年分 医療費控除の明細書【内訳書】

※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません。

住 所 氏 名
１ 医療費通知に記載された事項
医療費通知
（※）
を添付する場合、
右記の⑴∼⑶を記入します。
※医療保険者等が発行する医療費の額等を通知する書類で、次の６項目 ⑴ ⑵ ⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険
医療費通知に記載 に実際に支払った や社会保険などで
 が記載されたものをいいます。 された医療費の額 医療費の額 補てんされる金額

この明細書は、申告書と一緒に提出してください。
 （例：健康保険組合等が発行する
「医療費のお知らせ」）
 ①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、 円 ㋐ 円 ㋑ 円
 ④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が
 支払った医療費の額、⑥保険者等の名称
「領収書１枚」ごとではなく、
２ 医療費（上記 １以外）の明細 「医療を受けた方」・「病院等」ごとにまとめて記入できます。

⑴ 医療を受けた方の ⑵ 病院・薬局などの ⑷ 支払った医療費 ⑸ ⑷のうち生命保険

⑶医療費の区分 や社会保険などで
氏名 支払先の名称 の額 補てんされる金額
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス 円 円
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
㋒ ㋓
２ の 合 計

（㋐＋㋒） 円 （㋑＋㋓） 円
医 療 費 の 合 計 A B

３ 控除額の計算
（合計） 円
支払った医療費 A
保険金などで
補てんされる金額 B
差引金額 （マイナスのときは０円）
（ − ） C 申告書第一表の「所得金額等」の合計欄の金額を転記します。
（注） 次の場合には、それぞれの金額を加算します。
所得金額の合計額 D ・ 退職所得及び山林所得がある場合・・・その所得金額
・ ほかに申告分離課税の所得がある場合・・・その所得金額
（赤字のときは０円）
×0.05 E （特別控除前の金額）
なお、損失申告の場合には、申告書第四表（損失申告用）の
と10万円のいずれか 「４繰越損失を差し引く計算」欄の の金額を転記します。
少ない方の金額 F
医療費控除額 （最高200万円、赤字のときは０円） 申告書第一表の「所得から差し引かれる金額」の医療
（ − ） G 費控除欄に転記します。

02.11
 重 要 な お 知 ら せ
平成29年分の確定申告から、「医療費控除の明細書」の添付が必要となり、医療費の領収書の添付又は提示は
必要ありません。
ただし、明細書の記入内容の確認のため、確定申告期限等から５年間、税務署から領収書（医療費通知に係るも
のを除きます。）の提示又は提出を求める場合がありますので、領収書はご自宅等で保管してください。

■ 医療費控除の明細書の記載要領
この明細書は、所得税法第73条（医療費控除）の適用を受ける場合に使用します。この控除を受ける方は、セルフメディケー
ション税制による医療費控除の特例を受けることができませんので、ご留意ください。

１ 医療費通知に記載された事項
医療費通知を添付する場合、⑴∼⑶を記入します。
※１ 医療費通知とは、医療保険者等が発行する医療費の額等を通知する書類で、次の事項が記載されたものをいいます。
①被保険者等の氏名 ②療養を受けた年月 ③療養を受けた者 ④療養を受けた病院、診療所、薬局等の名称 
⑤被保険者等が支払った医療費の額 ⑥保険者等の名称
※２ 自己又は生計を一にする配偶者その他の親族のために支払った医療費に関する医療費通知に限ります。
年分 医療費控除の明細書【内訳書】
※３ 医療費通知に保険者番号及び被保険者等記号・番号の記載がある場合、その番号部分を復元できない程度に塗り潰してください。

医 療 費 通 知 な ど の 書 類 を 添 付 す る 場 合 は 、こ ち ら に 貼って く だ さ い 。
⑴「医療費通知に記載された医療費の額」欄
※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません。
自己が負担した医療費の合計額を記入します。通知が複数ある場合は、全て合計し記入します。
⑵「⑴のうち、その年中に実際に支払った医療費の額」欄
住 所 氏 名
⑴の医療費のうち、その年中に実際に支払った医療費の合計額を
１ 医療費通知に記載された事項 記入例
記入します。
医療費通知
（※）
を添付する場合、
右記の⑴∼⑶を記入します。
※ 医療費通知に記載された医療費の額は、実際に支払った金額と異 ⑵ ⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険
※医療保険者等が発行する医療費の額等を通知する書類で、
次の６項目 ⑴
なる場合がありますので、領収書をご確認ください。
 が記載されたものをいいます。
医療費通知に記載 に実際に支払った や社会保険などで
された医療費の額 医療費の額 補てんされる金額

