RINCIAN JASA DOKTER

RAWAT INAP
Nama Dokter : dr. Rahayu Novita Sari
Periode : 26 November 2020 - 25 Desember 2020
TANGGAL RAWAT VISITE/KONSUL
NO NAMA PASIEN RUANG/ KELAS STATUS JUMLAH
MASUK PULANG LANGSUNG PHONE
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABU MANSUR,TN 2020-11-25 2020-12-02 2.24 E ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
2 IFANUDIN, SDR 2020-11-26 2020-11-26 2.28 D ZAMRUD ISOLASI
2 BPJS 1 7.500 7.500
3 DARYANTO, TN 2020-11-30 2020-12-02 2.28 B ZAMRUD ISOLASI
2 BPJS 1 7.500 7.500
4 MUHRODIN,TN 2020-12-08 2020-12-11 2.07 E TOPAZ 3 BPJS 1 6.500 6.500
5 AFRIZALDI,TN 2020-12-08 2020-12-11 2.12 B EMERALD 1 BPJS 1 9.000 9.000
6 ANINDIA SALFA SAFITRI,AN 2020-12-09 2020-12-10 ICU 4 ICU 2 BPJS 1 7.500 7.500
7 FATA ZEIN NUGRAHA,AN 2020-12-10 2020-12-12 2.15 B EMERALD 3 UMUM 1 6.500 6.500
8 HISYAM ALBIRRU KASYAFANI.S,AN2020-12-10 2020-12-12 2.07 EMERALD VIP UMUM 1 12.500 12.500
9 SITI MURTININGRUM, NY 2020-12-10 2020-12-15 2.03 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
10 HAIKAL ARSHA QADDAFI, AN 2020-12-09 2020-12-11 ICU 5 ICU 3 BPJS 1 6.500 6.500
11 MAD SUHUD,TN 2020-12-11 2020-12-16 2.22 B ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
12 NUROHMAN, TN 2020-12-11 2020-12-17 2.22 C ZAMRUD 3 UMUM 1 6.500 6.500
13 ULI FAJRI, TN 2020-12-11 2020-12-17 2.28 D ZAMRUD ISOLASI
2 BPJS 1 7.500 7.500
14 SATIMAH, NY 2020-12-11 2020-12-17 2.24 B ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
15 SAHRONI,TN 2020-12-12 2020-12-13 2.23 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
16 WAHYU NUGROHO.TN 2020-12-13 2020-12-14 2.10 A EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
17 MAD PAWIRA, TN 2020-12-14 2020-12-18 2.22 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
18 MAKHMUDIN. TN 2020-12-14 2020-12-17 2.23 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
19 HERI SUPRAPTO,TN 2020-12-14 2020-12-17 2.09 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
20 HADIROH,NY 2020-12-14 2020-12-18 2.27 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
21 KOMARI. TN 2020-12-14 2020-12-18 2.27 E ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
22 FARHAN PAMBUDI, AN 2020-12-14 2020-12-18 2.14 B EMERALD 2 BPJS 1 7.500 7.500
23 EKA NOVI MARANTIKA.NN 2020-12-14 2020-12-17 2.11 A EMERALD 2 BPJS 1 7.500 7.500
24 KHARISSUDIN, TN 2020-12-15 2020-12-17 2.22 D ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
25 SAMIJO, TN 2020-12-15 2020-12-16 2.03 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
26 ARUM NAWANG WULANDARI, NN2020-12-15 2020-12-19 2.27 D ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
27 MUHAMMAD RISKI.AN 2020-12-15 2020-12-16 2.15 B EMERALD 3 BPJS 1 6.500 6.500
28 KUSUMAWARNI. NY 2020-12-15 2020-12-22 2.05 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
29 SUWITO, TN 2020-12-18 2020-12-22 2.23 B ZAMRUD 1 BPJS 1 9.000 9.000
30 MUNAWAROH, NY 2020-12-21 2020-12-22 ICU 4 ICU 3 BPJS 1 6.500 6.500
31 MISBAKHUL MUNIR, TN 2020-12-21 2020-12-25 2.06 A TOPAZ 3 UMUM 1 6.500 6.500
32 SUNARTI, NY 2020-12-21 2020-12-25 2.27 B ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
33 PUJI UTOTO, TN 2020-12-22 2020-12-23 2.24 C ZAMRUD 2 BPJS 1 7.500 7.500
34 AULIA SINDHINAYA AUDHI, NN 2020-12-22 2020-12-23 2.23 A ZAMRUD 2 BPJS 1 7.500 7.500
35 NUR AFIDAH. NY 2020-12-23 2020-12-25 2.02. EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
36 AGUS BUDIANTO.TN 2020-12-23 2020-12-25 2.10 A EMERALD 2 UMUM 1 7.500 7.500
37 TAUFIK HIDAYAT, SDR 2020-12-23 2020-12-25 2.06 C TOPAZ 3 UMUM 1 6.500 6.500
38 MASRIYAH,NY 2020-12-23 2020-12-26 2.24 C ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
39 ISNAENI FATMAH,NY 2020-12-23 2020-12-25 2.06 B TOPAZ 3 UMUM 1 6.500 6.500
40 ASIH WINARNI.NY 2020-12-23 2020-12-29 2.12 B EMERALD 1 BPJS 1 9.000 9.000
41 MUJIONO.TN 2020-12-23 2020-12-26 2.22 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
42 MAD TOHIR, TN 2020-12-23 2020-12-25 2.23 D ZAMRUD 3 UMUM 1 6.500 6.500
43 PUJO RIANTO, SDR 2020-12-23 2020-12-25 2.24 D ZAMRUD 3 UMUM 1 6.500 6.500
44 DWI PRAWIRO, TN 2020-12-23 2020-12-24 2.22 C ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
45 MOCH NGARSIS,TN 2020-12-23 2020-12-25 2.22 D ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
46 SUKO WIARJO,TN 2020-12-24 2020-12-28 2.07 B TOPAZ 3 BPJS 1 6.500 6.500
47 CHALIMAH.,NY 2020-12-24 2020-12-26 2.24 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500

