CT kolonografija: anatomija, protokol

pregleda i osnovne CT karakteristike

oboljenja

DR MED. MILOŠ DUJOVIĆ

SPEC. RADIOLOGIJE
 Anatomija kolona

 Kolon ima izgled

ćiriličnog slova P (П),
topografski je podeljen
na cekum,
ascedentni,
transverzalni,
descedentni,
sigmoidni kolon i
rektum.
 Transverzalni kolon

Ascedentni kolon

Descedentni kolon

Cekum Sigmoidni kolon

Rektum
* Transverzalni dijametar lumena
kolona varira.
* Cekum ima najveći dijametar i
on je kod najvećeg broja ljudi
manji od 9cm, ostali segmenti
kolona manji od 5cm.
* Kolon ima mogućnost
delimične mobilnosti i
distenzije, što se naročito koristi
kod virtuelne kolonoskopije uz
insuflaciju vazduha ili ugljen
dioksida.
CT kolonografija (virtuelna kolonoskopija)

 Prva izvedena 1994. godine

 Volumetrijski CT prikaz
pročišćenog i vazduhom
ispunjenog kolona
 3D-algoritmi za generisanje
kompjuterski simuliranih
endoskopskih pregleda
 Prednost ove metode u odnosu
na klasičnu kolonoskopiju je, u
tome, što nema potrebe za
sedacijom pacijenta. Vreme
oporavka je svedeno na
minimum, a takođe spada u
apsolutno neinvazivne metode
koje omogućavaju pregled
kolona u celini.
Prednosti virtuelne kolonoskopije
• Prednost virtuelne kolonoskopije je što
predstavlja minimalni rizik za pacijenta.

• Procedura kratko traje.

• Može se primeniti kod pacijenata sa distalnim

okluzijama.

• Preciznije lokalizuje lezijenego klasična

kolonoskopija.

• Može da dijagnostikuje ekstraluminalne lezije,

a može, kao uzgredan nalaz da pokaže ciste
na jetri, kalkulozu žučne kese, kalkulozu
bubrega, karcinom pankreasa kao i velike
aneurizme.
 Indikacije
 Nekompletna kolonoskopija
 Dolihokolon
 Opstruktivni kolorektalni karcinom
 Spazmi koji ne prolaze na spazmolitike
 Pacijenti koji ne mogu da izdrže
kolonoskopiju
 Pacijenti koji nisu sposobni za
kolonoskopiju
 Teške bolesti srca ili pluća
 Hemoragijska dijateza ili antikoagulantna
terapija
 Stenozantne / opstruktive lezije
 80% uspeha u evaluaciji proksimalnog
kolona
 Odlična identifikacija sinhronih lezija
 Divertikularna bolest
 Preoperativni stejdžing kolorektalnog
karcinoma
 Visoka tačnost
 Praćenje
Kontraindikacije za izvođenje
virtuelne kolonoskopije:

 Akutni abdomen;

 Perforacije (kod tumora, divetikuloza...);

 Kod većih krvarenja u lumenu creva;

 Alergijska reakcija na jodni kontrast.

CT kolonografija

1 – Priprema pacijenta

2 – Distenzija kolona

3 – Protokol skeniranja

4 – Analiza dobijenih slika

 Priprema pacijenta
 Od ključne važnosti!!
 Radi dobijanja slika optimalnog
kvaliteta, u crevima ne sme biti
fekalnog sadržaja
Priprema pacijenata

Savremena dijagnostička metoda, kao što je virtuelna

kolonoskopija, neinvazivni je postipak kojim se detektuju
patološke promene na zidu debelog creva, a uspešnost same
detekcije zavisi od dobre pripreme pacijenata, koja je
kompleksna i sastoji se iz više faza.

