STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

WAHAM: CURIGA

CT : Ns. Lenny Ganika, M. Kep.

DISUSUN OLEH:
MAJESTY ABIGAIL KOWURENG, S.KEP.
20014104032

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PROFESI NERS
MANADO 2020
Skenario Kasus
A 36-year-old male, a clerk in a governmental office, a college graduate, married with two
children, was diagnosed as suffering from chronic paranoid schizophrenia. During his last year
at college, aged 21, he gradually started to become isolated and withdrawn. After graduation,
he was continually suspicious that his family was trying to poison him. He later revealed that
he believed that secret agents were always following, watching and chasing him. Despite his
family's efforts to refer him to a psychiatrist, he refused and denied being ill. He found a job as
a clerk in a factory, which he held for three months. His delusions of being followed,
persecutory delusions and disorganized behavior increased at this time. He maintained that
there were secret cameras at this factory that carefully monitored his activities, even in the
bathroom. During this period, he reported hearing voices for the first time. He was eventually
fired because of his absences, and soon thereafter was hospitalized for the first time, at the age
of 24.

He was treated with electroconvulsive therapy (ECT), and discharged with little improvement
in his status. From his first hospitalization, various antipsychotic medications, such as
pimozide, thioridazine, haloperidol and fluphenazine, were prescribed to him as an out-patient.
He developed a dramatic extrapyramidal response to a depot injection of fluphenazine, so that
thereafter he did not receive depot forms ofantipsychotics. In the last two years, he regularly
received his medication, including pimozide 6 mg, thioridazine 50 mg and biperiden 4 mg
daily. Despite his regular use of medications, his delusions and auditory hallucinations had
never disappeared. Although he attained a new job in a government office, he did not attend
regularly. In the last year, the patient began not leaving his room or having any contact even
with his family. His ambivalence, social isolation, delusional ideas towards his wife and his
family and disorganized behavior reached a peak two months before his last hospitalization.

He started to abuse his wife verbally and stopped taking any medication. Soon after, he was
referred to our psychiatric clinic by his family. No suicidal attempts, plans or ideation, and no
substance abuse had been defined in his psychiatric history, which was acquired from his
family, including his parents and his wife. A detailed report, received from his former
psychiatrist who had been following him for the past four years, also confirmed this
information. At the first interview the patient was disheveled, with signs of neglect in his self-
care. His thought processes were slow and there were prominent blocks. His speech was slow.
His affect was blunted. In his thought content there were delusions of persecution, abstraction
abilities were also impaired and he had auditory hallucinations. There were no prominent
features in his medical history. There was no significant feature in his family history apart from
his mother having diabetes mellitus. Since he received various antipsychotic drugs regularly
for two years, except for the last two months, and did not show any significant improvement,
the decision to introduce clozapine was made on the basis of his treatment refractory symptoms.
The laboratory examinations, complete blood count, biochemical examinations, cranial
magnetic resonance investigation (MRI), electroencephalography (EEG) were normal.

His physical examination revealed no abnormalities. Clozapine treatment was initiated with 25
mg per day and increased to a dosage of 400 mg per day at the end of fourth week. The patient
did not receive any other drugs during his stay. During the treatment process, the patient's
clinical assessments were rated on the Scale for the Assessment of Negative Symptoms
(SANS), the Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS) and Hamilton Depression Scale (HAM-D). At the beginning phase, SANS was
found to be 113; SAPS, 60; BPRS, 58; HAM-D, 8. Even though the HAM D score
corresponded to mild depression based on standardization of scale score, we did not think of a
diagnosis of depression (including postpsychotic depression) on a clinical basis. As items
assessing insomnia, work and activities, and retardation contributed to this total score, we
thought that this score was a reflection of negative symptoms present in the patient rather than
attributing the total score of HAM-D to a depressive state.

Seorang laki-laki berusia 36 tahun, seorang pegawai di sebuah kantor pemerintah, lulusan
perguruan tinggi, menikah dan memiliki dua anak, didiagnosis menderita skizofrenia paranoid
kronis. Selama tahun terakhirnya di perguruan tinggi atau pada usia 21 tahun, ia secara bertahap
mulai menarik dan mengisolasi diri. Setelah lulus, dia terus curiga bahwa keluarganya mencoba
untuk meracuninya. Dia kemudian mengungkapkan bahwa dia percaya bahwa agen rahasia
selalu mengikuti, mengawasi dan mengejarnya. Terlepas dari upaya keluarganya untuk
merujuknya ke psikiater, dia menolak dan membantah sakit. Dia mendapatkan pekerjaan
sebagai juru tulis di sebuah pabrik, yang dia pegang selama tiga bulan. Delusinya diikuti delusi
penganiayaan dan perilaku tidak teratur meningkat saat ini. Dia menegaskan bahwa ada kamera
rahasia di pabrik ini yang memantau aktivitasnya dengan cermat, bahkan di kamar mandi.
Selama periode ini, dia melaporkan mendengar suara-suara untuk pertama kalinya. Dia
akhirnya dipecat karena ketidakhadirannya, dan segera setelah itu dirawat di rumah sakit untuk
pertama kalinya, pada usia 24 tahun.

