Teknologi Citra Medis…(Ida Susanti dkk)

Teknologi Citra Medis Digital SubtractionAngiography (DSA) untuk

Diagnostik dan Therapy Intervensi Penyakit Pembuluh Darah
Ida Susanti, Frans Dany
Puslitbang Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan
Email : idasusanti.aksono@yahoo.com

Abstract
Medical image technology is continuously developed because of its non-invasive properties and great utilities in
helping clinicians diagnose and even manage disease. One such technology is digital subtraction angiography
(DSA), which is used as a diagnostic tool for cardiovascular disease. DSA is also utilized supportively when
performing therapeutic procedures for patients with stroke. This paper aims to review existing vascular medical
imaging modalities including DSA, besides the supportive role of DSA in cerebrovascular disease management.
This review was obtained the article through google scholar and pubmed by using keywords: “digital
substraction angiography, DSA, magnetic resonance angiography, MRA, computed tomography angiography,
CTA, diagnostic, intervention therapy, cerebrovascular”. The result showed that DSA is remain a “gold
standard” for blood vessel visualisation in both diagnostic and endovascular therapy for several vascular
diseases. However, DSA have limitations with regard to its invasiveness, time-consuming for diagnostic
screening and radiation. On the other hand, a number of studies show that complementary properties of DSA
for endovascular therapy procedures yields fairly good results, although they require further investigation. DSA
is still superior to other modalities for diagnostic purposes and as a supporting tool for endovascular therapy,
especially stroke, but some of the weaknesses of DSA will be overcome by future technological development.

Keywords : digital subtraction angiography, DSA, magnetic resonance angiography, MRA, computed
tomography angiography, CTA, intervention therapy.

Abstrak

Pengembangan teknologi citra medis terus dilakukan sampai saat ini karena sifatnya yang non-invasif dan
memiliki manfaat yang besar dalam membantu klinisi mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan penyakit.
Salah satu teknologi citra medis yang digunakan saat ini adalah digital subtraction angiography (DSA), yang
berfungsi sebagai alat diagnostik penyakit kardiovaskular. DSA juga digunakan sebagai peralatan penunjang
citra saat melakukan prosedur terapi terhadap pasien dengan penyakit stroke. Tulisan ini bertujuan untuk
mengkaji berbagai modalitas citra medis vaskular yang ada saat ini termasuk DSA, serta peran pencitra medis
DSA dalam menunjang prosedur terapi penyakit serebrovaskular. Metode: Artikel ini berupa telaah literatur
yang didapatkan melalui peramban google cendekia dan pubmed dengan kata kunci: “digital substraction
angiography, DSA, magnetic resonance angiography, MRA, computed tomography angiography, CTA,
diagnostic, intervention therapy, cerebrovascular”. Pencitra medis DSA sampai saat ini masih menjadi
baku emas untuk mendeteksi penyakit pembuluh darah dan visualisasi diagnostik pada terapi
intervensi pada beberapa penyakit vaskular, dengan tingkat resolusi spasial yang tinggi menghasilkan
akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan MRA dan CTA namun masih memiliki kelemahan
dalam hal sifatnya yang invasif, waktu diagnosis dan paparan radiasi. Di pihak lain, sejumlah studi
menunjukkan DSA sebagai penunjang prosedur terapi endovaskular memberikan hasil terapi yang
cukup baik pada beberapa penelitian. DSA masih lebih unggul dibandingkan modalitas lain untuk
kepentingan diagnostik dan sebagai alat penunjang pada terapi endovaskular khususnya stroke, namun
beberapa kelemahan DSA akan dapat diatasi dengan perkembangan teknologi dimasa depan.

Kata kunci : digital subtraction angiography, DSA, magnetic resonance angiography, MRA, computed
tomography angiography, CTA, therapy intervention

