Title: Application Form for Reference: LPGBD/BD/CDMU/F/01 Revision:

Appointment of LPG Dealer

Borang ini diberi PERCUMA

BORANG PERMOHONAN WAKIL PENGEDAR

GAS PETRONAS
Perhatian :
Lekatkan
1. Sila baca dengan teliti dan jawab semua soalan Gambar
2. Potong mana yang tidak berkenaan * Warna
3. Tandakan X bagi kotak yang berkenaan Terbaru
4. Sila catat “Tidak Ada” bagi yang tidak berkenaan

1. Nama Pemohon / Syarikat : __________________________________________________________________

2. Alamat : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________ Tel : _____________________

3. Taraf hak milik perniagaan : *Perseorangan / Perkongsian / Berhad / Koperasi / Syarikat Sdn.bhd

4. Sila senaraikan nama-nama pemilik saham utama (Jika perkongsian / Syarikat Sdn Berhad / Berhad / Koperasi )

NO NAMA & ALAMAT NO. KAD JUMLAH SAHAM

PENGENALAN KUANTITI PERATUS

UNTUK KEGUNAAN PDB SAHAJA TARIKH T/TANGAN

i. Borang permohonan diterima

ii. Ditemuduga
iii. Keputusan: Ditolak / Dilantik
iv. Catatan
 5. Sila nyatakan kedudukan modal : (Jika Syarikat Sdn.Berhad / Koperasi / Berhad)

(i) a) Modal berbayar (Paid up capital) :

b) Modal yang dibenarkan :

(Authorised Capital)

(ii) Ekuiti

a) Bumiputera : %

b) Bukan Bumiputera : %

c) Jumlah : %

6. Pihak yang menguruskan perniagaan : *Sendiri / Kongsi / Pengurus Bergaji

7. Nama *Kongsi / Pengurus Bergaji :

8. Pengetahuan dan pengalaman : Ada Tidak Ada

dalam perniagaan GPC
_______________________ Tahun / Bulan

9. Adakan anda mempunyai sebarang lessen :

perniagaan? Jika ada sebutkan nombornya

10. Pekerjaan dahulu :

11. Jenis Perniagaan Sekarang :

12. Kenderaan yang dimiliki : *Lori / Pick-Up Van / Lain-lain / Tidak Ada

13. Kawasan cadangan pengedaran Gas Petronas :

14. Adakah sekarang ini menjual gas memasak a) Ada Tidak Ada

b) Jualan sebulan ________ silinder (12kg / 14kg)

Jualan sebulan ________ silinder (50kg)

c) Jenis: PETRONAS, ESSO, SHELL,

MOBIL, BP, Lain-lain
15. Jika ada, adakah tuan / puan terikat
dengan sebarang perjanjian dengan : Ada Tidak Ada
syarikat pengeluar gas?

16. Jika ada Syarikat mana :

17. Pernahkan anda membuat permohonan
menjadi Wakil Pengedar Gas Petronas Ada Tidak Ada
sebelum ini?

Jika ada, sebutkan tarikh dan kawasan

Pengedaran :

18. Alamat tempat / kedai perniagaan yang :

sedia ada

19. Jenis bangunan kedai yang sedia ada :

Tingkat Tingkat
bawah atas

20. Kedudukan kedai / stor : Ditepi jalan dan ada kemudahan

lori keluar / masuk

Jauh dari jalan utama

21. Alamat cadangan tempat stor silinder :

22. Jenis stor yang dicadangkan : Bilik stor yang berkembar

Stor yang berasingan

Diperbuat daripada kayu / papan sahaja

Diperbuat daripada batu / bata sahaja

Diperbuat daripada batu dan bata

23. Jumlah ruang di kedai / stor yang boleh

mempamirkan barang-barang kegunaan : kaki persegi
Gas Petronas (Jika ada)

24. a) Modal pusingan yang hendak dilaburkan : RM

di dalam perniagaan gas (Sila sertakan
salinan Penyata Kewangan untuk 6 bulan
terakhir atau bukti-bukti kewangan
yang lain)

b) Berapa jumlah jaminan bank yang dapat : RM

disediakan?
25. Jika anda ditawarkan menjadi Wakil Pengedar,
bilakah perniagaan tersebut dapat dimulakan? :

Saya / Kami akui bahawa keterangan-keterangan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar. Saya
/ Kami memberi kuasa kepada Petronas Dagangan Berhad untuk menyisat semua kenyataan-kenyataan
yang terkandung dalam proses pemilihan ini. Saya / Kami memahami pemberian butir-butir yang palsu
atau yang sengaja ditinggalkan adalah cukup untuk menjadi alasan bagi pihak Petronas Dagangan Berhad
membatalkan pertimbangan untuk melantik Wakil Pengedar atau sekiranya saya / kami telah dilantik boleh
dibatalkan perlantikan tersebut.

Saya / Kami akui dan menerima keputusan yang dibuat di atas permohonan saya/kami oleh pihak Petronas
Dagangan Berhad adalah muktamad.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

Cop Syarikat:

SYARAT-SYARAT UTAMA BAGI PERLANTIKAN WAKIL PENGEDAR

1. Kawasan pemasaran yang dicadangkan masih belum mempunyai Wakil Pengedar PETRONAS yang
sah dilantik.

2. Mempunyai kedai di mana perniagaan sedang dijalankan serta mempunyai ruang simpanan yang
sesuai. (Kelulusan Jabatan Bomba dan Majlis Tempatan bagi simpanan gas).

3. Mempunyai modal perniagaan sekurang-kurangnya RM50,000.00 atau sanggup menyediakan

Jaminan Bank bagi cagaran silinder, harga gas dan alat-alatan berkenaan.

4. Sanggup menyediakan kenderaaan seperti lori, motosikal beroda tiga (tricycle) atau van untuk
membuat penghantaran ke rumah pelanggan-pelanggan.

5. Tidak menjalankan perniagaan apa-apa bahan petroleum dengan nama syarikat minyak yang lain.
SILA PASTIKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT DISERTAKAN BERSAMA BORANG
PERMOHONAN INI

1. Bagi Syarikat Pemilik Tunggal / Perkongsian

a. Borang Pendaftaran Perniagaan iaitu “A” atau “B” dan “D”.

b. Salinan Kad Pengenalan.

2. Bagi Syarikat Sendirian Bhd / Koperasi / Berhad

a. “Memorandum and Articles of Association”

b. Sijil Perbadanan Syarikat (Borang 9 Akta Syarikat 1965)

c. Borang 24 “Return of Allotment of Shares

d. Borang 49 “Return of Giving Particulars of Register of Directors, Manager and

Secretaries and Change of Particulars”

e. “Form of Annual return of company having a Share Capital (Pursuant to Section 165)”
di bawah “The Companies Act 1965”.

f. Sijil Pendaftaran Koperasi

g. Buku Undang-undang Kecil Koperasi