KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG

LỚP YK15A
HỌ VÀ TÊN: ĐẶNG PHƯỚC BẢO
NGUYỄN HẢI ĐĂNG
BỆNH ÁN NỘI KHOA
KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP

XẾP LOẠI NHẬN XÉT CỦA BÁC SĨ

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân : NGUYỄN ĐỨC SANG
2. Tuổi : 68                            
3. Giới : Nam                         
4. Nghề nghiệp : Buôn bán            
5. Địa chỉ : Tổ 10, Tam Thuận, Thanh Khê, Đà Nẵng    
6. Ngày, giờ vào viện : 12h21 ngày 13/01/2021     
7. Ngày làm bệnh án : 21h00 ngày 13/01/2021

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Khó thở
1. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát 1 tuần nay, khi đang làm các công việc nhà, bệnh nhân đột ngột xuất
các cơn khó thở, khó thở cả hai thì, giảm khi nghỉ ngơi khoảng 5 phút, tần suất 3
cơn/ngày, 1 cơn khó thở ban đêm, khiến bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, trong cơn
bệnh nhân mệt mỏi, hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực, không vã mồ hôi,
không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, huyết áp tự đo ở nhà : 160/90 mmHg.
Bệnh nhân có đến khám và làm các xét nghiệm tại phòng khám tư, huyết áp tại
phòng khám lần 1: 180/100 mmHg, lần 2:170/100 mmHg, được chẩn đoán tăng
huyết áp và theo dõi thiếu máu cơ tim, sau đó được kê đơn thuốc và về nhà. Trong
lúc làm việc, bệnh nhân đột ngột xuất hiện khó thở nhiều kèm hồi hộp, đánh trống
ngực, nên được người nhà đưa vào cấp cứu tại Bệnh viện Đà Nẵng.
* Ghi nhận tại cấp cứu
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt M: 88l/ph
- Hồi hộp, không khó thở Nhiệt: 370C
HA : 180/100 mmHg
- Tim đều, rõ, không nghe tiếng thổi Tầ n số thở  : 20 l/p
- Phổi thông khí rõ, không nghe rales NT :20l/ph

- Tiếng tim đều rõ, không nghe âm thổi, nhịp tim trùng mạch quay, đều hai tay
- Đại tiểu tiện tự chủ, bụng mềm, to bè đều hai bên. Gan lách không sờ chạm.
* Chẩn đoán tại cấp cứu:
- Bệnh chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: Suy tim
* Xử trí tại cấp cứu:
- Dung dịch NaCl 0.9% 500ml X 1 chai truyền TM X giọt/l/phút
- Vinzix x 20mg x 02 ông tĩnh mạch chậm
*Bệnh nhân được chuyển lên khoa Tim mạch can thiệp tiếp tục theo dõi và
điều trị.
 Ghi nhận tại khoa:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được
- Sinh hiệu:
 Mạch 89 l/p
 Nhiệt độ 37’C
 Huyết áp 160/90mmHg
 Nhịp thở 20 l/p
- Da niêm mạc hồng.
- Bệnh nhân không ho, không đau ngực, không có thở.
- Tiếng tim đều rõ, không nghe âm thổi
- Phổi thông khí rõ, không nghe rale.
 Chẩn đoán tại Khoa:
- Bệnh chính: TD cơn đau thắt ngực không ổn định
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp
- Biến chứng: Chưa
 Điều trị tại khoa :
- Seduxen (5mg) x 01 viên, uống
- Duoplavin x 01 viên, uống
- Crestor Tab (10mg) x 01 viên, uống
- Exforge (5mg + 80 mg) x 01 viên, uống

III. TIỀN SỬ :
1. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa liên quan như : Đái tháo đường, rối loạn lipid
máu, bệnh tim mạch…
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác.
- Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận bất thường.
- Lối sống:
+ Hút thuốc lá (1 gói/ ngày X 50 năm = 50 gói.năm).
+ Sử dụng rượu bia ít, không rõ lượng
+ Thói quen ăn uống: Không ăn mặn.
1. Gia đình:
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
M: 82l/ph
Nhiệ t: 370C
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 21h00 ngày 13/01/2020 HA: 160/90
mmHg
1. Toàn thân:
Chiều cao: 160cm
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm Câ n nặ ng: 51kg
- Da, niêm mạc hồng. BMI: 19.92

