CT koronarografija: anatomija, protokol

pregleda i osnovne CT karakteristike

oboljenja

DR MED. MILOŠ DUJOVIĆ

SPEC. RADIOLOGIJE
ANATOMIJA- KORONARNE ARTERIJE

Koronarne arterije, nazivaju se još i srčane arterije (lat. arteriae coronariae), su krvni sudovi koji
snabdevaju krvlju srčani mišić. Postoje dve koronarne arterije, leva i desna, i obe su grane ushodnog
dela aorte.

Nastaju iz početnog, proširenog dela aorte koji se naziva bulbus, i koji sa odgovarajućim levim i desnim
polumesečastim zaliskom aorte, u vidu džepa formira odgovarajući Valsalveov aortični sinus.
Obe arterije su pokrivenem tankim listom srčane maramice, i nalaze se u prostoru ispod njega, u
takozvanim koronarnim žlebovima.
Koronarne arterije spadaju u grupu funkcionalno terminalnih krvnih sudova, odnosno onu grupu krvnih
sudova čije su spojnice malog kalibra, tako da u slučaju opstrukcije šupljine krvnog suda najčešće dolazi
do smanjene oksigenacije srčanog mišića, i samim tim razvoja akutnog infarkta miokarda različitog
stepena.
CT ANATOMIJA- KORONARNE ARTERIJE

LEVA KORONARNA ARTERIJA (LCA, LM)

• LEVA ANTERIORNA DESCEDENTNA ARTERIJA (LAD)
• DIJAGONALNE GRANE (D1,D2)
• SEPTALNE GRANE
• CIRKUMLEKSNA GRANA (Cx)
• MARGINALNE GRANE (M1,M2)

DESNA KORONARNA ARTERIJA (RCA)

• AKUTNA MARGINALNA GRANA (AM)
• AV NODALNA GRANA
• POSTERIORNA DESCEDENTNA ARTERIJA (PDA)
CT ANATOMIJA- KORONARNE ARTERIJE

LM
LAD
RCA RCA
D1

LAD

PDA

PLB
CT ANATOMIJA- KORONARNE ARTERIJE

CT ANATOMIJA- KORONARNE ARTERIJE

LM

RCA

CX

LAD
CCTA & ICA
• Invazivna koronarna angiografija (ICA)
je referentni dijagnostički test u proceni oboljenja koronarnih
krvnih sudova, koji istovremeno omogućava izvođenje
terapijske procedure.

• Koronarna CT angiografija (CCTA)

je neinvazivan dijagnostički test u proceni oboljenja koronarnih
krvnih sudova, koji omogućava vizuelizaciju:
1) anatomske distribucije koronarnih krvnih sudova
2) evaluaciju lumena i zida krvnog suda.
PRIPREMA PACIJENTA

• Pregled i
preporuka kardiologa

• “Na prazan stomak”

• Sedacija

• Beta blokatori

• NTG (?)

• Metoda je
komforna za
pacijenta
Tehnički principi uspešne CCTA*

• Da bi se obezbedila adekvatna spacijalna

rezolucija u vizuelizaciji koronarnih arterija
minimum tehnološkog standarda je:

a) 64 MDCT skener
b) Submilimetarski preseci
c) Brzina gentrija ne > od 420 ms

*Taylor AJ et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010

Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. Journal of the
American College of Cardiology 2010; 56: 1864 – 94.
Tehnički principi uspešne CCTA*
• Da bi se obezbedila adekvatna
temporalna rezolucija pacijent treba da je:

a) U sinusnom ritmu
b) Srčana frekvenca 50 – 60 otkucaja u minuti
c) Tolerisanje beta-blokatora i nitroglicerina
Dva načina akvizicije
1. Retrospektivni EKGom vođen pregled
• Snimanje kroz ceo srčani ciklus
• Omogućava određivanje funkcionalnih parametara leve komore →
EDV, ESV, SV i EF

2. Prospektivni EKGom vođen pregled

• Snimanje u toku dijastole
• ↓ Izloženost x-zračenju
• Onemogućava određivanje funkcionalnih parametara leve komore
PROTOKOL CT PREGLEDA
• 1. TEST BOLUS ( sa 20ml kontrasta)
• 2. BOLUS TRACKING ( praćenje bolusa )
• Kontrast se daje pomoću automatskog injektora
• 2 – 3 ml/kg, brzinom 4-5 ml/sec
Potreba za brzinom !!!