Dia dirawat dengan terapi elektrokonvulsif (ECT), dan dipulangkan dengan sedikit perbaikan
pada statusnya. Dari rawat inap pertamanya, berbagai obat antipsikotik, seperti pimozide,
thioridazine, haloperidol dan fluphenazine, diresepkan sebagai pasien rawat jalan. Ia
mengembangkan respons ekstrapiramidal yang dramatis terhadap suntikan depot fluphenazine,
sehingga setelah itu ia tidak menerima bentuk depot antipsikotik. Dalam dua tahun terakhir, ia
rutin menerima pengobatannya, termasuk pimozide 6 mg, thioridazine 50 mg dan biperiden 4
mg setiap hari. Meskipun dia rutin menggunakan obat-obatan, delusi dan halusinasi
pendengarannya tidak pernah hilang. Meski mendapat pekerjaan baru di kantor pemerintah, ia
tidak hadir secara rutin. Setahun terakhir, pasien mulai tidak meninggalkan kamarnya atau
melakukan kontak apapun bahkan dengan keluarganya. Ambivalensi, isolasi sosial, gagasan
delusi terhadap istri dan keluarganya dan perilaku tidak teratur mencapai puncaknya dua bulan
sebelum rawat inap terakhirnya.
Dia mulai melecehkan istrinya secara verbal dan berhenti minum obat apa pun. Segera setelah
itu, dia dirujuk ke klinik psikiatri kami oleh keluarganya. Tidak ada upaya bunuh diri, rencana
atau ide, dan tidak ada penyalahgunaan zat yang didefinisikan dalam sejarah psikiatrisnya,
yang diperoleh dari keluarganya, termasuk orang tua dan istrinya. Sebuah laporan rinci, yang
diterima dari mantan psikiaternya yang telah mengikutinya selama empat tahun terakhir, juga
mengkonfirmasi informasi ini. Pada wawancara pertama, pasien tampak kusut, dengan tanda-
tanda kelalaian dalam perawatan dirinya. Proses berpikirnya lambat dan ada hambatan yang
menonjol. Pidatonya lambat. Pengaruhnya tumpul. Dalam isi pemikirannya terdapat delusi
penganiayaan, kemampuan abstraksi juga terganggu dan dia mengalami halusinasi
pendengaran. Tidak ada ciri yang menonjol dalam riwayat medisnya. Tidak ada ciri yang
signifikan dalam riwayat keluarganya selain ibunya menderita diabetes melitus. Karena dia
menerima berbagai obat antipsikotik secara teratur selama dua tahun, kecuali dua bulan
terakhir, dan tidak menunjukkan perbaikan yang signifikan, keputusan untuk memperkenalkan
clozapine dibuat berdasarkan gejala-gejala yang sulit disembuhkan. Pemeriksaan laboratorium,
hitung darah lengkap, pemeriksaan biokimia, pemeriksaan resonansi magnetik tengkorak
(MRI), elektroensefalografi (EEG) normal.
Pemeriksaan fisiknya tidak menunjukkan kelainan. Pengobatan clozapine dimulai dengan 25
mg per hari dan ditingkatkan menjadi 400 mg per hari pada akhir minggu keempat. Pasien tidak
menerima obat lain selama dirawat. Selama proses pengobatan, penilaian klinis pasien dinilai
pada Skala Penilaian Gejala Negatif (SANS), Skala Penilaian Gejala Positif (SAPS), Skala
Peringkat Psikiatri Singkat (BPRS) dan Skala Depresi Hamilton (HAM- D). Pada fase awal,
SANS ditemukan menjadi 113; SAPS, 60; BPRS, 58; HAM-D, 8. Meskipun skor HAM D
sesuai dengan depresi ringan berdasarkan standarisasi skor skala, kami tidak memikirkan
diagnosis depresi (termasuk depresi postpsikotik) secara klinis. Karena item yang menilai
insomnia, pekerjaan dan aktivitas, dan retardasi berkontribusi pada skor total ini, kami berpikir
bahwa skor ini adalah cerminan gejala negatif yang ada pada pasien daripada menghubungkan
skor total HAM-D dengan keadaan depresi.
 LAPORAN PENDAHULUAN