Psihička priprema pacijenta, kao i dobra saradnja sa

pacijentom, dobro uzeta anamneza su neki od početnih koraka
za uspešno izvođenje ove metode. Prilikom zakazivanja pregleda
pacijentu je neophodno objasniti čitav tok, kako pripreme, tako
i samog postupka izvođenja ove metode.
Priprema pacijenata
 Ako je pacijent imao bilo kakvu alergijsku reakciju na lekove,
hranu ili neke druge preparate, mora dobiti antialergijsku,
medikamentoznu pripremu u trajanju od tri dana pre pregleda,
po unapred utvrđenom protokolu.

 Medikamentozna priprema se uključuje preventivno zbog

kontrastnog sredstva koje će pacijent venski dobiti u toku
pregleda.
Priprema pacijenata
 Pre početka bilo koje vrste vizualizacije debelog creva, bolesnik
mora proći kroz pripremu sa ciljem da isprazni debelo crevo. Za
neke bolesnike to može biti teška i neprijatna procedura.
 Shodno tome može se primenjivati suvi način čišćenja kolona,
gde se daju preparati koji ubrzavaju peristaltiku (Bisacodil), i
drugi, tečni način gde se daju velike količine hipersmolarne
tečnosti (Fortrans).
 Kod bolesnika koji koriste preparate gvožđa preporučena je
apstinencija od sedam dana. Na tri dana pre pregleda treba
isključiti hranu koja je bogata celuloznim vlaknima, a uključiti
uzimanje tečne i kašaste hrane uz propisane farmakološke
preparate za čišćenje debelog creva.
 Priprema pacijenata

 Pored ovih preparata neophodno je u toku svakog

obroka uzimati po jedan gutljaj barijumskog kontrasta
3 dana pre pregleda, koji se dobija rastvaranjem 20ml
barijuma i 60 ml vode. Pojedine ustanove koriste i veće
količine više razblaženog barijuma ili jodne kontraste.
 Razblaženi barijumski kontrast služi za obeležavanje
zaostalih fekalnih masa.

 Neposredno pre pregleda se daje intravenski relaksant

creva - najčešće Buscopan 20mg ili antiperistaltički
agens - Glukagon 1mg.
 Priprema pacijenta
 PEG (+bisakodil)
 Prednosti
 Izoosmotski rastvor
 Bezbedno, brzo čišćenje
 Malobrojna neželjena dejstva
 Nedostaci
 Mora se dati velika zapremina
 Slan ukus
 Zaostala tečnost u crevu
 Bisakodil smanjuje neophodnu zapreminu
 Priprema pacijenta
 Natrijum-fosfat
 Soni laksativ
 Prednosti
 Mala zapremina
 “suvlji” kolon
 Znatno manje zaostale tečnosti u kolonu u odnosu na PEG
 Nedostaci
 Oprez kod bolesnika sa teškom bubrežnom insuficijencijom,
kongestivnom srčanom insuficijencijom, ascitesom, nestabilnom
anginom pektoris, akutnom crevnom opstrukcijom,
perforacijom creva, toksičnim megakolonom...
 Magnezijum-citrat + bisakodil
 Soni laksativ
 Sličnog dejstva kao Na-fosfat
 Mala zapremina
Priprema pacijenta
 Obeležavanje tečnosti/fekalnih
masa (tagging)
 Povećava se specifičnost za male
lezije
 Peroralno davanje pozitivnog
kontrastnog sredstva (barijum, jod)
 Mešanje kontrasta sa unetom
hranom
 Različite sheme davanja kontrasta
Distenzija kolona
 Veoma važan korak!
 Insuflacija vazduha na sobnoj
temperaturi
 Koliko pacijent može da toleriše

Loše distendiran kolon Dobro distendiran kolon

Na topogramu se uočava da li je kolon dovoljno distendiran
i, shodno tome, insuflira se još sobnog vazduha.
 Distenzija kolona

 Distenzija kolona se vrši

retrogradnom insuflacijom
sobnog vazduha ili ugljen
dioksida kroz rektalni kateter,
kada je pacijent već na stolu za
pregled.
 Insuflacija se vrši manuelno a do
tolerancije bola.

