros mozgathatóság és crepitatio észlelhető. Az
Kezelés. Az elmozdulás nélküli töréseket gipszsínnel kell rögzíteni. Elmoz_
dulással járó töréseket mielőbb helyre kell tenni és rögzíteni, Gyermekkorban
a rögzítés történhet Blount-Charnley-féle nyakhurokkal, de a cubitalis erek
összenyomatásának veszélye miatt rendszeres ellenórzés szükséges. Rögzítéskor
a dlzzanaí megszűntéig gipszsínt, majd 3-4 hétre körkörös gipszet kell feltenni.
Elmozdulásra hajlamos törést percutan, keresztezett tűződrótíal lehet rögzíteni
a gipsz mellett. Mútétikezelésre nyílt törés, kísérő ér-, idegsórülés esetén van
szükség.
Súlyos szövődmóny a Volkmann-féle ischaemiás contractura, melynek oka az
213
Vállöv- és felsó végtag sérülések

irányú felmetsz.,
izornrészek kin.:
tása és hosszas. ,

lntraa rticu la r"

kütső és bels
A külső epicc:::,
inkább §}erme rl.
Kezelés. E:
vasolt. Jelentcs.
dróttúzéssel he.,,
supracondylaris törés
Diacond1,1aris
nyire elmozdu,_..
Kezelés. D=::

Külső g6ndr }u
állás melletti .=_
ami többnr ire :
pronatio és a :;:_
ris károsodás ,.,_,
Kezelés. E :
letbe terjedci :,_ _ .
kielégító, akki: :
majd gipszróez. ,

3"155 g6ndr lu
Y-törés epicondylustörés gyakoribb. .{ ;:
75, ábra. Könyöktáji törések Olykor a troc:.:
Kezelés. ,\: ,.
járó esetekbe: -.-
a. cubitalis spasmusa, tartós nyomása, sérülésea sérülésvagy a helytelenül vég- és utókezelés :. ..
zett kezelés, t ö gzítéskövetkeztében.
Tíinetek. Akutan súlyos keringészavar jön létre, az ujjak megdLlzzadnak,li- Fractura cap
lák, érzéketlennéválnak. A keringészavar miatt az alkarizomzatban elhalás, karra eséskor .-
majd heges zsugorodás alakul ki akéz súlyos functiozavarával, A csukló erősen lum, a trochle .,,,
flectált helyzetben, az ujjak az alapizületben hyperextensióban, az interphalan- Kezelés, E'
gealis ízületekben flexióban, a hüvelykujj adductióban rögzül, a könyök enyhe igényel az eln: _ :
flexióban áll, az alkar pronált helyzetben. Az idegkárosodás miatt gyakori az ződrótos rögzi.: :

érzés-és a trophicus zavar.

Kezelés. Könnyebb megelózni, mint kezelni, mivel a fő oka többnyire a nem Inter- vag1 tr
kielégító repositio ós a helytelenül felhelyezett gipsztögzítés, az ellenőtzés elmu- V alakú ízüle::.
lasztása. Akut esetben fasciotomia, a lacertus fibrosus és az alkari fasciák hossz- felkar distalrs ,, .

2I4

_:', _:ioIeS
_
:", : :-l\,telenül Vég-
|]; :_!, gduzzadnak, li-
:]: _,I]]Zatban elhalás,
,.i \ csukló erősen
!,i. az interphalan-
:__. : könyök enyhe
:-s :T]latt gyakori az
_ tlibbnyire a nem
^"
. .z :]lenórzés elmu-
._<ln fasciák hossz-
Részletes traumatológia
irányú fe]metszése segíthet (compartment-syndroma). Idült esetben a heges
izomrészek kimetszése, az alkari hajlítóizmok eredési helyükről való leválasz-
tása és hosszas, türelmes utókezelés után várható javulás.
l ntraa rticu la ris törések
Külső és belső epicondylus törés (fractura epicondyli externi et interni).
A külső epicondylus törése ritkább, a belső gyakorta könyökficamhoz társul és
inkább gyermekkorban fordul elő. A letört darab becsípődheí az ízületbe.
Kezelés. Elmozdulás nélküli esetben magas dorsalis sínnel 3 hét rögzítés ja-
vasolt. Jelentósen elmozdult vagy íziletbe csípődött epicondylust csavarral,
dróttűzéssel helyre kell illeszteni.
Diacondylaris törés. Időskorban elóforduló, direkt traumára keletkező, több-
nyire elmozdulás nélküli törés.
Kezelés. Derékszögú könyökállás mellett +5 hét gipszrögzítés.
Külső condylus törés (fractura condyli externi seu lateralis). Feszített könyök-
állás mellettj kézre esés során a radiusfejecs lenyírja a felkar külsó condylusát,
ami többnyire proximal felé tolódik el. Gyermekeken gyakrabban fordul eIő, a
pronatio és a supinatio beszűkül . Az elmozdult darab helyretétele nélkül n, ulna-
ris károsodás alakulhat ki.
Kezelés. Elmozdulás nélküli esetben 34 hét rögzítés szükséges, mivel ízü-
letbe terjedó töIés pontos helyreállítására kell törekedni. Ha ez sikertelen, nem
kielégító, akkor mútétifeltárást, túződrótos vagy csavaros rögzítést kell végezni,
maj d gipszr ögzítést (21 hét),
Belső condylus törés (fractura condyli interni seu medialis). Felnőttkorban
gyakoribb. A condylust az olecranon csúcsa nyírja le a nyújtott karra esés során.
Olykor a trochlea egy része is törik.
Kezelés. Az ízileti felszínek pontos egyeztetése érdekében az elmozdulással
járó esetekben műtétet kell végezni. Dróttűzés, csavaros rögzítés, gipszrögzítés
és utókezelés a kezelési sorrend.
Fractura capituli et trochlea humeri. Intraarticularis törés, mely nyújtott
karra eséskor keletkezik, nyíróerő hatásáta. Alapjáról letörhet az egész capitu-
lum, a trochleával való együttes törése ritkább.
Kezelés. Elmozdulás nélküli törést 2-3 hétig kell gipsszel rögzíteni. Műtétet
igényel az elmozdllt törés, mely során pontos belyreáIlítást, csavaros vagy tÚ-
ződrótos rögzítésí kell végezni,
Inter- vagy transcondylaris törések. Könyökre esóst követően darabos, T Y,
V alakú ízületbe terjedő törés, melyet a proximalis ulnavég ékhatása okoz a
felkar distalis végén,
Vállöv- és felső végtag sérülések

Tünetek. Jelentós ízületi vérgyülem, rendellenes mozgás, crepitatio észlelhe_ Kezelés, D;.:
íő, és az aktív könyökmozgatás nem kivihető. tés szüksé_ues S _
Kezelés. Az ízületi felszín pontos helyreállítása általábarr csak műtéti úton része.
lehetséges a többnyire elmozdrrlással járó törésformában. Kielégítő könyökízü-
leti functio csak így várható. A küisó rögzítés idótartama (4-6 hét) az elérí Könyökíicam
stabilitástól függ. Idős betegeken, 70 év felett a repositio után 3-4 hétre gipszet mely általábl.
kell felhelyezni. A functionalis kezelést már a gipszkötésben, a sérülésután el kézre esés st :,, -
kell kezdeni. A mozgásgyakorlatok elsősorban a flexio irányában történjenek. ulna kiemeli ., ,,
felé tolódnak. ,
A ficam lehe: .

4.6.3 Kö nyö ksé rü lése k Járhat kisebl. ;.

Kórísme.
a diagnózist e.
^,
A humerus , az u|na, a radius a könyökízületbentalálkozik. Az erőkifejtés-
ritka a proce ss,.)
,

hez a könyök nyújtása és hajlítása, a forgómozgás viszont a kéz mozgásához

szüksóges. Az ízilet stabilizálásában szalagok, izmok vesznek részt. fejecs törése,
Kórisme. A megtekintés, a tapintás (erek lüktetése), az egyes kiemelkedő Kezelés, \ ,

csontrészek, a könyökháromszög szögú hel1 zet:._

(Hueter-vonal és -hárornszög) (76. ábra), a
duzzanat, nyomásérzékenység,az aktív és passszív mozgásképesség változása ezt követóen .,,.
hívhatja fel a figyelmet sérülésre. A diagnózist radiológiai vizsgálat teszi egyér- kezelésre nl i..
telművé. f'unctiozavarl _ ,.
Ség.
Késői,s:t,,,
cam. A nl1,o,... "
kezménye. tö:
helyezés. idLl,: , ,
ményt.
A radiusfej iz
rángatott kis s,. . .

tum annulare ..
dolorosa inf:l:l . _"

cama aZ ulnl a.,,,

Kezelés. \ :
(húzás mellei: ..
plasztikára kc: _.

76. ábra. Hueter-vonal és -háromszög

4.6.4 Alka
Könyökzúzódás (contusio cubiti). Könyökre esés következménye. A külsé-
relmi nyomok, duzzanat, vérömleny, spontán fájdalom mellett a könyök mozga- Az alkarcso.,
tása fáj.
Kezelés. Karfelkötés, 1 hetes dorsalis sínes gipszkötés. A panaszok enyhülése Olecranont,,r
után aktív mozgatást kell kezdeni. ri, áIía|ában J.]:
(77. ábra). l_-,-
Könyökrándulás (distorsio cubiti). Súlyosabb elváltozás, mert az ízületi to- és a m, trice l:
kon kívül izmok, szalagok is sérülhetnek az indirekt traumára. Spontán, nyomá- törésnél jól ti:-
si, mozgatási fájdalom, duzzanat, vérömleny jellemzi. a hajlítás és r_ ,.,

216

,W;-r-"
 Részletes traumatológia

.1:, .] -i]itaiio észlelhe- Kezelés, Dorsalis gipszsínnel vagy háromszögletű kendőben 1-2 hetes rögzí-
tés szükséges. Szalagsérülésnélarögzítés 3 hét. A gyógytorna a kezelés,r"iues
-:L i:ik műtéti úton része.
:.,.. i j gító könyökízü-
]: :-ó hét) az e|ért
Könyökficarn (luxatio cubiti). A második leggyakrabban előforduló ficam,
_j,_:] _lJ hétre gipszet melY általában indirekt eróbehatás következménye, a megfeszített könyökkel
-.: j. sérüiés után el kézre esés során, Az olecranoncsúcs megtámaszkodik a fóssa olecranib-an, az
,, :,.,rt
történjenek. ulna kiemeli a trochleát az incisura semilunalisból. az alkarcsontok hátra és fel_
felé tolódnak, a felkar distalis része pedig a plocessus coronoideus elé kerül.
A ficam lehet hátsó (ez a leggyakoribb), radialis, ulnaris, elülső és divergáló.
Iárhat kisebb csontsérüléssel vagy töréssel (Monteggia), lehet nyílt.
KÓrÍsme. A ficam típusos tünetei mellett a radiológiai vizsgálat alátámaszíja
] :, _\z erőkifejtés- a diagnózist és segíti a kíséró törések felismerésében.A háisó ficamnál nem
- _, ,i:z mozgásához
ritka a processus coronoideus ulnae, az epicondylus medialis humeri és a radius-
- - .r7t lejecs törése.
_:_ ::\es kiemelkedő K3zelés. A könyökficamot minél előbb helyre kell tenni, és 3 hétig derék-
* -_ ,
j' |76. ábra), a szÖgú helyzetben rögzíteni. A rögzítési idó alatt a vállak és a kéz moigatását,
_,,:,,;: :ssé g változása ezt kÖr,etően aktív, fájdalommentes könyökmozgatást kell végeztetni. Műtéti
_-:.:,.rt teszi egyér- kezelésre nyílt ficam, kísérőér-, idegsérülés, letört, helyretéúltakadályozó,
functiozavart okozó csontdarabok, instabilitással járó szalágsérülésnélvan szük-
Ség.
Késői szövődmény a myositis ossificans, a szalagelcsontosodás, a recidiv fi-
cam. A myositis ossificans lrelytelen kezelés, passzív mozgatás, erőltetés követ-
kezménye,lóbbnyire a m, brachialis területén alakul ki. Kézdetben nyugalomba
helYezés, idiilt esetekben az elcsontosodott izomrészek eltávolítása hózhat ered-
ményt.
! A radiusfej izolált ficama (luxatio capituli radii). Kezénéifogva felemelt vagy
-.---
,'i\\
rángatott kisgyereken fordul elő, felnőttkorban ritka. A radiusTejecs a ligamen-
tum annulare alatt átbújik, és az aikar fájdalmas pronatióban rögzül (pionatio
!:
a

dolorosa infantum). A ritka izolált ficamnál gyakóribb, hogy a rádiusiejecs fi-

cama az ulnadiaphysis törésével társul (Monteggia-törés).
.. ,Kezelés. A gyermekkori sérüléskönnyen reponálható. Sikertelen repositio
kell az alkart) és retentio esetén dróttúzésre, izalag-
(húzás. mellett suppinálni
plasztikára kerülhet sor. A rögzítési idó 3 hét.

..;_,]-,.il\-e . A külsé-
; ". _l 1.lil\'ök mozga-
],l:],:!zok enyhülése
. :: -]-i az ízületi to-
:,: 5prrntán, nyorná-
4.6.4 Alka rcsontsérü lések
Az alkarcsontok proximalis végénektörései
Olecranontörés (fractura o1ecranii). Gyermekeknél ritka, felnőtteken gyako-
ri, áItalában direkt traumára, a könyöcsúcsra esést követóen létrejövó Úrülés
(77. ábra). Túlfeszített könyökízülettel tenyérre eséskor az indireki eróbehatás
és a m., lriceps brachii felfelé hűző hatására alakul ki. Az elmozdulással járó
tórósnél jÓl tapintható lehet a törési rés, az alkar aktív nyújtása nem kivihetó,
a hajlítás és rotatio megmarad.

z17
Vállöv- és felső végtag sérülések

az instabil ferde. .
dulás, rövidülés. ,
törés szintjétő1. :._
dása feletti pfr-r.
pronatióban r::
harmadi törésl. .

Helyretételko: , :
tio kivihetetlc::_,:
Kezelés. .\ .,.
töréseknél a .:-.

Az ulnadiaph,
ritka nyílt. cl:.,_.
77, óbra. Olecranontörések harmadban ii:: -
Kezelés, _\: .,
Kezelés, Az elmozdulás nélküli olecranontörést 2-3 hétig dorsalis gipsszel a dlzzanaí In;_-a_
kell rögzíteni. A törések többsége elmozdulással jár, emiatt műtéti ellátást igé- Nyílt törés. n::
nyel. Húzóhurkos, lemezes, csavaros osteosynthesis javasolt, mely után nem lemezes oSt€r.]S," ].]
kell külső rögzítés, és a functionalis kezelés azonnal elkezdhető.
A radiusdiaph
Radiusfejtörés (fractura capituli radii). Indirekt erőbehatásra keletkezik, lag ritka. de u_j-,.
nyújtott könyökkel való tenyérre eséskor. A humerus capituluma lenyírhatja a azzi-töréstúl a':
radiusfejet, vagy impressiós törést okoz. A perem- vagy vésőtörés esetén dara- sul (ZB. ábra t
bos, szilánkos törés alakulhat ki, letörhet a radiusnyak. Kezelés, \t -
Kezelés. Az elmozdulás nélküli törést, a kisebb peremtöréseket 7-10 napos
gipszrögzítéssel lehet kezelni. A nagyobb elmozdulással járó és a vésótörések
műtéti helyretételt és tűződrótos vagy csavaros osteosynthesist igényelnek. Ra-
diusnyaktörésnél meg kell kísérelni a helyretételt, mert fiatalkorban növekedési
zavar, időskorban a könyökízület stabilitása károsodik, ha a fejecset eltávo-
lítjuk.

A processus coronoideus ulnae törése. Intraarticularis törés, mely általában

hátsó könyökficamhoz társul, azulna proximalis ízvégénekventralis pereme le- \.í
törik.
Kezelés, Ha a ficam helyretételóvel együtt nem reponálódik, akkor műtét
szükséges, mert a törés könyökízületi instabilitást okoz. Tűződrótos, drótvarra-
tos rö gzítésv é gzendő, 2-3 hétre gipszr ö gzítés.

Az alkarcsontok testének törése (fractura antebrachii)

Az alkarcsontok együttes törésén kívül törhet külön-különa radius vagy aZ
ulna diaphysise is. Ez utóbbiakat többnyire direkt trauma okozza.Indirekt erŐ-
behatásra alkarra vagy nyújtottkézre esés következtében a radius akőzépsŐ, az
Az gyakori \
llna az alsó-középső harmad haíárán törik. együttes törés sérülés.
A törés lehet stabilvagy instabil. A stabil általában haránt vagy fogazott felszínŰ, 76. ,;: "

2I8
 Részletes trau matológ ia

az instabil ferde, spirális, darabos és elmozdulásra hajlamos. Oldalirányú elmoz-

dulás, rövidülés, szöglettörés és rotatiós dislocatio fordul e|ő. Az elmozdulás a
törés szintjétől, az alkarizomzathízó hatásától függ. A m. pronator teres tapa-
dása feletti proximalis harmadi törésnél a felsó törtvég supinatióban, az a\só
pronatióban van. Az alsó harmadi töréseknél fordított ahelyzet, míg középső
harmadi törésnél a proximalis törtvég középáltásban, a distalij pronatióba t<eirlt.
Helyretételkor a rotatiós dislocatiót meg kell szüntetni, mert a pronatio-supina_
tio kivihetetlennó válik.
Kezelés. A stabil törések, a zöldgallytörés gipsszel rögzíthető. Az instabil
töréseknél a lemezes osteosynthesistől várható jó eredmény.

Az ulnadiaphysis törése (fractura ulnae). \édekező törésnek is nevezik a nem

ritka nyílt, direkt trauma okozta ulnatesttörést, mely főleg a felső és középső
harmadban fordul elő.
Kezelés, Az elmozdulás nélküli ulnatörést magas dorsalis gipszkötéssel, majd
., : :lrsalis gipsszel a duzzanat megszűnte után körkörös gipsszel kell kezelni (6-8 hét rögzítés).
: ::.*::ti ellátást igé- Nyílt törés, nem kielégító repositio esetén, a gyorsabb gyógyulás érdekóben,
, ,_. ne1}- után nem lemezes osteosynthesis végzendő.

A radíusdiaphysis törése (fractura radii). Az ulnatöréssel ellentétben viszony_

,:
i :.;:1,il keletkezik. lag ritka, de ugyancsak többnyire direkt erőbehatásra kialakuló törés. A Gale-
, _,_:_:, lenyírhatja a azzi-törésnél aközépső és alsó harmadi radiustöréshez az ulnafejecs ficama tár-
:: , ]-S esetén dara- sul (7B. ábra).
kezelés. Az ulnatöréshez hasonlóan kell kezelni.
' ::.:,i:t 7-10 napos
::_ -: a r,ésótörések
:,.,. _lénvelnek. Ra-
::,l. :::n növekedési
:l, . 'alecset eltávo-

: :-
,,
! nelr, általában
: :l:::1]iS pereme le-

: . ],r. akkor műtét

._: . ].,-tt]S. drótvarra-

;3raChii)
, .:. . radius Yagy aZ
l.IlzJ.Indirekt erő-
rrj.ls akőzépső, az
.,:;. gr-akori sérülés, Monteggia-törés Galeazzi-törés
; _i-, :.l_g azott felszínú, 78. ábra. Az alkar ficamos törései

219
Vállöv- és felső végtag sérülések

Az alkarcsonttörések szövődményei. Hídcallusképződés.Csak konzervatív

kezelés után fordul eló, ha a helyretétel nem tökéletes. A két alkarcsont össze-
csontosodik, mert nincsenek kelló távolságban egymástól, ós azonos a törések
szintje.
Kezelés. A csonthidat le kell vésni, és a helyére a recidiva megakadályozására
interpositumot kell tenni (izom, fascia).

Álízalet. Oka a nem pontos helyretétel, a nem megfeleló rögzítés, a hama-

rabb gyógyuló csont kitámasztó hatása, az interpositum.
Kezelés. Stabil osteosynthesis.

Az alkarcsontok distalis végénektörései

Típusos radiustörés (fractura radii in loco typico). Az összes törések mintegy
70'/"-a radiustörés, mely az egyik leggyakoribb törésforma, fóleg időskorban.
Nyújtott könyökkel való kézre eséskor keletkezik, és a törés típusos helyen, a
spongiosa és a corticalis csontszerkezethatárán következik be, Jellegzetes a dis-
talis törvég radialis és dorsalis irányú elmozdulása (Colles-törés). Hajlítottkézre
eséskor ellentétes az elmozdulás (Smith-törés), előre nyitott szöglet alakul ki.
Nem ritka az intraarticularis (Barton-törés) és a darabos törés sem, a processus
styloideus ulnae gyakran letörik.
Tiinetek. A törés okozta elmozdulás következtében ,,bajonett" vagy ,,francia
villa" állás jön létre a törvégek, a kéz dorsalis és radialis irányú elmozdulása
miatt (79, ábra). Az ujjak aktív mozgatása korlátozott, nem hiányzik a fájda-
lom, a crepitatio kiváltható.
Kezelés. A típusos radiustörést helyi vagy általános érzéstelenítésbenkell
heiyretenni, majd 1 hetes gipszsínrögzítés után 4-6hétig körkörös gipsszel kell
rögzíteni. A helyretételt húzás, ellenhúzás, ujjhúzók (Mádchenfánger) segítsé-
gével lehet elvégezni, A radius fiziológiás tengelyeltérésének,azízfelszíneknor- ,l

mális röntgenanatómiai viszonyainak ismerete szükséges a röntgenfelvéte| érté-

keléséhezés a helyretételhez, Műtéti megoldás a fedetten nem reponálható,
instabil, íziletbe hatoló vagy volaris típusúdislocatióval járó törésformákban
javasolt percutan tűződtót, csavaros vagy lemezes osteosynthesis formájában.
79. .::-
Az ujjak mozgatását rögtön el kell kezdeni az alapíziIetben rövid idő alatt kiala-
kuló extensiós contractura veszélye miatt. A váll és a könyök mozgatása fontos, tunnel syndr,_,":.
majd a rögzítés után a csukló aktív mozgásgyakorlatait sem szabad elhanyagolni, alakult il. IT]iJ,;
de csak a fájdalomhatárig. felett futó ín :-
Szövődmények Megfeleló kezeléssel a functionalis eredmények jók. Ha a
radius megrövidül, a törés tengelyeltéréssel gyógyul a másodlagos elmozdulás
vagy nem kielégítő helyretétel miatt, akkor azllna distalis végéneksubluxatiója Az ulna dis::
alakul ki (Madelung-deformitas), Dorsalis irányba billentve maradt radius dista-
lis ízfelszínmelletti összeforradás a csuklómozgásbeszűkülésével és fájdalmas- A típusos :
ságával jár. Korrekciós osteotomia segíthet. Sudeck-dystrophia kialakulására együtt, ritkán _
hajlamosít a durva, ismételt helyretétel, a nem megfelelő utókezelés. A carpal
_

Kezelés, \i=,
220

nffirr*
 Részletes trau matológia

is. csak konzervatív

két alkarcsont össze-
. és azonos a törések

a me_gakadályozására

slő rögzítés, a hama-

i§zes tÖréSek mintegy

ra_ fóleg időskorban.
rés típusos helyen, a
be. Jellegzetes a dis-
öres). Hajlított kézre
ott szöglet alakul ki.
ires sem. a processus francia villa deformitás bajonettállás
(dorsalis)
jonett" r,agy,,francia
; ir:ánrú elmozdulása
em hiánvzik a fájda-

rznte]enítésbenkell
:örkörös gipsszel kell
lchenlánger) segítsé-
,k" az ízfelszíneknor-
röntsenfelvéteI érté-
:n nem reponálható,
ventralis deformitás
iáró törésformákban
,-nthesis formájában.
79. óbra. Típusos radiustörés
ólid idó alatt kiala-
ik mozgatása fontos, tunnel syndroma, a helytelen tengelyállás melletti gyógyulás következtében ki-
vabad elhanyagolni, alakult n. medianus becsípődés, A m. extensor pollicis inának szakadása a törés
felett futó ín degenerálódása miatt alakul ki.
dménr-ek jók. Ha a
sodlagos elmozdulás
régéneksubluxatiója Az uIna distalis végénektörése
:maradt radius dista-
lesér,el és fájdalmas-
rophia kialakulására
A típusos radiustörés gyakran a processus styloideus ulnae törésével jár
együtt, ritkán fordul elő önállóan.
utókezelés. A carpal Kezelés. Megegyezik a típusos radiustörésével.

221
Vállöv- és felső végtag sérülések

4.6.5 CsukIótáji sérüIések lis vagy haránt

A transversali.
.

Csuktőzűzódás (contusio carpi). Általában direkt trauma következménye, csontgyóg.vulás ,

mely miatt fájdalmas dtlzzanaí, kisebb mozgászavar jön létre. Tűnetek. \It
Kezelés. Borogatás, pólyázás, 1 hétre gipsztögzítés javasolt. mérsékeltduzz..
csuklómozeás, ,--
Csuklórándulás (distorsio carpi). Súlyosabb sérülés.Ízületi vérömleny észlel- ún. sajkacse,,r:-
hető, a szalagok, lágyrészek megnyúlnak, és kifejezett a mozgáskorlátozottság. után.
Kezelés. 10-14 napos gipszrögzítés, a dlzzanat és a fájdalom megszúntéig, Kezelés, K ,
majd functionalis kezelés. A dorsalis st:. ,

a kezeí oldali:_.
Perílunaris ficam (luxatio perilunaris). Nyújtott karral tenyérre esés kapcsán Iyozz,a, de a i_
jön létre. Az os lunatum a radiocarpalis ízületben marad, a többi kéztócsont törést 6-8 he :,.
viszont dorsal felé és hátra mozdul el (B0. ábra). Ha nem ismerik fel és nem törést 12-](.t i,. _.
láíják el azonnal, akkor már nem olyan jók a kezelési eredmények. kialakulás esi-:
nál bevált a \i,,,
nek kell kör :,:

4.6.6 Kézs
A kézséru,..
már az elsó e ]_,,.

dinált, összei;-,
Sérülés e se te ,] .l
ismereteket. : ,_

80. úbra. Perilunaris ficam ellátásakor. .: _,

ségi elt,er ke __ .,
Tünetek. A kéztő dlzzadt, megrövidült, a dlzzadt ujjak hajlítása korláto- után az ín. _::.
zott, fájdalmas. Az os lunatum a tenyéri oldal felől tapintható. A n. medianus megteremtésc .
feszülése, nyomása miatt az ideg ellátási területén zsibbadás, érzészavarjöhet nlfrn, melrne i .,
létre, A ficammal együtt gyakran sérülnek a szomszédos kéztőcsontok, pl. os valósításához _,
naviculare. lenítésre.r ér:: ,
Kezelés. A helyretételt minél hamarabb el kell végezni (ujjfelfüggesztő segít- pításnak és j:,.
ségével,supinált kéztartásban). A gipszsínrögzítést egy hét után körkörös során a mozgj!
gipszre kell átcserélni, A rögzítésiidő 3-4 hét. Os naviculare töréssel szövődött functiós heh :,:
esetben a ficam helyretétele után a törést műtétileg kell ellátni (csavaros osteo- naris deviatt.-.. .
synthesis). sitiós, enr he l
Kórísme, :,
-,
Sajkacsonttörés (fractura ossis scaphoidei seu navicularis). Fiatalkorban, a érzésvizsgál..:
radiustöréshez hasonló mechanizmus szerint létrejövő törés, melynek jelentósé- gát. Az eltél...
gét a csont sajátos vérellátása és az adja, hogy gyakran későn ismerik fel és pusok, a.fit. , ,

kezdik kezelni. Emiatt áIízületíel gyógyul, ami a csuklómozgás beszűküléséhez, teszik 3ITIL]Z_]::
arthrosis kialakulásáhozvezet. A sajkacsonttörések kórjóslatában a törés helye, használhato :. ']
a törési sík Iefutásának ismerete lényeges. Yérellátását distalis vége felől kapja, abductiójáro,. ,
ezéríminél proximalisabb a törés, annál rosszabb a gyógyhajlama. A horisonta- hető felvi]ás.-..