この明細書は、申告書と一緒に提出してください。
 （例：健康保険組合等が発行する
「医療費のお知らせ」）
⑶「⑵のうち、生命保険や社会保険などで補てんされる金額」欄
 ①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、 円 ㋐ 円 ㋑ 円
生命保険契約、損害保険契約又は健康保険法の規定等に基づき受
 ④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が
176,584 153,300
 支払った医療費の額、⑥保険者等の名称
け取った保険金や給付金（入院費給付金、出産育児一時金、高額
「領収書１枚」ごとではなく、
療養費など）がある場合に、その金額を記入します。
２ 医療費（上記 １以外）の明細 「医療を受けた方」医療費通知に記載 ⑴で記入した医療費
・「病院等」ごとにまとめて記入できます。 ⑵の医療費につ
※ 保険金などで補てんされる金額は、その給付の目的となった医療 された自己負担額 いて、保険金な
のうち、その年中に ⑸ ⑷のうち生命保険
⑴ 医療を受けた方の ⑵ 病院・薬局などの ⑷ 支払った医療費
費の金額を限度として差し引きますので、引ききれない金額が生じ
氏名 支払先の名称
⑶医 療費の区分
の合計額を記入し 実際に支払った金額
の額 どを受け取った
や社会保険などで
補てんされる金額
た場合であっても、他の医療費からは差し引きません。 ます。 を領収書等で確認し、 場合は、その金
□
診療・治療  介護保険サービス □ 円 円
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 合計額を記入します。 額を記入します。
2 医療費(上記❶以外）の明細 □ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
その年中に自己又は生計を一にする配偶者その他の親族のために支払った医療費について、領収書から必要事項を記入します。
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
なお、「領収書１枚」ごとではなく、 「医療を受けた方」・「病院等」ごとにまとめて記入できます。
年分 医療費控除の明細書【内訳書】
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
（「❶医療費通知に記載された事項」に記入したものについては、記入しないでください。 □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医） 療費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
⑴「医療を受けた方の氏名」欄 例）国税太郎さんが○△病院に通院した場合
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
医療を受けた方の氏名を記入します。 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません。
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
  2月18日 診療：6,500円 通院費 （JR、○○バス）往復780円
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
⑵「病院・薬局などの支払先の名称」欄   5月28日 診療：5,500円 通院費（JR、○○バス）往復780円
住 所 □ 診療・治療  □氏 名
介護保険サービス
○△病院計：12,000円  通院費計：1,560円
診療を受けた病院や医薬品を購入した薬局などの支払先の □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医療費

１
名称を記入します。医療費通知に記載された事項 □
※ 
診療・治療 □ 介護保険サービス
「□その他の医療費」 欄は、
□ 医薬品購入  □ そ の 他 の 医 療 費 例えば、 通院費、医療用器具の購入（いずれも
⑶「医療費の区分」欄 医療費通知 （※）を添付する場合、 右記の⑴∼⑶を記入します。 通常必要なものに限ります。
□ 診療・治療  □ 介護保険サービス ） などがある場合にチェックします。
※医療保険者等が発行する医療費の額等を通知する書類で、 次の６項目 □ ⑴医薬品購入 □ そ の 他 の 医 ⑵療 費⑴のうちその年中 ⑶ ⑵のうち生命保険
医療費の内容として該当するものを全てチェックします。
 が記載されたものをいいます。
医療費通知に記載
※ 通院費の支払先が乗り継ぎ等により複数ある場合には、記入例のよ
に実際に支払った や社会保険などで
□ 診療・治療  □ 介護保険サービス
された医療費の額 医療費の額 補てんされる金額
⑷「支払った医療費の額」欄 うにまとめて記入しても差し支えありません。
この明細書は、申告書と一緒に提出してください。

 （例：健康保険組合等が発行する
「医療費のお知らせ」 ） □ 医薬品購入  □ そ の 他 の 医 療 費
 ①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、 円 ㋐
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス 円 ㋑ 円
医療費控除の対象となる金額を記入します。
 ④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が
※ 控除の対象となる医療費の範囲など、詳しくはパンフレット
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
「医療費
控除を受けられる方へ」 や国税庁ホームページをご覧ください。
⑸「⑷のうち生命保険や社会保険などで補てんされる金額」欄
 支払った医療費の額、⑥保険者等の名称 □ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
上記❶⑶と同様です。 「領収書１枚」ごとではなく、
２ 医療費（上記 １以外）の明細 「医療を受けた方」 □ □ 介護保険サービス
診療・治療 ごとにまとめて記入できます。
・「病院等」
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
⑴ 医療を受けた方の ⑵ 病院・薬局などの ⑷ 支払った医療費 ⑸ ⑷のうち生命保険
記入例 氏名 支払先の名称
⑶□
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
医医薬品購入 
療費の区 □分その他の医療費
の額
や社会保険などで
補てんされる金額
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
国税 太郎 ○△病院 □
✓ 診療・治療  □ □ そ の 他 の 医 療 費 12,000 円
介護保険サービス
□ 医薬品購入  円
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 診療・治療  □ 介護保険サービス
〃 JR、○○バス □ 医薬品購入 
□ 医薬品購入 □
□
✓その他の医療費
その他の医療費
1,560
㋒ ㋓
２ の 合□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
計

■ 添付又は提示が必要な書類
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 （㋐＋㋒）
療費 円 （㋑＋㋓） 円
医 療 費 の 合 □計 A
診療・治療 □ 介護保険サービス
B
● この「医療費控除の明細書」（添付） □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
３ 控除額の計算 □ 診療・治療 □ 介護保険サービス
● 医療費通知（原本）「❶ 医療費通知に記載された事項」に記入したものに限ります。
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 （添付）
（合計） 円
支払った医療費 A□ 介護保険サービス
● 次の費用について医療費控除を受ける場合は、それぞれ該当する書類を取得する必要があります。
□ 診療・治療 
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
保険金などで
補てんされる金額 B□ 介護保険サービス
これらの書類に記載された①証明年月日、②証明書の名称及び③証明者の名称（医療機関名等）を明細書の適宜の欄又は欄外余白など
□ 診療・治療 
に記載することで、添付又は提示を省略しても差し支えありません。この場合、添付等を省略した証明書などは、確定申告期限等から
差引金額 （マイナスのときは０円）
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
５年間ご自宅等で保存する必要があります。
（ − ） C□ 介護保険サービス 申告書第一表の「所得金額等」の合計欄の金額を転記します。
□ 診療・治療 
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 （注） 次の場合には、それぞれの金額を加算します。
◎ 寝たきりの人のおむつ代 所得金額の合計額 D□ 介護保険サービス ・ 退職所得及び山林所得がある場合・・・その所得金額
□ 診療・治療 
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医医師が発行した 「おむつ使用証明書」
▼ ▼ ▼ ▼▼▼ ▼

※ おむつ代について医療費控除を受けることが２年目以降で介護保険法の要介護認定を受けている一定 療費 ・ ほかに申告分離課税の所得がある場合・・・その所得金額
（赤字のときは０円）
の人は、市町村長等が交付するおむつ使用の確認書等を
×0.05 E □ 介護保険サービス
「おむつ使用証明書」に代えることができます。
□ 診療・治療  （特別控除前の金額）
なお、損失申告の場合には、申告書第四表（損失申告用）の
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費
◎ 温泉利用型健康増進施設の利用料金
と10万円のいずれか 温泉療養証明書「４繰越損失を差し引く計算」欄の の金額を転記します。
少ない方の金額 F □ 介護保険サービス
□ 診療・治療 
◎ 指定運動療法施設の利用料金 □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医運動療法実施証明書
療費
医療費控除額 （最高200万円、赤字のときは０円） 申告書第一表の「所得から差し引かれる金額」の医療
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
◎ ストマ用装具の購入費用 （ − ） □
G
医薬品購入  □ そ の 他 の ストマ用装具使用証明書
医 療 費 費控除欄に転記します。
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス 医師の診断書（その患者がＢ型肝炎にかかっており、
◎ Ｂ型肝炎患者の介護に当たる同居の親族が受ける同ワクチンの接種費用 □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医医師による継続的治療を要する旨の記載のあるもの）
療費 02.11
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
◎ 白内障等の治療に必要な眼鏡の購入費用 処方箋
□ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医 療 費 （医師が、 白内障等一定の疾病名と治療を必要
とする症状を記載したもの）
□ 診療・治療 □ 介護保険サービス
◎ 市町村又は認定民間事業者による在宅療養の介護費用 □ 医薬品購入 □ そ の 他 の 医在宅介護費用証明書
療費

㋒ ㋓
医 療 費 控 除 に 関する詳しいことは、パンフレット
２ の 合「医計療 費 控 除 を 受 け ら れ る 方 へ 」や 国 税 庁 ホ ー ム ペ ー ジ を ご 覧 く だ さ い 。

（㋐＋㋒） 円 （㋑＋㋓） 円