9
Pendahuluan
Perkembangan teknologi citra digital
untuk kesehatan atau citra medis dapat
memberikan banyak solusi untuk
penegakan diagnosis dan penunjang terapi.
Beragam pencitra medis saat ini telah
diciptakan dari berbagai modalitas seperti
sinar-x, magnetic resonance imaging
(MRI), ultrasonografi, radionucleutide dan
lainnya.(1) Setiap modalitas memiliki
kelebihan dan kekurangannya dari sisi
kualitas citra atau efek samping yang
ditimbulkannya terhadap kesehatan
manusia. Saat ini, alat pencitra medis
dengan modalitas sinar -x banyak
digunakan dalam llmu kedokteran, seiring
dengan perkembangan teknologi, citra
medis yang dihasilkan semakin akurat dan
semakin luas aplikasinya. Sinar-x adalah
pancaran gelombang elektromagnetik
tinggi dengan panjang gelombang yang
rapat, merupakan radiasi pengion yang
mampu menembus jaringan tubuh dan
menampilkan citra tulang atau jaringan
padat lainnya. Namun,sinar-x juga
memiliki beberapa efek samping yaitu
infertilitas,(2) kanker,(3) bahkan kematian.(4)
Beberapa peralatan medis yang
dikembangkan dari sinar-x adalah
computed tomography scan (CT scan) dan
angiografi. Angiografi merupakan alat
dengan modalitas sinar-x yang berfungsi
untuk melihat aliran darah pada pembuluh
darah dengan menyuntikan zat kontras,
dan citra pergerakan aliran darah dipantau
saat itu juga menggunakan teknik
fluoroskopi.(5–9) Sementara itu, pencitra
medis sinar-X dengan teknologi tomografi
atau CT scan, dibangun dari
penggabungan sinar-X dan komputerisasi
pergerakan rotasi sensor dan tabung
sehingga menghasilkan citra potong
lintang atau irisan, untuk menampilkan
gambar tomografi berisi informasi lebih
rinci tentang organ internal dibandingkan
dengan alat sinar-X konvensional.
Angiografi merupakan alat diagnosis
untuk menampilkan pembuluh darah
10
dalam tubuh dengan menggunakan zat
kontras. Peningkatan kualitas citra
pembuluh darah pada angiografi
dilakukan dengan menggabungkan
teknologi perangkat lunak untuk
mereduksi bayangan jaringan lain untuk
mendapatkan hasil citra pembuluh darah
yang lebih fokus dan detail, sehingga
mudah dibaca oleh praktisi. Penggabungan
teknologi sinar-x dengan fluoroskopi dan
zat kontras serta bantuan perangkat lunak
menghasilkan citra medis pembuluh darah
yang kontras dan jelas. Perangkat lunak
merekayasa citra dengan menggunakan
algoritma matematika yang disebut
„masking‟ untuk mengurangi bayangan
latar belakang citra atau bayangan jaringan
yang tidak diinginkan. Teknik ini
kemudian disebut dengan digital
subtraction angiography (DSA).(10),(11)
Peralatan citra medis lainnya dengan
fungsi yang sama namun berbeda
modalitas adalah computed tomography
angiography (CTA) dan magnetic
resonance angiography (MRA) dan
transcranial doppler (TCD).
Saat ini, penggunaan DSA tidak lagi
hanya sebatas alat diagnostik namun juga
sebagai alat penunjang utama untuk
prosedur intervensi penyakit pembuluh
darah seperti penyumbatan atau pecahnya
pembuluh darah atau penyakit
kardiovaskular seperti stroke, penyakit
jantung iskemik, aneurisma dan bahkan
dapat mendeteksi adanya kematian otak
pada bayi baru lahir.(12) Penggunaan
pencitra medis DSA dalam prosedur
intervensi penyakit stroke dengan kateter
(catheter base cerebral angiography)
masih menjadi pencitra medis baku
dibandingkan dengan pencitra pembuluh
darah lainnya yang ada saat ini.(13)
Artikel ini bertujuan untuk mengkaji
kemampuan diagnostik dan akurasi DSA
dibandingkan dengan modalitas citra
medis vaskular lain yang ada saat ini, serta
peran pencitra medis DSA pada terapi
penyakit serebrovaskular.
Jurnal Biotek Medisiana Indonesia Vol.7 No.1 2018; 9-18