BAB 1 Masalah Utama Keperawatan

Waham: Curiga

BAB 2 Proses Terjadinya Masalah

a. Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat atau
terus-menerus, tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Waham adalah termasuk
gangguan isi pikiran. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah seperti apa yang ada di
dalam isi pikirannya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan
beberapa bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada penderita skizofrenia
Waham (dellusi) adalah keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau
dibuktikan dengan realitas. Haber (1982) keyakinan individu tersebut tidak sesuai
dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya. Rawlin (1993) dan tidak
dapat digoyahkan atau diubah dengan alasan yang logis (Cook and Fontain 1987)
serta keyakinan tersebut diucapkan berulang-ulang.

b. Proses Terjadinya/Psikodinamika
1. Fase kebutuhan manusia rendah (lack of human need)
Waham diawali dengan terbatasnya berbagai kebutuhan pasien baik secara fisik
maupun psikis. Secara fisik, pasien dengan waham dapat terjadi pada orang
dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas. Biasanya pasien sangat
miskin dan menderita. Keinginan ia untuk memenuhi kebutuhan hidupnya
mendorongnya untuk melakukan kompensasi yang salah. Hal itu terjadi karena
adanya kesenjangan antara kenyataan (reality), yaitu tidak memiliki finansial
yang cukup dengan ideal diri (self ideal) yang sangat ingin memiliki berbagai
kebutuhan, seperti mobil, rumah, atau telepon genggam.
2. Fase kepercayaan diri rendah (lack of self esteem)
Kesenjangan antara ideal diri dengan kenyataan serta dorongan kebutuhan yang
tidak terpenuhi menyebabkan pasien mengalami perasaan menderita, malu, dan
tidak berharga.
3. Fase pengendalian internal dan eksternal (control internal and external)
 Pada tahapan ini, pasien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini
atau apa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan, dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Namun, menghadapi kenyataan bagi pasien adalah
sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, dianggap penting,
dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam hidupnya, sebab kebutuhan
tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar pasien
mencoba memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan pasien itu tidak
benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi
dan keinginan menjadi perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar pasif
tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan pasien
tidak merugikan orang lain.
4. Fase dukungan lingkungan (environment support)
Dukungan lingkungan sekitar yang mempercayai (keyakinan) pasien dalam
lingkungannya menyebabkan pasien merasa didukung, lama-kelamaan pasien
menganggap sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena
seringnya diulang-ulang. Oleh karenanya, mulai terjadi kerusakan kontrol diri
dan tidak berfungsinya norma (superego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase nyaman (comforting)
Pasien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat pasien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya, pasien lebih sering menyendiri
dan menghindari interaksi sosial (isolasi sosial).
6. Fase peningkatan (improving)
Apabila tidak adanya konfrontasi dan berbagai upaya koreksi, keyakinan yang
salah pada pasien akan meningkat. Jenis waham sering berkaitan dengan
kejadian traumatik masa lalu atau berbagai kebutuhan yang tidak terpenuhi
(rantai yang hilang). Waham bersifat menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi
waham dapat menimbulkan ancaman diri dan orang lain.