- Không phù, không thấy tĩnh mạch cổ nổi

- Không xuất huyết dưới da. NT :20l/ph

2. Tuần hoàn :
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5, đường trung đòn trái.
- Dấu Harzer (-).
- Huyết áp tay trái 150/80mmHg, Huyết áp tay phải 160/80mmHg
- Mạch mu chân, mạch quay,bắt đều, rõ
- Tim đều, T1,T2 nghe rõ,
- Không có tiếng thổi.
3. Hô hấp :
- Không ho, không khó thở
- Bệnh nhân tự thở đều, không sử dụng các cơ hô hấp phụ.
- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở.
- Phổi gõ trong
- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale.
4. Tiêu hóa:
- Ăn uống được, ngon miệng
- Không buồn nôn, không nôn
- Không nóng rát sau xương ức
- Đại tiện phân thường.
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau.
- Gan lách chưa sờ thấy.
2. Thận-tiết niệu :
- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong.
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt.
- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
6. Thần kinh – cơ xương khớp
- Không có dấu thần kinh khu trú, hai mắt nhìn rõ.
- Không đau cơ, không yếu cơ, không co rút cơ
- Không cứng khớp, các khớp cử động trong giới hạn bình thường

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu: Ngày 13/01/2021.

Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị

WBC 8.75 4-10 10^9/l

NEU% 66.6 50-75 %

LYM % 21.6 20-45 %

 RBC 4.62 4-5.0 10^12/l

Hb 144 120-160 g/l

Hct 42.7 35-55 %

PLT 424 150-450 10^9/l

1. Sinh hóa máu: ngày 13/01/2020

13h04 15h38 Tham chiếu Đơn vị

13/01/2020 13/01/2021

Glucose 4.81 3.9 - 6.7 mmol/l

Cholesterol 5.11 3.9 - 5.2 mmol/l

Triglycerid 1.53 0.46 – 1.88 mmol/l

HDL- 0,83 >= 0.9 mmol/l

Cholesterol

LDL- 4.04 <= 3.4 mmol/l

Cholesterol

Ure 3.6 2.5 – 7.5 mmol/l

Creatinin 58.5 Nam:62–120 mcmol/l

Nữ:53 – 100

K+ 3.83 3.5- 5.0 mmol/l

Na+ 133.8 135- 145 mmol/l

Cl- 102.8 96-110 mmol/l

3. Miễn dịch:

13/01/2021 13/01/2021 Tham Đơn vị

(13h04) (15h38) chiếu

Troponin T hs 0,021 0,023 < 0.014 ng/ml

4. ECG:
13h00 13/01/2021:
- Nhịp xoang, tần số: 75 lần/p
- Trục trung gian
- Đoạn ST không chênh ở các chuyển đạo
20h00 13/01/2021:
- Nhịp xoang, tần số: 75 lần/p
- Trục trung gian
- Đoạn ST không chênh ở các chuyển đạo.
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 68 tuổi vào viện vì khó thở. Qua thăm khám lâm sàng, kết quả cận
lâm sàng, em rút ra hội chứng và dấu chứng sau:
 Dấu chứng tăng huyết áp:
- Huyết áp đo tại nhà 160/90 mmHg
- Huyết áp đo lúc vào viện 180/100 mmHg
- Huyết áp lúc thăm khám 160/90 mmHg
 Dấu chứng có giá trị khác:
- Tiền sử:
+ Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp
+ Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa liên quan như : Đái tháo đường, rối loạn lipid
máu, bệnh tim mạch…
+ Hút thuốc lá (1 gói/ ngày X 50 năm = 50 gói.năm).
- Tại nhà: Khó thở 2 thì, 3 cơn/ngày, 1 cơn vào ban đêm, giảm khi nghỉ ngơi, trong
cơn có hồi hộp, đánh trống ngực.
- Lâm sàng:
+ Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
+ Không khó thở.
+ Không có dấu thần kinh khu trú, hai mắt nhìn rõ.
- CLS:
+ Cholesterol 5.11 mmol/L ~ 197,6 mg/dL
+ LDL-Cholesterol : 4,04 mmol/L
+ Creatinin: 58.5 umol/L