Metode
Studi ini menggunakan metode
penelusuran kepustakaan yang dilakukan
menggunakan peramban google cendekia
dan pubmed untuk literatur DSA secara
umum terkait kemampuan diagnostik dan
akurasi serta dampak terhadap penyedia
layanan kesehatan. Sedangkan, untuk
pencarian terhadap penggunaan alat DSA
khususnya pada terapi stroke dilakukan
dengan pencarian melalui peramban
pubmed. Kata kunci yang digunakan
adalah: “digital substraction angiography,
DSA, magnetic resonance angiography,
MRA, computed tomography angiography,
CTA, intervention therapy.” Penelusuran
artikel pada studi ini diutamakan untuk
artikel yang dipublikasi dalam 10 tahun
terakhir untuk kajian artikel sesuai dengan
tujuan, sedangkan untuk gambaran DSA
secara umum, tahun dan periode publikasi
tidak dibatasi.
Gambar 1. Teknik ‘pengurangan’ citra DSA
(gambar diunduh dari: http://www.droid.cuhk.edu.hk/web/service/angio/dsa.htm)
Teknik „pengurangan‟ radiografi pertama
kali di lakukan pada tahun 1935 oleh
Ziedses Des Plantes, lalu ditulis dalam
bahasa inggris oleh Hanafee dan Stout
setelah 27 tahun kemudian. Pada tahun
1959 Steinberg dkk, mulai digunakan
Teknologi Citra Medis…(Ida Susanti dkk)
Hasil
DSA merupakan alat radiografi
digital, yang merubah gambaran bayangan
hasil serapan sinar-x pada layar
fluoroskopi menjadi data digital. DSA
merupakan pengembangan dari alat
angiografi konvensional yang
menampilkan gambaran seluruh serapan
sinar-x pada semua jaringan tubuh yang
dilewatinya, kemudian seiring
berkembangnya teknologi digital, citra
sinar-x ditangkap oleh image intensifier
dan diubah menjadi digital. Hasil digital
diolah menggunakan perangkat lunak
dengan menyimpan data citra awal ke
dalam memori yang disebut „masking‟,
kemudian pengambilan data citra kedua
menggunakan zat kontras disimpan di
memori berikutnya, lalu data citra awal
dikurangi atau subtraction dari citra kedua,
menghasilkan citra pembuluh darah yang
terlihat kontras, bebas dari tampilan latar
belakang.(14)
bahan kontras melalui injeksi intravena
yang menampilkan aorta dan artery lebih
tajam sebagai area yang dituju. Pada tahun
1963, Meyers memperkenalkan percobaan
dengan mengubah citra menjadi digital.
Pengembangan selanjutnya dilakukan oleh
11
peneliti dari Universitas Wisconsin yaitu
Krueger dkk di tahun 1979 yang
melakukan komputerisasi fluorograph dan
teknik ini kemudian dimodifikasi dan
dinamakan digital video subtraction
angiography. Istilah digital subtraction
angiography (DSA) kemudian pertama
digunakan oleh grup dari klinik Cleveland
yang kemudian menjadi singkatan yang
disepakati.(15)
Kemampuan dan Akurasi DSA sebagai
Pencitra Medis Pembuluh Darah
DSA memiliki kemampuan dalam
menampilkan citra yang terang, jelas
dengan resolusi tinggi dibanding dengan
pencitra pembuluh darah lainnya, selain itu
kemampuan dalam mendiagnosis penyakit
serebrovaskular masih menjadi baku
emas.13 Beberapa pencitra medis yang
semakin maju kini dikembangkan untuk
menggantikan DSA dengan harapan
mengurangi efek samping terhadap pasien.
Perkembangan teknologi yang semakin
canggih mulai menciptakan pencitra medis
yang lebih baik dengan tujuan untuk
mengurangi perlukaan atau non-invasif,
meningkatkan akurasi dan waktu prosedur
yang lebih cepat, seperti computed
tomography angiography (CTA),
magnetic resonance angiography (MRA)
dan transcranial doppler (TD). (Tabel 1)

Tabel 1. Perbedaan pencitra medis pada penyakit serebrovaskular yang ada saat ini

DSA CTA MRA Ultrasound

(Transcranial
Doppler)
Modalitas Sinar-X Sinar-X Medan magnet Frekuensi suara
Zat Kontras Ya Ya, sedikit Tidak (TOF), Ya (CE- Tidak
MRA)

Teknik pengambilan Invasif (kateter) Invasif Non-invasif atau invasif Non-invasif

citra minim

Hasil Citra coronal plane transverse transverse plane/irisan coronal plane

plane/irisan

Kelebihan Resolusi spasial Akurasi hampir informasi aliran darah Lebih murah,
tinggi, cepat sama dengan dari aorta sampai ke portabel,
mengetahui opsi DSA, Kerusakan pembuluh darah kepala, banyak tersedia,
pengobatan, teknik hasi citra karena TOF MRA tidak dapat
baku emas untuk gerakan kecil, menggunakan zat memonitor
beberapa indikasi akusisi data kontras informasi aliran
dan pengambilan cepat. Tidak ada radiasi darah saat itu.
keputusan terapi. pengion Tidak ada
radiasi pengion

Kekurangan Sangat bergantung Sangat Feasibility terbatas Sangat

zat kontras, terpapar bergantung zat untuk pasien akut, bergantung pada
radiasi kontras, terpapar kontraindikasi pada pengalaman dan
radiasi pasien dengan implan, keahlian
gerakan pasien operator, serta
menimbulkan artefak, pada teknik
akurasi rendah menghilangkan
citra tulang
karena tanpa
kontras

12 Jurnal Biotek Medisiana Indonesia Vol.7 No.1 2018; 9-18

 Teknologi Citra Medis…(Ida Susanti dkk)