c. Etiologi
Ada beberapa teori yang mengemukakan tentang penyebab dari delusi atau waham,
yaitu :
1. Biologis
Pola keterlibatan keluarga relative kuat yang muncul dikaitkan dengan delusi
atau waham. Dimana individu dari anggota keluarga yang dimanifestasikan
dengan gangguan ini berada pada resiko lebih tinggi untuk mengalaminya
dibandingkan dengan po[ulasi umum. Studi pada manusia kembar juga
menunjukkan bahwa ada keterlibatan factor genetic.
2. Teori psikososial
a) System keluarga
Dikemukakan oleh Bowen (1978) dimana perkembangan skizofrenia
sebagai suatu pekembangan disfungsi keluarga. Konflik diantara suami istri
memepengaruhi anak. Banyaknya masalah dalam keluarga akan
memepengaruhi perkembangan anak dimana anak tidak akana mamapu
memenuhi tugas perkembangan dimasa dewasanya.
Beberapa ahli teori meyakini bahwa individu paranoid memeiliki orang tua
yang dingin, perfeksinosis, sering menimbulkan kemarahan, perasaan
mementingan diri sendiri yang berlebihan dan tidak percaya pada individu.
Klien menjadi orang dewasa yang rentan karena pengalaman ini.
b) Teori interpersonal
Dikemukakan oleh Sullivan (1953) dimana orang yang mengalami psikosis
akan menghasilkan suatu hubungan orang tua anak yang penuh dengan
ansietas tinggi. Hal ini jika dipertahankan maka konsep didi anak akan
mangalami ambivalen.
c) Psikodinamika
Perkembangan emosi terhambat karena kurangnya rangsangan atau
perhatian ibu, dengan ini seorang bayi mengalami penyimpangan rasa aman
dan gagal untuk membangun rasa percayanya. Sehingga menyebabkan
munculnya ego yang rampuh karena kerusakan harga diri yang parah,
perasaan kehilangan kendali, takut dan ansietas berat. Sikap curiga terhadap
seseorang dimanifestasikan dan dapat belanjut disempanjang kehidupan.
Proyeksi merupakan mekanisme koping paling umum yang dugunakan
sebagai pertahanan melawan perasaan.
Factor yang memepengaruhi terjadinya waham adalah :
1) Gagal melalui tahapan perkembangan dengan sehat
2) Disingkirkan oleh orang lain dan merasa kesepian
 3) Hubungan yang tidak humoris dengan orang lain
4) Perpisahan dengan orang yang dicintainya
5) Kegagalan yang sering dialami
6) Keturunan, paling sering pada kembar satu telur
7) Sering menggunakan penyesalan masalah yang tidak sehat, misalnya
menyalahkan orang lain.

d. Tanda dan Gejala

1. Kognitif :
a) Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata
b) Individu sangat percaya pada keyakinannya
c) Sulit berfikir realita
d) Tidak mampu mengambil keputusan
2. Afektif
a) Situasi tidak sesuai dengan kenyataan
b) Afek tumpul
3. Prilaku dan Hubungan Sosial
a) Hipersensitif
b) Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal
c) Depresi
d) Ragu-ragu
e) Mengancam secara verbal
f) Aktifitas tidak tepat
g) Streotif
h) Impulsive
i) Curiga
4. Fisik
a) Higiene kurang
b) Muka pucat
c) Sering menguap
d) BB menurun
e. Klasifikasi Waham
1) Waham Agama yaitu keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan
dan dinucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai kenyataan.
 2) Waham kebesaran: keyakinan klien yang berlebihan tentang kebesaran dirinya
atau kekeuasaan khusus dan di ucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
3) Waham somatic: klien yakin bahwa bagian tubihnya terganggu, terserang
penyakit atau didalam tubuhnya terdapat binatang dan diucapkan berulang kali
tetapi tidak sesuai kenyataan.
4) Waham curiga : klien yakin bahwa ada orang atau kelompok orang yang sedang
mengancam dirinya dan sedang besrusaha merugikan atau mencederai dirinya
dan diucapkan berulang kali, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.
5) Waham nihilistic : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada lagi di dunia atau
sudah meninggal dunia diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan.
6) Waham Sisip pikir yaitu klien yakin bahwa ada pikiran orang lain yang
disisipkan./dimasukan kedalam pikiranya.
7) Waham Siar pikir yaitu klien yakin bahwa orang lain megetahui isi pikiranya,
padahal dia tidak pernah menyatakan pikiranya kepada orang tersebut
8) Waham Kontrol pikir yaitu klien yakin bahwa pikiranya dikontrol oleh kekuatan
dari luar.

Rentang Respon

Adaptif Maladaptif
.

 Pikiran logis  Distorsi pikiran  Gangguan

 Persepsi akurat  Ilusi pikiran/waham
 Emosi  Reaksi emosi  Sulit berespon
konsisten berlebihan/kur  Emosi
dengan ang berlebihan
pengalaman  Perilaku  Perilaku kacau
 Perilaku sesuai aneh/tidak  Isolasi sosial
 Berhubungan biasa
sosial  Menarik diri
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

a. Data yang perlu dikaji

Beberapa faktor yang perlu dikaji:
a) Faktor predisposisi
- Genetik : diturunkan
- Neurobiologis : adanya gangguan pada konteks pre frontal dan konteks
limbic
- Neurotransmiter : abnormalitas pada dopamin, serotonin, dan glutamat.
- Virus : paparan virus influinsa pada trimester III
- Psikologi : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
b) Faktor presipitasi
- Proses pengolahan informasi yang berlebihan
- Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
- Adanya gejala pemicu

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. Isi
pengkajiannya meliputi:
1) Identifikasi klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu pertemuan,
topik pembicaraan.
2) Keluhan utama / alasan masuk
Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga
datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah
dan perkembangan yang dicapai.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Tanyakan pada klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
pada masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.

Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin mengakibatkan

terjadinya gangguan:
1) Psikologis
 Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien.
 Ibu /pengasuh yang cemas overprotektif , dingin dan tidak sensitif
 Hubungn dengan ayah tidak dekat, kurang perhatian
 Konflik perkawinan
 Koping yang tidak adaptif
 Ketidakmampuan mencapai cinta
 Komunikasi double bind
2) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan
perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
 Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal
 Lesi pada korteks frontal dan temporal
 Gangguan tumbuh Kembang pada prenatal , perinatal, dan kanak kanak
3) Sosial Budaya
 Kemiskinan
 Ketidakharmonisan sosial budaya
 Hidup terisolasi
 Stress yang menumpuk
 Tinggal di ibu kota atau perkotaan
4) Aspek fisik / biologis
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu, pernafasan.
Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi organ kalau ada
keluhan.
5) Aspek psikososial
a) Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang
dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b) Konsep diri
 Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
yang disukai dan tidak disukai.
  Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan
klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai
laki-laki / perempuan.
 Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan
masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas
tersebut.
 Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas,
lingkungan dan penyakitnya.
 Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan
penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi
pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud
harga diri rendah.
 Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam
kehidupan, kelompok yang diikuti dalam masyarakat.
 Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.
6) Status mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas
motorik klien, alam perasaan klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi
selama wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya tilik
diri.
7) Kebutuhan persiapan pulang
 Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
 Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan WC
serta membersihkan dan merapikan pakaian.
 Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh klien.
 Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.
 Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan setelah
minum obat.
8) Masalah psikososial dan lingkungan
Dari data keluarga atau klien mengenai masalah yang dimiliki klien.
9) Pengetahuan
 Data didapatkan melalui wawancara dengan klien kemudian tiap bagian yang
dimiliki klien disimpulkan dalam masalah.
10) Aspek medic
Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi antara lain seperti terapi
psikomotor, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi,
terapi lingkungan. Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan
perkembangan klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam
kehidupan bermasyarakat.

b. Diagnosis Keperawatan
Pohon Masalah

Risiko kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

rendah: kronis

1. Risiko kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham.

2. Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah.

c. Rencana Tindakan Keperawatan

1) Perubahan proses pikir : waham curiga
Tujuan umum :
- Klien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap
- Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
- Klien menggunakan obat dengan prinsip enam benar

Tujuan khusus :

a) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.

Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
hubungan interaksinya.
 Tindakan :
 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).
 Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan
perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan
anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak
membicarakan isi waham klien.
 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi :
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di
tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan
tinggalkan klien sendirian.
 Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.
b) Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.
Rasional : Dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka
akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang
bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya.
Tindakan :
 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
 Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis.
 Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa
klien sangat penting.
c) Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
Rasional : Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi
perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih
 memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien merasa nyaman
dan aman.
Tindakan :
 Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham.
 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
 Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
d) Klien dapat berhubungan dengan realitas.
Rasional : Menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita
itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat
menghilangkan waham yang ada.
Tindakan :
 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,
tempat dan waktu).
 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
e) Klien dapat menggunakan obat dengan benar.
Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan
mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek
samping obat.
Tindakan :
 Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi,
efek dan efek samping minum obat.
 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
 Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
  Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f) Klien dapat dukungan dari keluarga.
Rasional : Dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan
mambentu proses penyembuhan klien.
Tindakan:
 Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang
: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan
follow up obat.
 Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
d. Evaluasi
1. Pasien mampu melakukan hal berikut.
a. Mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan.
b. Berkomunikasi sesuai kenyataan.
c. Menggunakan obat dengan benar dan patuh.
2. Keluarga mampu melakukan hal berikut.
a. Membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai kenyataan.
b. Membantu pasien melakukan kegiatan-kegiatan sesuai dengan kemampuan
dan kebutuhan pasien
c. Membantu pasien menggunakan obat dengan benar dan patuh.
 DAFTAR PUSTAKA

Ah. Yusuf, Rizky Fitryasari PK, dan Hanik Endang Nihayati, 2015, Buku Ajar

Kaplan dan Sadock. 1997. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid
I. Edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : L.K Tanggal Pengkajian : 25 November 2020
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 36 tahun