22Z

*:1a kó\,etkezménye,
r:I-.
r!!rli.
. ::; r eröm|eny észlel_
-- Z lr.kor|átozottság.
l,]:]om megszűntéig,
:-:,, éIre esés kapcsán
- . :,,bbi kéztőcsont
:. s:-ierik fel és nem
i-':_\
J-__-.1!!^.
1l-
,}, :.lilítása korláto-
': _ .\ n. medianus
::s, rrzészavar jöhet
, :-_ _,;sontok. pl. os
_' :-1i--ggesztő segít-
:;:.-i.in körkörös
. ,:;:sel szövódött
._,_t i ;53,,-310S osteo-
: > Fiatalkorban, a érzésvizsgálat. Vizsgálni kell az ujjak ízületeinek aktív és passzív mozgathatósá-
::-ii nek jelentősé-
,:-s_,: ismerik fel és
:i:! ]3.:zűküléséhez,
ji:]Jn a tÖrés helye,
.,-l. ége felól kapja,
,,
,:,_rla. A horisonta-
C&!.,
Részletes trau matológ ia
lis vagy haránt törés jó gyógyhajlamú, a törvégekre compessiós erők hatnak.
A transversalis és verticalis síkútöréseknél a nyíróerők érvényesülnek, és a
csontgyógyulás feltételei kedvezőtlenek.
Tiinetek. Még a sérülés után is csak enyhe, szegényes tünetek észlelhetók,
mérsékeltduzzanat, a foveola radialis területén nyomásérzékenység, beszűkült
csuklómozgás. A radialis irányú abductio a fájdalmat fokozza. A törést 4 irányú,
ún. sajkacsont-felvételekkel lehet kimutatni, olykor csak napokkal a sérülés
után.
Kezelés. Konzervatív kezelésre a törés gyógyul, ha nem elkésve ismerik fel.
A dorsalis gipszsín után a rögzítéshez Bennett-féle gipszet kell készíteni, mely
akezet oldalirányban is rögzíti, a hosszú ujjak alapízületi hajlítását nem akadá-
lyozza, de a hüvelykujj alappercét középponált helyzetben tartja. Horisontalis
törést 6-8 hétig, transversalist 10-12 hétig, verticalist vagy proximalis harmadi
törést 12-20 hétig kell rögzíteni. Műtéti kezelésre elhúzódó gyógyulás, áIízűlet-
kialakulás esetén kerül sor AO csavarral, Ender-lemezzeI. Cystosus felritkulás-
nál bevált a Matti-mútét, a corticospongiosus block, melyet 12hét gipszrögzítés-
nek kell követni.
4.6.6 Kézsérü!ések
A kézsérüléseka sérülések 30-40%-át teszik ki, és a sérült kéz sorsát sokszor
már az elsó ellátás eldönti. Akéz bonyolult anatómiai felépítése,pontosan koor-
dinált, összetett, sokirányú mozgást tesz lehetóvé, ugyanakkor érzékszerv is.
Sérülés esetén a kéz functiói zavart szenvednek, melynek helyreállítása speciális
ismereteket, műtéti techrrikát és utókezelést tesz szükségessé.Súlyos kézsérülés
ellátásakor, ha a személyi-technikai feltételek nem adottak, a halasztott sürgős-
ségi elvet kell alkalmazni, vagyis az elhalt részek, szennyeződések eitávolítása
után az ín, ideg, csont végleges ellátásával várni lehet, a megfeleló feltételek
megteremtéséig. Kézsebészeti alapelv az atraumatikus, szövetkímelő műtéti tech-
nika, melynek az a célja, hogy minél kisebb hegesedés alakuljon ki. Ennek meg-
valósításához a megfeleló műszereken, varróanyagokon kívül kielégítő érzéste-
lenítésre,vértelenítésrevan szükség. A bórmetszéseknek, a gondos vérzéscsilla-
pításnak és drainage-nak különösen nagy jelentősége van. A sérülésellátása
során a mozgás mellett az érzéstis helyre kell állítani. Ellátás után a kezet mindig
functiós helyzetben kell rögzíteni. Ezen a csukló 30o-os dorsalflexiós, 10'-os ul-
naris deviatiós, a II-IV. ujj alapízületében 60"-90"-os flexiós, a hüvelykujj oppo-
sitiós, enyhén hajlított helyzetét értjük.
Kórísme. Az anamnesisen, fizikális vizsgálaton kívül döntő a mozgás- és az
gát. Az eltéréseket fokokban, ill. centiméterekben lehet megadni. A fó fogástí-
pusok, a iinomfogós, kulcsfogás, durvafogás, továbbá az ökölképzés lehetővé
teszik a mozgás értékelését. A tenyéri felszínen sérült kéz vizsgálatára jól fel-
használható a Moberg-séma, mel7yel az ujjak vógperceinek hajlításáról, az$jak
abductiójáró1, a hüvelyk oppositiőjáról és a tenyéri érzéskárosodásáról nyer-
hető felvilágosítás. A mozgás vizsgálata mellett az izomerő megítélésesem elha-
2z3
Vállöv- és felső végtag sérülések

nyagolhatÓ. A csontok, ízületek eltéréseiröntgenfelvételkészítése után elemez-

hetők.
Akéz tenyéri felszínénekérzőideg-ellátósa an. medianusból (I-III. ujj és IV.
V ujj) származlk. Az
ujj radialis fele) és a n. ulnarisból (IV ujj ulnaris fele,
ujjak háti felszínénekidegellátása a n. radialis ramus superficialis és a n. ulnaris
kézháti ágáből történik (B1. ábra). A középső ujj közepén halad az idegellátás

hosszú flexorok
82. ábra. Moberg-se:

sérülésokozta ból
ren bórátültetést ]
lebenyplasztika. u
lebeny-átültetés. I
rapott, Szennveze
A tetanusprofilan
vérömlenyt ajánla
sza kell varrni. _{
a körömágy épen
alatt nő ki új.

M: n, medianus U: n. ulnaris R: n. radialis Nyílt, ízületi sr

81. ábra. A kéz beidegzése
A sebellátáson
határa. Az
érzésmegítélésében a két pontot megkülönböztető teszt, a felszedési idegentesteket. _{
próba, a ninhydrinpróba nyűjt segítséget. A finom tapintóérzés épségétmutatja, ujj egyéb fontos k
ha a sérült az ujjbegyén 3-4 mm-es távolságot két pontnak érez (Weber-teszt). csont) három hel,
Medianussérülés esetén a beteg nem képes ujjával tárgyakat felismerni és fel- kerülhet sor. Hür,i
szedni (Mob erg-te szt) ( 8 2 . ób r a ) . Verej tékkiv álasztásí és me gtarto tt ér zést igazol pességében.
a pozitív ninhydrinpróba. Idegentestek el
ges, ha a sebellátj

Bőrsérülések
Replantatio
Akéz jó funkciójához ép bőrre van szükség, ezért a bőrsérüléseket különös
gonddal kell ellátni. Thkarékos sebkimetszés után feszülésmentes bőrvarratot A levágott ujj
kell végezni. Kedvezőtlen lefutású bőrsérűléseket kiegészítőmetszésekkel kell hetó, és ez fólee
megtörni a functionalis zavart okozó hegesedés veszélye miatt. Ha a sebzátás a speciális intézeteni

224
 Részletes trau matológ ia

észítéseután elemez-

nból (I-III. ujj és IV.

,- ujj) származik, Az
fcialis és a n. ulnaris
t ha]ad az idegellátás

hosszú tlexorok motoros ulnaris motolos medianus érző medianus

82. ábra. Moberg-séma

sérÜlésokozta bőrhiány. miatt nem végezhető el feszülésmentesen, akkor prime-

ren bőrátÜltetést kell végezri.Yégeziető szabad bőrátittetés, készíthető nyeles
lebenyplasztika, uj j begyekról,hiányzó bőr póttására ér- és idegnyéllel ún. siiget-
lebeny-átültetés. Helytelen a bórszéleket itápreparátassal mo'biíizálni. Lőtt,"ha-
raPott, szennyezett bőrsérülést a fertőzésvesiély miatt nyitva kell kezelni.
A tetanusprofilaxis elengedhetetlen. Gyakori a körömsérülés. A köröm alatti
véröm_lenyt ajánlatos lebocsátani, ha a köröm ággyal együtt kiszakadt, akkor vis-
sza kell varrni. A szabadon maradt körömperŰ-fólváótag bőrrel kell fedni. Ha
a.körömágy_épen maradt, az eltávolított, roncsolt köröá helyére 90-120 nap
alatt nő ki új.

Nyílt, ízületi sérülések,idegentestek

A sebellátáson kívül fel kell tárni az íziletet, el kell távolítani az odakerült
:tó res:t. a felszedési idegentesteket. Az ujjat2-3 hétig functionalis helyzetben kell rögzíteni.Haaz
zes épségétmutatja, ujj egyéb fontos képletei is megsérültek, az öt fontós képletból (bőr, ér, ín, ideg,
érez (\\'eber-teszt).
;at feLismerni és fel-
:.o11) három_helyrehozhatatlanul károsodott, elsódle§es amputat':o vegLeseíő
kerülhet sor. Hüvelykujjat végsó esetben csonkolunk, áert aontO akéz iogóké-
gtartott érzéstigazol pességében.
Idegentestek eltávolítása fertőzés, fájdalom, múködési zavar esetén szüksé-
ges, ha a sebellátás során nem kerültek látótérbe.

Replantatio
séniléseket küIönös
imentes bőrvarratot A levágott ujj megfelelő körülmények esetén 16-20 óra múlva is visszaültet-
ó metszésekkel kell hető,_és ez főleg a hüvelykujj gyermekkori sérüléseesetén kísérelhető meg,
att. Ha a sebzárás a speciális intézetekben. A levágott ujjat, testrészt kötszerbe burkolva, majd jé"g
Vállöv- és felsó végtag sérülések

közé rakva célszerű szá|lítani. A végtag-visszaültetés technikailag megoldott, de Hajlítóín-sert

az életképessévált végtagrész működóképessége előre nem ítélhető meg. Gyer- malis interpha.-,"
mekeken megkísérelhető az ilyen ún. nagy replantatio. distalis interp:
Mindkét hallL:
során, Hür e .,, .. _

ínsérülések nemsikerr-t1 .:,

Kezelés. ]
Akéz mozgatő izmai a hosszú hajlítók és feszítők, valamint akéz kisizmai. végezni. _\
A hosszú hajlítók felületes és mély csoportra oszthatók. A felületes hajlítóinak végzünk. _\ .,..
hiánya az ujjak mozgásterjedelmében nem okoz jelentős kiesést. A distalis te- ratot az ínhu
nyéri barázdata| a felületes hajlítóinak tapadásáig az inak ínhüvelyben fut13\, nap múlva l - :. -
ezín.,,senki földje" (Verdan 2. zóna) (B3. ábra). A hosszú feszítőinak aztljjak kaszban r,é_qz- ,,
tes hajlító ín. ,
,,senki földje"
varrat) (81, ,i:, ".;
alakítása szi]tr
Runnel-féle rl,,.

6j

84. ábra. Pulvertaft-féle ínvarrat

alappercét nyújtják, stabilizálják, hajlított alapperc mellett részt vesznek a kÖ-

zé§- 6, a végpercek nyújtásában. Az ínsérülésektöbbnyire direkt sérülés követ-
keiményei. A szükségessé váló ínvarrat gyógyulása a helyi szövetkárosodás mér-
tékéíől,a két íncsonk távolságától és a sérüléselhelyezkedésétől függ. Az ín
gyógyulásán kívül az ín szabad elcsúszását is biztosítani kell. A gyógyulás rész-
b-en-Ínhtivelyen kívüli, amikor az erekben gazdag paratenon felől indul, részben
ínhüvelyen belüli. Ez utóbbi esetben az ín saját v&ellátása (dorsal felől lévó
vinculákban futó ereken) megtartott, és az ínvégekfelől indul meg a sarjszövet
kialakulása. A gyógyulás során az ín a környezetével összenó, de a fiziológiás
igénybevétel hatására a rostszövet hosszirányban átrendeződlk, az összenövések
fellazulnak, megnyúlnak, és az ín ismét el tud csúszni, 86. ábra. Kl:l:,.

226

:r., lilag megoldott, de
r ::é]hető meg. Gyer-
.:] ,ilt akéz kisizmai.
r hajlítóinak
::, *1eies
, l..;s:st. A
distalis te-
,. .::irelvben futnak,
:_ _;szítóinak az ujjak
,:--.Invarlat
::: :aszt vesznek a kö-
:, "..,,:kt sérülés követ-
.:.,,, e tkárosodás mér-
.,: _, ..tol függ. Az Ín
;. .\ ei,ógyulás rész-
: i=-ól indul, részben
_:s; l dorsal felől lévó
.:lul meg a sarjszövet
:]=llr]. de a fiziológiás
_ :ik. az összenövések
-ilffi",
Részletes traumatológia
Hajlítóín-sérülés.,Felüle_tes hajlítóín-sérülésreutal a II-V. ujjon, ha a proxi-
malis.interphalangealis (PIP) ízület nem hajlítható. Mély hajlíióín-sérüléinéla
distalis_interphalangealis ízületben (DIP) nem képes u ser.itl ujját behajlítani.
Mindkét hajtítóín-sérülésnélaz ujj nyújtva marad az akíívuilrráltitasi kísérlet
során,._ Hüvelykujj hosszú hajlítóín-sérülésnél az interphatángeátis ízületben
nem sikerül a hajlítás.
Kezelés. Izolált felületes hajlítóínvarratot legfeljebb gyermekeken kell
végezni. A mély hajlítóín tapadásánál bekövetkézeit serúiésnélreinsertiót
végzÜnk. A ,,senki földjén" csak tapasztalt kézsebészvégezhetelsődleges var-
taíot az Ínhüvely egyidejú he|yreállításával. Halasztott elsődleges varrit 10-14
nap múlva végezhető. Másodlagos varrat végzésekora ,,senki iöldién'' kétsza-
kaszban végzett íntransplantatióra lehet szüliség, Tiansplantatumkbnt a felüle-
tes hajlító ín, a m. palmaris longus, a m. plantaris iná alkalmas (Pulvertraft-
v,arlat) (B4, ábra). Kétszakaszos műtétnéláz elsőlépés az új csúszófelszín ki-
alakítása szilikonrúd felhasználásával. Az ínvégekkirchmeyer-Kessler- vagy
Bunnel-féle kivezetett drótvarrattal egyesíthetők (B5. ábra)-. A műtét utári3
85, úbra. Kirchmeyer-Kessler-Kleinert-féle ínvarrattechnika
hetes dorsalis gipszrögzítésre van
szükség a csukló kisfokú, az alapízű-
letek jelentősebb, a PIP és DIP ízület
kisfokú hajlított helyzetében. A Klei-
nert-féle dinamikus sínezésazonnali
mozgást tesz lehetóvé, anélkül, hogy
az ínvarrat feszülés alá kerülne, Gu-
miszalagot kell a körmökhöz erősíte-
ni, amit enyhe feszülés mellett biztosí-
tótűvel úgy kell a dorsalis gipszsínnel
rögzített csuklóhoz rögzíteni, hogy a
sérült ujjat hajlított középállásban
tartsa. Az ujjak aktív nyújtását a mű-
tét utáni napon el kell kezdeni (86.
86. ábra. Kleinert-félc dinamikus röszítés ábra).
227
Vállöv- és felső végtag sérülések

Feszítőín-sérülés.Direkt trauma vagy degeneratiós folyamat következrnénye.

Részleges vagy teljes sérülésalakulhat ki, A laza kötőszövetekben (paratenon)
4.6.7 Kézk
mozgó inak letapadásra kevésbéhajlamosak, nincs ,,senki földje", és a kiesési (frac
tünetek is enyhébbek. Speciális sérülésa gomblyuksérülés, amikor afeszítő ap-
parátuson létrejött szakadáson az a|apperc fejecse átbukik. Az alap- és végízület Direkt traL:_
hyperextensióban, a középízűlet haj lított helyzetben áll. ban a III. mei;, j
Kezelés. A feszítóín-sérüléseketelsődlegesen meg kell varrni. Gomblyuksé- kezik, A m-:_.:,
rülés ínvarrattal, rugós rögzítősínnel kezelhető. A DIP ízület magasságában A típusos dis. _

lévó sérülést Brooks-gyűriis rögzítéssel, Kirschner-drótos tűzéssel lehet ellátni. izmok hatásál.
Kezelés. D',,
ges. Az elmelz:*
ldegsérülések lást helyre ke ,l ..
lehet kiegészt:._
Az idegsérüléseket még az ellátás előtt pontosan fel kell térképezni.A moto- csavaros. lemez-
ros múködést a hüvelykujj oppositiójával (n. medianus) a hosszú ujjak terpesz-
tésévelés zárásával, a hüvelyujj adductiójával (n. ulnaris) lehet ellenőrizni (87. Az első kézk,_,
ábra). Az idegvarratot lehetőleg elsődlegesen el kell végezni, de ehhez is kézse- tásra, adducált, _

Íziletbe terje;,.
darab törik kr, . ,
subluxálódik.
Kezelés, \ :,.
hajlamos, amii ,
akadályozni E..
vagy több da::.:
kezelhetó /65 .,

n. ulnaris n. medianus n. radialis .r./

Y
87. ábra. A kézbeidegzésgyors vizsgálata

bészeti jártasság, megfeleló felszerelés szükséges. A varrat lehet epineuralis,

i
44
újabban fascicularis vagy epiperineuralis. Csak feszüléssel egyesíthető, egymás-
tól távol lévő idegek esetén idegátültetésre kerülhet sor. Jól felhasználható erre ka
a n. suralis és a n. cutaneus antebrachii medialis. Az idegvarratot 3-4 hetes
gipszrögzítéssel tehermentesíteni kell. Aktív izommozgatás mellett a bénult iz-
mokat szelektív ingerárammal kell kezelni. Akézen sérülhet a n. radialis, a n.
medianus, a n. ulnaris és a digitalis idegek. Idegvarrat után teljes sensoros és
motoros múködés csak gyermekkorban várható. Felnőttkorban sikeres esetben
a motoros functio rendszerint jó, de a tapintásérzéscsak részben tér vissza.
A regeneratio magasságát a Tinel-jellel lehet megítélni.
228
 Részletes traumatológia

következménye.
,,
::T-lat
_,,.-tekben (paratenon)
i,l földje", ós a kiesési
,, tnrikor ateszítő ap-
,. .\z alap- és végízület
. ,,:rrni. Gomblyuksé-
) tzúlet magasságában
. A típusos dislocatio a tenyér felé nyitott szöglet a lumbricalis és interosseus
uzés:el lehet ellátni.
_i ::rképezni. A moto-
. h.lsszú ujjak terpesz-
].het ellenórizni (87,
::l. de ehhez is kézse-
4,6.7 Kézközé pcso nt-tö rése k
(fractura ossis metacarpi)
Direkt traumát követóen haránt, darabos vagy nyílt törés jön létre, legritkáb-
ban a III. metacarpuson, Indirekt mechanizmusra csavarásos, ferde törés kelet-
kezik. A metacarpustörés lehet ízületbe hatoló, ízilet kőzeli vagy szártörés.
izmok hatására.
Kezelés. Dislocatio nélküli törésnél 4 hétig dorsalis gipszsínrögzítés szüksé-
ges. Az elmozdult törvégeket reponáIni kell, a tengelyeltérést, rotatiós elmozdu-
lást helyre kell igazííani.A helyben tartást a gipszsín mellett volaris drótsínnel
lehet kiegészíteni. Darabos, nyílt, többszörös, instabil töréseknél drótíűzésre,
csavaros, lemezes osteosynthesisre kerülhet sor.
Az első kézközépcsont ficamos törése (Bennett-féle törés). Indirekt erőbeha-
tásra, adducált, oppositiós helyzetben levő hüvelykujjra esés kapcsán jön létre.
Izületbe terjedő metacarpusbázis-törés. Az ulnaris-palmaris részből ék alakú
darab törik ki, mely a helyén marad, a metacarpus viszont radial és dorsal felé
subluxálódik.
Kezelés. A helyretétel többnyire könnyen kivihető, de a törés elmozdulásra
hajlamos, amit a speciális gipszrögzítés (Bennett-féle) sem mindig képes meg-
akadályozni. Ezérípercutan dróttűzésí vagy csavaros rögzítést végzünk. A két
vagy több darabra tört metacarpuscsont-bázis (Rolando-törés) csak műtétileg
kezelhető (BB. ábra).

"T.lt 1ehet epineuralis,

:sr esíthető, egymás-
_-,l ielhasználható erre

::Evarratot 3-4 hetes

.t mellett a bénult iz-
,het a n. radialis, a n.
tán teljes sensoros és Bennett
,,r|ban sikeres esetben
BB, ábra. l. ujjközépcsont törések
.i részben tér vissza.

229

l*q;lh
Vállöv- és felső végtag sérülések

4.6,8 U jjpercsérü lések

Az ujjpercek zúzódása, rándulása, ficama gyakori. Hosszú ujjakon a radia-
lis, hüvelykujjon az ulnaris szalag sérül gyakrabban.
Kezelés.3 hetes rögzítés elegendő a rándulás, ficam kezelésére.Teljes szalag-
szakadás, nyílt sérülés,sikertelen helyretétel esetén műtéti beavatkozás, véres
repositio, szalagv arr at v égzésej avasolt, főleg hüvelykuj j esetén. /,7'
_" -/ /
/

Ujjperctörések (fractura phalangis). Indirekt vagy direkt eróbehatásra törhet

az alapperc, a középperc vagy a végperc. A törés lehet haránt, ferde, spirális,
darabos, ízületbe hatoló vagy testtörés, járhat elmozdulással. A típusos elmoz-
dulás a dorsal felé nyitott szöglettörés, amit az interosseusok húzása okoz.
A végperc bázisa kiszakadhat az extensor íntapadásánál, a végperc aktív nyúj-
tása nem kivihető, a csontdarab a tenyér felé subluxált.
Kezelés, Az alapperctörést dorsalis gipsz- és volaris alumíniumsínnel4-6hé-
tig kell rögzíteni. A középperctörés B-10 hetes, a végperc szakításos törése 4
hetes rögzítést vagy műtéti feltárást kíván. Dróttűzésre, csavaros, lemezes os-
teosynthesisre kerülhet sor.

4.7 Medencesérü lések

A medence köti össze a törzset az alsó végtagokkal, védi azittlévő szerveket.
Csontos váza a csípőcsontból, a szeméremcsontból és az ülőcsontból á1l, gyűrűt
alkot. Külső felszínénekközepén van az acetabulum, ahol a combfej mozog. Az
elótte lévő medencerész az elülsó gyűrű, a mögötte lévő a hátsó gyűrű. A cson-
tokat erós ízűleti és szalagrendszer köti össze, és az erós izomköpennyel együtt
nagy erőbehatásnak képes ellenállni, így sérülései a ritkábban előforduló sérülé-
sekhez tartoznak. A medencesérülések kapcsán sérülhetnek az urogenitalis szer-
vek. A sérülések,még a zárt törések is nagy vérvesztéssel járnak. A kialakuló
vérömleny retroperitonealisan terjedhet, és a következményes paralyticus ileus ürege felé tc, :
miatt akut hasi katasztrófa tüneteitltánzó kórkép alakulhat ki. Sórülés gyanúja- velejáró körl,. .:
kor a fizikális vizsgálat mellett fontos a medence functiós vizsgálata. A neutralis Kezelés, T":,.
,,0" helyzetet a háton fekvő helyzetben kinyújtott alsó végtag jelenti. Az ellen- hétig végezn1 ..
oldali csípőmozgásokkal mindig össze kell hasonlítani a kóros oldal vizsgálata-
kor talált eltéréseket(B9. ábra), Radiológiai vizsgálatokkal (csontfelvétel, UH)
lehet tájékozódni a sérülésről és az okozott szövódményekről. Az urogenitalis 4.7.2 M ed
kíséró sérülésekkizárására a vizeletürítés ellenőrzésén kívül cystographia, pye-
lographia v égzésérelehet szükség. Általáb:: :
szerint 1ehe t :. :
törés. keresz.:,
4.7.1 Medenceficamok nak a keze];: .-
az adja, ht],i,, ,
Sérülhet a sacroiliacalis ízület és a symphysis syndesmosisa. A sórült oldali ficammai tá:s_
medencefél felfelé luxálódik, teljes keresztcsontficam esetén a csont a medence- oeq
b-",

230
 Részletes trau matológia

lssai ujjakon a radia-

elésére.Teljes szalag-
lti beavatkozás, véres
setén.

t eróbehatásra törhet
anínt. ferde, spirális,
sal. A típusos elmoz-
seusok hízása okoz.
a r,égperc aktív nyúj-

míniumsínnel 4-6hé-
c szakításos törése 4
:savaros. lemezes os-

i az itt lévő szerveket.

lócsontból áll, gyűrűt
a mmbfej mozog, Az
h:ítsó gyurű. A cson-
lmköpennyel együtt
an előforduló sérülé-
k az urogenitalis szer-
járnak. A kialakuló 89. ábra. A csípó- és a térdízületvizsgáIata
nves paralyticus ileus ürege felé tolódik el. A direkt erőbehatásra bekövetkező sérülésritka, de a
t ki. Sérülésgyanúja- velejáró környező szervek sérülése miatt súlyos elváltozás.
bsgálata. A neutralis Kezelés. Thrtós alsóvégtag-extensiót, medence harántfelfüggesztést kell8-10
tag jelenti. Az ellen- hétigvégezni.Az elmozdult keresztcsont esetleg a végbélfelől reponáIható.
iros oldal vizsgálata-
l(csontfelvétel, UH)
król. Az urogenitalis 4.7.2 Medencetörések
üI cvstographia, pye-
Általában direkt erőbehatás következményei, A sérülés helye és kiterjedése
szerint lehet peremtörés, egyszerú és kettős gyűrűtörés (90. ábra), acetabulum-
törés, keresztcsont-, farokcsonttörés. Stabilvagy instabiltöréste való felosztás-
nak a kezelés szempontjából van jelentősége. Az acetabulumtörés jelentőségét
az adja, hogy a csípőízilet működését kedvezőtlenül befolyásolja, és gyakorta
risa. A sérült oldali ficammal társul. A törések kimutatásához olykor obturator felvétel, CT szüksé-
nacsontamedence- ges.