+ Troponin Ths: 13/01/2021 13h04: 0,021 ng/ml, 15h38: 0,023 ng/ml.
- ECG:
13h00 13/01/2021:
- Nhịp xoang, tần số: 75 lần/p
- Trục trung gian
- Đoạn ST không chênh ở các chuyển đạo
20h00 13/01/2021:
- Nhịp xoang, tần số: 75 lần/p
- Trục trung gian
- Đoạn ST không chênh ở các chuyển đạo.
* Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Tăng huyết áp.
Bệnh kèm: TD bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Biến chứng: TD Suy tim cấp.
2. Biện luận:
* Về bệnh chính:
- Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện vì khó thở, tuy tiền sử chưa ghi nhận tăng huyết
áp trước đây nhưng trên lâm sàng có dấu chứng tăng huyết áp, với 3 lần đo dao
động quanh mức 160/90 mmHg nên em chẩn đoán tăng huyết áp trên bệnh nhân.
- Theo hội tim mạch Việt Nam, phân độ tăng huyết áp độ II (huyết áp tâm thu 160-
179)
- Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
+ Bệnh nhân có chỉ số Creatinine 58.5 umol/L, theo công thức Cookwoft-Goult
CrCl: mức độ lọc cầu thận GFR=87.17, đánh giá chưa giảm mức lọc cầu thận,
tạm thời chưa có tổn thương thận.
+ Qua ECG ta thấy bệnh nhân không có dày thất trái và chưa có các bất thường tim
mạch khác.
+ Qua thăm khám thấy thị lực hai mắt còn tốt, tuy nhiên chưa soi được đáy mắt nên
hiện tại chưa đánh giá được các tổn thương về mắt trong đó có bệnh võng mạc do
tăng huyết áp
+ Tri giác của bệnh nhân tốt, Glasgow 15 điểm, không có dấu thần kinh khu trú, dựa
trên lâm sang ta có thể đánh giá bệnh nhân chưa có tổn thương não, tuy nhiên cần
làm thêm các xét nghiệm chi tiết để sàng lọc nguy cơ tổn thương.
+ Đề nghị làm xem các xét nghiệm:
 Siêu âm tim: Đánh giá cấu trúc và chức năng của tim.
 Siêu âm động mạch cảnh: Đánh giá sự hiện diện của mảng xơ vữa hoặc chít hẹp
động mạch cảnh.
 Siêu âm bụng và khảo sát Doppler: Đánh giá kích thước, cấu trúc thận và tuyến
thượng thận.
 Chỉ số cẳng chân cổ tay (ABI): Đánh giá các tổn thương mạch máu ngoại biên.
 Hình ảnh não (CT-scan, MRI): đánh giá các tổn thương của não.
- Đánh giá phân tầng nguy cơ tim mạch:
+ Tuổi >65
+ Hút thuốc lá (50 gói.năm).
+ Tần số tim lúc nghỉ >80 l/p
=> Bệnh nhân thuộc giai đoạn 1 (không biến chứng) nguy cơ cao (có >=3 yếu tố
nguy cơ và tăng huyết áp độ II)
* Về bệnh kèm :
Bệnh nhân nam 68 tuổi có mức huyết áp tâm thu 160 mmHg, nồng độ
Cholesterol máu là: 197,6 mg/dL, theo thang điểm Score, đánh giá tỉ lệ mắc bệnh
tim mạch gây tử vong trong 10 năm là 12%. Đồng thời, bệnh nhân có tiền sử hút
thuốc lá 50 gói năm, được chẩn đoán tăng huyết áp, và có LDL Cholesterol : 4,04
mmol/L là những yếu tố nguy cơ có thể gây ra các bệnh tim mạch, đặc biệt là tổn
thương mạch vành.
Bệnh nhân có nồng độ Troponin Ths lần 1: 0,021, lần 2: 0,023 là giá trị trên giới
hạn bình thường, ta có thể nghĩ đến tổn thương cơ tim trên bệnh nhân. Tuy nhiên,
trên lâm sàng bệnh nhân không có biểu hiện của cơn đau thắt ngực kiểu động mạch
vành, chỉ số Troponin Ths trên giới hạn bình thường nhưng chưa có thay đổi động
học, kết hợp với kết quả điện tâm đồ có đoạn ST không chênh ở các chuyển đoạn,
và các bất thường khác, nên hiện tại, chưa nghĩ đến tình trạng tổn thương cơ tim
trên bệnh nhân. Vậy đối với tình trạng tăng Troponin Ths trên bệnh nhân em nghĩ là
