LINICA, ELESTIAL INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIONES REALIZADAS. PACIENTE: GALVEZ BENDEZU ARMANDO EDAD: 44 ANOS SEXO: MASCULINO FECHA: 14/06/19, EMPRESA: GRUPO BETEL S.A.C PUESTO: CONDUCTOR TIPO DE EXAMEN: COMPLEMENTARIO A continuacion, se muestran los resultados de los exémenes realizados: 1. EXAMEN PSICOLOGICO: NO MUESTRA PSICOPATOLOGIA ALGUNA, NI TRASTORNO MENTAL ‘AL MOMENTO DE LA EVALUACION 2. EXAMEN TOXICOLOGICO: NEGATIVO PARA MARIHUANA, COCAINA. FIRMA Y SELLO: Biizabeth E Woline Gomez ‘Médico Ocupacional CMP 55179f ASLINICA ‘ ~ ELESTIAL Anexo 4 Historia Clinica Psicolégica Ocupacional NPHC: 42571228 Fecha de evaluacién: [Ta] 06] 2015 Dia [ves [Ano ‘Apalidos y Nombres.* GALVEZ BENDEZU ARMANDO. tad # as anos Fecha de Nacimiento * 06-02-1976 Lugar de Nacimienta. = AYACUGHO - HUAMANGA - AYACUCHO. Estado Civ * cASADO Grado de nstruccién. * SECUNDARIA COMPLETA, Lugar de Residencia * JR CANGALLO 215 Evaluacisa, + Pre-Ocupacional |_| Ocupacional L) Post -Ocupacional_[] EVALUACION PSICOLOGICA 8 ncn SHI- EMPRESA ACTUAL (postula,trabaja 0 trab3)0) Nombre dels Empresa GRUPO BETEL SAC. AActwwdad dels Empresa TELECOMUNICACIONES. ‘roa de rabejo SUPERFICIE Superfcie () Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando Puesto conoucToR rincipales Riesgos, ‘Aceidoras ndentes en el bis Loborl, hoques, Vad, ends, Mogidas de Seguridad Replmenta rie, Monies de Riaspos Oeupscionales Pian de Capaciccn Arial. eqipos de seguridad. Extn, Bouin ca aagundad ture co segundos '3Z- ANTERIORES EMPRESA (oxporioncla faboral) FeowA | NOMBRE OE LAEMPRESA | acT/oELEMPResA | pursvo [USHEOT —causapeL RETRO Conwvente josAS LINICA —ELESTIAL GEMO - 002/Guias de Evaluacién Médico Ocupacional Pana ee ee ee Ol eam Pence ee ee een Pasgos en toma Fut tisemana Reuriones sociales times. baler, Bromear. ninguna |- Personalidad | Conducta Sexual: = OBSERVACION DE CONDUCTAS: ‘Nombre Lerosentacion: Acecuada (x) Inadecuade ( ) TEST OF Postura Eudes 08) Encowada’ () MASLASCH foiscurse: Rim: Lento (.) Rapido) Fludo (x) TEST OF ono: Bajo() Moderato (x) Alto () INTELIGENCIA Ariculacén: Cen difeutad () Sin afcutad (x) Loventacién: Tiempo: Orentado (Xx) Desorentado Q TEST DEFATIGA Espacio: Orientaco (x) —_Desoriertado 0 TESTE Persona: Orientaco (x) —_Desovientado a SOMNOLENCIA l.2- PROCEOMNENTOS COGNITIVOS FEST DE ANSIEDAD| TEST De | Lucido, atento: cio DEPRESION TEST DE |-Pencamiente: FUNCIONAL ACROFOIA | Percepcién: NORMAL | Memoria: Cort Plazo (x) Mesiano Plazo (X) Largo Plazo |-imetigencia: — PROMEDIO | Apetito: ADECUADO | Sueno: SINDIFICULTAD, | Atectivisad Bouse RASGOS DE PERSONALIDAD GUE LE PERMITEN UN ADECUADO SESEHPENG LABORAL ‘Area Cognit: Sus unecnes cognvas se encuentran eansenadae yin alersciones Nose evidencspico-paloogia alguna tasers ‘mentaie’ echo “Trea Emaclonal Wo presenta Vasarnos cmoionals elise, Narifesa ala erocones a fCURedoy ¢ LINICA ‘ ~ ELESTIAL Anexo2 [Nr inf:_P:20035.000003 NeHC: 42571225, [Apeldos y Nombres: (GALVEZ BENDEZU ARMANDO "AYACUCHO - HUANANGA - 36 a IY Edad: _&4 sos Lugar de Nacimiente: ‘AYACUCHO. Foon oe Nacmiento-[ Dis wes | “nie Grado de nstuccion: —_SECUNDARIACONPLETA Lugar de Residencia exer ae puesto de rata: CONDUCTOR [Empress dondo labors ‘GRUPO BETEL SAC, iz = Fm Feche de ovaluacin: |_Bis | Wes Aa Seas ace) EVALUACION PSICOLOGICNS [Presentacion ‘Adeousdo (x) Inadecuado ( ) lPostura Erguida—(X) Encorvasa ( ) oiscurse Ritmo Lento( Rapido () Fido (X) Tone: Bajo( ) Moderado x) Ato 0) Artiulacion: 5.00% sin difcukad (%) loviemtacion Tiempo: Orentado(X) Desorientado ( ) Espacio: Orentado (X) Desorientado ( ) Porsonal: Orieniado_ (X) Desorientado () enact + Nivel intelectual PROMEDIO + Coordinacién Visomotiiz. :ADECUADO | + Nivel de Memoria Corl Pazo, Vedione Pato, Large Pano RASGOS DE PERSONALIDAD QUE LE PERNITEN UN ADECUADO DESEMPENO LABORAL + Eereoetand