231
 Medencesérü lések

Kettős gyűrűt
spina iliaca anterior superior törése ileosacralis fuga leszakadás hátsó gyúrűtörés nosságmegszakar
Lehet elülső. ket
sel, kismedencei
résnéltörhet az t
pillangótörés az l
rés a keresztcson
acalis syndesmol
elöl az os pubis
szétválik a sacroj
ges csípőcsonnö;
Tiinetek. Áh
a medence össze
ülócsonttörés
általános tünetel
farokcsonttörés
vérvesztés(1-i.:
vizeletürülés. rü
peremtÖrés
vert vér hívhatja
a
nealis tünetek al
90. ábra. Medencetörések
a., peremtörések, ö: gyúrútörések Kezelés. Á ua
shockos állapot r
vatív vagy múté
medencefelfiigge
stabil medencetörések avatkozás nl,ílt.
ben történhet. F
Ide sorolhatók azok a törések, melyek a csontos medencegyűrű folytonossá- mobilizálás. a já.
gát nem szakítják meg, vagyis a csípőlapát, a csípőtövis, az izvápaszél, akereszt-
csont ízület alatti haránt letörése, az ülőcsont és a farokcsont törései. Részben
direkt trauma következményei, részben szakításos törések. Acetabulumt
Tiinetek. A nyomásérzékenység, a vérömleny, bizonyos mozgatásra jelent-
kező fájda|om hívhatja fel a figyelmet a törésre. Olykor tapintható a letört Lehet perern1
csontdarab. Rectalis, bimanualis vizsgálattal kitapintható lehet a keresztcsont, a a combcsontfej c
farokcsont letöróse. acetabulumtörés
Kezelés. A fájdalom megszúntéig fektetés, á.gybanvégzett torna, majd man-
kóval tehermentesítve járógyakorlatok, fürdő, fokozatos terhelés (2-3hétur.án)
javasolt. Ritkán szóba jöhet a fájdalmat, compressiót okozó letört darab eltávo-
lítása.

@
l nsta bi l medencetörések

Egyszerű gyűrűtörés. Általában nem jár jelentős elmozdulással, így a me-

V,
)\\\)
t l,

dencegyűrú folytonossága megmarad. Ilyen a szeméremcsont vagy az ülőcsont

egyik szárának törése egy vagy két oldalon vagy egy-egy szár törése ellentétes
oldalon, az os ileum törése, a symphysis szétválása.
Kezelés, 2-3 hetes ágynyugalmat követóen, a sérült (az ágyban tornázzon)
járókerettel járhat, majd fokozatosan terhelhet, 91. ábra. Acetabulu

232
 Részletes trau matológ ia

kettős gyűrűtörések. Gyakran szövődménnyel járó, a medencegyűrű folyto-

hirtsó gyűrűtörés nosságmegszakadását okozó, nagy erő hatására bekövetkező, súlyós sérüléiek.
Lehet elülső, kettős hátsó, elülsó és hátsó gyűrűtörés. Ficammal, syndesmolysis-
sel, kismedencei sérülésselgyakran kombinálódott elváltoz ások. Elülső gytiitita-
résnéltörhet az os pubis, az os ischii mindkét ága, egy vagy két oldalon.-Az ún.
pillangótörés az os pubis mindkét ágának kétoldali törése. Kettős hátsó gyűrűtö-
rés akeresztcsont függőleges kettós törése (Ludloff típusú),a kétoldatlacroili-
acalis syndesmolysis. Elülső és hátsó gyűrűtörésnél (Malgaigne típusú)törhet
elŐl az os pubis két ága, hátul a csípőcsont a sacroiliacalis í2rilet mellett, vagy
szétválik a sacroiliacalis ízület. Ide sorolható a symphyseolyssel társuló fúggőle-
ges csípőcsonttörés.
Tűnetek. A helyi fájdalom, a járóképesség elvesztése, a medencedeformitás,
a medence összenyomásakor jelentkező fájdalom mellett súlyosabb esetekben
általános tünetek, shockos állapot alakulhat ki. A shock a töréssel járó jelentős
Ll]só gvűrűtörés vérvesztés(1-1,5 liter) következménye. A kísérőurogenitalis sérülésrevéres
vizeletürülés, vizeletelakadás, a húgycsónyílásban megjelenó, olykor zsírral ke-
vert vér hívhatja fel a figyeimet. Szabad hasüregbe jutott vizelet esetén perito_
nealis tünetek alakulhatnak ki.
Kezelés. A tÖrés okozta szövődmények ellátása, a vizeletürítés biztosítása, a
shockos állapot rendezése az első tennivaló. A sérüléstípusától függően konzer-
vatív vagy műtéti kezelés végezhető. A konzervatív keielés részéáfektetés, a
medencefelfÜggesztés, a tartós extensiós kezelés, a fixateur externe. Mútétibe-
avatkozás nyílt, társsérülósse] járó esetekben, a stabilisatio biztosítása érdeké-
ben tÖrténhet. Fontos az ágybanvégzeít functionalis kezelés, majd a fokozatos
_ _. .,:_] iolr,tonossá- rnobiiizálás, a járógyakorlatok, a subaqualis torna.
_ .,, :.zjl. a kereszt-
-l . ],-ie i. Részben
Acetabu lu mtörések
] -- .,l:itílsra jelent-
- ':: ]]:ilt]tó a letört Lehet peremtörés, sugaras, elülső-hátsó tartópillér törés, súlyosabb formája
-: l :i jfe SZtCSont, a a combcsontfej centralis ficamával járó dislocált acetabulumtöréi (91. ábra). Az
acetabulumtörés a csípőízület functiójában okoz zayatí, a mozgás beszúkülésé-
:., ]:l.r. majd man-
- : :: 1-3 hét után)
.: ,,darabeltávo-

l::ll1. ͧy a me- =-ra\]1

))t,t
,li\, ?z ülőcsont
,rése ellentétes

L-an tornázzon)
9]. ábra. Acctabulumtörések

ZJ-)
Medencesérü lések

vel jár, mozgatáskor fájdalmat jelez a beteg. A centralis luxatióval járó sérülés- nos érzéstele:,,,
nél az acetabulum feneke daratlokra törik, és a femur feje benyomul a medencé- erőteljes hriz..
be. A sérült oldali végtag megrövidül, adducált és rotált helyzetbe kerül. végtag (Böh1;:-
kezelés. Elmozdulás nélküli acetabulumsérülésnélkonzervatív, functionalis kell a végtasr-: .
kezelés szükséges a csípőízület 12-16 hetes tehermentesítésére. Dislocált töré- gyógytorna. i*::
seknél meg kell kísérelnia helyretételt, tartós extensio segítségével.Fiatalabb zó, combnr ak,
embereknél a késői íz:iJ.leti porc károsodás, az arthrosis megelőzése érdekében Sor,
az ízileti felszín műtéti helyreállítását tanácsos elvégezni. Ficammal járó töré-
seknél repositio, extensiós kezelés, műtéti helyreáIlítás szükséges. A csípóízüle-
tet 15-16 hétre tehermentesíteni kell, de az aktív mozgatás, functionalis kezelés 4.8.1 A co
elengedhetetlen. l/
(cS lp

Az ,- .
4.8 Csípő- és aIsó végtag sérülések
átiage
eséskor, hallít..
gal való térdr; ,

Csípőzűződás (contusio coxae). Gyakori sérülésa tomportájra esés vagy ezt gyakoribb ostc
a részt ért ütés kapcsán. Az aktív és passzív mozgatáskor egyaránt fájdalmas ségétfokozza. :
csípőízület mellett többnyire külsérelnri nyomok is vannak (vérömleny). látás miatt ro.._
Kezelés. A végtag néhány napos felpolcolása, tlorogatás, majd tornagyakor- rültek balese::.
latok, fürdőkezelés j avasolt. ség, az ezzej ',,-
ezek miatt a .-
Csípőrándulás (distorsio coxae). Indirekt eróbehatásra létrejövő, ritkább sé- nyek egy rész. :
rülés. A csípóízület erős szalag- és izomrendszere védelmet nyújt a sérüléssel
szemben, melynél ízületi bevérzésvan.
Kezelés. A zúzódással azonos.

Csípőficam (luxatio coxae traumatica). Nagy direkt vagy indirekt erőbehatás

következtében kialakuló, ritka sérülés.A kiváltó mechanizmus lehet emelőhatás
vagy csavarás (magasból esésnél),ütődés (frontális ütközés) és ütődós és emelő-
hatás (gázolás), amikor töréses ficam jön létre. A ficam lehet hátsó és elülső,
mindegyik lehet felsó és alsó.
A leggyakoribb a felső-hátsó (luxatio iliaca) ficam, ahol a végtag megrövi-
dült, befelé rotált adductiós helyzetben van. A combfej avápa felett ós mögött
helyezkedik el. Afelső-alsó (luxatio ischiadica) ficamnál a combfej az ülőgumó-
nál van, avápa elótt és mögött. A végtag befelé rotált és megrövidülí. Az elülső-
felső ficamnál (luxatio pubica) kifelé rotált, nyújtott helyzetben, megrövidült a
végtag. A combfej a vápa elótt és fent van. Az elülső-alsó ticamnál (luxatio
obturatoria) a végtag kifelé rotált, csípőben behajlított, és a combfej elöl és alul 92. úbra. Csip- ...

rőgzített.
Szövődmények A traumás csípőficam okozhat n. ichiadicus (hátsó), n. femo- nek a kórjós1_,. .
ralis, a. femoralis (elülsó) sérülést. Járhat acetabulum-, combnyak-, combcsont-, az adductiós :,; _

vápatöréssel, combfejsérüléssel (Pipkin-törés). Késői következménye lehet a nehezebb. a .,_:.

combfej elhalása, myositis ossificians, ízileti tok elmeszesedés, arthrosis.
Kezelés. A ficamot minél előbb helyre kell tenni, hogy a vérellátási zavar, az Tiinetek. .\,
idegkárosodás csökkenthetó legyen. A helyretétel, stabil keringés esetén, á|ta|á- vidült, kifele ' "

234
 Részletes tra u matol ógia

. ,:r,l
al járó sérülés- nos érzéstelenítésbenvégezhető. Lényege a hajlított csípővel és térddel raió
-:lr,rfiUl a medencé_ erőteljes h(tzás, a hátsó ficamnál kifelé, az elülső ficamnál befelé forgatott a
::". zetbe kerül. végtag (Bohler-módszer). Sikeres helyretétel után 8-10 napig Braun-szánkón
-._
: :r atív. functionalis kell a végtagot pihentetni, majd mankóztatás és a 3-4. héttől óvatos terhelés.
-, c. Dislocált töré-
-: gyógytorna, fürdőkezelés javasolt. A töréssel szövődött, ízületi instabilitást oko-
j _::3sével. Fiatalabb
: zó, combnyak-, combcsonttöréssel járó ficamoknál műtéti megoldásra kerülhet
,. l-iozése érdekében Sor.
. ,,,,,nmal járó töré-
. --.:. A csípőízüle-
)
"_.nctionalis
kezelós 4.8,1 A combcsont proximaIis végénektörései
(csípőtáji törések)
Az átlagé|etkor emelkedésévelegyre gyakrabban, főként nőkön, csípótájra
}rü lések eséskor, hajlításos mechanizmus szerint vagy indirekt behatásra adducált végtag-
gal való térdre eséskor keletkezó sérülés.Elősegítője a magasabb életkorban
: : ._ : sés vagy ezt e gyakoribb osteoporosis, a csont trabecularis szerkezetének gyengülése. Jelentó-
: .:, ,:..lnt fájdalmas ségétfokozza,hogy főleg a tokon belüli törések gyógyhajlama aszegényes vérel-
. ,";. lieni,). látás miatt rossz, így combfejelhalás, álízűlet veszélye fenyeget. Másrészt a sé-
: t, ,rnagyakor- rültek balesettel kapcsolatban megváltozott életkörülményei, az ágyhoz kötött-
ség, az ezzel járó szövődmények következtében nagy a halálozási arány. Mind-
ezek miatt a kezelés a mútétimegoldások felé tolódott, mert így a szövődmé-
: ,-_ , ,. rjtkább sé- nyek egy része elkerülhető (92. ábra).
,]
-, :,,, -_il a sérüléssel
Medialis combnyaktörés (fractura
colli femoris medialis). Indirekt grőbe-
hatásra, főleg nőkön elóforduló törés.
:,, _ ,-,:,:kt eróbehatás
* _, -:ei emelőhatás
A fej-nyak haíárán, az ízületi tokon
belüli a medialis combnyaktörés, mely
. ,, . . , dcs és emeló- többnyire adductiós, varustőrés, ami-
:-:,; , :]atsó és elülsó medialis combnyaktörés kor a fej és a nyak tengelyén befelé nyi-

--i
tott szö4lettörés van. Az abductiós, val-
lateralis combnyaktörés
{tcig megrövi-
- qus vagy beékelt törós ritkább, a fej és
_::: ,:lett és mögött
,,
pertrochanter törés a nyak tengelye kifelé nyitott szögetké-
- - ,,;j az ülőgumó- subtrochanter törés pez.
- -, -ult. Azelülső- _ Pauwels (93. ábra) a törési sík me-
::: ]:: . megrÖvidÜlt a redeksége alapján három csoportba,
. ,_:,Lmnál (luxatio Garden (94. ábra) a törvégek közti el-
, :,lfej elölés alul
., 92. ábra, Csípótáji törések tolódás szerint négy csoportba osztotta
a medialis combnyaktöréseket. ami-
. - t l atsó), n. femo-
., nek a kórjóslat és a kezelés szempontjából van jelentősége. A dislocatióval járó.
, ,,, ,l'|-,-. combcsont-.
az adductiós típusútörések (Pauwels II-Iil) kórjóslata kedvezőtlenebb, kezelése
, - ,:.-zménve lehet a nehezebb, a törés gyógyulását a combfej vérellátása befolyásolja.
.:;.. arthrosis.
, ,.
;:e 1látási zavar, az Tíjnetek, Az elmozdulással járó csípőtáji töréseknél az érintetívégtag megrö-
- - :: j. eSetén. általá- vidült, kifelé fordult, a nyíjtott alsó végtagot a sérült nem képes emelni. A be-

235

ül4§ T{ffi
 Csípő- és alsó végtag sérülések

:rtil ^-

abductiós törés adductiós törés

95. ábra. DHS szulg

(Dynamic Hip S

vagy direkt trau

törés, mely extn
laris elhelyezkec
beültetése nem :

Kezelés. \íű
I. II. vagy szögletlem,
pauwels-felosztás
93. ábra. Combnyaktörés
pertrochante
csípótájra esésk
törés áthalad a t
vagy az álízület-
el, elmozdulás l
jellemezhetó elr
törés, a többiné
,!,i
\1 r ,i_'_l i t, <

94. óbra. Medialis combnyaktörés Garden szerinti felosztása

ékelt, abductiós, valgus irányú elmozdulással járó medialis combnyaktörésnél

csak a fájdalom miattvégzett röntgenfelvételigazolja a törést.
Kezelés. A lt. stabil. abducti van kezelhető. Fekte-
)é§, avégta akt tást, €al§iz-

kell kezelni, mert instabil törésnek számíta-

nak t jobb eredménnyel jár, kisebb a combfejel- stabr,
hali sérült jaavégtagját, kora4 kken 96. ábra. Pertrocha

236
 Részletes trau matológia

a hosszas elókészítésés a műtét utáni fektetéssel

e.-
Jaro*xlwga[gjryeK Szama. Atmenetlleg extenSlos
kezelésre kerülhet sor. Mozgásstabil osteosynthesis
végezhető 3 lamellás szeggel, spongiosacsavarral.
szeggel * spongiosacsavarral, dinamikus csípócsa-
varral (95. ábra). Nyílt feltárásnól szögletlemez és
húzócsavar biztosítja a stabilitást. 3 hónapig részter-
heléssel kell a járásgyakorlatokat végeztetni.
A combnyakszegezés késői szövődménye a combfej-
150' elhalás, mely miatt a jó helyzetí szeg kicsúszhat, és
álízület alakulhat ki. A combfej életképességephle-
bographiás vizsgálattal ítélhető meg. Egyes iskolák
képviselói e veszélyek miatt, a terhelós stabilitása ér-
dekében azonnali total endoprothesist (elsődleges
arthroplastica) vagy cervicocapitalis prothesist (he-
miarthroplastica) ültetnek be.
95. ábra. DHS szög
- .
v-/ .-"-\
\
(DYnamic HiP Screw) Lateralis combnyaktörés (fractura colli femoris
\ lateralis). A comb és a tomportájékhatárán indirekt
l
vagy direkt traumára kialakuló, általában elmozdulással járó, adductiós, varus
/
]

----/ törés, mely extracapsularis. A vérellátás károsodásának veszélye az extracapsu-

l
laris elhelyezkedés miatt kisebb, így fejelhalás veszélye nem fenyeget, prothesis
beültetése nem szükséges.
Kezelés. Műtéti ellátás javasolt toldaléklemezzelkiegészítettcombnyakszeg
vagy szögletlemez felhasználásával.

Pertrochanter (tompor) törés (fractura pertrochanterica). Idős embereken

csípótájra eséskor keletkező, a combnyaktörésnél gyakoribb elváltozás, ahol a
^t
\a ,,\
törés áthalad a trochantertájon. A terület jó vérellátása miatt a combfejelhalás
yagy az álízüIet-képződés ritka. A törés síkja szerint Böhler négy típust különít
el, elmozdulás nélküli, elmozdulással járó, darabos és meredek törésvonallal
l\=!) jellemezhetó elmozdult törést (96. ábra). Ez utóbbinál előrefelé nyitott szöglet-
( törés, a többinél többé-kevésbéhátrafelé nyitott szöglet alakul ki. A csípőtáji
: , ,tl
l
lt{

:
-
-
; :l'rnvaktörésnél

i;:zelhető.*kte-
_:JJtast. rmankóz-
^ríl
íxw,'
\ilD
\\
a=Jl_§Á{§lnl. AZ
-....- .-"-'q"í

: _elnek számíta-
l,]sc]b a combfejel- stabil törés instabil törés
-r,lz.rlható. csökken 9ó. ábra. pertrochanter törés felosztása

237

-§+.q

lmlsu
Csípő- és alsó végtag sérülések

törések tünetei (rövidült, kifelé fordult végtag, amit a sérült képtelen felemelni) Kezelés. &-7)
rendszerint azonnal észlelhetők. mútétikezelés. a
Kezelés. Elmozdulás nélküli törést lehet konzervatívan kezelni, a végtagot Iemez, olykor En.
Braun-szánkóra helyezve. Az elmozdult törés tartós,extensiós kezeléssel meg-
gyógyulhat, de hosszú fektetést igényel (B-10 hét), mely idő alatt számos szövőd- Nagy- és kistor
mény kialakulása fenyegeti a rendszerint idős sérültet, Mútéttelmozgásstabil kán előforduló. t.;
osteosynthesis végezhető toldaléklemezes szeg, szögletlemez, dinamikus vagy Kezelés. 1--. b,
Ender-szegezés formájában (97, ábra). Ez utóbbi a legkevésbé megterhelő.
A sérültek már a mútétután kiültethetók, járókerettel mobilizálhatók.
A combcsont
Subtrochanter (tompor alatti) törés (fractura subtrochanterica). Fiatalabba-
kon előforduló, többnyire nagy erőbehatásra, direkt vagy indirekt úton kelet- Általában fiat
kező törés, mely gyakran darabos. Kialakulásában hajlításos, csavarásos mecha- kező törés. Lehet
nizmus érvényesül. forma. Nem ritki
eltérő helyen van
a törvégek összer
a törés helyétól trr
csonttörés gl-akra

DHS szeg Ender-szegezés

stabil dinamikus
97, ábra. Pertrochanter törés és kezelése 98. ábra. Elretesz=

23B
 Részletes traumatológia

ilt képtelen felemelni) Kezelés. B-12 hetes húzókezelés után többnyire gyógyul, de elónyösebb a
műtéti kezelés, a stabil osteosynthesis. Szögletlemez, eliéEszelt velőúrszeg, L
m kezelni. a végtagot lemez, olykor Ender-szegezés javasolt.
:nsiós kezeléssel meg-
ó alan számos szövőd- N${, és kistomportörés (fractura trochanter major et minor). Önállóan rit-
líúténelmozgásstabil _
kán előforduló, többnyire szakításos törések.
mez. dinamikus vagy Kezelés. lJ héíágynyugalom, esetleg húzóhurkos osteosynthesis javasolt,
&er,ésbémegterhelő.
lbilizálhatók.
A combcsont testének törése (fractura femoris)
anterica ). Fiatalabba-
i indirekt úton kelet- Általában fiatal embereken, direkt vagy indirekt nagy erőbehatásra kelet_
os_ csavarásos mecha- kező törés. Lehet haránt, ferde, spirális vagy csontsegmént kitöréséhez vezető
forma. Nem ritka a nyílt törés és a bifocalis törés iem, mely utóbbinál két
e|térő helyen van egyszerű vagy darabos törés. Az adductor izomzathatására
a tÖrvégek összecsúsznak, befelé nyitott szögleteltérés alakul ki, az elmozdulás
a törés helyétől függ, a különbözó izmok hízóhatásának megfelelően. A comb-
D csonttörés gyakran többszörös sérülés,polytrauma része. A törés okozta vér-
vesztés (I-2 liter) hypovolaemiás, vér-
zéses shockot okozhat. Ér-, idegsórü-
lés, a szomszédos ízileteket alkotó
csontok egyidejú sérülése, a nyílt tö-
rés nem ritka.
Kezelés. A combcsonttörést első-
sorban műtétileg kell kezelni, mert
ennek eredményei jobbak. A konzer-
vatív kezelés főleg gyermekkori eset-
ben indokolt. konzervatív kezelés
\/ esetén 5-6 hetes extensiós kezeléssel
megszüntethető a tengelyeltérés és rö-
izegÉzis vidülés, de az oldalirányú és rotatiós
elmozdulás kiküszöbölése nem köny-
nyű. Ezt követően medencegipszes
rögzítést kell készíteni.A mútóti ke-
zelés formáját a törés típusának meg-
-^ felelően kell kiválasztani. Fedett vagy
) nyílt felfúrásos velőűrszegezés, rete-
szelő v előűrszegezés (9 B. ábra), leme-
zes osteosynthesis, bizonyos esetek-
ben (III. fokú nyílt, szennyezett tö-
,í rés) fixateur externe felhelyezés vé-
,I
gezhető.
I
il dinamikus statikus
98. ábra. Elreteszeló velőíjrszegezés

239
Csípő- és alsó végtag sérülések

4.8.2 A combcsont dista!is végének és a retinaculum,_,

tensio, hajlított :.
tö rése i A térdízület..
a megtekintés. ; :
Ritkábban előforduló combcsonttörés-forma, mely többnyire direkt tíauma vétel, az arthrt]!- _

következménye. Lehet supra- és diacondylaris törés, izolált condylustörés. Az beavatkozásra ls .l

egyes formák gyakran szövődhetnek egymással. A supracondylaer töréseknél,
mivel a distalis törvéget a gastrocnemius izomzat hátrafelé húzza, ér- és idegsé- Térdzúzódás :
rülés alakulhat ki, A töréskialakulás mechanizmusa miatt acetabulum, térdszála- det ért ütés köl;:r
gok sérülése kísérheti. A diacondylaris töréseknél T Y Y alakú törésvonal for- |eti bevérzés ai.i,
dul elŐ. Az tzolált condylustörés gyakran nyílt, a rögzítő- és keresztszalagok mas.
sérülésekor jelentós elmozdulással jár. Kezelés. Glr- _,,

Kezelés. A supracondylaris törést 6-8 hetes extensióval lehet kezelni úgy, megszűntéi9. 3 ]:
hogy a Braun-sín térdhajlati része a törés alá kerüljön, mert így lehet a recurvá- egybekötött m...
tiót megszüntetni, a distalis törvég hátrabillenését megakadáilyozni. Ezt követón punctio, a r'ér,-',::.,
további ! h,étre magas gipszet kell felhelyezni. Stabil osteosynthesis végzése szalagsérülés. c_ ,

ajánlott L alakú condyluslemezzel, spongiosacsavarral, érsérülés,valaminicon- tartott röntgen:-

dylustörések esetén a térdíziletifunctio mielőbbi és minél tökéletesebb helyre-
állítása érdekében.A jó térdmúködést aktív mozgatás, fokozatos terhelés, víz Térdrándulás
alatti torna, gondos utókezelés biztosíthatja. következtében ,\,:
tásra, terhelésl. ,,
A femur distalis végénekepiphyseolysise. Ez az epiphysisporc csak 20-24 éves tok sérülés.sz.-,
korban csontosodik el, így direkt vagy indirekt traumát kövétően részleges vagy Instabilitás ilefl] l,
teljes epiphyseolysis alakulhat ki. A térdkalácscsont előemelkedik. mikbzben á Kezelés. ,\z ._
felette lévő terület besüpped, és a térdhajlati árokban tapintható az elmozdllt szűnte után gtps::
alsó ízvég.
Kezelés, Tokéletes repositióra kell törekedni, mert fiatalabb korban a tércl- SzalagsérülÉsc
Ízület-functio károsodásán kívül hossznövekedési zavar alakulhat ki. A hajlított következtében :
helyzetben végzettrögzííéstidó 6-8 hét. Sikertelen repositio, nyílt sérülésÓsetén zottság) a térdíz_
ker esztezett dr óttűzés i avasolt. Egyszerií, e :
ralis elülső \ a_g\ :
tás okozta sérú_-
az anteromedi:_:.
4.8.3 Térdsérülések valgus, kifelé :.::
mint pl. az ún. .:
AtéídÍziJletbonyolult felépítésú, aszilárd állást és a járást biztosító, nagy resztszalag- és :--.
megterhelésnek, sérülésnek gyakorta kitett nagyízüIet. Az ízűleístabilitását áz Az oldals:,;"-..
alkotásában részt vevő csontos, porcos elemek, az ízületi tok és szalagok, vala- hogy a comb :_s _

mint az inak és izmok biztosítják. A térdízület medialis stabilizáló reidszerét a váltott helr-zet.,. .
belsó oldalsza|ag, a hátsó-medialis ízületi tok, a m. semimembranosus és a pes nagyobb fokú :.
anserinus képezi. A lateralis stabilizálók a külső oldalszalagból, a tractus iliotibi- ductiós mecha:_,
alisból, a m. biceps femorisból, a m, popliteusból és a lig. arcuatumból tevődnek net pozitíl,. r-:i,. .