JUMLAH 1 364.000
48.SAINO HARYANTO, TN
 TANGGAL RAWAT VISITE/KONSUL
NO NAMA PASIEN RUANG/ KELAS STATUS JUMLAH
MASUK PULANG LANGSUNG PHONE
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
PINDAHAN JUMLAH 1 364.000

48 SAINO HARYANTO, TN 2020-12-24 2020-12-24 2.24 A ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500

49 M. RAKHMAT SUTOMO,TN 2020-12-24 2020-12-25 2.07 C TOPAZ 3 UMUM 1 6.500 6.500
50 EKO NATALISTIANI, NY 2020-12-24 2020-12-27 2.04 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
51 MARSIDI, TN 2020-12-24 2020-12-28 2.12 A EMERALD 1 UMUM 1 9.000 9.000
52 DEDE ARIYANTO.TN 2020-12-24 2020-12-26 2.03 EMERALD VIP BPJS 1 12.500 12.500
53 SURYANTO, TN 2020-12-24 2020-12-28 2.22 C ZAMRUD 3 BPJS 1 6.500 6.500
54 TRI SHELLA WULANDARI,AN 2020-12-24 2020-12-24 2.15 A EMERALD 3 BPJS 1 6.500 6.500
55 MUSRIFAH,NY 2020-12-25 2020-12-27 2.05 EMERALD VIP UMUM 1 12.500 12.500

JUMLAH 2 436.500

REKAPITULASI PENDAPATAN :
1 SIP 350.000
2 Uang Duduk 1.450.000 Kebumen, 25 Desember 2020
3 Rawat Jalan 2.530.000 RSU Permata Medika Kebumen
4 JM Poli 400.000 Direktur
5 JM Visit 436.500
Jumlah Sebelum Pajak 5.166.500
PPh 21 (5%) (50%) 129.163
Jumlah Diterima 5.037.338 dr. Nita Ariani Safitri
PEMBULATAN 5.037.000 NRP 8805071501018
Catatan :
1 Mohon dikonfirmasikan kembali kepada Direktur (081328336647)
atau Bagian Keuangan 0287-3870779 apabila terjadi ketidaksesuaian perhitungan
2 Perhitungan berdasarkan data tanggal 26 November - 25 Desember 2020
 RINCIAN JASA DOKTER JAGA POLI
Nama Dokter : dr. Rahayu Novita Sari
Periode : 26 November 2020 - 25 Desember 2020
UANG
NO. TANGGAL PRESENSI NAMA PASIEN JASA MEDIS
DUDUK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 08/12/2020 PAGI 100.000 1 ADE BAGUS HARTANTO, SDR 15.000
2 SUPIYAH, NY 15.000
3 PUTRA PERMATA NEGARA SISIMA M, TN 15.000
4 RUSTANTI WAHYUNI, NN 15.000
5 RVANNUDIN,SDR 15.000
6 SAIFUL MARIFUDIN,TN 10.000
7 FERDY GETVIALDY PRADANA.SDR 10.000
8 FITRI MIFTAKHUL ZANAH.NY 10.000
9 M ADZRA ABQORY UBAIDILLAH.AN 10.000
10 YUANA PURWANINGSAIH, NY 10.000
11 AJI DARMAWAN.SDR 10.000
12 BELLA AFRIYANINGSIH.NN 10.000
13 MUMTHOYAH, NY 10.000
14 YULIA DARMAYANTI, NY 10.000