II. ALASAN MASUK

Keluarga membawa klien karena mulai mengisolasi dan menarik diri. Klien memiliki
delusi penganiayaan dengan terus mencurigai bahwa keluarganya berusaha
meracuninya. Klien mengungkapkan bahwa dia percaya bahwa agen rahasia selalu
mengikuti, mengawasi dan mengejarnya bahkan ditempatnya bekerja ia
mengungkapkan bahwa ada kamera rahasia di pabrik yang dengan hati-hati memantau
aktivitasnya, bahkan di kamar mandi. Klien memiliki perilaku yang kacau dan
melaporkan mendengar suara-suara.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

- Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
- Pengobatan sebelumnya berhasil
- Klien pernah sebagai pelaku kekerasan dalam keluarga
Jelaskan: klien melecehkan istrinya secara verbal
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir: Waham, Resiko perilaku
kekerasan
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien pernah dipecat dari
pekerjaannya di sebuah pabrik karena klien sudah tidak hadir lagi saat bekerja
IV. FISIK
1. Tanda vital : -
2. Ukur :-
3. Keluhan fisik : tidak

Jelaskan: Pada kasus dijeelaskan bahwa pasie tidak memiliki gangguan fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Jelaskan : klien memiliki dua anak

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : tidak tercantum dalam kasus
b. Identitas : tidak tercantum dalam kasus
c. Peran : tidak tercantum dalam kasus
d. Ideal diri : klien mengatakan bahwa saat ini ia tidak sakit
e. Harga diri : tidak tercantum dalam kasus
Masalah Keperawatan :-
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: sebelum sakit klien
melakukan pekerjaan di kantor pemerintahan dan berinterkasi dengan orang
sekitar
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien menarik dan
mangisolasi diri, mengurung diri di kamar dan tidak melakukan kontak dengan
siapapun bahkan keluarganya
Masalah keperawatan: Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan: tidak ada
b. Kegiatan Ibadah: tidak ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
- Penampilan klien tidak rapi
Jelaskan : klien menunjukkan tanda-tanda pengabaian dalam perawatan diri
Masalah Keperawatan: defisif perawatan diri

2. Pembicaraan
- Pembicaraan klien lambat
3. Aktivitas Motorik
- Aktivitas klien gelisah

4. Alam perasaaan
- Alam perasaan klien ketakutan
5. Afek
- Tumpul
6. lnteraksi selama wawancara
- Curiga
Jelaskan: klien terus mengatakan bahwa keluarganya akan meracuninya.
Masalah Keperawatan: Waham Curiga
7. Persepsi
- Pendengaran
Jelaskan : klien mengatakan sering mendengar suara-suara
 Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
- Blocking
9. Isi Pikir
Waham: Curiga
jelaskan : Isi pikir klien adalah tentang delusi panganiayan. Klien mengatakan tidak
mau pulang rumah bertemu dengan keluarga karena keluarganya akan meracuninya
Masalah Keperawatan : gangguan isi pikir: waham curiga
10. Tingkat kesadaran
Tidak dijelaskan secara rinci di kasus
11. Memori
Tidak dijelaskan secara rinci di kasus
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tidak dijelaskan secara rinci di kasus
13. Kemampuan penilaian
Tidak dijelaskan secara rinci di kasus
14. Daya tilik diri
menyalahkan hal-hal diluar dirinya

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULAN

1. Makan
 Bantuan minimal
 Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Tidak dijelaskan secara rinci di dalam kasus terkait kebutuhan persiapan pulang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Istirahat dan Tidur

• Tidur siang : Tidak dijelaskan dalam kasus
• Tidur malam : Tidak dijelaskan dalam kasus
• Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Tidak dijelaskan dalam kasus
Apakah ada gangguan tidur ?
• Sulit untuk tidur
• Bangun terlalu pagi
• Terbangun saat tidur
 • Gelisah saat tidur
• Somnabulisme
• Berbicara saat tidur

Jelaskan :
Tidak dijelaskan secara rinci di dalam kasus terkait istirahat dan tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Kemampuan klien dalam:

Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya Tidak √
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya Tidak √
Mengatur penggunaan obat Ya Tidak √
Melakukan pemeriksaan Kesehatan (follow up) Ya Tidak √

Jelaskan: berdasarkan kasus jelas dilihat bahwa klien tidak mampu mengantisipasi
kebutihannya sendiri, mengatur kebutihan obat, dan melakukan pemeriksaan
kesehatan (follow up kondisinya). Terlihat bahwa klien sudah dua bulan tidak
mengonsumsi obatnya dan tidak berinteraksi dengan keluarga.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan koping

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak √
Perawatan pendukung Ya Tidak √
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak √
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak √
Mencuci pakaian Ya Tidak √
Pengaturan keuangan Ya Tidak √
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak √
Transportasi Ya Tidak √
Lain-lain: tidak ada