Stari način
Distenzija kolona
 CO2 + automatski insuflator
 Bolja saradnja pacijenta
 CO2 difunduje kroz zid kolona brže
nego vazduh
 Komfornije za pacijenta
 Manji abdominalni bol i nadutost
 Bolja distenzija kolona
 Minimalan refluks kroz ileocekalnu
valvulu

Savremen način
Distenzija kolona
 Spazmolitici
 Buskopan
U Evropi se koristi rutinski
 Neželjena dejstva: privremeni poremećaj akomodacije
 Kontraindikacije: glaukom, hipertrofija prostate, teško oboljenje
srca
 Glukagon
 Samo ako je buskopan kontraindikovan
Distenzija kolona

 Bez spazmolitika  Sa spazmolitikom

Nekopletna distenzija, rezidualna tečnost i fekalne
mase su najčešći uzroci netačnih interpretacija
Intravensko kontrastno sredstvo

Pacijenti koji nemaju kolorektalni karcinom

NE Nespecifični simptomi

Skrining

Dijagnostika malignih polipa

DA Pacijenti sa opstruktivnim kolorektalnim Ca

Preoperativna CT kolonografija radi

Isključivanja sinhronih lezija

Praćenje nakon operacije kolorektalnog Ca

Bez i.v. kontrastnog sredstva
 Kada nema potrebe za povećanjem kontrasta između
lumena i mukoze
 Manji rizik od alergijskih reakcija
 Manja cena pregleda
 Pozicioniranje pacijenta
 Obavezne i pronacija i supinacija
Nakon distendiranja kolona
radi se topogram.
Skeniranje se uvek radi prvo u
pronaciji, potom u supinaciji,
osim kod pacijenta koji je
kontarindikovan položaj.
Skener abdomena u pronaciji
radi se nativno, bez kontrasta.
Topogram se ponavlja u
supinaciji, zatim se daje
kontrastno sredstvo venski i
skenira abdomen u supinaciji.
Pozicioniranje pacijenta

 Pregled kolona se vrši od rektuma do cekuma gledanjem

transverzalnih snimaka načinjenih u supinaciji. Ukoliko se otkrije
patologija, upotrebljavaju se rekonstruktivni snimci u
aksijalnim, koronarnim i sagitalnim multiplanarnim
rekonstrukcijama, kao i snimci načinjeni u 3D projekciji.

 Trodimenzionalne endoluminalne slike “fly through” koriste se

u specifičnim situacijama (razlikovanje polipa od nabora
sluznice).

 Komparacija sa snimcima u pronaciji izuzetno je značajna za

otkrivanje mobilnosti uočene promene.
Protokol skeniranja

Tip Kolimacija Vreme

skenera (mm) skeniranja (s)

2.5/3 20
4-slajsni
1.0/1.25 40
16-slajsni 0.75/1.5 15
64-slajsni 0.6 8
Protokol skeniranja
 Koristeći multislajsni skener/u ustanovi kojoj radim Ge BrightSpeed 16/ sa
kolimacijom od 0,75 do 1,25 mm i pomeranjem stola 13 do 15 mm u
sekundi i rekonstrukcijom od 1 mm sa postprocesing programom flaying
thru u mogućnosti smo da prikažemo i unutrašnjost debelog creva i sve
patološke promene na njemu.
 Koristeći dobru pripremu pacijenata i distenziju creva u mogućnosti smo
da u većini slučajeva detektujemo i minimalne patološke promene na
kolonu i da ih razlikujemo od fekalnih masa ili iregularnih i hipertrofičnih
haustri.
CT kolonografija - doza

 Faktori koji utiču na povećanje doze

 Obavezna akvizicija u pronaciji i supinaciji
 Trend ka korišćenju sve manjih kolimacija
 “Low-dose” tehnika
 Smanjenje doze za 32–35% bez značajne razlike u
šumu
Analiza dobijenih slika
 Postprocesing se obavlja bez prisustva pacijenta.
 Kompjuterski je moguće načiniti brojne rekonstruktvne snimke, s
tim što se najbolji kvalitet slike postiže rekonstrukcijama na 1mm i
na 0,6mm. To omogućava dobijanje trodimenzionalnih slika koje
se koriste za detekciju polipa.