• Brža rotacija gentrija → 175 ms

• Dualni izvori x-ray cevi
• Veći broj redova detektora (128 - 256 – 320 ...)
• Kombinovanje multiplih srčanih ciklusa
• Parcijalno snimanje → prospektivni EKGom vođen
pregled
• Poželjna je temporalna rezolucija < 80 ms i FOV > 40
cm/s
Potreba za brzinom !!!
• Kod MDCT je zbog brzine, vreme snimanja kratko tako da je od
velike važnosti da se odredi pravo vreme aplikacije kontrasta.

• Dobri rezultati se postižu samo ako se akvizicija izvrši tokom

maksimalne ispunjenosti koronarnih arterija kontrastom.
Redukcija radijacije i doze kontrastnog sredstva

• Automatska modulacija struje i izbor napona cevi

• Iterativni način rekonstrukcije podataka

• Omogućen je adekvatan kvalitet slike

• (Signal to Noise Ratio)
Uz manje X zračenje
CTDIvol (%) < 25,1 %
• Ostvaruje se bolja vizuelizacija jodnog kontrastnog sredstva
(približavanje K edge joda 33 keV)
• Smanjuje se ranije potrebna doza
100kVp 60 ml – 70 kVp 30 ml
 VR RCA LAD LCx

• 70 kVp

• 80 kVp

• 100 kVp

Zhang LJ, Qi L, De Ceccoa C, et al. High-Pitch Coronary CT Angiography at 70 kVp With Low Contrast Medium Volume
Comparison of 80 and 100 kVp High-Pitch Protocols. Medicine 2014; 93 (22): e92
Kada je CCTA “bolja alternativa” ICA?*
Zahvaljujući brzom tehnološkom razvoju CCTA
svojim prednostima u odnosu na
ICA
(neinvazivnost, 3D VR postproc. i prikaz anatomskih
struktura), širi indikaciona područja u
sledećim oblastima:

1) Dijagnoza koronarne arterijske bolesti (CAD)

2) Otkrivanje CAD kao uzroka kardiomiopatije
3) Priprema pre sprovođenja elektrofiziološke procedure
4) Procena patentnosti stenta
5) Procena patentnosti by-pass grafta
6) Otkrivanje i potvrda anomalija koronarnih krvnih
sudova
* Rao SC, Thompson RC. Coronary CT angiography as an alternative to invasive coronary angigraphy. U:
Baskot B ed. Coronary Angiography – Advances in noninvasive imaging approach for evaluation of
coronary artery disease. InTech 2011: 123 – 40.
Koronarna arterijska bolest (CAD)

Odgovarajući kriterijumi za upotrebu CCTA u dijagnostikovanju CAD*:

1) Simptomatski pacijenti bez prethodno poznatog srčanog oboljenja
Neakutni simptomi koji mogu predstavljati ishemijski događaj.
Niska do srednja verovatnoća CAD. EKG je nejasan i ne mogu da izvode stres test.

2) Simptomatski pacijenti bez prethodno poznatog srčanog oboljenja

Akutni simptomi sa sumnjom na akutni koronarni sindrom.
EKG i kardiološki biomarkeri su normalni. Pravilo “trostrukog isključivanja”.

3) Asimptomatski pacijenti bez prethodno poznate CAD, sa pozitivnom porodičnom

anamnezom – Nekontrastna CCTA za određivanje koronarnog kalcijum skora.
4) Simptomatski pacijenti sa anginoznim tegobama, čiji su prethodni stres testovi
pokazali nisku mogućnost razvoja oboljenja ili su neusaglašeni.
5) Pacijenti sa sumnjom na CAD, koji su u pripremi za ne-kardiološku operaciju.

* Taylor AJ et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for

Cardiac Computed Tomography. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56: 1864 – 94.
Koronarna arterijska bolest (CAD)

✓Jačina CCTA je u visoko negativnoj

prediktivnoj vrednosti
✓Kvalitetno izvedena negativna CCTA bez
artefakata, može da isključi prisustvo CAD
sa visokim nivoom poverenja*

* Rao SC, Thompson RC. Coronary CT angiography as an alternative to invasive coronaryangigraphy. U:

Baskot B ed. Coronary Angiography – Advances in noninvasive imaging approach for evaluation of
coronary artery disease. InTech 2011: 123 – 40.
 Priprema pre sprovođenja radio –
frekventne ablacije kod atrijalne fibrilacije*