Jelaskan:
Kegiatan pemeliharaan kesehatan, kegiatan di dalam dan di luar rumah tidak
dijelaskan di dalam kasus
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif √
 Berbicara dengan orang lain  Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih √
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruksif  Menghindar √
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya : -  Lainnya : mengisolasi dan
menarik diri√
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan koping individu
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan pekerjaan, spesifik: klien dipecat dari tempat bekerja karena sering
tidak hadir

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : skizofrenia paranoid kronis
Terapi Medik :
- clozapine 400mg per hari
- pimozide 6 mg
- thioridazine 50 mg
- biperiden 4 mg
ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Data subjektif: Gangguan proses pikir: waham curiga
- Klien memiliki delusi penganiayaan
dengan terus mencurigai bahwa
keluarganya berusaha meracuninya.
- Klien mengungkapkan bahwa dia
percaya bahwa agen rahasia selalu
mengikuti, mengawasi dan
mengejarnya
- Klien mengatakan ditempatnya
bekerja ia mengungkapkan bahwa
ada kamera rahasia yang dengan
hati-hati memantau aktivitasnya,
bahkan di kamar mandi
- Klien melaporkan mendengar suara-
suara.
- Klien mengatakan tidak mau pulang
rumah bertemu dengan kelurga
karena keluarganya akan
meracuninya
- klien menarik dan mangisolasi diri,
mengurung diri di kamar dan tidak
melakukan kontak dengan siapapun
bahkan keluarganya
- Klien melecehkan istrinya secara
verbal

Data Objektif:
- Tampak perilaku klien kacau
- Penampilan tidak rapi
- Pembicaraan lambat
- Aktivitas motorik gelisah
- Alam perasaan ketakutan
- Afek tumpul
- Proses pikir blocking
- Isi pikir waham curiga
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

POHON MASALAH

Resiko perilaku Defisit perawatan Halusinasi:

Efe
kekerasan diri pendengaran
k

Gangguan proses pikir: Waham

Curiga Core Problem

Ketidakefektifan koping individu Penyebab

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Data Diagnosa Tujuan Strategi Pelaksanaan Keperawatan