2 15/12/2020 PAGI 100.000 1 SOLIHUL HASIM.TN 15.000

2 MOH SYA"ID SYA"RONI.TN 15.000
3 ADITIYA NUR FAHMI.AN 15.000

3 23/12/2020 PAGI 100.000 1 APRILIA DIAN UTAMI, NY 15.000

2 SUWARTI,NY 15.000
3 RIFKI RIZAL PAMUNGKAS, AN 15.000
4 TASYATI, NY 15.000
5 ARDILA DWISHAWN,NN 10.000
6 MIFTAHUL NGULUM, TN 10.000
7 FAWWAZ GHANI RASENDRIYA, AN 10.000
8 FUAD AZHARI BADERUN.TN 10.000
9 FIKRIE RADITHYA DINATA, AN 10.000
10 ROPIYANI.NY 10.000
11 TRI INDRAWAN, SDR 10.000
12 DESTYA FITRI ANGGREANI, NN 10.000
13 DARMUDJI.TN 10.000
14 BUDI UTOMO, TN 10.000
15 WIJI ASTUTI.NY 10.000
16 DEWI RESTIYANI, NY 10.000
17 LUTFI TAMAMI, NY 10.000
JUMLAH 1 300.000 400.000

Kebumen, 25 November 2020

RSU Permata Medika Kebumen
Direktur

dr. Nita Ariani Safitri

NRP 8805071501018
 RINCIAN JASA DOKTER JAGA UGD
Nama Dokter : dr. Rahayu Novita Sari
Periode : 26 November 2020 - 25 Desember 2020
NO. TANGGAL PRESENSI UANG DUDUK NAMA PASIEN JASA MEDIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 02/12/2020 SIANG 100.000 1 JURMI,NY 20.000
2 ETI SUMIYATI, NY 20.000
3 SURYADI,TN 20.000
4 ICHSAN NASRULLOH, SDR 20.000
5 TEGUH SUPRIYADI.TN 20.000
6 M GHOZI IHSAN,AN 20.000
7 BANDIYAH, NY 20.000
8 HM SUCHERI, TN 20.000
9 CHOTIJAH,NY 20.000
10 SUDARTI.NY 20.000
11 MADSUTIRTO,TN 20.000
12 SRI SUHAYATI,NY 20.000
13 UDININGSIH WIDIARTI,NY 10.000
14 ATHIRA FITRI KEMALASARI,NN 10.000
15 BENANDA AMI AKHSAN, TN 10.000
16 M IBNU THORIKUL AZIZ,TN 10.000
17 FIRMAN NUGROHO,SDR 10.000

2 03/12/2020 MALAM 125.000 1 AJI NUR SETYAADI,TN 22.500

2 MARGO JUWONO.TN 22.500
3 SITI ROKHYATUN. NY 22.500
4 SITI ABSORIYAH, NY 22.500
5 LATIFAH. NY 22.500
6 TUMINAH,NY 22.500
7 SUTOYO, TN 22.500
8 DWI CAHYANI,AN 22.500

3 05/12/2020 PAGI 100.000 1 HM SUCHERI, TN 20.000

2 NUR RAKHMAT ASYIK.TN 20.000
3 DWI WULAN NGAROFAH A, NY 20.000
4 SIGIT PITOYO, SDR 20.000
5 SLAMET,TN 20.000

4 06/12/2020 PAGI 100.000 1 JURMI,NY 20.000

2 RIZKY FAUZIAH. NY 20.000
3 MISIH, NY 20.000
4 MUHAMAD ABIZAR ZEIN LUTHFI.AN 20.000
5 NAWALI,TN 20.000
6 NUR ASIYAH. NY 20.000
7 GANCANG HERIAWAN,TN 20.000
8 ARZHANKA ZAYN. AN 20.000
9 SUTOPO PADMODIHARJO.TN 20.000
10 DASEM, NY 20.000
11 MIRHAN,TN 20.000
12 NAIMAH,NY 20.000
13 SAEFUL BADRI.TN 20.000
14 M.SAPARI.TN 20.000
JUMLAH 1 425.000 850.000
 NO. TANGGAL PRESENSI UANG DUDUK NAMA PASIEN JASA MEDIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PINDAHAN JUMLAH 2 425.000 850.000
15 RIFDA FAADILAH , NN 10.000
16 FENI NUR QUROTUL A"NIYAH.NN 10.000
17 NUR AZIZAH HANDAYANI.NN 10.000
18 IHSAN JAELANI.TN 10.000
19 SUNARMO, TN 10.000
20 HIDAYAT NURSETA.TN 10.000
21 GASANI DEA ASTARI.NN 10.000
22 KHOERUL ANAM.SDR 10.000
23 DWI ARI SETYANTO, TN 10.000
24 NAJMI FEBRILIA.NN 10.000

