WIOA SCHOLARSHIP 
DOCUMENT CHECKLIST & AGREEMENT ‐ A 
 
If you need assistance in completing this form, please contact us at: 
scholarshipsvcs@careersourcepbc.com 
 
 
Type your initials next to each document listed below to indicate that you understand and agree with 
the information provided on each. 
 
    Terms and Conditions Agreement 
 
    Adult Family Household Size Form 
 
    Adult Complaint and Grievance Form 
 
    Adult Notification Form 
 
    Adult Release Agreement Form 
 
    Informed Choice & Agreement Form 
 
    Coordination of Funding Form 
 
    Personal Finance Review Worksheet 
 
    WIOA Application 
 
    Applicant Statement, if applicable 
 
 
I do not understand or do not agree with the information contained in the document(s) indicated below 
and would like to receive a telephone call to discuss it.  Indicate name of document(s) 
 
 
 
 
I can be reached by calling:   
 
 
My typed signature below confirms that my initials in front of the documents above indicate that I 
understand and agree with the contents of those documents.   
 
 
__________________________________________  _____________________________________ 
Typed Signature          Date