Indikasi klinis Baku emas alat Acute cerebral Penyakit Acute cerebral
diagnostik, intra dan ischemia, intra- Atherosclerosis intra- ischemia,
extra dan & extracranial, intracranial
Atherosclerosis, extracreanial cerebral atherosclerotic,
Cerebral aneurysm, atherosclerosis, aneurysm/arteriovenous vasomotor
perdarahan, cerebral malformations, reactivity,
vaskulitis, aneurysm/AVM pembedahan arteri, emboli serebral
pembedahan arteri, /cavernomas, perdarahan (16)
(16)
tindak lanjut setelah perdarahan .
prosedur
intracranial
stenting(16)
TOF MRA : Time of Flight MRA, CE-MRA : Contrast enhanced MRA

Akurasi teknologi pencitra medis masih memiliki kemampuan deteksi

pembuluh darah DSA pada indikasi klinis penyakit vaskular yang lebih baik
penyakit serebrovaskular, telah dibahas dibanding dengan modalitas lainnya
dalam banyak penelitian. Saat ini DSA seperti MRA, CTA. (table 2)

Tabel 2. Perbandingan akurasi diagnostik antara DSA, CTA dan MRA

Peneliti Metode DSA CTA MRA Outcome
Richard E. AHA  Invasif  Non-invasif  Non-invasif DSA tetap menjadi
Latchaw, dkk Scientific  Standar baku  Sensitivitas  Sensitivitas teknik yang paling
(2009)(13) Statement yang >80% dan 86-97 % optimal untuk
memiliki Spesifisitas dan pencitraan pembuluh
sensitivitas 90% untuk spesifisitas darah kepala.
dan mendeteksi 62-91% Modalitas non- invasif
spesifisitas signifikan lesi untuk umunya memiliki
yang sama dan senstivitas mendeteksi kesamaan dalam
bahkan yang sama stenosis pembacan citra medis
melebihi untuk karotis dengan DSA, walau
teknik non mendiagnosis masing-masing teknik
invasif lain. Severe carotid memiliki kelebihan
stenosis tersendiri
dibanding
DSA
M. Hanley, dkk In-vitro Perhitungan Perhitungan Perhitungan Rata-rata citra volume
(2008)(17) dalam 7 model dalam 7 model dalam 7 model model dari 3
rata-rata absolut rata-rata absolut rata-rata modalitas DSA, CTA
variance : variance : absolut dan MRA adalah Citra
14.3 (+ 13.1) 16.8 (+ 19.9) variance : CTA lebih besar dari
Rata-rata true Rata-rata true 18.6 (+18.0) ukuran volume acuan,
variance: variance: Rata-rata true citra MRA kurang dari
(p=0,030) = -1.9 (p=0,030) = 16.1 variance: volume acuan, dan
(p=0,030) = - DSA menghasilkan
15.9 citra yang kurang dan
lebih sama.

Jason C. Smith, In-vitro Keseluruhan CTA dan MRA

dkk (2012)(18) nilai stenosis: memiliki nilai lebih
67%- 100% 49% -100% 42%-100% rendah secara
bermakna dibanding
AAR
(masing-masing, p =
0.001 dan p =0.0009),
sedangkan tidak di
temukan perbedaan
bermakna antara nilai

13
 DSA dan AAR (p =
0.40)
I.G.H Jansen, dkk RCT Distribusi mRS Distribusi mRS Perbandingan
(2016)(19) berdasarkan berdasarkan N/A langsung dari
Collateral Score Collateral Score collateral score (CS)
(CS) : (CS) : yang dilakukan antara
Tidak ada Ada pergeseran DSA dan CTA
hubungan yang distribusi mRS menunjukan
bermakna ke arah yang perbedaan yang besar,
(adjusted OR, lebih baik mengindikasikan
1.29; 95% CI, (adjusted OR, bahwa kedua teknik
0.76 –2.21; 2.27; 95% CI, tidak dapat saling
p= 0,35) 1.18–4.40; menggantikan.
p=0,015
CTA secara bermakna
terkait dengan mRS
pada 90 hari,
sedangkan DSA tidak.
Guo Zhong Chen, RCT Per patient basis Per patient basis N/A CT Angiografi
dkk (2017)(20) : sensitivitas : sensitivitas memiliki performa
89.3% dan 94.6% dan yang lebih baik dalam
spesifisitas spesifisitas mendeteksi PICA
96.6% 96.6% aneurisma
Per aneurysma Per aneurysma dibandingkan dengan
basis : basis : DSA
sensitivitas sensitivitas
90.2% dan 95.1% dan
spesifisitas spesifisitas
93.4% 93.4%
N/A: Not available, AAR: Actual Area Reduction, mRS: modified Rankin Scale, PICA:
posterior inferior cereberal artery

DSA menjadi pencitra medis yang
popular karena memiliki tingkat resolusi
spatiotemporal yang tinggi, berarti citra
dapat terlihat lebih detail dibanding
dengan teknik lainnya seperti magnetic
resonance imaging (MRI) atau custom
tissue imaging (CTI). Ketidaknormalan
pada pembuluh darah seperti penyempitan,
penyumbatan atau cacat pada pembuluh
darah dapat dilihat secara jelas pada DSA.
DSA memang masih invasif namun
tergolong minim, biaya terjangkau, risiko
relatif kecil, dan juga pelaksanaan waktu
pengoperasian yang relatif cepat.
Penelitian kohort yang dilakukan X Wang
dkk lebih merekomendasikan CT untuk
memperoleh data pada pengambilan
keputusan saat kegawatdaruratan, salah
satunya karena lebih efisien waktu,21 dan
dengan adanya prediksi bahwa DSA akan
digantikan oleh CTA untuk intervensi
neurovaskular nantinya, namun DSA
sampai saat ini masih menjadi baku
emasnya.22
Aplikasi diagnosis DSA dapat
digunakan untuk memvisualisasikan
struktur dari pembuluh darah intrakranial,
kelainan pembuluh darah seperti
malformasi arteriovenosa, aneurisma,
stenosis karotis, serta gradasi penyakit
Moyamoya dan aliran kolateral pada oklusi
arteri serebral akut.17-19,23
Pada beberapa penelitian yang
masuk dalam kajian yang dilakukan oleh
American Heart Association (AHA) dalam
Scientific statement 2009 menyimpulkan
bahwa untuk citra dari pembuluh darah
otak dapat dilakukan dengan beberapa
metode non-invasif, namun AHA masih
mengakui bahwa sampai saat ini citra DSA
masih menjadi standar baku untuk
diagnostik maupun penunjang terapi
intervensi.13 Dari sekian keunggulan DSA
dari pencitra lainnya, DSA memiliki
kelemahan yaitu adanya paparan radiasi ke