EXTROVERTIOO. + ectividad EXPRESIVO ‘APTO! NO APTO| OBSERVADOL| APTOCONRESTRICCIONL] — EVALUADO| See ieacien interpersonalC LINICA —ELESTIAL — Sy— C LINICA ELESTIAL \( EJEMPLO 2]1[4]e]/3[s5]2]1[3]4]2]2[3]2]2]3]214]2]6]3]21]2]5]2 DEF MEAD EREDEFED FED NEED I= Observaciones:fre SL f \\ / Jo ted , : i Cyr--~ X ) 77 zt 4 © i, y Ss Sf 3 4 = | NOES / ~ > - 2 ~) : )(C8Shat I INFORME DE LABORATORIO FecHa 406-2018 SEXO: HASCULNO NOMBRE — + GALVEZBENDEZY ARWANDO. EDAD + 46 08 EMPRESA = GRUPOBETEL SAC. PUESTO = coNOUGTOR Textcologla RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF, Manuana an Onna NEcATIVO NecaTIVO. Coosa on eina NEGATIVO NEGATIVO(Citsnay 4 AUTORIZACION DE LIBERACION DE INFORMACION MEDICA Yo, GALVEZ BENDEZU ARMANDO con documento de identidad N° 42571225 con domicilio en JR CANGALLO 215 autorizo 2 CLINICA CELESTIAL, a entregar informacién concemiente ¢ mi estado de salud, la que puede incluir copias de las evaluaciones médicas y resultados de exémenes auxiliares realizados, para fines de gestién del médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa / Institucién GRUPO BETEL S.A.C. segin los riesgos presentes en mi puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad. Por Ia tanto, firmo el presente documento en sefal de conformidad, en la ciudad de Lima, el dia VIERNES 14 de JUNIO de 2019 ima del Trabajacor Huola Dicitat ont 42571225NICA STIAL ms oO ra m col |ENTO INFORMAD\ .. identificado con DNI 42571225 , con domicilio Postulante de la empresa GRUPO BETEL S,A.C. ; autorizo @ CLINICA CELESTIAL , para que me realicen el examen toxicolégico por solicitud de la empresa que requiere nuestros servicios. Hella Digtal= (Cina AUTORIZACION PARA EXAMEN TOXICOLOGICO Meciante la presente, yo GALVEZ BENDEZU ARMANDO .90n DN: 42574225 doy mi consentinsanto deforma libre y valuniaria a CLINICA CELESTIAL para que rcalecte muestra biolicica de mi Persona (rina, sangre u ovo) y proved a su andlisis para determinar drogas de abuso: COCAINA x OPIACEOS OTRO wanna EZ] Awresaunas Tope MUESTRA cna 5 sare ono O] srecemenres: a] fw ‘Sulre de alguna enfermedad? £ ecual? eConsume aigin medicamento? x 4cual? ‘eToma mate de coca? x e Cuando consumid fo Ultima vez?:(diathore) e'Chacchat hoja de coca? Cuando mastes la hima ver? {alahora) {Consume agin oto derivado de X} cudndo consumis la ctima ver?(iaihora) la noja de coca? {Se ha realizado algin vatemianto x] cusinsarieiamera) ‘irurgico 0 dental? ‘Ast mismo, doy mi auterizacion para que personal del aboratero supervise la toma de muestra y los resuitados se entrequen drectamente@ la Empresa /Instuctin GRA de rabslo 0 estoy postuiando, Fecha: 1496-2019 Hor, 40:27: Fina y huela del pacente CLINICA CELESTIAL no sord responsable por posiblas sanciones, dafos 0 parucies causndos 9 lercaras 0.@ mi parsons, dernvatos {dol uso de los resultados oma‘Cc EhES AL a Laer aer eet eet erate niet YO, GALVEZ SENDEZU ARMANDO con documento de identidad N° 42571226 , teléfono N 998893884 , correo electrénico: declaro haber acudido de forma libre, voluntaria y consciente al, para someterme a Examen Médico CLINICA CELESTIAL para lo cual he sido informado (a) sobre la naturaleza de la atencion médica y procedimientos complementarios requeridos, incluyendo los riesgos reales y potenciales; asi como los beneficios. Por lo tanto, después de haber sido absueltas todas mis dudas y preguntas, doy mi consentimiento para que se proceda a realizarme la evaluacién médica y los procedimientos {que correspondan. El presente consentimiento se ampara en lo dispuesto en el Articulo 15° de la Ley General de Salud modificado por la Ley N‘ 20414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Dejo constancia de mi decisién firmando el presente documento, en la ciudad de Lima, el dia 14 de Junio de 2019 o 4 E Firma del Trabojador HuoltaDighat DN 42577225