5 07/12/2020 SIANG 100.000 1 SUNGGONO.TN 20.000

2 LILI SUSANTI,NY 20.000
3 YESI PUSPITA REJEKI, NY 20.000
4 DIYONO,TN 20.000
5 WAHYU ARIFAH YAGHNAJAYANTI, NY (27 Th) 20.000
6 KARWIN, TN 20.000
7 GILANG, AN 20.000
8 KASIYEM,NY 20.000
9 EKO SETIAWAN, TN 20.000
10 SUSILAH, NY 20.000
11 AGUNG PAMBUDI,SDR 10.000

6 10/12/2020 PAGI 100.000 1 ENDAH SULISTYOWATI, NY 20.000

2 SILFIA KURNIASIH, NY 20.000
3 ROHIYAH. NY 20.000
4 HADI SURIPMO, TN 20.000
5 AGUSTINUS KRISNO MURTI, TN 20.000
6 ERIK RAKHMANTO, SDR 20.000
7 MOHAMMAD MUCHLIS ABDILLAH.SDR 20.000
8 LISHARYANI. NY 20.000
9 MASROH, NY 20.000
10 ANISA NUR RAHMAH, NN 20.000
11 MUHAMAD ALVIN HIDAYAT, AN 20.000
12 MARSIYAH. NY 20.000
13 NOFIN NITASARI, NN 20.000
14 SURATNO, TN 20.000
15 SUTIYEM.NY 20.000

7 11/12/2020 SIANG 100.000 1 DARMIYAH, NY 20.000

2 KARWIN, TN 20.000
3 EKA YULI SUBEKTI, NY 20.000
4 RITA NUR WAHYUNI.NN 20.000
5 HADI MAHSUM, TN 20.000
6 RINI WIDARTANTI, NY 20.000
7 SURATAL AL SAMSUDIN, TN 20.000
8 FATIHURROHMAN, AN 20.000
9 YASIRUN, TN 20.000
10 STIAWATI, NY 20.000
11 SOIMAH, NY 20.000
12 ADE SEVIANA CAHAYANTI, NY 20.000
JUMLAH 2 725.000 1.700.000
 NO. TANGGAL PRESENSI UANG DUDUK NAMA PASIEN JASA MEDIS
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
PINDAHAN JUMLAH 2 725.000 1.700.000
13 AHMAD TOHARI, TN 20.000
14 ULI FAJRI, TN 20.000

8 12/12/2020 PAGI 100.000 1 SOLICHUN.TN 20.000

2 AGUS PRIYANTO,TN 20.000
3 AZIZ MANSUR , SDR 20.000
4 BELLA NADYA ANNISA, NN 20.000
5 NURSALIM,TN 20.000
6 MASYKUR SALIM,TN 20.000
7 I.C BUDI NURUDIN 20.000
8 SUTOPO,TN 20.000
9 CHOMSATI. NY 20.000

9 13/12/2020 MALAM 125.000 1 KADARIYAH, NY 22.500

2 SUTININGSIH, NY 22.500
3 JENAL SUTARTO.TN 22.500
4 MAKHMUDIN. TN 22.500

10 21/12/2020 SIANG 100.000 1 HINDRIYANTO.TN 20.000

2 ALBANI MEAZZA.AN 20.000
3 SUHATRI, NY 20.000
4 HAPSOHTUN NGAISIYAH,NY 20.000
5 SUNARTI, NY 20.000
6 MUHAMAD SUBHAN,TN 20.000
7 LIE MAN MAN,NY 20.000
8 MOHAMMAD HAFIDS ALFATAH,AN 20.000
9 ADAM TRIYANTO,SDR 20.000
10 RAHAYU SETIATI, NY 20.000
11 HERY SUGIONO, TN 20.000
12 RIAN PRIMA HARDIYANTO, TN 20.000
13 SAN MULYA, TN 20.000

11 22/12/2020 SIANG 100.000 1 DEDE ROHYATI.NY 20.000

2 FAEYZA APRILIO.AN 20.000
3 MUHLASIN,TN 20.000
4 CANDRA KURNIAPRATAMA.TN 20.000
5 BASTIYAH .NY 20.000
6 SUMARNI, NY 20.000
7 ROPINGAH, NY 20.000
8 TURINAH, NY 20.000
9 KOSOD.TN 20.000
10 ATRIYAH,NY 20.000
11 NAFINGAH. NY 20.000
12 MUTONINGAH,NY 20.000
13 AULIA SINDHINAYA AUDHI, NN 20.000
JUMLAH 3 1.150.000 2.530.000

Kebumen, 25 Desember 2020

RSU Permata Medika Kebumen
Direktur

dr. Nita Ariani Safitri

NRP 8805071501018