14 Jurnal Biotek Medisiana Indonesia Vol.7 No.1 2018; 9-18


pasien ataupun operator, teknik pencitraan
dengan metode invasif atau perlukaan
menggunakan kateter melalui vena dan
waktu diagnosis DSA lebih lama
dibandingkan waktu diagnosis dengan
CTA.24
Peran dan Aplikasi DSA sebagai
Penunjang untuk Terapi Penyakit
Vaskular
Prosedur angiografi banyak
digunakan dalam aplikasi klinis, selain
sebagai alat diagnosis untuk mendeteksi
penyakit pembuluh darah, peran DSA
sangat penting sebagai penunjang dalam
menampilkan citra jalur alat mekanis atau
kateter pada pembuluh darah saat
melakukan prosedur terapi endovaskular
seperti trombektomi, coiling atau stenting
pada stroke iskemik atau stroke perdarahan
dan penyakit vaskular lainnya.
Penatalaksaan pengobatan endovaskular
saat terjadi serangan stroke harus
memenuhi syarat-syarat yang ketat.
American Heart Association (AHA)
memberikan rekomendasi terkait
penanganan awal pasien stroke iskemik
saat terjadi awitan, yaitu pasien yang
memenuhi syarat untuk menerima terapi
rtPA intravena tetap perlu mendapatkan
rtPA intravena walaupun akan menjalani
intervensi intra-arterial. Pemberian rtPA
intravena tersebut sebaiknya dilakukan
paling lambat 4,5 jam dari serangan
(onset).25
Penelitian pada pasien terindikasi
stroke iskemik juga dilakukan oleh B.C.V
Campbell dkk, dengan metode randomized
controlled trial yang membandingkan
pasien yang diberikan hanya obat alteplase
dengan obat alteplase ditambah terapi
endovaskular menggunakan DSA. Hasil
penelitian menunjukan pasien dengan
terindikasi stroke iskemik akut dengan
penyumbatan pada pembuluh darah utama
terlihat lebih cepat pulih dan reperfusi
yang lebih baik pada pasien yang diberi
alteplase ditambah prosedur trombektomi
diawal dibanding dengan pasien dengan
alteplase saja.26 Sementara pada penelitian
Teknologi Citra Medis…(Ida Susanti dkk)
yang dilakukan oleh Alfonso Ciccone,
M.D, dkk, pada pasien stroke iskemik akut
dengan 181 pasien yang diberikan terapi
endovaskular pada serangan di 4,5 jam
awal dibandingkan dengan 181 pasien dan
hanya diberikan t-PA intravena,
menunjukan bahwa terapi endovaskular
yang dilakukan tidak lebih unggul
dibandingkan dengan pasien yang hanya
diberikan t-PA intravena.
Dampak terhadap Penyedia Layanan
Kesehatan
Penelitian yang dilakukan oleh
Joanna D. Schaafsma dkk membandingkan
efektifitas biaya penggunaan DSA intra-
arterial dengan MRA pada pasien setelah
prosedur coiled intracranial aneurysm.
Penelitian menyimpulkan bahwa MRA
memiliki manfaat yang sama dan hemat
biaya sehingga MRA dapat menggantikan
fungsi DSA intra-arterial pada pasien
dengan coiled aneurysm.27 Sedangkan
pada penelitian yang dilakukan oleh Anna
MH Sailer dkk, diketahui bahwa hasil
DSA merupakan alat diagnostik yang
paling efektif pada pasien perdarahan
subaraknoid nontraumatik, dan dengan
pembiayaan yang lebih hemat. Namun
strategi kombinasi penggunaan CTA dan
DSA ditemukan lebih efektif dalam
biaya.28 Penelitian tentang efektivitas
biaya DSA pada perdarahan subaraknoid
yang tidak terdeteksi dengan CTA oleh
Pinakin R Jethwa dkk, menyimpulkan
bahwa penggunaan DSA setelah CTA
sangat bergantung pada sensitivitas CTA
sehingga pasien terlebih dahulu dievaluasi,
karena melakukan deteksi dengan DSA
terhadap semua pasien dengan perdarahan
subaraknoid mungkin tidak cost-effective
untuk beberapa institusi.29
Pembahasan
Pada studi literatur ini diketahui
bahwa penggunaan DSA pada
pendeteksian dengan metode in vitro
memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dari