• Uspešnost procedure zavisi od preciznog

mapiranja anatomije plućnih vena

* Cronin P, Sneider MB, Kazeroonia EA, et al. MDCT of the Left Atrium and Pulmonary Veins in Planning Radiofrequency
Ablation forAtrial Fibrillation:A How-To Guide. AJR 2004; 183: 767– 78.
 MDCT pregled plućnih vena omogućava
vizuelizaciju njihovog:

1) Ishodišta i toka
2) Merenje dijametra ušća
3) Prisustva dualnih ušća i prekobrojnih plućnih vena
4) Određivanje distance jednjaka od leve pretkomore
5) Isključivanje prisustva tromba u aurikuli leve pretkomore
Procena patentnosti stenta LMA
• Zbog potencijalne restenoze stenta LMA, preporučuje se
kontrolna angiografija 2-6 meseci posle intervencije
• CCTA se preporučuje u proceni patentnost stenta
dijametra > 3 mm kod asimptomatskih pacijenata*

* Taylor AJ et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for

Cardiac Computed Tomography. Journal of the American College of Cardiology 2010; 56: 1864 – 94.
Stent LMA je dijametra > 3,5 mm
i manje sklon pojavi artefakata usled
pokreta*
a
r
t
e
f
a
k
a
t
a
u
s
l
e
d

* Andjelkovic K, Kalimanovska-Ostric DV, Djukic MM, Vukcevic VM, Menkovic N, Mehmedbegovic ZH, Topalovic M, Tesic MB. Two rare conditions
in an Eisenmenger patient: Left main coronary artery compression and Ortner's syndrome due to pulmonary artery dilatation. Heart & Lung
2013; 42: 382 – 86.
Procena patentnosti by-pass grafta

• Prednosti MDCT:
1) Određivanje lokalizacije i
patentnosti grafta
2) Prikazivanje toka u 3D slici
3) Procena stenoze prox. mesta
anastomoze venskog grafta
4) Prikaz odnosa grafta prema
sternumu kod ponavljane
procedure
Procena patentnosti by-pass grafta
• Nedostaci MDCT:
1) Loš je u vizuelizaciji
distalnog mesta
anastomoze
2) Koronarne arterije
neposredno od anastomoze
se često teško razlikuju

A. subcl. dex. (a. lusoria)–RIMA–RCA;

LIMA – LAD; Stent in RCA
Koronarne anomalije

MDCT je referentni dijagnostički test u dijagnostici i

evaluaciji anomalija koronarnih arterija.

Podela:*
1. Hemodinamski neznačajne
2. Hemodinamski značajne

*Shriki JE, Shinbane JS, Rashid MA, et al. Identifying, Characterizing, and Classifying Congenital
Anomalies of the Coronary Arteries. RadioGraphics 2012; 32: 453–468.
Hemodinamske značajne
1) Atrezija
2) Ishodište iz pulmonalne arterije
3) Interarterijalni tok
4) Kongenitalna fistula

Atrezija LAD Duplikacija LAD Visoko ishodište RCA

Hemodinamske neznačajne

1) Duplikacija
2) Visoko ishodište
3) Prepulmonalni tok
4) Transseptalni tok
5) Retroaortni tok
6) Shepherd’s Crook
RCA
7) Sistemska terminacija
Shema 1.: Ishodište koronarne arterije iz kontralateralnog sinusa
Koronarna fistula*
• Definicija:
• Terminacija koronarne arterije ili njenih grana u lumen srčanih šupljina
ili vaskularne strukture niskog pritiska (koronarni sinus, VCS, plućne
arterije ili vene blizu srca).
• RCA (50%) obično simptomatska; LCA (42%) obično asimptomatska; RCA + LCA(5%)

• Klinička slika: šum na srcu i simptomi i znaci ishemije kao posledice

“krađe” koronarnih arterija.

• CCTA:
1) Vizuelizuje ishodište i tok abnormalnog krvnog suda
2) Procenjuje kompleksnost fistule (broj i veličinu)
3) U preoperativnoj evaluaciji

• ICA slabo vizuelizuje drenažno mesto zbog značajne dilucije

kontrastnog sredstva zbog ulaska u srčane šupljine sa niskim pritiskom.
* Zenooz NA, Habibi R, Mammen L. CoronaryArtery Fistulas: CT Findings. RadioGraphics 2009; 29:781– 89.
Koronalna fistula
Sistemska terminacija*
• Definicija:
Koronarno-sistemska arterijalna komunikacija, kao
posledica izraženih aterosklerotičnih pojava na
koronarnim KS i razvoja kolateralnih puteva.
• CCTA:
Obratiti pažnju na kolateralne krvne sudove, koji su
malog kalibra i često slabo vidljivi.