össze. Az ízület közepén a keresztszalagok kötik össze az ízvégeket,melyek a mozgatható.

meniscusokkal együtt fékezlk a mozgásokat (belső stabilizólók), és az utóbbiak Kórisme, .\:.
egyben kiegyenlítik az incongruens ízfelszíneket. A szilárd állás biztosításában hetők fel. Jele::
fontos a térd feszítőrendszere, a m. quadriceps femoris, a patella, a lig. patellae explorativ arti:.,

240

-,ffi-
 Részletes trau matológia

ek és a retinaculumok. A térdízüleíbenvízszíntes haránttengely körül flexio és ex-

tensio, hajlított térddel kifelé és befelé rotatio jöhet létre.
A térdízületsérülhet direkt vagy indirekt behatásra. Az anamnesislelvétel.
a megtekintés, a tapintás mellett a functiós vizsgálatok elvégzése, a röntgenfel-
-:ll ire direkt trauma vétel, az arthroscopia segít a kórisme felállításában. Az utóbbi egyben terápiás
., |-)tldllustörés. Az
,.
beavatkozásra is lehetőséget ad.
- -r Iaer töréseknél,
- ',. J,.L. er- es idegse- Térdzúződás (contusio genus). Tóbbnyire direkt erőbehatás, térdre esés, tér-
,. : -,:-Ll]um. térdszaIa- det órt ütés következménye. Kisebb külsérelmi nyomok mellett lágyrész- és ízi-
,
l Ll lofeSVonal for- leti bevérzés alakulhat ki. Az ízüleí dlzzadt, nyomásra és mozgatáskor fájdal-
- :: keresztszalagok mas.
Kezelés. Gipszsínrögzítés, majd Braun-szánkós felpolcolás javasolt a tünetek
. hrt kezelni úgy. megszűntéig, a fájdalom, duzzanat elmúltáig. 7-10 nap múlva langyos fürdőkkel
egybekötött mozgáskezelés ajánlott. Ízn\e7i vérgyülém(haemarthros) esetén
= ]-het a recurra-
_ ,, , zni. Ezt követőrr punctio, a vérömleny leszívása javasolt. A haemarthros hátterében tokszakadás,
-:; >,, lthesis végzése szalagsérülés, olykor osteochondralis törés bújhat meg. Emiatt a punctio után
r alamint con- tartott röntgenfelvételre, arthroscopiára lehet szükség.
,, - tcsebb helyre-
,.
. -,:.l]s terheiés" víz Térdrándulás (distorsio genus). Sportolás közben gyakori, indirekt trauma
következtében kialakuló elváItozás (labdarúgókon, síelőkön). Duzzadt, mozga-
tásra, terhelésre fájdalmas a térdízület. Az egyszerű rándulásoknál kisebb íziJleti
:, ,-sak 2a-24 éves tok sérülés,szalagnyúlás észlelhető, az ízileti vérömleny mindig kimutatható.
. -]] réSZlegeS Vagy Instabilitás nem keletkezjk a térdízületben.
] : ".,.:1r. miközben a Kezelés. Az ízületi vérömleny leszívása után gipszsín, majd a duzzanat meg-
] - , ._.,]L] az elmozdult szúnte után gipsztokos rögzítés javasolt 4-5 hétig.
':.:]] Korban a tércl- Szalagsérűlések. Sérülhetnek az oldalszalagok és a keresztszalagoft, melynek
. _- .l. ki. A hajlított következtében a klinikai tünetek mellett (fájdalom, dlzzanat, mozgáskorláto-
; sérülés esetén zottság) atérdíziletkülönböző mértékűinstabilitása alakul ki.
Egyszerű, egysíkúinstabilitást egy szalag sérüléseokoz, kóros medialis, late-
ralis elüIsó vagy hátsó elmozgathatóság észlelhető. Két- vagy többsíkú erőbeha-
tás okozta sérülésösszetett rotatiós instabilitással jár, melyek közül leggyakoribb
az anteromedialis. Ilyenkor a tibiacondylus előrecsúszik és kifelé fordul (flexio,
valgus, kifelé rotatio). A kombinált instabilitás több sérülésból tevődik össze,
mint pl. az ún, szerencsétlen ötös (belső oldalszalag-, tokszalag-, mindkét ke-
:..:, l]]ZtoSÍtÓ, nagy resztszalag- és meniscussérülés) .

stabilitását az
___.-, Az oldalszalagokat nyújtott és 301ban hajlított térdíziletíelúgy vizsgáljuk,
.l :: szalagok, vala- hogy a comb alsó és alábszár felső részétellentétes irányba nyomjuk (a kezek
:-.,ió rendszerét a váltott helyzetével). Sérülés esetén a medialis vagy a lateralis ízületi rés kisebb-
: ^]-_riloSUs és a pes nagyobb fokú megnyílása érhetó el. A belső oldalszalag abductiós, a külső ad-
: : ll,dct1,1siliotibi- ductiós mechanizmusra sérül. A keresztszalagok sérülésekor az ún. asztalfióktü-
: - __ l, _,IT]ból tevődnek net pozitív, vagyis a tibiacondylus a femurcondylushoz viszonyítva előre-hátra
_-, ;_le ket, rnelyek a mozgatható.
" és az r-rtóbbiak Kórísme, A szalagsérülések a stabilitási és radiologiai vizsgálatokkai ismer-
_ _: :: biztosításában hetők fel. Jelentős diagnosztikai segíséget jelent az arthroscopia, szükség esetén
-.:.:,.li. a lig. patellae explorativ arthrotomiára kerülhet sor.

z47
 Csípő- és alsó végtag sérülések

Kezelés. Részleges, mérsékelt,egyirányú instabilitást okozó szalagsérülés úton történik. 1

esetén konzervatív kezelés végezhető, A végtagot 6 hétre rögzítení ke-ll, amit
,

torna, víz alat:-

functionalis kezelés követ. A szalgsérüléskorai felismerése és kórai műtétikeze-
,

lése jó eredménnyel jár. Az ízűleíitok U öltésekkel való egyesítése, adaptatiós

Térdízületi p,.,
szalagvarrat, reinsertio, elsódleges szalagplasztika a leggyakóribb mútétibeavat- nás, kisebb pc:,:
kozás. Az operált térd rögzítést igényel (6-12 hét), májd functionalis kezelést hez társul.
kell végezni kb, addig, ameddig a rögzítés tartott. Kórisme, \ -
már idült pan,:!:
Térdficam (luxatio genus). Könnyen felismerhetó, súlyos sérülés,mely rend- synovitis.
szeriní nagy erőbehatás következménye. Kiterjedt ízileti tok-, szalag-, insérü- Kezelés, \ ,,,
lésseJ jár. Főleg elütső-külső és elülső-hátsó ficam fordul eló. A popfitéahs árok-
lyére visszaf -r_] -:: _
ban húzódó ér-, idegképletek is károsodhatnak. porcelváltoz.,: -- ,.
Kezelés. A ficamot sürgósen reponálni kell, ami húzás-ellenhűzás segítségé- csökkentók :.;..,
vel,általában könnyen elvégezhető, Ersérülésnél,repositiós akadálynát iltiteiet Ség.
kell végezni. A tok- és szalagsérülések yaíTata után 6 hét gipszrögiítés, majd 6
hét functionalis kezelés javasolt.
A térd eltens,
ribb a nyílt se:_-:
Meniscussérülések. Indirekt, álíalában rotatiós traumára létrejövő, gyakori
elszakadhat, ,\ .,
sérülés, mely inkább a belsó meniscust érinti. Megelőző microtraúmák,á rossz
lig. propriun-,}_ i,"
vérellátás miatt könnyen alakulnak ki degenerativ elváltozások a meniscusok-
VagY nem tUü -,:]
ban, ami sérülésre hajlamosít.
lefelé mozdu-. ,.
KÓrisme. Meniscussérülésre utalhat a medialis vagy lateralis ízületi résben csont felsó p.- -.
jelzett nyomásérzékenység(direkt nyomási pontok). Biztos tinet az ízületi zár,
felfelé mozdl,,
gTi59, a levált porc a condylusok közé ékelődött, 30-40"-os flexiós helyzet ala- Kezelés, \_
kul ki. A Steinmann-jelek, a hajlított térd gyors kifelé és befelé rotatójákor egy .\ ___.
szükséges.
ponton (St.I.) vagy vándorolva (SI.II.) érzett fájdalom, meniscussérülésre utái. ígr i.::
toztatni,
A fájdalom , duzzanat többnyire nem hiányzik. Nagyobb ízületi vérgyülem ese- térdtorna.
tén egyéb sérülésreis gondolni kell. Arthrographia, arthroscopia egészítheti ki,
erósítheti meg a röntgenvizsgálatot, mely utóbbi fóként egyéu mégbetegedés Térdkalácsf'ii;
kizárására történik.
a femur 1ater:._..
Kezelés. A meniscussérülésspontán nem gyógyul. Formáját tekintve lehet A patella töb::"
haránt, hosszanti, horisontalis, lebenyes vagy ún. kosárfülszakad,ás (99. ábra).
tapintható a l,-.
A mútétsorán a leszakadt porcrögzítése, a sérült rész, a,,fül" eltávolítása vagy Kezelés. í]:
a meniscus teljes kiirtása történhet. A beavatkozás egyre inkább arthroscopói
"

mában a lig. i:,,.

alis retinacul*::. :

Térdkalácst,_,r
kezménye. _\ :_ "

térden a töres .

Kezelés, í:,,
hétig gipszsil=.
mútéttelkeil :,:-
után korán e ,,i-_
haránt hurok, rész:c_i-.
lebenyes kosárlü]
van szükség
99. ábra. Meniscussérülések

1Á,)

-qmr*
 Részletes traumatológia

l ..kozó szalagsérülés
,: ri\gztteni kell, amit
; :s korai műtéti keze-
- .\
,-.]tf se . adaptatiós
,i, :,, rbb műtéti beavat-
, _*r;tionalis kezelést
s::ülés, mely rend-
a-. szalag-, ÍnsérÜ-
l :.oplitealis árok-
,::hírzás segítségé-
.:,::cálr,nál műtétet
1._l.lgzítés, majd 6
:un]ák, a rossz
;:,r_,s ízűleti résben
:*,-: az ízületi zár,
. ,.:rir_ls helyzet ala-
tr,..- :,rtatójakor egy
: _ -- -.ssérülésre utal.
>
-., . .:rgvülem ese-
-- ] ,l rgészíthetiki,
:..:] me$betegedés
]]]_: .:i tekintve lehet
.:.;:,:Jás (99. ábra).
_ _ c,:ár olítása vagy
_,,,.a: arthroscopos
úton történik. A sebgyógyulásig nyugalomba helyezés, majd fokozatos terhelés,
tolna, víz alatti torna, járógyakorlatokvégzése javasolt kb. 6 hétig.
Térdízüteti porckárosodások. Direkt trauma következménye porcberoppa-
nás, kisebb porcdarab leszakadása lehet. Gyakorta szalag- és meniscussérülés-
hez társul.
Kórísme. A felismerése nehéz. A kezdeti tünetek javulnak, ezért többnyire
már idült panaszok miatt végzik a vizsgálatot. Gyakori az intermittáló, recidiváló
synovitis.
Kezelés. A levált, elmozdult kisebb porcdarabot el lehet távolítani, vagy he-
lyére visszaragasztható, csavarral visszarögzíthetó. Idült formában, degenerativ
porcelváltozások esetén már komplex kezelésre, hosszabb rögzítésre, gyulladás-
csökkentők adására, műtéti helyreállításra, esetleg térdízd,etpótlásra van szük-
Ség.
A térd extensor rendszerének sérülése.Izol,ált, fedett sérülése ritka, gyako-
ribb a nyílt sérülés. A degenerálódott quadriceps ín indirekt traumára könnyen
elszakadhat. A feszítőrendszer sérüléselehet quadriceps ín szakadás, patella,
lig. proprium patellae sérülése,A quadriceps ín sérülésekora beteg nehezen
vagy nem tud járni, alsó végtagját kinyújtva, nem képes felemelni. A patella
lefelé mozdul, a szakadás helyén diastasis tapintható, rendszerint a térdkalács-
csont felső pólusa is leszakad. A lig. proprium patellae sérülésekora patella
felfelé mozdul.
Kezelés. Az ínszakadást varrattal kell egyesíteni, és 6 hétig gipszrögzítés
szükséges. A lig. patellae varratát belső dróthurokkal mozgásstabillá lehet vál-
íoztatni, így nincs szükség külsó rögzítésre. A sebgyógyulás után elkezdhető a
térdtorna.
Térdkalácsficam (luxatio patellae). Ritka elváltozás, melynek létrejöttében
a femur lateralis condylusának ellapultsága, a genu valgum elősegító tényező.
A patella többnyire lateral felé ficamodik. A térd deformált és a térdkalács nem
tapintható a megszokott helyén.
Kezelés. Helyretétel után 3 heti rögzítés javasolt. Habitualis, recidiváló for-
mában a lig. patellae tapadásának mútétiúton medialisabbra helyezése, a medi-

,íF
alis retinaculum reconstructiója javasolt.

Térdka|ácstörés (fractura patellae). Direkt, ritkán indirekt eróbehatás követ-

kezménye. A törés lehet haránt, hosszanti vagy darabos. A fájdalmas, duzzadt

l
u?
térden a törés többnyire tapintható, a térd nyújtása fájdalmas vagy kivihetetlen.
Jl Kezelés. Ha a retinaculumok nem sérültek, a törés elmozdulás nélküli 4-5
hétig gipszsínes, ill. gipsztokos rögzítés javasolt. Az elmozdulással járó törést
műtéttel kell kezelni. Feszítőhurkos osteosynthesis, retinaculumvarrat végzése
után korán elkezdhetók a mozgásgyakorlatok. Darabos törésnél dróttúzés, drót-
hurok, részleges patellaeltávolítás történhet, mely után 6 hétig gipszrögzítésre
kosárfül
van szükség.

243
 Csípő- és alsó végtag sérülések

4.8.4 A !ábszárcsontok proximalis társul szalag- és n

dylus törés. A bic
végénektörései ressiós erő én-én
szöglet (antecun,i
Tibiacondylus-törések. Többnyire nagy direkt vagy indirekt traumára kelet- szalagok, és sérü
kező törések, melyek monocondylaris, bicondylaris és infracondylaris formára ízfelszinek általái
oszthatók (100, ábra). A törés repesztéses, compressiós vagy impiessiós mecha- Tiinetek. Á :1
nizmus következtében alakul ki, gyakran ízitetbe hatoló. Megtititontözteíhető dlzzanat, ízületi
elmozdulás nélküli és elmozdulással járó típusa. Idősebb korban az osteoporosis vásakor a punctr
elósegítő tényező, a femur condylusa benyomódik a tibia felszínébe. Gyakran A kórismét rönt5
sérülés.
Kezelés. AzeI
korban műtétileg
csavarok felhaszn
ni. Konzervatír-k
leg tartós extensi
a teljes terhelést

Fibulafej-séro
cama (luxatio ca1
tura capituli fibut
ugróízületi sérüé
Kezelés.Izo|á
csak elmozdulás
mozdult törés ex
varrattal rögzíthe
dulás nélküLi. izc
VY törés lateralis condylus tés, functionalis ]

Eminentia int
gipszrögzítés. nal
lag reinsertiója j:
Tuberositas rit
nyújtása kivihete
gipsztokos rögzít

4.8.5 A lál
Az izolált fib
mert az épen mz
gelyeltéréshelrrt
lmpressros lateraiis condylus törését. A fibu]t
medialis szalagszakadással napos fektetés t
100. óbra. Tibtaíejtörések zííeni.
244
 Részletes trau matológia

társul szalag- és meniscussérüléssel. A tibiafejtörések nagyobb része küls(i con-

dylus törés. A bicondylaris törés kialakulásában túlfeszítés,túlhajlítás és comp-
ressiós erő érvényesül. Hyperflexiós törésnél a törés helyén előrefelé n,vitott
szöglet (antecurvatio) alakul ki, a hyperextensiós típusnál elszakadnak a kereszt-
].i-kt traumára kelet- szalagok, és sérül a hátsó ízileti tok. Az intracondylaris törés T, V Y aIakú, az
"'-.t
- ott dylarls formára ízfelszínek általában épek, így jobb a kórjóslata.
-.,, impressiós mecha- Tünetek, A spontán, nyomásra és mozgatásra jelentkező fájdalom mellett
\ i., _skülönb özíethető duzzanat, íziJlreti vérgyülem, járásképtelenség utal törésre, A haematoma leszí-
_ ]].:1l az osteoporosis vásakor a punctatumban úszó zsírcseppek ízületbe terjedó törésre utalnak.
,, _:iszínébe.Gyakran A kórismét röntgenfelvétel erősíti meg. Előfordulhat n. peroneus, a. poplitea
sérülés.
Kezelés. Az elmozdulással járó, ízületbe hatoló töréseket főleg fiatalabb élet-
korban műtétileg kell kezelni. Az osteosynthesis T lemezzel, karmos |emezzel,
csavarok felhasználásával történik, az ízileti felszínt pontosan helyre kell állíta-
l ni. Konzervatív kezelés esetén a repositio után gipszrögzítésre van szükség, eset-
\ leg tartós extensióval. Tibiafejtöréseknél fontos a korai functionalis kezelés, de
a teljes terhelést csak 8-10 hét után lehet megengedni.
\\
\-j, )|ll Fitrulafej-sérülés. A fibula tészt vesz a térdíziletstabilizálásában. Izolált fi-
cama (luxatio capituli fibulae) ritkán fordul elő, akárcsak az izoláIt törés (frac-
-,-> / tura capituli fibulae). Subcapitalis fibulatörés vagy fibulafejficam bokatáji, felső
ugróízületi sérülésekhez társulhat" Nem ritka a n. peroneus sérülése,
Kezelés.Izolált ficamnál a helyretétel után gipsztokos rögzítés javasolt, akár-
csak elmozdulás nélküli törésnél. A rögzítési idő 4-6 hét. Peroneussérülés, el-
mozdult törés esetén műtéti feltárást kell végezni. A fibulafejecs csavarral, drót-
varrattal rögzítheíő. Peroneusszakadásnál elsődleges idegvarrat j avasolt. Elmoz-
dulás nélküIi, izolált subcapitalis vagy fibulaszártörésnél rugalmas pólya rőgzí-
tés, functionalis kezelés, úszás ajánlott. Gipszrögzítés ritkán szükséges.

Eminentia intracondylea törés. Elmozdulással nem járó eseteiben 6 hetes

gipszrögzítés, nagyobb csontrész kiszakadásánál csavaros rögzítés, a keresztsza-
1

\ lag reinsertiója javasolt.

,\\ \ Tuberositas tibiae epiphyseolisis vagy szakításos törés esetén a térd aktív ki-
nyújtása kivihetetlen. Nagyobb elmozdulásnál osteosynthesis, egyébként6hétre
/-\ gipsztokos r ö gzítésv é gzendő .
.--, /

-7
_-\/>
l
/

4.8.5 A lábszárcsontok testének törései

<__ Az izolált fibula- és szárkapocstörések áitalában konzervatíve kezelhetők,
rnert az épen maradt csont többé-kevésbé sínezi a másik csont törését. A ten-
gelyeltérés helyreigazítása után felhasított körkörös gipsszel kell rögzíteni a tibia
törését. A fibula középsó és felső harmadában keletkezett töréseket néhány
napos fektetés után elegendő cinkenyvkötéssel vagy rugalmas pólyával rög-
zííeni.

245

**,,i- -{qt-'
Csípó- és alsó végtag sérülések

A lábszárcsontok együttes törése (fractura cruris). Indirekt eróbehatásra ki-

alakuló gyakori törés, mely rendszerint ferde vagy spirális. Direkt traumára ha- 4.8.6 A lát
ránt, darabos, szilánkos törós jön létre, nem ritka anyílt törés sem. A ferde, (f rac
sPirális és darabos törések elmozdulásra hajlamosak, a rövidülés, oldalirányú
elmozdulás, tengelyirányú és rotatiós dislocatio egyidejúleg is fennáll. Mégzárt Többnvrre :
törésnél is gyakori a kiterjedt lágyrészkárosodás. Korai szövődmény az úÁ. re- vékony cofriJ;,
keszsyndroma (compartement-syndroma), amikor a vérömleny, a törvégek me- keletkezik. rr_s,, ,
chanikai nyomása károsítja a keringést. Az elváltozás hasonló a vascuúris ok- behatást kör e:_
b6l, arteriás vagy venás keringési zavar miatt kiatakuló kórképhez. Kezdetben duzzanattal. bc-,
bőrelszíneződés, dlzzanat, feszüló fájdalom jelentkezik tapiniható peripheriás bos vagy zöm',:
pulzusokkal. Előrehaladott esetben a vérellátási zavar kóvetkeztében ^bő.- és Kezelés. .\,,
izomelhalás, bénulás, érzés-,mozgászavar észlelhetó, a peripheriás pulzusok autológ spong_ _

nem tapinthatók, myoglubinuria, vesekárosodás, általános tünetek alakÜlnak ki. Elmozdulás l-".
Kezelés. A zártlábszártörés kezelhető konzervatívan és műtétlleg. Stabit tö-
résnélrepositio után gipszsín, felhasított körkörös gipszkötés készíthető. A re-
keszsyndroma miatt gondos ellenórzés szükséges, akárcsak az esetleges másod_
lagos elmozdulás korai felismerése érdekében. A járógipsszé alakít{s haránttö- 4.8.7 Bo k
résnél2 hét, ferde, spiráltörésnél34 hét múlva történhet. Elmozdulásra, csú-
szásra hajlamos vagy darabos törés kezelhető tartós húzással, a sarokcsonton
átfúrt Kirschner-drót és kengyel, plantaris gipszsín segítségével.3-5 hetes hűzás
után magas körkörös gipszet kell felhelyezni. A sérülésután 6-8 héttel járó-
gipsszel jár a sérült még 4-6 hétig, majd torna, járógyakorlatok, víz alattiÉeze-
lés, úszás formájában történhet a rehabilitatiós kezelés.
Műtéti kezelésre kerülhet sor, ha a repositio, retentio nem kielégítő, vagy
elhízódó gyógyulással jár. Ér-,idegsérülés, nyílt törés esetén is többnlire'^tíé-
tet kell végezni. Az osteosynthesis történhet lemezzel vagy velőűrsze§gel. Ale-
mezes osteosynthesis hátránya, hogy gyakoribb a fertőzéses szövódmény. A ve-
lőűrszegezés után, külső rögzítés nélkül, 24 hét múlva terhelhető a végtag,
gYorsabb a gyógyulás. Az összecsúszás és a rotatiós elmozdulás ellen ai ún.
elreteszelő velőűrszegezés véd meg. Ilyen típusúműtét után korán elkezdhetó a
functionalis kezelés, és korábban terhelhető avégtag. Nyílt lábszártörés esetén
a kíséró lágyrészsórülés súlyosságától függ a kezelés. 6 órán belül el kell látni a
sérülést,hacsak kizáró ok nincs. Az I. fokozatba (A,) sorolható törést sebkimet-
szés után zárttörésként lehet kezelni. A II. fokozatú (Ar) törésnél sebkimetszés,
halasztott yaírat,lemezes osteosynthesis végezhető. Kiterjedtlágyrészsérüléssel
járó (III. fokozat, A,) nyílt törésnél fixateur externe, nyílt seEkezelés, majd
sarjadzást segítő kötés (Epigard), félvastag bórátültetés javasolt. A tábszát-
Supinatiós l
csonttÖfések functionalis kezelése a töréskezelés minden szakaszában nagy fon- Supinatic:,.
tosságÚ. Extensiós kezelés alaít a quadriceps izom innervatiós gyakorlatai, a natiós vortttlb.;,:
patella kimozgatása lényeges. Járógipszben minél többet kell járatni a sérültet. csúcs, az ízu'.:,..
A gipszlevétel után a merev térd és felső ugróízület, a lábboltozatot tartó izmok bázisa, az os ..;,"
tornáztatása fontos. Stabil osteosynthesis után már néhány nap múlva elkezd-
hető az ízületek aktív mozgatása. Bokarándulrr
ízileti tok sz.i.
jár. Súlyosab:.,
boka elótt és .
246

--'T.ffir.*

j,:-Nt eróbehatásra ki-
:. Direkt traumára ha-
.,: :_.rés sem. A ferde,
:,,, ilülés. oldalirányú
.;: _s iennáll. Még zárt
:..,.,:dmény az ún, re-
:_.c:l. a tÖrvégek me-
:: ]]]-i a r,ascularis ok-
l. _-::.e phez. Kezdetben
:": :tható peripheriás
l: , -,re ztében bőr- és
_ :::llheriás pulzusok
: i _:;.ek alakulnak ki.
:. - _:ctileg. Stabil tö-
., ,]]i \:szíthető, A re-
-:l. ;] :Setleges másod-
-t J .: ..kítás haránttö-
, :.:lozdulásra, csú-
].;.. 3 Sarokcsonton
_]-5 hetes húzás
, _: jt "-8 héttel iáró-
.:. ,i. l-íz alatti keze-
._: kielégítő, vagy
s ;öbbnyire műté-
,,,iírszeggel. A|e-
lt eidmény. A ve-
., :;:n-]hetó a végtag,
: -:llás ellen az ún.
;: l._,:jn elkezdhetó a
: .:::zártörés esetén
:.l :;,üi el kell látni
, ].:
:órést sebkimet-
,]
, , :-s]].1 sebkimetszés,
" .:: _"_gr részsérüléssel
,,._ sebkezelés, majd
. ., ,:olt. A lábszár-
::.:,.:zában nagy fon-
,:-, r._ls 9vakorlatai, a
l.; ,"ratni a sérültet.
: . 1. :z:iot tartó izmok
::.,. ::p múlva elkezd-
Részletes traumatolóo a
4.8.6 A Iábszár distalis végénektörései
(fractu ra supramaI IeoIaris)
Többnyire magasból leesés, direkt trauma következménye. A talus a tibia
vékony corticalisát összeroppantja, ízületbe hatoló, zömítéses, ún, pilontörés
keletkezik, ugyanakkor a fibulán supramalleolaris törés észlelhető. Indirekt erő-
behatást követően letörhet izdláltan a tibia hátsó pereme. A rendszerint nagy
dlzzanattal, bevérzéssel, deformitással járó törés, ami lehet haránt, ferde, dara-
bos vagy zömítéses, gyakran bokasérülésrésze.
Kezelés. Az ízüireti felszíneket helyre kell állítani, a keletkező csonthiányt
autológ spongiosával kell pótolni. Arögzítés T lemezzel, csavarokkal.végezhetŐ.
Elmozdulás nélküli töréseknél magas gipszsín, körkörös gipszrögzítés szükséges.
4.B.7 Bokasérülések
A láb hajlítása és feszítésea felső ugróízületben (articulatio talocruralis),
pronatiója és supinatió ja az a|só ugróízületben (articulatio talocalcaneonavicula-
ris) megy végbe, de tágabb értelemben a Chopart-ízületnek (az articulatio talo-
navicularis és calcaneocuboidea) is szerepe van a bokaízület működésében.
A felsó ugróízület kulcsa a külboka, mert elmozdulással járó törései az ízilet
instabilitásához, ízületi incongrueníiához vezetnek. A boka stabilitását a belső
(deltaszalag) és a külső szalagcsoport, valamint a syndesmosis és a tibiofibularis
összeköttetés biztosítj a.
Supinatiós (addukciós) és pronatiós (abductiós) sérüléseket lehet megkülön-
böztetni. Az előbbi fiatalokon, az utóbbi idősebbeken gyakori.
kórisme. A bokasérülésekfelismeréséhez és elemzéséhez fontos az anamtre-
sis, a sérülés keletkezési körülményeinek ismerete. A szalagsérülések, az instabi-
|itás igazo|ására tartott helyzetben kell röntgenfelvételeket készíteni. Törés ki-
a
mutatásához3 irányú röntgenfelvétel nyújt segítséget.Porckárosodások kimuta-
tásához arthrographia, arthroscopia vógzése lehet szükséges.
Su pi natiós bokasérü lések
Supinatióban flexiós*adductiós-inversiós sérülések keletkeznek az Űn. supi-
natiós vonalban, amikor a láb befelé és a talp felé fordul. Így sérülhet a külboka-
csúcs, az ízületi tok, a Chopart-ízület, a külső oldalszalag, az Y. metatarsus
bázisa, az os naviculare pedis.
Bokarándulás, szalagsérülés. Enyhe, instabiltást nem okozó sérülés,mely
ízü,|eti tok szakadással, ennek megfelelően vérömleny, dlzzanat kialakulásával
jár. Súlyosabb esetben instabilitást okozó külső oldalszalagsériléskíséri.A kül-
boka elótt és alatt dlzzanat, nyomásérzékenység észlelhető, fóleg ha rögzíteíí
247
Csípó- és alsó végtag sérülések

sarokkal supináljuk a lábfejet. A talotibialis ízület 10"-nál nagyobb felnyílása a

röntgenfelvételen szalagszakadásra utal.
kezelés. Enyhe rándulásnál rugalmas pólya, tokszakadásnál a duzzanat meg-
szűntéig gipszsín, majd járógipsz és utókezelés szükséges. Szalagsérülésnél szá-
lagvarratot kell végezni, majd 4 hétre járőgipszet kell felhelyezÁi. Az arthrosis
kialakulásának veszélye miatt, bokaízületi instabilitásnál, még nem friss esetben
is indokolt a műtéti ellátás, a szalagplasztika (m. peroneus bievis inával).

Chopart-Ízület-rándulás. Erós külsó oldalszalag mellett, a lábfejre ható erő

esetén a Chopart,Ízületben jön létre ízületi tok szakadás, vérgyülem. A talusból
többnyire egy kis csontdarab kiszakad a tokkal együtt. A lábujjhegyre állás fáj-
dalmas.
Kezelés. Gipszrögzítés 3 hétre, majd utókezelés.

Az V. tábközépcsont bázisának törése. Az V, lábközépcsont bázisátleszakítja

? m. peroneus brevis a supinatiós, indirekt erőbehatásra. A lábujjhegyre állás
fájdalmas, l0]. ábra. \ cll;,
Kezelés. Elmozdulás nélküli esetben 34 hétre gipszrögzítés javasolt, egyéb-
ként műtét, húzóhurkos vagy spongiosacsavaros rögzítés.

Az os naviculare pedis törése, töréses ficama. A sérült többnyire járóképtelen

a suPinált lábbal a külsó lábszélre esés következtében létrejött törés vagy tbréses
ficam miatt.
Kezelés. TÚződrótos, lemezes osteosynthesissel elkerülhető a hosszas gipsz-
rögzítés és a késői eredmények jobbak. A külbokán (fibulán) supinatiós, száui-
tásos törés keletkezhet (Weber A).

pronatiós bokasérü lések

Pronált, extendált felső ugróízületet ért indirekt trauma következménye del-
taszalag-sérülés, a talus külsó-felső peremének törése, elülső syndesmosiiszalag
\\e:-.:
szakadás lehet. Törés nélkül többnyire csak fiatalokon fordul elő. Idősebbeken
102. ábra, a., b,,^
hasonló mechanizmusra bokatörés keletkezik. Thrtott röntgenfelvételen mutat-
ható ki a sérülés.
Kezelés. Szalagszakadás esetén műtét, majd 5-6 hét gipszrögzítés javasolt. Weber B ts-:
Enyhébb esetben 3 hétig supinált, majd 3 hétig plantigradhelyzetben va]ó gipsz- a fibula ferde r.;
r ö gzítésre van szükség. Weber C ::
szakadása. ie::.
vagy magas ri:_
Bokatörések (fractura malleoli) részleges \,á!\ l
Volkmann-hí:. :
A bokatörések is pronatiós-abductiós vagy ritkábban supinatiós_adductiós Kezelés. K:: ,
mechanizmus szerint keletkeznek. A törés lehet mono-, bi- vagy trimalleolaris, laris törés. _\ :
az utóbbinál a kül- és a belboka mellett a tibia hátsó peremének egy darabja is nagy valószín" -.
letörik (Volkmann-háromszög) (101, ábra), zítésszükséc-..
248

"ffi.-_

l nagvobb felnyílása a Súlyosbítja a törést a tibiofibularis
ásr,ál a duzzanatmeg_
Szalagsérülésnél sza-
hell,ezni. Az arthrosis
még nem friss esetben
s brevis inával).
rt, a lábfejre ható erő
ráglrrlem. A talusból
lábuj jhegyr e állás fáj -
rmt bazisát leszakítia
A lábujjhegyre állás
zítésjavasoIt, egyéb-
ibbnr-ire j áróképtelen
iött töIés vagy töréses
hetó a hosszas gipsz-
án) supinatiós, szakí-
r következménye del-
gó nndesmosisszalag
dnl eló. Idősebbeken
tgenfelvételen mutat-
ipszrö gzítésj avasolt.
rc\zetben való gipsz-
stpinatiós-adductiós
- yagy trimalleolaris,
nének egy darabja is
Részletes trau matológia
szalagrendszer sérülése, a társuló sublu-
xatiók és luxatiók, melyek miatt a boka
instabillá válik. A gyakorlat számára jóI
használható a Weber-féle íelosztás (l02.
ábra). Jelentósége az, hogy minél maga-
sabban van a törés a fibulán, annál na-
gyobb a tibiofibularis szalagok károso-
dása. Weber,4 (supinatiós-adductiós
törés). A fibula az ízilet magasságában
vagy distalisabban törött, ferde törés a
belbokán. Weber B (pronatiós-abduc-
tiós törés). Spiráltörés a fibulán a syn-
desmosis magasságában, a ventralis
syndesmosisszalagok részleges szaka-
dásával, a belboka szakításos törésével
101. ábra. Volkmann-törés vagy a lig. deltoideum szakadásával.
Weber A Weber B Weber C
l02. ábra. a., bokatörések, ö: bokatörések felosztása
Weber B (supinatiós-eversiós törés). A lig. talofibulare anterius szakadása,
a fibula ferde vagy darabos törése, a belboka törése.
weber c (pronatiós-eversiós törés). Belbokatörés vagy a lig. deltoideum
szakadása, ferde fibulatörés a syndesmosis felett, teljes syndesmosisszakadás
vagy magas fibulatörés teljes syndesmosisszakadással, a membrana interossae
részleges vagy kiterjedt szakadásával. Valamennyi sérüléstípushoztársulhat a
Volkmann-háromszög kitörése.
Kezelés. Konzervatíve kezelhető az elmozdulás nélküli izolált vagy bimalleo-
laris törés. A rögzítési idó 6 hét. Milliméteres ízfelszín-elmozdulás esetén, a
nagy valószínúséggel kialakuló arthrosis veszélye miatt mútétihelyretétel és rög-
zítésszükséges, egyidejű szalagreconstrucióval. Feszítőhurok, karmos lemeL,
z49
Csípő- és alsó végtag sérülések

interfragmentalis húzócsavarral kiegészítettlemez, az osteosynthesis módszerei. Lábtőcsontf

Stabil osteosynthesisnél csak a szalagvarratok védelmére (főleg külsó oldalszalag
és syndesmosisvarratnál) szükséges a gipszrögzítés, 6 hetes idótartamra. Az ugrócsont
sérülés, melr .'.
Kezelés. R-
Achilles-ín-sérülés 10-12 hét. de : _

ben kialakul.i .
Fedett sérülés,rendszerint károsodott degenerálódott ínon alakul ki, ahol az
ín a legvékonyabb és a vérellátás a legszegényesebb, a tuber calcaneitól 0-6 Alsó ugrórzu
cm-re proximalisan. esésre alaku,
",

Kórísme. A sérüléspillanatában éles, nyilalló fájdalmat érez a sérült a vádli- dik a talocai,-.. :

jában vagy az alatt. Teljes szakadás esetén a szakadás helyén bemélyedés tapint- Kezelés, K
ható, ami hason fekvő helyzetben vizsgálható a legjobban. A sérült alábát boká- szíinte után --.
ban képes behajlítani, de lábujjhegyre állni képtelen, járáskor lábát erótlennek A Chopart-iz
érzi. boidealis ízü.:,
Kezelés. Nyílt sérülésnélelsődleges ínvarratot kell végeznt. Fedett sérülésnél lis és dorsalr. _, ,
is műtéti helyreállításra van szükség. Leggyakrabban Bunnel-varratot végzünk, rülhet az a, J.:>
amikor a m. plantaris inának felhasználásával történik az egyesítés. Mútétután Kezelés, Z,.,
6 hetes, először plantarflexiós, majd plantigrad gipszkötóst kell készíteni.F,zt
követően gyógytorna , víz alatti torna, úszás javasolt. Későn felismert esetekben A Lisfranc-rz
izompllasztika végezhető, jó eredménnyel. ran törésse1 :._,,
I. metatarsl-t:
1{g2g]&, \.
-,.

4.8.8 Lábsérü Iések nagy a relur,..

tés ideje 6 h;.

Anatomiailag a lábon hosszanti és harántboltozaíot lehet megkülönböztetni. Lábujjízulet.

A hosszanti boltozat hátsó sarokpillóre a tuber calcanei, elülsó pillérei a metatar- több ízület'r,=
susokfejei (103. ábra), Acsaknemteljesenporccalfedettugrócsontranehezedik ribb.
Kezelés, í : -:
tok közötti i.:_,:
zítésjavasol:

Lá btőcso n ti:
Ugrócsonttc,r
magasbÓl dtli!_l,
103, ábra. Lábboltozat
peripheriás , :
í., csontos támaszkodási pontok, elüisó lábboltozat adja.
Kezelés. :,_
gipsszel. az .-,:,
az egész test súlya. A harántboltozat a metatarsusfejecsek magasságában alakult csavarral ke,, :
ki, így főleg az I. és V. metatarsusfejecsnek fontos szerepe van, mert a hosszanti törés) ü$\-311.,: _::.
és harántbolíozaí találkozási pontjai. A láb csontjai, íziletei, szalagjai, izmai A talus avasa*,_.
rugalmas rendszert alkotnak a functio érdekében. lis kezelésre ,= .

250
 Részletes traumatológia

:::]-sl,§ módszerei. Lábtőcsontficamok

: _: l. -l1ső oldalszalag
- _,1rtamra. Az ugrócsont ficama.(luxatio tali). Törés nélküli formája ritka. Gyakran nyílt
sérülés, mely supinált lábfejtartássa] lezuhanáskor keletkőzik.
Kezelés. Rendszerint,műtéti helyretételre van szükség. Az összrögzítési idő
10-12 hét, de 6 hónap tehermentesítés szükséges a vérellátási zavar kóvetkezté-
ben kialakuló avascularis necrosis miatt,
. :._liul ki. ahol az
-:i .alcaneitől 0-6 Alsó ugróízület ficam (luxatio pedis subtalo). Supinált és flectált lábfejre
esésre alakul ki. A talus helyén marad a bokavillában, míg az egészlábtő ficamo-
,:: ... sérült a vádli- dik a talocalcanealis és talonavicularis ízületLren. Gyakran toréssel társul.
': = n: ivedés tapint- kezelés. konzervatív, olykor műtéti helyretétel szükséges. A dazzanat meg-
):ll-.: a lábát boká- szűnte után 4-6 hétre gipszrögzítés szükséges.
: ].it erőtlennek
_:
A ChoPart-Ízület ficama. Nagy erőbehatásra a talonavicularis és calcaneocu-
F;;ett sérülésnél boidealis Ízületben létrejövő ficam, mely többnyire töréssel társul. A láb media-
," :.],1iOt végzÜnk, lis.és dorsalis irányban mozdul el a Chopart-ízületben. A plantaris ficamnál sé-
. ). .-s, Műtét után rülhet az a. dorsalis pedis.
,,. ^észíteni. Ezt
kezelés. zárt vagy mútétihelyretétel után 6 hetes gipszr ögzítés.
; -_::;rt esetekben A Lisfranc-Ízület ficama. Direkt eróbehatásra keletkező, ritkán izo\ált, gyak-
ran tÖréssel társult ficam a tarsometatarsalis ízületekben. Divergáló tormáiát az
I. metatarsus a talp felé és medial felé, lateral és dorsal felé ficámodik.
Kezelés. A helyretétel húzás-ellenhúzással történik. Tobbszörös ficam esetén
nagy a reluxatio veszélye, amitűződrótokkal akadályozható meg. Agipszrögzí-
tés ideje 6 hét.

:.;.; _lLönböztetni. Lábujjízületek ficama (luxatio digitorum pedis). Direkt traumára, egyszerre
: .l:ei a metatar- több ízületben is létrejöhet ficam. Az öregujl alappercének ficama a leiggyako-
-: 1]I3 nehezedik ribb.
Kezelés. Húzás-el]enhúzás segítségévela ficam helyre tehető. Ujjperccson-
tok közötti ficam esetén ragíapaszos rögzítés, öregujjfibamnál 3 hétrő gipszrög-
zítésjavasolt.

._.s._]sában alakult
.]. :]:-rt a hosszanti
J . >z]lagjai, izmai
Lábtőcsonttörések
fJgrÓ_csonttörés (fractura ossis tali). Törhet a talus teste, nyaka, nyúlványai a
magasból dorsalflectált lábra esés következtében. Lehet centialis (pt, coluÁ) es
peripheriás (pl. processus) törés, aminek jelentóségét az eltérő'gyógyhajíam
adja.
Kezelés. Az elmozdulás nélküli centralis és peripheriás töréseket t2 hétig
giPsszel, az elmozdult,,nyílt, ticamos talustest- és -nyaltoréseket helyretétel utái
csavarral kell rögzíteni. A processus lateralis tali elmozdult töréséi (Shepherd-
tÖrés) ugyancsak mútétileg kell kezelni a fibulotalaris szalag fixálása érdekében.
A talus avascularis necrosis veszélye miatt hosszas tehermeitesítésre, functiona-
lis kezelésre lehet szükség, főleg darabos nyak- és testtörésnél

251

tT@{F---"űím*
Csípő- és alsó végtag sérülések

Sarokcsonttörés (fractura calcanei). Magasból való leesés következménye, Lábközépcsc

így gyakran kétoldali, zömítéses mechanizmusra keletkezó törés. A sarokcsont-
töréseket többféleképpen lehet felosztani, Az I. csoportba az ízf.elszínínem Direkt e ri, ]:
érintő, a II. csoportba az ízfelszínen számottevő elmozdulást, beroppanást nem rések. A II-]\ :
okozó törések, míg a lII. csoportba a darabos, ízfelszín-elmozdulással járó töré- és V, metatlls _.
sek sorolhatók. Más felosztás ízfelszínre nem terjedó, testen áthatoló, ízfelszínt Kezelés. E :,
érintő töréseket különít el. A törés súlyosságára utal a calcaneus hátsó ízfe|szí- főlegLés\:
nének síkja és a tuber calcaneit az ízfelszínlegmagasabb pontjával összekötó való rögzíté:: .:,
egyenes általbezárt szög. Minél kisebb, annál nagyobb a compressio (104. ábra). kében.

Lábujjak tö.=
Direkt er,:--.
Kezelés, \_
hétig gipssze i .,,
hetes ragtzlp:..,

Böhler-szilg vcrticalis beroppanás

(cllapult Böhlcr-szög)

horizontalis beroppanirs
1 01. ábra. Sarokcsonttörés (negatív Böhler-szöe)

Kezelés. AzI*IL csoportba tafic:ző, extra- és intraarticularis, elmozdulás nél-

küli töréseket a duzzanat megszűntéig gipszsínnel, felpolcolással, majd körkörös
és járógipsszel kell kezelni. A rögzítési idő 72 hét. A III. csoportba sorolható
töréseknél, ha nem valószínű, hogy legalább mozgásstabil osteosynthesis végez-
hető, akkor korai functionalis kezelést kell végezni.2hét felpolcolás, gipszsínes
tögzítés után subaqualis torna, úszás javasolt. 12hét után kezdhető el a fokoza-
tos terhelés. Műtéti kezelésnéldr óttűzés, csavaros r ögzítés, spongiosaplasztika,
csavaros-lemezes osteosynthesis készítésérekerülhet sor. 12 hétig az operált
végtagot sem szabad terhelni. Gyakori szövődmény az alsó ugróízület arthrosisa.

Az os naviculare, os cuboideum, os cuneiformis törései. Direkt eróbehatásra

keletkeznek, és nem ritka a szomszédos ízületek egyidejű ficama.
Kezelés. Általában konzervatív, 4-6 beti gipszrögzítés. Elmozdulással járó
töréseknél gyakran kerül sor fedett dróítűzésre,

252

'*.'l,ffiir.*
 Részletes trau matológ ia

:sés következménye, Lábközépcsontok törése (fractura ossis metatarsi)

töréS. A sarokcsont-
>a az ízfelszínt nem Direkt erőbehatásra keletkező, gyakran kiterjedt lágyrészsérülésselkísérttö-
ist. beroppanást nem rések, A II-IV. metatarsuson subcapitalisan ,,fáiadásoi;'törés fordul elő. AzI.
tozdulással járőtöré- és v metatarsus a lábboltozat fontos részei, támaszkodási pontok.
n áthatoló, ízfelszínt Kezelés. Elmozdulás nélküli törésket 4-6 hétre úgzítőni kell. A dislocált,
:aneus hátsó ízfelszí- főleg I. és V. metatarsus törések pontos helyreállításÍ, dróttűzéssel, lemezzeí
pontjával összekötő való rögzitést tesznek szükségessé, a lábboltoLat épségénekmegmaradása érde-
rnpressio (104, ábra). kében.

Lábujjak törése (fractura digitorum pedis)

Direkt erőbehatás következményei.
Kezelés. Az öregujj alappercének elmozdult törését műtétileg, egyébként3-4
.hétig gipsszel kell rögzíteni,
A II-IV. ujjtörésnél á|talában ere§é",i'Ó az egy-két
hetes ragtapaszos rögzítés.

:alis itroppanás
""r.t Böhier-szög)

al-is. elmozdulás nél-

ással. majd körkörös
csoportba sorolható
xteosvnthesis végez-
:lpolcolás, gipszsínes
ezdhető el a fokoza-
spongiosaplasztika,
13 hétig az operá|t
,eróízület arthrosisa.

Direkt eróbehatásra
icama.
Elmozdulással járó
2 Részl

2.1 Mod
eljári
UltrahangdE
1958 óta haszn4
terjednek avifu
határfelüetekró|
tik a hanghrrllárn
kristály seg§és
elterjedt módsze
dákkal endofumi
zett sonographiál

SzámítogtpGt
vizsgálandó terú
elnyelódési érté

Il&ígneses r
nevezik (NMR)-
használ. Érzeten
merést tesz lehet
tését.

Digitalis gh
nek kórismézésé
vagy centralis ru
kontrasztanvag L
értékelhetó és ál
rövidebb üzsgára
percutqn üi!
érszakaszon vez
A szűktiiet terule
okoz, a lumen n
tette a PrA jayat
 5 sebészeti dietetika

Az életfolYamatok zav artalan fenntartásához, az életműködéshez energia

szükséges,. Energiához a szervezet a különböző'tápanyagokban
rero t"rre.íi
zsír,.szénhldrát elégetése., az anyagcsere-folyamatoi só.a'n j,rt. a rcr"j.J!|r.
egyik súlyos következménye a áz{rvezeti egyensúly t"tuá*taru, a me§z,aíart
anyagcsere-működés következtében. A hiányós, mennyiségi
és minőségi"or.r"-
tételben nem kielégítő táplálkozás és energiánevitet ,tiyos-ritlu
u, auplúi"giá-
get. A..nem megfeleiő tápláltság miatt eúúzódik a ,"b- é, a
törésgyógy.riá.,
gYakoribb a varratelégtelenség, á decubitus kialakulása. Fokozoair
az oedema_
készség,sePticus szÖvődményék, véralvadási zavarok forclulnak
elő, csökken a
gYÓgYszeres kezelés
|1t9_konysaga. Mindezek következtében hossz abb azápolási
és akórházi kezelési idó, több a hatálozás. A szeruezet a lehetóséget en'u.i,ii
mozgósítja saját raktárlit, és, megkísérli a, hiányos vagy elégtelen tá§anyagbeui-
telt PÓtoln_i, a betegség következtétren gyakorta"rokozőít enJrgiaigényt
1.i"r?git.-
ni. Szükség esetén a szervezeí etószö=i a glikogénkészleút'bon"tja'le,;r;J;
zsírkészleteit, végül saját fehérjéit.
A táplálkozás azon
,szabályait, melyek a szervezet megzavart élettani folya-
matait étrendi előírásokkat igyekszik helyreállítani, diétáiak nevezzük. l
gyulási folyamatok elősegítése mellett u áieta. kezelés eio-
t ogy a betegsájek
eZ::: hiánYállaPotok felméréseután részben természetes, "Jllu,ierrőőn*".t"'..-e-g;
tápláIás.segítségével kedvezőbb feltételeket alakítson ki á mútéti
beavatkozás
előtt álló betegek számára a műtét előtti és a mútétetkövető időszakban,
a
gyors, zavarta.lan gyógyulás érdekében.különös jelentóségűek
azok a kórfor-
mák és műtéti beavatkozást.követő állapotok, u-iko. a be;eg táplálékfelvéte-
lére képtelen, vagy olyan műtéten esett át,
-ély miatt nem iáptátozrrat. Ilyen
esetekben hosszabb-rövidebb ideig mesterséges"táplálásra van'szükség,
es g'on-
doskodni kell a sÓ-vízháztartás, a sav-bázis-egyensúly fenniartásáról
is. Mind-
9z9\ egYÜttvéve az élettani, kórélettani folyafratok álupo, ismeretét tételezlk
fel-, Elengedhetetlen az eríe specializálódott áiétás nouer&t"i,
egészségügyi sze-
mélyzettel való szoros együttműködés. A dietetoterápianut mirráig"gieiír
rru
bottnak kell lenni, mint ahogy mesterséges táplálás ósetén is napöntá'kell
meg-
határozni.a szükséges energia mennyiúgét és összetevőit. A'megbetegeáe?t
szervről elnevezett diétákat (pl. májkimet*O; tetvatották az összetevókről
elne-
vezett, az egyéni szempontokat, a beteg ízlését,túróképességétjobban
figye-

255
sebészeti dietetika

lembe vevő étrendi kezelések (pl. fehérjedús).Jelentős segítségetnyújtanak a telének. eilerS.,: .

diéta kialakításához a korszerű konyhatechnikai eljárások, a megfeleló elkészÍ- delkezésre.

tési mód, az ételek ízesítése,íizlkai, esztétikai jellemzői, az emészthetőség, a A műtéti 'r.,
telítőértékszámításba vétele. A szűkséges energia biztosítása mellett természe- formája felhas;_- ,
tes és mesterséges táplálás esetén egyaránt figyelembe kell venni a szervezeí dús, könnvu r:=
vitamin- és ásványianyag-szükségletét. Az utóbbiak ún. mikrotápanyagok, me- A folvékc,i: .
lyek részben koenzimek, részben a fehérje-, szénhidrát,, zsíranyagcserében köz- ből, kocsonr:. l
réműködő enzimek részei. A szervezet a mikrotápanyagokat nem képes felépíte- számára. A i... .

ni, emiatt ezekre étrendi elóírások vagy mesterséges bevitel formájában okvetle- többnyire eil;]i,_:
nül szükség van. szegény'. Iosi,>. l l
szegén.v étren.. _,

a 10 g/kg n.1:-
A könny|i ,, ,,:
,

5.1 Diétás rendszabályok vagy speciá]is .,..

Különles;. .
Általánosságban elmondható, hogy a diéta összeállításakor a betegségenkÍ- diéta kialakí: :,>.-. .

vn1 a tóplátxágí állapotot, a kialakult hiónytüneteket kell figyelembe venni. Az sző azon bet;.:,.
egyes bétegségekben a helyes étrend kialakítása részben tapasztalati úton, rész- lehetőség (p1 - .
bén tudományos kutatásokra támaszkodva alakult ki. A tápláltsági állapol meg- kell venni, _\ _,,
haíározására a testsúly, a testmagassághoz való viszony, a testzsír-meghatározás akut mesbe tcJ: _,;
útján van lehetőség bizonyos sémák (pl. Broca-index), a bőrredóvastagság.mé- súly zar,ara . J .l
_:
_]

réie és bonyolultadb laboratóriumi vizsgálatok (pl. testvíztér-meghatározás) se- minaemia. S*:- ,

gítségével.A hiánytünetek felmérése klinikai (pl. azizomzat állapota, bór turgo- lehetőség Kr-: ,
ia, oédemák megiete) és laboratóriumi módszerekkel (pl. serumalbumin-szint) dezése. feher-.: ,

történhet, az anámesisnek, az egyes betegségeknek megfelelóen. Az ásványi előtt éjféltoi.,

anyagok, a vitaminok hiánya az alapbetegséget súlyosbító speciális elváltozások- kerülhet soI ,. ,l.
t<ai 1ár (bőr, haj). A diéta kialakítása azt jdrenti,hogy az általánosan normális- zástól füss ],1 .
testtöme gcs;..,,.
,
nak-elfogadott álapétrendtől el kell térni. Meg kell változtatni az ételek összeté-
telét, enérgia- és íápanyagtartalmát, a könnyebb emészthetóség érdekében a pótolni kel1 { ,.
konzisztenóiáját (ételkészítési eljárások segítségével).Egyes betegségeknél spe- um, a B- és L-
ciális, különléges étrendet kell kialakítani (pl. tej-, lisztallergia esetén), máskor gYOmOr-n\ r]]l -.:
a diéta a diagnosztikai ténykedés vagy a gyógyszeres kezelés kiegészítő szerves ismerete a 1c.,:,,"
része. Az összetétel szerinti változatok közül sebészeíi oszíá|yon az alapétrend gyakorlatbar _., "l
mellett az energia-, fehérjebő, azsírszegény, a cukorbetegétrend a leggyakorib.b, ható szemp.-:.: -
Az energia- és fehérjedúsétrend testtömegkilogrammonként 1,52 g fehérjét kezelés sorá:, ,,
tartalmaz, melynek fele elsőrendű fehórje. Az összenergia 1,5_I0%-a fehérje, otthonukba : , -.,
ami 8400-1050b kJ (2000-2500 kcal) fogyasztás esetén 120 gfehérjét jelent. A
zsírszegény étrenrJben a zsírtartalom maximum 0,B g/testtömegkg. Az összzsira-, A ny,előcsó-m.
dék-fo§yaiztás 60 g, fele lehetőleg essentialis zsírsavakat tartalmazó növényi laris múködis. _:-
olaj. i- cu korbefugétrend fehérjében viszonyla g gazdag, de rendszerint energia- tív kezelést l-,_ -
és zsírszegény, mert a testtömegfelesleg megszűnésévelcsökken az inzulinigénY. :
is, mint p1. lr .,

Az energiadús étkezésviszont fokozza a béta-sejtek kimerülését, 200 g körüli előzzemega: _

szénhidrátmennyiség általában elegendó ahhoz, hogy a diéta antiketogen hatású az alsó n}-elL].: -.
legyen és megakadályozza a glukoneogenezist. 8400 kJ (2000 kcal) bevitelnél.az get. Gyakorl r_: ;

étiánd 42'/" ázénhidrátot, 3Jo/o zsírt, 27% tehérjéttartalmazzon. Az energia- tása ajánlott, K;:
szükséglet meghatározásához, az egyes élelmiszerek alkotórész szerinti összeté- hártyát iz_qat.i :

256

lítségetnyújtanak a
.l megfelelő elkészí-
rz emészthetőség, a
rs: mellett természe-
:1' r,enni a szervezet
ilotápanyagok, me-
,::rvagcserében köz-
: rem képes felépíte-
_ lrmájában okvetle-
.1_o: a betegségenkí-
:,,e]embe venni. Az
::sztalati Úton, rész-
,,',i,i s á gi
i állapot meg-
;s:zsír-megh atározás
,_,rredóvastagság mé-
t l-rire ghatározás) se-
: rilapota, bőr turgo-
serumalbumin-szint)
';ielóen. Az ásványi
: c ci ális elváltozások-
".l:1ánosan normális-
:;ii az ételek összeté-
letoség érdekébena
. b"tegségeknél spe-
rria esetén), máskor
,:s kieeészítő szerves
:.l]r on az alapétrend
:;nd a leggyakoribb.
i.nt 1.5-2 g fehérjét
.l i_§-107"-a fehérje,
r iehérjétjelent. A
:regkg. Az összzsira-
iartalmazó növényi
:endszerint energia-
kken az inzulinigény.
:úlését,200 g körüli
3 rntiketogen hatású
l., kca]) bevitelnél az
nlzzon. Az energia-
:esz szerinti összeté-
sebészeti dietetika
telének, energiatartalmának meghatározásához tápanyagtáblázatok állnak ren-
delkezésre,
A mútétibeavatkozások után többnyire az ételkészítésilehetóségek minden
formája felhasználásra kerül a folyékony változattól a pépes változaton át a rost-
dús, könnyú vegyes, normál étrendig.
Afolyékony étrend folyadékból ós a szájban folyékonnyáváló pépből, zselé-
ből, kocsonyából áll, mely a legkisebb megterhelést jelenti az emésztőtractus
számára. A pépes diéta fo|yadékból és pépes konzisztenciájú ételekből ál1, ami
többnyire energia és fehérje szempontjából dúsított.Növényi és állati rostokban
szegény, rostcsökkentő konyhatechnikai eliárásokkal elkészített,fűszer- és zsír-
szegény étrend arostszegény diéta. A rostdús diétában a rosttartalom meghaladja
a 10 g/kg/nap-ot, energia- és tápanyagtartalma megegyezik az alapdiétával
A könnyű ve7yes étrendet az emészíőszervi megbetegedésben nem szenvedó
vagy speciális ótrendet nem igényló betegek kapják.
Különleges étrendek, diagnosztikai célból és terápiás kiegészítésreszolgáló
diéta kialakítására és alkalmazására sebészeti osztályon ritkán kerül sor. Elenyé-
sző azon betegek száma is, akik számáta a diétaterápia az egyetlen gyógyítási
lehetőség (pl. coeliakia), sebészeti megbetegedés kezelése esetén ezt figyelembe
kell venni. A műtétre kerülő, főleg idősebb betegek többnyire alultápláltak,
akut megbetegedésekben gyakori a folyadék- és elektrolit-, a sav-bázis egyen-
súly zavara, daganatos megbetegedésben szenvedókné1 az anaemia, hypalbu-
minaemia. Sürgős műtét esetén legfeljebb a folyadékháztartás rendezésére van
lehetőség. Krónikus megbetegedés miatt mútétrevárókná1 a cukorháztartás ren-
dezése, fehérjegazdag étrend, a megfelelő folyadékbevitel a diéta célja. A műtét
elŐtt éjféltől koplal a beteg, narcosisra általában az utolsó étkezésután 3 őráva1
kerülhet sor (vagy ki kell a gyomrot üríteni). A postoperativ étrend a beavatko-
zástól függ. Mivel minden műtét fehérjeveszteséggel,nitrogénvesztéssel, így
testtömegcsökkenéssel jár, ezért a fehérjevesztést diétával vagy mesterségesen
pótolni keli. A fehérjebeépüléshezenergia szükséges, de a kálium, a magnézi-
um, a B- és C-vitamin szerepe is fontos. Sebészeti szempontból a nyelőcső-, a
gyomor-nyombél-, a vastagbél- 1 az epe- és a hasnyálmirigy-betegek ótrendjének
ismerete a leglényegesebb, mert ezek azok a betegségek, melyek a mindennapi
gyakorlatban gyakrabban előfordulnak, és az étrend kialakítása nem elhanyagol-
ható szempont. Diéta összeállítására van szükség konzervatív (belgyógyászati)
kezelés során, műtéti beavatkozás előtt és után. de étrendi utasításokkal kell
otthonukba bocsátani a betegeket.
A nyelőcső-megbetegedések közül a gyulladásos elváltozások, a neuromuscu-
laris működési zavarral járó achalasia, a nyelőcsővaricositas többnyire konzerva-
tív kezelóst tesz szükségessé.Ide sorolhatók a nyelőcsőrefluxszal járó állapotok
is, mint pl. a hiatushernia. Az étrendet úgy kell kialakítani, hogy enyhítsé vagy
elŐzze meg a gyulladásos tüneteket, a reflux elkerülése érdekébenne csökkentse
az alsó nyelócső sphincter működését, achalasia esetén nefokozza a görcskészsé-
get. Gyakori kis étkezés,zsír-, fűszerszegény, testhőmérsékletű ételek fogyasz-
tása ajánlott. kerülendő az alkohol, a kávé, atea, a szénsavas italok, a nyálka-
hártyát izgató gyümölcsök és gyümölcslevek (p1. citrom, narancs). Kielégítő
Diétás rendszabályok

energiabevitelről kell gondoskodni a heven,v szak idején, szükség esetén paren- Crohn-bete$:i.:
teralis formában. A nyelőcső sebészi beavatkozást igénylő, többnyire rendszerint székürítés.a c
daganatos betegségeinól rendszerint leromlott, fehérjehiányos állapotban kerül- azenergia-es:_,
nek a betegek kórházba. A műtéti előkészítésfontos része a hiányállapot lehető- Crohn-be:., -
ség szerinti rendezése, ami természetes úton a gyakori nyelési nehezítettség mi- hérjedús étre::.-
att ritkán sikerül. Többnyire parenteralis előkészítésrevan szükség. Ha a beteg cink-. magr]-],,...
képes étkezni, a fehérje- és vitamindús étrend folyékony-pépes változatát keli ritkán lehet i ,.,
elrendelni. A mútétután átmenetileg parenteralis, tápláló jejunostomiás folya- gyógyszere s ,, ..
dékpótlás és kalorizálásvégzendő. Az oralis tápláIást, ha már megengedett, az 100 kcal k_i ,. .,
ótel konzisztenciáját fokozatosan növelve kell kialakítani. hyperoxalu::_,. .,
ez csökken:: .:
A gyomor, a nyombél betegségei. A gyulladásos és fekélyes elváltozások ke- Divet rie -,

zelése részben konzervatív, részben sebészi. A diéta agyógyszeres kezelós fontos léket. telles ..
íésze,de műtét után és a műtéttel kapcsolatban kialakult szövődrnények (pl. Apró marr _,. :
Dumping-syndroma) esetén sem elhanyagolható. A gyulladásos elváltozások, a ; ,..
székreke de s
kisebb-nagyobb vérzésseljáró erosiók esetén 24J8 órás koplalás, a tüttetek dékbevitel;-* .
enyhülése után folyadék, folyékony étrend, majd folyékony-pépes étrend a kö- Ileosroii: .;

vetendó étkeztetési taktika. PaSSage. 3 §', _::.

A gyomor-nyombélfekély kezelés szerves része a savtermelés csökkentését, lást. tápanr :.:,,

a savtöbblet közömbösítéséí, a fekély kialakulása ellen ható defenzív íényezők veszteség.:,;.,
erósítésétés a kellő tápláltsági állapotot biztosító étrend. A fentiek megvalósí- il}e IS2I1\ 3!t- l
tása különösen fontos a fekélybetegségaktív szakaszában. Ennek érdekében A gázképz... ._.
rendszeres, gyakori, kis mennyiségű étkezésjavasolt. A gyomornyálkaháríyát része puff.lc_,. ,

izgató anyagokat az étkezésből el kell hagyni (pl. kávé, tea, paprika, hagyma összeállított -,_ .
stb.), a konyhasó ugyancsak savsecretio-fokozó. Zsírok helyett inkább étolaj, Epeltói,, .;: .

margarin javasolt. A tej pufferoló, ós így fájdalomcsillapító hatása rendszerint formákban .:, .,
átmeneti, és fóleg nagyobb mennyiségú tej fogyasztása után a tejfehérje és a sos tünetek ;s,.,
kalcium inkább savsecretio-fokozó. Az étrend változatossága, a C-vitamin-, vas- sor mútétr
'a-,, _

hiány (savkötók csökkentik a vasfelszívódást) megelózése, a különböző konzisz- kori étkezes ,, , _,

tenciájú táplálékok a normáléval azonos aránya a diétakialakítás legfontosabb lyag-összeh,.,r.- -

szempontjai. szegény. töt::_
kább összete:: ._
Operált gyomor. A műtét után a gyomoratonia megszűnéséig, a bélmúködés sek javasoit:.i_
megindulásáig parenteralis kezelés. majd óvatos per os folyadékbevitel, fűszer- Miravíz fog,, _,:_
szegény folyékony-pépes étrend javasolt, majd ennek normál formája, A gyo- cholesterinL,e,, ,.
mor részleges vagy teljes eltávolítása után tápanyaghiányok (pl. B,r, vas, mész) étrend javas,-_:
és ún. postresectiós tünetek (pl. Dumping, hasmenés, anaemia) alakulhatnak A hasttl ,i.",..
ki. Ennek megelőzése érdekében gyakori, kis mennyiségű, a szilárd halmazáIla- az alkoholfrr!, _:,i.
potú étel elfogyasztásával elkezdett étkezés,kielégító fehérje-, zsír- (az energia- sisben. Heve:,, ,
tartalom 20-35'/,-a), energiabevitelre testtömegkgl147-1B9 kJ (35-45 kcal) van lyadékber ite -. _,
szükség. Dumping-syndroma kialakulásakor a gyakori étkezések mellett cukor-, solt. Az ora]-. *
tejmentes, folyadékszegény, gyomorürülést késleltető anyagokat íartalmazó (pl. tartalmazó ic.-. .,
pektin), zsírban gazdag étrend ajánlott. hérjeforrást l,.;,,
helyes elkész,:.-
A vékony- és vastagbél betegségei közil az ileitis terminalis, a colitis ulcreosa, zsírbeviteI csi.,,.
a diverticulitis olyan elváltozás, melyeknél a diéta szerepe nem elhanyagolható. fehérje- és el_.:

258

::k_.ég esetén paren-
- lbnvire rendszerint
_ székürítés,a gyorsuit bélpassage miatt elvesztett tápanyagokat, és előzz,e meg
,,
ls állapotban kertil.
, li ánr,állapot lehetó-
-:: nehezÍtettségrni-
:rllkség. Ha a beteg
: - :: :: r,álto zaíát kell
: ] _inoStomiás folya-
] _:, megengedett, az
,.
,. .lt i:rltozások ke-
:_:];s kezelés fontos
::,,,, pdln6nyek (pi.
,.,. .:lr'áltozások, a székrekedés elkerülése, ezért abélmozgást fokozó élelmiszerek, bőséges folya-
l, ,:.,r]ás, a türretek
-: r:iS étrend a kö-
-.:,:. csökkentését.
_:,-nzív tényezők
:_ _::-.,t.k megvalósÍ-
=_r;k érdekéberr
] :]l\ illkahártyát
: :_:,]tik&. lragyma
:.,: , lnkább étolaj,
._ _:. _:>.1 rendszerint
.,:, ., iejlehérje és a
_.f-l,itamin-,vas-
,.* .n'lözó konzisz-
_,...,.,. legfontosabb
: :; _:_. .1 bélmúködés
.:;.:evitel. lűszer-
- ,. _,l,r-nája, A gyo-
.] B :. i.zis, mész)
,:l,_l ) alakulhatnak
. :: -:ld halmazálla-
:-, .l:lr- (az energia-
:,, _l5-J5 kcal) van
: :l'l. ille1l€tt cukor-,
.,_,i lartalmazó (pl.
.. : colitis ulcreosa,
::_ -lhanyagolható.
sebészeti dietetika
Crohn-betegség és colitis ulcreosa esetén az étrend célja, hogy pótolja a gyakori
az energia- és tápanyaghiányt, ill. ennek káros következményeit.
crohn-betegnek zsírszegény, cukorszegény, de szénhidrátokban gazdag. fe-
hérjedús étrendet kell összeállítani. A betegek energia-, vita,min-, (A, E, C, K)
cink-. magnézium-, kalciumszükséglete nagy, amit csak étrendi módszerekkel
ritkán lehet kielégíteni,ez,étt főleg állapotromlás esetén parenteralis táplálást,
gyógyszeres kiegészítéstkell végezni. Az energiaszükséglet 210-420 kJ/kg (50*
100 kcal/kg), a fehérjeszükséglet 7,5-2,0 g/kg. A betegséghez sokszor társuló
hyperoxaluria és vesekőképződés megelőzésére bó kalciumbevitel ajánlott, mert
ez csökkenti az oxátrsav-felszívódást,
Diverticulosisban rostokban gazdag , vízben nem oldódó sok zöldséget, f.őze-
léket, teljes kiórlósű gabonatermékeket (p1. korpa) kell az étrendbe iktatni.
Apró magvas gyümölcsök fogyasztása kerülendő. Az étrendi kezelés célja a
déktrevite1 kedvezó,
Ileostomia, colostomia esetén meg kell kísérelnimegakadályozni a gyorsult
passage, a gyakoribb székürítéskövetkeztében kialakuló tápláitsági állapot rom-
lást, tápanyagvesztést. Bő folyadékbevitel, több konyhasó szükséges a folyadék-
veszteség, elektrolitháztartás rendben tartásához. Pektinben gazdag élelmiszer-
nyersanyagok (pl. alma, birs, narancs) kedvezóen befolyásolják a széklet állagát.
A gázképző. fűszerezeít ételek (pl. kukorica, bab, paprika, bors), a halak egy
része puffadást, búzös székürítéstokoz, ezért ezek kerülendők. A helyesen
összeállított étrend sok kellemetlensógtől szabadítja meg a beteget.
Epehólyag, epeutak többnyire kő okozta megbetegedéseinél a heveny és idült
formákban egyaránt fontos a diétás rendszabályok betartása. Heveny gyulladá-
sos tünetek esetén koplaltatás, parenteralis folyadékbevitel után, ha nern került
sor mútétibeavatkozásra, zsírszegénykönnyen emészthető ételekből álló, gya-
kori étkezésjavasolt. Idült esetekben az étrend céIja az erélyes, görcsös epehó-
lyag-összehűzódás megelózése. A gyógyszeres (görcsoldó) kezelés mellett zsír-
szegény, többszörösen telítetlen zsírsavakat íartalmazó, cukorban szegény, in-
kább összetett szénhidrátokat tartalmazó, pektinben gazdag, gyakori kis étkezé-
sek javasoitak. Epehajtó, emésztést segítő gyógyteák, reggelente glaubersós
Mira víz fogyasztása kedvező hatású. Cholecystectomia után a fentieken kívül a
cholesterinbevitel csökkentése, az elhízás veszélye miatt energiaszegény, normá1
étrend javasolt.
A hasnyálmirigy-betegségek heveny és idült formáiban a kiváltó okok között
az alkoholfogyasztás, az étkezésiabususok gyakorta megtalálhatók az anamne-
sisben. Heveny esetben a koplalás, a gyomortartalom leszívása, parenteralis fo-
lyadókbevitel, a cukorháztartás ellenórzése, szükség esetén inzulin adása java-
solt. Az oralis táplálást a tünetek enyhülése után kezdetben csak szénhidrátot
tartalmaz,ó folyékony étrenddel kell kezdeni. A fehérjebevitelt zsírszegény fe-
hérjeforrásokkal, fokozatosan lehet emelni, az éte],eketfőzve, párolva, gőzöIve
helyes elkészíteni. Idült hasnyálmirigy-gyulladásnál szigorú alkoholtilalom, a
zsírbevitel csökkentése, a tápláltsági állapottól függő energiabevitel, kielégítő
fehérje- és ellenőrzött (vércukor) szénhidrátbevitel szükséges. Ennek érdekében
Diétás rendszabályok

sovány húsok és halak, növényi olajok, margarinok, párolt zöldségek, burgonya, (pl. nyelócsc-.:
rizs, tejféleségek, kompót formájában gyümölcsök képezik a gyakori étkezés rointestinalr: . _,:
összetevőit. szített tápsz;:-:.
terséges táp.]_,_, _,, .

Műtéti treavatkozások, súlyos sérülések,égésután az aiapbetegség megkí- percutan ena ,)-

vánta diétás rendszabályok betartásán kíviil az étrend fő célja a poziíívenergia- juttatni. ,\ l,,>.
és tápanyagmérleg, a leromiás megakadályozása, a katabolizmus megszüntetése. bizonyos ctil_: '_
Közepes súlyosságúműtét után 15-20 g lehet a napi nitrogénveszíeség, ami 100- amíg a táps:;. --
130 g fehórje. vagyis kb. 1l2 kg testtömegvesztósnek felel meg. Az anabolikus dő az energ,-,.- -
fázis eléróse, a pozitív nitrogénegyensúly kialakítása, a fokozott energiaszükség- kor az elo_:--:: ..
iet biztosítása érdekében gyakrarr van parenteralis táplálásra szükség, Az ener- makacs. n;l-.,_:-
giaszükségiet meghatározása az urea-N-ürítós alapján lehetséges. Fontos a vita- és tápanr i:!i _:i. _:

min- (C, B) és ásványisó-trevitel. szükség lehet vas-, kalciumpótlásra. Posttrau- (pl, amin..s,, .
más, műtét utáni állapotban 12600-14600 kJ (3-3500 kcal) bevitele ajánlott. kis volum;: _-.
A part,,.,,.
juttatott \c1_1: l
renteralis ,T?.
5.2 Mesterséges tápIá Iás összetelol.,i ._:
anyagok. ,: s-:- -
Számos megbetegedés, sérülés, mútót utáni állapot, nem megfelelő táplált- A napi \, ._:: -
sági állapot miatt, a kezelés részeként, hosszabb-rövidebb ideig tartó mestersé- a vizelette 1, ._..
ges táplálást tesz szükségessé. A nem megfelelő tápláltság, a malnutritio olyan
kóros állapot, amikor egy vagy több lényeges tápanyag abszolút vagy relatív geket is tp, _:

hiánya állapííható meg. Az idült energia- és fehérjehiányos állapot amarasmus. gyelembe \;',: l
A malnutritio olykor iatrogen eredetű, arnikor a hiányos táplálási ismeretek, a um. a káliL.::,
nem megfelelő szemlélet következményekkel jár. A 70 kg testtömegű ember élettani fun;:. ,
szervezetének 70"/"-a víz, 25on-a zsír, I5o/"-a fehérje, 1"/"-a szénhidrát. A napi és aminoslr ,... ., _

energiaszükséglet azín. indirekt kalorimetria segítségévelszámítható ki, az oxi- glükóz laqr : -,

génfogyasztás és a kilégzett szén-dioxid rneghatározásából. F,zt arányba állítva kerülnek fe1_.,,::,
állapítható meg a respiratiós quociens (RQ), melyből következtetni lehet, hogy giavolume n -.. -_
a háronr fó tápanyag közil túlnyomó részbelz melyik vesz részt az oxydatióban. sárga-iecitrr:.
vezet nem i::.,
^

Az oxigénfogvasztást nreghatározva kiszámíthaíó az energiaforgalom. Az alap-

anyagcsere [átlagosan 6700 kJ (1600 kcal)/nap], a napi alapenergia-szükséglet képzésben i];]-, :
[120 kJ (30 kca1)/testtömegkg] alapján anyagcsere-célszámító készülékek fel- D, K, B st'l .]
hasznáiása lehetővé teszi a reális energiaszükséglet egyszerűbb meghatározását. kiegészítenir .

A becsült szükségiet a napi alapenergia-szükséglet [a 120 kJ (30 kcal)/kg/nap] és újabban t:. .,

szorzata az állapotnak, ill. a betegségnek megfelelő korrekciós faktorral (p1.
polytraumatizált betegnél 1,5). Ez utóbbi 1áz esetén 1 'C-onként 0,13-dal nő. A lenórizni. fi-]r-,

számítatt szüksóglet a korrekciós faktor és az alapanyagcsere szorzatából tevő- ban többszt i, _

dik össze, és bizonyos formulák felhasználásával (pl. Harris-Benedict) egyénre anyagcSeIe - s Z

szabottan meghatározható, vetkezménr., :
A mesterséges táplálás szondatáplálás, tápláló- és katéterjejunostomia vagy sértése,nen] ]:
parenteralis bevitel útján valósítható meg. Működőképes gyomor-bél rendszer követó táptl::, ,,_:
esetén a gastrointestinatis táplálóst kell elónyben részesíteni, mert fiziológiásabb, kell végreh.l, .

nyel, ezért -l,::

_,

egyszerűbb, kevesebLr szövődménnyel jár, és tartós táplálásra alkalmasabb. Ak-

kor javasolt, ha a beteg nem tud enni (pl. száj-, garatsérülés), nem szabad ennie koznak a te],-- ,

26a

-*y-rtl!iffix

] , :.]Ségek, burgonya,
l: _1 gvakori étkezés
,_.]L]etegség megkí-
: .1 pozitÍV energia-
|_Tl 11 ! lnegszÜntetése.
;:zteség, ami 100-
_,.
rle g .\z anabolikus
: .: energiaszükség-
-, srukség, Az enet
,:J-s, Fontos a vita-
:lp ,:1ásra. Posttrau-
] -,, _:.,le ajánlott.
: ::1,1felelő táplált-
_:.! i,:ftó mestersé-
, .,,,,; ;t tttritio olyan
:
_:l .*: i,agy relatív
:,]:: 'i a lnarasmLs.
:],,,_. _:>l ismeretek, a
_ :-!:ii.lInegú ember
:r-._hidlát. A napi
, j:.],h]tó ki. az oxi-
Erl :lánvba állítva
:,;J ;i]li lehet, hogy
::]i :_],lrr-datióban.
:. _ ]i;jr)fi]. Az alap-
::n-rgia-szükséglet
,.:, .-:zülékek fel-
: : n: chatározását.
.,, _: l kca1)/kg/nap]
r,., > iektorral (pl.
l.; - . r.13-dal nő. A
. - :].,Izatából tevő-
-E._:Llict) egyénre
y,.:,.|,iL)stomia
. vagy
, .: .r-bél rendszer
:.:: fjziológiásabb,
. ,]^almasabb. Ak-
, n;n szabad ennie
ffi
sebészeti dietetika
(pl. nyelőcs9Jég9só sipoly), vagy nem akar enni (pl. anorexia nervosa). A gast-
rointestinalis tápláláshoz speciális tápszondák, adagoló pumpák, ,rr" ácetrike-
szített tápszerek állnak rendelkezésre. Katéteruugy taplata jejunostomia a mes-
terséges táplálást indokló mútétibeavatkozás során tertit tlatatításra. úiabtan
Percutan endoscopos gastrotomia készítéseútján is lehet jejunumba k"atétert
juttatni. A gastrointestinalis táplálás ily módon való felépíléséheza betegnek
bizonyos alkalmazkodási időszakra van szüksége, mert általában 3-4 nap -kell,
1míg a tápszer mennyiségét és sűrűségétolyan szintre lehet emelni, ami á"g"n-
dő az energiaszükséglet fedezésére. Hátránya, hogy a tápszer-intolerantia, áás-
kor az elóírásoktól való kisebb eltérés,nem egyénie szaLott alkalmazás eietén,
makacs, nehezen befolyásolható hasmenés alákulhat ki. A szondatáp energia-
és tápanyagtartalma nagy, nem hyperosmolaris, minél több elemi tbpany{ot
(Pl. aminosav) és közepes szénatomszámú zsírsavakat tartalmazzon) i"túoíeg
kis volumenben.
. A Parenteralis táplálás centralis venás, a v. cava superiorba vagy inferiorba
juttatott venás katéter_segítségévelvalósítható meg. A teljes értéktr'ftotalis)pa-
r,enteralis. (rpr) táplálásnak a szetvezet napi tápányagigényének valamónnyi
Összetevőjét tartalmaznia kell. Nélkülözheteilen átt<otoieizei a víz, az ásványi
anyagok, a szénhidrát9k, az aminosavak, a zsírok, a vitaminok, a nyomelemek.
.A naPi vízszÜkséglet, ásványi anyagok biztosítása alapvető, mert a szetvezet
a vizelettel, széklettel, párolgással, kilégzett levegővel (perspiratio insensibilis _
kb. naPi 1 liter) folyadékot veszít. Figyélembe tótt venni a iendkívüli vesztesé-
geket is (Pl. hányás)..A számitásokat egyénre szabottan a klinikai állapotot fi-
gyelembe véve kell elvégezni. A napi fÓlyadékszükséglet kb. 2,5 liter. A nátri-
um, a kálium, a klorid, a kalcium, a magnézium, a fószfor elengedhetetlen az
élettani functiók teljesítéséhez.Energiahórdozók (szénhidrát , z{ír, etilalkohol)
és aminosavak adására is szükség uun] A fő energiaforrást jelentő szénhidrátok
glÜkóz vagy glükózt helyettesítő szénhidrátok (pl-. fruktóz, szorbit) formájában
kerülnek felhasznáIásra, A korszerú zsíremulziók isotoniásak, kedvezó az eneí-
giavolumen arányuk, essentialis zsírsavakat tartalmaznak, szójabab- és tojás-
sárga-lecitinból készütnek. Az essentialis aminosavakat (pl. valin, leucin) a sier-
vezet nem képes felépíteni, a nem essentialis aminosavak (pl. arginin) a fehérje-
kép_zeten.nem specifikus nitrogénforrásként szerepelnek.'VtuáinoÉkal (A, "C,
P, K, B stb.) és nyomelemekkel (cink, vas, szelén itb.) kell még a tápolditokai
kiegé:zíteni. A tápolda,tok mono- (pl. csak zsírt tartalmazó), to"bb komponensú
és Újabban teljes értékű,mindent egy tartályban tartalmazÓ'formában Éerülnek
felhasználásra. A mesterséges táplálás alatia beteget/sérültet folyamatosan el-
Ienőrizni, monitorozni kell, a laboratóriumi és klinikai paraméterék akár napjá-
ban tÖbbszÖrivizsgálatával. Parenteralistáplálás mellett technikai, fertőzéses"és
anyagcsere-szövődmények fordulhatnak eló, melyek többnyire iatrogen ok kö-
vetkezményei (pl. katéter okozta sérülés,asepsis, antisepsis szabályának meg-
sértése, nem megfelelően összeállított vagy á ktnikai áÍapotot nem pontosan
kÖvetó tápanyagbevitel). A normális tápláÍkozásra való visszatéréstfokbzatosan
kell végrehajtani. Mindezen ténykedéinagy körültekintést, tapasztalatot igé-
nyel, ezért egyre gyakoribb, hogy erre a céliá szervezett munkacjoportok togÉt-
koznak a teljes parenteralis táplálás szakszerű véghezvitelével. Sebészeti, tiau-
261
Mesterséges táplálás

matologiai osztályokon polytraumatizáltak, súlyos égésisérültek, pancreatitis, Az isor,:li.._,

colitis ulcerosa, Crohn-betegség, ill. műtét utáni szövődmények, anastomosis isotoniás fO]i _. , __

varratelégtelenség, septicus állapot kezelése során kerül leggyakrabban sor a veseelégtele::; .

mesterséges táplálás va,lamilyen formájára, Az első lépésa só-, elektrolit- és a Interstitia]i: . - _-

sar..-bázis egyensúly rendezóse, a microcirculatio, a szöveti oxigenisatio biztosí- nete.

tása, emiatt szükség van ezek normális és kóros élettani működésének isme- Í:Iyperr,,,i.,,.
retére" tijltése. Ct_.::: -
növekedett : _,

A víz- és elektrolit-h áztartás,

extracellul;l:-..
5.3
,

hézlégzé:, ,, ;:
lemzi,
fr sav-bázis egyensúly zavarai A /zr7,"-
íl?§Y fi}eilíl',,:: _

A szervezet belső környezetének a homeostasisnalc biztosításában a folya- szik, az e ,\,l_ ,, _:

dékterek viszonylag állandó térfogata, ionösszetétele, ozmotikus nyomása és vérnvotnás- - _: .
vegyhatása alapvető fontosságú. Betegség, sérülés,orvosi beavatkozás követ- lag röric1 ij .l
keztében ez az egyensúly könnyen felborul a folyadékbevitel és -leadás, az elosz- A folr a:.'..
lás, a szabályozás zavaTa miatt. A szervezet folyadéka a intra- és extracellularis lyal. Hrpcl,
folyadékterekben található. A sejten belüli (intracelirilalis) folyadék a testtömeg ladó nátrjr-_:: ,
40oto-a, a sejten kívüli (extracellularis) a 2a'k-a. Ez utóbbi intravasalisan (erek- ticl. a hr 1.,,.
ben) 5%, és interstitialisan (szövetek között) 1,5"k he|yezkedik el. I§-2,5"/" az oka többn,. l,.
ún. harmadlk, tra nscellularis fo ly adéktér (pL. liquortér). rnelynek kóros körülmé- menés. ré. -.
nyek között van jelentősége a kialakuló folyadékeloszlás-eltolódás miatt (asci- fúziós ke z.,.,
tes). A víz a folyadékterek között az ozmotikus nyomás függvényében szabadon ritmuSzar -,: ,

és passzívan diffundál, amíg a nyomás a semipermeabilis (csak vizet áteresztő) A kalcl-. ,

hártyákkal elr,álasztott vízterek között ki nem egyenlítődik. A vízterek ionössze- citoninj ;i sz_, .,

tétele eltérő " Azintracellularis térben a kálium-, és foszforiol, az extíacelluiaris an}?§CSeri -,:
-

tárben ir nátriurn- ós kióricn dominál. A víz- és elektrolií-házíartás ozmotikus perccllc:cte tt,. "; .
(antidiureticus hormon) és a renin-angiotensin rendszeren át (aldosteron) volu- A tl,tA,!,,. -
menszabályozás alaít áll. A folyadékhiány (dehydratio), de atíizaítfolyadékbe- kenység sz.l] l,
vitel (hyperhydratio) is az egyensúly felbomlásához vezethet. A dehydratlo lehet fordul elo. ;: _ _

isotoniás, hypertoniás és hypotoniás. aemia töL.'il., .:.

Az isoton.iós dehydratio esetén a só- és vízvesztésarányos, az extraceliularis túladagolá>
tér csökken (pl, hányás, vér- és plazmavesztés). A folyadékhiánynak megfele- okoz"
lően szomjúság, tachycardia, hypotensio, oiiguria észlelhetó. AJos:,,,
Hypertoniás dehydratiónál (szamjazásos exsiccosis) az intracellularis tér A foszforszl:
csökken, a vízveszteség meghaladja a sóveszteséget (pl. izzadás,Iáz). Szomjú- Iizmus) izt l:-,,
ság, tachycardia, száraz bőr és nyálkahártyák, koncentráltvizeleí, idegrendszeri okoz. Hrpe:-,l
zav arok (delirium) észlelhetők. fordul eló.
Hypotoniás dehydratio (sóhiányos exsiccosis) oka nátriumvesztés (pl. vízhaj- A ..,íz- e .
tás) vagy sóban gazdag folyadékvesztés,mely nem megfelelő (nátriumszegény) ban hl,pe rr..:,
Na-pótlás következtében alakul ki. Az intracellularis tér megnövekszik, mert hyperhr dr::
víz áramLlk oda az extracellularis térből, ami tovább növeli a volumenhiányt. megvonásr.,,
Hypotonia. tachycarclia, fejfájás, lábikragörcs jellemzi. folyadék-e l-. .
Egyensúlyzavart, klinikai tiineteket, laboratóriumi eltéréseket okoz a hyper- tékeke t. ;. i .*
hydratio is. 1embe l,en:,.

262

-rqnil*
 sebészeti dietetika

ru|tek. pancreatitis,
énrek. anastomosis isotoniás folyadékok szükségtelen többletbevitele miatt. A iatrogen ok riellett,
eg;eYakrabban Sor a veseelégtelenség, hyperaldosteronismus, hyperproteinaemia leheJ a hátterében.
só-. elektrolit- és a Interstitialis oedema, vérnyomás-emelkedés, venás pangás a leggyakoribb tü-
oxigenisatio biztosí- nete.
múködésénekisme- Hy p ertoniás hy p erhy dratio (sómér gezés) többnyire hypertoniás oldatok túl-
töltése, Conn-, Cushing-syndroma esetén fordul elő. Az eitracellularis tér meg-
nÖvekedett nátriumkoncentratiója miatt az intracellularis térből víz áramlik Íz
extracellularis térbe, ,,cellularis exiccosis" alakul ki. Idegrendszeri zavarok, ne-
:as, hézlé.gzés,vérnyomás-emelkedés, nagy mennyiségű koncénttá|tvizeletürítés jel-

Varai lemzi.
A hypot9niós hyperhydratio (,,vízmérgezés")oka gyakran iatrogen, vagy
nagY mennyiségűvízfogyasztást követően jön tétre. Azintracellularis tér novelr
tosításában a folya- szik, az extracellularis térből odaáramló víz miatt. Nehézlégzés,tüdóoedema,
rctikus nyomása és vérnyomás-emelkedés, idegrendszeri túnetek, agyoedema alákulhat ki viszony_
beavatkozás követ- lag rövid idő alatt.
es -leadás, aze|osz- A folYadékveszteség vagy -túlsúlyszorosan összefügg azionháztartás zavara-
m- és extracellularis ival. Ilypertoniás dehydratio, hypertoniás hyperhydrátio a fiziológiást rrregha_
l§adék a testtömeg ladó nátriumkoncentrációval, hypernatraemiáial jár. A hypotoniás hyperhyóra-
ntrar-asalisan (erek- tio, a hypotoniás dehydratio következménye hyponatraeÁia. A hypeikaláemia
ük el. 7,5-2,5"/" az oka többnyire veseelégtelenségvagy kezelési hiba. A hypokalaemiáhányás, has-
nek kóros körülmé- menés, vékonybélsipoly,pancreatitis, hyperaldosteronismus, rosszul vezetett in-
itolódás miatt (asci- fúziós kezelés, tílzott víz- vagy hashajtás következménye. A hypokalaernia szív-
rénl,ébenszabadon ritmuszavarokra, a hyperkalaemia szívmegállásra hajlamosít.
sali vüet áteresztő) A kalciumháztartást a mellékpajzsmirigy parathormonja és a pajzsrnirigy cal-
\ ríaerek ionössze- citoninja szabályozza. A hypocalcaemia idegrendszeri tünetekkeilár, D-viÜmin-
n. az extracellularis anyagcsere-zavar, heveny hasnyálmirigy-gyulladás következménye lehet. A hy-
láztartás ozmotikus p e r c al c a e mia gy akr an da ganato s bete gsé gekhez társul.
t (aldosteron) volu- A magnézium számos vitális functióban részt vesz (pl. ideg-izorn ingerlé-
,tú]zott folyadékbe- kenység_szabáIyozás), Hiánya májcirrhosis, tartós vízhaj|ó kezeÍés,égéseietén
. A dehydratio lehet fordul elő, és_idegrendszeri tünetekkel jelentkezik (pl. tremor). Hypérmagnes-
u9,rniu többnyire iatrogen ok következménye (pl. magnéziumtartalmúhashájtó-
§. az extracellularis túladagolás) és idegrendszeri, súlyos esetben légzőkazpr:nt-működési zaiat
rhiánvnak megfele- okoz.
Afoszfor fontos intracellularis anion, mely alapvető élettani functiók eleme,
: intracellularis tér A foszforszint a vese szabályozása alatt áll. Hiánya (hányás, hasnrenés, alkoho-
adás. laz). Szomjú- lizmus) izomfájdalmakat, izomgyengeséget, keringósi, idegrendszeri zavarokat
zelet. idegrendszeri
9ko?.,Hyperphosphataemia veseelégtelenségben, sepsisber1 kemoterápia során
fordul elő.
rl€sztés (pl. vízhaj- A víz- és elektrolitháztartás zavarainak kezelése során a hypotoniás formá-
ó (nátriumszegény) ban hyperosmolaris, a hypertoniás formában hypotoniás folyadékot kell adni. A
rcgnör,ekszik, mert hyperhydratiós állapotokban keringéstámogatás mellett vizhajtásra, folyadék-
i a volumenhiányt. megvonásra, olykor dialízisre lehet szükség. Az elektrolitzavar kezelésénéla
folyadék-egyensÚlyzavar típusát, a serumelektrolit-értékeket, a vesefunctiós ér-
seket okoz a hyper- tékeket, avizeletürítést, EKG-elváltozásokat, a beteg klinikai tüneteit kelt figye_
lembe venni.

263
A víz- és elektrolit-háztartás, a sav-bázis egyensúly zavarai

A szervezet belsó környezetének, a homeostasis biztosításának fontos ténye-

zője a sav-bázis egyensúly, az isohydria, a H-ionok koncentrációjának relatív Tárgym
állandósága. Valamely vizes oldat 1 literében levő H-ion mennyiségét a H-ion-
koncentrációval vagy pH-val fejezzik ki. A pH egy adott oldat aktuális savanyú-
ságának mértéke.Az extracellularis tér pH-ja 736-742 között mozog, 7,4-nél
kisebb pH acidosist, nagyobb alkalosist jelent. A pH-változás oka lehet metabo-
likus, amikor a tüdő respiratiós és a vese metabolikus szabályozó múködése
nem kielégííő.A sav-bázis egyensúly fenntartásában a tüdő ós a vese mellett
ún. kémiai pufferrendszerekvesznek részt. Ilyenek pl. aplazmafehérjék, aszén,
sav-bikarbonát és a primaer és secundaer foszfátok. Betegség, trauma, iatrogen
ok, a kémiai és szervi szabályozás zavara a sav-bázis egyensúly felbomlását
okozhatja. Megkülönböztethető metabolikus acidosis és alkalosis, valamint res-
A
piratiós acidosis és alkalosis. Az egyes formák gyakran keverednek . Az így kiala- ablatio 62
kult zavarok pontosabb megítélését laboratóriumi adatok meghatározása, pH-
- mammae 91
mérés,vérgáz-analízis segíti. A kezelés összetett feladat, ahol elsődleges a ki- abscessus hepati-< -:
váltó ok kezelése, megszüntetése, de a normális pH-érték biztosítása, alégzés, - periproctalis i:|
vesemúködés helyreállítása, a hypoxia, hypovolaemia megszüntetése, a kielé- - pulmonis 9-+
gítő kalorizálás, az isoionia, a normális haemoglobinszint eléréseegyaránt fon- accelerált rejectio
tos.
achalasia 10ó
Achilles-ín sérulés
acidosis 264
Acquired Immune t
(AIDS) 30
acromioclaücularis l
acut rejectio -1
ad axim dis]ocati..
- latus dislocatio -lr

- longitudilem ü_<,o
- peripheriam üsioc
adhaesiós ileus L<S
adrenogenitaLis slnd
agy rázkódás 1§
- sérülésI87
- - szövódménvei
- zúződás 188
ágyéki gerinc sérule
agyhalál kritériumar
AIDS 30
Aitken_beosaás iS
ajakhasadék 165
álaneurysma 151
á|izilet-képződés ]

alkalmi seb 16
alkalosis 2G
alkar phlegmone :
- törés, distalis ]]l
- -, proximalis ]i-
,ásának fontos ténye-
)ntrációjának relatív Tárgymutató
tennyiségét a H-ion-
dat aktuális savanyú-
őzött mozog. 7,4-nél
ás oka lehet metabo-
:abályozó múködése
dő és a vese mellett
zmafehérjék,aszén-
ég, trauma, iatrogen
3-ensúly felbomlását
ialosis, valamint res-
ednek. Azígykiala- A alkarcsonttest-törés 218
meghatározása, pH- ablatio 62 Allgöwer 56
- mammae 9I állkapocs ficam I87
úol elsődleges a ki-
bizosítása, a légzés,
abscessus hepatis 30 - törés I87
- periproctalis 126 yérzés16I
alsó gastrointestinalis
szüntetése, a kielé- - pulmonis 94 - ugróízület ficam 251
:léréseegyaránt fon- accelerált rejectio 77 - végtagi keringési zavar I49
acetabulumtörós 233 amastia 166
achalasia 106 amputatio 62
Achilles-ínsérülés250 anaerob fertózések 28
acidosis 264 anaphylaxiás shock 57
Acquired Immune Deficiency Syndrome anastomosis 62
(AIDS) 30 aneurysma 151
acromioclavicularis ficam 207 angina abdominalis 150
acut rejectio 7t - pectoris 103
ad axim dislocatio 40 angiocardiographia 96
- latus dislocatio 40 angiographia I43
- longitudinem dislocatio 40 anisocoria 189
- peripheriam dislocatio 40 anorectalisagenesia I72
adhaesiós ileus 158 - atresia 772
adrenogenitalis syndroma I39 anorectum l24
agy rázkődás 188 anthrax 30
- sérülés I8'7 antisepsis 14
- - szövódményei 189 anus praeternaturalis I23
- zízódás 188 aortabillentyű elégtelenség I02
ágyéki gerinc sérülés 193 - szűkület I02
agyhalálkritériumai 71, aortadissectio 151
AIDS 30 aortaív syndroma 1,48
Aitken-beosztás 182-183 aortastenosis 98
ajakhasadék 165 aortabifemoralisbypass 150
álaneurysma 151 appendicitis acuta 116
áIízilet-képződés151 - - gyermekkorban t70
alkalmi seb 16 - chronica íI7
alkalosis 264 aranyér betegség I24
alkar phlegmone 24 aranyeres csomók, belső 125
- törés, distalis 220 - -, külső l25
- -, proximalis 2I'7 arc hasadékok 165

265
Tárgymutató

arckoponya törés 185 bórsérülés, kéz 224 combustio 47

arteria I43 - lebeny szabad átültetése commotio 33
- carotis elzárődása 145 microvascularis anastomosissal 70 - cerebri 188
- vizsgálómódszerek 143 bronchogen cysta 168 compressio thoracis
arteriásthrombosis 145 bronchussérülés 199 compressiós csonttt
-vérzés52 Brown-Sequard-tünetegyüttes I9I computertomo_sraf
arteriosclerosis obliterans 149 Brunner-mirigy 109 condyloma 3ggmini
arteriovenosus sipoly I52 Buerger-kór I49 congelatio 49
arthritis purulenta 23, 27 Bunnel-varrar 227 Conn-syndroma 1
Artl,féle önrepositio 209 bursitis purulenta 23 contTe coup agl,serl
asepsis 14 bütykökön áthaladő felkartörés 212 contusio 33.3ó
aspiratióscytologia 84 bypass 62 - carpi 222
asztalfióktünet 247 - cerebri 188
athelia 166 C, CS - coxae 234
autoagglutinatiokontroll 54 cadaver donor 7I - cubiti 216
autokláv 14 capillarisvérzés52 - genus 241
autotranspIantatio 70 carbunculus 22 - humeri 2U
axonotmesis 34 -, nyaki 82 - thoracis 196
carcinoid II9 - vertebrae 190
B carcinomacholecystae I34 coronaria bypass
bajonettállás 221, - colontos l22 - sclerosis 103
Barton-törés 220 - mammae 91 coronarographia l
bél atresia 171, - oesophagei 108 costa cervicalís 1(
- elzárődás 156 - pancreatis l37 corticalishúzó csavi
- malrotatio I73 - pulmonis 95 courvoisier-riinet
- sérülés202 - recti I24 Crohn-betegsée 1
* tractus forgási rendellenesség I73
- ventriculi 1I4 Crutchfield-kengl,e
belső conylustörés 2I5 cardiogen shock 57 csavarásos c§onnóí
-vérzés52 cardiospasmus 106-107 csontátültetés -6
bending I82 carotis endarteriectomia I4:1 csontdaganat g},ert
Bennett gipsz 223 - keringési zavar 746 csontdiSlocatio Jt"
- törés 229 carpal tunnel syndroma I94,Z20 csontegyesítés 45
benőtt köröm 22 cellulitis 23, 24 csontegyesító mútt
betegfelvilágosítása 62 cerebrovascularis kórképek 146 csontrendellenesé
bezredkázás 29 cholecystitis acuta calculosa I3z csonttörés 37
Billroth műtétek III - chronica calculosa 132 - gyermekkorban
biológiai próba, transfusiós 55 choledocholithiasis 133
- gyógyulrása 1O
biopsia 62 choledochus cysta 175 - kezelése, konzer
blow out l8'7 cholelithiasis I3I - -, osteosynthesis
Blumberg-tünet I17 Chopart ízület ficam 25l csontveló gyulladá
Bochdalek-sérv 169 - - rándulás 248 csípő ficam 23-+
boka rándulás 247 citosztatikuskezelés 69 - rándulás 2.31
sérülés, pronatiós 248
- *, coarctatio aortae 99 -zűzódás 2U
- supinatiós 24'] colitis ulcerosa I21, csípőtáji törés 5
- törés 248 Colles-törés 220 csukló rándulas :
borda törés 196 combcsont törés 239 - sérülése 2''-
Böhler szög 252 - -, distalis 240 - zűződás 2T.
- típusok 237 - -, proximalis 235 csuszamlásos sén-
bőr átültetés 175-176 combfej elhalás 23'7 CT 79
- fertőtlenítés 15 combnyaktörés 235,237 Cushing-syndroma

266
 Tárgymutató

z4
combustio 4'7 cysta et fistula colli lateralis 165
iltetése commotio 33 mediana 165
anaStomoSisSal 70
168
- cerebri 188 - hepatis 129
compressiothoracis 196
99 compressiós csonttörés 38 D
netegyüttes I97 computertomographia 79 daganat áttétképződés68
19
condyloma acuminatum 128 - diagnosztika 68
congelatio 49 - grading 67
23
Conn-syndroma I39 - kezelés, hormonalis 69

i felkartörés
contre coup agysérülés 33 - -, kemoterápia 69
212 contusio 33,36 - -, sebészi 67,69
- carpi 222 *
-, sugár 69
- cerebri 188 - stádiumok 67
- coxae 234 -, túlélés70
- cubiti 216 darázsfészek 22
- genus 24L deQuervain-thyreoiditis 84
- humeri 204 dermoid cysta 129
- thoracis 196 desobliteratio 62
- vertebrae 190 DHS szeg 45,238
rire 134 coronaria bypass 103 diacondylaristörés 2I5
- sclerosis 103 diéta 256
coronarographia 96 digitalis subtractiós angiographia 79
costa cervicalis 167 dissecáló aneury§ma 151
corticalishúzócsavar 45 dinamikus compressiós lemez 45
Courvoisier-tünet I33 dislaceratio 33
Crohn-betegség II5, I27 distorsio 33,36
Crutchfield-kengyeles extensio 44 - carpi 222
7
csavarásos csonttörós 38 - coxae 234
-l07 csontátültetés 76 - cubiti 216
lmia I47 csontdaganat gyermekkorban 181 - genus 241,
4ó humeri 204
,ma l94,220
csontdislocatio 40 -
csontegyesítés 45 - vertebrae 190
csontegyesítő mútétek44 distractio 33, 40
rképek 146 csontrendellenességek 167 donor. 71
r]culosa I32 csonttörés 37 Doppler-index I43
,,double bubble" l7I
132
- gyermekkorban I82
1-13
- gyógyulása 40 drainage 23,27
175
- kezelése, konzervatív 42 DSA 79
- -, osteosynthesis 44 ductus Botalli persistens 100
t 2*§1
csontvelő gyulladás 26 - omphaloentericus záródási
csípő ficam 234 rendellenesség I74
@ késői 113
- rándulás 234 Dumping-syndroma,
-, korai II3
9
-zizódás 234
csípőtáji töréS 235 duodenalis fekély 111
csukló rándulás 222 duodenumatresia t"I1,
9 dysruptio
- sérülése 222 19
-zízódás 222
csuszamlásos sérv I4l E
i CT 79 égés47
:, 23T Cushing-syndroma 139 - hatása 4'7

267
 Tárgymutató

égéskezelése 48 epeút kövesség 133

égésbetegség4'7 felkar tubercu];:
- - szűkület I34 felkarcsont tö::.
elektromos áram okozta sérülés50 epicondylustörés 275, 2I9 -
elreteszelő szegezés 46 epiduralis vérzés189 - -, distalis :._:
elsódleges csontgyógyulás 41 epineuralis varrat 34-35 - -, proximali: -
felkarfej törés - -
- halasztott varrat 15 epiphrenalisdiverticulum I0]
felkarizom-sér*.:,
- sebgyógyulás 18 epiphysisfuga sérülés182-183
felon 23::
- sebzárás 15 - sérülés I82 felső végtagr k._ .
elsőfokú égés47 ér bypass I44
félvastag bőr ;:: *.:;-
- fagyás 49 - sérülés35 femur distairs -:-:.
embolectomia I44 erek 143
féregnyúh-án) _ -
embolia I45 érelzáródás, heveny I45 * daganat 11:
eminentia intracondylea törés 245 erysipelas 22
emló 88 erysipeloid 30 - gyulladás. .r; ,.: -
,

- daganat 90 ,,eskükéz" 194 - -, chronicus _,

- dysplasia 90 ,,eső kéz" 194

- fibroadenoma 90 esztétikai (kozmetikai) sebészet 11 - - szövódmel:,. .
- gyulladás 89 eventeratio 19 - - terhesség:e
férfi emlórák -:
- hiány 166 Ewing-sarcoma 181
fertőtlenítés. :
- önvizsgálat 89 exarticulatio 62
:
* papilloma 90 excisio 62 -, kéz 15
- rák 9I excochleatio 62 -, nyálkahártl . :

- -, férfi 93 excoriatio 32 fertőzés, kórh.:, .