Klien Individu Keluarga

1 Data subjektif: Waham: Curiga Setelah dilakukan SP 1 SP 1
- Klien memiliki delusi tindakan  Membantu orientasi  Mendiskusikan
penganiayaan dengan keperawatan selama realita masalah yang
terus mencurigai bahwa
petemuan  Mendiskusikan dirasakan keluarga
keluarganya berusaha kebutuhan yang dalam merawat
meracuninya. diharapkan:
tidak terpenuhi pasien
- Pasien dapat 
- Klien mengungkapkan  Membantu pasien Menjelaskan
bahwa dia percaya berorientasi memenuhi pengertian, tanda
bahwa agen rahasia kepada realitas kebutuhannya dan gejala waham,
selalu mengikuti, secara bertahap.  Menganjurkan dan jenis waham
mengawasi dan - Pasien dapat pasien memasukkan yang dialami pasien
mengejarnya dalam jadwal beserta proses
memenuhi
- Klien mengatakan kegiatan harian terjadinya
kebutuhan dasar.
ditempatnya bekerja ia SP 2  Menjelaskan cara-
mengungkapkan bahwa - Pasien mampu
 Mengevaluasi cara merawat
ada kamera rahasia berinteraksi jadwal kegiatan pasien waham
yang dengan hati-hati dengan orang harian pasien SP 2
memantau aktivitasnya, lain dan  Memberikan  Melatih keluarga
bahkan di kamar mandi lingkungan. pendidikan mempraktekkan
- Klien melaporkan kesehatan tentang cara merawat
- Pasien
mendengar suara-suara. penggunaan obat pasien dengan
- Klien mengatakan tidak menggunakan
secara teratur waham
mau pulang rumah obat dengan
 Menganjurkan  Melatih keluarga
bertemu dengan kelurga prinsip lima melakukan cara
pasien memasukkan
karena keluarganya benar merawat langsung
dalam jadwal
akan meracuninya kepada pasien
kegiatan harian
SP 3 waham
 - klien menarik dan Setelah dilakukan  Mengevaluasi SP 3
mangisolasi diri, tindakan jadwal kegiatan  Membantu
mengurung diri di kamar keperawatan harian pasien keluarga membuat
dan tidak melakukan
diharapkan:  Berdiskusi tentang jadwal aktivitas di
kontak dengan siapapun kemampuan yang rumah termasuk
bahkan keluarganya - Keluarga
dimiliki minum obat
mampu 
- Klien melecehkan  Melatih kemampuan Mendiskusikan
istrinya secara verbal mengidentifikasi yang dimiliki sumber rujukan
waham pasien yang bisa dijangkau
Data Objektif: - Keluarga keluarga
- Tampak perilaku klien mampu
kacau
memfasilitasi
- Penampilan tidak rapi
- Pembicaraan lambat pasien untuk
- Aktivitas motorik memenuhi
gelisah kebutuhan yang
- Alam perasaan dipenuhi oleh
ketakutan wahamnya.
- Afek tumpul - Keluarga
- Proses pikir blocking
mampu
- Isi pikir waham curiga
mempertahankan
program
pengobatan
pasien secara
optimal.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Selasa, 18.00 Waham Curiga - Membina hubungan saling percaya S:
dengan klien: memberi salam, - Klien mengatakan
1/12/2020
memperkenalkan diri, menanyakan namanyaa Tn. LK
nama klien, duduk bersebelahan, - Klien mengatakan bahwa
membuat kontrak, menunjukkan keluarganya berusaha
sikap empati. meracuninya
- Klien mengatakan ada
kamera rahasia yang terus
SP 1 P mengikutinya
 Membantu orientasi realita - Klien mengatakan
“Tuan saat ini berada di tempat akvitasnya setiap hari
ini dan keluarga tuan berada di mandi, makan, minum
rumah. Hanya ada saya dan tuan obat dan kadang
saat ini, tidak ada yang sedang membantu menyapu,
mengikuti dan memperhatikan membersihkan halaman,
tuan.” serta mencuci piring.
“Keluarga tuan juga tidak - Klien mangatakan senang
mungkin akan meracuni tuan, melakukan aktivitasnya
bahkan keluarga tuan membawa saat ia menyapu lantai dan
tuan ke sini untuk membantu mencuci piring
tuan dalam mengatasi masalah
yang tuan rasakan. Keluarga O:
tuan sudah meraawat tuan - Klien tampak sesekali
dengan baik jadi tidak mungkin menunduk saat bercerta
keluarga tua mencelakai tuan.” - Tampak gelisah dan
ketakutan
 “keluarga tuan ingin tuan untuk A:
kembali lagi berkumpul dirumah - Klien mampu
karena keluarga tuan sangat mengidentifikasi
menyayangi tuan” kebutuhannya
- Klien mampu memenuhi
 Mendiskusikan kebutuhan yang kebutuhannya
tidak terpenuhi - Klien mampu berbicara
tentang konteks realita
 Membantu pasien memenuhi
kebutuhannya P: lanjutkan SP 2 pasien:
- Mengevaluasi jadwal
 Menganjurkan pasien kegiatan harian pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian - Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
penggunaan obat secara
teratur

- Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

Rabu, 18.00 SP 2 P S:
2/12/2020  Mengevaluasi jadwal kegiatan - klien mengatakan hari ini
harian pasien ia mencuci piring,
menyapu lantai, dan
 Memberikan pendidikan bersama teman-temanya
kesehatan tentang penggunaan membersihkan halaman
obat secara teratur - klien mengatakan akan
rutin minum obat
O:
- klien tidak tampak gelisah
  Menganjurkan pasien - ada kontak mata saat
memasukkan dalam jadwal berinteraksi
kegiatan harian
A:
- Pasien menggunakan obat
dengan prinsip lima benar
- Klien mampu memenuhi
kebutuhannya
- Klien mampu berinteraksi
dengan orang lain dan
lingkungan

P: lanjutkan intervensi SP 3
pasien:
- Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
- Berdiskusi tentang
kemampuan yang dimiliki
- Melatih kemampuan yang
dimiliki
Kamis, 18.00 SP 3 P S:
3/12/2020  Mengevaluasi jadwal kegiatan - Klien megatakan tadi
harian pasien setelah makan pagi ia
meminum obatnya, dan
 Berdiskusi tentang kemampuan membantu mempersiapkan
yang dimiliki makananan dan mencuci
piring
- Klien mengatakan sangat
 Melatih kemampuan yang suka membaca koran
dimiliki tentang berita-berita
Memberikan koran bagi klien politik dan suka menulis
untuk dibaca dan setelah itu
memberikan kertas dan pulpen O:
ke klien, dan klien menuliskan - klien tidak tampak gelisah
berita yang ia baca dari koran - ada kontak mata saat
berinteraksi

A:
- klien dapat memenuhi
kebutuhan dasar
- klien mengenali
kemampuan yang ia miliki

P: intervensi dihentikan
dengan tetap dorong klien
minum obat teratur dan
menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian