BORANG B

BAHAGIAN BIASISWA DAN PEMBIAYAAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

1. MAKLUMAT PELAJAR

a) Nama :.…………………………………..…………………………………………………….
b) No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………
c) Agama : …………………………………………………………………………………………
d) No. passport : …………………………………………………………………………………………
e) Tarikh Lahir : …………………………………………………………………………………………
f) Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………
g) No. Sijil Lahir : …………………………………………………………………………………………
h) Jantina : …………………………………………………………………………………………
i) Status Perkahwinan : …………………………………………………………………………………………
j) Alamat Tetap : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..........
k) Alamat Surat Menyurat: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
l) No. Telefon (Rumah / Bimbit) : ………………………………………………………………………………...
m) Alamat Emel : …………………………………………………………………………………………
n) Penyakit kronik / OKU : …………………………………………………………………………………………
(sekiranya berkaitan)

2. MAKLUMAT IBUBAPA

2.1 Bapa

a) Nama Bapa : ……………….………………………………………………………………..

b) No. Kad Pengenalan (Baru) : ……………….………………………………………………………………..
c) Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………….
d) Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
e) No. Telefon (Rumah/ Bimbit) : ..……………………………………………………………………………….

2.2 Ibu
a) Nama Ibu : .………………………………………………………………………………..
b) No. Kad Pengenalan (Baru) : .………………………………………………………………………………..
c) Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………….
d) Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
e) No. Telefon (Rumah / Bimbit) : ..……………………………………………………………………………….
3. MAKLUMAT PENJAGA / WARIS

a) Nama : .………………………………………………………………………………..
b) No. Kad Pengenalan (Baru) : .………………………………………………………………………………..
c) Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………….
d) Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
e) No. Telefon (Rumah/ Bimbit) : ..……………………………………………………………………………….
f) Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Waris :
ii) Keluarga Angkat

4. WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN (SELAIN IBUBAPA)

a) Nama : ………………………………………………………………………………...
b) No. Kad Pengenalan (Baru) : ………………………………………………………………………………...
c) Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
d) No. Telefon (Rumah/ Bimbit) : ………………………………………………………………………………...
e) Hubungan dengan pelajar : ………………………………………………………………………………...

5. MAKLUMAT AKADEMIK

a) Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)/ Kelulusan yang diiktiraf setaraf dengannya oleh Kerajaan
Malaysia
Tahun : …………………..

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Sejarah
Matematik
Fizik
Kimia
Biologi
Sains
b) Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia (STPM)/ STAM/ Kelulusan yang diiktiraf setara dengannya
oleh Kerajaan Malaysia

Tahun : ……………………..

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

c) Kelayakan-kelayakan lain Tahun : ……………………..

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tandatangan pemohon : ……………………………………………..

Tarikh : ……………………………………………..

Nota :
Sila lampirkan bersama salinan yang diakui sah dokumen berikut;-

Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga, pasport dan sijil akademik

SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR, IBU DAN BAPA

Sila lekatkan salinan kad pengenalan bapa dan ibu anda pada petak-petak yang disediakan.

Pelajar

Depan Belakang

Ibu

Depan Belakang

Bapa

Depan Belakang
SALINAN SIJIL LAHIR PELAJAR

Sila lekatkan salinan sijil lahir anda pada petak yang disediakan.