- vizsgálat 88 exhairesis 62, I54 -. nosocomlal:. _'

emlóbimbó befelé fordulása fibrinoiysis i--:
167 exogen purulens ostitis 26
fibulafej sérui;. -
- hiány 166 exstirpatio 62
ficam 36
empyema 2I extensiós kezelés 43
- thoracis 94 extracorporalis keringés 91 -, patológiás _:

Ender-szegezés 238 -, SZokvánlL]S _: -

endocarditis okozta szívhibák F fissura ani 1]:

fistula ani
101
endogen osteomyelitis 25 1:-
fagyás 49
endoscopia,terápiás 80 Fallot-tetralogia 100 - biliaris 1_::

enteritis regionalis 115 fixateur extein-

familiaris polyposis l22
enterocolitis gyermekkorban I10 Fogarty-emboi::, -
farkastorok 165 folliculitis ]]
enterogen cysta 168 fascia pótlás 16
enterostomia 62 folyadékterek ] -
- sérülés33
enterotomia 62 fasciculus csoport varrat 35
enucleatio 6I foszfor 263
- megszakadása 34
fósejtek 109
epe 131
- varrat 34
* hólyag 130 faux lupina 165
fractura 37
- - daganat I34 fedősejtek 109 - antebrachii ],,
- - gyulladás I32 fej sérülés185 - aperta 3-
- rák 134 - arCUS ZlQOrD:i _.:
- fejlódési rendeIlenességek 165
calcanei ]r-
- kóileus 133 fekélybetegség 110 -
köves görcs (colica) I32 - capitis humer.
- _
fekélyvérzésI12,160
- capituli et tr..:. .
- kövesség 131 félficam 36
- sipoly I34 felkar anatómiai nyak törés - - radii ]1S
_ út 130 - claviculae ] :
212
- colli anatom:;_ ,
- - atresia I75 -sebészi nyaktörés 212
* carcinoma, extrahepaticus I34
- - sérülés211 - - chirurgi ]_:
- - femoris laIa:_, ,

268

_.lry.--!i!itm*
 Tárgymutató
J
felkar tuberculum törések 212 fractura colli femoris medialis 235
!§.219 felkarcsont törés 2I2 - condyli externi seu lateralis 2I0
i89 - -, distalis 2I3 - - interni seu medialis 215
31-35 - -, proximalis 2II - costae 196
1|rrm felkarfej törés 2I2 - digitorum pedis 253
I07
b 182_183
felkarizom-sérülés 2II
felon
- femoris 239
23,24 - humeri 212
felső végtagi keringési zavar 148 - malleoli 248
félvastag bór átültetés 75 - mandibulae 187
femur distalis epiphyseolysise 240 - maxillae 186
1_í_í
féregnyúlvány116 - nasi 186
- daganat 119 - obtecta 37
- gyulladás, acut 116 - olecrani 217
- -, chronicus 117 - orbitae I87
- - idóskorban 118 - os zygomatici 186
ai):ebészet 77 - - szövődményei 118 - ossis metacarpi 229
- - terhességben 118 - - metatarsi 253
férfi emlórák 93 - - scaphoidei seu navicularis 222
fertőtlenítés, bór
l
15 - - tali 25I
-, kéz 15 - patellae 243
-, nyálkahártya 15 - pertrochanterica 237
fertőzés,kőrházi 15 - pertubercularis 2I2
-, nosocomialis 15 - phalangis 230
tis ]6
fibrinolysis I44 - radii 2129
fibulafej sérülés245 - scapulae 208
3
ficam 36 - sterni I97
ce§ 9i -, patológiás 36 - trochanter major et minor 239
-, szokványos 36 - ulnae 2l9
fissura ani 126 - vertebrae 190
fistula ani t21 francia villa deformitás 221
* biliaris 134 frankfurti sín 44
fixateur externe 46 furunculosis 22
Ln Fogarty-embolectomia 145 furunculus 22
folliculitis 22
folyadékterek 262 G, GY
rrat folyékony étrend 257 G-sejtek 109
foszfor 263
3_§
Galeazzi-törés 219
fősejtek 109 Garden-felosztás 235-236
fractura 37 gastroduodenalis fekélyperforatio 1I2
- antebrachii 218 gastrointestinalis veleszületett
- aperta 37 elzáródások 171,
- arcus zygomatica I87 gastrointestinalis vérzé's, alsó 158, 161
€ek 165
- calcanei 252 - -, felsó 158
0 - capitis humeri 2I2 gastroschisis I70
- capituli et trochlea humeri 2I5 gázgangraena 28
i törés - - radii 2I8 gázsterilezés 14
- claviculae 208 gerinc sérülés190
31] - colli anatomici 2I2 - törés 190
- - chirurgi 2I2 gerincvelő sérülés I91
- - femoris lateralis 237 gibbus I91,

269
 Tárgymutató

Gilchrist-kötés 208-209 hernia umbilicalis 169

glomus caroticum tumor 83 incisio C.
heterotop átültetés 72
gynaecomastia 90 heterotransplantatio 10
gyomor 109 heveny hasi katasztrófa 155
inggombtálr o: _ -
ínsérülés3j
- bél vizsgálat 109 hiatushernia 169 instabil mellk.:
- daganat 113 hídcallusképződés 220 intercondllalls . ]]::
,-

- fekély 110 hideg sterilizálás 14 interdigitalis c:.. _:-

- lymphoma 174 - tályog, tbc-s 29 interfragment:,':
- műtét utáni diéta 258 higiénéskézfertőtlenítés15 intraarticularis:.:.
-

- rák 1I4 Hippokratész-múfogás 209 felkarcsonl : .,

- resectio 111 Hirschsprung-betegség I74 intracerebralis .,.:_.
- §arcoma 114 Homans-tünet 153 intramedullans ::
- sérülés202 Horner-trias 180 intussusceptto -
gyűrűtörés, egyszerű 232 hőhatás okozta sérülés46
_ ]
invaginatio. _g\.]::.,
-, kettős 233
- - -, égés47 involucrum ]
- - *, elektromos 50 ionháztartás z;-, :|:
H - - -, fagyás 49
H-sipoly í69 írásos beleegr:r.,
- - -, sugárzás 51 irhapótlás -6
habitualis ficam 36 - * -, vegyi 51
haemarthros 36 isohydria ]6r
hőlégsterilizáló 14 isoionia 26j
haemothorax l91, r99 hörgő adenoma 95
hajlításos csonttörés 38 isotoniás dehr c:..,
- hamartoma 95 - hyperh,vdratrl )
hanging cast 43 Hueter-vonaI 216
harántlaesio I97 isotransplantat; c
húgycsó sérülés204 izomsérülés
harapott seb 32 húgyhólyag sérülés203 ízületi gyullad:> :.
_: _:

haematoma 19 hydradenitis 22
harmadfokú égés47 hydrokele testis í'70 - porc sérúlés - _-

- fagyás 49 hyperacid rejectio 7l, - sérülés_j6

hasfali sérv 1.69 hyperparathyreoidismus 87
hashártyagyultadás 16l hypertoniásdehydratio 262
J
Hashimoto-kór 84 járatási próba ___-

hasi katasztrófa 155

- hyperhydratio 263 járomcsont töre.
hypertrophiás heg 19
_ ]

járomív törés ,}-

- -, gyermekkori I70 - pylorusstenosis I7I Jefferson-töres ,- _
- sérülés200 hypoparathyreoidismus 87
- sérv I40 hypotoniásdehydratio 262 K
hasnyálmirigycysta I37 - hyperhydratio 263 kálium
- daganat I3'7 hypovolaemiás shock 56
26:1
kamrai septun ;.:.,
- gyulladás, heveny 134 karcolás 3]
- -, idült 136 I
- sérülés20l icterus Br ,,karomállás" _ -_
hasüregi veleszületett Kehr-drainase _ _: -
idegentest-eltávolítás, endoscopos 80 kelés 22
rendellenességek 177 idegsérülés, perifériás 34
háti gerinc sérülés I93 keloid 19
idegvarrat 34,35 kéregtályog ]_:
hátizSákkötés 208 ileitis terminalis 115
függöly I28 késői másod]ag.,. ..:
hegyes ileus 156 kevert vérzés_':
Heller-műtét rc"I immunsuppressio 71
hernia I40 kéz érzésvizss.á'.,-_,
implantatio 62
- incarcerata I42 in situ carcinoma 67 - fertótlenítés __'
- inguinalis l'I0 ínátültetés 76 - idegsérüiés]]:
- scrotalis 1'70 incarceratio elastica 142 - ínsérülés]]:
- -. feszítő ]]i
z70

***1{!ililm;
 Tárgymutató

t69 incisio 62 kéz ínsérülés,hajlító 227

72 incontinentia ani 128 - sérülés223
l70 inggombtályog 24 kézközépcsont törés 229
ófa 155 ínsérülés34 kilences-szabály 47-48
instabil mellkas 197 kilökődési reakció'71,
n0 intercondylaris törés 2I5 Kirchmeyer-Kessler-varrat 22'7
4 interdigitalis phlegmone 24 kizárt sérv I42
interfragmentalis compressio 45 Kocher-féle rotatio 209
nítés15 intraarticularis distalis koponya sérülés I87
ga§ 209 felkarcsont törés 2I5 - - szövódményei 189
§€g r74 intracerebralis vérzés189 - törés, nyílt 188
intramedullaris csontegyesítés 46 korai másodlagos varrat 15
intussusceptio 178 kórházifertőzés 15
üe§ 16 invaginatio, gyermekkori I'78 köldöksérv 169
involucrum 26 köldökzsinórsérv 170
fi) ionháztartás zavarai 263 könnyű vegyes étrend 257
írásos beleegyezés 62 könyök ficam 217
irhapótlás 76 - rándulás 216
isohydria 264 - zttzódás 216
isoionia 264 könyöktáji törések 21,4
isotoniás dehydratio 262 köröm sérülés225
- hyperhydratio 263 kötegszegezés 46
isotransplantatio 70 kőzízás 81
izomsérülés 33 kráter panaritium 24
m3 ízületi gyulladás, gennyes 27 kulcscsont ficam, acromialis végi 206
- porc sérülés37 - -, sternalis végi Z07
0 - törés 208
- sérülós 36
TL kuratív műtét 61,
ml§ 87 J külső vérzés52
nio 262 próba 143
járatási
i3 járomcsont törés 186 L
19 járomív törés 187 L-lemezes osteosynthesis 45
,TL Jefferson-törés 192 LAS 3I
Dl§ 87 lábsérülés 250
262 K labium leporinum 165
'io
i3 kálium 263 lábközépcsont-törés 253
k -§6 kamrai septum defectus 99 lábszár törés, distalis 247
karcolás 32 - -, együttes 246
,,karomállás" t94 - -, proximalis 244
Kehr-drainage 136 lábtőcsont ficam 251,
s. endoscopos 80 kelés 22 - törés Z5'J,
ú§ -1+ keloid t9 lábujj törés 253
kéregtályog 24 lábujjízület ficam ?51
_\ késói másodlagos varrat 15 lágyéksérv 170
kevert vérzés52 laparoscopia 81
n kézérzésvizsgálat224 laparotomia 62
- fertőtlenítés 15 lapockatörés 208
;,|
- idegsérülés228 laposemlóbimbó 167
- ínsérülés226 Larrey-sérv 169
1.1] _ _, feszítő 228 lateralis combnyaktörés 237

27I
Tárgymutató

Le Fort-beosztás 186 máj cysta I29 mellkas zúLződáls

lebenyes seb 32 - daganat 130 mellüregi genn}-g]
légmell í91 - echinococcus 129 - vérgyülem I99
-. nyílt ]98 - sérülés201 meniscus sérulés
-, szelepes 198 - tályog 130 merevgörcs (tetal
-, zárt 197 Malgaine-törés 233 merseburgi trias
lép 138 Mallory-Weiss-syndroma I59 mesenteriaüs ére]-;
- eltávolítás 138-139 másodfokú égés47 - keringési zavar
- sérülés20í - fagyás 49 mesterséges táplá
- -, egyszakaszos 20I másodlagos csontgyógyulás 41" metszett seb ,1]
- -, kétszakaszos 201, - sebgyógyulás 18 microphag 20
lépfene 30 - sebzárás, késói 15 mitralis insuffieiel
ligamentum proprium patellae - -, korai 15 - stenosis 10]
sérülés243 masszív vérzés53
Lisfranc-ízület ficam 251 - -, gastrointestinalis 158 -teszt 221
linea dentata I24 mastectomia 91 Monteggia-törés
lithitripsia 81 -, módosított radikális 92 morbus Croh,n 1
Littre-sérv 14I -, radikális 92 Morgagni-sén, 1
lőtt seb 32 -, subcutan 9I MRI 79
lucidum intervallum 189 mastitis acuta puerperalis 89 musculoqutan lett
Ludloff-törés 233 - carcinomatosa 92 műtéí60
lumpectomia 91 mastopathia chronica fibrocystica 90 műtéti elókészíté
luxatio 36 maxilla törés 186 - javallatok 61
- acromioclavicularis 206, 207 McBurney-pont II7 - metszések 63
- aperta 37 mechanikus ileus 157 műíő' 63
- capituli radii 2I7 - sénilés32 myositis ossificans
- coxae traumatica 234 - -, bőr alatti szövetek 33
- cubiti 21'7 - -, csonttörés 37 N, NY
- digitorum pedis 251 - -, ízljleti 36 nagyér sénilé_s]
- genus 242 - -, nyílt lágyrészsérülés32 - transpositio 1,i|

- humeri 209 - -, zárt lágyrészsérülés33 nagy- és kistomp*o

- invertebrata 37 Meckel-diverticulum 115 nátrium 263
- mandibulae I87 medence ficam 230 negyedfokú égés
- patellae 243 - sérülés230 - fagyás 49
- pedis subtalo 251, - törés 23l nephroblastoma
- perilunaris 222 - -, instabil 232 nervus medianus
- sternoclavicularis 207 - -, stabil 232 - - sérülés 19"1
- tali 251, medialiscombnyaktörés 235 - peroneus sérulá
lymphadenitis mesenterialis mediastinitis 104 - radialis 2)1
gyermekkorban I70 mediastinum I04 - - sénilés19-1
- tuberculosa 82 - gyulladás I04 - ulnaris 2:-+
lymphadenomegalia syndroma 3I - lebegés 198 - - sénilés194
lyssa 30 mellékpajzsmirigy 87 neuroblastoma tr

mellékvese 139 neuropraxia 3.1

M - kéreg I39 neurotmesis y
macrophag 20 mellhártya sérülés197 nodus haemorrho:
Madelung-deformitas 220 mellkas fej lódési rendellenességek í66 nosocomialis fenó
mágneses magrezonancia leképezés 79 * kimeneti syndroma r48 nyakglulladás !
magnézium 263 - összenyomatás t96 - sérülés81
máj I29 - sérülés195 nyaki borda 16-

272
 Tárgymutató

mellkas zűzódás 196 nyaki carbunculus 82

mellüregigennygyülem 94 - cysta 165-166
- vérgyülem l99 - tumor 82
meniscus sérülés242 nyáktömlő gyulladás, gennyes 23
merevgörcs(tetanus) 28 nyálkahártya fertótlenítés 15
*1
merseburgi trias 85 plasztika 75
nyeles lebeny
lroma 159 mesenterialis ételzárődás I45 nyelócsó 105
?
- keringési zavar 150 - daganat 108
mesterséges táplálás 260 - diverticulum 106
óglulás 4I metszett seb 32 - gyulladás 106
microphag 20 - idegentest 105
lJ mitralis insufficientia 102 - légcső sipoly 168
- stenosis 102 - pótlás 109
i§
Moberg séma 223 - rák 108
1_i 8
- teszt 224 -rendellenességek 1,67
Monteggia-törés 2I9 - sérülés105
íli§ 97 morbus Crohn I21 - szúkület, veleszületett 168
Morgagni-sérv 169 -vérzés159
MRI 79 nyílt csonttörés kezelés 46
rera,ti_s 89 lebeny
musculogutan 76 - ficam 37
] műtét 60 - légmell 198
:a fit,rocvstica 90 mútétielókészítés65 nyíródásos csonttörés 38
T
- javallatok 61, nyirokerek 'J,54
l57
- metszések 63 nyombél 109
műtő' 63 nyujtás 33
myositis ossificans 34 nyúlajak 165
tek 3,1

N, NY o
nagyér sérülés200 obliterans arteriabetegségek 146
rul€s 32 - transpositio 101 olecranon törés 2I7
üle§ 33 nagy- és kistompor törés 239 omphalokele I70
t 11,§ nátrium 263 operabilitás 61,
i negyedfokú égés47 orbánc 22
- fagyás 49 orbitafal törés 187
nephroblastoma 180 orrcsont törés 186
nervus medianus 224 orthotrop átültetés 72
- - sérülés194 os cuboideum törés 252
]35
- peroneus sérülés195 - cuneiformis törés 252
- radialis 224 - naviculare törés 252
- - sérülés194 - - pedis törés 248
- ulnaris 224 osteogen sarcoma 181
- * sérülés I94 osteomyelitis, endogen 25
s- neuroblastoma I79 -, exogen 26
neuropraxia 34 osteosynthesis 44
neurotmesis 34 -, extramedullaris 45
19? nodushaemorrhoidalis I24
rdellenességek
t
166 nosocomialis feríőzés 15 ö
1-18 nyak gyulladás 82 ökölszorításipróba 224
)6
- sérülés81 ötödik lábközépcsontbázisának íörése 248
nyaki borda 767 ,,őzfej-tartás" 87

273
Tárgymutató

P phlegmasia coerulea dolens 153 reconstructio 6:

pacemakerkezelés 103 phlegmone 21, refluxoesophagitis
Paget rák 92 *, alkar 24 rekeszizom 169
Paget-Schroetterkór 153 -,V 24 rekeszsérv 169
pajzsmirigy 83 Pipkin-törés 234 renovascularis h11
- daganat 86 pitvari §eptum defectus 100 replantatio 6_1
- gyulladás 84 plasztikai sebészet 73 resecabilitas 61
- vizsgálat 83 plexus brachialis sérülés 193 resectio 63
palliatív mútét61, - lumbosacralis sérülés 195 resuscitatio ,i-
panaritium 23 pneumothorax 197 retrograd sénkizá
- articulare 24 polymastia 166 retroperitonealis s
- cutaneum 24 polypectomia, endoscopos 80 retrourethraüs sip
- osseale 24 polythelia 166 retrovesicalis sipoJ
- periungulare 24 polytrauma 59 Reverdin-plasztiki
- subcutaneum 24 porc átültetés 76 rhabdomyosarcon
- subunguale 24 postagressióssyndroma 66 Riedel-kór &1

- tendineum 24 posterolateralis rekeszsérv 169 risus sardonicu-s

panarthritis 27 postthromboticus syndroma 154
pancreas anulare 17'l, pörk alatti sebgyógyulás 18 rosszindulatú dagi
- rák 137 processus coronoideus ulnae törés 2I0 gyermek-kort,a
pancreatitis acuta I34 prolapsus ani t27 rostdús diéta 5'
- chronica 136 - completus I28 rostszegén1, diéta
pandactylitis 24 - incompletus 128 rostalemez séru]é
papilla circumvallata obtecta 167 - partialis I28 Rotter-Halsted-rn
- plana 167 pronatiósbokasérülés 248 rugalmas sén,kizá
paradox légzés196 pseudoarthrosis 41, ruptura 33
paraneoplasticus syndroma 68 PTA 79
parathormon 87 pulmonalisstenosis 98 S, sZ
parenchymás szervek sérülése 201, Pulverkraft-varrat 227 Saegesser-panarin
parenteralis táplálás 26I punctio 62 sajkacsont törés
paronychia 24 púpképzódés191, Salter-Harris-beo
Patey-műtét 92 pylorus atresia 171, sanatio per prima:
patológiás ficam 36 - stenosis II3, I71, - - secundam inte
- seb 16 pyogen fertőzések, csont 25 Sangstaken-Blalie
Pauwels-felosztás 235-236 - -,Iágyresz 22 Sarmiento-gipsz
pectuscarineum 167 sarokcsonttöres
- excavatum 16"1 0 sav bázis eglensű
pendelluft 19'7-I98 quadriceps ín sérülés243 Schantz-gallér l!
pépes diéta 257 seb 16
percutan transluminalis angioplastica 79 R - ellátás 15
periappendicularis infiltratum 116 radiusdiaphysis törés 2l9 - fájdalom 16
perifériás ideg sérülésI93 radiusfej ficam 2I7 - gyógyulás 1E
perinealis sipoly í72 - törés 218 - -, elsődleges 1

peritonitis 161, rákmegelőző állapotok 67 - -, másodlagos

pertrochanter (tompor) törés 237 rándulás 33,36 - -, pörk alarri :

petechia 52 Ratschow-próba 143 - - tényezői 15

Peutz-Jeghers-syndroma 110 Raynaud-kór 148 - - zavaraj 19
phagocytosis 20 - syndroma l48 -, harapott ,1]
phlebothrombosis 153 rázkódás 33 -, lebenyes _1]
phlegmasia aiba dolens 153 reanimatio 57 _,lőtt 32

274
 Tárgymutató

olens 153 reconstructio 62 seb, metszett 32

refluxoesophagitis 106 -, szakított 32
rekeszizom 169 - szétválás 19
rekeszsérv t69 -, szűrt 32
renovascularis hypertonia 151 -, vágott 32
s 100 replantatio 63 - zátás, elsódleges 15
resecabilitas 61, -, zízott 32
ís I93
}

resectio 63 sebészeti bemosakodás 15

s 195 resuscitatio 57 * dietetika 255
retrograd séwkizátódás I42 - fertőzések 20
retroperitonealis sérülés202 --, anaerob 28
)pos 80 retrourethralis sipoly I72 --, pyogen 22
retrovesicalissipoly I72 *
-, -, csont 25
Reverdin-plasztika 76 --,-,kéz 23
rhabdomyosarcoma 181 - -, specifikus 29
a66 Riedel-kór 84 * műszerek 64
§é_:n 169 risus sardonicus z8 - varróanyagok 64
kma L54 Rolando-törés 229 sebészi szövődmény 66
᧠1E rosszindulatú daganat Seldinger-technika 143
,}nae törés 2I0 gyermekkorban 179 semimalignusdaganat 67
rostdús diéta 257 ,,senki földje" 226
rostszegény diéta 257 septicus-toxicusshock 56
rostalemez sérülés206 sequester 26
Rotter-Halsted-műtét 92 seroma 19
2§ rugalmas sérvkizárődás 742 sertésorbánc 30
ruptura 33 sérülés, hőhatás okozta 46
-, mechanikus 32
i S, sZ -, tömeges 59
7 Saegesser-panaritium 24 sérv I40
sajkacsont törés 222 -,kizárt 1,42
Salter-Harris-beosztás I82-I83 -,|ágyék I70
sanatio per primam 18 -, rekesz 169
- - secundam intentionem 18 sérvkapu 740
Sangstaken-BIakemore-szonda 160 Shepherd-törés 251,
Sarmiento-gipsz 43 shock 55
sarokcsonttörés 252 -, hypovolaemiás 56
egyensúly 264
sav bázis - index 56
?43 Schantz-gallér 190 -, septicus-toxicus 56
seb 16 shunt nélküli szívhibák 98
- ellátás 15 sinus pilonidalis I29
1I9 - fájdalom 16 skalpolásossérülés 185
- gyógyulás 18 Smith-törés 220
- -, elsődleges 18 sóhiányos exsiccosis 262
l67 - -, másodlagos 18 sómérgezés 263
- -, pörk alatti 18 sonographia 79
- - tényezői 18 splenectomia 138
- - zavarai 19 spongiosacsavar 45
-, harapott 32 Steinmann-jel 242
-,lebenyes 32 stenosis oesophagei 168
-, lőtt 32 stercoralis sérvkizáródás I42

2"75
Tárgymutató

sterilizálás 14 szomjazásos exsiccosis 262 transfusio -§-1

sternocostalis rekeszsérv 1,69 szövetátültetés 75 transfusiós reakc:

stomia 63 szöveteltolásos rekonstrukciós - szövódménr ek
strangulatiós ileus 158 plasztika 74 transiens ischae:::
strictura anorecti t28 szövetpótlás 76 transplantatio l_:
traumatolosra ] !
- biliaris I34 szőrtiszőgyulladás 22
triage
stripping 154 szúrt seb 32 59
struma 85 tricuspidalis viti:;r
TY trijódthyronin t_:
-, hyperfunctiós 85 T,
trismus 2E
-, hypofunctiós 86 Tákajasu-syndroma 148
tuberculosis :9
-, normofunctiós 85 tályog 21,
subclavian steal syndroma 147-148 tápcsatorna kettőzet I74 - pulmonis 9-1
subduralis vérzés189 teljes vastagságú bórlebeny átültetés '15 tuberositas tibiae ,

subluxatio 36 tenosynovitis purulenta 23,24 tüdő 93

subtrochantericus combcsonttörés 238 tenyéri ínhüvelyek 26 - cysta 168
Sudeck-dystrophia 4I,220 térd extensorok sérülése 243 - daganat 9-i
* echinococcus I
sugárbetegség 51 - ficama 242 gyulladás
sugárhányás I7I - rándulás 24I - 9,]
sugársterilizálás 14 - sérülés240 - rák 95
sugárzó anyag okozta sérülés51 - szalag sérülés241 - sérülés I99
supinatiósbokasérülés 247 - zúz6dás 241, - tályog 9-1
supracondylaris distalis felkartörés 2I3 - izileti porc károsodás 243 - tuberculosis 9:
sutura 63 térdkalács ficam 243 - vizsgálat 93
túződrótos osteo5\
szabad intervallum 189 - törés 243 tyúkmell 16-
szakadás 33 tetaniás roham 8'7
szakításos csonttörés 38 tetanus 28
szakított seb 32 U
- védóoltás 29
szalagszakadás, ízileti 36 thelitis 89
számfeletti emlő t66 Thiersch-plasztika 76 - törés 25I
thoracic outlet syndroma I48 ujj replantatio ::
- emlóbimbó 166
ujjperc séni]és::
számítógépes rétegvizsgálat 79 thoracoabdominalis sérülés200
szegycsont törés l9'7 thoracotomia 63 - törés 230
szelepes légmell 198 thrombangiitis obliterans I49 újraélesztés5--:
szervátültetés 70 thrombectomia 144 ulcus duodeni j]]
szervkivétel 72 thrombolysis, selectiv I44 - ventricuLi 11i,
szervkonzerválás 72 thrombophlebitis migrans 152 ulna distalis tórés
ulnadiaphl,sis
szív hibák, szerzett 101 - profunda 153 ultrahangvizseána:
i L1 r.,_i

- - ba§obb shunttel 99 - superficialis 152 unguis incarnaius

- - jobb-bal shunttel 100 thyreoiditis 84
urachuszáródási z.
- - shunt nélkül 98 thyroxin 83
ureter sérülés],_ j
- -, veleszületett 100 TIA 146
tibia condylus törés 244 urogenitalis sérúl;
- katéterezés96
- mútét97 Tinel-féle jel 35
- sérülés199 ToS 148 v
tamponád I99 Tossy-beosztás 206-207 V phlegmone i:
-
- vizsgáIat 96 tölcsérmellkas t67 -, Y plasztika --:,
szívbillentyűpótlás 97 tömeges sérülés59
szívkoszorúérszűkület 103 TPT táplálás 26l vágott seb3]
szivó-öblítő drainage 27 trachea sérülés I99 váll ficam]09
szokványos ficam 36 transcondylaristörés 275 vá|lízilet mozgás;l

276
 Tárgymutató

; )62 transfusio 54 vállöv 204

transfusiós reakciók 55 - rándulás 204
;tnrkciós - szövódmények 55 - sérülés204
transiens ischaemiás attack 146 - zilzódás 204
transplantatio 63, 70, 75 varicositas 153
)] traumatologia 185 vascularis ileus kezelése I57
triage 59 vastagbél Ií9
tricuspidalis vitium 102 - daganat I21
trijódthyronin 83 - diverticulitis l19
1€ trismus 28 - diverticulosis II9
tuberculosis 29 - gyulladás I19
114 - pulmonis 94 - rák I22
:benv átültetés 75 tuberositastibiaeepiphyseolysis 245 - sérülés202
:a :3.24 tüdő 93 végbélI24
A - cysta 168 - előesés I27
§€ )13 - daganat 95 - körüli tályog 126
- echinococcus 95 - rák I24
- gyulladás 93 - repedés 126
- rák 95 - sérülés202
- sérülés799 - sipoly 127
- tályog 94 - szűkület 128
᧠:-t3 - tuberculosis 94 -záróizomelégtelenség I28
-vizsgálat 93 végtag embolia 145
tűződrótos osteosynthesis 45 vegyi anyag okozta sórülés 51
tyúkmell 16'7 vékonybél115
- daganat 116
U - sérülés202
ugrócsont ficam 25I velőűrszegezés 46
5 - törés 25I vena 152
má 1-t8 ujj replantatio 225 - gyulladás I52
irúlés]00 ujjperc sérülés230 venás vérzés52
- törés 230 ventil pneumothorax 198
aI§ 1-t9 újraélesztés57-58 ventralis deformitás 22I
ulcus duodeni 111 vérátömlesztés 54
1_1_x - ventriculi 110 - elókészítése54
aí§ i52 ulna distalis törés 22I - szövódményei 55
ulnadiaphysistörés 2I9 vércsoportmeghatározás 54
ultrahangvizsgálat 79 verejtékmirigy gyulladás 22
unguis incarnatus 22 vérkészítmények54
urachuszáródási zayar 174 vérömleny 19
ureter sérülés203 vertebrobasilaris keringésizavar I47
_+_+ urogenitalissérülés 203 yérzés52
-, fekély II2,760
v -, gastrointestinalis 158
]o7 V phlegmone 24 -, seb 16
-, Y plasztlka 74 vérzéscsillapítás 53
vaginalissipoly 172 -, endoscopos 80
vágott seb 32 vérzésesshock 53
váIl ficam 209 vese ereinek keringési zayara 1,5I
]i_§ vállízületmozgásai 205 - sérülés203

277
Tárgymutató

vestibularissipoly 172 W
veszettség 30 W sérvkizáródás 142
Wan gsteen-Rice-vizsgálat
- elleni oltás 31,
Virchow-trias 153 I73
visszérbetegség153 Weber beosztás 249
- kezelése 154 -teszt 224
víz elektrolit háztartás 262 Weller-féle degeneratio 34
,,vizmérgezés" 263 Werlhof-kór I39
volaris gipszsín 43 Wilms-tumor 180
volkmann-féle ischaemiás
contractura 213 Z,ZS
- háromszög 248 Z plasztika 74
volvulus 158 zárt|égme|l I97
vongálás 33 Zenker diverticulum 10'7

vulnus 16 zongorabillentyű tünet

- caesum et scissum 32 207
zöldgallytörés 182
- contusum 32 zsirszékirítés136
- lacerum 32 zűzódás 33,36
- punctum 32 zúzott seb 32
- sclopetarium 32
MEDlclNA KÖNYVK|ADÓ