Dobro proćišćen kolon Loše proćišćen kolon

Analiza dobijenih slika
 Tri karakteristike koristimo da bi razlikovali fekalne materije od polipa.
 A to su mobilnost,morfologija i interna atenuacija.
 Nekoliko segmenata kolona je mobilno.
 Cekum,colon transversum i sigmoidni kolon, su pokretni i prilikom
okretanja pacijenata i promene se pomeraju.
 Postoje i polipi na dugom i tankom vratu. Ovde je važno prepoznati
vrat polipa.
Analiza dobijenih slika

 Druga karakteristika je morfologija. Koloretktalni polipi su ovalni,

kružni ili pak lobularani,ne poseduju geometrijske ivice ili oštre
uglove.
 Nekada fekalne materije imaju ovalan ili kružni oblik ali često imaju
i oštre uglove i geometrijsku morfologiju.Kada je ovakva morfologija
prisutna na 2D I 3D prikazima treba to i uzeti u obzir.
 Kod multislajsnih detektora morfologija se bolje vidi na
endoluminalnim 3D prikazima.
Analiza dobijenih slika
 Kao treća karakteristika razlikovanja fekalnih masa od polipa je interna
atenuacija promene.
 Mali polipi su homogeni.
 Takodje i fekalne mase mogu biti homogene , ali češće sadrže mesta
niske i visoke atenuacije.Mesta niske atenuacije su gas unutar fekalne
mase a visoke pretstavljaju ostatci hrane ili pak nekio materija za
obeležavenje.
 Ovde ćemo spomenuti barijum koji se nekada daje u pripremi pacijenata
za obeležavanje ovakvih mesta.
 Mi sada koristimo razblazeni barijum u pripremi pacijenata.
 Kao što smo pomenuli veličina polipa je izuzetno važna.
 Polipi preko 6 mm su promene koje endoskopski moraju biti odstranjene.
 Kombinacijom 2D i 3D interperetacijom u mogućnosti smo da detektujemo
polipe od 6 do 9 mm u većini slučajeva. Kod polipa sa dugačkim vratom
merimo samo glavu polipa.

 Velike homogene mase u kolonu dosta lako možemo videti i sa 2D prikazom.

Mnoge od tih masa su karcinomi sa nepravilnim i iregularnim ivicama.
 One sa najlakše prepozanju kombinacijom 2D i 3D tehnike. Takodje kod
stenozatnih promena na kolonu mi CT kolonografijom možemo prikazati ceo
kolon.
 Nekada hemoroidi i veliki lipomi i vilozni adenomi prave diferencijalno
dijagnosticke probleme.
 Spoljašnja kompresija od strane jetre, slezine, vijuga tankog creva, akcesorne
slezine mogu u nekim slučajevima praviti dijagnostičke probleme. Ako bi se
samo endoluminalno pregled prezentirao , moglo bi da dodje do nedoumica.
U ovakvim slučajevima moramo koristiti i preseke u 2 D dimenziji.
Analiza dobijenih slika

 Primarno 2D
 2D aksijalna (segmental tracking)
 2D aksijalna + MPR + 3D za
razrešenje nedoumica

 Simultani prikaz snimaka u

pronaciji i supinaciji
 Standardizovani širina i nivo
prozora
 Visok kontrast: širina 1500, nivo -200
 Meka tkiva: širina 400, nivo 10
2D aksijalna + MPR + 3D

Rezidualne fekalne materije su najčešći lažno pozitivan nalaz tokom CT

kolonografije. Koristeći položaj pacijenta u supinaciji i pronaciji u
mogućnosti smo da vidimo da se ove promene pomeraju i na taj način
ih razlikujemo od polipa.
Primarno 2D

 Prednosti
 Brza i lako dostupna
 Hardverski i softverski minimalno zahtevna
 Brza interpretacija (10–15 minuta)

 Nedostaci
 Potrebno veliko znanje i iskustvo
 Teško praćenje dolihokolona
Primarno 3D

 Jednostavnija za učenje i
interpretaciju
 Laka vizualizacija polipa
 Laka navigacija
 Pregled čitave površine
kolona
 Delineacija kompleksnih,
kratkih ili bulboznih
nabora
Primarno 3D
 Nedostaci
 3D obrada podataka iziskuje vreme
 Duže vreme interpretacije
 Tipične greške u interpretaciji 3D slika
 Kolabiran kolon
 Feces

 2D analiza ekstrakoličnih nalaza

2D
Polip na naboru
2D
Pokretni polip

Supine Prone
Spoljasnja impresija

Patoloska, obavezno pogledati 2D I

3D, spoljasnja impresija moze biti
vazna!
Divertikuloza
 Karcinom kolona
 Znak „odgriska jabuke „
Divertikuloza

Uvek
uporedjivati
2D I 3D
snimak
Nove tehnike interpretacije slika

 Nove 3D metode
 Unfolded cube (“rasklopljena kocka”)
 Magic cube (“magična kocka”)
 Virtuelna disekcija
 CAD/CAR sistem
 Softver za prepoznavanje potencijalnih polipa
“Unfolded cube” metoda
“Magic cube” metoda
Virtuelna disekcija
CAD sistem
• Software able to identify polyp candidates
automatically

Courtesy Dr Yoshida
CAD ( COMPUTER AIDED DETECTION) sistemi

 Da bi se izbegle greške pri postavljanju dijagnoze, koriste se CAD

SISTEMI, u okviru kojih računar automatski prepoznaje površine koje
najviše odgovaraju polipima.
 Rade na sledećim principima: predobrada podataka, otkrivanje
potencijalnih polipa, njihovo izdvajanje i klasifikacija. Ovi sistemi se
instaliraju na radnu stanicu. U softveru, nalazi CAD sistema
predstavljeni su radiologu numeričkim redom, sličnim prezentovanju
nalaza radiologa. Kao dodatak svakom broju pridodato je slovo (S)
ispred oznake promene. Zadatak radiologa je da napravi
upoređenje promena označenih od CAD sistema i promena
uočenih tokom pregleda. Ovakav način pregleda i interpretacije
zahvata znanje, iskustvo i veštinu radiologa, ali i vreme do 45minuta.

Softver prepoznaje površinu najsličniju polipima

CAD sistem
Nekoliko dobrih razloga za skrining
CT kolonografijom
 Pregled celog kolona
 Bezbedna metoda (smrtnost 0%, perforacija 0,009%)
 Veći odziv pacijenata
 Minimalna neprijatnost / nema potrebe za sedacijom
 Povratak redovnim aktivnostima odmah nakon pregleda
 Otkrivanje ekstrakoličnih promena
 U slučaju pozitivnog nalaza odmah je moguće uraditi
kolonoskopiju
Zaključak
 Virtuelna kolonoskopija je relativno nova dijagnostička metoda u
otkrivanju kolorektalnih polipa sa senzitivnošću od 84% u detekciji
polipa manjih od 1 cm, а 100% u detekciji polipa većih od 1cm.

 Prednost u odnosu na klasičnu kolonoskopiju je u tome što nema

potrebe za sedacijom pacijenta, vreme oporavka je svedeno na
minimum, omogućava pregled kolona u celini, čak i kada je to
nemoguće izvesti klasičnom kolonoskopijom. Ipak, ispitivač ostaje
uskraćen za aspiraciju viška tečnosti iz debelog creva, ali i za
biopsiju svih sumnjivih promena.

 Virtuelna kolonoskopija je druga po redu najbolja metoda u

dijagnostici oboljenja kolona, odmah posle klasične kolonoskopije.