! Razlika u odnosu na koronarnu fistulu

U slučaju postojanja koronarne fistule koronarna arterije je uvećana i

tortuozna, za razliku od sistemske terminacije gde se detektuju
preokluzivne lezije.

* Shriki JE, Shinbane JS, Rashid MA, etal. Identifying, Characterizing, and Classifying Congenital Anomalies of the Coronary
Arteries. RadioGraphics 2012; 32: 453–468.
Sistemska terminacija
Kada je CCTA komplementarna ICA ?

• Iako manje invazivna, CCTA u poređenju sa ICA ima manju

spacijalnu i temporalnu rezoluciju.

• Međutim CCTA omogućava prikaz trodimenzionalne slike, što pruža

dodatne informacije, različite od ICA.

• Ova osobenost ih čini komplementarnim metodama u sledećim

indikacionim područijima:
1) Definisanje anatomije koronarnih krvnih sudova kod hronične
okluzivne bolesti pre izvođenja PCI
2) Dijagnoza koronarnih aneurizmi
Definisanje koronarne anatomije pre PCI zbog
hronične okluzivne bolesti
• Česti uzroci neuspeha PCI:
1) Oštar ugao krvnog suda
2) Limitirana vizuelizacija krvnog suda distalno od mesta
okluzije zbog slabog punjenja kolaterala

ICA: Aorta izrazito tortuozna, sklerotična. Prikazan sistem leve koronarne

arterije. Zbog tortuoziteta nemoguće kanulirati ostijum RCA.
Definisanje koronarne anatomije pre PCI zbog
hronične okluzivne bolesti
• Uloga MDCT je u određivanju:

1) Toka arterije, sa osvrtom na

krivine i uglove koje pravi
2) Dužine okludiranog segmena
3) Prisustvo kolateralne
cirkulacije
4) Vrednost koronarnog kalcijum
skora
5) Poprečni prikaz kalcifikacija
unutar okluzije

MDCT: RCA uobičajenog ishodišta i pravca pružanja, tortuozna, pravi

tupu angulaciju, izrazito aterosklerotično izmenjena.
Aneurizme koronarnih arterija
• Definicija: Segment koronarne arterije čiji je dijametar 1,5 puta veći od dijametra
najvećeg koronarnog KS i zahvata više od 50 % ukupne dužine KS.
• Uzroci: Koronarna ateroskleroza, kongenitalni i infektivi uzroci, kao i post PCI.
• CCTA: Korisna u identifikaciji, evaluaciji i praćenju.

Aneurizma RCA Aneurizma LAD

PREDNOSTI MDCT koronarografije

• Neinvanzivna i komforna metoda

• Pored lumena daje uvid i u zid arterije

• Može da diferencira kalcifikovani od mekog plaka

• Može da prati rezultate specifične STATIN terapije (da li je došlo do remodeliranja,

progresije ili regresije plaka)

• Pouzdana je u kontroli stentova i bypass-a

• Nove generacije MSCT – 64, imaju visok procenat specifičnosti i senzitivnosti u dijagnozi
stenoza i okluzija

• Jednim pregledom stiče se uvid u koronarne arterije kao i u funkciju srca

NEDOSTACI MDCT koronarografije

• Tahikardije, aritmije, A
P R
ekstrasistole L T
O E
• Visok procenat Č F
kalcijuma u zidu A
S.
A
K
• Neadekvatna T. T

aplikacija kontrasta I I
• Slabiji prikaz promena u
arterijama manjeg
kalibra i kolateralne
cirkulacije
• Relativno visoke doze
zračenja
ZAKLJUČAK

• MDCT koronarografija je neinvazivna dijagnostička metoda

koja zahvaljujući usavršavanju tehnike i softvera ima sve više
uspeha u detekciji, vizualizaciji i karakterizaciji oboljenja
koronarnih arterija

• Može da ima veliku ulogu u selekciji pacijenata koji su za

dalju dijagnozu i lečenje a koji ne.