do mạch vành bị co thắt do cơn tăng huyết áp cấp cứu, dẫn đến làm thiếu máu và
tổn thương các tế bào cơ tim làm tiết ra một lượng nhỏ Troponin.
*Về biến chứng:
Trước đây bệnh nhân chưa có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp lúc vào viện là
180/100 mmHg em nghĩ nhiều đến một tình trạng tăng huyết áp cấp cứu. Trong lúc
làm việc nhà bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn khó thở, 3 cơn/ngày, 1 cơn vào ban
đêm, khó thở cả hai thì, giảm khi nghỉ ngơi trong cơn bệnh nhân mệt mỏi, hồi hộp
đánh trống ngực, trên nền bệnh nhân có các nguy cơ bệnh tim mạch cao, nên em
nghĩ đây có thể là biểu hiện của suy tim cấp do tăng huyết áp cấp cứu gây ra suy hô
hấp cấp cho bệnh nhân. Tuy nhiên, chưa đủ bằng chứng để khẳng định điều này vì
trên lâm sàng bê ̣nh nhân không có các triê ̣u chứng khác của suy tim cấp như : rale
ẩm ở phổi, phù chi, tiểu ít, ECG không có dày thất trái,…Ngoài ra, ngay lúc nhâ ̣p
viê ̣n bê ̣nh nhân đã hết khó thở, và không có đánh giá SpO2 nên chưa thể kết luâ ̣n
tình trạng suy hô hấp trên bê ̣nh nhân. Đề nghị theo dõi bê ̣nh nhân, khám kĩ các triê ̣u
chứng lâm sàng và làm SpO2 khi bê ̣nh nhân xuất hiê ̣n các cơn khó thở trở lại.
3. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh chính: Tăng huyết áp độ II
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa.
VII. ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị bệnh chính: tăng huyết áp
- Điều trị dự phòng
- Dinh dưỡng hợp lý
- Thay đổi lối sống sinh hoạt
Điều trị cụ thể:
Điều trị bệnh chính:
Mục tiêu điều trị: Bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi, đích điều trị HATT <140 đến 130 nếu
dung nạp, HATr <80 đến 70.
Bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 phối hợp thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể+
chẹn canxi/ hoặc lợi tiểu
Cụ thể: Ức chế thụ thể: Valsartan 80mg + Chẹn calxi: Amlodipine 5mg x 1 viên
uống
Điều trị dự phòng:
Điều trị yếu tố nguy cơ:
Mục tiêu điều trị: LDL-C giảm > 50%
Cụ thể: Rosuvastatin 10mg x 1 viên uống.
Điều trị không dùng thuốc:
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức.
- Tránh stress, lo âu, căng thẳng.
- Bỏ thuốc lá, ăn nhạt, giảm ăn dầu mỡ động vật
2. Tiên lượng
Gần: Tốt
Hiện tại sinh hiệu bệnh nhân ổn, tình trạng khó thở, hồi hô ̣p đánh trống ngực của
bệnh nhân đã hết, các triệu chứng đã được kiểm soát. Bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc hạ huyết áp, huyết áp đã giảm từ 180/100 mmHg lúc nhâ ̣p viê ̣n còn 160/80
mmHg lúc thăm khám, cho thấy bê ̣nh nhân có đáp ứng với thuốc hạ huyết áp, nên
em tiên lượng bệnh nhân ở mức tốt.
Xa: Trung bình
Bệnh nhân Tăng huyết áp thuộc giai đoạn 1 (không biến chứng) nguy cơ cao tim
mạch cao, kết hợp với thang điểm Score đánh giá tỉ lệ mắc bệnh tim mạch gây tử
vong trong 10 năm là 12%, nên em tiên lượng xa của bệnh ở mức trung bình
3. Dự phòng
- Tuân thủ điều trị thuốc huyết áp
- Thay đổi lối sống nhằm ngăn ngừa và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ biến cố tim
mạch với chế độ ăn uống và luyện tập thích hợp, bỏ thuốc lá, rượu bia.
- Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu
- Theo dõi huyết áp định kì