IV. PANDUAN PEiwGisiAN KUESIONER Satu set kuesioner Survei Pelayanan Publik dipakai untuk satu responden (pengguna layanan). Kuesioner ini terdiri dari pertanyaan tentang keterangan umum responden (umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan asal instansi) dan pertanyaan tentang aspek pelayanan. Selain itu, kuesioner ini juga menanyakan tentang tahapan penyelesaian layanan, dengan harapan bahwa responden yang terjaring dalam survei ini adalah responden yang telah merasakan setiap tahapan pelayanan secara keseluruhan. Adapun, cara pengisian kuesioner adalah sebagai berikut. 1. Menyelesaikan pertanyaan aspek pelayanan baris demi baris, dimulai dari aspek kualitas kemudian aspek harapan. 2. Mengisi jawaban di tempat yang disediakan dan menuliskan kode di kotak yang tersedia menggunakan ballpoint. 3. Melingkari salah satu kode yang sesuai, kemudian menulis kode di kotak yang tersedia. 4, Memberi tanda cek (Vv) di tempat yang disediakan. 5. Menuliskan jawaban selengkapnya untuk pertanyaan terbuka 6. Mencatat hal-hal yang dianggap penting di Blok Catatan dan atau di tepi halaman kuesioner. V. KONSEP/ DEFINISI Konsep/definisi dari kuesioner adalah sebagai berikut: ‘A. Persyaratan Pelayanan Persyaratan pelayanan terpublikasi baik terpampang pada tempat yang mudah ter- lihat pada ruang pelayanan dan/atau website Kementrian/Lembaga dengan bahasa yang mudah dipahami sesuai dengan jenis pelayanan. Misalnya: Syarat perpanjangan SIM: 1. Mengisi Formulir Permohonan KTP Asli & Fotokopi KTP (4 lembar) SIM Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Uji Keterampilan Mengemudi Melalui Simulator Rp 50.000,00 Asuransi Rp 30.000,00 Persyaratan untuk pendapatkan pelayanan mudah dipenuhi B, _Prosedur Pelayanan Informasi mengenai prosedur pelayanan terpublikasi baik terpampang pada tempat yang mudah terlihat pada ruang pelayanan dan/atau website Kementrian/ Lembaga dan dapat diketahui oleh seluruh pengguna layanan ay awn SUKU PEDOMAN PENCACAHAN SURVE!PELAYANAN PUBL 20154 | Alur dari prosedur pelayanan jelas dengan istilah dan penjelasan yang dikenal pub- tik 5__| Tahapan pelayanan sederhana dan tidak berbelit-belit 6 _| Sistem dan prosedur yang ada saat ini tidak tertulis atau terpampang secara jelas. sehingga menimbulkan peluang terjadinya KKN 7 | Pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa petugas menawarkan pelayanan khusus yang bertujuan untuk mempercepat atau mempermudah proses pelayanan diluar prosedur tetapi belum tentu terjadi. Misalnya: Petugas pelayanan memberikan nomor telepon pribadi atau isyarat lain, 8 | Pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa pengguna layanan meminta petugas melakukan pelayanan diluar prosedur (pengguna layanan akan melakukan tindakan penyuapan)- tetapi petugas belum menerima tawaran yang diberikan. 9 | Petugas pernah melakukan pelayanan di luar prosedur kepada pengguna layanan. Misalnya petugas dapat memberikan pelayanan tidak melalui loket resmi 10 | Calo adalah orang yg menjadi perantara dan memberikan jasanya untuk menguruskan sesuatu berdasarkan upah; perantara; makelar; Terdapatnya praktek percaloan untuk mendapatkan produk layanan C._Waktu Pelayanan 11 | Waktu pelayanan terpampang pada tempat yang mudah dilihat maupun pada website K/L 12. | Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan jam layanan baik jam mulai maupun jam berakhirnya layanan 13. | Waktu penyelesaian layanan jelas dan diinformasikan kepada pengguna layanan balk secara langsung maupun telepon/email 14 | Pelayanan selesai sesuai dengan target waktu. Apabila terjadi keterlambatan penyelesaian, diinformasikan kepada pengguna layanan. D. _Biaya atau Tari 15 | Biaya pelayanan terinformasikan dengan jelas dan dapat diakses diakses dengan mudah oleh pengguna layanan baik melalui pemampangan, website K/L, dsb 16 | Biaya yang dibayarkan tidak sesuai dengan tarif pelayanan yang ditetapkan, baik lebih sedikit maupun lebih banyak 17_| Biaya pelayanan tidak memberatkan pengguna layanan 18 | Besarnya biaya pelayanan yang dibayarkan wajar sesuai dengan pelayanan yang dibayarkan 19 | Adakah pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa petugas menawarkan pelayanan khusus yang bertujuan untuk mempercepat atau mempermudah proses pelayanan diluar tarif resmi Misalnya © Petugas layanan memberikan tambahan biaya diluar tarif dengan tujuan mempercepat layanan ¢_Petugas memberikan layanan di luar loket dengan tarif dibawah tarif resmi 20 | Pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa pengguna layanan meminta petugas untuk melakukan pelayanan di luar tarif resmi. Misalnya: Pengguna layanan meminta perlakuan istimewa dengan memberikan imbalan BUKU PEDOMAN PENCACAHAN SURVEI PELAYANAN PUBLIK 2015 121. | Pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa petugas meminta imbalan berupa uang/barang di luar tarif resmi setelah mendapatkan layanan kepada pengguna layanan 22. | Petugas pernah menerima imbalan berupa vang/barang di luar tarif resmi kepada pengguna layanan (gratifikasi) 23. | Pengalaman yang terjadi pada instansi ini berupa petugas menuntut imbalan beru- a uang/barang di luar tarif resmi sebelum pengguna layanan menerima layanan E. _Produk/Jasa Spesifikasi Jenis Layanan 24. | informasi daftar produk/jasa layanan jelas dan terpampang pada ruang pelayanan maupun website Kementrian/Lembaga 25 | Terdapat salah satu atau beberapa jenis pelayanan dalam daftar produk/jasa lay- anan yang sudah tidak berfungsi/ sedang tidak berfungsi 26 | Terdapat jenis ayanan selain yang terdapat pada daftar produk/jasa layanan yang | mengindikasikan kecurangan F._Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan 27 |Sarana pengaduan disediakan bagi pengunjung untuk memberikan pengaduan/ keluhan terhadap layanan yang dirasakan. 28 | Sarana pengaduan KKN disediakan bagi pengunjung untuk memberikan pengad- uan/keluhan terhadap potensi terjadinya KKN 29 |Pengelolaan pengaduan merupakan sarana untuk mengetahui kelemahan pelayanan sehingga dapat memperbaiki kualitas penyelenggara pelayanan demi tercapainya pelayanan yang lebih baik. Tersedia contact person penanggung jawab/ pengelola penanganan pengaduan/keluhan 4 30_| Prosedur dalam melaporkan pengaduan/keluhan jelas dan mudah 31_| Adanya informasi tindak lanjut hasil pengaduan/keluhan yang terpublikasi 32_| Adanya informasi tindak pengaduan KKN yang terpublikasi G. Kejelasan Petugas/Pelaksana 33. | Petugas pelayanan ada pada jam layanan dan siap melayani. Petugas yang melayani pada hari ini terinformasi dengan jelas baik melalui pemampangan petugas hari ini atau melalui tanda khusus baik kostum khusus atau pengenal khusus. 34 | Jumlah petugas yang melayani sebanding dengan jumlah konsumen sehingga pros- es pelayanan tidak terbengkalai dan tidak menimbulkan penumpukan antrian H. Kompetensi Pelaksana Petugas pelayanan menunjukkan sikap siap, cepat dan cekatan dalam melayani Petugas mampu memberikan solusi pada setiap permasalahan teknis pada layanan yang disediakan Petugas mampu memberikan solusi pada setiap permasalahan administrasi pada layanan yang disediakan, misal kelengkapan berkas |. Perilaku Pelaksana Sikap dan perilaku petugas pelayanan sopan, ramah, 1p membanty, toleransi,dsb Petugas mematuhi jadwal layanan dan waktu penyelesaian layanan Misalnya: jam buka dan jam tutup layanan tepat, waktu penyelesaian layanan sampai dengan mendapatkan produk layanan tepat. BUG 2uxu PeDoman PENCACAHAN SURVEI PELAYANAN PUBLIK 203540 | Petugas bertanggung jawab atas apa yang dia kerjakan, tidak menyebabkan terbengkalainya layanan. 41_| Petugas tidak membeda-bedakan dalam memberikan pelayanan, tidak terdapat perlakuan khusus kepada salah satu ataupun sekelompok pengguna layanan J. Maklumat Pelayanan 42. | Maklumat/janji pelayanan terpublikasi baik terpampang pada tempat yang mudah terlihat pada ruang pelayanan dan/atau website Kementrian/Lembaga dengan bahasa yang mudah dipahami 43 | Pelaksanaan layanan sesuai dengan maklumat/janji pelayanan. Apabila terjadi penyimpangan, konsekuensinya sesuai dengan yang tertera pada maklumat/janji pelayanan K. _Keamanan dan Kenyamanan Sarana Prasarana Pelayanan 44 | Tempat pelayanan berikut lingkungannya aman, bebas dari gangguan pencurian sehingga menimbulkan rasa nyaman 45. | Sarana dan prasarana yang tersedia bersih dan rapi sehingga menimbulkan rasa nyaman 46 | Sarana dan prasarana pelayanan mendukung proses pelayanan dan memenuhi kebutuhan pengguna layanan, tidak rusak dan layak untuk digunakan 47 | Tersedia sarana dan prasarana untuk masayarakat berkebutuhan khusus seperti disable toilet, lift dengan angka braile, pegangan disable, dsb 48 | Tersedia sarana komunikasi telepon/faximile/email yang mudah dihubungi untuk mendukung layanan L.__ Komitmen penyelenggara layanan dalam pelayanan publik 49 | Instansi merupakan lembaga menuju bebas korupsi 50 | Cukup jelas, sesuai persepsi responden BUKU PEDOMAN PENCACAHAN SURVE! PELAVANAN PUBLIK 2015 aLampiran. Kuesioner KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA SURVEI PELAYANAN PUBLIK Identitas Dokumen (aisipetugas) aT Heda prOr aS — Te. — noite Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan Aparatur Sipil Negara (ASN) kementerian/lembaga tingkat pusat dan daerah, saat ini Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reforma, Birokrasi (KemenPANRB) melakukan survei pelayanan publik di beberapa instansi. Diharapkay, kesedizan Bapak/lbu/Saudara agar dapat berperan aktif dalam memberikan informasi terkait kinerig pelayanan di kementerian/lembaga ini. Kuesioner ini disusun sebagai media penyampaian informag; dri Bapak/Ibu/Saudara, Mohon setiap pertanyaan dijawab dengan benar dan jujur. Kami menjamin Kerahasiaan atag Jnformast yang Bapak/Ibu/Saudara berikan. ‘tas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasi |. Keterangan Petugas (isi petugas) No Rincian Pencacah Pengawas a a e « 1. Nama 2. Tanggal pencacahan/pengawasan | | | | 3. Tanda tangan II, Keterangan Responden (identites kami rahesiokan) 5. Pekerjaan utama 1. Nama 2. Umur CO Petter 2 Waswesa 8 Premier 23. anne 3. Jeniskelamin: tai Peanpuan-2 Papuan 4 Pendiikan teak yang ditamatkan:[—] 6, Nama instans/institus! tempat SUA aousecoait = 1 bekerja/beraktivitas: Dwoaes 2 IL, Jenis Pelayanan 1. _Jenis pelayanan yang diterima {tulskon secar rine don jes) ol 2. Persentase tahapan penyelesaian layanan: % BUKU PEDOMAN PENCACAHAN SURVEI PELAYANAN PUBLIK 2035 CsIV. Aspek Pelayanan ‘enarut pendar®uySaudna Saude bagsiman walla elvan ca kaapan ad son plana bert eetanda Venue ian Sal NO RINCIAN PERTANYAAN A rise | 50" V sone Sets | sen Penting | PE | pening Seta or Be @tele fo le ta 1 Posvarstan ployanan lh syeret yong hana Sper dalom penguin ate ns eloyana, bal persyeratn telns mavpun dma) 1 [Peston pelaynan rb an ak 1 Potederplaonen sch aa cra pbyanen yong Gator Be pnerna lovnan © [Sstemann ron pananan mah berpeving meron FW 5 [Peunas mene warn unk meta peynan ar rue [ve pelyonen eich jangla wala yong apeaton wi menTsaronerwh ross pelonon 1 [renyisainpeayann ese dengan target waa tare teu tar adh taf ang aerate ezode peverinabyaran Gah [nesses dant menprie peayenan 1 [Bove nik merapation poayaran wan 15 [Petugns merawatan plana ut mamperopt pots dar ream 26 [Peops mene tawiran untuk reskin ely nan Wart er 2 [Peogos merits bso bron angbarne rt ei 2 [Peops mene mtaon ber wanebarang wari rem eata8) 23 [Prono menunimbsnberupa vag Seif enis lyovan edo esl pelsjananyong aBerkan con ses dengan beentan efrmasatar prhlseyanan erbuk ane 25 [semvajens nebranon bern [ean ns tyaron sein yargteapianvarg menpraiaean 7 erga, tron dan da TION Flan ASHTON ah [neat lot trode pengason rran don marc 27 Fara pengadur/heuhan peayaran pub red 2 [sear perenne ers fiitower) 25 [Feronanng wana pranranan perenann/heuhaniele 30 [Prose pergeunr hon ae 3 [revotan angen earaananpegaduanncuhan peavann pu eae PERRI 2010 coovan pewcacanan sunve petavnan pus 2035No RINCIAN PERTANYAAN. Sane sass | Soret ridax | See fare | seuie | Je | ne renng| Ta | Tidak Sea Petia a a CC «¢ [eetason petaan/pellsone odo eberacoas don keaton peta: yg |nemberton tyne 1 [Reiners peatana Bich Feabuen Yaa ert GIRTON pow [nett pengethuon,heahlontevampion, donpenaleman 37 [Fetus mena pengechoan Keaan, KeTapion hp | [rent pelesene edath sep etigasdlom menberitnployonon 76 [Pena bernanor ab dam memberonpeoinon 7 |Moumat peayenen ado pemteon esoraqinen dan kewalian pemeaae| tut melisonaian peter 15 [Peksioanpelannan sean dengan mall pr plan Iemenan don kenyamanon ren prararanapeleyanan ya eaninys Pag keomanen dor henjomeron sane dn prasoone pebenen engn oeugi elalteponfne ema « |eomtmen penyeteggerlayanen dalam pelayeran pb V. Catatan BUKU PEDOMAN PENCACAHAN SURVEI PELAVANAN PUBLIK 2015 (IDETKEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA SURVEI PELAYANAN PUBLIK IDENTIFIKASI LOKUS a 1 PRAIDENTIFIKAS! (Tlakan 2jenslyanan oma sos date) 1 IDENTIFIKAS!LOKUS, 12 [Prosi Jeri Layanon | ethan onions sei [janaban Pc Kt) ‘ol Alamat 2a] ati Layanan Set ometyaan ang 3. Pembinaaneisk 14. Paryushan 2. Keracpendons ke i Tatap muna 1 Tatap mea Kecespendensi 12. Korespandors PenonasnBiniek [3 PombinaaSintok 20] Waktuvjam ayanan ata uk 3] Pengguna tayaran ets or erage luyanan: pororangan’ Ipenahaorinstonainettus) “[oumion Pengguna Layanan steko root rian |ponagunatyanan date conan lpr atta yaar) 5 |PersyartanLayenan (syaat yang rus pons |colam pongurusansuotsjons Lisyenan ‘ania aa anak aca aria oa |PresedurLayanan ayanan yang \ibatakanoa9(penorma [ptoyanan) [pith knsecuson syarat ious [penanggung swat) aria ada ‘nati a dank aa PEREZ 8010 eeooman pencacavan sunvepetavanan Pusu 2035 Ptugas Panganas Enumaraar