CTA dan MRA, sedangkan deteksi yang
dilakukan secara klinis dengan metode
15
RCT memiliki kemampuan yang hampir
sama. Pada dua penelitian klinis dengan
metode RCT yang mengulas sensitivitas
dan spesifisitas citra masing-masing alat
diketahui bahwa CTA memiliki hasil
deteksi yang lebih baik dibanding DSA.
Hal ini hampir sama dengan kajian yang
dilakukan oleh Sanelli, dkk, dengan
melakukan kajian berbasis bukti untuk
mencari penanganan terbaik pada pasien
stroke iskemik. Hasil kajian menunjukan
bahwa CT menjadi alat deteksi pertama
untuk pasien stroke iskemik dengan
akurasi yang sama dengan MRA, walau
MRA masih lebih baik dalam mendeteksi
stroke iskemik pada 24 jam pertama.30
Beberapa penelitian yang dikaji
melakukan perbandingan sensitivitas dan
spesifitas antara CTA dengan DSA
menghasilkan nilai yang hampir sama
(tabel 1). Pada aplikasi terapi intervensi
menggunakan DSA, penyembuhan
diketahui lebih cepat dengan prosedur ini,
dan tidak ditemukan adanya efek samping
yang berarti, seperti hasil kajian Sanelli
dkk yang menyimpulkan bahwa terdapat
peningkatan dalam penyembuhan dan
cukup aman.31 Penelitian lainnya terkait
keamanan DSA juga dikaji oleh K
Okamoto dkk yaitu tentang cedera dosis
radiasi pada pasien yang sedang menjalani
prosedur intervensi radiologi, dan dosis
yang disarankan untuk menghindari cedera
karena radiasi.32 Penelitian yang
berhubungan dengan pengembangan
teknologi pada alat citra medis DSA dalam
penanganan penyakit kardiovaskular saat
ini, setelah tiga dimensi DSA adalah
dengan peningkatan citra menjadi empat
dimensi DSA (4D DSA).33
DSA sebagai alat diagnostik juga
sudah digunakan di Indonesia, berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Fritz
Sumantri Usman,dkk, telah dilakukan
prosedur DSA serebral terhadap pasien
anak dengan kasus stroke dan non stroke
pada beberapa rumah sakit di Indonesia.
Hasil penelitiannya adalah tidak
ditemukan komplikasi neurologis, non–
16
neurologis maupun kematian pada semua
subjek.34
Kesimpulan
Pada studi literatur ini disimpulkan
bahwa DSA masih relevan digunakan
sebagai standar baku dalam diagnosis
penyakit vaskular, namun saat diagnosis
awal pada stroke di ketahui bahwa
diagnosis menggunakan CT lebih murah
dan cepat dibanding dengan DSA.
Penggunaan DSA sebagi alat penunjang
citra medis pada terapi endovaskular
khususnya stroke masih menjadi baku
emas karena memiliki akurasi yang tinggi
dan biaya yang relatif lebih rendah
dibanding dengan MRA atau CTA, dan
terapi endovaskular memberikan harapan
kesembuhan yang lebih cepat dari
prosedur standard lainnya. Kekurangan
DSA adalah teknik yang invasive, waktu
prosedur yang relatif lama, kemungkinan
adanya alergi zat kontras serta adanya
risiko paparan radiasi pada pasien dan
operator. Teknologi yang semakin
berkembang pada CTA dan MRA dapat
menggantikan peran DSA dimasa depan,
dengan deteksi penyakit kardiovaskular
yang lebih cepat, non-invasif dan lebih
unggul terkait perlindungan terhadap
paparan radiasi.
Saran
Kajian ini memiliki keterbatasan
penelitian terkait efektifitas biaya dan
utilisasi intervensi DSA di Indonesia.
Penelitian lanjutan perlu dilakukan untuk
menilai efektifitas biaya dan utilisasi di
Indonesia dan mengetahui apakah
pemanfaatan teknologi terapi intervensi
endovaskular dengan menggunakan DSA
memiliki nilai terhadap biaya (value for
money) untuk kebijakan investasi suatu
Institusi kesehatan atau bahkan untuk
dimasukan dalam manfaat jaminan
kesehatan nasional (JKN).
Jurnal Biotek Medisiana Indonesia Vol.7 No.1 2018; 9-18

Ucapan Terima Kasih
Penulis ingin mengucapkan terima
kasih sebesar-besarnya kepada Tim Teknis
Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)
Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan
(PPJK) Kementerian Kesehatan RI yang
sudah membantu menyumbang pemikiran
pada proses penulisan artikel ini.
Daftar Rujukan
1. Laviña B. Brain vascular imaging techniques.
Int J Mol Sci. 2017;18(1).
2. Fauziyah A, Dwijananti P. Pengaruh radiasi
sinar X terhadap motilitas sperma pada tikus
mencit ( Mus muculus ). J Pendidik Fis
Indones (Indonesian J Phys Educ.
2013;9(1):93–8.
3. Dong Ik Kim M. Preface : How dangerous are
X-ray studies that we undertake every day ? J
Korean Med Sci. 2016;31:10–1.
4. Sansare K, Khanna V, Karjodkar F. Early
victims of X-rays : a tribute and current
perception. 2011;(August 1896):123–5.
5. Yamamoto M, Okura Y, Ishihara M,
Kagemoto M, Harada K, Ishida T.
Development of digital subtraction
angiography for coronary artery. J Digit
Imaging. 2009;22(3):319–25.
6. Agnoli AL. Digital subtraction angiography (
DSA ) in neuroradiology. 1985;8:41–51.
7. Vatne K, Nakstad P, Lundar T. Digital
subtraction angiography (DSA) in the
evaluation of brain death - A comparison of
conventional cerebral angiography with
intravenous and intraarterial DSA.
Neuroradiology. 1985;27(2):155–7.
8. Pozzi-Mucelli F, Bruni S, Doddi M, Calgaro
A, Braini M, Cova M. Detection of
intracranial aneurysms with 64 channel
multidetector row computed tomography:
Comparison with digital subtraction
angiography. Eur J Radiol. 2007;64(1):15–26.
9. Romijn M, Gratama Van Andel HAF, Van
Walderveen MA, Sprengers ME, Van Rijn
JC, Van Rooij WJ, et al. Diagnostic accuracy
of CT angiography with matched mask bone
elimination for detection of intracranial
aneurysms: Comparison with digital
subtraction angiography and 3D rotational
angiography. Am J Neuroradiol.
2008;29(1):134–9.
10. Angiography S. Introduction to Digital
Subtraction Angiography Introduction to
Digital.
11. Moore WS. Vascular and Endovascular
Surgery: A Comprehensive Review. Vol. 23,
Bollettino della Societa italiana di biologia
Teknologi Citra Medis…(Ida Susanti dkk)
sperimentale. 2012. 1112 p.
12. Nederkoorn PJ, Van Der Graaf Y, Hunink
MGM. Duplex ultrasound and magnetic
resonance angiography compared with digital
subtraction angiography in carotid artery
stenosis: A systematic review. Stroke.
2003;34(5):1324–31.
13. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors
JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, et al.
Recommendations for imaging of acute
ischemic stroke: A scientific statement from
the american heart association. Stroke.
2009;40(11):3646–78.
14. Reuter SR. Digital subtraction angiography.
AJR Am J Roentgenol. 1980;135(6):1316.
15. W.D. Jeans. The development and use of
digital subtraction angiography. Br jpurnal
Radiol [Internet]. 1990;62(740):v.
16. Barlinn K, Alexandrov A V. Vascular
Imaging in Stroke: Comparative Analysis.
Neurotherapeutics. 2011;8(3):340–8.
17. Hanley M, Zenzen WJ, Brown MD, Gaughen
JR, Evans AJ. Comparing the Accuracy of
Digital Subtraction Angiography, CT
Angiographyand MR Angiography at
Estimating the Volume of Cerebral
Aneurysms. Interv Neuroradiol.
2008;14(2):173–7.
18. Smith JC, Watkins GE, Smith DC, Palmer
EW, Abou-Zamzam AM, Zhao CX, et al.
Accuracy of digital subtraction angiography,
computed tomography angiography, and
magnetic resonance angiography in grading of
carotid artery stenosis in comparison with
actual measurement in an in vitro model. Ann
Vasc Surg [Internet]. 2012;26(3):338–43.
19. Jansen IGH, Berkhemer OA, Yoo AJ, Vos
JA, Nijeholt GJL, Sprengers MES, et al.
Comparison of CTA-And DSA-based
collateral flow assessment in patients with
anterior circulation stroke. Am J Neuroradiol.
2016;37(11).
20. Ren Y, Chen GZ, Liu Z, Cai Y, Lu GM, Li
ZY. Reproducibility of image-based
computational models of intracranial
aneurysm: A comparison between 3D
rotational angiography, CT angiography and
MR angiography. Biomed Eng Online.
2016;15(1):1–14.
21. Wang X, Arima H, Yang J, Zhang S, Wu G,
Woodward M. Mannitol and Outcome in
Intracerebral Hemorrhage. Propensity Score
and Multivariable Intensive Blood Pressure
Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage
Trial 2 Results. Stroke. 2015;46:2762–7.
22. Scalzo F, Liebeskind DS. Perfusion
Angiography in Acute Ischemic Stroke.
Comput Math Methods Med. 2016;2016.
23. Barr JD. Cerebral Angiography in the
assessment of acute cerebral ischemia:
17
 guidelines and recommendations. J Vasc in the Analysis of Normal Vascular Structures
Interv Radiol [Internet]. 2004;15(1):S57–66. in a Canine Model. Vol. 36, AJNR. American
24. Sun G, Ding J, Lu Y, Li M, Li L, Li G ying, journal of neuroradiology. 2015.
et al. Comparison of standard- and low-tube 34. Fritz Sumantri Usman. Tingkat keamanan
voltage 320-detector row volume CT cerebral digital substraction angiography pada
Angiography in detection of intracranial anak di beberapa rumah sakit di Indonesia.
aneurysms with digital subtraction Neurona. 2014;3(1 Desember).
angiography as gold standard. Acad Radiol.
2012;19(3):281–8.
25. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A,
Connors JJB, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: A
guideline for healthcare professionals from
the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–
947.
26. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ,
Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al.
Endovascular therapy for ischemicsstroke
with perfusion-imaging selection. N Engl J
Med [Internet]. 2015;372(11):1009–18.
27. Schaafsma JD, Koffijberg H, Buskens E,
Velthuis BK, Van Der Graaf Y, Rinkel GJE.
Cost-effectiveness of magnetic resonance
angiography versus intra-arterial digital
subtraction angiography to follow-up patients
with coiled intracranial aneurysms. Stroke.
2010;41(8):1736–42.
28. Sailer AMH, Grutters JP, Wildberger JE,
Hofman PA, Wilmink JT, van Zwam WH.
Cost-effectiveness of CTA, MRA and DSA in
patients with non-traumatic subarachnoid
haemorrhage. Insights Imaging.
2013;4(4):499–507.
29. Jethwa PR, Punia V, Patel TD, Duffis EJ,
Gandhi CD, Prestigiacomo CJ. Cost-
effectiveness of digital subtraction
angiography in the setting of computed
tomographic angiography negative
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery.
2013;72(4):511–9.
30. Sanelli PC, Sykes JB, Ford AL, Lee J-M, Vo
KD, Hallam DK. Imaging and treatment of
patients with acute stroke: An evidence-based
review. Am J Neuroradiol [Internet].
2014;35(6):1045–51.
31. Wintermark M, Sanelli PC, Albers GW, Bello
J a, Derdeyn CP, Hetts SW, et al. Imaging
recommendations for acute stroke and
transient ischemic attack patients. Jacr
[Internet]. 2013;1–5.
32. Okamoto K, Ito J, Sakai K, Yoshimura S. The
principle of digital subtraction angiography
and radiological protection. Interv
Neuroradiol [Internet]. 2000;6(SUPPL. 1):25–
31.
33. Sandoval-Garcia C, Royalty K, Aagaard-
Kienitz B, Schafer S, Yang P, Strother C. A
Comparison of 4D DSA with 2D and 3D DSA

18 Jurnal Biotek Medisiana Indonesia Vol.7 No.1 2018; 9-18